Presentamos una serie de 21 pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis, que ingresaron por infección por SARS-CoV-2, diagnosticándose mediante PCR de frotis naso-orofaríngeo. El periodo de inclusión fue entre el 11 de marzo hasta el 20 de abril del 2020, monitorizándose el tiempo de negativización de la PCR de SARS-CoV-2. En el caso de pacientes en programa de hemodiálisis ha sido necesario la monitorización de la PCR de SARS-CoV-2 con la finalidad de decidir el tiempo de aislamiento de estos pacientes.
La mediana de edad fue de 75 años (entre 50-89 años) con una mayor prevalencia en varones (12 casos, 57%). Entre los antecedentes patológicos todos los pacientes presentaron hipertensión arterial (HTA), 15 (71%) diabetes mellitus (DM), 9 (43%) obesidad, 10 (47%) enfermedad pulmonar previa, 6 (28%) cardiopatía isquémica, 6 (28%) enfermedad vascular periférica, 4 (19%) enfermedad cerebrovascular. En cuanto al tratamiento antihipertensivo, 7 (33%) pacientes recibieron calcioantagonistas, 4 (19%) ARA-2, 4 (19%) IECA 1 (4,7%) (tabla 1).
Pacientes con ERC en hemodiálisis, ingresados por infección por SARS-CoV-2
| Características | Total | Sobrevivientes | Fallecidos | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Mujer/varón | 9/12 | 7/8 | 2/4 | 0,577 |
| Edad | 75,6 | 74,4 | 78,6 | 0,659 |
| Comorbilidades | ||||
| Hipertensión arterial, n (%) | 21 (100) | 15 (100) | 6 (100) | 1 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 15 (71,4) | 12 (80) | 3 (50) | 0,169 |
| Obesidad, n (%) | 9 (42,8) | 6 (40) | 3 (50) | 0,676 |
| Enfermedad pulmonar, n (%) | 10 (47,6) | 5 (33,3) | 5 (83,3) | 0,038a |
| Cardiopatía isquémica, n (%) | 6 (28,5) | 3 (20) | 3 (50) | 0,169 |
| Ictus, n (%) | 4 (19) | 2 (13,3) | 2 (33,3) | 0,292 |
| Vasculopatía periférica, n (%) | 6 (28,5) | 5 (33,3) | 1 (16,6) | 0,445 |
| Neoplasia activa, n (%) | 2 (9,5) | 1 (6,60) | 1 (16,6) | 0,747 |
| IECA, n (%) | 1 (4,7) | 1 (6,6) | 0 | 0,517 |
| ARA-II, n (%) | 4 (19) | 4 (26,6) | 0 | 0,16 |
| Antagonistas del calcio, n (%) | 7 (33,3) | 6 (40) | 1 (16,6) | 0,376 |
ARA-II: antagonistas del receptor tipo 1 de la angiotensina II; ERC: enfermedad renal crónica; IECA: inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina.
Todos los pacientes presentaron alguna manifestación clínica, siendo la más frecuente la fiebre junto con síntomas respiratorios, ambos presentes en un 87% de los casos, 17 (80%) pacientes presentaron radiológicamente neumonía, que fue bilateral en todos. Las variables analíticas al ingreso se recogen en la tabla 2.
Variables analíticas al ingreso hospitalario
| Total (n: 21) | Sobrevivientes (n: 15) | Fallecidos (n: 6) | |
|---|---|---|---|
| Creatinina, mg/dl | 5,69 (2,09-9,81) | 5,78 (2,09-9,81) | 5,46 (3,51-8,27) |
| Sodio, mmol/l | 135,86 (123-144) | 135,93 (123-144) | 135,7 (132,7-138,8) |
| Potasio, mmol/l | 4,33 (2,75-6,82) | 4,34 (2,75-6,82) | 4,33 (3,2-5,7) |
| Fosfato, mg/dl | 4,85 (2,1-9,9) | 5,06 (2,1-9,9) | 3,93 (3,1-4,8) |
| Calcio, mg/dl | 9,02 (7,8-10,5) | 8,91 (7,8.9,9) | 9,32 (8,2-10,5) |
| Ferritina, ng/ml | 1.506 (343-3361) | 1.525 (343-3361) | 1.358 (1179-1537) |
| IL-6, pg/dl | 288,7 (17,38-2016) | 317 (17,38-2016) | 154 (73,2-249,2) |
| Dímero D, ng/ml | 865,71 (172-3557) | 892,36 (172-3557) | 768 (377-1155) |
| LDH, UI/l | 468 (202-2475) | 491,75 (202-2475) | 373 (356-387) |
IL-6: Interleucina-6; LDH: lactato deshidrogenasa.
