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Fumador de 30 cigarrillos al d&#237;a desde los 15 a&#241;os&#46; Presentaba antecedentes de hipertensi&#243;n arterial diagnosticada 10 a&#241;os antes y en tratamiento con un antagonista de los receptores de la angiotensina II &#40;ARAII&#41;&#46; Cinco a&#241;os antes se le detect&#243; una insuficiencia renal cr&#243;nica que fue atribuida a nefroangioesclerosis y que permaneci&#243; estable con cifras de creatinina plasm&#225;tica de alrededor de 1&#44;4 mg&#47;dl &#40;filtrado glomerular estimado de 55 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Fue intervenido quir&#250;rgicamente de fractura expuesta de tibia en 1995&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Fue trasladado a urgencias por un familiar por un cuadro cl&#237;nico de malestar general&#44; cefalea y n&#225;useas de una semana de evoluci&#243;n&#46; Refer&#237;a una p&#233;rdida de peso de 6 kg en el &#250;ltimo mes&#46; A su llegada&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica mostr&#243; un paciente en regular estado general&#44; afebril y hemodin&#225;micamente estable&#44; aunque presentaba cifras elevadas de presi&#243;n arterial &#40;168&#47;93 mmHg&#41;&#44; sin edemas en las extremidades inferiores&#44; con roncus dispersos en ambos campos pulmonares y sin otros hallazgos patol&#243;gicos de inter&#233;s&#46; Se realiz&#243; una anal&#237;tica sangu&#237;nea que mostr&#243;&#58; creatinina 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; nitr&#243;geno ureico sangu&#237;neo &#40;BUN&#41; 30 mg&#47;dl&#44; Na 123 mmol&#47;l&#44; osmolalidad&#160;268 mOsm&#47;kg&#44; K 4&#44;3 mmol&#47;l y ligera anemia &#40;Hto 32&#37;&#41; de car&#225;cter normoc&#237;tica normocr&#243;mica&#46; El equilibrio &#225;cido-base&#44; as&#237; como el resto de iones&#44; fueron normales&#46; El perfil hep&#225;tico y lip&#237;dico y el proteinograma en sangre fueron normales&#46; El sedimento de orina mostr&#243; 2-4 hemat&#237;es&#47;campo y 10 leucocitos&#47;campo y la bioqu&#237;mica urinaria mostr&#243; una osmolalidad de 502 mOsm&#47;kg&#44; Na 63 mmol&#47;l&#44; K 45 mmol&#47;l con proteinuria de 24 horas de 836 mg&#47;dl&#46; La radiograf&#237;a mostraba una imagen nodular perihiliar izquierda con ensanchamiento mediast&#237;nico&#46; Se decidi&#243; el ingreso para completar el estudio&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Ante la presencia de hiponatremia en un paciente normovol&#233;mico con sodio urinario mayor a 30 mmol&#47;l&#44; osmolaridad urinaria elevada y baja en plasma&#44; debe realizarse el diagn&#243;stico diferencial entre diversas entidades como s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica &#40;SIADH&#41;&#44; d&#233;ficit de glucocorticoides e hipotiroidismo&#46; Nuestro paciente ten&#237;a un perfil tiroideo normal y sin cl&#237;nica que indicara la existencia de d&#233;ficit de glucocorticoides&#46; La presencia de un cuadro de deterioro general en un paciente fumador y de una imagen nodular orient&#243; a la posibilidad de un proceso neopl&#225;sico en curso&#46; Se realiz&#243; una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica en la que se observ&#243; un n&#243;dulo de 3 cm en hilio&#44; adenopat&#237;as mediast&#237;nicas y subcarinales bilaterales&#44; con elevaci&#243;n de marcadores tumorales&#46; La biopsia&#160;determin&#243; que se trataba de un carcinoma de c&#233;lulas peque&#241;as&#46; Ante este hallazgo se orient&#243; como una hiponatremia secundaria a un SIADH&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Durante el ingreso se mantuvo restricci&#243;n la h&#237;drica estricta de 800 ml&#47;d&#237;a&#44; junto con la administraci&#243;n de suplementos de ClNa oral &#40;8 g&#47;d&#237;a&#41; logrando a los dos d&#237;as un Na plasm&#225;tico de 132 mmol&#47;l con mejor&#237;a de la cl&#237;nica&#46; Se inici&#243; tratamiento m&#233;dico con quimioterapia manteniendo la restricci&#243;n h&#237;drica y la ingesta elevada de sal&#46; Despu&#233;s del segundo ciclo de quimioterapia&#44; el Na plasm&#225;tico fue de 140 mmol&#47;l&#44; que se mantuvo estable despu&#233;s de liberalizar parcialmente la ingesta de agua y sal&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p> <p class="elsevierStylePara">Las enfermedades oncol&#243;gicas son&#44; tras las cardiovasculares&#44; la principal causa de mortalidad en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses&#46; El paciente oncol&#243;gico es complejo y hay que valorar m&#250;ltiples aspectos relacionados con los efectos producidos directamente por su enfermedad como los secundarios relacionados con el tratamiento m&#233;dico&#46; Los trastornos electrol&#237;ticos como la hipercalcemia&#44; hiperfosfatemia&#44; hiperpotasemia&#44; hipomagnesemia e hiponatremia pueden presentarse en cualquier momento a lo largo de toda la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En este art&#237;culo trataremos algunos de los aspectos relevantes asociados&#160;con la hiponatremia en estos pacientes&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La hiponatremia es un trastorno electrol&#237;tico muy habitual en los pacientes oncol&#243;gicos&#46; Su incidencia es variable seg&#250;n las diversas series y se estima en un 3-5 &#37;&#46; Un estudio prospectivo realizado durante 11 meses en B&#233;lgica sobre 106 pacientes oncol&#243;gicos hospitalizados mostr&#243; una incidencia de hiponatremia &#40;&#60;130 mmol&#47;l&#41; de 3&#44;7&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TIPOS DE HIPONATREMIA EN LOS PACIENTES CON C&#193;NCER</span></p> <p class="elsevierStylePara">La hiponatremia en estos pacientes es en la mayor&#237;a de casos multifactorial&#44; y puede relacionarse de forma directa con el tumor primario o con las met&#225;stasis&#44; o en ocasiones se debe a efectos secundarios de los f&#225;rmacos usados durante el tratamiento con quimioterapia&#44; al control del dolor o a efectos iatrog&#233;nicos&#44; como la hidrataci&#243;n excesiva para evitar la toxicidad&#44; por ejemplo&#44; del s&#237;ndrome de lisis tumoral&#44; o la profilaxis del uso de contraste en las m&#250;ltiples pruebas de imagen&#44; ya sean diagn&#243;sticas o de seguimiento a la que son sometidos&#46; La tabla 1 muestra un resumen de los factores que favorecen desarrollo de hiponatremia en los pacientes oncol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la hiponatremia en los pacientes con c&#225;ncer&#160;debe realizarse de forma similar al del paciente no oncol&#243;gico&#46; Una exhaustiva historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica y las pruebas de laboratorio son b&#225;sicas&#46; Una vez que se descartan causas de seudohiponatremia y nos encontremos ante un caso de hiponatremia <span class="elsevierStyleItalic">vera</span> es indispensable la valoraci&#243;n del estado de hidrataci&#243;n del paciente clasific&#225;ndolo como hipovol&#233;mico&#44; hipervol&#233;mico o normovol&#233;mico&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La presencia de natremia baja con <span class="elsevierStyleItalic">volumen extracelular aumentado</span> cl&#225;sicamente encuadra a la cirrosis hep&#225;tica&#44; a la insuficiencia card&#237;aca y al s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; La enfermedad oncol&#243;gica hep&#225;tica puede deberse a tumores primarios o met&#225;stasis o a toxicidad farmacol&#243;gica&#44; favoreciendo estados de hipervolemia como las ascitis refractarias o la enfermedad venooclusiva&#46; El coraz&#243;n tiene una muy baja incidencia de tumores primarios y de met&#225;stasis&#44; aunque s&#237; podemos