04. GLOMERULOPATIAS E INMUNOP. 31/8/05 08:04 Página 12 GLOMERULOPATÍAS INMUNOPATOLOGÍA GLOMERULOPATÍAS E INMUNOPATOLOGÍA NEFROLOGÍA. Vol. XXV Suplemento 3. 2005 39 · NEFROPATÍA IgA. HETEROGENEIDAD EN SU EVOLUCIÓN. UN MODELO PARA ESTIMAR SU PROGRESIÓN Rodríguez-Pérez JC*, Macías-Reyes A**, Caballero-Hidalgo A**, Anabitarte A**, Cobo MA***, Checa-Andrés MD****, Palop L*****, Rodríguez-Esparragón F**, *Nefrología-Investigación. HUGC. Dr. Negrín. **Investigación. HUGC. Dr. Negrín. ***Nefrología. HUC. (Tenerife). ****Nefrología. HU. Insular (GC.). *****Nefrología. HUGC. Dr. Negrín. El trabajo corresponde a un grupo de trabajo o un estudio multicéntrico: Estudio Multicéntrico Nefropatía IgA en Canarias. Existe controversia en la tasa de progresión de la nefropatía IgA (nIgA) a la enfermedad renal crónica (ERC), debido a su presentación clínico-histológica y repuesta terapéutica diversa. Llevamos a cabo un estudio (1999-2004) multicéntrico retrospectivo-prospectivo en la CCAA Canarias abarcando 3/4 hospitales (3.º nivel). Se incluyeron los últimos 100 ptes con criterios histológicos de nIgA 1ª, no familiar (Lee SMK, Haas M y OMS) con 6 ± 2 determinaciones analíticas. Se analizó la tasa de progresión de la ERC mediante 1/Pcr, su asociación con la proteinuria y tratamiento utilizado. El tº de seguimiento fue de 65,6 meses. Escasa presencia de mujeres (18%), mayor concentración de ptes entre 25-34 años (29%). El 45% IMC > 26. Presentaban IRC (Pcr > 1,5 en varones y > 1,3 mg/dl en mujeres) un 29%. Un 32% presentaban IgA > 450 mg/dl y el 26,3% úrico > 8 mg/dl. El 48% referían HTA a su diagnóstico. El debut más frecuente fue 60% Hem + Prot, 18% macrohematuria, 8% proteinuria no nefrótica, 7% SN y 7% microhematuria. El 16% biopsia renal tipo I, 36% tipo II, 29% tipo III, 16% tipo IV y 3% tipo V. Un 54% de los pacientes tomaba IECAs, 27% ACAs, 16,2% ARAII. El 18% de ptes tomaba estatina. Solo la proteinuria y la presencia de IRC al inicio se asociaba con el grado histológico. Un 69% de los ptes con IRC presentaron la histología más severa. En 94 pacientes se estimó la tasa de progresión de la enfermedad, mediante análisis de regresión lineal (método de Mínimos Cuadrados Ordinarios). La pendiente de la recta de regresión determina por cada año que transcurre como varia 1/Pcr. Los ptes que mejoran o permanecen estables (67%) presentaban una pendiente de 0,026 ± 0,15 y los que empeoran (33%) de 0,10 ± 0,18 obteniéndose diferentes ecuaciones según tipo histológico. Hubo una asociación directa entre proteinuria y deterioro de función renal (p = 0,014). Los ptes con macrohematuria y proteinuria nefrótica tenían progresión más rápida de su ERC. Los que debutaron con HTA y los que debutaron con ERC progresaron más lentamente, traduciendo efecto del tratamiento seguido. Los ptes tratados progresaron más lentamente, sobre todo si tomaban IECAs + otros antihipertensivos, frente a los que tomaron IECAs solamente. Consideramos en el análisis de supervivencia tº hasta duplicación de la Pcr y/o entrada en diálisis, siendo la probabilidad de supervivencia de 87,4 ± 3% y del 83,9 ± 4% a los 5 y 10 años respectivamente, siendo ésta mayor en los pacientes sin IRC a su debut. GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE LOS NEUTRÓFILOS López V, Valera A, Moliz M, Toledo R Nefrología. HU. Virgen de la Victoria. Málaga. Objetivo: Estudiar las características clínicas y los determinantes de supervivencia renal en los pacientes con glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). Material y métodos: Análisis retrospectivo de los casos diagnosticados en nuestro Hospital entre enero de 1997 y diciembre de 2004. Resultados: 13 casos (77% varones) con una edad media de 58,8 años (22-75) Las manifestaciones iniciales más frecuentes fueron: síndrome constitucional (86%) fiebre (61,5%) artralgias (38,5%) VSG elevada (100%) anemia (100%) y leucocitosis (61,5%) La creatinina media en la primera valoración fue de 3 mg/dl. En 7 casos (todos con Cr. inicial < 2) hubo un intervalo medio desde la primera valoración hasta la remisión a Nefrología de 37 días y la creatinina media del grupo total en el momento del diagnóstico fue de 4,92 mg/dl. El diagnóstico se realizó por determinación de ANCA (60% pANCA) y en 8 pacientes se realizó biopsia renal. Siete casos presentaban datos de afectación de vía aérea y seis enfermedad exclusivamente renal. El seguimiento se realizó en 12 pacientes. Todos fueron tratados con ciclofosfamida y esteroides y uno con plasmaféresis. Cuatro pacientes precisaron diálisis al ingreso y uno a los tres meses del diagnóstico. En 11 de 12 casos los ANCA se negativizaron en los primeros meses. Cuatro pacientes no recuperaron función renal; comparados a los que recuperaron presentaban al diagnóstico: mayor edad (64 vs 52 años) peor función renal (Cr 7,7 vs 5,7) menos manifestaciones extrarrenales (debutando el 100% como enfermedad renal exclusiva) y mayor retardo en el diagnóstico (34 vs 15 días) A lo largo del seguimiento (media de 41 meses) fallecieron tres pacientes (25%) todos en insuficiencia renal terminal, solo uno por causas atribuibles a la enfermedad de base o a su tratamiento Las complicaciones del tratamiento fueron: infecciones (3) DM (1) y alopecia (1). Se produjo repositivización de ANCA en 4 casos, 2 con recidiva clínica. Los pacientes que recuperaron función renal la mantienen estable a medio plazo con Cr media de 1,60 al año y 1,61 al final de su seguimiento (seguimiento medio de 52 meses). Conclusión: La presentación de la GNRP asociada a ANCA como enfermedad exclusivamente renal parece condicionar un retraso en el diagnóstico y una peor función renal en el momento del mismo, determinando menor posibilidad de recuperación funcional. Los pacientes que responden al tratamiento mantienen función renal estable a medio plazo. 40 X · · · 41 X · · HEMATURIA GLOMERULAR AISLADA COMO INDICIO PRECOZ DE GLOMERULOPATÍA QUE PUEDE SER PROGRESIVA Moscoso-Solórzano G*, Cámara NOS**, Franco MF**, Pacheco-Silva A**, Ortega F***, Kirsztjan-Mastroianni G** *Nefrología. Hospital Sao Paulo e Hospital do Rim e Hipertensao. UNIFESP. Sao Paulo-Brazil. Hospital Central de Asturias. UIRS. FRIAT. Asturias. España. **Hospital Sao Paulo e Hospital do Rim e Hipertensao. UNIFESP. Sao Paulo-Brazil. ***Hospital Central de Asturias. UIRS. FRIAT. Asturias. España. Introducción: La hematuria glomerular aislada es la manifestación común de algunas glomerulopatías que puede preceder al desarrollo de proteinuria y de daño funcional y estructural por periodos de tiempos variables. Objetivo: Evaluar la evolución de casos de hematuria glomerular aislada en el contexto de la progresión de la enfermedad renal. Material y método: Estudio retrospectivo. Se evaluaron 190 historiales médicos con diagnóstico inicial de hematuria glomerular (> 90% de hematíes dismórficos en el sedimento urinario) de los que se seleccionaron 96 cuyo diagnóstico inicial se mantuvo durante el tiempo de seguimiento (> 24 meses). Se evaluaron parámetros clínicos y bioquímicos al inicio y final del seguimiento. Resultados: 96 pacientes (26V/70M; edad: 39 ± 14 años) con hematuria glomerular se siguieron durante 39 ± 46 meses; 55 y 45% de los casos presentaban hematuria discreta (+) y moderada (++), respectivamente. Encontramos 4/90 pacientes HIV+, 3/80 HCV+, 8/90 ANA(+). Se realizó biopsia renal en 22 pacientes: 3 (13%) no revelaron alteraciones (MO y IF), 9 (40%) GN proliferativas, 6 (27%) nefropatía por IgA, 4 (19%) otras; 1% tenían señales de cronicidad en la biopsia. Al final del seguimiento, 14% de los pacientes evolucionaron con proteinuria no-nefrótica y sin elevación de la creatinina sérica y 14% desarrollaron hipertensión arterial en media de 73 ± 26 meses. Conclusiones: Ningún paciente evolucionó a IRC, ni necesitó diálisis en un seguimiento de hasta 10 años. En las biopsias realizadas predominaron GN proliferativas y nefropatias IgA. En está muestra no fue posible encontrar patologías como Síndrome de Alport o de membrana fina, debido a que en nuestro servicio no es rutina biopsiar hematuria aislada y en esta serie, la microscopia electrónica estuvo disponible en pocos