NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Suplemento 1. 2002 Hipertensión arterial y enfermedad vascular renal: nefroangioesclerosis R. Marín*, M. Gorostidi** y A. Pobes* *Servicio de Nefrología. Hospital Covadonga. Oviedo. Asturias. **Unidad de Nefrología e Hipertensión. Hospital de Jarrio. Jarrio-Coaña. Asturias. RESUMEN En la práctica clínica el término nefroangioesclerosis suele aplicarse a la enfermedad renal que complica la hipertensión arterial (HTA) esencial y que bajo el punto de vista morfológico se caracteriza por una afectación principal en la microvasculatura preglomerular. Este concepto clásico no tiene un soporte epidemiológico adecuado, pues los estudios más recientes no han podido demostrar que la HTA esencial tratada conduzca a la insuficiencia renal. Probablemente, esta enfermedad es la expresión a nivel renal de la aterosclerosis que afecta a otros territorios vasculares y produce procesos tales como la miocardiopatía isquémica o la arteriopatía periférica. Suele manifestarse de forma más frecuente en varones mayores de 55-60 años que tienen concomitantemente enfermedad coronaria, arterial periférica o cerebrovascular. Del mismo modo, los pacientes con nefropatía isquémica tienen simultáneamente lesiones de nefroangioesclerosis. Se asocia con trastornos metabólicos como la dislipidemia y la hipeuricemia y es mucho más frecuente en los individuos de raza negra. Es causa de insuficiencia renal que habitualmente progresa lentamente y se acompaña de proteinuria ligera-moderada. Junto a la nefropatía isquémica forma parte de la denominada nefropatía vascular que es, en la actualidad, la segunda causa más importante de insuficiencia renal terminal. Su abordaje terapéutico debe contemplar la reducción de la presión arterial a niveles inferiores a 125-130/75-80 mmHg, añadiendo cuando sea necesario agentes hipolipemiantes y antiagregantes plaquetarios. Aunque no se han publicado estudios con este fin, es probable que los fármacos bloqueadores del sistema reninaangiotensina sean más eficaces para diferir la progresión de la insuficiencia renal que acompaña a esta entidad. Palabras clave: Nefroangioesclerosis. Nefroesclerosis. Enfermedad vascular renal. Isquemia renal. SUMMARY ESSENTIAL HYPERTENSION AND RENAL VASCULAR DISEASE: NEPHROANGIOSCLEROSIS Nephroangiosclerosis and nephrosclerosis are terms used to define the renal disease induced by essential hypertension. The predominant histologic changes Correspondencia: Dr. Rafael Marín Iranzo Valentín Masip, 6, 8.º 33013 Oviedo E-mail: rmarini@senefro.org 36 NEFROESCLEROSIS occur in the preglomerular microvasculature. Epidemiological data about the risk of hypertensive patients from developing renal failure offer conflicting results. Nevertheless, renal vascular disease, including nephroangiosclerosis and/or ischemic nephropathy, appears to be an important cause of end-stage renal disease. Presumably, nephrosclerosis is the renal expression of systemic atherosclerosis: male sex, age > 55-60 years, black race, high serum cholesterol and/or uric acid levels, and coronary heart disease, peripheral artery disease, and/or cerebrovascular disease are common associations with the renal alteration. Treatment strategy should include an intensive blood pressure control, probably below 130/80 mmHg, together with antiplatelet and lipid-lowering agents when necessary. Although specific studies are lacking, ACE inhibitors and angiotensin II antagonists may offer additional benefits in slowing the renal disease progression. Key words: Nephroangiosclerosis. Nephrosclerosis. Renal vascular disease. Ischemic nephropathy. INTRODUCCIÓN En la práctica clínica el término nefroangioesclerosis suele aplicarse a la enfermedad renal que complica la hipertensión arterial esencial (HTA) y que afecta fundamentalmente a la microvasculatura preglomerular. Otros términos similares son, nefroesclerosis en nuestro país y en la literatura anglosajona, nefroesclerosis hipertensiva benigna, nefroesclerosis arteriolar y nefropatía hipertensiva 1-5. Clásicamente se han descrito dos formas de nefroesclerosis. Una, la forma maligna, se caracteriza histológicamente por la presencia de necrosis