observar cardiotoxicidad secundaria al empleo de f&#225;rmacos antineopl&#225;sicos como la adriamicina&#46; Tambi&#233;n la afecci&#243;n por dep&#243;sito amiloide&#44; presente sobre todo en algunas neoplasias hematol&#243;gicas&#44; condiciona la calidad de vida y la supervivencia en estos pacientes&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">hipovolemia</span> producida por p&#233;rdidas gastrointestinales asociadas con la toxicidad farmacol&#243;gica o con la acci&#243;n directa tumoral&#44; incluso la baja ingesta&#44; son un est&#237;mulo potente para la ADH en los barorreceptores ubicados en el ventr&#237;culo izquierdo y en las venas pulmonares&#46; En este caso&#44; la ADH act&#250;a sobre los receptores V1 localizados en los vasos y produce vasoconstricci&#243;n para optimizar la volemia efectiva&#46; En el ri&#241;&#243;n&#44; la ADH act&#250;a sobre los receptores V2 localizados en el t&#250;bulo colector y causa la activaci&#243;n intracelular de adenilciclasa que aumenta la producci&#243;n de adenos&#237;n monofosfato ciclasa relacionado con la localizaci&#243;n de las AQP2 en la membrana apical del t&#250;bulo&#44; que son responsables de la permeabilidad al agua libre&#44; reduciendo su excreci&#243;n y disminuyendo la osmolaridad del plasma&#46; La hiponatremia relacionada con la hipovolemia se caracteriza por la presencia de un Na urinario bajo &#40;&#60;10 mmol&#47;l&#41;&#46; Con menor frecuencia la hiponatremia puede asociarse con una insuficiencia suprarrenal primaria por met&#225;stasis o infiltraci&#243;n local frecuente en algunas neoplasias como los linfomas&#59; &#233;sta se asocia con niveles bajos de aldosterona&#44; hiperpotasemia&#44; acidosis metab&#243;lica y p&#233;rdida de sodio urinario con depleci&#243;n de volumen&#46; Si la afecci&#243;n es secundaria a la implicaci&#243;n del hipot&#225;lamo puede producirse un d&#233;ficit de glucocorticoides con conservaci&#243;n del eje renina-angiotensina-aldosterona&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">euvol&#233;micos</span>&#44; la causa m&#225;s probable de hiponatremia es la secreci&#243;n inadecuada de ADH &#40;SIADH&#41;&#44; que es la causa m&#225;s com&#250;n de hiponatremia en los pacientes oncol&#243;gicos&#44; y que representa alrededor de un 30&#37; de todas las causas&#44; como se detalla en otro art&#237;culo de esta monograf&#237;a&#46; El diagn&#243;stico se realiza ante un paciente con hiponatremia hipoosmolary osmolalidad en orina &#62;100 mOsm&#47;kg&#44; euvolemia cl&#237;nica y en quien no haya afecci&#243;n renal&#44; suprarrenal ni tiroidea&#46; El SIADH puede ser el resultado de la producci&#243;n ect&#243;pica de ADH por parte del tumor&#44; por afecci&#243;n neurol&#243;gica&#44; asociada al tratamiento m&#233;dico o en respuesta a est&#237;mulos potentes y frecuentes en estos pacientes como son las n&#225;useas&#44; el dolor o el estr&#233;s<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los tumores que se asocian m&#225;s frecuentemente con el SIADH se resumen en la tabla 2<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se describi&#243; por primera vez en 1957 en dos pacientes con carcinoma de c&#233;lulas peque&#241;as que sufr&#237;an hiponatremia grave<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; M&#225;s recientemente se han descrito casos de hiponatremia relacionada con la producci&#243;n ect&#243;pica de p&#233;ptido natriur&#233;tico auricular &#40;ANP&#41; sin evidencia de aumento de ADH en pacientes en tumores pulmonares de c&#233;lulas peque&#241;as<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las neoplasias&#160;cerebrales&#44; ya sea por tumores primarios o por met&#225;stasis&#44; pueden ser causa de SIADH&#44; pero tambi&#233;n de s&#237;ndrome cerebral perdedor de sal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cerebral salt wasting&#44; </span>CSW&#41; que puede presentarse como complicaci&#243;n posquir&#250;rgica de los mismos&#46; En la actualidad parece m&#225;s adecuado nombrar este s&#237;ndrome como p&#233;rdida renal de sodio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">renal salt wasting&#44; </span>RSW&#41;&#44; ya que se ha demostrado&#44; en primer lugar&#44; que puede asociarse a patolog&#237;a no cerebral&#44; y en segundo lugar&#44; porque la fisiopatolog&#237;a del s&#237;ndrome corresponde a una disfunci&#243;n del t&#250;bulo proximal del ri&#241;&#243;n que comporta una natriuresis excesiva&#46; El RSW o CSW cursa con un cuadro cl&#237;nico pr&#225;cticamente indistinguible del SIADH&#44; con hiponatremia&#44; hipoosmolaridad plasm&#225;tica&#44; osmolaridad urinaria alta y natriuresis excesiva que conduce a la depleci&#243;n de volumen&#46; Aunque ambos casos se presentan inicialmente como una hiponatremia euvol&#233;mica&#44; a medida que progresa el CSW&#47;RSW se produce depleci&#243;n de volumen que podr&#237;a orientar la etiolog&#237;a y el tratamiento&#46; Aunque ambos s&#237;ndromes cursan con hipouricemia&#44; con aumento de la fracci&#243;n de excreci&#243;n de &#225;cido &#250;rico&#44; estos trastornos persisten despu&#233;s de la correcci&#243;n de la hiponatremia en el CSW&#47;RSW&#46; Otros datos que pueden ir a favor de &#233;ste son la actividad de renina plasm&#225;tica y de aldosterona no suprimidas o elevadas&#44; el ANP o el BNP bajos&#44; como reflejo de la depleci&#243;n de volumen&#44; y un aumento de la fracci&#243;n de excreci&#243;n de fosfatos mayor al 20&#37;&#44; como reflejo de la disfunci&#243;n del t&#250;bulo proximal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiponatremia y tratamiento antineopl&#225;sico</span></p> <p class="elsevierStylePara">El tratamiento del paciente con c&#225;ncer ha de abarcar un amplio campo de acci&#243;n&#46; Se incluyen los agentes utilizados en la quimioterapia que pueden producir variados y en ocasiones graves efectos secundarios&#46; En cuanto a la producci&#243;n de hiponatremia&#44; pueden estar asociados bien a SIADH&#44; como los alcaloides de la vinca &#40;vincristina y vinblastina&#41;&#44; los agentes alquilantes &#40;ciclofosfamida<span class="elsevierStyleSup">9</span> y&#160;melfal&#225;n&#41; o bien a nefrotoxicidad con da&#241;o tubular&#44; como ocurre con los compuestos de platino &#40;cisplatino&#44; carboplatino<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#41;&#46; Los f&#225;rmacos asociados con el tratamiento del dolor &#40;morfina y derivados o los antiinflamatorios no esteroideos&#41; o al s&#237;ndrome depresivo habitual en estos pacientes &#40;inhibidores de recaptaci&#243;n de serotonina o antidepresivos tric&#237;clicos&#41; tambi&#233;n pueden ser causa de hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La inmunosupresi&#243;n producida por la terapia antineopl&#225;sica hace que los pacientes con c&#225;ncer sean blanco de infecciones&#44; las cuales en muchas ocasiones son la causa de muerte y no la neoplasia en s&#237; misma&#46; La neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#44; la tuberculosis&#44; las meningitis v&#237;ricas&#44; bacterianas o incluso parasitarias&#44; etc&#46;&#44; son algunas de las que se asocian con concentraciones de sodio plasm&#225;tico por debajo de los valores de referencia&#46; En este caso&#44; una vez descartadas otras causas de hiponatremia el tratamiento de elecci&#243;n es el de la infecci&#243;n&#44; lo que supondr&#237;a una mejor&#237;a de los niveles de sodio plasm&#225;tico&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cl&#237;nicas</span></p> <p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas son similares a las del resto de la poblaci&#243;n