casos. FACTORES PROGNÓSTICOS EN LA EVOLUCIÓN DE LA GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL PRIMARIA (GSF) Moscoso-Solórzano G*, Cámara NOS**, Franco MF**, Pacheco-Silva A**, Ortega F***, Kirsztjan-Mastroianni G** *Nefrología. Hospital Sao Paulo e Hospital do Rim e Hipertensao. UNIFESP. Sao Paulo-Brazil. Hospital Central de Asturias. UIRS. FRIAT. Asturias. España. **Hospital Sao Paulo e Hospital do Rim e Hipertensao. UNIFESP. Sao Paulo-Brazil. ***Hospital Central de Asturias. UIRS. FRIAT. Asturias. España. Introducción: La GSF es una de las glomerulopatías primarias que más evoluciona a la IRC y los factores determinantes de esta evolución son apenas en parte conocidos. Objetivo: Evaluar qué características observadas en la presentación de la enfermedad (GSF) predicen la respuesta al tratamiento y evolución para IRC (doble de la creatinina). Material y metódos: En este estudio retrospectivo se evaluaron 44 pacientes con diagnóstico por biopsia de GSF, que se siguen en nuestra consulta. Resultados: 44 pacientes (25M/19V; edad 34 ± 15 años) fueron seguidos por 56 ± 55 meses. Al inicio del seguimiento, 69% de los pacientes presentaban HTA; 44% síndrome nefrótico y 33%; proteinuria nefrótica. La biopsia renal presentaba proliferación mesangial (algún grado) 38%; esclerosis glomerular global y parcial (> 20%) 11% y 46%, respectivamente, alteraciones tubulares 25%; inmunofluorescencia «IgM y C3 positivos» 52%, «negativo» 28% y «atípica», 20%. Todos los pacientes hicieron uso de terapia inmunosupresora; 32/44 con IECA y con inmunosupresor asociado, y de estos 26/32 tuvieron mayor disminución de la proteinuria en la relación a los que no usaron IECA. Al final del seguimiento (34/44) de los pacientes presentaban HTA, 25% evolucionaron a IRC en 34 ± 15 meses. Los factores que se correlacionaron de forma estadísticamente significativa con peor evolución fueron la proteinuria inicial (p < 0,01), persistencia de proteinuria, elevación de la creatinina sérica al final del 1.º año de seguimiento (p < 0,01), presencia de fibrosis intersticial y alteraciones tubulares. La respuesta favorable a corticoides fue un factor pronóstico de buena evolución (p < 0,003). Sexo, edad, raza, creatinina inicial, HTA y recidivas no se asociaron de forma estadísticamente significante con evolución para IRC. Conclusiones: En la población con GSF estudiada, los factores que definen el pronóstico fueron proteinuria inicial elevada o persistente en el seguimiento, elevación de creatinina sérica al final del 1.º año, fibrosis intersticial y alteraciones tubulares. 42 · 12 04. GLOMERULOPATIAS E INMUNOP. 2/8/05 09:55 Página 13 GLOMERULOPATÍAS E INMUNOPATOLOGÍA 43 X · · DIFERENCIAS CLÍNICAS Y DETERMINANTES PRONÓSTICOS DE LAS GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILARES Rodríguez Jornet A*, Andreu FX**, Orellana R**, Ibeas J*, Valenzuela MP*, Comerma I***, Riba J****, Puig C****, García García M* *Nefrología. Corporacio Parc Taulí. **Patología. Corporacio Parc Taulí. ***Nefrología. Fundación Althaia. Manresa. ***Nefrología. Hospital General de Igualada. Introducción: Estudiamos las diferencias clínicas y pronóstico de las glomerulonefritis (GN) extracapilares (E). Material y métodos: Evaluación retrospectiva (Enero, 1991-Diciembre, 2004) de GNE con proliferación extracapilar superior al 50% de los glomérulos en la BR y/o con necrosis fibrinoide (NF) en el glomérulo. Revisamos: 1) edad, sexo; 2) creatinina en mg/dl, proteinuria (g/ 24h) y hematuria en la BR; 3) ANCAS (anti-PR· o antiMPO) y anticuerpos antimembrana basal. 4) en BR: porcentaje de semilunas, NF en glomérulos y vasos, fibrosis intersticial (FI) leve, moderada o severa; 5) tratamiento y evolución hasta 31-12-04, diálisis o fallecimiento; causa del fallecimiento por complicación de la enfermedad (enf) o por infección oportunista (info), y 6) creatinina final (creatf) de los pacientes vivos y de los fallecidos. Seguimiento hasta que dejan la diálisis, hasta 31-12-04, nueva entrada en diálisis o fallecimiento (y causa). En las tipo II, se excluyen clínica, inmunológica e histológicamente las GN primarias o secundarias. Resultados: Las GNE son las GN más frecuentes en esos 14 años: 13,6% de las BR (67/492). Diferencias más significativas: 1) Tipo I: 3 pacientes [2 varones (v), 1 mujer (m)], de edad media (em) 79,3 años (78-81). Los 3 en diálisis. 2) Tipo II: 12 pacientes (9 v, 3m) de em 46 años (13-79). Creatinina BR: 4,4, proteinuria 4,14; 33% fallecen con sm de 2,5 meses con creatf de 3,8; 33% buena evolución con sm 24,5 meses, con creatf de 1,2. Un fallecimiento por info. 3) Tipo III- ANCA PR3: 7 pacientes (5 v, 2 m) de em 59,8 años (34-74). Creatinina en BR: 3,3, proteinuria 1,65, hematuria 100%; BR: sem > 50% en 51,6%, NF glomerular hematuria 100%; NF vascular 0%, FI moderada 43%, severa 0%. Evolución: tratamiento con PN + CF 100%; 14,3% fallecen por info con sm de 4 meses; 85,7% con buena evolución con sm de 56,2 meses, con creatf media de 2. 4) Tipo III-ANCA MPO: 40 pacientes (24 v, 16 m) de em 68,3 años (25-85). Creatinina en BR: 5,03, proteinuria 1,31, hematuria 100%; BR: sem > 50% en 59,8%, NF glomerular 85%, NF vascular 27,5%, FI moderada 50%, severa 17,5%. Evolución: tratamiento PN + CF en 70% de los casos y PN 30%; 40% fallecen con sm de 30,6 meses con creatf de 2,6; 7,5% en diálisis con sm de 16,8 meses y 52,5% con buena evolución con sm de 66,9 meses, con creatf de 1,99. Ocho fallecimientos por info, tres por enf. 5) Tipo III-ANCA negativo: 5 pacientes (4 v, 1 m) de em 67,6 años (34-87). 40% siguen bien con sm de 34,5 meses con creatf de 2,2. Un fallecimiento por info. Conclusiones: 1.- Las GNE se presentan predominantemente en varones (2 a 1). La edad media de presentación es mayor en el tipo III con ANCAS-MPO. 2.- Las GNE tipo II presentan una mayor presentación de proteinuria. 3.- Superados los primeros seis meses de la enfermedad, el pronóstico es relativamente bueno, especialmente para las GNE tipo III-ANCA PR3. 4.- La mayoría de los fallecimientos no están relacionados con la propia enfermedad ni con el tratamiento, pero las causas infecciosas triplican a las primeras, y estas dos posibilidades de fallecimiento ocurren predominantemente en los primeros nueve meses de la enfermedad. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES CON VASCULITIS ANCA POSITIVAS Ara J, Agraz I, Homs M, Bonet J, Romero R Nefrología. Hospital Germans Trias i Pujol. Fundamentos: Las vasculitis de pequeño vaso ANCA positivas son entidades raras cuyo pronóstico ha cambiado favorablemente en los últimos 15 años. Objetivo: Analizar las características clínicas y analíticas de los pacientes con vasculitis de pequeño vaso, así como estudiar la supervivencia a largo plazo. Pacientes y métodos: Se han recogido datos clínicos, histológicos, analíticos y de evolución de pacientes con vasculitis de pequeño vaso y afectación renal diagnosticados desde 1992. El diagnóstico de granulomatosis de Wegener (GW) y de poliangeítis microscópica (PAM) se ha realizado mediante las definiciones aceptadas en la Conferencia de Chappel-Hill. Para el análisis de supervivencia se ha realizado una curva de KaplanMeier. Resultados: Se han estudiado 60 pacientes con una edad media de 60,88 ± 16 años. La gran mayoría (83%) tenía una PAM, un 8,5% una VLR y un 8,5% una GW. Los porcentajes de afectación orgánica en el momento del diagnóstico han sido los siguientes. Afectación renal (100%), afectación pulmonar (20%), afectación neurológica (15%), afectación cutánea (15%). Analíticamente destacaba la presencia de microhematuria (62 ± 33 hies/campo, proteinuria (1,6 ± 1,27 g/24 h) y grados variables de insuficiencia renal (539 ± 420 mmol/l) (100%). Un 30% de los pacientes (20) precisaron HD en el momento del diagnóstico. La VSG fue de 86 ± 36 mm. La supervivencia al año de seguimiento fue del 85%, a los 3 años del 75% y als 10 años del 62%. Los pacientes que fallecieron durante el primer año de seguimiento tenían una edad significativamente más alta (70,8 vs 53,38; p = 0,001) y una peor función renal en el momento del diagnóstico (777 vs 480 mmols/l; p =0,002). Conclusiones: En nuestra área geográfica la vasculitis de pequeño vaso más frecuente es la PAM. Estas entidades tienen aún una mortalidad alta, que sobre todo se concentra durante los primeros meses/año del diagnóstico. La edad y la insuficiencia renal son factores que condicionan un peor pronóstico. 