fibrinoide en las arteriolas, HTA acelerada o maligna e insuficiencia renal 6-7. Este cuadro clínico es, afortunadamente, cada vez menos frecuente y no será objeto de análisis en esta revisión. En la otra forma, la nefroesclerosis benigna, las alteraciones iniciales tienen lugar fundamentalmente en la microvasculatura preglomerular; la lesión microscópica más característica es la hialinosis de las arteriolas aferentes, también llamada arterioloesclerosis, que es indistinguible de las lesiones que se observan en sujetos de edad avanzada. En las arterias interlobulillares y en las arcuatas además de las lesiones hialinas puede observarse engrosamiento fibroso de la íntima, hipertrofia de las células musculares lisas y reduplicación de la lamina elástica interna. Además, en relación con los cambios vasculares, pueden observarse alteraciones isquémicas en los glomérulos (retracción del ovillo, esclerosis segmentaria y focal) y, en algunas zonas, lesiones de fibrosis intersticial y atrofia tubular. En realidad, la nefroesclerosis representa una forma de enfermedad renovascular intrarrenal 8-12. Su relación causal con la HTA esencial es objeto de debate pues los estu- dios más recientes no han podido demostrar, al menos en la raza caucasiana, que la HTA esencial tratada sea capaz de producir a largo plazo alteración grave de la función renal 13-15. PATOGÉNESIS. INTERACCIÓN ENTRE HTA Y AFECTACIÓN RENAL Existen algunas dudas sobre el papel que ejerce el aumento de la presión arterial (PA) sobre la instauración de la lesión renal pero muy pocas sobre su papel decisivo en la progresión de la insuficiencia renal cuando ya está establecida 16, 17. Las hipótesis sobre las alteraciones hemodinámicas que condicionan las lesiones renales están basadas en diversos modelos experimentales de hipertensión. En la rata espontáneamente hipertensa los glomérulos están protegidos de la elevación de la PA sistémica porque existe una vasoconstricción de la arteriola aferente. El flujo plasmático renal es bajo y hay isquemia glomerular. En las ratas Dahl sal-sensibles no existe vasoconstricción preglomerular y se transmite la hipertensión sistémica al capilar glomerular. Estos dos mecanismos, isquemia glomerular inicial e hiperperfusión posterior, coexisten probablemente en la nefroesclerosis hipertensiva humana. Se desconoce cual de los dos es más importante y tampoco se sabe si actúan de forma sucesiva o combinada. La hipótesis más admitida es que en las fases iniciales se produce una intensa vasoconstricción de la arteriola aferente que impide que la presión intraglomerular se modifique. Este proceso conduce con el tiempo a un daño irreversible de los vasos preglomerulares y a la pérdida gradual de masa renal por isquemia glomerular. Cuando 37 R. MARÍN IRANZO y cols. la pérdida de la masa renal comienza a ser crítica las arteriolas preglomerulares se dilatan, aumenta la presión en el ovillo capilar y se produce una hipertrofia funcional de las nefronas que todavía permanecen intactas. La hiperfiltación e hipertensión glomerular favorece la expansión mesangial y la esclerosis global del ovillo con empeoramiento grave de la función renal 1, 18, 19. Algunos autores han postulado que las alteraciones estructurales renales podrían preceder a la hipertensión y que la nefroesclerosis sería un proceso intrínseco de la microvasculatura renal que se traduciría primariamente en una excesiva vasoconstricción preglomerular. Un flujo plasmático renal crónicamente deficitario conduciría a largo plazo a la hipertensión y la insuficiencia renal 9. Este proceso de disfunción renal puede verse acortado con la coexistencia de procesos tales como la enfermedad vásculo-renal isquémica o la diabetes tipo 2. La nefroangioesclerosis podría tener el mismo significado clínico que la aterosclerosis en vasos coronarios o cerebrales. La hipertensión, al igual que en estos territorios vasculares, sería un factor de riesgo habitualmente presente pero que no justificaría por sí misma la enfermedad 20. Tracy y cols. verificaron en un estudio con autopsias de 573 personas jóvenes (25-54 años) muertas accidentalmente, una correlación positiva entre la presencia de lesiones