NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Suplemento 3. 2002 Hipertensión de bata blanca N. R. Robles y B. Cancho Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital «Infanta Cristina». Badajoz. REACCIÓN DE BATA BLANCA Se denomina reacción de bata blanca (RBB) a la elevación de la presión arterial secundaria a la reacción hipertensiva provocada por la presencia del médico o enfermera cuando se mide la presión arterial1-3. La primera descripción fue realizada en 1940 por Ayman y Goldshine. Estos autores describieron un grupo de pacientes hipertensos entrenados para automedirse la presión arterial en casa en los cuales las mediciones obtenidas en su domicilio eran persistentemente inferiores a las obtenidas en consulta, mostrando además una escasa repercusión orgánica de la hipertensión arterial4. A principios de los ochenta Mancia y cols.1-2 estudian el fenomeno mediante registro invasivo latido a latido de la presión arterial durante la visita médica. La llegada del médico producía una reacción hipertensiva inmediata que elevaba la PAS más de 26 mmHg y la PAD en casi 15 mmHg respecto a la existente antes de la llegada del médico. Uno de los mecanismos fisiopatológicos de la reacción de bata blanca medida a través de registro latido a latido de presión arterial es la aparición de un aumento de la frecuencia cardíaca, similar al observado en otras reacciones de alerta, y que sugiere una participación de la vía simpática beta en su génesis. Paradógicamente, las diferencia entre las mediciones de presión arterial obtenidas en el consultorio y las recogidas por el registro ambulatorio de presión arterial extraarterial (MAPA) no se acompañan de una similar diferencia en la frecuencia cardíaca del paciente, lo que indica que este efecto sería mediado principalmente por vía simpática alfa. Se considera que el MAPA podría infravalorar en un 30% el RBB en comparación con los valores obtenidos mediante registro latido a latido5. La prevalencia de la reacción de bata blanca es difícil de definir, puesto que la mayor parte de los Correspondencia: Dr. N. R. Robles Unidad de Hipertensión Arterial Sección de Nefrología Hospital «Infanta Cristina» Ctra. de Portugal, s/n. 06007 Badajoz E-mail: nroblesp@meditex.es estudios han valorado más la hipertensión de bata blanca que la incidencia de reacción de bata blanca en pacientes normotensos e hipertensos tomados en conjunto. En un estudio español realizado en población anciana, el MAPA demostró que el 44% de los pacientes tratados que presentaban presiones elevadas en consulta estaban bien controladas con su medicación según el RAPA6. En población hipertensa de cualquier edad, dentro de España, se ha señalado una incidencia del 30%7. El fenómeno contrario a la HBB se conoce como normotensión de bata blanca o RBB invertida. Con este término se define a un grupo de pacientes con valores tensionales considerados como hipertensión arterial en las tomas casuales y en el MAPA que, sin embargo, presentan presiones arteriales normales en el consultorio médico. La incidencia descrita de este fenómeno es mucho menor que la del RBB y la HBB, en general, aproximadamente un 3-4% de los pacientes7-9, aunque se hayan descrito incidencias mucho más elevadas10. En la reacción de bata blanca influye no sólo la presencia o ausencia del médico o enfermera, sino el lugar donde la medición se produce, es decir, el consultorio médico, o, también, la interacción de ambos factores11. No parece que la incidencia del RBB disminuya cuando las mediciones se hacen en un consultorio de medicina general y no en un hospital12. Es probable que la reacción de bata blanca no sea una reacción específica al médico o al atavío del médico, como su nombre señala, sino una respuesta inducida por el conocimiento acumulado del sujeto que convierte al consultorio médico en un entorno amenazador13,14. De hecho, la diferencia entre las presiones medidas en consulta y las obtenidas utilizando MAPA tienden a aumentar con la edad del paciente y los valores de PA en algunos estudios15,16,17. Este aumento de la incidencia con la edad podría ser secundario a la experiencia acumulada y los temores de los pacientes más ancianos. La juventud, no obstante, puede también correlacionarse positivamente con la incidencia de reacción de bata blanca. Estudios realizado en jóvenes muestran incidencias muy elevadas de HBB (53%)18. En nuestra consulta, la incidencia es también muy alta, 71%, desde que se evalúan sistemáticamente 72 HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA todos los pacientes menores de 30 años con MAPA cuando consultan por HTA establecida o HTA lábil19. Probablemente, existan dos sesgos importantes, el primero, porque se envían para estudio todos los pacientes jovenes, cosa que no sucede con los mayores, y segundo, porque todos los pacientes son sometidos a la realización de MAPA. No obstante, el riesgo de sobrediagnóstico y tratamiento merece en este grupo de enfermos, por lo demás, pequeño, la