44 · · 45 ·· · OBESIDAD MÓRBIDA (OM) Y LESIÓN RENAL. ESTUDIO CLÍNICOPATOLÓGICO EN PACIENTES SIN CLÍNICA RENAL APARENTE Serra A*, Romero R*, López D**, Navarro M*, Berenguer N***, Bayés B*, Bonet J*, Alastrue A* *Nefrología. Hospital Germans Trias i Pujol. **Anatomía Patológica. Hospital Germans Trias i Pujol. ***Cirugía General. Hospital Germans Trias i Pujol. La OM se asocia a diabetes mellitus (DM), HTA y enfermedad cardiovascular pero su relación con lesión renal es menos conocida. En el desarrollo de esta lesión se implican la DM, la HTA o la nefropatía de la obesidad [hialinosis segmentaria y focal (HSF) y/o glomerulomegalia]. Se desconoce el número de pacientes con OM sin clínica renal aparente y que presentan lesiones renales. Objetivo: Estudio prospectivo en pacientes con OM sin clínica renal aparente sometidos a cirugía bariátrica a los que se practicó una biopsia renal (BR) en el acto quirúrgico. Pacientes y métodos: 82 OM (30 v, 52 m); IMC 53,7 ± 9,8 kg/m 2; edad 41,5 ± 9,8 años; duración OM 237 ± 105 meses. Se determinó TA, glicemia, colesterol, creatinina , proteinuria y MAL 24 h. BR: estudio glomerular, vascular e intersticial. Se comparan con 20 controles (nefrectomizados/donantes) (11 v, 9 m). Resultados: Los hallazgos histológicos y clínicos de OM y controles se resumen en la tabla. El área glomerular de los OM es mayor que la de los controles (p < 0,05). Tres de 82 (3,6%) OM presentaban HSF y 1 nefropatía IgA. Conclusiones: 1. En nuestra serie, el porcentaje de pacientes con OM que presentan HSF es inferior al observado previamente en la literatura. 2. Los OM presentan unas lesiones renales predominantes (incremento area glomerular y matriz mesangial, proliferación celular mesangial, podocitos hipertróficos y fibrosis intersticial) que son mucho más evidentes que el grupo control de la misma edad. OM n = 82 Edad (años) IMC (kg/m2) HTA Glicemia (mmol/l) Colesterol total (mmol/l) Creatinina (µmol/l) Proteinuria (g/24 h) Matriz mesangial Proliferacion cel mesang Hipertrofia podocitos Lesiones arteriolares Lesiones arteriales Fibrosis intersticial Atrofia tubular Area glomerular µm2 41,5 ± 9,8 53,7 ± 9,8 32/82 (39%) 5,2 (4,9-6,4) 4,9 (4,2-5,7) 80 (12) 0,14 (0,09-0,32) 46/82 (56%) 17/82 (21%) 35/82 (43%) 35/80 (44%) 24/81 (30%) 57/82 (70%) 24/82 (29%) 23292 (6016) Controles n = 20 43,7 ± 9,6 25 ± 3,1 4/17 (24%) 5,1 (4,7-5,5) 5,4 (4,4-6,3) 88 (22) 0,10 (0,09-0,16) 2/20 (20%) 0/20 (0%) 0/20 (0%) 9/20 (45%) 8/20 (40%) 4/20 (20%) 3/20 (15%) 18053 (5859) ns < 0,001 < 0,01 ns ns ns ns < 0,001 < 0,05 < 0,001 ns ns < 0,001 ns < 0,05 RECIDIVA DE NEFRITIS LÚPICA (NL): INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Fernández C, Cillero S, Villaverde P, Cao M, Tresancos C, Alonso A, Lorenzo D, Valdés F Nefrología. Hospital Juan Canalejo. A pesar de los resultados con ciclofosfamida (civ) en NL, no es infrecuente su recidiva. El objetivo es analizar la recidiva en pacientes tratados con civ desde 1987. Estudiamos 53 pacientes (44 mujeres) 36 años.Tratamiento con civ: trimestral (35%), mensual (65%). Clase OMS: 24% III, 55% IV, 17% V, 2% VI, índice actividad 6, índice cronicidad 2,5. Definimos recidiva como incremento creatinina 25% sobre el basal, doblar proteinuria inicial o aparición de proteinuria mayor 1 g/24 h si previamente era negativa. Duración tratamiento: 2 años, sin otros inmunosupresores posteriormente. Variables: edad, género, recidiva, tiempo recidiva, creatinina, proteinuria, complementos, ANAS, Anti DNA, ENAS, supervivencia renal. Estadística: t Student, X2, Kaplan Meier y Cox. Seguimiento tras civ: 54 ± 42 meses. Recidivas: 14 (26%). Probabilidad recidiva: 16% al año, 26% al 3º año y 34% al 5º año. Análisis univariado: género femenino 32% vs 0%, p = 0,04, índice actividad en biopsia 8,9 ± 5 vs 4,8 ± 3, complemento c4 al año 13 ± 5 vs 19 ± 9 mg/dl. Regresión de Cox: Índice actividad OR = 1,18 (IC 95%: 1,03-1,34). No fue significativo dosis acumulada de civ, régimen civ, función renal y otros. La supervivencia renal es peor en los que recidivan: 16% vs 6% al 3º año, 24% vs 12% al 5º año, p = 0,03. La creatinina es mayor en los que recidivan aunque NS. ANAS, DNA son más elevados en los que recidivan y los complementos más bajos aunque NS. Concluimos que la incidencia de recidiva en NL tras civ es considerable y en relación con mayor índice de actividad en la biopsia. La probabilidad de diálisis es mayor en los que recidivan. Evolutivamente la cifra de complementos es menor y el título de anticuerpos mayor lo que podría representar más actividad inmunológica que pudiese servir de referencia de recidiva. X 46 · · 13 04. GLOMERULOPATIAS E INMUNOP. 2/8/05 09:55 Página 14 GLOMERULOPATÍAS E INMUNOPATOLOGÍA 47 · · NEFRITIS LÚPICA. EXPERIENCIA DEL REGISTRO ESPAÑOL DE PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO PRIMARIO A TRAVÉS DE INTERNET Micó Giner L*, Díaz Cobos C**, Callejas Rubio JL***, Hidalgo Tenorio C****, González-Gay Mantecón MA*****, Hernández Cruz B******, Fernández Nebro A*******, De Ramón Garrido E**, Medicina Interna. Hospital La Fe de Valencia. **Medicina Interna. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. ***Medicina Interna. Hospital Clínico San Cecilio de Granada. ****Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de la Nieves de Granada. *****Reumatología. Hospital Xeral-Calde de Lugo. ******Reumatología. Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. *******Reumatología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. El trabajo corresponde a un grupo de trabajo o un estudio multicéntrico: Registro español de pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico y Síndrome Antifosfolipídico Primario a través de Internet (www.registrolesaf.com). Introducción: El objetivo de este estudio es describir la frecuencia de presentación y características de la nefritis lúpica (NL) en los pacientes incluidos en el registrolesaf. Material y métodos: El registrolesaf es un registro de pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y Síndrome Antifosfolipídico Primarios en el que la información se introduce directamente a través de Internet y que se inició en mayo de 2003. En noviembre de 2004 había incluido 1.269 pacientes con LES, de los que 967 (76,2%) fueron registrados por 28 usuarios médicos y 302 (23,8%) por 12 responsables de asociaciones de pacientes, pertenecientes a 21 de las 52 provincias y 11 de las 17 CCAA del Estado Español. El registro se ajusta a la legislación vigente sobre protección de datos. Resultados: Doscientos ochenta (36,7%) de los 745 pacientes que habían incluido información sobre los criterios ACR presentaban lesión renal (proteinuria > 500 mg en 24 horas o sedimento activo). Comparados con aquellos pacientes lúpicos sin lesión renal, los que tenían nefritis lúpica iniciaron su enfermedad a edad más temprana (30,2 ± 13,3 vs 36,3 ± 14,6 años; p < 0,001), llevaban más tiempo de evolución de la enfermedad (160,5 ± 100,0 vs 123,2 ± 80,9 meses; p < 0,001) y eran algo más jóvenes en el momento del estudio (43,4 ± 14,5 vs 46,4 ± 15,1 años; p = 0,008). También presentaban mayor frecuencia de sexo masculino (OR 2,2; IC 95% 1,4-3,6), afectación de serosas (OR 1,5; IC 95% 1,1-2,7) y alteraciones inmunológicas (OR 2,5; IC 95% 1,7-3,7), y menor frecuencia de aftas mucosas (OR 0,67; IC 95% 0,49-0,90) y fenómenos trombóticos (OR 0,51; IC 95% 0,28-0,94). Controlando por la edad al diagnóstico y edad al momento del estudio, la presencia de nefritis lúpica no supuso mayor mortalidad (2,5% vs 1,1%). Conclusiones: En el registrolesaf hubo un 37% de pacientes con LES y nefritis lúpica. Estos pacientes empezaron su enfermedad más jóvenes y tuvieron más frecuencia de serositis y alteraciones inmunológicas, y menos frecuencia de altas mucosas y fenómenos trombóticos que los que no tenían lesión renal. En esta serie no se objetivo una mayor mortalidad. TRATAMIENTO CON CICLOFOSFAMIDA