NEFROLOGIA. Vol. XIV. Suplemento 1, 1994 Implicación de los profesionales sanitarios en el control de los gastos J. Gutiérrez Morlote Sec retario General de Salud. Ministerio de Sanidad Vuelvo otra vez a tu regazo eterno. Hijo pródigo fui que se destierra de la heredada paz y busca guerra por dulce hastío del hogar paterno. G e r a r d o Diego, 1961 INTRODUCCION Durante años se han venido calificando de «economicistas» cualesquiera medidas que pretendieran controlar el incremento de los costes sanitarios o, simplemente, introducir una cultura de eficiencia en la gestión de los recursos públicos. Parece como si esta denominación fuera descalificadora al oponerse frontalmente a la buena praxis profesional. No pretendo intervenir en tan estéril polémica, sino precisamente demostrar que los términos en que se plantea son impropios de 1993, que el incremento del gasto ha sido impresionante, que a todos preocupa y que los profesionales no pueden eludir tal responsabilidad social. La importancia del gasto sanitario (GS) y de su incremento anual, unidos a la existencia de importantes «bolsas» de ciudadanos que carecen de la más e l e m e n t a l cobertura de sus riesgos sanitarios, es motivo de preocupación y de estudio en USA, en m e d i o s especializados (sanitarios, económicos) y en la población general, hasta el punto de motivar u n a e s p e c i a l a t e n c i ó n d e l o s c a n d i d a t o s a la Presidencia. Según Blendon (1991), «nunca tantos americanos tuvieron tanta conciencia sobre los defectos más visibles del sistema de atención sanitaria: su incapacidad para poner freno a unos gastos médicos que se h a n disparado y el hecho de que no proporcione atención sanitaria básica a todos los ciudadanos». El preámbulo de la ley firmada en Minnesota por el gobernador Carlson el 23 de abril de 1992, cuyos modestos objetivos consistían en disminuir un 10 % anual el incremento del coste de la atención sanitaria y ampliar la cobertura a muchos, no todos, ciudadanos, decía: «El sorprendente crecimiento de los costes de la atención sanitaria está teniendo un efecto devastador sobre la salud y el coste de la vida». 118 Pero ni el fenómeno en sí mismo ni la preocupación que produce son exclusivos de sistemas sanitarios eminentemente liberales como el norteamericano. Con un punto de partida radicalmente diferente en cuanto a la filosofía inspiradora y en cuanto a su c o n c r e t a organización, el Reino Unido (Servicio Nacional de Salud) ha participado del mismo problema y ha adoptado medidas para su corrección. Los intentos de reforma del Servicio Nacional de Salud (NHS) por el Gobierno de la señora Thatcher motivaron animados debates parlamentarios y apasionamiento en los profesionales y en la opinión pública. La preocupación obedece no sólo a la lógica contradicción entre ciudadano-contribuyente y ciudadano-enfermo (cuyos intereses e inquietudes no siempre coinciden), sino a la constatación de que, de no adoptarse urgentes medidas, tal incremento del gasto s a n i t a r i o puede amenazar el propio futuro de las prestaciones, allá donde existen, como garantía de los ciudadanos, de los trabajadores o, simplemente, de los asegurados. Por poner un ejemplo de reciente actualidad, en España, de continuar el incremento del gasto farmacéutico (superior al 15 % interanual), en 1996 representaría 1,2 billones de pesetas, cifra evidentemente incompatible con la supervivencia del derecho a tal prestación e incluso del sistema de protección de la salud. En la última década, el gasto por asegurado en pesetas constantes aumentó en España en un 46 %. Actualmente, el gasto sanitario representa el 6,6 % del PIB y es en un 22 % privado y en un 78 % (58 % de ingresos del Estado y 20 % de cuotas sociales) público, aproximadamente medio punto por debajo del GS medio de la Comunidad Europea y con un gasto sanitario público (GSP) igual a la media de GSP de la Comunidad. IMPLICACION DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS EN EL CONTROL DE LOS GASTOS DETERMINANTES DEL GASTO SANITARIO RELACIONADOS CON LOS PROFESIONALES Generales El envejecimiento de la población, la llamada «cultura del cuerpo» como una manifestación del consumismo, el solapamiento de la demanda de servicios sociales, la desaparición de los lazos familiares tradicionales, las menores dimensiones de las viviendas, la aparición de nuevas enfermedades o la implantación de sofisticada tecnología han sido factores reiteradamente invocados para explicar el aumento de la demanda de servicios sanitarios. Pero no son estos factores los que corresponde analizar cuando se trata de la implicación de los profesionales en el control del gasto sanitario, sino de ver la incidencia que tiene precisamente el factor humano. cion con otros profesionales, los médicos incurren en costes de formación más elevados y trabajan más horas. Sobre todo, a mi juicio, participan de una condición que en el mundo empresarial es específica de los directivos: con sus decisiones determinan el gasto, algo que en el caso de la Administración española les separa de, por ejemplo, docentes, jueces o militares. Es esta característica, asumida en su integridad en forma de corresponsabilización en los resultados -positivos o negativos- del servicio público, la que podría justificar en nuestro país diferencias retributivas con los restantes titulados superiores servidores públicos también. Las fórmulas retributivas El incremento del gasto sanitario también depende de la fórmula elegida para