arteriolares hialinas a nivel renal y la existencia de lesiones ateromatosas de vasos grandes (arterias coronarias y, sobre todo, en la aorta) 21. El papel del polimorfismo I/D (presencia, alelo I; ausencia, alelo D) del gen de la enzima convertidora de la angiotensina-II (ECA) en pacientes con nefroesclerosis ha sido objeto de dos estudios recientes. Fernández Llama y cols. 22 verificaron que el genotipo DD fue más frecuente en 37 pacientes hipertensos con biopsia renal compatible con nefroesclerosis benigna que en hipertensos con función renal normal o en la población control (57%, 33% y 25% respectivamente). Mallamaci y cols. 23 encontraron hallazgos similares en 45 hipertensos con nefroangioesclerosis demostrada histológicamente. El alelo D podría ser un marcador precoz de afectación renal en pacientes con HTA esencial pero la confirmación de estos hallazgos precisa de nuevos estudios prospectivos con inclusión de un mayor número de pacientes. Para explicar la etiopatogenia de la nefroesclerosis se han descrito en los últimos años diversas alteraciones de base molecular. Tanto a nivel experimental como humano, se ha verificado el papel fundamental del factor de crecimiento transformador 1 (TGF-1) en los mecanismos de remodelado vascular y fibrogenésis de la enfermedad renal y, en de38 finitiva, en el proceso de progresión de la insuficiencia renal crónica. La angiotensina II es un conocido estimulador de la producción de TGF-1 y es, a través de los receptores AT1, el mediador más importante de daño vascular. El nivel más elevado de TGF-1 se ha visto en los hipertensos de raza negra que es la población donde se observa la prevalencia mayor de nefroesclerosis. También los hipertensos de raza blanca muestran niveles más elevados de esta proteína que los normotensos. Es probable que una elevada expresión del TGF-1 favorezca la progresión de la enfermedad renal en procesos como la HTA esencial, la diabetes y la glomerulonefritis crónica 24-26. Junto a los factores hemodinámicos y genéticos es probable que intervengan también alteraciones de tipo metabólico (dislipidemia, resistencia a la insulina, hiperuricemia, sal-sensibilidad, etc.) que ya se han descrito en otros tipos de patología vascular 27. Múltiples líneas de investigación han implicado a la dislipidemia como un factor que puede contribuir al deterioro funcional renal. Se ha sugerido que las vías patofisiológicas de la arterioesclerosis y la glomeruloesclerosis son comunes y que los lípidos pueden desempeñar un papel similar en ambas. Las células mesangiales se comportarían como celulas vasculares musculares lisas capaces de captar lípidos y poner en marcha mecanismos de proliferación celular que favorecen la esclerosis del glomérulo (fig. 1). Mantari y cols., demostraron por primera vez en la clínica que la presencia de dislipidemia aceleraba el deterioro de la función renal inducido por la hipertensión28. Los trabajos posteriores han mostra- Hipertensión Arterial Enfermedad microvascular intrínseca Lesión de las arteriolas renales Ateroesclerosis Isquemia glomerular ­ Síntesis aumentada de angiotensina-II ­ Sobreexpresión de TGF-1 Factores genéticos Raza negra NEFROESCLEROSIS Hipertensión glomerular Dislipidemia Tabaquismo Microalbuminuria Hiperuricemia Hiperinsulinismo Sal sensibilidad Fig. 1.--Mecanismos etiopatogénicos descritos en la nefroesclerosis. NEFROESCLEROSIS do resultados contradictorios. Massy y cols. no pudieron demostrar que la dislipidemia fuese un factor independiente de progresión de la insuficiencia renal. Sin embargo, en el estudio ARIC (Atheroslerosis Risk in Communities Study) los pacientes con niveles más altos de triglicéridos y más bajos de HDL-colesterol tuvieron un riesgo incrementado de disfunción renal 29, 30. En un reciente meta-análisis con 318 pacientes que tenían enfermedad renal se comprobó que los agentes hipolipemiantes pueden diferir el progreso de la insuficiencia renal 31. Es probable que el tabaco ocasione en las arteriolas renales lesiones similares a las demostradas a nivel miocárdico. En pacientes con HTA esencial grave se ha verificado que el tabaco puede ser un factor independiente en la progresión de la insuficiencia