INTRAVENOSA (CF-iv) DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA (GNM) DE EVOLUCIÓN AGRESIVA Valera A*, López V*, Moliz M*, Aguilar I** *Nefrología. HU. Virgen de la Victoria. Málaga. **Medicina Interna. HU. Virgen de la Victoria. Málaga. Introducción: El tratamiento óptimo de la GNM no está bien establecido. Al menos los casos de evolución agresiva se benefician del tratamiento combinado con esteroides e inmunosupresores sin que esté clara la estrategia óptima en cuanto a fármaco de elección, vía de administración, dosis y tiempo de tratamiento. Objetivo: Describir nuestra experiencia con el tratamiento con CF-iv de la GNM de evolución agresiva. Resultados: Entre enero de 1992 y diciembre de 2002 se diagnosticaron en nuestro hospital 22 casos de GNM primaria: 77,2% varones, edad media de 45 años. Todos presentaban proteinuria nefrótica (media de 9,39 g/día), 42,8% HTA y creatinina media de 1,14 mg/dl. El seguimiento se realizó en 20 pacientes (14 hombres). En 6 pacientes (80% mujeres y 13% varones) la evolución fue a la remisión espontánea (Grupo I). En 7 pacientes (20% mujeres y 40% varones) la evolución a lo largo plazo de los primeros años se caracterizó por disminución de la proteinuria y estabilidad de la función renal (Grupo II). El resto de los pacientes (todos varones) evolucionaron con incremento de la proteinuria y deterioro de la función renal en el primer año (Grupo III). El rango de proteinuria, la incidencia de HTA, la edad y la función renal al diagnóstico no fueron distintos entre hombres y mujeres ni entre los 3 grupos entre sí (excepto Cr mayor en Grupo II vs I). Los pacientes del grupo III recibieron tratamiento con choques de CF-iv mensuales durante un año y prednisona oral en pauta descendente. El intervalo medio entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento fue de 13 meses. Al inicio del mismo la proteinuria media era 15,5 g/día y la Cr media 2,23 mg/dl. La función renal mejoró significativamente tras el primer choque y la proteinuria tras el tercero manteniéndose estos efectos hasta el final del tratamiento. Las complicaciones fueron nulas. Tras un seguimiento medio de 70,5 meses tras el final del tratamiento no hemos observado empeoramiento significativo de la función renal ni de la proteinuria. Conclusiones: En la GNM de evolución agresiva, el tratamiento con choques de CF-iv y esteroides vía oral durante un año frena la evolución a la insuficiencia renal a medio plazo, sin efectos secundarios significativos. 48 X ·· · 49 X · · INMUNOHISTOQUÍMICA EN BIOPSIAS RENALES DE PACIENTES CON SÍNDROME DE SJOGREN (SS) PRIMARIO Herreros, MA*, Ballarín JA*. Fernández-Llama P*, Andrés E*, Calero F*, Barceló P*, Jouret F**, Devuyst O** *Nefrología. Fundación Puigvert. **Nefrología. Universidad Católica de Louvain. Bruselas. Introduccion: La acidosis tubular que presentan algunos pacientes con SS se atribuye a autoanticuerpos dirigidos contra la bomba H+ ATPasa en la membrana luminal de las células intercaladas alfa del túbulo colector, también puede estar implicado el intercambiador cloro/bicarbonato de la membrana basal de dichas células. Material y métodos: Biopsia renal: 11 pacientes con SS primario (criterios americanos) y controles sanos y acidosis tubular completa o incompleta. Se utilizaron Anticuerpos (Ac) dirigidos contra AQP2 para identificar las células del túbulo colector. Se empleó Ac IV F12 dirigido contra el intercambiador Cloro/bicarbonato. Para identificar la H ATPasa se utilizaron Ac dirigidos contra la subunidad E en 3 muestras y Ac dirigidos contra la subunidad a4 en 8 muestras. H+ ATPasa Resultados: En las tres muestras que se utilizaron Ac contra la subunidad E de la H+ ATPAsa no se objetivó ninguna señal en las células del túbulo colector, mientras que en los 8 restantes que se empleó un Ac contra la subunidad a4 la señal fue positiva en todas las muestras. El intercambiador cloro/bicarbonato estaba presente en 10 de las 11 biopsias renales. Conclusión: Aunque es necesario analizar un mayor número de biopsias y aplicar ambos Ac a las mismas muestras de tejido renal, la subunidad a4 de la H+ ATPAsa esta intacta en pacientes con SS y acidosis tubular renal, mientras que no hay señal de la subunidad E que podría ser por tanto la responsable de la anomalía de acidificación. El intercambiador cloro/bicarbonato (AE1) de la membrana basolateral esta presente en todas menos una de las muestras y por tanto no parece ser el principal responsable del defecto de acidificación. SÍNDROME NEFRÓTICO CÓRTICO RESISTENTE INFANTIL. ESTUDIO DESCRIPTIVO, FACTORES CLÍNICOS, TRATAMIENTOS Y EVOLUCIÓN Vila López A, Nieto Rey JL, Vilalta C R, Lara M LE, Cardona T G, Hernández S, Morales L A, Madrid Aris A Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. Estudio retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados de Síndrome Nefrotico córtico resistente en el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron, desde Enero de 1980 a Diciembre de 2004. Todos los pacientes tienen de seguimientos post Diagnóstico igual o superior a los 2 años. Material y método: Se revisaron las historia clínicas de todos los pacientes ingresado al Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron, desde Enero de 1980 a Diciembre de 2004. Se recolectaron los datos epidemiológicos y clínicos. El síntoma de debut fue un síndrome nefrótico. Todos mostraron córticorresistencia (sin respuesta terapéutica) después de tratamiento con 6 metilprednisolona a dosis de 2,5 mg/kg/día diario por 4 semanas y finalmente 3 bolos de corticoides de metilprednisolona a 10 mg/kg/dosis. Las biopsia (1 o 2 por paciente, la segunda se realizó cuando la primera no fue concluyente) de todos pacientes tenían como diagnóstico Esclerosis focal y segmentaria. Resultados: Total de 34 pacientes diagnosticado de Síndrome nefrótico corticorresistente, 19 varones (55%) y 15 mujeres (45%), con un promedio de edad de 40 meses (con un rango de edad de los 6 meses a 168 meses). Proteinuria de debut promedio de 126,91 mg/mt/hr. Albúmina plasmática promedio de 20 g/dl (rango de 8 hasta 30). Colesterol de debut promedio de 350 mg/dl. Segundo tratamiento Clorambucil 40,5%, Ciclofosfamida 21,2% Iecas 9,1% Ciclosporina 7% Corticoides 22,4% Evolución a mediano plazo 1 año Asintomático 2,90% Proteinuria 41,20% Proteinuria de rango Nefrótico 38,2 Insuficiencia renal 11,80% Muerto 5,90% Tercer tratamiento Clorambucil 12,1% Ciclofosfamida 11,8% Vc-CFM-Cortic 18,1% Ciclosporina 35,4% MMF 7,2 % FK 506 6% Evolución a 5 años Asintomático 12% Proteinuria 28% Proteinuria de rango Nefrótico 20% Insuficiencia renal 8% Trasplantado 24% Muerto 8% 50 · · Un paciente fue trasplantado con un filtrado de 50 ml/min/1,73 mt, por un déficit nutricional a pesar de infusión de grandes cantidades de albúmina, con excelente respuesta post-trasplante desaparece la proteinuria. Dos pacientes presentaron recaída en el riñón trasplantado, con proteinuria en forma precoz antes de los 3 meses post-trasplante, uno los cuales se trató con plasmaferesis con excelente respuesta, actualmente sin proteinuria ambos pacientes. Conclusiones: La evolución clínica es similar a la descrita en otras series pediatricas. Un hecho no descrito en otras series pediátricas es la indicación de trasplante renal precoz, sin insuficiencia renal, por proteinuria intratable que provoca déficit nutricional. La recidiva post-trasplante es 22%. Una de ellas fue tratada con plasmaferesis con remisión del cuadro. 14 04. GLOMERULOPATIAS E INMUNOP. 