retribuir a los médicos. Así, por ejemplo, Enthoven (1978) ha dicho que, en USA, la causa principal del injustificado e innecesario incremento de los costes es el sistema de perversos incentivos inherentes al sistema de pago por acto para los médicos, que les recompensa por facilitar servicios cada vez más costosos, sean o no más necesarios o beneficiosos para el paciente, produciendo inflación, al premiar los comportamientos que favorecen un incremento de los costes y al no proporcionar incentivos para la economía. Incluso los médicos con especialidades de escasa utilización tecnológica, por ejemplo, la medicina interna, pueden triplicar sus ingresos por consulta mediante la utilización más intensiva de procedimientos tan simples como la electrocardiografía, la radiografía de tórax y pruebas básicas de laboratorio. El NHS británico retribuye a los médicos de medicina general mediante una combinación de métodos. A la capitación corresponde el 60 % y se subvencionan también los gastos generales de las consultas. Los honorarios los establece anualmente una junta de Revisión de Pagos de Médicos y Dentistas con carácter cuasi gubernamental. En cambio, los especialistas del Reino Unido trabajan como médicos asalariados. Según el nuevo contrato introducido por vía parlamentaria en 1991, los pagos a los médicos generales pueden pasar a convertirse muy pronto en algo semejante a los contratos americanos. Todos los médicos generales sujetos a un tope financiero en lo que respecta a los gastos de prescripción de medicamentos pueden asumir la responsabilidad de los pagos de pruebas de diagnóstico, consultas con especialistas y cirugías cargándolos sobre el presupuesto de atención primaria, debiendo reinvertir los excedentes de su presupuesto de atención primaria en mejoras de 119 Las nóminas Ya en la propia distribución del GS merece consideración la parte de ese gasto que se dedica a las nóminas o a los honorarios de los profesionales. Precis a m e n t e el olvido de este hecho, tan obvio, ocasionalmente limitó medidas destinadas a frenar l o s costes hospitalarios. Fue el caso de la Administración Carter, que en 1977, pese a que los trabajadores de los hospitales ganaban más que sus homólogos de otros sectores, dejó los incrementos salariales exentos del límite de beneficios hospitalarios. Los últimos años las tarifas de los médicos subieron en USA más rápido que los precios de consumo en general. Los salarios de los trabajadores del sector sanitario superaron rápidamente a los de otros sectores (Enthoven, 1986). No conozco ninguna respuesta que sea absolutamente correcta a la pregunta de sobre cuáles deberían ser las rentas de los médicos. La manida afirmación de que tales retribuciones han de ser «dignas» no explica en relación a qué (el trabajo realizado, las retribuciones de otros titulados superiores en la Administración, los honorarios de un profesional liberal, los honorarios de un médico americano, los estudios realizados, la dificultad del ejercicio profesional, la responsabilidad...) ni concreta su cuantía. De hecho, las retribuciones de un especialista, respecto de la renta per cápita de su respectivo país y según fuentes del INE, la Oficina de las Comunidades Europeas y la Embajada de los Estados Unidos, serían en España 3,9; en el Reino Unido, 4,1, y en USA, 12,3. Para evaluar si las rentas de los médicos son razonables se ha venido considerando que, en compara- J. GUTIERREZ MORLOTE sus consultas; los beneficios no pueden retenerse como renta neta adicional. Las retribuciones de los médicos de atención primaria en los Estados Unidos son, como luego veremos, algo bastante más complicado y administrativamente embarazoso. Los médicos españoles de Atención Primaria reciben retribuciones prospectivas según un criterio capitativo corregido en función de la pirámide de edad y la dispersión geográfica. Los médicos especialistas son asalariados en los hospitales y sus retribuciones varían fundamentalmente según las guardias que realicen, teniendo un 70 % dedicación exclusiva al centro. La formación ¿Prepara la sociedad, a través del mundo educativo, a los estudiantes de Medicina para que puedan asumir, con conocimiento de causa, tales responsabilidades? En USA, afirmaba Enthoven (1978), «los médicos reciben sólo un 20 % de cada dólar empleado en asistencia sanitaria, pero controlan o influyen sobre la mayor parte del resto. Los médicos son los principales decisores del sistema de asistencia sanitaria. No reciben formación en economía médica. Una mayoría de ellos no tienen idea de lo que son en realidad los costes hospitalarios, los costes farmacéuticos y otros costes secundarios de la asistencia a los pacientes». Una encuesta de 1986 reveló que, de 28 escuelas médicas en Gran Bretaña, seis carecían de programa de economía sanitaria y en las tres cuartas partes de las otras no se dedicaban más de cuatro horas por curso (Spoor). Tampoco en nuestro país, y a pesar de lo dispuesto en las directrices de los planes de estudio aprobadas por el Gobierno en noviembre de 1990, los estudiantes de Medicina reciben una formación específica y suficiente acerca de la responsabilidad social que implica una adecuada utilización de los recursos. Los médicos, como vemos, no tienen por qué conocer la enorme trascendencia para la economía nacional de sus decisiones clínicas de todos los días. Las decisiones clínicas Si, como vemos, en la composición interna de ese GS figuran los honorarios, retribuciones o salarios del