renal 32, 33. EPIDEMIOLOGÍA Una de las razones lógicas para explicar el aumento de prevalencia de la nefroesclerosis como causa de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es la creciente permisividad en las últimas dos décadas para aceptar la entrada de pacientes ancianos en los programas de diálisis, pues es bien conocido que el proceso de nefroangioesclerosis tiene una relación directa con la edad. Sin embargo, es muy probable que este diagnóstico esté sobredimensionado pues la mayoría de las veces se obtiene por exclusión sin que exista confirmación histológica. El proceso de nefroesclerosis se acepta sin necesidad de realizar una biopsia y puede confundirse con otra patología renal (tabla I) 27, 34, 35. El diagnóstico diferencial más difícil suele ser con la nefropatía isquémica o aterosclerótica, que define a los pacientes con Tabla I. Procesos que pueden confundirse con nefroesclerosis 1. Nefropatía isquémica o aterosclerótica: Estenosis bilateral de arteria renal. Estenosis unilateral en riñón único. 2. Glomerulonefritis crónicas: Hialinosis segmentaria y focal. Nefropatía Ig A. 3. Enfermedad ateroembólica renal por cristales de colesterol. 4. Diabetes mellitus con afectación renal y sin retinopatía diabética. 5. Nefropatía intersticial crónica. Nefropatía por analgésicos. enfermedad estenosante, mayor del 50% de la luz, en ambas arterias renales. Este proceso se presenta sobre todo en varones ancianos y va asociado a nefroesclerosis siendo a veces difícil deslindar la importancia real de una y otra. La incidencia aumentada de los procesos vasculares renales en los últimos 20 años puede tener relación con esta patología 36-39. La relación entre el nivel de PA inicial y la enfermedad renal terminal ha sido analizada, de un modo retrospectivo, con los datos de dos grandes ensayos epidemiológicos bien conocidos. Perry y cols. 40 investigaron la población que desarrolló IRCT entre los 11.912 varones que iniciaron el estudio de Veteranos en la década de los años setenta. Fueron un total de 245 pacientes (2,05%). Mediante un modelo de análisis multivariante determinaron los factores relacionados con dicha IRCT. Una PA sistólica inicial mayor de 180 mmHg supuso un riesgo relativo de 7,5. Para una PA sistólica entre 160 y 180 mmHg el riesgo fue de 2,75. Durante el seguimiento de 15 años, en los pacientes que la PA sistólica descendió más de 20 mmHg el riesgo disminuyó hasta 0,39. Klag y cols. 41 realizaron un trabajo similar con los 332.544 varones de 35 a 57 años implicados en el estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) entre 1973 y 1975. Al cabo de 16 años de seguimiento 814 personas habían fallecido por IRCT o estaban recibiendo tratamiento sustitutivo con diálisis o trasplante renal. La relación entre la PA sistólica y diastólica y la IRCT, fue directa e independiente de otros posibles factores como edad, raza, diabetes, historia de infarto de miocardio, concentración de colesterol y hábito tabáquico. El riesgo relativo de los hipertensos en estadio IV (PA sistólica 210 mmHg y PA diastólica 120 mmHg) en relación con los varones con PA óptima (PA sistólica < 120 mmHg y PA diastólica < 80 mmHg) fue de 22,1. No podemos excluir la posibilidad de que en algunos de estos pacientes existieran, inicialmente, otras etiologías y que por tanto no fuera realmente la HTA la causa de la insuficiencia renal. No parece evidente que la HTA esencial tratada pueda conducir a la IRCT. Pocos trabajos han abordado el tema de modo prospectivo con pacientes hipertensos esenciales que no tuvieran, basalmente, disfunción renal ni alteraciones analíticas urinarias 13, 42-44. Recientemente, Siewert-Delle y cols. 45 analizaron, prospectivamente, durante 20 años consecutivos el nivel de creatinina sérica en 686 varones suecos de raza blanca que habían sido diagnosticados de HTA esencial y que recibían tratamiento farmacológico para su control. En sesenta y uno (8,9%) la creatinina aumentó a una cifra mayor de 1,5 mg/dl. De estos, en 49 (7,2%) se verificó que existía una enfermedad renal de base hasta 39 R. MARÍN IRANZO y cols. entonces desconocida. Sólo en 12 enfermos (1,7%) el incremento de la creatinina no pudo