2/8/05 09:55 Página 15 GLOMERULOPATÍAS E INMUNOPATOLOGÍA 51 X · · PRESENCIA DE AUTOANTICUERPOS SÉRICOS EN PACIENTES CON NEFROPATÍAS PRIMARIAS Valero R*, López Hoyos M**, Castañeda O*, Fernández Fresnedo G*, San Segundo D**, Rodrigo E*, Martín de Francisco AL*, Arias M* *Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. **Inmunología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Introducción: Uno de los principales mecanismos involucrados en el fracaso de los mecanismos normales de inmunotolerancia es la modificación postranscripcional de los autoantígenos que ocurre durante el proceso inflamatorio. Las glomerulonefritis primarias se caracterizan por la presencia de cambios inflamatorios con incremento en las citoquinas y en la infiltración celular. En este entorno inflamatorio es posible que acontezcan cambios en los autoantígenos de pacientes con GN primarias (GNP) no autoinmunes que induzcan la producción de autoanticuerpos séricos (AAcs). Nuestro objetivo fue analizar la presencia de AAcs en pacientes con GNP. Métodos: Estudiamos 19 pacientes con GNP (8 extracapilares, 2 mesangiales no-IgA, 4 membranoproliferativas, 1 membranosa, 1 intra-extracapilar y 3 lesiones mínimas). Como controles se emplearon 5 nefritis lúpicas. Se investigó la presencia de un amplio panel de AAcs (anti-DNA nativo, anti-nucleares, antimúsculo-liso, antipéptido cíclico-citrulinado, antifosfolípidos, hipergammaglobulinemia policlonal y factor reumatoide) mediante tests estandarizados de laboratorio. Resultados: Los anticuerpos antinucleares (ANA) fueron positivos en 15 de 19 pacientes. En todas las nefritis lúpicas los ANA fueron positivos. En un paciente con GN extracapilar y en otro con GN membranoproliferativa se detectaron títulos de ANA de 1/640 y 1/1.280 respectivamente. Dos pacientes con GN membranoproliferativa presentaron anticuerpos antimúsculo liso (título: 1/80). El factor reumatoide fue positivo en tres pacientes con GN extracapilar y en uno con GN mesangial. Dos pacientes con GN mesangial presentaron títulos positivos de anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, un marcador sérico muy específico de artritis reumatoide y de reciente descripción. Los anticuerpos antifosfolípido se observaron a títulos elevados en cuatro pacientes (1 extracapilar, 1 mesangial y 2 lesiones mínimas). Por último, la hipergammaglobulinemia se detectó en cuatro pacientes (2 mesangiales y 2 lesiones mínimas). Conclusiones: Existe un aumento en la producción de autoanticuerpos en pacientes con GNP probablemente secundario a la generación de autoantígenos modificados en los glomérulos inflamados. ANA Extracapilares Membranoproliferativas Membranosa Intra-extracapilares Mesangiales Lesiones mínimas 62,5% 75% 100% 100% 100% 66,6% nDNA AML 50% 100% CCP APL 12,5% FR 37,5% Hipergammaglob. NUEVAS OPCIONES DE INMUNOSUPRESIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA MURINA Alperovich G*, Lloberas N*, Rama I*, Torras J*, la Franquesa M*, Poveda R**, Gomà Montserrat***, Grinyó JM** *Laboratorio de Nefrología Experimental. Hospital Universitari de Bellvitge. **Servicio de Nefrología. Hospital Universitari de Bellvitge. ***Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitari de Bellvitge. Introducción: La nefropatía lúpica continúa siendo una importante causa de morbi-mortalidad en el lupus eritematoso sistémico. Las complicaciones relacionadas con la toxicidad por ciclofosfamida y la progresión de la enfermedad determinan la búsqueda de otras alternativas terapéuticas. El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos de diferentes dosis de rapamicina y de FTY en el curso de la nefropatía lúpica ya establecida en ratones NZBxW F1. Material y métodos: Se utilizaron ratones hembra NZBxW F1 de 5 meses de edad, y se dividieron en los siguientes grupos: RAPA12 (n = 14), recibió 12 mg/kg/día de rapamicina; RAPA1 (n = 10) fue tratado con 1 mg/kg/día de rapamicina; CF (n = 10), que recibió ciclofosfamida intraperitoneal a dosis de 50 mg/kg cada 10 días y FTY (n = 10), recibió FTY 720, 2 mg/kg 3 veces por semana. Un grupo adicional de 13 ratones se utilizó como control. Se determinaron supervivencia, niveles plasmáticos de anti-DNA y proteinuria antes, durante y después del tratamiento. Al final del estudio, se evaluó la histología renal. Se calculó un score histológico mediante la suma de diversos parámetros de actividad (expansión mesangial, depósitos glomerulares, proliferación extracapilar, atrofia tubular, fibrosis intersticial, infiltrado intersticial y proliferación endocapilar). Los resultados fueron analizados mediante ANOVA para los parámetros funcionales y Kruskal-Wallis para los parámetros histológicos. La supervivencia fue analizada por el método de Kaplan Meier. Resultados: El grupo RAPA 12 presentó una elevada mortalidad al final del seguimiento (43%, y 31% para el control p = ns), mientras que todos los animales del resto de los grupos de tratamiento llegaron al final del estudio. Los grupos RAPA 1, CF y FTY mostraron una proteinuria significativamente menor que el control. Los grupos RAPA 1, y CF tuvieron niveles de anti-DNA significativamente menores que los controles (p < 0,0001). Se observó un score histológico significativamente menor en todos los grupos tratados versus el grupo no tratado (RAPA 12: 2,1 ± 0,9; RAPA1: 1,9 ± 0,6; CF: 1,6 ± 0,6; FTY: 3,1 ± 0,5; CONTROL: 6,9 ± 1,3, p = 0,002). La proliferación endocapilar fue la lesión más prominente, presentando todos los grupos tratados un menor grado respecto el grupo no tratado (RAPA 12: 0,3 ± 0,3; RAPA1: 0,2 ± 0,1; CF: 0,5 ± 0,5; FTY: 0,9 ± 0,3; CONTROL: 1,9 ± 0,2, p = 0,0008). No obstante los animales que recibieron FTY mostraron un mayor grado de proliferación endocapilar que los tratados con rapamicina (p < 0,05). Conclusiones: La rapamicina puede ser una buena alternativa terapéutica en el tratamiento de la nefropatía lúpica. Sin embargo, el uso de dosis elevadas puede producir una elevada mortalidad por toxicidad. 52 ·· · 50% 66,6% 50% 100% 66% ANA: anticuerpos antinucleares; nDNA: anticuerpos anti-DNA nativo; AML: anticuerpos anti-músculo liso; APL: anticuerpos antifosfolípidos; FR: factor reumatoide. 53 · · NEFRITIS LÚPICA: EVALUACIÓN FACTORES DE RIESGO PARA IRC UTILIZANDO CLASIFICACION OMS / RPS 2003 Martins F*, Cillero S**, Fernández C**, Cao M**, Tresancos C**, Villaverde P, Martull E*, Valdés F** *Anatomía Patológica. Hospital Juan Canalejo. **Nefrología. Hospital Juan Canalejo. La biopsia renal en la nefritis lúpica es fundamental pues permite establecer criterios pronóstico y orientar sobre las opciones terapéuticas adecuadas. Recientemente se ha publicado una revisión de la clasificación de las nefritis asociadas al LES (NL). El objetivo del estudio es evaluar las variables histológicas pronósticas de la NL. Revisamos 53 pacientes con NL sometidos a biopsia renal. Variables: edad (35,8 ± 15,8 años), sexo (9 varones), analítica basal (creatinina (1,4 ± 1,01mg/dl), proteinuria (5,1 ± 3,4 g/24 hs), hematuria, ANAS, anti-DNA, C3 (64,2 ± 27,1 mg/dl), C4 (11,7 ± 7,8 mg/dl), colesterol total (259,8 ± 100,9 mg/dl), albumina (3,06 ± 0,6 mg/dl)), clasificación (OMS 1982, Internacional Society of Nephrology/Renal Pathology SocietyISN/RPS 2003), índice cronicidad y actividad, número glomérulos esclerosados (GE), proliferación extracapilar y mesangial, necrosis fibrinoide, cariorrexis, depósitos subendoteliales (asas de alambre), nefritis y fibrosis intersticial, trombos hialinos, vasculitis extraglomerular, arteriosclerosis y inflamación glomerular). Tratamiento: protocolo de esteroides y ciclos de ciclofosfamida y seguidos hasta los puntos finales (último contacto, exitus o ingreso en diálisis). Estadística: t Student, Chi cuadrado y ANOVA. Las formas histológicas: tipo IV de la OMS (55,8%) y tipo IV-Global de la ISN/RPS 2003 (32,7%). Al final 11 pacientes ingresaron en diálisis (20,8%) y los con IV (n = 6), tipo VI (n = 2) y IV-Segmentaría (n = 2) fueron considerados los de peor pronóstico. El índice cronicidad fue significativamente mayor en los pacientes que ingresaron en diálisis (p < 0,001). La presencia de vasculitis extraglomerular (p = 0,02) y inflamación glomerular (p = 0,01) también fueron más frecuentes en este grupo. Concluimos que el parámetro histológico más importante en la NL, es el índice cronicidad. NEFRITIS LÚPICA: TRATAMIENTO CON CICLOFOSFAMIDA IV (CYC) Cillero S*, Martins F**, Fernández C*, Cao M*, Tresancos C*, Villaverde P*, Alonso A*, Valdés F* *Nefrología. Hospital Juan Canalejo. **Anatomía Patológica. Hospital Juan Canalejo. La CYC se considera el tratamiento de elección de la nefritis lúpica en fase de inducción. El objetivo del estudio es analizar los resultados en 53 pacientes tratados con CYC iv, seguidos 15 años. Estudiamos 53 pacientes (83% mujeres) de 