y son importantes no s&#243;lo las cifras de sodio sino tambi&#233;n el tiempo en el que la hiponatremia se produce&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica asintom&#225;tica o con afecci&#243;n leve-moderada como pueden ser cefaleas&#44; n&#225;useas&#44; astenia&#44; incluso cuadros m&#225;s larvados como deterioro cognitivo&#44; o el aumento riesgo de fracturas en la poblaci&#243;n geri&#225;trica es lo m&#225;s habitual&#46; Los casos graves en general se producen con natremias inferiores a 115-120 mmol&#47;l y en especial cuando se produce de forma aguda &#40;menos de 48 horas&#41; presentan cl&#237;nica neurol&#243;gica variada como letargia&#44; convulsiones&#44; alucinaciones&#44; cuadros psic&#243;ticos o coma&#44; as&#237; como edema pulmonar de origen no cardiog&#233;nico y riesgo de muerte si el paciente no recibe tratamiento m&#233;dico inmediato<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En los pacientes oncol&#243;gicos a veces es dif&#237;cil discernir entre los s&#237;ntomas generales debidos a la neoplasia &#40;astenia&#44; n&#225;useas&#41; y los debidos a la hiponatremia&#46; Por ello es importante monitorizar la respuesta cl&#237;nica a la correcci&#243;n de la hiponatremia en estos pacientes&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consecuencias de la hiponatremia en el paciente oncol&#243;gico</span></p> <p class="elsevierStylePara">En un estudio prospectivo realizado en poblaci&#243;n oncol&#243;gica hospitalizada&#44; con un total de 106 pacientes afectados de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; de mama&#44; de cuello&#44; gastrointestinal o hematol&#243;gicos con un seguimiento de 11 meses&#44; se observ&#243; que las causas m&#225;s frecuentes de hiponatremia &#40;Na plasm&#225;tico &#60;130 mmol&#47;l&#41;&#160;fueron el SIADH &#40;30&#37;&#41;&#44; seguido de la depleci&#243;n de volumen &#40;28&#37;&#41;&#46; Otras causas fueron el uso de diur&#233;ticos o la hipervolemia&#46; En este estudio los pacientes con hiponatremia presentaron una mortalidad del 19&#44;5&#37; mientras que era del 6&#44;3&#37; en los que ten&#237;an un sodio plasm&#225;tico normal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">No s&#243;lo se asocia a mayor mortalidad&#44; sino que la hiponatremia tambi&#233;n tendr&#237;a un valor predictivo sobre la respuesta al tratamiento y&#47;o evoluci&#243;n del paciente&#44; como ocurre en otras etiolog&#237;as como la cirrosis&#44; la insuficiencia card&#237;aca&#44; las infecciones&#44; etc&#46; As&#237;&#44; en un estudio realizado en 110 pacientes mayores de 15 a&#241;os afectados de linfoma no hodgkiniano&#44; se demostr&#243; que de los 30 pacientes con un sodio &#60;137 mmol&#47;l&#44; s&#243;lo cinco &#40;17&#37;&#41; tuvieron remisi&#243;n despu&#233;s de la quimioterapia en comparaci&#243;n con el 81&#37; &#40;65 de 80&#41; de los pacientes con un sodio mayor o igual a 137 mmol&#47;l<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En un estudio retrospectivo realizado en Jap&#243;n&#44; que incluy&#243; a 50 pacientes con neoplasia g&#225;strica avanzada en tratamiento con 5-fluorouracilo y cisplatino&#44; se evidenci&#243; que la hiponatremia&#44; sobre todo con cifras &#60;125 mmol&#47;l despu&#233;s del inicio de la quimioterapia&#44; se produjo en el 20&#37; de los pacientes durante las primeras semanas de tratamiento&#44; con un nadir en el d&#237;a 8 &#40;intervalo de 2 a 14 d&#237;as&#41;&#44; y se asociaba con mayor toxicidad farmacol&#243;gica hematol&#243;gica &#40;leucopenia y trombocitopenia&#41; y con una peor respuesta cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La importancia de la correcci&#243;n de la hiponatremia asociada al c&#225;ncer se destaca en un estudio reciente que analizaba de forma retrospectiva a 453 pacientes con carcinoma pulmonar de c&#233;lulas peque&#241;as durante los a&#241;os 1995-2005&#46; Estos pacientes recibieron tratamiento quimioter&#225;pico de seis ciclos con carboxiplatino y etop&#243;sido&#46; La natremia al inicio fue &#62;136 mmol&#47;l en el 56&#37; de los pacientes&#44; &#60;125 mmol&#47;l en 47 &#40;11&#37;&#41; y entre 126 y 135 mmol&#47;l en 151 &#40;33&#37;&#41;&#46; La media de supervivencia fue de 11&#44;2 meses en los pacientes con natremias normales y de 7&#44;1 meses en los que presentaban hiponatremia &#40;figura 1&#41;&#46; Otros factores pron&#243;sticos independientes de mortalidad en este grupo fueron los niveles bajos de alb&#250;mina y la edad&#46; Tambi&#233;n mostraban peor pron&#243;stico relacionado con m&#225;s recidivas o m&#225;s ciclos de&#160;quimioterapia&#160;los pacientes con hiponatremia&#44; sobre todo si persist&#237;an dentro de los dos primeros ciclos de quimioterapia &#40;figura 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Estos datos se poyan en un estudio reciente que analiza el valor predictivo de la hiponatremia en una&#160;cohorte de 120 pacientes afectados de carcinoma renal avanzado&#46; Un 20&#37; presentaban valores por debajo de 136 mmol&#47;l&#46; Se evidenci&#243; una mayor supervivencia&#160;en el grupo con sodio normal al inicio del tratamiento&#44; con una media de 18&#44;6 meses mientras que &#233;sta fue de s&#243;lo 5&#44;5 meses en el grupo que presentaba hiponatremia&#46; Los pacientes hiponatr&#233;micos presentaron&#44; adem&#225;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">un</span> menor intervalo libre de met&#225;stasis&#44; m&#225;s met&#225;stasis &#243;seas&#44; peor estado general o peores par&#225;metros anal&#237;ticos como alb&#250;mina o lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#46; Este estudio apoya la posibilidad de usar la hiponatremia como factor predictivo independiente&#59; &#233;sta fue estad&#237;sticamente significativa en esta cohorte de pacientes&#44; aunque faltan estudios m&#225;s amplios que avalen estos resultados<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la hiponatremia asociada con el c&#225;ncer&#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la hiponatremia relacionada con el c&#225;ncer debe iniciarse una vez determinada su etiolog&#237;a de base&#46; En el caso del SIADH&#44; el tratamiento de elecci&#243;n es el de la enfermedad neopl&#225;sica&#46; En un estudio realizado en 350 pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n de c&#233;lulas peque&#241;as &#40;SCLC&#41;&#44; 40 de ellos &#40;11&#37;&#41; presentaban niveles de sodio inferiores a 130 mmol&#47;l atribuibles a SIADH&#46; El 80&#37; de los pacientes presentaban natremias normales despu&#233;s de tres semanas de tratamiento con quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La hiponatremia grave sintom&#225;tica se debe tratar igual que en los pacientes no oncol&#243;gicos&#44; como se detalla en el art&#237;culo correspondiente de la monograf&#237;a&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En los casos menos sintom&#225;ticos&#44; asociados al SIADH&#44; se debe realizar restricci&#243;n h&#237;drica&#44; junto con aumento de la ingesta de sal &#40;en forma de c&#225;psulas o comprimidos&#41;&#44; as&#237; como una ingesta rica en prote&#237;nas&#46; La efectividad de estas medidas es variable tanto en la magnitud del efecto &#40;correcci&#243;n total o parcial de la hiponatremia&#41;&#44; como en el tiempo que se tarda en lograr un nivel de sodio plasm&#225;tico aceptable &#40;alargamiento de la estancia hospitalaria&#44; retrasos en la aplicaci&#243;n de quimioterapia&#41;&#46; El uso de demeclociclina &#40;no disponible en Espa&#241;a&#41;&#44; urea &#40;mala tolerancia por parte del paciente por la mala palatibilidad&#41; y el