personal sanitario, que representan más de la mitad de los presupuestos en el caso del Sistema Nacional de Salud español (el 53 % de los presupuestos del INSALUD), la casi totalidad de ese gasto responde a las decisiones de los profesionales sanitarios y muy especialmente de los médicos. The Economist, en enero de 1988, calificaba «la falta de responsabilidad de los médicos» como «uno de los fallos estructurales más graves del sistema» sanitario británico. El Informe de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (julio de 1991), la Ilamada «comisión Abril», puso de manifiesto que las medidas de reforma habían de estar presididas por, entre otros, los siguientes principios generales: _ Incorporar el mayor grado de responsabilidad en los profesionales del Sistema, como forma de alcanzar una mayor eficiencia... _ Crear una aconciencia de coste» en el profesional sanitario... _ Obtener el mayor grado de participación activa, de vinculación al proyecto y de motivación de los profesionales sanitarios. Para Immergut (1990), estudiando las reformas sanitarias en ocho países, «la remuneración de los médicos comprende sólo por término medio el 10 % del GS, pero los médicos son responsables del 90 % de los gastos en sanidad». En España, las retribuciones de los médicos suponen el 13,78 % de los presupuestos del INSALUD para 1992, un 26,24 % del total de gastos de personal. Evidentemente, tal cifra ha de relacionarse con las plantillas existentes y éstas con la organización del trabajo. 120 El número y distribución El número de profesionales y su distribución por especialidades también influye en el GS, induciendo una determinada demanda, consecuencia tanto de un excesivo número de médicos como de un concepto de la Medicina basado en la superespecialidad, en el acercamiento al paciente como portador de una patología rara, tributaria de sofisticados y no siempre efectivos medios diagnósticos y terapéuticos. Schroeder y Sandy (1993) han invocado la dominación ejercida por los especialistas sobre el sistema sanitario norteamericano como una de las principales causas que explicaría que el GS superase en 1992 la fabulosa cifra del 14 % de su PIB, añadiendo que «cualquier intento de controlar los costes o de garantizar el acceso está llamado a fracasar a menos que creemos una estrategia nacional para el personal médico que aborde el problema de su composición por especialidades» En USA, la relación entre médicos de atención primaria y población general es parecida a la del Reino Unido. El problema es que hay proporcionalmente IMPLICAClON DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS EN EL CONTROL DE LOS GASTOS muchos más especialistas. Mientras en la mayoría de los países desarrollados los médicos generales son un 50-70 % del total de médicos, allí el objetivo es Ilegar al 50 %, lo que no resulta sencillo si consideramos la diferencia de ingresos entre unos y otros y el clima favorable a la superespecialización de las escuelas de Medicina norteamericanas. En Canadá, los esfuerzos para disminuir la relación médicos generales/médicos especialistas se han concretado en una disminución en el número de puestos de prácticas para la residencia. En España esa proporción es de un 61 %, de médicos generales frente a un 39 % de especialistas, pero lo que resulta preocupante es el número total de licenciados. En 1990, el número de médicos por cada 1.000 habitantes era de 1,4 en el Reino Unido, de 2,5 en los Estados Unidos y de 3,5 en España. Si la AMA llegó a pedir a las escuelas de Medicina que redujeran el número de estudiantes, en España no hemos asistido a iniciativas semejantes por parte de la corporación médica ni de ningún sindicato «profesional». En 1987, las Administraciones educativa y sanitaria promovieron ante el Consejo de Universidades el compromiso tácito de reducir anualmente un 10 % las admisiones en las Facultades de Medicina. Ese número se ha ido reduciendo (aunque en una proporción menor y con un «rebote» en el curso 1991. 92 que se atribuyó al llamado «distrito único») desde los 22.554 alumnos admitidos en 1976-77 a los 4.206 del curso 1993-94. Sin embargo, con una «bolsa» no definida y reiterada e interesadamente manipulada de médicos no especializados (que no necesariamente en desempleo) y una oferta de formación especializada que actualmente supera al número de admitidos en las Facultades, España se sitúa en el tercer lugar de la Comunidad Europea en médicos por 1.000 habitantes, después de Italia (4,7) y de Alemania (3,7). Probablemente el único efecto beneficioso de esta plétora médica es la posibilidad de que se haga autocrítica desde los propios medios profesionales. Como dice Kornberg, «todos en el hospital, y cuando digo todos quiero decir todos, saben quiénes son los malos médicos, antes de que sus nombres aparezcan en el periódico». Las plazas MIR que se ofertan cada año tienen como límite superior las posibilidades de formación que se acreditan en el sistema sanitario. Las Universidades, en uso de su autonomía, pueden admitir cuantos estudiantes de Medicina estimen oportuno, si bien con las lógicas presiones derivadas del mantenimiento del. status del profesorado. En la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, la proporción profesor-alumno es de 1 a 2,5. En el Reino Unido, puesto que el Gobierno actúa, como en España, de financiador único de la formación médica básica y de postgrado, así como de las retribuciones de los médicos del sistema público, los departamentos