Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) es un nuevo coronavirus que está afectando a toda la población mundial1. La presentación clínica es muy variable, desde asintomático hasta un distrés respiratorio severo que requiere de ventilación mecánica e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)2. Los casos severos asocian coagulopatía, complicaciones tromboembólicas y una reacción inflamatoria sistémica que puede producir disfunción multiorgánica3,4.

Pese a las medidas globales y el confinamiento, a 25 de mayo de 2020, la incidencia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) siguió en aumento, con 5.304.772 casos confirmados por laboratorio y más de 342.029 muertes en todo el mundo, según la Organización Mundial de la Salud. El Ministerio Español de Sanidad reportó 235.000 casos confirmados de COVID-19 en España, y según el Coronavirus Resource Center of Johns Hopkins University, la incidencia en Madrid fue de 1.021,90 casos por 100.000 habitantes.

La infección por SARS-CoV-2 afectaba de forma más frecuente a los ancianos con comorbilidades y la mayoría de los estudios se han centrado en poblaciones con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión u obesidad5. Los pacientes con enfermedad renal crónica son una población vulnerable, especialmente los pacientes con enfermedad renal terminal que se encuentran en diálisis. Estos pacientes suelen tener muchos factores de riesgo como enfermedad cardiovascular, edad avanzada, fragilidad intrínseca y un sistema inmune debilitado; factores asociados con un mayor riesgo6–8. Hay pocos datos sobre incidencia y evolución de la COVID-19 en los pacientes en diálisis. Dos estudios recientes sobre pacientes tratados con hemodiálisis en centro (HD) han demostrado incidencias diferentes (2,5% en Wuhan9 y 18,8% en España10), pero no hay datos en población en diálisis domiciliaria. La diálisis domiciliara podría implicar un factor protector dado que podría evitar el contacto repetido que se produce en la hemodiálisis en centro.

El objetivo del estudio es describir la incidencia de la COVID-19 en una Unidad de Diálisis Domiciliaria (UDD) en Madrid, una de las áreas más afectadas de Europa, y evaluar la evolución en este grupo de pacientes comparándolo con nuestros pacientes en hemodiálisis en centro.

Diseño del estudio: es un estudio observacional, retrospectivo de todos los pacientes de la UDD del Hospital Universitario La Paz (Madrid, España) diagnosticados de COVID-19 entre el 10 de marzo y el 15 de mayo de 2020.

Recogida de datos: se han obtenido del sistema informático de hospital los datos epidemiológicos, clínicos, de laboratorio y las características radiológicas, así como los tratamientos recibidos. Los análisis de sangre de rutina incluyen el hemograma, perfil de coagulación con el dímero D, bioquímica con función renal, función hepática, ferritina sérica, lactato deshidrogenasa, creatinina kinasa, troponina I, proteína C reactiva y procalcitonina. Recopilamos los datos al momento de la llegada del paciente a Urgencias y al alta.

Todos los pacientes se sometieron a radiografía de tórax y/o tomografía computarizada torácica para determinar la presencia de neumonía, y a todos se les realizó el frotis nasofaríngeo para realizar la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) para detectar la presencia de SARS-CoV-2. Se realizó un diagnóstico definitivo de COVID-19 según los siguientes criterios: positividad del

SARS-CoV-2 mediante RT-PCR y/o evidencia radiográfica de neumonía con síntomas clínicos típicos (disnea, fiebre o tos) y/o resultados de laboratorio sugestivos (como linfopenia o elevación del dímero D).

Además, comparamos las características demográficas y clínicas de los pacientes infectados y no infectados con COVID-19 de la UDD y entre los pacientes en régimen de HD en centro y los pacientes de la UDD.

Análisis estadístico. Las variables categóricas se expresan como porcentajes. Las variables continuas se presentan como valores medios y desviación estándar si se distribuyen normalmente, y como mediana y rango en caso contrario. La distribución normal se estudió mediante la prueba Kolmogorov-Smirnov. Los porcentajes se compararon utilizando la prueba exacta de Fisher y las medias con la prueba Mann-Whitney U (datos no paramétricos). El análisis estadístico se realizó utilizando IBM SPSS Statistics 24. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación del Hospital Universitario La Paz.

Analizamos un total de 57 pacientes de diálisis peritoneal (DP) y 22 pacientes de hemodiálisis domiciliaria (HDD) tratados en nuestra UDD. Doce (15,1%) fueron diagnosticados de COVID-19: nueve (15,7%) estaban en DP, y tres (13,6%) en HDD. Las características de los pacientes con y sin COVID-19 se muestran en la tabla 1.