litio &#40;desaconsejado por su efecto no predecible y potencial toxicidad&#41; no ha logrado una aceptaci&#243;n general por parte de los cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; los antagonistas de receptores de ADH son otra opci&#243;n al tratamiento de la hiponatremia producida por SIADH&#46; Los antagonistas espec&#237;ficos V2 son&#44; por ejemplo&#44; el tolvapt&#225;n y los que poseen efecto dual &#40;V1-V2&#41;&#44; como el conivapt&#225;n&#46; Su mecanismo acci&#243;n permite la excreci&#243;n de agua libre&#44; mejorando cifras de natremia de forma consistente&#44; efectiva y segura en comparaci&#243;n con el placebo&#44; como se ha demostrado en diversos ensayos cl&#237;nicos &#40;revisados en otro art&#237;culo de la monograf&#237;a&#41;&#46; No obstante&#44; el uso de antagonistas de los receptores del receptor V2 de la vasopresina no ha demostrado hasta ahora una reducci&#243;n en la mortalidad de estos pacientes &#40;aunque no se ha evaluado de forma independiente en pacientes oncol&#243;gicos&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Aunque diversos estudios observacionales han relacionado la hiponatremia con la mortalidad o la falta de respuesta a la quimioterapia en pacientes oncol&#243;gicos&#44; la evidencia de que su correcci&#243;n mejora el pron&#243;stico vital es todav&#237;a relativamente d&#233;bil &#40;estudios observacionales y retrospectivos&#41;&#46; No obstante&#44; la experiencia cl&#237;nica demuestra que la correcci&#243;n de la hiponatremia mejora la sintomatolog&#237;a del paciente y la calidad de vida&#46; Son necesarios estudios prospectivos que avalen la necesidad de corregir en lo posible la hiponatremia en estos pacientes para la mejora de su morbimortalidad y calidad de vida&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En los casos de depleci&#243;n de volumen se repondr&#225; el mismo con suero salino isot&#243;nico y en cuando exista un estado hipervol&#233;mico deber&#225; realizarse restricci&#243;n h&#237;drica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En cuanto a la prevenci&#243;n&#44; es importante evitar el uso o la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos inductores de hiponatremia&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Los pacientes oncol&#243;gicos pueden sufrir hiponatremia asociada a la neoplasia en s&#237; misma&#44; a la quimioterapia&#44; en respuesta a est&#237;mulos como dolor o n&#225;useas&#44; o como consencuencia de complicaciones &#40;infecci&#243;n&#44; p&#233;rdida de volumen&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; Dado el aumento de mortalidad o menos respuesta al tratamiento&#44; en los pacientes con natremias bajas son muy importantes el diagn&#243;stico precoz y el tratamiento adecuado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Se debe evitar la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos con capacidad demostrada de inducir hiponatremia&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11149&#95;18107&#95;21029&#95;es&#95;11149&#95;19036&#95;21029&#95;es&#95;07&#95;&#95;hiponaonco&#95;fig1a&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11149_18107_21029_es_11149_19036_21029_es_07__hiponaonco_fig1a_copy1.jpg" alt="Supervivencia bruta en una serie retrospectiva de 453 pacientes con carcinoma pulmonar de c&#233;lulas peque&#241;as de acuerdo con el valor inicial de Na plasm&#225;tico&#46;"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Supervivencia bruta en una serie retrospectiva de 453 pacientes con carcinoma pulmonar de c&#233;lulas peque&#241;as de acuerdo con el valor inicial de Na plasm&#225;tico&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11149&#95;18107&#95;21030&#95;es&#95;11149&#95;19036&#95;21030&#95;es&#95;07&#95;&#95;hiponaonco&#95;fig1b&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11149_18107_21030_es_11149_19036_21030_es_07__hiponaonco_fig1b.jpg" alt="Supervivencia bruta de los 61 pacientes evaluables con carcinoma de c&#233;lulas peque&#241;as con Na plasm&#225;tico inicial &#60;130 mmol&#47;l que recibieron dos o m&#225;s ciclos de quimioterapia&#46; "/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Supervivencia bruta de los 61 pacientes evaluables con carcinoma de c&#233;lulas peque&#241;as con Na plasm&#225;tico inicial <130 mmol l que recibieron dos o más ciclos de quimioterapia p <p class="elsevierStylePara"><a href="11149&#95;18107&#95;21027&#95;es&#95;11149&#95;19036&#95;21027&#95;es&#95;07&#95;&#95;hiponatremia&#95;y&#95;oncologia&#95;&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11149&#95;18107&#95;21027&#95;es&#95;11149&#95;19036&#95;21027&#95;es&#95;07&#95;&#95;hiponatremia&#95;y&#95;oncologia&#95;&#95;t1&#46;doc</a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Factores de riesgo de hiponatremia en los pacientes oncol&#243;gicos</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="11149&#95;18107&#95;21028&#95;es&#95;11149&#95;19036&#95;21028&#95;es&#95;07&#95;&#95;hiponatremia&#95;y&#95;oncologia&#95;&#95;t2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11149&#95;18107&#95;21028&#95;es&#95;11149&#95;19036&#95;21028&#95;es&#95;07&#95;&#95;hiponatremia&#95;y&#95;oncologia&#95;&#95;t2&#46;doc</a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tipos de c&#225;ncer asociados con el s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica </p> </130></p>"
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Vol. 2. Núm. 6.noviembre 2011
HIPONATREMIAS
Páginas 1-83
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Hiponatremia en oncología
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N.. Pérez Romanoa, E.. Pocha
a Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de Barcelona, , , ,
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La hiponatremia es un trastorno electrolítico muy habitual en los pacientes oncológicos. Su incidencia es variable según las diversas series y se estima en un 3-5%. En la mayoría de casos es de origen multifactorial, y puede relacionarse de forma directa con el tumor primario, con las metástasis o, en ocasiones, se debe a efectos secundarios de los fármacos usados durante el tratamiento con quimioterapia, el control del dolor o iatrogénicos, como la hidratación excesiva para evitar la toxicidad, por ejemplo, en el síndrome de lisis tumoral, o la profilaxis con el uso de contraste en las múltiples pruebas de imagen, ya sean diagnósticas o de seguimiento, a las que son sometidos los pacientes. La secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) es la causa más común de hiponatremia en los pacientes oncológicos, y representa alrededor de un 30% de todas las causas. Las neoplasias  cerebrales, ya sean por tumores primarios o por metástasis, pueden ser causa de SIADH, pero también de síndrome cerebral perdedor de sal (cerebral salt wasting, CSW) que puede presentarse como complicación posquirúrgica en estos pacientes. El CSW cursa con un cuadro clínico prácticamente indistinguible del SIADH, y por ello es muy importante la sospecha clínica, ya que el abordaje terapéutico es radicalmente diferente en ambos cuadros. La hiponatremia en los pacientes oncológicos tiene el triple de mortalidad si se compara con lo que sucede en los normonatrémicos. No sólo se asocia con mayor mortalidad, sino que la hiponatremia también tendría un valor predictivo sobre la respuesta al tratamiento y/o la evolución del paciente, como sucede en otras etiologías como la cirrosis, la insuficiencia cardíaca o las infecciones. Estudios observacionales demuestran que la corrección de la hiponatremia en estos pacientes se puede asociar con una menor morbimortalidad.