confirmación del diagnóstico en todos los casos. El estudio mediante test psicológicos no ha sido capaz de demostrar diferencias en la mayoría de las variables psicológicas evaluadas entre normotensos y pacientes con HBB13,20. Por el contrario, existen claras diferencias en la actividad simpática entre HBB e HTA establecida21. Esto no es de extrañar puesto que la RBB de bata blanca es una respuesta específica a un estímulo determinado y no representa una hiperreactividad cardiovascular generalizada a cualquier factor estresante que incida sobre el sujeto. Nosotros hemos observado un caso donde el enfermo, que recibía tratamiento con hemodiálisis, era capaz de presentar consecutivamente una reacción de bata blanca en el consultorio médico (o en el servicio de Urgencias), mientras que al llegar a hemodiálisis presentaba una reacción de bata blanca invertida, es decir, reaccionaba de forma diferente ante dos ambientes médicos en función de la confianza que sintiera en cada uno de ellos22. HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA La presencia de RBB no exluye la existencia de hipertensión, puesto que un porcentaje significativo de enfermos hipertensos la presentan1. Esto lo diferencia del concepto de hipertensión de bata blanca (HBB) acuñado sobre la existencia de tomas de presión arterial elevada en el consultorio médico en pacientes que presenta un MAPA diagnóstico de normotensión arterial 23,24. Dentro de este grupo de pacientes se podrían incluir aquellos que presentan hipertensión arterial aislada en momentos generalmente asociados a estrés no relacionado con la presencia del médico y cuyo MAPA sería normal. Es más, podría incluir un elevado número de pacientes con hipertensión arterial labil o hipertensión arterial borderline25. Por todo ello quizá es preferible la denominación alternativa de hipertensión clínica aislada26. La prevalencia en clínica de la hipertensión de bata blanca según los resultados del estudio PAMELA estaría entre el 10-20% de casos de hipertensión15, 23. Puesto que la definición de HBB precisa la existencia de normotensión fuera de consulta y la pre- sencia de RBB no excluye que nos encontremos ante un paciente hipertenso, el diagnóstico de confirmación de HBB exige la realización de MAPA a todos los pacientes en que se sospeche esta complicación, puesto que los valores de la automedición de la presión arterial (AMPA) pueden no ser suficientemente precisos a este respecto27,28. Aun así, la correlación entre los valores obtenidos por AMPA parece buena29, con lo cual esta técnica puede ser muy útil como prueba de despistaje y en el seguimiento posterior de los pacientes con HBB detectada. Los criterios para sospechar RBB han sido recogidos en la tabla I. INFLUENCIA SOBRE EL RIESGO CARDIOVASCULAR Uno de los interrogantes fundamentales inducidos por el conocimiento de la HBB es su significación pronóstica respecto al riesgo cardiovascular. Los datos conocidos sugieren que el riesgo cardiovascular de los pacientes con HBB no está aumentado o su elevación es muy ligera30. Una segunda cuestión parece igualmente importante y esta es el riesgo de progresión de los pacientes con HBB a HTA establecida tributaria de tratamiento hipotensor. Numerosos estudios han intentado comparar el daño de órgano diana evidenciable en el paciente con HBB respecto a los normotensos e hipertensos. Diversas publicaciones han establecido que los pacientes con hipertensión de bata blanca eran más proclives a presentar microalbuminuria31, anormalidades funcionales y/o estructurales cardíacas32-35 y alteraciones metabólicas que los normotensos36. Incluso se ha demostrado la presencia de reabsorción de sodio incrementada en el túbulo proximal, similar a los pacientes con hipertensión verdadera37, así como alteraciones hemodinámicas semejantes al hipertenso38. Aunque se ha descrito mayor incidencia de crecimiento de ventrículo izquierdo32,34,35, la mayor parte de los estudios parecen contradecir este hallazgo23,33,39-41, pero si podría existir un aumento de rigidez de las grandes arterias al igual que en los hipertensos33,42. Tabla I. Criterios de sospecha de HTA de bata blanca · · · · · · Discordancia entre cifras de PA y lesión de órganos diana. Diferencias entre PA en consulta y en casa o farmacia. Crisis hipertensivas asintomáticas sin respuesta a tratamiento. Hipotensiones repetidas en pacientes tratados. HTA refractaria a tratamiento. HTA lábil. 