de Educación y Salud regulan el abastecimiento total de médicos, la combinación de especialidades y su distribución geográfica. La educación médica es gratuita y la mitad de todos los médicos recién graduados optan de buen grado por el ejercicio de la medicina general como primera opción. Por el contrario, en USA hay pocos controles sobre las escuelas de Medicina y los puestos de residente. Los programas de residentes de atención primaria cuentan, por lo general, con menos aspirantes que los programas de subespecialidades, y los estudiantes se gradúan con un alto nivel de endeudamiento por las tasas académicas universitarias. La organización de los servicios También la propia organización de los servicios determina un mayor o menor gasto sanitario. Así, la existencia de una Atención Primaria de Salud, sus relaciones con la asistencia especializada, la dedicación a cada paciente, la posibilidad de proporcionar atención domiciliaria y hospitalaria y de solicitar exámenes complementarios, la prescripción de medicamentos, etc., repercuten en el nivel neto de demanda de servicios y, por ende, en el GS. En el Reino Unido, la entrada al NHS se hace por un único acceso, el médico general, y el paso de un nivel a otro se rige por un estricto sistema de derivación. El médico general británico sigue realizando muchas visitas domiciliarias, sólo realiza pruebas básicas en sus consultas y no accede directamente a procedimientos de alta tecnología. En los Estados Unidos, la comunicación de los distintos niveles de atención es más complicada, y los límites entre los médicos de atención primaria y los especialistas están más desdibujados. Por lo general, los pacientes asegurados pueden ingresar en el sistema directamente en cualquier nivel de atención. El médico de familia casi no realiza visitas domiciliarias y trabaja más horas por semana. Los internistas estadounidenses prescriben 40 veces más electrocardiogramas, siete veces más radiografías de tórax, cinco veces más recuentos sanguíneos y cuatro veces más análisis de orina que los médicos generales británicos. En España, por cada 100 pacientes se solicitan 1,24 radiografías y cuatro pruebas de laboratorio. En los Estados Unidos, un médico de familia dedica una media de doce minutos a cada paciente que asiste a su consulta. En el Reino Unido, ocho minutos (Grumbach y Fry, 1993), y en España ese tiempo 121 J. GUTIERREZ MORLOTE oscila entre los 5,37 minutos para la consulta espontánea o a demanda y los 33 minutos para la consulta programada. Tanto en el Reino Unido como en los Estados Unidos, menos de una de cada 10 consultas con un médico de atención primaria dan como resultado una derivación a un especialista. En España, las derivaciones son del 3,54 %. Los estados de salud son muy similares en los tres países. Los costes per cápita son la diferencia más importante, siendo tres veces mayores en los Estados Unidos que en el Reino Unido o España. Las diferencias interterritoriales También existen importantes variaciones territoriales en la demanda y en la prestación de servicios sanitarios, diferencias que tampoco se concretan en mayores niveles de salud, pero que repercuten gravemente en los costes. Lembcke (1952) observó grandes variaciones en la tasa de apendicectomías en diferentes áreas de servicios hospitalarios de Nueva York, llegando a la conclusión de que una tasa más baja de operaciones de apendicitis no guardaba relación con mayores tasas de mortalidad por apendicitis. Más bien llegó a la conclusión contraria. Wennberg y Gittelsohn (1980) encontraron grandes variaciones en el consumo per cápita de diversos servicios de salud en 13 áreas diferentes de Vermont, a pesar de la similitud de la población, y no observándose evidencia de que aquellos que vivían en zonas de coste más elevado tuviesen mayor necesidad de atención médica ni de que, en realidad, se produjese más salud... En unos programas de consulta quirúrgica, dirigidos por McCarthy (1975) en Nueva York para varios sindicatos, la segunda opinión era voluntaria y en otros obligatoria. El 34 % de las recomendaciones para una operación en los programas voluntarios y el 17 % en los obligatorios no fueron confirmadas por la segunda opinión. Las observaciones de Bunker y Brown (1974) sobre las elevadas tasas quirúrgicas entre familiares de médicos vendría a respaldar la consideración de que la mayoría de los cirujanos que recomendaron la intervención creían honestamente que estaba indicada. Pero estos resultados de las segundas opiniones nos permiten suponer que, en muchos casos, los riesgos y beneficios para el paciente están bastante equilibrados. Hutter (1973) no descubrió «ventaja adicional aparente para el paciente con un infarto de miocardio definido y no complicado entre una estancia hospitalaria de tres semanas y otra de dos semanas». 