ser explicada, pero ninguno de ellos desarrolló enfermedad renal progresiva ni disfunción renal grave pues la cifra más alta de creatinina fue de 1,7 mg/dl. La conclusión de este trabajo fue que los pacientes con HTA esencial no maligna, que no tienen nefropatía subyacente y que controlan de forma adecuada (o incluso subóptima, pues el nivel medio de PA obtenido fue de 154/88 mmHg) su hipertensión no desarrollan insuficiencia renal crónica progresiva. En los casos que esto ocurra deben buscarse otras etiologías (fig. 2). En la raza negra donde la susceptibilidad para la nefroesclerosis es muy elevada si es probable que la HTA esencial pueda conducir a la insuficiencia renal, aunque tampoco esto ha podido demostrarse de modo prospectivo 46, 47. DIAGNÓSTICO No existen signos clínicos específicos en la nefroangioesclerosis. El diagnóstico suele hacerse por exclusión ante la ausencia de datos de otro tipo de nefropatía y con la presencia de algunos hallazgos sugestivos (tabla II). Comparada con las nefropatías glomerulares o la nefropatía diabética la progresión de la insuficiencia renal es lenta en la mayoría de casos; la función renal puede permanecer estable durante largos períodos de tiempo si se controla la HTA y no existen otros procesos concomitantes tales como la enfermedad vascular aortorenal ateromatosa o la diabetes mellitus tipo 2 13, 20, 48. Tabla II. Diagnóstico de nefroangioesclerosis. Datos clínicos de sospecha 1. Historia familiar de hipertensión arterial. 2. Sexo varón y edad mayor de 55 años. 3. Historia de hipertensión arterial esencial de largo tiempo de evolución, con hipertrofia de ventrículo izquierdo y retinopatía grado I-II. 4. Daño vascular aterosclerótico a otros niveles: arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular. 5. Asociación frecuente con enfermedad vascular aorto-renal aterosclerótica. 6. Proteinuria < 1,0 ­ 1,5 g/24 horas. Ausencia de microhematuria. 7. Dislipidemia e hiperuricemia asociadas. 8. Riñones ligeramente disminuidos de tamaño en la ecografía. 9. Raza negra. HTA esencial tratada Nefropatía primaria oculta HTA acelerada o maligna No IRCT atribuible a hipertensión Sí Enfermedad vascular renal aterosclerótica HTA esencial no tratada HTA esencial en raza negra Fig. 2.--Posibles relaciones entre hipertensión arterial y la enfermedad renal terminal. Adaptada de Ljungman S 13 con permiso. Al igual que ocurre con la nefropatía diabética casi nunca se recurre a la biopsia renal para asegurar el diagnóstico. Tampoco suele realizarse arteriografía renal. Esta actitud puede ser razonable en muchos casos pero es, sin duda, fuente de falsos diagnósticos pues algunos procesos, en particular algunas formas de nefropatía glomerular y la nefropatía isquémica o aterosclerótica, pueden tener formas de presentación clínica similares. Zucchelli y Zuccala27 en un estudio con 58 pacientes diagnosticados previamente de nefroesclerosis con criterios clínicos, realizaron una revisión diagnóstica tras la práctica, en muchos casos, de una biopsia renal o de una arteriografía. Sólo en el 46% de los casos se confirmó el diagnóstico de nefroangioesclerosis; en un 33% existía enfermedad renovascular ateromatosa, en un 7% nefropatía parenquimatosa y en un 14% la enfermedad renal no pudo filiarse. Más recientemente Zarif y cols. 49 revisan en un estudio retrospectivo el diagnóstico previo de nefroesclerosis en 100 pacientes que ya estaban en un programa de diálisis. Sólo el 4% cumplían los criterios estrictos de nefroesclerosis descritos por Schlessinger y cols.50: HTA descubierta antes de que la creatinina sérica sea > 1,2 mg/dl y/o que el grado de proteinuria fuese < 0,5 g/24 h. Aplicando los criterios de nefroesclerosis de Fogo y cols. (estudio AASK) 46 sólo el 31% de los enfermos tenían al diagnosticar la HTA un cociente proteinas/creatinina en orina menor de 2. En los últimos años la enfermedad está siendo diagnosticada, fundamentalmente, en pacientes ancianos con patología arterioesclerótica asociada. Nuestro grupo comunicó los resultados de un estudio transversal de 87 pacientes diagnosticados clínicamente de nefroesclerosis (creatinina 1,5 mg/dl, proteinuria 2 g/24 horas y exclusión de