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CONCEPTOS CLAVE

1. El paciente oncológico puede sufrir múltiples trastornos electrolíticos como hiperfosforemia, hiperpotasemia o hiponatremia.

2. La hiponatremia puede ser de diversas etiologías, entre ellas las secundarias al tratamiento quimioterapico, pérdidas digestivas o  secreción inadecuada de hormona antidiurética.

3. Los niveles bajos de sodio están asociados a mayor morbimortalidad en los pacientes con cáncer.

4. Estudios retrospectivos indican que la corrección de la hiponatremia en estos pacientes aumenta la supervivencia.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 59 años con antecedente de alergia a la penicilina. Fumador de 30 cigarrillos al día desde los 15 años. Presentaba antecedentes de hipertensión arterial diagnosticada 10 años antes y en tratamiento con un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARAII). Cinco años antes se le detectó una insuficiencia renal crónica que fue atribuida a nefroangioesclerosis y que permaneció estable con cifras de creatinina plasmática de alrededor de 1,4 mg/dl (filtrado glomerular estimado de 55 ml/min/1,73 m2). Fue intervenido quirúrgicamente de fractura expuesta de tibia en 1995.

Fue trasladado a urgencias por un familiar por un cuadro clínico de malestar general, cefalea y náuseas de una semana de evolución. Refería una pérdida de peso de 6 kg en el último mes. A su llegada, la exploración física mostró un paciente en regular estado general, afebril y hemodinámicamente estable, aunque presentaba cifras elevadas de presión arterial (168/93 mmHg), sin edemas en las extremidades inferiores, con roncus dispersos en ambos campos pulmonares y sin otros hallazgos patológicos de interés. Se realizó una analítica sanguínea que mostró: creatinina 1,5 mg/dl, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) 30 mg/dl, Na 123 mmol/l, osmolalidad 268 mOsm/kg, K 4,3 mmol/l y ligera anemia (Hto 32%) de carácter normocítica normocrómica. El equilibrio ácido-base, así como el resto de iones, fueron normales. El perfil hepático y lipídico y el proteinograma en sangre fueron normales. El sedimento de orina mostró 2-4 hematíes/campo y 10 leucocitos/campo y la bioquímica urinaria mostró una osmolalidad de 502 mOsm/kg, Na 63 mmol/l, K 45 mmol/l con proteinuria de 24 horas de 836 mg/dl. La radiografía mostraba una imagen nodular perihiliar izquierda con ensanchamiento mediastínico. Se decidió el ingreso para completar el estudio.

Ante la presencia de hiponatremia en un paciente normovolémico con sodio urinario mayor a 30 mmol/l, osmolaridad urinaria elevada y baja en plasma, debe realizarse el diagnóstico diferencial entre diversas entidades como síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), déficit de glucocorticoides e hipotiroidismo. Nuestro paciente tenía un perfil tiroideo normal y sin clínica que indicara la existencia de déficit de glucocorticoides. La presencia de un cuadro de deterioro general en un paciente fumador y de una imagen nodular orientó a la posibilidad de un proceso neoplásico en curso. Se realizó una tomografía computarizada (TC) torácica en la que se observó un nódulo de 3 cm en hilio, adenopatías mediastínicas y subcarinales bilaterales, con elevación de marcadores tumorales. La biopsia determinó que se trataba de un carcinoma de células pequeñas. Ante este hallazgo se orientó como una hiponatremia secundaria a un SIADH.