36 años. Biopsia renal: 25% tipo III OMS, 58% tipo IV y 17% tipo V. Tratamiento: CYC iv mensual (64%) y trimestral (35%). Dosis 0,75 g/m2 superficie corporal y Glucocorticoides (GC) 0,5 mg/kg/d. Variables: tiempo evolución, clasificación OMS y OMS 2003, índice actividad y cronicidad, creatinina, proteinuria, hemoglobina, ANAS, ANCAS, ACAS, C3, C4, proteínas albúmina, colesterol, triglicéridos, recidiva, efectos adversos y supervivencia renal y paciente. Estadísticos: t Student, X2, Kaplan Meier y Cox. Seguimiento: 82 meses. Probabilidad diálisis: 2%-14% y 28% al año-5º y 10º años respectivamente. Factores riesgo: creatinina basal (cp) 1,3 ± 1 mg/dl vs 2 ± 0,8; p 0,04, proteinuria al año 2 ± 2,9 vs 5,1 ± 3,3; p 0,03, índice cronicidad 1,8 ± 1,6 vs 5,5 ± 3,3, p 0,001, administración CYC trimestral 42% vs 8% mensual, p 0,004, recidiva 50% vs 10% p 0,02. Cox: índice de cronicidad fue el parámetro pronóstico: OR 1,8 ; IC 95%: 1,2-1,6, p 0,002. Recidivas: 12%-25%-34% a 1-3-5 años respectivamente. Efectos secundarios: 53% infecciones (17% herpes), óseas 17%, amenorrea 4% y leucopenia 11%. Fallecieron tres pacientes. Conclusiones: La CYC mantiene la creatinina estable en 75% pacientes a 10 años. Aunque el tratamiento fue bien tolerado, los efectos adversos y recaídas son frecuentes, por lo que es necesario estudiar nuevas pautas de tratamiento. X 54 ·· · 15 04. GLOMERULOPATIAS E INMUNOP. 2/8/05 09:55 Página 16 GLOMERULOPATÍAS E INMUNOPATOLOGÍA 55 · · VARIABLES HISTOLOGICAS EN VASCULITIS RENAL Martins F*, Villaverde P**, Fernández C**, Cillero S**, Cao M**, Tresancos C**, Martull E*, Valdés F** *Anatomía Patológica. Hospital Juan Canalejo. **Nefrología. Hospital Juan Canalejo. La afectación renal es una de las formas más graves de presentación de las vasculitis. Últimamente el carácter de la enfermedad ha cambiado y muchas de las complicaciones son secundarias inmunosupresión. El objetivo del estudio es definir patrones histológicos de buena evolución en vasculitis renales. Analizamos 101 pacientes con vasculitis renal entre 1975 y 2004. Variables: edad (62,3 ± 13,2 años), sexo (64 varones), diálisis al ingresar (50,5%), analítica basal (creatinina (6,6 ± 3,9 mg/dl), proteinuria (1,7 ± 1,6 g/24 hs), hematocrito (28,2 ± 5,5%), colesterol total (178 ± 60,2 mg/dl), C3 (113 ± 25,6 mg/dl) y las variables histológicas de la biopsia (índice de cronicidad y actividad (utilizado en la nefritis lúpica), porcentaje de glomerulos sin lesión, proliferación extracapilar, necrosis fibrinoide, esclerosis glomerular, nefritis y fibrosis intersticial, atrofia tubular, necrosis tubular aguda, vasculitis extraglomerular y inflamación glomerular. Los pacientes fueron tratados con esquema protocolar de ciclofosfamida y esteroides (n = 89) o solo esteroides (n = 6). Seis pacientes no fueron tratados. Todos los casos fueron seguidos hasta los puntos finales (ingreso en programa de diálisis crónico o exitus o último contacto). Estadística: medias ± ds frecuencias, t de Student, Chi cuadrado y regresión logística. Los pacientes que ingresaron inicialmente en diálisis presentaron significativamente más afectación glomerular (26 vs 13; p = 0,001) y necrosis tubular aguda (p = 0,001). El 39,2% de los pacientes han permanecido en programa de diálisis y las variables más significativamente asociadas a este punto final fueron el porcentaje de glomerulos sin lesión (11,1 vs 25,5; p = 0,000), el grado de glomérulos esclerosados (0,8 vs 1,6; p = 0,000) y el índice de cronicidad (2,4 vs 3,9; p = 0,002). EVOLUCIÓN DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA IDIOPÁTICA A LARGO PLAZO Segura-Torres P, Borrego-Hinojosa J, Liébana-Cañada A, Borrego-Utiel FJ, Pérez del Barrio P, Polaina-Rusillo M, Ortega-Anguianos S, Pérez-Bañasco V Nefrología. Complejo Hospitalario de Jaén. Introducción: La Glomerulonefritis Membranosa Idiopática es la causa más frecuente de síndrome nefrótico del adulto y tanto la remisión completa (proteinuria < 0,3 g/día) como parcial (proteinuria < 2 g/día o reducción al 50% del pico máximo) son consideradas factores de buen pronóstico. Objetivo: Analizar la evolución de la Glomerulonefritis Membranosa Idiopática en nuestro medio. Material y métodos: Hemos analizado de manera restrospectiva 25 pacientes diagnosticados mediante biopsia renal de Glomerulonefritis Membranosa Idiopática. Resultados: El tiempo medio de evolución de 108 meses. La edad media es de 57 años. 84% hombres y 16% mujeres. La función renal al diagnóstico fue normal en el 32%, 40% deterioro leve, 24% moderado y 4% severo. Actualmente 36% conservan función renal intacta, 16% deterioro leve, 16% moderado, 24% severo y 8% necesitan terapia sustitutiva. El 56% habían tenido 1 único brote. El 80% son hipertensos. Los marcadores virales eran negativos en todos. Respecto al tratamiento: 52% reciben tratamiento no específico (80% IECA/ARAII, 64% hipolipemiantes) y sólo el 48% tratamiento inmunosupresor: sólo corticoides 28%, corticoides más ciclofosfamida 8% y corticoides más clorambucil 12%. El 24% presentaron remisión completa y 32% remisión parcial del síndrome nefrótico. Conclusiones: La Glomerulonefritis Membranosa Idiopática tiene un predominio en hombres y un alto índice de remisión. El pronóstico renal a largo plazo parece bueno e independiente del tratamiento inmunosupresor. Función renal actual según el tratamiento recibido: Deterioro función renal Tratamiento inmunosupresor No tratamiento inmunosupresor no 25% 46,1% leve 8,3% 23,3% moderado 16,7% 15,3% severo 50% 15,3% 56 X · · Respuesta del síndrome nefrótico según distintos factores: No respuesta Inmunosupresores IECA/ARAII Hipolipemiantes Hipertensos ClCr > 60 ml/min 63,6% 81,9% 81,9% 72,7% 54,5% Remisión parcial 25% 87,5% 62,5% 75% 75% Remisión completa 50% 66,6% 50% 100% 33,3% 57 X ·· · VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LOS P-ANCA ANTI-MPO Ara J*, Agraz I*, Homs M*, Martínez E**, Herrero MJ**, Juan M**, Bonet J*, Romero R* *Nefrología. Hospital Germans Trias i Pujol. **Inmunología. Hospital Germans Trias i Pujol. Fundamentos: Los ANCA son una herramienta muy importante en el diagnóstico de los pacientes con vasculitis de pequeño vaso, para las cuales tienen una alta sensibilidad y especificidad. Existen algunas referencias deP-ANCA anti-MPO positivos no asociados a patología vasculítica. Objetivo: Estudiar el valor predictivo positivo de la determinación de los P-ANCA antiMPO, así como estudiar en qué situaciones «no vasculíticas» se pueden ver ANCA antiMPO positivos y su significado. Material y métodos: Se han estudiado los sueros procedentes de peticiones de screnning immunológico y sospecha de vasculitis atendidas por el Servicio de immunología de 11/00 a 2/05. En todos los sueros se ha efectuado la determinación de ANCA por inmunofluorescencia clasificando los ANCA positivos según el patrón: citoplasmático o CANCA, perinuclear o P-ANCA o atípico o X-ANCA. A todos los sueros con estudio por inmunofluorescencia positiva y en aquellos en que los clínicos lo solicitaron se les practicó ELISA anti-MPO o anti-PR3. Se han considerado como positivos aquellos sueros con cuantificación superior a 5 UI/ml. Se ha comprobado el diagnóstico clínico de los pacientes testados para proceder al cálculo del valor predictivo positivo. Resultados: 198 sueros han sido considerados positivos (P-ANCA positivo y anti-MPO positivo o P-ANCA negativo con anti-MPO positivos). De estos, 173 pertenecían a pacientes diagnosticados de vasculitis (poliangetiis microscópica, vasculitis limitada al riñón, poliarteritis nodosa) en distintos momentos de evolución. En 25 sueros se ha identificado PANCA o anti-MPO sin estar diagnosticados de vasculitis en el momento de testar el suero. La patología responsable ha sido la seguiente: síndrome de goodpasture (4), colitis ulcerosa (3), patología infecciosa: neumonía, HIV e immunodeficiencia congénita (3), patología respiratoria: derrame pleural (2), fibrosis pulmonar (3); patología sistémica-immunológica (5): Sjögren, psoriasis, SAF, polimialgia reumática, otros (5). En 16/25 sueros los títulos de anti-MPO por ELISA fueron bajos ( < 20 UI/ml), en 3/25 casos entre 20-50 UI/ml y en 6/25 casos fueron títulos superiores a 50 UI/ml. En 2/6 casos de títulos altos de ANCA han desarrollado/se han diagnosticado en los años siguientes de una forma de vasculitis de pequeño vaso. El valor predictivo positivo ha sido del 87,3%. Conclusiones: El valor predictivo positivo de los P-ANCA anti-MPO para al diagnóstico de vasculitis es muy alto. La gran mayoría de ANCA positivos sin patología vasculítica son en forma de títulos bajos. En el caso de hallar títulos altos de estos anticuerpos sin vasculitis paralela se recomienda seguimiento clínico «de cerca». GLOMERULONEFRITIS PAUCI-INMUNE. 