Todos los pacientes, excepto uno, fueron diagnosticados como positivos para SARS-CoV-2 mediante el ensayo RT-PCR; el otro paciente fue diagnosticado en base a datos clínicos, analíticos y radiológicos. El tiempo medio desde los síntomas iniciales hasta el diagnóstico por RT-PCR fue de 7,2±5,7 días (rango 0–18). Once pacientes (91,6%) fueron hospitalizados; el que no requirió ingreso era el único que no presentaba neumonía. Dos pacientes fueron diagnosticados durante un ingreso hospitalario por otro motivo, después de 3 y 36 días (transmisión nosocomial, 17%).

La edad media de los pacientes fue de 62±18,5 años (rango 27-82); el 75% eran hombres, todos tenían hipertensión y el 33,3% tenía diabetes. Las comorbilidades subyacentes se muestran en la tabla 2. En relación con los tratamientos crónicos, diez pacientes (83,3%) estaban utilizando inhibidores del sistema de renina-angiotensina-aldosterona, dos (16,7%) tratamiento inmunosupresor y tres (25%) tratamiento anticoagulante.

Diez pacientes (83%) fueron dados de alta con éxito, después de una media de 16,4±9,7 días (rango 5-37). La duración media desde el diagnóstico hasta la resolución de la enfermedad fue de 25,7±11,4 días (rango 12-52). Solo un paciente fue ingresado en la UCI durante 2 días.

Dos pacientes en DP murieron durante el período de seguimiento, mientras que ningún paciente en HDD murió. La tasa total de mortalidad de los pacientes con COVID-19 fue del 16,6% (22% en DP; 0% en HDD). La mortalidad global en nuestra UDD fue del 2,5% (3,5% de DP; 0% HDD). Los dos pacientes con DP que murieron fueron diagnosticados durante su estancia en el hospital por otra causa: uno fue ingresado debido a un hemoperitoneo y otro debido a un ataque al corazón; ambos desarrollaron fallo multiorgánico. La tabla 3 muestra las diferencias entre los supervivientes de la COVID-19 y los no supervivientes. Los pacientes que murieron eran mayores y permanecieron en el hospital durante más tiempo. No se encontraron otras diferencias entre ambos grupos. Después del alta, un paciente con DP tuvo que ser transferido a HD en centro debido a la imposibilidad de continuar el autocuidado después de la infección por COVID-19.

Este estudio informa de la incidencia y los resultados de COVID-19 en una UDD situada en una de las zonas más afectadas de Europa. En la población general, es difícil calcular la incidencia mundial de la infección por COVID-19, pero el 25 de mayo de 2020 había 10 casos por cada 1000 habitantes en la región de Madrid11. Nuestra cohorte incluye doce pacientes diagnosticados de COVID-19, con una incidencia global de 15,1%: nueve estaban en DP (15,7%) y tres en HDD (13,6%). No hay datos previos sobre la incidencia y los resultados de los pacientes con COVID-19 en diálisis domiciliaria. Solo un estudio, del Columbia University Irving Medical Center, ha descrito 59 pacientes con COVID-19, dos de los que estaban tratados con DP12. Varios estudios reflejaron la incidencia de la

COVID-19 en pacientes con HD con resultados diferentes. Un estudio de Brescia (Italia) notifica 21 pacientes con COVID-19 de 400 pacientes en HD en centro, con una incidencia de 5,2%1, mientras que otro estudio italiano muestra una incidencia de 16%13. Otro informe, de Wuhan (China), observó una incidencia de 16%14, y un estudio español en Madrid mostró una incidencia de 12,7%2. En nuestro registro de 199 pacientes en HD en centro, la incidencia ha sido del 16,6% (33 pacientes) en el mismo periodo. Varios estudios informan del posible beneficio potencial para prevenir la COVID-19 en la diálisis domiciliaria dado que se podrían encontrar más seguros en casa, sin necesidad de visitar periódicamente el hospital6,15–18. En nuestra área, sin embargo, la incidencia fue similar entre la diálisis domiciliaria y los pacientes en HD en centro. Estos hallazgos podrían relacionarse con la alta tasa de población afectada en nuestra zona geográfica. Además, la transmisión comunitaria fue la mayoritaria en nuestra UDD.

