■ Tipo de diseño y seguimiento
Estudio de cohortes retrospectivo a partir de una base de datos administrativa (Departamento de Veteranos de Estados Unidos). Los pacientes son seguidos durante 5 años tras la prescripción de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) o antagonista del receptor H2 de la histamina (aH2) o hasta su fallecimiento. Posteriormente se confirman los hallazgos comparando con pacientes control que no tomen ninguno de los fármacos.
■ Ámbito
Sistema de salud del Departamento de Veteranos de Estados Unidos.
■ Pacientes
Se analiza una cohorte de pacientes sin enfermedad renal crónica —ERC— (definida como 2 mediciones con filtrado glomerular estimado [FGe] > 60 ml/min/1,73 m2 al menos 90 días antes del inicio de los fármacos) y que en un período de 2 años (1 de octubre de 2006 a 30 de septiembre de 2008) reciben por primera vez tratamiento con IBP (n = 173.321) o aH2 (n = 20.270). Se incluyeron siempre que no tuvieran registrada una prescripción de ninguno de los 2 fármacos en los 7 años anteriores (entre 1 de octubre de 1999 y 30 de septiembre de 2006). Posteriormente se compararon con pacientes que no habían recibido ninguno de los 2 fármacos procedentes del mismo registro (n = 173.321).
■ Enmascaramiento
Ninguno.
■ Evaluaciones
Se recogieron variables epidemiológicas (edad, sexo, raza), FGe (utilizando la ecuación CKD-EPI), diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar crónica, hepatitis C, VIH, demencia y enfermedades condicionantes del uso de IBP (enfermedad por reflujo gastroesofágico, hemorragia gastrointestinal alta, úlcera péptica, infección por Helicobacter pylori, esófago de Barret, acalasia, estenosis y adenocarcinoma esofágico). El seguimiento se estableció entre la fecha de inicio de la administración del fármaco (IBP o aH2) y la fecha del primer FGe alterado considerado como inicio de la ERC, fallecimiento o, en caso de no producirse, 5 años tras el inicio del estudio. Como variables predictoras del evento final se establecieron todas las recogidas basalmente.
■ Variable resultado
La variable resultado fue la incidencia de ERC y la progresión de enfermedad renal durante los 5 años de seguimiento. Se definió incidencia de ERC como la presencia de FGe < 60 ml/min/1,73 m2 en 2 determinaciones separadas más de 90 días. Se definió progresión de enfermedad renal cuando disminuyó el FGe > 30%, doblar la creatinina sérica, desarrollo de ERC terminal (ERCT). Se definió una variable combinada consistente en la presencia de ERCT o disminución del FGe > 50%.
■ Estadística
Se realizó un análisis univariante para detectar diferencias entre los 2 grupos (IBP y aH2). Posteriormente se realizaron diferentes modelos multivariantes utilizando la regresión de Cox para evaluar el riesgo relativo de desarrollar ERC y progresión de enfermedad renal en pacientes que usaban IBP en comparación con aH2.
Para evitar variables de confusión se realizaron 2 análisis de sensibilidad aplicando el Propensity Score Matching (pareamiento por puntaje de propensión). En el primero se apareó la prescripción de IBP y aH2 (n = 20.270 en cada grupo). En el segundo se seleccionó a un grupo de pacientes sin tratamiento para aparearlo con el grupo de IBP (n = 173.321). En ambos modelos se utilizaron como variables predictoras el FGe basal: edad, raza, sexo, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedades pulmonares crónicas, hepatitis C, VIH, demencia, reflujo gastroesofágico, hemorragia digestiva alta, úlcera péptica, infección por H. pylori, esófago de Barret, acalasia, estenosis y adenocarcinoma esofágico. Se controló el desarrollo de un fracaso renal agudo como condicionante para desarrollar ERC, ajustando uno de los modelos para dicha situación.
■ Promoción y conflicto de intereses
Los autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses.
■ RESULTADOS PRINCIPALES
La incidencia de presentar una determinación de FGe < 60 ml/min/1,73 m2 fue significativamente superior en el grupo de IBP frente al de aH2. Asimismo, la incidencia de ERC también resultó superior en el grupo de IBP frente al de aH2. Se mantuvo el poder predictivo en ambas situaciones tras el ajuste de varios modelos multivariables a través de la regresión de Cox (hazard ratio [HR]: 1,22 y 1,28, respectivamente). En la tabla 1 se detallan estos resultados.
