NEFROLOGIA. Vol. XVI. Núm. 2. 1996 Insuficiencia renal en el recién nacido por administración de inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina en el embarazo C. Ortolá, M. J. Sanahuja, F. Martínez, I. Zamora y J. Simón Sección de Nefrología Pediátrica. Hospital Infantil «La Fe», Valencia. RESUMEN La utilización de los inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina en el embarazo produce efectos hemodinámicos adversos a nivel de la circulación uteroplacentaria y del capilar glomerular fetal, con hipotensión y disminución del filtrado que conduce a anuria e insuficiencia renal en el recién nacido. El pronóstico a largo plazo en el neonato dependerá del daño renal establecido intraútero y de la instauración precoz de diálisis que permita la eliminación del farmaco de la circulación. Palabras clave: Insuficiencia renal aguda. Recien nacido. Inhibidor enzima convertidor de angiotensina. Embarazo. NEONATAL ACUTE RENAL FAILURE AFTER ADMINISTRATION OF ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBlTORS DURING PREGNANCY SUMMARY Inhibitors of the angiotensin-converting enzyme administered to the hypertensive pregnant woman can produce adverse hemodynamic effects on the uteroplac e n t a l and fetal glomerular capillary circulations causing hypotension and a decrease in tthe glomerular filtration rate, thus leading to anuria and neonatal renal failure. The prognosis of the newborn in the long run will depend on the extent of renal damage in utero and on the early initiation of dialytic therapy to remove the drug from the circulation. K e y words: Acute renal failure. Newborn. Converting enzyme inhibitors. Pregnancy. Recibido: 27-X-1995. En versión definitiva: 8-I-96. Aceptado: 8-I-1996. Correspondencia: Dr. José Simón. Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital La Fe Infantil. Valencia. 181 C. ORTOLA y cols. Introducción El uso de los inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) durante el embarazo ha sido relacionado con un aumento de la morbi-mortalidad fetal y neonatal en la mayoría de estudios realizados en animales 1 y en madres gestantes tratadas con estos fármacos 2, 3. Los efectos hemodinámicos mediados por el bloqueo de la síntesis de la angiotensina II desencadenan una disminución del flujo útero-placentario 3, 4 y un descenso de la presión hidrostática en el capilar glomerular del riñón fetal, con el consiguiente descenso del filtrado que lleva a la anuria e insuficiencia renal 5. Esta insuficiencia renal, secundaria a las alteraciones hemodinámicas producidas por los IECA, puede ser reversible, dependiendo del período gestacional en que se utilicen, del tiempo de duración del tratamiento y de la vida media del fármaco. Por todo ello es necesaria la eliminación de los IECA de la circulación fetal lo más precozmente posible, siendo la diálisis peritoneal en el recién nacido el método recomendado 6, 7. Presentamos el caso clínico de un recién nacido cuya madre fue tratada los dos últimos meses de gestación con lisinopril. Al nacimiento presentó hipotensión, anuria y aumento progresivo de la creatinina sérica, precisando diálisis peritoneal. Caso clínico Mujer de 34 años, primigesta, con HTA secundaria a insuficiencia renal crónica por glomerulonefritis, no biopsiada, diagnosticada 4 años antes. En los dos últimos meses de gestación recibe tratamiento hipotensor con lisinopril, a dosis de 20 mg/días alternos. En la semana 39 de gestación se detecta oligoamnios severo en ecografía de control, induciéndose el parto. Nace un varón de 2.600 g. de peso, con test de Apgar 113/6, precisando reanimación con aspiración, oxígeno a presión positiva y corrección química. La exploración física al nacer es normal, con des a r r o l l o somático adecuado a su edad gestacional (peso: P 10 25; talla: P 25 50) salvo microcefalia (PC: 33 cm, P <2 desde el nacimiento presenta hipotensión a r t e i l que precisa tratamiento con dopamina v durante las primeras 48 h se evidencia anuria no responde al furosemida edemas generalizados aumento progresivo de la creatinina hipercaliemia en revisión retrospectiva historia obstétrica constata administración madre lisinopril relacionándose este fármaco etiología del fra182 caso renal recién nacido determinaron nivel s eca sangre por ria: 4 5 u vn="20-60" estudio eco-doppler muestra morfolog í y vascularización normal evidenciándose sin embargo renograma isotópico anulación func o n bilateral inicia diálisis peritoneal como m é d depuración tratam insuficiencia