Presentamos el caso de una paciente de 60 años con nefropatía lúpica grado IV con brote de síndrome nefrótico con deterioro de función renal y desarrollo de trombopenia severa multifactorial que presentó sangrado renal diferido posbiopsia renal percutánea. El sangrado fue controlado tras la realización de embolización arterial selectiva favoreciendo la preservación del parénquima renal.
INTRODUCCIÓN
La biopsia renal percutánea es un procedimiento habitual en las unidades de nefrología, fundamental no sólo para obtener un correcto diagnóstico, sino también para conocer el grado de afectación del tejido renal, lo que orientará en el pronóstico y en el tratamiento de la enfermedad renal. Actualmente se realiza con la ayuda de un ecógrafo, que ayudará en la localización del polo inferior del riñón izquierdo. El procedimiento se realiza con una técnica cuidadosa y posterior reposo del paciente en decúbito supino durante 24 horas, con control ecográfico inmediatamente posterior y a las 24 horas de la realización de la biopsia, para detectar hematomas, en cuyo caso se alarga el período de reposo. El sangrado masivo tras la realización de una biopsia renal es extremadamente infrecuente y, en caso de aparecer, la embolización arterial selectiva renal es un procedimiento rápido y seguro, que favorecerá la preservación del tejido renal.
CASO CLÍNICO
Mujer de 60 años diagnosticada de lupus eritematoso sistémico (LES) en 1997 con afectación articular, cutánea, pleurítica, hematológica (leucopenia) y renal, ingresada por síndrome nefrótico. En 2004 presentó un cuadro de síndrome nefrótico por lo que se realizó biopsia renal percutánea que mostró nefropatía lúpica tipo IV (OMS), tratada con esteroides y 9 bolos de ciclofosfamida (750-500 mg/m2) con mala tolerancia digestiva y leucopenia, con buena evolución. En 2006 presentó otro brote lúpico que se trató con esteroides y micofenolato mofetilo en dosis de 2 g/día durante 12 meses, retirándose tras desarrollar enfermedad por citomegalovirus (CMV). En diciembre de 2008 presentó datos de actividad lúpica con artralgias, síndrome nefrótico e hipertensión arterial ingresando para tratamiento del brote lúpico y control de la sintomatología. En la analítica destacaba: creatinina 1,6 mg/dl, urea 84 mg/dl, proteinuria 11 g/24 h, albúmina 1,4 g/dl, colesterol 335 mg/dl, pancitopenia (hemoglobina 10 g/dl, Hct 30%, leucocitos 3.590/µl, plaquetas 130.000/µl). Ante el cuadro de brote lúpico se inicia tratamiento con bolos de esteroides (500 mg/día) asociados a micofenolato mofetilo y profilaxis anti-CMV con valganciclovir, además de tratamiento diurético intenso, asociándose posteriormente tratamiento profiláctico con imipenem y linezolid por fiebre con sospecha de proceso infeccioso de origen desconocido. Desde el punto de vista renal, presentó deterioro progresivo con cifras de creatinina de 2,5 mg/dl y urea 280 mg/dl, iniciándose tratamiento con hemodiálisis a través de catéter temporal. Se realizó biopsia renal percutánea eco-dirigida que mostró nefropatía lúpica grado IV (OMS) con índice de actividad 4/24 (proliferación celular: 2; infiltración leucocitaria: 2) y de cronicidad 3/12 (esclerosis glomerular: 1; fibrosis intersticial: 1; atrofia tubular: 1), con control ecográfico a las 24 horas, que fue normal. A los 4 días de la biopsia, la paciente presentó pancitopenia progresiva retirándose potenciales fármacos mielotóxicos: micofenolato mofetilo, linezolid y valganciclovir, e iniciándose tratamiento con inmunoglobulinas, estimulador de colonias y punción de médula ósea que mostró hipocelularidad con formas inmaduras. Al décimo día posbiopsia, coincidiendo con trombopenia severa (plaquetas 12.000), presentó anemización aguda y clínica de shock hipovolémico, realizándose un escáner que mostró hematoma retroperitoneal (figura 1) en espacio perirrenal con desplazamiento anterior y compresión del riñón izquierdo, identificándose dos puntos de sangrado activo en el polo superior en relación con biopsia previa, que se confirmaron con arteriografía (figura 2). Se realizó embolización selectiva (figura 3) de los dos puntos de sangrado con microcoils (Cook®, William Cook Europe ApS), con control del sangrado. La paciente fue dada de alta a los 20 días con resolución del fracaso renal tras controlar el sangrado y la infección, y con control clínico y analítico del brote lúpico gracias a la inmunosupresión prescrita.