Durante el ingreso se mantuvo restricción la hídrica estricta de 800 ml/día, junto con la administración de suplementos de ClNa oral (8 g/día) logrando a los dos días un Na plasmático de 132 mmol/l con mejoría de la clínica. Se inició tratamiento médico con quimioterapia manteniendo la restricción hídrica y la ingesta elevada de sal. Después del segundo ciclo de quimioterapia, el Na plasmático fue de 140 mmol/l, que se mantuvo estable después de liberalizar parcialmente la ingesta de agua y sal.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades oncológicas son, tras las cardiovasculares, la principal causa de mortalidad en la mayoría de los países. El paciente oncológico es complejo y hay que valorar múltiples aspectos relacionados con los efectos producidos directamente por su enfermedad como los secundarios relacionados con el tratamiento médico. Los trastornos electrolíticos como la hipercalcemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia e hiponatremia pueden presentarse en cualquier momento a lo largo de toda la enfermedad1. En este artículo trataremos algunos de los aspectos relevantes asociados con la hiponatremia en estos pacientes.

La hiponatremia es un trastorno electrolítico muy habitual en los pacientes oncológicos. Su incidencia es variable según las diversas series y se estima en un 3-5 %. Un estudio prospectivo realizado durante 11 meses en Bélgica sobre 106 pacientes oncológicos hospitalizados mostró una incidencia de hiponatremia (<130 mmol/l) de 3,7%2.

TIPOS DE HIPONATREMIA EN LOS PACIENTES CON CÁNCER

La hiponatremia en estos pacientes es en la mayoría de casos multifactorial, y puede relacionarse de forma directa con el tumor primario o con las metástasis, o en ocasiones se debe a efectos secundarios de los fármacos usados durante el tratamiento con quimioterapia, al control del dolor o a efectos iatrogénicos, como la hidratación excesiva para evitar la toxicidad, por ejemplo, del síndrome de lisis tumoral, o la profilaxis del uso de contraste en las múltiples pruebas de imagen, ya sean diagnósticas o de seguimiento a la que son sometidos. La tabla 1 muestra un resumen de los factores que favorecen desarrollo de hiponatremia en los pacientes oncológicos3.

El diagnóstico etiológico de la hiponatremia en los pacientes con cáncer debe realizarse de forma similar al del paciente no oncológico. Una exhaustiva historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio son básicas. Una vez que se descartan causas de seudohiponatremia y nos encontremos ante un caso de hiponatremia vera es indispensable la valoración del estado de hidratación del paciente clasificándolo como hipovolémico, hipervolémico o normovolémico.

La presencia de natremia baja con volumen extracelular aumentado clásicamente encuadra a la cirrosis hepática, a la insuficiencia cardíaca y al síndrome nefrótico. La enfermedad oncológica hepática puede deberse a tumores primarios o metástasis o a toxicidad farmacológica, favoreciendo estados de hipervolemia como las ascitis refractarias o la enfermedad venooclusiva. El corazón tiene una muy baja incidencia de tumores primarios y de metástasis, aunque sí podemos observar cardiotoxicidad secundaria al empleo de fármacos antineoplásicos como la adriamicina. También la afección por depósito amiloide, presente sobre todo en algunas neoplasias hematológicas, condiciona la calidad de vida y la supervivencia en estos pacientes.

La hipovolemia producida por pérdidas gastrointestinales asociadas con la toxicidad farmacológica o con la acción directa tumoral, incluso la baja ingesta, son un estímulo potente para la ADH en los barorreceptores ubicados en el ventrículo izquierdo y en las venas pulmonares. En este caso, la ADH actúa sobre los receptores V1 localizados en los vasos y produce vasoconstricción para optimizar la volemia efectiva. En el riñón, la ADH actúa sobre los receptores V2 localizados en el túbulo colector y causa la activación intracelular de adenilciclasa que aumenta la producción de adenosín monofosfato ciclasa relacionado con la localización de las AQP2 en la membrana apical del túbulo, que son responsables de la permeabilidad al agua libre, reduciendo su excreción y disminuyendo la osmolaridad del plasma. La hiponatremia relacionada con la hipovolemia se caracteriza por la presencia de un Na urinario bajo (<10 mmol/l). Con menor frecuencia la hiponatremia puede asociarse con una insuficiencia suprarrenal primaria por metástasis o infiltración local frecuente en algunas neoplasias como los linfomas; ésta se asocia con niveles bajos de aldosterona, hiperpotasemia, acidosis metabólica y pérdida de sodio urinario con depleción de volumen. Si la afección es secundaria a la implicación del hipotálamo puede producirse un déficit de glucocorticoides con conservación del eje renina-angiotensina-aldosterona.

En los pacientes euvolémicos, la causa más probable de hiponatremia es la secreción inadecuada de ADH (SIADH), que es la causa más común de hiponatremia en los pacientes oncológicos, y que representa alrededor de un 30% de todas las causas, como se detalla en otro artículo de esta monografía. El diagnóstico se realiza ante un paciente con hiponatremia hipoosmolary osmolalidad en orina >100 mOsm/kg, euvolemia clínica y en quien no haya afección renal, suprarrenal ni tiroidea. El SIADH puede ser el resultado de la producción ectópica de ADH por parte del tumor, por afección neurológica, asociada al tratamiento médico o en respuesta a estímulos potentes y frecuentes en estos pacientes como son las náuseas, el dolor o el estrés4. Los tumores que se asocian más frecuentemente con el SIADH se resumen en la tabla 23. Se describió por primera vez en 1957 en dos pacientes con carcinoma de células pequeñas que sufrían hiponatremia grave5. Más recientemente se han descrito casos de hiponatremia relacionada con la producción ectópica de péptido natriurético auricular (ANP) sin evidencia de aumento de ADH en pacientes en tumores pulmonares de células pequeñas6,7.

Las neoplasias cerebrales, ya sea por tumores primarios o por metástasis, pueden ser causa de SIADH, pero también de síndrome cerebral perdedor de sal (cerebral salt wasting, CSW) que puede presentarse como complicación posquirúrgica de los mismos. En la actualidad parece más adecuado nombrar este síndrome como pérdida renal de sodio (renal salt wasting, RSW), ya que se ha demostrado, en primer lugar, que puede asociarse a patología no cerebral, y en segundo lugar, porque la fisiopatología del síndrome corresponde a una disfunción del túbulo proximal del riñón que comporta una natriuresis excesiva. El RSW o CSW cursa con un cuadro clínico prácticamente indistinguible del SIADH, con hiponatremia, hipoosmolaridad plasmática, osmolaridad urinaria alta y natriuresis excesiva que conduce a la depleción de volumen. Aunque ambos casos se presentan inicialmente como una hiponatremia euvolémica, a medida que progresa el CSW/RSW se produce depleción de volumen que podría orientar la etiología y el tratamiento. Aunque ambos síndromes cursan con hipouricemia, con aumento de la fracción de excreción de ácido úrico, estos trastornos persisten después de la corrección de la hiponatremia en el CSW/RSW. Otros datos que pueden ir a favor de éste son la actividad de renina plasmática y de aldosterona no suprimidas o elevadas, el ANP o el BNP bajos, como reflejo de la depleción de volumen, y un aumento de la fracción de excreción de fosfatos mayor al 20%, como reflejo de la disfunción del túbulo proximal8.