122 McNeer (1978) habló de un resultado similar por lo que respecta al alta hospitalaria al cabo de una semana. La medicina defensiva La llamada «medicina defensiva», multiplicación de las pruebas y exámenes complementarios para evitar eventuales y cada vez más frecuentes demandas por negligencia, contribuye también sustancialmente al incremento del GS. En España, y según informaciones recientes de la prensa general (diario Ya de 5-VII-931, en tres años las denuncias contra personal sanitario se han multiplicado por 20. Los ejemplos foráneos y la fe ilimitada en los avances de la ciencia han conseguido que se viva como un fracaso el dolor y la propia muerte. No basta con la suficiencia de medios, la dedicación del profesional y los procedimientos técnicamente irreprochables; se exigen resultados. Se ofrecen pocos incentivos para recabar información o, si ya se tiene, para actuar sobre ella, y si las personas responsables de las decisiones no se preocupan por la eficacia de costes, el sistema no será eficiente. FACTORES A CONSIDERAR EN CUALQUIER REFORMA QUE PRETENDA IMPLICAR A LOS MEDICOS Conocer lo que piensan En primer lugar tenemos que conocer lo que piensan los profesionales; resulta imprescindible conocer su grado de satisfacción/insatisfacción y las causas. Así, por ejemplo, aunque la mayor parte de los médicos de cada país consideraron que su sistema de atención sanitaria requería reformas, los médicos de los Estados Unidos estaban menos satisfechos con su sistema que los de Canadá y los de Alemania Occidental (N Engl J Med, 1993). En USA, el ambiente actual del ejercicio profesional, con su microgestión y su sistema de pagos plagado de incentivos perversos, hace que el 40 % de los médicos en ejercicio se arrepientan de haber elegido una carrera médica (Schroeder y Sandy, 1993). Atribuir el descontento o, simplemente, la desmotivación a causas económicas es una simplificación excesiva. Han de considerarse otros muchos factores, desde las perspectivas de reconocimiento y progreso profesional al modelo de dirección o el envejecimiento. IMPLICACION DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS EN EL CONTROL DE LOS CASTOS Descubrir incentivos Conocer lo que piensan y cómo viven su ejercicio profesional los médicos nos permite también descubrir posibles incentivos. Se ha dicho que los factores económicos son importantes, pero no todos los factores importantes son económicos, Los incentivos financieros del pago por acto médico se ven reforzados por las demandas y expectativas de pacientes ansiosos, el prestigio ligado a una asistencia tecnológica costosa y la necesidad de una «medicina defensiva». Hemenway (1990) comparó los patrones de la práctica de médicos, empleados a tiempo completo en diferentes centros del área de Boston, en los mismos meses, antes y después de la puesta en práctica de un nuevo contrato que implicaba ingresos extras según los ingresos que generasen individualmente. Durante los períodos comparados, los médicos aumentaron un 23 % el número de pruebas de laboratorio realizadas por paciente atendido y en un 16 `% el número de radiografías por paciente. El total de la facturación mensual creció un 20 %, en su mayor parte como resultado del 12 % de aumento medio en el número de pacientes atendidos al mes. Las retribuciones de los siete médicos que ganaron regularmente extras aumentaron un 19 %. Concluyó que los incentivos monetarios sustanciales basados en el rendimiento individual pueden inducir a un grupo de médicos a aumentar la intensidad de su práctica, aunque no todos se beneficien de los incentivos. Hillman (1991-93), un internista que es el investigador más prolífico sobre la cuestión de los incentivos a los médicos, está convencido por su trabajo empírico de que los médicos, ya sea que reciban sus remuneraciones por un sistema capitativo o de honorarios por servicio, responden a los señuelos financieros en la dirección esperada. Pero los médicos y demás profesionales de la salud también están motivados por metas no financieras, entre ellas el deseo de curar al enfermo y de lograr excelencia profesional obteniendo la estima de sus iguales y del público. ternativos de asistencia, en los que los consumidores pudieran escoger, a través de boicots contra los asegurados que trataban de desarrollar aquellos planes (con el pretexto de defender «el derecho del paciente a la libre elección de médico») y mediante el ostracismo profesional de los médicos participantes en dichos planes. Paradójicamente, la conservadora administración republicana de Reagan consiguió hacer modificaciones en contra de los intereses económicos de los médicos americanos. «Entre los DRG's y la congelación de honorarios de los médicos de Medicare, es justo decir que el complejo médico-industrial es el único grupo económico de interés al que la Administración Reagan ha amedrentado realmente» (Easterbrook). No provocar incertidumbre Un elemento que también se interpone sistemáticamente entre la voluntad de reforma y la posibilidad de llevarla a cabo, entre el deseo racional de mejorar las cosas, de contener el crecimiento de los costes y la cooperación de los profesionales, es la incertidumbre. Los profesionales pueden llegar a pensar,como Caius Petronius (66 d.C.), «Nos preparamos, pero parecía que cada vez que comenzábamos a formar equipos nos reorganizaban. Más adelante aprendía que tendemos a enfrentarnos a cualquier nueva situación reorganizando, y cuán maravilloso puede ser est e método para crear la ilusión de progreso produciendo a la vez confusión, ineficiencia y desmoralización». En el fondo de las resistencias, aparentemente irracionales, a cualquier reforma se encuentra muchas veces el temor de los profesionales a cambiar a situaciones nuevas poco explicadas. ¿Cuántos sanitarios locales no se habrán opuesto a la reforma de la atención primaria ante la inseguridad de si su práctica profesional, ejercida durante lustros en el aislamiento y el olvido, es la más correcta? ¿En cuántas ocasiones no habremos enfrentado a los profesionales con la reforma, sin saberlo, al identificarla con un metalenguaje (equipo pluridisciplinar, atención integral, protocolos...) insuficientemente clarificado? El pacto con los profesionales Por difícil que parezca, ha de intentarse el pacto con los profesionales a través de sus representantes corporativos o sindicales, caso de tener la fortuna de que éstos existan. En otros países, su poder social y económico ha pretendido intervenir incluso en la vida política: «... 