11 CASOS. ¿FORMA DE PRESENTACIÓN EPIDÉMICA? De Alarcón RM*, Peña M**, Navas-Parejo A**, Martínez MD*, Mañero C**, Pérez A*, García A**, Palomares M* *Nefrología. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. **Nefrología. Hospital Univ. San Cecilio. Granada. Introducción: Las glomerulonefritis pauciinmunes (GNPI) representan el 50% de los casos de glomerulonefritis rápidamente progresivas (GNRP). Incidencia: 40 casos/millón de habitantes. Los anticuerpos tipo C o P ANCA se asocian a esta patología relacionándose con vasculitis sistémicas o con los casos en que falta evidencia de enfermedad extrarrenal. La mayoría de los casos de GNPI son atribuidos a Granulomatosis de Wegener (GW), Poliangeítis microscópica (PAM) o síndrome de Churg-Strauss. En el 80-90% de los casos de GW y PAM, se encuentran ANCA positivo. Objetivo: Analizar la prevalencia, modo de presentación, tratamiento y evolución de los casos registrados en los dos hospitales de referencia de la provincia durante el año 2004. Material y métodos: Estudio descriptivo-transversal de GNPI registrados durante el año 2004 en Granada. Resultados: Presentamos 11 casos (1,65%) de 680 ingresos, registrados desde Diciembre 2003 a Diciembre 2004. Ocho hombres y tres mujeres con edades comprendidas entre 21 y 78 años. El 91% presentaban insuficiencia renal avanza en el momento del ingreso. La sintomatología inicial más frecuente fue síndrome constitucional con artromialgias. El 27% mostraron signos ecográficos de cronicidad. Analítica: 5 P-ANCA/antiMPO+ y 6 C-ANCA/antiPR3, y uno de ellos asociaba ANA+ y complemento bajo. En todos se realizó biopsia renal: 5 GNPI extracapilar, 4 GN necrotizante y 2 GN con fibrosis segmentaria y focal. Diagnóstico: 4 GW, 1 síndrome de solapamiento, 1 PAN y 5 PAM. Tratamiento: En 82% se inició tratamiento con bolos de esteroides y ciclofosfamida. En cinco casos se requirió plasmaféresis, 2 hemodiálisis transitoria y 3 iniciaron programa de hemodiálisis periódica. Conclusiones: La aparición de 11 casos de GNPI en un año en los dos hospitales de referencia de la provincia es inusual (12 casos/millón de habitantes). Los casos presentados concuerdan con la hipótesis sugerida por algunos autores sobre la relación de la GNPI con estímulos medioambientales aún no identificados. En nuestra experiencia, coincidiendo con la bibliografía al respecto no existen pauta de tratamiento estándar, dependiendo la terapia de la respuesta clínica y analítica de cada paciente y en nuestra revisión la respuesta a la misma no se relacionó con la edad, función renal inicial y síntomas asociados pero si a los datos histológicos. Sugerimos establecer un protocolo de actuación y un registro de los casos incidentes de esta patología en nuestro ámbito. Bibliografía: 1) Guillevin L, Pagnoux C: Ther Apher Dial 2003 Apr; 7(2): 155-60. 2) Falk RJ y cols.: Semin Nephrol 2000 May; 20(3): 233-43. 58 · · 16 04. GLOMERULOPATIAS E INMUNOP. 2/8/05 09:55 Página 17 GLOMERULOPATÍAS E INMUNOPATOLOGÍA 59 X · · VASCULITIS RENAL: FACTORES PRONÓSTICO DE SUPERVIVENCIA RENAL Villaverde P, Fernández C, Martins F, Cillero S, Alonso A, Cao M, Tresancos C, Valdés F Nefrología. Hospital Juan Canalejo. La afectación renal es una de las formas más graves de vasculitis, que afecta a la morbimortalidad de los pacientes. El objetivo del estudio es analizar la supervivencia renal y los factores de riesgo en nuestro hospital. Estudiamos 101 pacientes (64 varones) de 62 años de edad diagnosticados de vasculitis renal mediante biopsia (31% Wegener, 28% poliangeítis, 23% GN necrotizante, 18% otros). Recibieron tratamiento con ciclofosfamida y esteroides el 92%. Variables analizadas: Creatinina al diagnóstico, sedimento, proteinuria, HTA, diálisis inicial, edad, porcentaje de glomérulos respetados, índice de cronicidad, porcentaje de glomérulos esclerosados, necrosis tubular aguda (NTA), recuperación de función renal, ANCAs, índice de actividad, presencia de infecciones, complicaciones extrarrenales, tabaquismo, colesterol, albúmina, hematocrito, presencia de brotes. Estadística t Student, X2, Kaplan Meier y Cox. La probabilidad de entrar en diálisis al año es del 31%, a los 5 años 42% y a los 10 años 51%. Factores de riesgo: edad 58 ± 16 vs 65 ± 9 años (p = 0,02), creatinina inicial 8,6 ± 4 vs 5,3 ± 3 (p = 0,001), % glomérulos respetados 11±16 vs 26 ± 19 (p = 0,001), esclerosis glomerular 1,6 ± 1 vs 0,7 ± 0,7 (p = 0,001), HTA 62% vs 30% (p = 0,002), NTA 54% vs 23% (p = 0,005), diálisis inicial 70% vs 10% (p = 0,0001). Cox: diálisis inicial; OR 7,6 (IC 95% 2-28) p = 0,002. Resto NS. Conclusiones: La supervivencia renal viene determinada por la necesidad de diálisis en el momento del diagnóstico. VASCULITIS RENAL: FACTORES PRONÓSTICO DE SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE Villaverde P, Fernández C, Martins F, Cillero S, Alonso A, Cao M, Tresancos C, Valdés F Nefrología. Hospital Juan Canalejo. La afectación renal es una de las formas más graves de vasculitis, que afecta a la morbimortalidad de los pacientes. El objetivo del estudio es analizar la supervivencia de los pacientes y los factores de riesgo en nuestro hospital. Estudiamos 101 pacientes (64 varones) de 62 años de edad diagnosticados de vasculitis renal mediante biopsia (31% Wegener, 28% poliangeítis, 23% GN necrotizante, 18% otros). Recibieron tratamiento con ciclofosfamida y esteroides el 92%. Variables analizadas: Creatinina al diagnóstico, sedimento, proteinuria, HTA, diálisis inicial, edad, porcentaje de glomérulos respetados, índice de cronicidad, porcentaje de glomérulos esclerosados, necrosis tubular aguda (NTA), recuperación de función renal, ANCAs, ACAs, índice de actividad, presencia de infecciones, complicaciones extrarrenales, tabaquismo, colesterol, albúmina, hematocrito, presencia de brotes. Estadística t Student, X2, Kaplan Meier y Cox. La supervivencia del paciente al año es de 69%, a los 5 años 53% y a los 10 años 36%. Factores de riesgo: creatinina inicial 8,5 ± 4,3 vs 5,4 ± 3,1 (p = 0,001), número de complicaciones derivadas del tratamiento 0,98 ± 0,71 vs 0,44 ± 0,63 (p = 0,0001), número de infecciones 0,93 ± 0,89 vs 0,33 ± 0,58 (p = 0,0001), ciclofosfamida iv frente a oral 45% vs 71% (p = 0,0001), necesidad de diálisis inicial 56% vs 27,5% (p = 0,004), complicaciones cardiovasculares 71% vs 38% (p = 0,02), neumonía 67% vs 33% (p = 0,003), episodio de bacteriemia 70% vs 37% (p = 0,01), Infección por bacterias Gramnegativas 82% vs 37% (p = 0,05), infecciones por hongos 72% vs 38% (p = 0,03) y presencia de antígeno HBs 80% vs 30% (p = 0,007). Cox: creatinina al diagnóstico, OR 1.197 (IC 95% 1.044-1.374). Resto NS. Conclusiones: La creatinina plasmática en el momento del diagnóstico de vasculitis renal es un factor pronóstico de la supervivencia del paciente. 