Hiponatremia y tratamiento antineoplásico

El tratamiento del paciente con cáncer ha de abarcar un amplio campo de acción. Se incluyen los agentes utilizados en la quimioterapia que pueden producir variados y en ocasiones graves efectos secundarios. En cuanto a la producción de hiponatremia, pueden estar asociados bien a SIADH, como los alcaloides de la vinca (vincristina y vinblastina), los agentes alquilantes (ciclofosfamida9 y melfalán) o bien a nefrotoxicidad con daño tubular, como ocurre con los compuestos de platino (cisplatino, carboplatino10). Los fármacos asociados con el tratamiento del dolor (morfina y derivados o los antiinflamatorios no esteroideos) o al síndrome depresivo habitual en estos pacientes (inhibidores de recaptación de serotonina o antidepresivos tricíclicos) también pueden ser causa de hiponatremia11. La inmunosupresión producida por la terapia antineoplásica hace que los pacientes con cáncer sean blanco de infecciones, las cuales en muchas ocasiones son la causa de muerte y no la neoplasia en sí misma. La neumonía por Legionella, la tuberculosis, las meningitis víricas, bacterianas o incluso parasitarias, etc., son algunas de las que se asocian con concentraciones de sodio plasmático por debajo de los valores de referencia. En este caso, una vez descartadas otras causas de hiponatremia el tratamiento de elección es el de la infección, lo que supondría una mejoría de los niveles de sodio plasmático.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas son similares a las del resto de la población y son importantes no sólo las cifras de sodio sino también el tiempo en el que la hiponatremia se produce. La presentación clínica asintomática o con afección leve-moderada como pueden ser cefaleas, náuseas, astenia, incluso cuadros más larvados como deterioro cognitivo, o el aumento riesgo de fracturas en la población geriátrica es lo más habitual. Los casos graves en general se producen con natremias inferiores a 115-120 mmol/l y en especial cuando se produce de forma aguda (menos de 48 horas) presentan clínica neurológica variada como letargia, convulsiones, alucinaciones, cuadros psicóticos o coma, así como edema pulmonar de origen no cardiogénico y riesgo de muerte si el paciente no recibe tratamiento médico inmediato12. En los pacientes oncológicos a veces es difícil discernir entre los síntomas generales debidos a la neoplasia (astenia, náuseas) y los debidos a la hiponatremia. Por ello es importante monitorizar la respuesta clínica a la corrección de la hiponatremia en estos pacientes.

Consecuencias de la hiponatremia en el paciente oncológico

En un estudio prospectivo realizado en población oncológica hospitalizada, con un total de 106 pacientes afectados de cáncer de pulmón, de mama, de cuello, gastrointestinal o hematológicos con un seguimiento de 11 meses, se observó que las causas más frecuentes de hiponatremia (Na plasmático <130 mmol/l) fueron el SIADH (30%), seguido de la depleción de volumen (28%). Otras causas fueron el uso de diuréticos o la hipervolemia. En este estudio los pacientes con hiponatremia presentaron una mortalidad del 19,5% mientras que era del 6,3% en los que tenían un sodio plasmático normal2.

No sólo se asocia a mayor mortalidad, sino que la hiponatremia también tendría un valor predictivo sobre la respuesta al tratamiento y/o evolución del paciente, como ocurre en otras etiologías como la cirrosis, la insuficiencia cardíaca, las infecciones, etc. Así, en un estudio realizado en 110 pacientes mayores de 15 años afectados de linfoma no hodgkiniano, se demostró que de los 30 pacientes con un sodio <137 mmol/l, sólo cinco (17%) tuvieron remisión después de la quimioterapia en comparación con el 81% (65 de 80) de los pacientes con un sodio mayor o igual a 137 mmol/l13.

En un estudio retrospectivo realizado en Japón, que incluyó a 50 pacientes con neoplasia gástrica avanzada en tratamiento con 5-fluorouracilo y cisplatino, se evidenció que la hiponatremia, sobre todo con cifras <125 mmol/l después del inicio de la quimioterapia, se produjo en el 20% de los pacientes durante las primeras semanas de tratamiento, con un nadir en el día 8 (intervalo de 2 a 14 días), y se asociaba con mayor toxicidad farmacológica hematológica (leucopenia y trombocitopenia) y con una peor respuesta clínica14.

La importancia de la corrección de la hiponatremia asociada al cáncer se destaca en un estudio reciente que analizaba de forma retrospectiva a 453 pacientes con carcinoma pulmonar de células pequeñas durante los años 1995-2005. Estos pacientes recibieron tratamiento quimioterápico de seis ciclos con carboxiplatino y etopósido. La natremia al inicio fue >136 mmol/l en el 56% de los pacientes, <125 mmol/l en 47 (11%) y entre 126 y 135 mmol/l en 151 (33%). La media de supervivencia fue de 11,2 meses en los pacientes con natremias normales y de 7,1 meses en los que presentaban hiponatremia (figura 1). Otros factores pronósticos independientes de mortalidad en este grupo fueron los niveles bajos de albúmina y la edad. También mostraban peor pronóstico relacionado con más recidivas o más ciclos de quimioterapia los pacientes con hiponatremia, sobre todo si persistían dentro de los dos primeros ciclos de quimioterapia (figura 2)15.

Estos datos se poyan en un estudio reciente que analiza el valor predictivo de la hiponatremia en una cohorte de 120 pacientes afectados de carcinoma renal avanzado. Un 20% presentaban valores por debajo de 136 mmol/l. Se evidenció una mayor supervivencia en el grupo con sodio normal al inicio del tratamiento, con una media de 18,6 meses mientras que ésta fue de sólo 5,5 meses en el grupo que presentaba hiponatremia. Los pacientes hiponatrémicos presentaron, además, un menor intervalo libre de metástasis, más metástasis óseas, peor estado general o peores parámetros analíticos como albúmina o lactato deshidrogenasa (LDH). Este estudio apoya la posibilidad de usar la hiponatremia como factor predictivo independiente; ésta fue estadísticamente significativa en esta cohorte de pacientes, aunque faltan estudios más amplios que avalen estos resultados16.

Tratamiento de la hiponatremia asociada con el cáncer 

El tratamiento de la hiponatremia relacionada con el cáncer debe iniciarse una vez determinada su etiología de base. En el caso del SIADH, el tratamiento de elección es el de la enfermedad neoplásica. En un estudio realizado en 350 pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC), 40 de ellos (11%) presentaban niveles de sodio inferiores a 130 mmol/l atribuibles a SIADH. El 80% de los pacientes presentaban natremias normales después de tres semanas de tratamiento con quimioterapia17.

La hiponatremia grave sintomática se debe tratar igual que en los pacientes no oncológicos, como se detalla en el artículo correspondiente de la monografía.