123 Evitar resistencias, buscar su complicidad Hay que tener en cuenta que no es posible hacer reformas contra los médicos. Al menos es muy difícil. Ni siquiera resulta conveniente hacerlas al margen de los profesionales. Se ha de buscar su complicidad activa. En USA, y durante muchos años, algunos médicos bloquearon eficazmente el desarrollo de sistemas al- J. CUTIERREZ MORLOTE la AMA gastó unos 4,5 millones de dólares en las elecciones de 1986 tratando de derrotar a los miembros del Congreso que habían respaldado ciertos cambios. Aportó 300.000 dólares al oponente del miembro de la Cámara de Representantes, Jacobs, al parecer la cantidad más grande jamás gastada por un grupo de interés contra un miembro del Congreso. (El tiro salió por la culata: Jacobs ganó fácilmente)». En España también hubo torpes intentos en el pasado reciente, poco representativos y rechazados por e l conjunto de los profesionales («Operación Primavera»). Los médicos tendrán que desempeñar un papel activo y constructivo en la configuración de un nuevo sistema de atención sanitaria, porque no existe organización global alguna que tenga probabilidades de conseguir lo que desea sin su cooperación. Es éste el momento de que nuestra profesión haga causa común con el Gobierno y dé soluciones para un problema social apremiante que no se va a resolver por sus propios medios (Belman, 1989). El pacto ha de ser resultado no sólo de una voluntad de diálogo y de una respuesta ética a los problemas del sistema, sino también la consecuencia lógica de una confluencia de intereses: los de los ciudadanos (contener el crecimiento del GS y mantener las prestaciones) y los de los profesionales (un digno ejercicio profesional y unos incentivos suficientes). Hoy, nueve años después del primer RD que establecía el llamado «nuevo modelo», con más de las dos terceras partes de la población atendida por equipos de Atención Primaria, las reivindicaciones del sector se centran en «cerrar» cuanto antes la reforma. Como vemos, ha pasado comparativamente poco tiempo y se han hecho modificaciones que, en relación con los «ríos de tinta» dedicados, por ejemplo, al «Plan de Oregón> (que afecta a pocos miles de personas), merecerían más atención de la prensa especializada. La «carrera profesional» o la «Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias» son buenos ejemplos de cómo iniciativas de la Administración se han convertido inmediatamente en banderas sindicales y encabezan cualquier tabla reivindicativa que muy poco antes las ignoraban. Los rendimientos marginales Contener el crecimiento del GS con la implicación de los profesionales supone también considerar los rendimientos marginales. Para ejemplos médicos de disminución de rendimientos marginales deberíamos estudiar la relación que tiene el producto «salud» con la prolongación de una estancia hospitalaria de un paciente ya diagnosticado, o en la relación entre un diagnóstico correcto y el número de pruebas diagnósticas, o en la relación entre el estado de salud de una población determinada y el porcentaje de esa población a la que se aplica un procedimiento quirúrgico optativo. En la actualidad estamos practicando gran cantidad de «medicinas sin productividad», es decir, aplicaciones de recursos de atención sanitaria que no arrojan ningún beneficio evaluable. Todo parece indicar que hay una gran desviación a favor de una mayor atención y de una atención más costosa, ayude o no al paciente. De acuerdo con la frase de Fuchs (1976), «... la medicina debería pensar en la posibilidad de contribuir más haciendo menos». Y los lugares para emprender esa acción son aquellos donde las curvas que relacionan los beneficios con los costes son planas. Fuchs afirma también que «un 10 % de la asistencia sanitaria reduce la salud de los pacientes y que otro 10 % tiene poco o ningún efecto sobre la misma». Sin embargo, en palabras de Maynard (1987), «es difícil justificar afirmaciones como la de que más del 20 % de los gastos en asistencia sanitaria puede que tenga efectos mínimos sobre el status sanitario y mucho menos identificar qué 20 % de la actividad de asistencia sanitaria es prácticamente inútil, excepto como medio para mantener a los trabajadores de este sector...». Paciencia, gradualismo Además, y desde el comienzo mismo de cualquier reforma, hemos de tener paciencia, ser unos convencidos del gradualismo en las soluciones. Buscando también referencias externas, experiencias ajenas nos encontramos reiteradamente, tanto en USA como en UK, con afirmaciones tales como: «... tendría que haber un período de transiclon, tal vez de dos años...»; o «... la reorganización de los servicios sanitarios llevará mucho tiempo. Será necesario que transcurra una década o más antes de que la mitad de la población cuente con los servicios de algún tipo de sistema organizado con incentivos para la economía, aun en las condiciones más favorables. Esto es mucho tiempo si se le considera desde un punto de vista político...», o «... la transformación de la medicina americana tardará por lo menos una generación. Y sin un apoyo importante por parte de la comunidad médica, la probabilidad de esto disminuirá de una manera desmesurada». La reforma de la Atención Primaria en España chocó al principio con la desconfianza de los profesionales, traducida en una durísima oposición. 