DISCUSIÓN
La biopsia renal percutánea es un procedimiento necesario para establecer un correcto diagnóstico histológico, pronóstico y poder valorar el tratamiento de determinadas patologías renales, como es el caso del LES. En la mayoría de los centros la realizan nefrólogos con ayuda de un ecografista. Nuestro protocolo de biopsia renal percutánea incluye hemograma a las 8 horas de la técnica y a las 24 horas, con control ecográfico a las 24 horas para detectar hematomas. La complicaciones que aparecen según las series son mayoritariamente hematomas (41,7-33,3%), objetivándose en un 85% de los pacientes si el método radiológico es un escáner1, hematuria macroscópica (7,4-0,4%), dolor lumbar localizado en la zona de punción (6,9-2,5%) y fístulas arteriovenosas (0,4%)2-5. Se han descrito como factores de riesgo independientes para el sangrado, la hipertensión (presión sistólica >140 mmHg y diastólica >90 mmHg), frecuencia de punciones (más de cinco), amiloidosis como causa de afectación renal2, edad, sexo, insuficiencia renal y el tiempo de tromboplastina parcial más elevado6. Se recomienda una observación posterior al procedimiento de 24 horas, al ser en este período durante el que aparecen el 98% de las complicaciones y el 100% de las complicaciones serias7. En nuestra paciente, la complicación apareció al décimo día, probablemente relacionada con la trombopenia severa. La causa del descenso tan importante en el número de plaquetas creemos que fue múltiple; por un lado, el brote lúpico con afectación a las tres series y, por otro, la asociación con fármacos con efecto mielotóxico bien conocido como el micofenolato mofetilo y el valganciclovir, y la probable infección. El papel del linezolid en la génesis de la trombopenia también pudo ser definitivo en nuestra paciente. El linezolid es un antibiótico de tipo oxazolidinona que ha sido asociado con efectos hematológicos adversos, principalmente con trombopenia8-10 y en raras ocasiones, con pancitopenia11-13. Dicha mielosupresión es reversible y relacionada con la dosis y el tiempo de exposición14, recomendándose la monitorización del hemograma en pacientes con tratamiento superior a 14 días, especialmente en aquellos con mielosupresión previa, tratamiento concomitante con otros antibióticos o con otros fármacos con efecto mielosupresor15, como en el caso de nuestra paciente. También se ha relacionado la mayor aparición de casos de trombopenia y anemia en pacientes con insuficiencia renal avanzada16.
La embolización arterial renal se ha descrito como un tratamiento efectivo y seguro para determinadas patologías urológicas, renales y vasculares, cuyas indicaciones han ido aumentando con el paso del tiempo. La mayoría de las lesiones renales vasculares son resultado de intervenciones urológicas como biopsias percutáneas, nefrostomías y litotricia. Entre las lesiones no yatrogénicas, son las traumáticas las más frecuentes17,18. Entre las lesiones relacionadas con la biopsia renal se encuentran las fístulas arteriovenosas y los seudoaneurismas19. La embolización arterial es un procedimiento bien tolerado y con pocas complicaciones, que ofrece un efectivo e inmediato control del sangrado. Es una técnica menos invasiva que la cirugía y con menor morbilidad, además de preservar mejor el tejido renal al ser más selectiva20-23. Este resultado se obtiene gracias a la utilización de microcatéteres y microcoils como agentes embolígenos7,24-26. La rápida realización de la embolización selectiva por parte de radiología vascular pudo controlar el sangrado y preservar la función renal de la paciente.
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Figura 1. Angio-TC. Reconstrucciones MIP. Hematoma retroperitoneal en espacio perirrenal con desplazamiento anterior y compresión de riñón izquierdo. Se identifican dos puntos de sangrado activo en el polo superior.
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Figura 2. Arteriografía renal izquierda. Se identifican dos puntos de sangrado en el punto superior.
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Figura 3. Embolización arterial selectiva. Se embolizan los dos puntos de sangrado. El craneal se emboliza con un microcoil de 0,018" y 2 x 5 mm. El punto de sangrado más central no se logra cateterizar supraselectivamente y se emboliza con un coil de 0,035" y 3 x