mantiene hasta mes medio vida paciente fue dado alta medicamentoso sustitutivo los dos meses edad presentando buen estado general normotensión curva p ascenso mantenía diuresis niveles estabilizados sérica 1 7 mg dl aclaramiento 11 ml min 73 m2 valor para su 67 6 actualidad 3 años un desarrollo físico psicomotor adecuado salvo disc microcefalia percentil < 3). Mantiene insuficiencia renal con creatinina sérica de 2.1 mg/dl y aclaramiento de creatinina de 20 ml min/1.73 m2, siguiendo tratamiento medicamentoso sustitutivo. Discusión Los IECA constituyen uno de los pilares básicos en el tratamiento de la HTA esencial y de origen renovascular 6; sin embargo, no se recomienda su uso durante el embarazo. Numerosas experiencias en animales y en humanos publicadas en la última década refieren un alto grado de morbi-mortalidad en los fetos y recién nacidos de madres tratadas con estos fármacos durante la gestación 1, 2, 6, 8. Se han descrito div e r s a s complicaciones, tales como oligoamnios, retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad, malformaciones óseas craneales (microcefalia), persistencia del ductus arterioso, distrés respiratorio e incluso muerte neonatal; sin embargo, los efectos dir e c t o s de los IECA en el feto o recién nacido son difíciles de determinar, ya que estos fármacos son generalmente usados en embarazos de alto riesgo, siendo la HTA durante la gestación un factor que por sí mismo puede producir muchas de estas complicacion e s . No obstante, la anuria prolongada con insuficiencia renal e hipotensión no se han asociado a la hipertensión materna y sí a la exposición a los IECA principalmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo 2, 7, 8. Nuestro paciente presentaba microcefalia, descrita en la fetopatía secundaria a IECA en relación con la hipoperfusión mantenida en los huesos planos craneales y al oligoamnios. L a acción yatrógena de los IECA se debe a los cambios hemodinámicos que por medio de la inhibi- FRA EN RECIEN NACIDO ción de la síntesis de angiotensina se producen en el flujo útero-placentario y en el propio riñón fetal. La inhibición del sistema renina-angiotensina produce una disminución del flujo útero-placentario secundaria a: 1) caída de la presión arterial sistémica debida a una importante vasodilatación, y 2) disminución de la síntesis de prostaglandinas a nivel uterino que da lugar a una vasoconstricción local. Por otra parte, la perfusión renal, ya de por sí fisiológicamente baja en el feto y en el recién nacido, es mantenida por la actividad del sistema renina-angiotensina; la angiotensina II, a través de su acción vasoconstrictora preferente sobre la arteriola eferente del glomérulo, mantiene la perfusión renal y aumenta la fracción de filtración. Los IECA atraviesan la placenta e inhiben este sistema de autorregulación en el feto; vasodilatan la arteriola eferente y provocan un desc e n s o de la presión hidrostática glomerular con la consiguiente disminución del filtrado, anuria e insuficiencia renal 3, 5. Recientemente la FDA contraindica el uso de estos f á r m a c o s durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, aconsejando evitarlos durante toda la gestación, ya que tampoco está garantizada su seguridad durante el primer trimestre 2, 7. Sólo en aquellos casos de HTA severa y refractaria a otros tratamientos se podrían utilizar los IECA, teniendo siempre en cuenta el riesgo que supone para el feto. La mayoría de casos publicados hacen referencia principalmente al captopril y al enalapril, siendo el lisinopril un IECA nuevo, de prolongada vida media, del que se han descrito pocos casos 2, 6, 7. Debido a que la insuficiencia renal producida por estos fármacos es secundaria a una alteración hemodinámica, por lo tanto reversible, el daño renal establecido dependerá del tiempo de permanencia del fármaco en la circulación fetal. Probablemente la hemodiálisis sea el mecanismo más efectivo para eliminar los IECA de la circulación; sin embargo, las limitaciones técnicas, los cambios bruscos del flujo, así como la necesidad de heparinización en recién nacidos, casi siempre prematuros y con alto riesgo de hem o r r a g i a intra-periventricular, hacen de la diálisis peritoneal el método de elección 6. El pronóstico a largo plazo en estos pacientes dependerá, por tanto, del daño renal establecido intraútero y de la precocidad de su adecuado tratamiento desde el mismo momento del nacimiento. Bibliografía 1. 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