En los casos menos sintomáticos, asociados al SIADH, se debe realizar restricción hídrica, junto con aumento de la ingesta de sal (en forma de cápsulas o comprimidos), así como una ingesta rica en proteínas. La efectividad de estas medidas es variable tanto en la magnitud del efecto (corrección total o parcial de la hiponatremia), como en el tiempo que se tarda en lograr un nivel de sodio plasmático aceptable (alargamiento de la estancia hospitalaria, retrasos en la aplicación de quimioterapia). El uso de demeclociclina (no disponible en España), urea (mala tolerancia por parte del paciente por la mala palatibilidad) y el litio (desaconsejado por su efecto no predecible y potencial toxicidad) no ha logrado una aceptación general por parte de los clínicos18.

En la actualidad, los antagonistas de receptores de ADH son otra opción al tratamiento de la hiponatremia producida por SIADH. Los antagonistas específicos V2 son, por ejemplo, el tolvaptán y los que poseen efecto dual (V1-V2), como el conivaptán. Su mecanismo acción permite la excreción de agua libre, mejorando cifras de natremia de forma consistente, efectiva y segura en comparación con el placebo, como se ha demostrado en diversos ensayos clínicos (revisados en otro artículo de la monografía). No obstante, el uso de antagonistas de los receptores del receptor V2 de la vasopresina no ha demostrado hasta ahora una reducción en la mortalidad de estos pacientes (aunque no se ha evaluado de forma independiente en pacientes oncológicos)18.

Aunque diversos estudios observacionales han relacionado la hiponatremia con la mortalidad o la falta de respuesta a la quimioterapia en pacientes oncológicos, la evidencia de que su corrección mejora el pronóstico vital es todavía relativamente débil (estudios observacionales y retrospectivos). No obstante, la experiencia clínica demuestra que la corrección de la hiponatremia mejora la sintomatología del paciente y la calidad de vida. Son necesarios estudios prospectivos que avalen la necesidad de corregir en lo posible la hiponatremia en estos pacientes para la mejora de su morbimortalidad y calidad de vida.

En los casos de depleción de volumen se repondrá el mismo con suero salino isotónico y en cuando exista un estado hipervolémico deberá realizarse restricción hídrica.

En cuanto a la prevención, es importante evitar el uso o la combinación de fármacos inductores de hiponatremia.

CONCLUSIONES

1. Los pacientes oncológicos pueden sufrir hiponatremia asociada a la neoplasia en sí misma, a la quimioterapia, en respuesta a estímulos como dolor o náuseas, o como consencuencia de complicaciones (infección, pérdida de volumen).

2. Dado el aumento de mortalidad o menos respuesta al tratamiento, en los pacientes con natremias bajas son muy importantes el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado.

3. Se debe evitar la combinación de fármacos con capacidad demostrada de inducir hiponatremia.

Figura 1. Supervivencia bruta en una serie retrospectiva de 453 pacientes con carcinoma pulmonar de células pequeñas de acuerdo con el valor inicial de Na plasmático.

Figura 2. Supervivencia bruta de los 61 pacientes evaluables con carcinoma de células pequeñas con Na plasmático inicial <130 mmol l que recibieron dos o más ciclos de quimioterapia p

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Tabla 1. Factores de riesgo de hiponatremia en los pacientes oncológicos

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Tabla 2. Tipos de cáncer asociados con el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

Bibliografía
[1]
Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Electrolyte disturbances and acute kidney injury in patients with cancer. Semin Nephrol 2010; 30:534-547. [Pubmed]
[2]
Berghmans T, Paesmans M, Body JJ. A prospective study on hyponatraemia in medical cancer patients: epidemiology, aetiology and differential diagnosis.Support Care Cancer  2000;8:192-197.
[3]
Raftopoulos H. Diagnosis and management of hyponatremia in cancer patients. Support Care Cancer 2007;15:1341-1347.   [Pubmed]
[4]
Sørensen JB, Andersen MK, Hansen HH. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) in malignant disease. J Intern Med 1995;238:97-110. [Pubmed]
[5]
Schwartz WB,Bennett W,Curelop S,Bartter FC. A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 1957;23:529-534.
[6]
Johnson BE, Damodaran A, Rushin J, Gross A, Le PT, Chen HC, Harris RB. Ectopic production and processing of atrial natriuretic peptide in a small cell lung carcinoma cell line and tumor from a patient with hyponatremia. Cancer 1997;79:35-44. [Pubmed]
[7]
Gross AJ, Steinberg SM, Reilly JG, Bliss DP, Jr., Brennan J, Le PT, et al. Atrial natriuretic factor and arginine vasopressin production in tumor cell lines from patients with lung cancer and their relationship to serum sodium. Cancer Res 1993;53:67-74. [Pubmed]
[8]
Maesaka JK, Imbriano LJ, Ali NM, Ilamathi E. Is it cerebral or renal salt wasting? Kidney Int 2009;76:934-938.   [Pubmed]
[9]
Bruining DM, van Roon EN, de Graaf H, Hoogendoorn M. Cyclophosphamide-induced symptomatic hyponatraemia. Neth J Med 2011;69:192-195. [Pubmed]
[10]
Hamdi T, Latta S, Jallad B, Kheir F, Alhosaini MN, Patel A. Cisplatin-induced renal salt wasting syndrome. South Med J 2010;103:793-799. [Pubmed]
[11]
Berghmans T. Hyponatremia related to medical anticancer treatment. Support Care Cancer 1996;4:341-350. [Pubmed]
[12]
Onitilo AA, Kio E, Doi SA. Tumor-related hyponatremia. Clin Med Res 2007;5:228-237. [Pubmed]
[13]
Dhaliwal HS, Rohatiner AZ, Gregory W, Richards MA, Johnson PW, Whelan JS, et al. Combination chemotherapy for intermediate and high grade non-Hodgkin's lymphoma. Br J Cancer 1993;68:767-774. [Pubmed]
[14]
Boku N, Ohtsu A, Nagashima F, Muto M, Shinkai T, Yoshida S. Retrospective study of hyponatremia in gastric cancer patients treated with a combination chemotherapy of 5-fluorouracil and cisplatin: a possible warning sign of severe hematological toxicities? Jpn J Clin Oncol 2001;31:382-387. [Pubmed]
[15]
Hansen O, Sørensen P, Hansen KH. The occurrence of hyponatremia in SCLC and the influence on prognosis: a retrospective study of 453 patients treated in asingle institution in a 10-year period. Lung Cancer 2010;68:111-114. [Pubmed]
[16]
Jeppesen AN, Jensen HK, Donskov F, Marcussen N, von der Maase H. Hyponatremia as a prognostic and predictive factor in metastatic renal cell carcinoma. Br J Cancer 2010;102:867-872. [Pubmed]
[17]
List AF, Hainsworth JD, Davis BW, Hande KR, Greco FA, Johnson DH. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) in small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1986;4:1191¿1198.
[18]
Sterns RH, Hix JK, Silver S. Treatment of hyponatremia. Curr Opin Nephrol and
[19]
Hypertens 2010;19:493¿498
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