pacientes con HTA acelerada y diabetes). El grupo control lo constituyeron 693 pacientes con HTA esencial observados en 40 NEFROESCLEROSIS el mismo período de tiempo (tabla III). En el grupo con nefroesclerosis había una proporción mucho más elevada de complicaciones cardiovasculares pese a tener un mejor control de la hipertensión 51. En los individuos con edad mayor de 60 años la nefrosclerosis hipertensiva probablemente sea una manifestación más, en las arteriolas renales, de la aterosclerosis difusa que habitualmente padecen. Con relativa frecuencia coinciden las lesiones de nefroangioesclerosis con las de aterosclerosis en la aorta y en las arterias renales principales, es decir, con la nefropatía isquémica; a nivel histológico, las alteraciones en una y otra entidad son prácticamente las mismas 52. En algunas ocasiones también se pueden asociar lesiones ateroembólicas por cristales de colesterol procedentes de placas de ateroma de la aorta 53. La evolución de la insuficiencia renal en la nefropatía isquémica depende del grado de estenosis de las arterias renales principales pero también de la intensidad de la lesiones microvasculares y parenquimatosas propias de la nefroesclerosis. Muy probablemente sean éstas últimas las que marquen el pronóstico de la enfermedad renal pues la revascularización con angioplastia o cirugía no siempre consigue una mejoría apreciable de la función renal 52, 54, 55. No se conocen marcadores precoces y fiables de la enfermedad. Entre otros, se han invocado la microalbuminuria, la hiperuricemia, la hiperfiltración glomerular precoz, un bajo peso al nacimiento y el ya referido genotipo DD de la ECA 20, 56, 57. Aproximadamente, un 20% de hipertensos esenciales tienen microalbuminuria elevada pero no está demostrado que este dato sea predictor de nefroangioesclerosis. Sin embargo, en un estudio reciente, Bigazzi y cols. hicieron un seguimiento de siete años en 141 hipertensos tratados y comprobaron que en los microalbuminúricos se producía un descenso del filtrado glomerular que, aunque ligero, era significativamente mayor que en los que mostraban cifras normales de excreción de albúmina 58. TRATAMIENTO El papel preventivo de la terapéutica antihipertensiva en la aparición de la nefroesclerosis hipertensiva e insuficiencia renal secundaria no ha podido ser demostrado claramente. Por otra parte, y al contrario que en otros territorios vasculares, no existen estudios de intervención sobre el posible beneficio que pudiera derivarse del control de otros factores de riesgo de aterosclerosis con la utilización de agentes hipolipemiantes y/o antiagregantes plaquetarios 4, 59, 60. En algunos estudios iniciales se observó que la evolución de la patología renal podía ser independiente del grado de control de la hipertensión. Rostand y cols.61 comprobaron que en un 16% de 94 hipertensos sin aparente enfermedad renal inicial, se producía un aumento de la creatinina de 0,4 mg/dl pese al buen control de la HTA durante el tiempo de seguimiento que fue de cinco años. Ruilope y cols. 62 demostraron que, tras un seguimiento de nueve años, un 17% de enfermos con HTA esencial desarrollaban proteinuria pese a un buen control de las cifras de PA. Toto y cols. 63 no encontraron diferencias en un estudio de 87 pacientes con nefroesclerosis e insuficiencia renal (creatinina media 2,3 mg/dl) que fueron aleatorizados a un control convencional (media de PA 138/87 mmHg) o a un control estricto (media de PA 133/81 mmHg). Ambos grupos demostraron una progresión lenta y similar (0,46 mg/dl de aumento de creatinina sérica) en los 40 meses de seguimiento. Si embargo, es probable que el grado de control de la HTA conseguido en estos estudios no fuera suficiente para establecer una adecuada renoprotección. En el estudio multicéntrico «Modification of Diet in Renal Disease» (MDRD) se comprobó que la protección renal era más eficaz si el nivel de PA se reducía por debajo de 130/80 mmHg e incluso por debajo de 125/75 mmHg si existía proteinuria > 1 g/24 h 64. No se han realizado, hasta ahora, trabajos para demostrar si con este excelente grado de control todos los agentes antihipertensivos serían igualmente eficaces 65, 66. Los