ANÁLISIS CRÍTICO: Josep M.ª Galcerán Gui
Servicio de Nefrología, Fundación Althaia, Manresa, Barcelona
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Tipo de diseño y seguimiento
Estudio retrospectivo unicéntrico. Análisis de los últimos 42 años.
Ámbito
Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital de Birmingham, Reino Unido.
Pacientes
446 pacientes diagnosticados de hipertensión acelerada-maligna en dicho hospital desde 1964 hasta 2006.
Enmascaramiento
No enmascaramiento.
Variables de resultado
Supervivencia a los 5 años según década de diagnóstico.
Características demográficas, creatinina plasmática, proteinuria, grado de retinopatía y criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda en el momento del diagnóstico.
Evolución de la presión arterial hasta la muerte o fin del seguimiento.
Estadística
Chi cuadrado para variables cualitativas. ANOVA y test de Tukey para variables continuas, excepto creatinina que se analiza con U de Mann-Whitney. Regresión de Cox para analizar las variables asociadas con la supervivencia.
Promoción y conflicto de intereses
Ninguno.
RESULTADOS PRINCIPALES
El 54,3% de los casos correspondían a HTA esencial, el 23,3% a insuficiencia renal de etiología incierta, el 10,8% a pielonefritis, el 3,8% a glomerulonefritis, el 3,6% a estenosis de arteria renal, y con menos de 1% cada una: aldosteronismo primario, feocromocitoma, carcinoma renal, poliquistosis renal y vasculitis. Para la evolución, véase la tabla adjunta.
También detectan un incremento progresivo en el diagnóstico de pacientes de etnia afrocaribeña y asiática.
Supervivencia
Seguimiento medio: 103,4 meses.
Se disponía del estado vital de 365 pacientes (81,8%); 203 sujetos murieron (55,6%), 125 (32,0%) durante los primeros 5 años de seguimiento.
Las principales causas de muerte fueron insuficiencia renal crónica (34,7%), ictus (19,8%), insuficiencia cardíaca (10,9%) y cáncer (4,0%). Causa de muerte desconocida en el 17,3%.
Supervivencia a los 5 años por década de diagnóstico
<1967: 31,4%.
1967-1976: 32,9%.
1977-1986: 75,2%.
1987-1996: 82,9%.
1997-2006: 91,1%.
Las variables asociadas con la supervivencia en los pacientes con HTA esencial fueron edad más joven (43,0 frente a 52,4 años), raza asiática, menor creatinina plasmática (1,40 frente a 1,89 mg/dl), menor hábito tabáquico, menor proteinuria, diagnóstico posterior a 1977 y menor presión arterial sistólica durante el seguimiento (151 frente a 184 mmHg). En el análisis multivariante, se mantuvieron como predictores independientes de supervivencia la edad, década del diagnóstico, creatinina plasmática basal y presión arterial sistólica durante el seguimiento.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
La hipertensión acelerada-maligna tiene una incidencia estable a lo largo de los años, sin grandes cambios demográficos pero con menor lesión de órganos diana en las últimas décadas, lo que sugiere que se hace un diagnóstico más precoz. La supervivencia a los 5 años ha experimentado un incremento muy destacado posiblemente en relación con el diagnóstico precoz, mejor control de la presión arterial, mayor disponibilidad de fármacos antihipertensivos eficaces y mejores técnicas de sustitución renal.
COMENTARIOS DE LOS REVISORES
Este estudio confirma que la HTA acelerada-maligna es fundamentalmente un problema de pacientes no tratados (70% de los casos, estable a lo largo de los años).
La mejoría progresiva en el porcentaje de hipertensos tratados y de las tasas de control de la presión arterial en los últimos años parece que debería conllevar una disminución de nuevos casos, y así lo señalan algunos autores1. Sin embargo, este estudio sostiene que su incidencia es estable, aunque metodológicamente este aspecto es discutible, ya que los autores comunican cifras absolutas y no en relación a la población de referencia, que es de suponer haya aumentado por efecto de la inmigración. Con todo, Morales et al. señalaban el mismo fenómeno hace pocos años en población española2.
Algunas decisiones de los autores también son cuestionables, como el hecho de establecer el diagnóstico de insuficiencia renal a partir de valores de creatinina plasmática de 2,26 mg/dl.
Otra conclusión remarcable es el espectacular cambio en el pronóstico de esta entidad. Sólo un tercio de pacientes sobrevivían a los 5 años antes de 1977, contrastando con el 91% de supervivencia en la última década. Esta mejoría en la mortalidad también ha sido descrita en nuestro medio2. Muchas son las causas posiblemente relacionadas con ello, entre ellas un diagnóstico precoz (sugerido por el menor grado de insuficiencia renal, proteinuria, hipertrofia ventricular izquierda y papiledema en los pacientes de décadas más recientes), pero, sobre todo, la mejoría en el pronóstico se asocia con un dato contundente: el mejor control de presión arterial sistólica durante el seguimiento, francamente pobre antes de 1977 (180-200 mmHg) y casi excelente en la última década (144 mmHg).
Las variables asociadas con la mejor supervivencia (edad, década del diagnóstico, creatinina plasmática basal y presión arterial sistólica durante el seguimiento) son lógicas.
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES
En los pacientes con HTA acelerada-maligna las claves para mejorar la supervivencia se relacionan, fundamentalmente, con el diagnóstico precoz y el control intensivo de los valores de la presión arterial.
CLASIFICACIÓN
Subespecialidad: Hipertensión arterial.
Tema: Hipertensión acelerada-maligna.
NIVEL DE EVIDENCIA : II b.
GRADO DE RECOMENDACIÓN: B.
Tabla 1. Demografía y características clínicas