124 IMPLICACION DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS EN EL CONTROL DE LOS GASTOS Con frecuencia, la propia competencia técnica e inquietud profesional de muchos médicos actúa en contra de la eficiente utilización de los recursos. Si a ello se suma la búsqueda de la autarquía regional como recurso político partidista, el incremento del GS está garantizado, No podemos olvidar que, en la producción de muchos servicios especializados, el coste medio por unidad decrece sustancialmente a medida que aumenta el número de unidades producidas por año. Finkler (1977 y 1978) estimó los costes de la cirug í a extracorpórea en función del volumen anual, examinando todos los costes relevantes para una combinación típica de operaciones en un gran centro médico de California. Con 50 pacientes por año, el coste por paciente sería aproximadamente de 21.100 dólares; con 500 pacientes por año, el coste sería aproximadamente de 8.700 dólares. Examinó entonces la distribución de las operaciones extracorpóreas realizadas en California, En 1975 se realizaron casi 15.000 operaciones en 91 hospitales, con un promedio de 163 por hospital. En 48 hospitales hubo 100 operaciones o menos. Estimó lo que hubieran sido los costes totales si todos los hospitales hubiesen producido el volumen indicado con los costes por unidad que había calculado y cuáles hubiesen sido si todos los procedimientos se hubiesen realizado en 30 centros que hiciesen 500 operaciones cada uno: se hubieran ahorrado aproximadamente 44 millones de dólares por año tan sólo en aquel estado. Otros servicios que presentan un coste unitario decreciente al aumentar el volumen son, por ejemplo, los laboratorios clínicos, las tomografías axiales computarizadas y la atención de maternidad y neonatal. Las estimaciones hechas por Pettigrew (1976) de los costes de una unidad de maternidad implican 1.245 dólares por ingreso con 400 ingresos al año y 653 d ó l a r e s por ingreso con 1.200 ingresos por año. Evens y Jost estimaron el coste de cada examen tomográfico en alrededor de 157 dólares con un volumen de 40 pacientes por semana y de 89 dólares con 80 pacientes por semana. Los análisis de coste-eficacia Los médicos deberían alentar la utilización de análisis de la relación coste-eficacia para la toma de decisiones médicas. Su objetivo es valorar todos los costes, riesgos y beneficios de distintas posibilidades de actuación a fin de que los encargados de tomar la decisión estén bien informados, reuniendo las experiencias de muchos médicos, de modo que cada uno no tenga que fiarse excesivamente de su propia experiencia. Ya en 1850, Shattuck dijo acerca de la medicina de su época: «El gran error ha sido construir teorías sobre observaciones o afirmaciones sin averiguar debidamente si eran suficientemente numerosas, si se habían realizado con cuidado y veracidad suficiente, si habían seguido un plan uniforme y global o si eran imperfectas en algún otro sentido». Los médicos en EE.UU. usan un fibrinolítico A u otro B en el infarto agudo de miocardio. Hasta el momento la evidencia clínica sugiere que no hay diferencia en los resultados usando A o B. Sin embargo, B es 12 veces más caro que A. Si las decisiones fueran racionales, se debería utilizar A. Pues bien, el 60 % de los médicos usa B. Gray afirmaba en 1979 que «la fuerza del análisis de coste-beneficio, o cualquier otro concepto análogo, es función de su mayor debilidad: intentar dar un valor monetario a la vida humana... no es como el valor de las láminas de acero o cualquier otro bien para el que se utilice el análisis coste-beneficio. La vida humana no se puede expresar en términos monetarios». La respuesta de G. Mooney fue que «no se trata de un problema de elección entre economía y ética. Si no se utiliza la economía en el campo sanitario, el funcionamiento de la seguridad social será menos eficaz y las decisiones, al no ser explícitas, serán menos racionales de lo deseable. Podríamos continuar gastando una cantidad de dinero para salvar una vida de determinada manera cuando ese mismo dinero, empleado de otra forma, podría salvar más vidas. En la sanidad, los comportamientos ineficaces, n o explícitos e irracionales tienen un alto precio: muerte y enfermedades. ¿Es esto ético?». En 1983, Hampton afirmaba que «la libertad clínica ha fallecido y nadie debe lamentar su muerte», porque «si no se dispone de recursos para hacer todo lo que es posible, la asistencia médica debe limitarse a lo que es valor probado y la profesión médica debe dejar las opiniones a un lado». «Sépanlo ellos o no, sobre el médico y el enfermo está operando la sociedad a que uno y otro pertenecen...» (Laín, 1969). «No preocuparse de la salud de nadie más que de la persona que se tiene enfrente es una posición muy poco ética y entra en conflicto directo con el precep125 La capacidad técnica como resultado de la experiencia La capacidad técnica basada en la experiencia puede generar, por el contrario, ahorros adicionales y éstos no quedan reflejados en las estimaciones. La atención seguramente será mucho mejor en el hospital que realiza 500 operaciones por año que en el que sólo realiza menos de 100. La calidad y la economía no siempre están enfrentadas; he aquí un caso en el que marchan juntas. J. GUTIERREZ MORLOTE to ético