fármacos inhibidores de la ECA han mostrado un mayor efecto renoprotector tanto en pacientes con diabetes tipo 1 como en distintas nefropatías de origen no diabético. Dicha propiedad se ha relacionado con su mayor potencia antiproteinúrica derivada de su capacidad para frenar la síntesis de la angiotensina-II; éste péptido hormonal participa decisivamente en los mecanismos hemodinámicos (aumento de presión intraglomerular por producir una vasoconstricción más 41 Tabla III. Diferencias entre hipertensos esenciales con y sin nefroesclerosis* Variable Edad (años) Sexo masculino (%) PA media (mmHg) Creatinina (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Cardiopatía isquémica (%) ACV (%) Arteriopatía periférica (%) Nefroesclerosis (n = 87) 69 ± 59 113 ± 2,11 ± 232 ± 146 ± 16 15 16 9 12 0,8 45 57 Grupo control (n = 693) 49 ± 40 120 ± 0,96 ± 222 ± 120 ± 2,7 3,6 2,3 13 16 0,1 45 66 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 *R. Marín y cols. 51. Datos expresados en media ± DE. PA: presión arterial. ACV: accidente cerebrovascular. R. MARÍN IRANZO y cols. acentuada en la arteriola eferente) y no hemodinámicos (favorece la sobreexpresión del TGF1) de progresión de la insuficiencia renal 67, 68. No existen estudios diseñados específicamente para verificar si esta superior acción renoprotectora de los inhibidores de la ECA es también aplicable en los casos de nefroangioesclerosis. En el estudio de Maschio y cols. 69 no se encontraron diferencias significativas entre benacepril y placebo en el subgrupo de enfermos con nefroesclerosis. Sin embargo Ruggenentti y cols. 70 demostraron que el ramipril sí fue eficaz para diferir la progresión de la insuficiencia renal en el el subgrupo de pacientes con nefroangioesclerosis, sobre todo si su proteinuria era mayor de 2 g/24 h. En las fases iniciales de la enfermedad otros dos estudios han analizado la supuesta superioridad de los inhibidores de la ECA. Himmelmann y cols. 71 compararon la eficacia de cilazapril versus atenolol en 257 hipertensos esenciales. Tras tres años de seguimiento la tasa de descenso del filtrado glomerular fue menor con cilazapril pese a que la reducción de la PA fue similar con ambos agentes. Sin embargo, Aurell y cols. 72 no confirmaron este hallazgo en un estudio con 81 pacientes que comparó la eficacia de enalapril versus atenolol con un seguimiento de seis años. No es sorprendente esta dudosa eficacia de los inhibidores de la ECA pues la nefroesclerosis representa una forma de enfermedad renovascular intrarrenal que se asocia, al menos en una fase inicial, con una intensa vasoconstricción preglomerular por reducción de la luz en las arteriolas aferentes siendo poco importante el mecanismo de hipertensión glomerular 73, 74. Los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina-II tienen un mecanismo de acción similar a los inhibidores de la ECA, con una supresión más completa del sistema renina-angiotensina, pero sin los efectos vasodilatadores de la bradikinina. Algunos ensayos han demostrado un favorable efecto renoprotector 75. La confirmación de su beneficio está pendiente de diversos ensayos en curso. Recientemente se ha sugerido que puede existir un refuerzo del efecto antiproteinúrico cuando se administran junto a los inhibidores de la ECA 76, 77, pero en pacientes con insuficiencia renal importante (creatinina sérica 2,5 mg/dl) esta asociación podría favorecer la hiperpotasemia y al menos inicialmente el deterioro del filtrado glomerular 78. Los fármacos antagonistas del calcio actúan dilatando preferentemente la arteriola aferente, lo que ha motivado que su utilidad como nefroprotectores sea polémica 79,80. Recientemente, en el seno del estudio Syst-Eur (pacientes > de 60 años con HTA sistólica aislada) se verificó que el nitrendipino prevenía la aparición de proteinuria 81. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamil y diltiacem) atenúan el efecto 42 vasoconstrictor sobre la arteriola eferente de la angiotensina-II y quizá tengan una mayor eficacia antiproteinúrica 65, 82. Es muy probable que la asociación de inhibidores de la ECA y antagonistas del calcio tengan una utilidad complementaria y que junto a los diuréticos sean los agentes de elección cuando se precisan, circunstancia muy frecuente, dos o tres fármacos para el control de la HTA 83. El papel de los alfa y beta-bloqueantes cardioselectivos sobre la hemodinámica renal suele ser poco relevante. Aunque han sido menos estudiados, su papel básico parece depender de su poder para reducir la hipertensión sistémica (tabla IV) 84-86. Tabla IV. Terapéutica en pacientes con HTA y nefroesclerosis Objetivo PA 130 / 80 mmHg. Con proteinuria > 1 g/24 h la reducción (si es tolerada) debería ser 125 / 75 mmHg. Medidas higiénico-dietéticas Restricción de sal ( < 6 g/día) y de proteínas (1 g/kg peso/día). Supresión del tabaco. Control de la hipercolesterolemia (estatinas) Si LDL-colesterol 130 mg/dl o 100 mg/dl y patología vascular a otros niveles*. Antiagregación plaquetaria Considerarla siempre (ácido acetil salicílico 75-100 mg/día) y sobre todo, si existe enfermedad aterosclerótica a otros niveles**. Fármacos antihipertensivos No existen ensayos específicos sobre la eficacia de los diferentes agentes antihipertensivos. El hecho más importante es la reducción de la PA. 1. Inhibidores de la ECA. ARAS-II: Probablemente sean los agentes de elección con proteinuria 1 g/24 horas. Debe vigilarse en las dos primeras semanas la concentración de creatinina y potasio séricos y suspenderlos si elevación de la creatinina > 30% y/o K > 5,6 mEq/l. Con valores de creatinina > 1,4 mg/dl, un aumento en su concentración de hasta el 30%, que se estabiliza en los dos primeros meses puede ser predictivo de una mejor renoprotección***. No usar con creatinina > 46 mg/dl. Utilizar ARAS-II si existe intolerancia a los inhibidores de la ECA. 2. Diuréticos: Refuerzan el efecto de los inhibidores de la ECA sobre todo cuando se sospecha sobrecarga de volumen. Con creatinina sérica > de 2 mg/dl (y/o aclaramiento 30 ml/min) deben usarse diuréticos de asa; la dosis necesaria guarda una relación inversa con el filtrado glomerular. 3. Antagonistas del calcio: Es probable que refuercen el efecto renoprotector de los inhibidores de la ECA, sobre todo los no dihidropridínicos. Pueden emplearse en la primera etapa del tratamiento en pacientes con nefropatía isquémica asociada. -bloqueantes: Son de elección en presencia de cardiopatía isquémica. 4. Otros: Con doxazosina y con los fármacos de acción central (moxonidina, clonidina) existe escasa experiencia. Pueden ser útiles en asociación múltiple en los casos de HTA resistente. *Ritz y cols. 85. **Lip GYH 88. ***Bakris y cols. 86. ECA: enzima convertidora de la angiotensina. ARAS-II: antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina-II. NEFROESCLEROSIS Los pacientes con nefroesclerosis en programa de tratamiento sustitutivo de la función renal tienen, con frecuencia, enfermedad vascular aterosclerótica a otros niveles y una menor supervivencia 87, 88. PREVENCIÓN La nefroangioesclerosis está relacionada con el proceso de envejecimiento, hecho difícilmente prevenible pero, además, en muchas ocasiones forma parte de la patología orgánica aterosclerótica a otros niveles. Su detección temprana podría servir para corregir los factores que aceleran su progresión (HTA, dislipidemia, tabaquismo, etc.). Aunque no sea un marcador ideal, el método más sencillo para descubrir precozmente el deterioro funcional renal es la determinación periódica de la creatinina sérica 89. En el estudio de Framingham se verificó que el 8-9% de la población tenía un nivel de creatinina sérica por encima del percentil 95 ( 1,5 mg/dl en varones y 1,4 mg/dl en mujeres). Estos valores se correlacionaron directamente con la edad y con la presencia de diabetes y se asociaron con una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular 90. De igual forma, en varios estudios realizados en poblaciones con HTA esencial, se ha comprobado que un nivel de creatinina 1,5 mg/dl selecciona a un pequeño grupo de pacientes con mayor prevalencia de cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica 91-93. El abordaje terapéutico de estos pacientes debería ser más cuidadoso y similar al utilizado en dicho tipo de patologías 94. BIBLIOGRAFÍA 1. 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