La edad media de nuestros pacientes con COVID-19 fue similar a la cohorte de nuestro hospital19, pero inferior a la reportada en otros pacientes en HD15, siendo en nuestra cohorte de HD en centro de 65,52±17,9 años. Los síntomas más comunes al ingresar fueron la fiebre y tos. Estas manifestaciones también se han descrito como las más frecuentes en otros estudios20 y también fueron los más frecuentes en nuestra cohorte de hemodiálisis en centro. Dos pacientes fueron atendidos en el Servicio de Urgencias por dolor torácico, uno de ellos con altos niveles de troponina. Hay estudios que informan de daño cardiaco agudo en los casos graves de infección por COVID-1921. En un estudio realizado en Wuhan (China), 5 de los primeros 41 pacientes con COVID-19 presentaron lesión miocárdica, con elevación de troponina, y su queja principal eran síntomas cardiacos en vez de fiebre o tos22. En nuestra cohorte, la mayoría de los pacientes (83%) tenían opacidades bilaterales en las pruebas de imagen, similar a los descritos por Goicoechea et al. en pacientes en HD en centro2.

Dos pacientes murieron durante el seguimiento, con una tasa total de mortalidad

COVID-19 del 16,6% (PD 22%; HDD 0%). En la población general, la mortalidad estimada oscila entre el 1,4% y el 8%2. Una de las series de casos de COVID-19 más grandes reportadas en China mostró una tasa global de mortalidad de 2,3%23; sin embargo, en un estudio realizado en el área de la ciudad de Nueva York, la tasa de mortalidad fue de 21%24. En Madrid, la tasa global de mortalidad fue del 21% hasta el 25 de mayo11, y del 20,7% en nuestra cohorte hospitalaria19, superior a la observada en nuestros pacientes de diálisis domiciliaria. Los estudios de la población de HD han mostrado una mayor mortalidad que en la población general. En Brescia, se ha notificado una tasa de mortalidad de 29%25. Dos estudios en español con pacientes en HD en centro han demostrado una tasa de mortalidad diferente. Albalate et al. han notificado una mortalidad global de 16,2%10 y Goicoechea et al. de 30,5%2. Un estudio de la Universidad de Columbia que incluyó 2 pacientes en DP mostró una tasa de mortalidad del 31%, pero los dos pacientes en DP sobrevivieron12. En nuestra cohorte de HD en centro la mortalidad fue de 27,3%. La mayoría de los estudios apoyan el hecho de que la mortalidad por COVID-19 es mayor en pacientes que tienen condiciones/comorbilidades asociadas5. En nuestra cohorte, los dos pacientes que murieron eran los más ancianos, como en el estudio de la Universidad de Columbia12. Además, ambos se contagiaron por transmisión nosocomial, lo que demuestra que probablemente presentaban un peor estado de salud que el resto de los pacientes afectados.

Comparando las características clínicas y evolución de los pacientes diagnosticados con COVID-19 de nuestra UDD y nuestra cohorte de HD en centro, que se resumen en la tabla 4, destaca la menor frecuencia de neumonía, la menor necesidad de oxigenoterapia, la menor frecuencia de linfopenia (72,7% vs. 100%) y la menor necesidad de ingreso en HD en centro. Por el contrario, si comparamos la mortalidad global de nuestra UDD de 79 pacientes (2,5%) esta es menor que la mortalidad global de nuestra cohorte de 199 pacientes de HD en centro (4,5%). Reflexionando sobre estas diferencias, podrían deberse a los protocolos de vigilancia epidemiológica que se realizaban en los pacientes en HD en centro, que podría favorecer el diagnóstico precoz y el ingreso del paciente en un estado menos evolucionado de la infección. Aun así, dado que en el grupo de diálisis domiciliaria existen muy pocos pacientes, no es posible realizar ninguna conclusión sobre estas diferencias.

Hasta nuestro conocimiento, este es el primer informe que describe la incidencia y los resultados de COVID-19 en pacientes en diálisis domiciliaria. Estos resultados provienen de una región con una alta incidencia de COVID-19 y podrían no ser representativos de otras áreas. Todos los pacientes habían sido dados de alta del hospital cuando se analizaron los resultados. Sin embargo, el estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el informe no incluía pacientes asintomáticos; solo se evaluaron aquellos que acudieron a Urgencias y la incidencia general podría ser mayor. En segundo lugar, los factores de riesgo de mortalidad no pudieron analizarse debido a la baja tasa de mortalidad observada. En tercer lugar, debido al diseño retrospectivo, algunas pruebas de laboratorio, como la interleucina-6, no se realizaron en todos los pacientes.

En conclusión, la incidencia de la infección por COVID-19 en nuestra unidad de diálisis domiciliaria en Madrid durante el pico de la pandemia fue alta, principalmente en pacientes en DP. La mayoría de los pacientes necesitaron ingresar. La edad avanzada y la transmisión nosocomial fueron los principales factores relacionados con un mal pronóstico.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.