73 N. R. ROBLES y B. CANCHO Los estudios longitudinales de seguimiento sugieren que el riesgo cardiovascular de los pacientes que sufren HBB es muy bajo, prácticamente similar a los normotensos. Las primeras series publicadas ya demostraban que los pacientes cuya PA medida mediante MAPA no invasivo era menor que sus presiones en consulta presentaban un menor riesgo de morbilidad cardiovascular43-45. Incluso cuando se ha utilizado MAPA invasivo para el diagnóstico de la HBB el seguimiento a largo plazo (10 años) el resultado ha sido el mismo. Los pacientes con HBB tenían un porcentaje de riesgo cardiovascular aproximadamente similar a la mitad del riesgo de los hipertensos reales, pese a que el estudio utilizaba un punto de corte para HTA (140/90 mmHg) que incluiría a numerosos hipertensos reales en el grupo con HBB46. Algún estudio ha sugerido un riesgo cardiovascular elevado para los pacientes con HBB que se correlacionaría con la intensidad de la RBB (> 30%), pero estos resultados deben tomarse con cuidado, puesto que los pacientes no fueron valorados mediante MAPA, el número de hipertensos de bata blanca era muy pequeño y los pacientes fueron seleccionados por presentar otros factores de riesgo cardiovascular asociado, los cuales eran más frecuentes en el grupo con reacción de bata blanca47. En pacientes diagnosticados de hipertensión arterial refractaria (pese al tratamiento con más de 3 fármacos) también se ha demostrado que aquellos que presentaban valores promedio de PA inferiores a 88 mmHg en el MAPA mostraban un riesgo cardiovascular reducido respecto al resto, en un seguimiento de cuatro años, pese a que las presiones clínicas eran similares estadísticamente48. La atenuación de la reacción de bata blanca con medicación (ver más adelante) no parece correlacionarse con la regresión de la hipertrofia de ventrículo izquierdo49. Se ha sugerido que la HBB podría ser un precursor de la HTA sostenida y parece que la posibilidad de que un paciente evolucione a hipertenso clínico depende también de la PA detectada en el MAPA. Así, la probabilidad de evolución a la HTA ambulatoria es del 81% en los pacientes con PA promedio de 24 h > 130/80 mmHg y sin embargo, solamente del 20% en aquellos que presentaban promedios de PA en el registro ambulatorio < 130/80 mmHg50. Resultados parecidos se han obtenido utilizando como criterio de selección una PA diurna > 135/85 mmHg51. No menos interesante es la evolución de la propia reacción de bata blanca. El estudio pionero de Mancia, en un seguimiento corto, sugería que esta no mejoraba1. En el estudio Tecumseh, los pacientes que presentaban HBB a los 32 años, habían mos74 trado también cifras de PA elevadas en consulta cuando fueron estudiados a los 5, 8, 21 y 23 años, es decir, la reacción de bata blanca no había desaparecido después de 27 años de visitar rutinariamente un consultorio52. En el estudio PAMELA la reacción de bata blanca parecía ser tanto más frecuente cuanto mayor era la edad del sujeto15. EFECTOS DEL TRATAMIENTO HIPOTENSOR El efecto del tratamiento farmacológico sobre la reacción de bata blanca parece ser escaso, si no nulo absolutamente53. La reserpina o hidralazina no muestran efecto sobre las diferencias entre PA clínica y PA ambulatoria respecto a los pacientes no tratados54. La mayoría de los estudios sugieren que el descenso obtenido con tratamiento farmacológico de las cifras de PA clínica y PA ambulatoria son similares, es decir, que se conserva la diferencia de presiones entre una y otra medición, en otras palabras, no desaparece el RBB55,56. Aunque en algún estudio se ha observado la atenuación de las diferencias entre PA en consulta y PA en casa o la media de PA del período diurno (dos manera de cuantificar la reacción de bata blanca) con el uso de IECA y diuréticos, pero la muestra seleccionada para este estudio no era homogénea en cuanto a la intensidad de la reacción de bata blanca y en los pacientes donde esta era intensa, la atenuación también fue escasa49. Prácticamente solo los agentes centrales como la clonidina y los bloqueantes de la vía adrenérgica alfa a nivel periférico son limitadamente efectivos57. Sin embargo, la correspondencia en clínica de estos resultados no es tan clara, aunque se ha evidenciado que la doxazosina podría reducir la PA clínica en pacientes con RBB58. Así pues, un número importante de pacientes con HTA refractaria presentaran en realidad una HBB realmente rebelde a cualquier tratamiento que se realice. Un estudio realizado en España59 ha concluido que esta posibilidad podría existir en un 32% de los pacientes que no responden a una combinación de tres fármacos, lo cual nos llevaría a extrapolar que, posiblemente, un tercio de los pacientes en esta situación estarían en realidad siendo sobretratados, con el consiguiente riesgo de morbilidad y coste económico añadido. BIBLIOGRAFÍA 1. Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, Parati G, Promidossi G, Ferrari AU y cols.: Effect of blood pressure measurements by the doctor on patient´s blood pressure and heart rate. Lancet ii: 695-697, 1983. HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA 2. Mancia G, Parati G, Promidossi G, Grassi G, Casadei R, Zanchetti A: Alerting reaction and rise in blood pressure during measurements by physician and nurse. Hypertension 9: 209215, 1987. 3. Shimada K, Ogura H, Kawamoto K, Ishida H, Ozana T; Non invasive ambulatory blood pressure monitoring during clinic visit in elderly patients. Clin Exp Hypertens (A) 2: 151-170, 1990. 4. 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