Un objetivo en los centros de hemodiálisis (HD) es la prevención del contagio del virus de la hepatitis B y se recomienda su vacunación, pero solo el 50-85% de los pacientes desarrollan anticuerpos (HBsAc), con menor cuantía y permanencia en el tiempo1-3. Esta respuesta es peor cuanto menor es la función renal, en pacientes mayores, desnutridos1,2 o con déficit de vitamina D (VD)3. Por otro lado, también es conocida la alta prevalencia de déficit de VD en pacientes en diálisis3,4. Se conocen las variaciones estacionales de VD, pero hasta ahora no se han descrito las variaciones de los títulos de HBsAc.
En el centro de HD NephroCare Fresenius Medical Care (FMC)-Reus realizamos un estudio observacional retrospectivo con el objetivo de valorar la relación entre la VD y los HBsAc. Diferenciamos 2 semestres anuales, finalizados en abril y octubre, cuando se obtuvieron la mayoría de las determinaciones de laboratorio y a su vez coincidentes con la menor y mayor exposición solar anual. Se incluyeron pacientes no vacunados, antes o durante su estancia en el centro, que tuviesen al menos una determinación de HBsAc en cada periodo, seguidas una de otra, y determinación de 25-hidroxicolecalciferol. Se excluyeron los pacientes vacunados, los resultados de laboratorio con valores no numéricos y los pacientes en periodo vacacional. Se obtuvieron los datos a lo largo de 40 meses, desde julio de 2014 hasta octubre de 2017.
Obtuvimos resultados de 20 pacientes: 90 determinaciones (entre 2 y 9, media de 5 determinaciones por paciente). Los niveles de HBsAc estuvieron comprendidos entre 8 y 635UI/ml, con una media de 151±161UI/ml. Diez pacientes (50%) tuvieron valores de la mediana superiores a 100UI/l. Debido al tamaño limitado de la población aquí analizada, los valores de las medianas mensuales se vieron influidos por la entrada de pacientes portadores de anticuerpos con distintos niveles; así, por ejemplo, la entrada en noviembre de un paciente con niveles de 566UI/ml elevó la mediana esperada para ese mes. Se agruparon los valores por semestres independientemente del año en que se obtuvieron, observándose un aumento no significativo de los niveles en el semestre cálido (tabla 1). Los resultados de 25-hidroxicolecalciferol fueron: 94 determinaciones (entre 2 y 8, media de 5 determinaciones por paciente) resultaron significativas con niveles superiores de VD en el semestre cálido (tabla 1).
Descriptivos de la cohorte analizada
| Cohorte completa | Semestre frío | Semestre cálido | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| HBsAc (UI/ml) | Mediana (RIQ) | 81,23 (40,55-200,34) | 79,79 (33,93-271,09) | 82,91 (43,12-156,53) | 0,681 |
| Mínimo | 8,24 | 12,06 | 8,24 | ||
| Máximo | 635 | 566,1 | 635 | ||
| VD (ng/ml) | Mediana (RIQ) | 12,90 (10,04-19,92) | 11,6 (8,28-14,45) | 19 (12,45-27,80) | <0,001 |
| Mínimo | 5,4 | 5,4 | 6,1 | ||
| Máximo | 69,8 | 43,7 | 69,8 |
HBsAc: anticuerpos virus B; RIQ: rango intercuartílico; VD: vitamina D.
El valor de p mostrado compara las medianas entre los semestres cálido y frío mediante la prueba U de Mann-Whitney.
La actuación de la VD frente a infecciones mereció el Premio Noble concedido en 1903 al Dr. Ryberg Finsen5. Hoy sabemos que su déficit se asocia al aumento de la tasa y mal pronóstico de enfermedades infecciosas3,4,6,7 y a falta de respuesta al tratamiento de las hepatitis víricas, cronicidad de la hepatopatía y al hepatocarcinoma8, que la exposición solar está asociada a la respuesta viral al tratamiento de la hepatitis C9, que el estatus de la VD se relaciona con la persistencia de HBsAc a los 20 años de la primovacunación7 o que su suplementación en pacientes en diálisis disminuye las infecciones respiratorias o de peritonitis en diálisis peritoneal4.
La mayoría de las células inmunes producen CYP27B1, expresan receptores para la VD (VDR) y son reguladas por la VD vía endocrina, autocrina y paracrina3,6,10. La VD induce productos antibacterianos como la catelicidina3,4, menor producción de interferón gamma e interleucina-2 (IL-2) y mayor de IL-4, IL-5, e IL-10 por las células Th26,10. Esto, junto con la presencia de VDR tanto en las células dendríticas6 como en los linfocitos T y B, incluidos los de memoria7, hacen pensar en la suplementación con VD, no solo como mejora de la respuesta inmunitaria innata sino también de la intensidad de la respuesta inmune humoral sistémica, aplicable a la vacunación6,7. Los resultados dispares obtenidos en estudios de intervención con VD en la inmunidad podrían no deberse al estatus sérico de VD, sino a diferencias metodológicas, farmacológicas (de la vacuna y de la VD) y a los distintos polimorfismos de los VDR y la proteína transportadora de VD con quizás mejor respuesta en pacientes deficientes, VD3 y dosis diarias o semanales1,6,7,10.
En la enfermedad renal crónica (ERC), la peor respuesta a la vacunación se debe principalmente al funcionamiento defectuoso de las células T cooperadoras1,2, hecho que también ocurre en el déficit de VD, ampliamente presente en pacientes en HD, pudiendo ser este el punto de conexión entre respuesta inmunológica y VD en HD.
En este estudio hemos observado la variación estacional de los HBsAc, apoyando la idea de su relación directa con la exposición solar y la VD, pero no se ha podido demostrar estadísticamente debido al escaso número de la muestra y al amplio rango en los títulos de HBsAc. Serían necesarios estudios más amplios para confirmar la exposición solar y la VD como adyuvantes en la respuesta inmunológica en pacientes en HD.