60 · · 61 · · VASCULITIS RENAL: NECESIDAD DE DIÁLISIS AL DIAGNÓSTICO Villaverde P, Fernández C, Martins F, Cillero S, Alonso A, Cao M, Tresancos C, Valdés F Nefrología. Hospital Juan Canalejo. La afectación renal es una de las formas más graves de vasculitis, que afecta a la morbimortalidad de los pacientes. El objetivo del estudio es analizar la necesidad de diálisis inicial y los factores que influyen en ella. Estudiamos 101 pacientes (64 varones) de 62 años de edad diagnosticados de vasculitis renal mediante biopsia (31% Wegener, 28% poliangeítis, 23% GN necrotizante, 18% otros). Recibieron tratamiento con ciclofosfamida y esteroides el 92%. Variables analizadas: Creatinina al diagnóstico, sedimento, proteinuria, HTA, diálisis inicial, edad, porcentaje de glomérulos respetados, índice de cronicidad, porcentaje de glomérulos esclerosados, necrosis tubular aguda (NTA), ANCAs, índice de actividad, complicaciones extrarrenales, tabaquismo, colesterol, albúmina, hematocrito. Estadística t Student, X2, regresión logística. Un 49% de los pacientes en nuestra serie necesitaron diálisis en el momento del diagnóstico, de los cuales recuperaron función renal un 30%. Factores pronóstico: NTA 75% vs 23% (p = 0,01), Vasculitis extraglomerular 72% vs 41% (p = 0,007), tabaquismo 67% vs 40% (p = 0,01), hemoptisis 72% vs 42% (p = 0,03), ANCAs negativos 62% vs 37% (p = 0,001), porcentaje de glomérulos respetados 12 ± 17 vs 27± 19 p = 0,001, índice de cronicidad 3,6 ± 2,4 vs 2,4 ± 2 p = 0,01, esclerosis glomerular 1,5 ± 1 vs 0,7 ± 7 p = 0,0001, proteínas totales 5,8 ± 0,7 vs 6,1 ± 0,8. Regresión logística excluida creatinina plasmática: NTA OR 41 (IC 95% 2,6-640) p = 0,008; Tabaquismo OR 26 (IC 95% 2,7245) p = 0,004; Proteínas totales OR 0,14 (IC 95% 0,03-0,63) p = 0,01. Conclusiones: Los factores implicados en la necesidad de diálisis inicial son la presencia de NTA, hábito tabáquico e hipoproteinemia. EFICACIA, SEGURIDAD Y RESULTADOS DE LA VÍA CLÍNICA DE LA BIOPSIA RENAL PERCUTÁNEA ECODIRIGIDA A TIEMPO REAL Sánchez R*, Fernández Reyes MJ*, Heras M*, Mon C*, Mampaso F**, González M*, Álvarez-Ude F* *Nefrología. H. General Segovia. **Anatomía Patológica. H. Ramón y Cajal. Madrid. Introducción: La biopsia renal (Bx) es una técnica fundamental para establecer el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad renal. La Vía Clínica de la Bx renal es un plan de asistencia clínica, ajustado a un tiempo (2 días), cuya evolución clínica es predecible, que se aplica a todos los pacientes en los que se va a realizar la Bx renal permitiendo evaluar la calidad asistencial. El documento consta de elementos que describen el procedimiento, informan al paciente, reflejan las tareas médicas y de enfermería (Matriz de la vía) y las posibles complicaciones. Materiales y métodos: En el año 2000 comenzamos a realizar las Bx renales con control continuo ecográfico y agujas de disparo automático y al mismo tiempo implantamos un protocolo de Bx mediante la elaboración de una vía clínica. Analizamos el número, la calidad y las complicaciones en dos años de las Bx renales realizadas antes de la aplicación de la vía clínica de la Bx renal percutánea ecodirigida (N = 2) y tras su implantación (N = 69). Todas se realizaron en riñones nativos. Evaluamos también la vía clínica analizando indicadores de cumplimiento, de efectos adversos y de satisfacción del paciente. Resultados: En el 28% de las Bx realizadas antes del año 2000 no se obtuvo material suficiente, y en el 21% de los casos hubo complicaciones relevantes. Con la Bx ecodirigida se obtuvo material en todos los casos y las complicaciones fueron del 5%, todas sin relevancia clínica. En el estudio histológico, la media de glomérulos antes y después de la Bx ecodirigida fue de 9 ± 6 y 13 ± 7 respectivamente (p = 0,031). El porcentaje de glomérulos superiores a 5 fue de 28% antes y 86% después del año 2000. El grado de cumplimiento de la vía clínica fue del 90% y de satisfacción del 100%. Conclusiones: 1. La vía clínica de la Bx renal es una herramienta útil y sencilla que mejora la calidad asistencial. 2. La Bx renal ecodirigida a tiempo real ofrece una elevada rentabilidad clínica, evita complicaciones, ofreciendo seguridad y autonomía al nefrólogo que la realiza. 3. La combinación de Bx percutánea ecodirigida a tiempo real y la vía clínica ha mejorado sustancialmente la eficacia y seguridad del procedimiento. X 62 · · 17 04. GLOMERULOPATIAS E INMUNOP. 2/8/05 09:55 Página 18 GLOMERULOPATÍAS E INMUNOPATOLOGÍA 63 · · AMILOIDOSIS RENAL: EVOLUCIÓN CLÍNICA Y PRONÓSTICO Galindo Sacristán P, Jiménez Villodres M, Palacios Gómez ME, Alarcón Jiménez R, Martínez Esteban MD, Pérez Marfil A, Haouari O, Asensio Peinado C Nefrología. HU. Virgen de las Nieves. Introducción: La amiloidosis es una enfermedad poco frecuente caracterizada por el depósito extracelular de proteínas fibrilares. Suele evolucionar a insuficiencia renal terminal pero la tasa de progresión es impredecible. Presentamos un estudio retrospectivo de pacientes diagnosticados de amiloidosis renal para conocer su evolución clínica y pronóstico. Pacientes y métodos: Desde 1987 a 2004 se diagnosticaron 26 pacientes, 24 mediante biopsia renal y 2 rectal. Se registraron a partir de la Historia, datos relativos a síntomas, función renal, tensión arterial y proteinuria al diagnóstico, etiología, tipo de amiloide y en los casos AA, los meses trancurridos desde la enfermedad primaria. Se determinaron los meses de supervivencia renal y del paciente analizando los posibles factores influyentes (SPSS 10.0, t de Student, c2). Resultados: La edad media fue de 57,9 (DT 12,9) con 19 varones y 7 mujeres. El tiempo medio de seguimiento fue de 35 meses. El síntoma inicial predominante fue el edema y el 57,7% de pacientes presentaban insuficiencia renal moderada o severa al diagnóstico. La proteinuria media fue de 9,1 g/24 h, siendo en el 87,5% de rango nefrótico. En el 80,8% la tensión arterial era normal. El depósito amiloide resultó AA (secundaria) en 17 pacientes (65,4%), con una media de 207 meses desde el diagnóstico de la enfermedad 1ª, siendo la artritis crónica la más frecuente (23,1%). La supervivencia renal a los 6 meses fue del 56% en nuestra población. El 30,8% fallecieron en los 6 primeros meses tras el diagnóstico. Una paciente se trasplantó, y permanece asintomática. No hubo diferencias para la supervivencia renal según el tipo de amiloide y sí fue factor de riesgo la insuficiencia renal al diagnóstico. Discusión: Es conocido el mal pronóstico de esta enfermedad, en relación con los depósitos en órganos vitales, y el tipo AL. En nuestro estudio no hubo diferencias en supervivencia renal ni de los pacientes entre amiloidosis primaria y secundaria, si bien el tamaño muestral es pequeño. Sí es llamativa la elevada tasa de insuficiencia renal terminal antes de los 6 meses, un 44%, y la elevada mortalidad. Se detectó una elevada tasa de insuficiencia renal de rápida progresión, reflejo probable de la mayor sensibilidad a la hipoperfusión renal u otros factores. Conclusiones: La amiloidosis renal implica un mal pronóstico de función renal, incluso con filtrado glomerular normal al diagnóstico. La elevada mortalidad refleja daño sistémico avanzado, por lo que es preciso investigar en diagnóstico y tratamiento precoces. MICOFENOLATO MOFETIL: UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO EN GLOMERULONEFRITIS CON SÍNDROME NEFRÓTICO Regidor D, Ahijado F, Roca A, Díaz-Tejeiro R, Muñoz MA, Guerra A, Sierra T, Conde JL Nefrología. Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Introducción: Micofenolato mofetil (MMF) es un inmunosupresor bien conocido y eficaz en la prevención del rechazo agudo y crónico de trasplante. Sus propiedades antilinfoproliferativas y su buena tolerancia han suscitado cierto interés para su uso como fármaco de 2ª línea en algunas glomerulonefritis (GN) resistentes o dependientes de los inmunosupresores clásicos. Presentamos nuestros resultados con el uso de MMF en 15 pacientes con síndrome nefrótico (SN) resistente o dependiente de esteroides. 10 pacientes tenían una GN 1ª (4 con N. membranosa, 3 HSF, 2 NMC y 1 con GNMP tipo I) y los otros 5 tenían un LES con nefropatía lúpica tipo III o IV (OMS). Pacientes, método y resultados: En 5 pacientes con LES (1H/4M, edad 24 ± 9,6 años) se inició tratamiento con MMF existiendo función renal normal (Cr 0,9 ± 0,1 mg/dl; CCr 136 ± 38,7 ml/min) y síndrome nefrótico (proteinuria 6 ± 3,4 g/día, albúmina sérica 2,82 ± 0,45 g/dl). Todos habían sido tratados previamente con esteroides y «bolus» de ciclofosfamida iv sin respuesta o con recidiva precoz. Dosis de MMF: 1-2 g/día durante 9 a 36 meses. Se obtuvo remisión clínica en 4 casos (proteinuria 0,9 ± 0,12 g/24 h; Albúmina sérica 3,67 ± 0,32 g/dl) reduciéndose notablemente la dosis de esteroides. Un paciente se mostró resistente persistiendo síndrome nefrótico florido. En 10 pacient