En cuanto a la progresión de ERC, se encontró un aumento de incidencia de doblar la creatinina o de deterioro de FGe de más del 30% en los pacientes que consumían IBP. Esta asociación mantuvo su poder predictivo tras el ajuste por diversas variables de confusión (HR: 1,53 y 1,32, respectivamente). De la misma manera, la incidencia de enfermedad renal terminal fue significativamente superior en el grupo de IBP (HR: 1,96). En una variable combinada compuesta por ERCT o disminución del FGe > 50%, se estableció una asociación independiente y significativa en los paciente consumidores de IBP (HR: 1,47). En la tabla 1 se detallan estos resultados.
■ CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Los autores concluyen que la exposición a IBP supone un aumento de riesgo de presentar ERC, así como de su progresión y la de ERCT. Además, esta asociación es independiente del desarrollo de fracaso renal agudo por dichos fármacos y se correlaciona con el tiempo de exposición.
■ COMENTARIOS DE LOS REVISORES
El uso de IBP se encuentra generalizado en la población general y se asume prácticamente que están exentos de efectos adversos. Sin embargo, su relación con el desarrollo de fracaso renal agudo presenta cada vez más evidencias1. En el trabajo que se discute, se examina la asociación entre estos fármacos y el desarrollo de ERC y de progresión de esta, basándose los autores en una gran base de datos epidemiológica americana2. A pesar de que no se puede establecer causalidad por el carácter del estudio, los resultados son contundentes, y demuestran una asociación entre incidencia de ERC y su progresión significativamente superior en los pacientes a los que se administra IBP en comparación con aH2 o frente a los que no toman ninguno de estos fármacos. Así, por ejemplo, el riesgo de desarrollar ERC fue un 28% mayor en los pacientes que tomaban IBP frente a los que tomaban aH2 y un 81% mayor frente a los controles. El riesgo de desarrollar ambas también se asoció significativamente con el tiempo de exposición. Todos los modelos utilizados para calcular los riesgos se ajustaron para multitud de variables minimizando los sesgos en la evaluación pronóstica de los pacientes.
En el trabajo existen ciertas limitaciones como son su carácter retrospectivo, la inclusión de pacientes varones mayores únicamente, los procesos intercurrentes o los posibles errores administrativos al ser datos obtenidos automáticamente. A pesar de ello, los resultados son plausibles y concuerdan con otros publicados recientemente también basados en registros epidemiológicos3,4. Además, el estudio de Xie et al2 presenta puntos fuertes interesantes como son la realización de estudios de sensibilidad mediante pareamiento por puntaje de propensión o el ajuste de los resultados para los pacientes que desarrollaron fracaso renal agudo. Respecto a este último aspecto, los autores sugieren una relación entre deterioros agudos de función renal subclínicos y el desarrollo de ERC con el uso de IBP. Esta es una de las incógnitas derivadas del presente trabajo. Por otro lado, debido a la exclusión de pacientes con ERC previa, la relación entre progresión en pacientes con función renal deteriorada y el uso de IBP aún permanece en duda.
■ CONCLUSIONES DE LOS REVISORES
Aunque se trata de un trabajo retrospectivo epidemiológico, se demuestra una asociación indiscutible entre el uso de IBP y el desarrollo y progresión de la enfermedad renal. La realización de este trabajo en un subgrupo de población concreta y el tipo de estudio hace necesaria una confirmación en diferentes poblaciones y con estudios más robustos desde el punto de vista metodológico que demuestren causalidad como ensayos clínicos aleatorizados.
■ CLASIFICACIÓN
Tema: Enfermedad renal crónica
Subtema: Incidencia y progresión de enfermedad renal crónica
Tipo de artículo: Pronóstico
Palabras clave: Epidemiología clínica. Enfermedad renal crónica terminal. Enfermedad renal crónica. Progresión de enfermedad renal crónica. Progresión renal
NIVEL DE EVIDENCIA: Moderada
GRADO DE RECOMENDACIÓN: Débil