de conducirse honestamente con los pacientes. A la gente que actúa sin tener en cuenta los costes se la denomina "fanática", no ética, y el fanatismo es tan peligroso en medicina como lo es en cualquier otra profesión» (Williams, 1989). Como vemos, la discusión, planteada ocasionalmente en España en términos absolutos y dramáticos, no es nueva en los países desarrollados. para los pacientes, a fin de liberar recursos para las que sí lo hicieran. Siguiendo a jennet, las razones para que una tecnolozía pueda considerarse apropiada son: - Que sea necesaria. - Que sea útil. - Que sea segura. - Que sea clemente o adecuada -Que sea sensata Valorar las nuevas tecnologías La clásica atribución a las nuevas tecnologías de responsabilidad en el incremento del GS también afecta a los profesionales, responsables en muchos casos de su introducción y de su correcta evaluación. T e c n o l o g í a médica es, según la Oficina de Evaluación de la Tecnología de los Estados Unidos, < l o s medicamentos, aparatos y procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica y los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona tal atención». Siguiendo un reciente trabajo de Ricoy, Lázaro y Pozo, podemos afirmar: - Que la distribución de las unidades de tecnología no es proporcional a la población de los países y que se observan grandes variaciones dentro de cada país. - Que tales diferencias no responden a factores epidemiológicos, a la prevalencia de determinadas enfermedades en uno u otro sitio. - Que la difusión de la tecnología se ve favorecida en las regiones ricas, debido a la mayor inversión del sector privado, mientras que el sector público contribuye al equilibrio, a la equidad. Las innovaciones tecnológicas médicas deberían ser minuciosamente evaluadas en una etapa muy temprana, antes de que se extendiese su utilización. El número de injertos de bypass de arteria coronaria aumentó en USA a más de 70.000 operaciones al año, con un coste aproximado de 1.000 millones de dólares, mientras que la profesión médica seguía discutiendo las indicaciones y los méritos del procedimiento. Un estudio de Rand demuestra que el 74 % de angiografías coronarias, el 35 %, de las endoarterioctomías carotídeas y el 72 % de las endoscopias gastrointestinales fueron evaluadas por paneles de expertos como apropiadas. O, de otro modo, entre dos terceras partes y una cuarta parte de los procedimientos realizados o no están indicados o tienen una indicación dudosa. Los médicos han de evaluar los beneficios y los costes de determinadas prácticas, recortando aquellas otras que no produjesen unos resultados mejores 126 Mantener la calidad a menor coste Un coste menor no significa necesariamente una reducción en la calidad de la atención. «...la calidad cuesta dinero, pero si se suprimen servicios inútiles y se producen servicios más eficientes es posible obtener una calidad más alta por el dinero que ahora se gasta en atención, o lograr la misma calidad a un costo menor» (Donabedian, 1980). En muchos casos, como hemos visto antes, calidad y economía marchan juntas. Sería el caso de una correcta evaluación de los novedosos procedimientos de la hemodinámica intervencionista o, simplemente, de la correcta elaboración de una guía farmacoterapéutica. En otros casos, el gasto puede reducirse sustancialmente sin que haya pérdida apreciable en las prestaciones a los pacientes. La simple elección del fibrinolítico más barato de entre los disponibles en el mercado, tras demostrarse científicamente que no existen ventajas terapéuticas de unos sobre otros. La vehemencia en la defensa del rigor presupuestario, imprescindible por otra parte, puede hacer pensar que la eficiencia se consigue a costa de la buena praxis y que se buscan complicidades inconfesables con los médicos. Un falso cientifismo puede hacernos creer que existen dos tipos de calidades, una de ellas sólo > de trabajar para el Gobierno y no tener que preocuparse de la economía (Scott). En ningún caso se negaron las evid e n c i a s de una nueva situación eventualmente conflictiva ni se interpretó su análisis como una agresión al colectivo profesional médico. Las soluciones convergen Siendo los puntos de partida tan distantes, hemos visto que algunos problemas son comunes, y podemos también afirmar que las soluciones que se intentan convergen. Para muchos norteamericanos, el Servicio Nacional de Salud Británico lleva el estigma de «medicina socializada», pero muchas características del enfoque británico de la organización y el pago se están introduciendo en los Estados Unidos, por lo general sin conocer muy bien sus orígenes. Más recientem e n t e , y en un sentido inverso, los incentivos de mercado en la atención primaria, introducidos con las reformas legislativas conocidas como el Nuevo Contrato para el NHS, han acentuado aún más el parecido entre las características de la atención gestionada por el NHS y la de los Estados Unidos. Los médicos necesitan ayuda Los médicos necesitan ayuda, toda la que puedan conseguir, cuando tratan de discernir qué es lo correcto. La medicina organizada, por ejemplo, debería ofrecer mayor asesoramiento y mayor liderazgo moral, no sólo para ayudar a los médicos perplejos, sino también para anticiparse a remedios más drásticos i m p u e s t o s desde fuera de la profesión (Cole y Morreim, 1989). En nuestro país, la Administración sanitaria debe promover, y está promoviendo, la discusión y cl consenso entre los profesionales para contar con manua-