El tratamiento recibido fue con hidroxicloroquina 17 (80,9%), azitromicina 15 (71,4%), lopinavir/ritonavir 5 (23,8%), ceftriaxona 4 (19%), darunavir/cobicistat 2 (9,5%), corticoides uno (4,7%) y tocilizumab uno (4,7%).
En el seguimiento de los casos, un paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos requiriendo ventilación mecánica invasiva (sin realizar sesiones de pronación) y uso de fármacos vasoactivos. No cumplían criterios de ingreso en la UCI durante el período de pandemia 16 pacientes (76%). Seis (28,5%) pacientes fallecieron. La presencia de enfermedad pulmonar previa se asoció con la mortalidad en un 83,3% (p=0,038). No hubo diferencias estadísticamente significativas en relación con las variables analíticas ni al tratamiento recibido.
Debido a la necesidad de aislamiento para realizar la sesión de hemodiálisis en pacientes afectados por la infección de SARS-CoV-2, se realizaron PCR de forma rutinaria cada 7 días, aproximadamente, y tras el primer resultado negativo a las 48h para obtener 2 resultados negativos según protocolo y proceder a desaislar al paciente. El tiempo promedio de negativización fue de 22 días en el grupo estudiado, 2 pacientes no negativizaron la PCR en el transcurso de su hospitalización.
La mortalidad de los pacientes con ERC en programa de hemodiálisis que se infectaron por SARS-CoV-2 fue del 28,5% y se asoció con la presencia de enfermedad pulmonar previa. Nuestros resultados están en concordancia con otros trabajos publicados previamente1–5.
Llama la atención la alta letalidad de la infección en este grupo, que podría estar relacionado con características propias de la población como la edad, el contacto estrecho con personal de salud, además de las comorbilidades presentes en este perfil de pacientes como lo son la vasculopatía (en forma de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica), así como la diabetes y las enfermedades pulmonares, ya descritas en estudios previos6, en nuestra cohorte solo se asoció al antecedente de enfermedad pulmonar.
El tiempo promedio de negativización de la PCR SARS-CoV-2 del frotis naso-orofaríngeo fue de 22 días, manteniéndose positiva en 2 pacientes. Estudios previos han demostrado que la persistencia de la PCR positiva en muestras respiratorias se asoció a mayor gravedad, siendo de 21 días en enfermos con síntomas severos y de 14 días en los casos de enfermedad moderada7,8.
Es interesante mencionar que la correlación entre PCR SARS-CoV-2 positiva e infectividad no es clara tras la remisión de los síntomas del cuadro infeccioso, así casos donde se ha visto PCR persistentemente positivas no significa persistir en un estado infectivo9, lo mismo sucede en los casos de re-positivización de PCR SARS-CoV-210.
Podemos concluir que la infección por SARS-CoV-2 en los pacientes ERC en hemodiálisis, presentan una elevada mortalidad, ya que uno de cada 4 pacientes ingresados fallece, si bien la enfermedad pulmonar previa se asoció a la mortalidad. Hacen falta más estudios para definir el momento de suspender las medidas de aislamiento a los pacientes con PCR persistentemente positivas, de vital importancia en el caso de los pacientes con ERC en modalidad de hemodiálisis, ya que el aislamiento, requiere de un centro apto para su aplicación, personal entrenado, materiales, gestiones de transporte, además de la preocupación del entorno familiar. El uso de serologías de SARS-CoV-2 ofrece una imagen más clara de la temporalidad de la infección, así como la seguridad al terminar con el aislamiento de algunos pacientes.
Conflicto de interesesMaría José Soler declara asesoría científica o presentaciones con Mundipharma, Fresenius, Bayer, Novo Nordisk, Janssen, Boehringer, Eli Lilly, AstraZeneca y Esteve, no relacionadas con la realización del trabajo.
Clara García-Carro declara haber realizado asesoría científica, presentaciones científicas y/o apoyo logístico para asistencia a eventos científicos por parte de Astra Zeneca, Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim, Astellas, Menarini, Novartis, Esteve y Sanofi, no relacionadas con el tema ni la realización de este trabajo
José Zúñiga, Néstor Toapanta, Natalia Ramos, Sonia Caparros, Juan León- Roman, María Azancot y Daniel Serón declaran no tener conflictos de intereses.
