NEFROLOGIA. Vol. XVII. Suplemento 3. 1997 Glomerulonefritis en el anciano P. de Sequera, R. Alcázar*, M. de la Torre*, A. Barat**, I. Ferreras* y J. Egido Servicios de Nefrología y **Anatomía patológica. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. *Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. RESUMEN El envejecimiento de la población, su mayor demanda sanitaria y la ausencia de complicaciones en la realización de biopsias renales ha motivado un incre mento en la incidencia de glomerulonefritis detectadas en el anciano. Los datos de la histología renal subestiman la verdadera prevalencia de enfermedad glo merular, ya que muchos de estos pacientes no se derivan a servicios de nefro logía. Hemos revisado nuestra experiencia con 55 biopsias renales de pacientes mayores de 65 años en los últimos 6 años y la hemos contrastado con la en contrada en la literatura. El síndrome nefrótico y la insuficiencia renal fueron las principales indicaciones para la realización de la biopsia renal. Comparando con pacientes de edad inferior a 65 años, en el anciano existió una mayor prevalen cia de GN membranosa, GN rápidamente progresiva, vasculitis con afectación renal, amiloidosis y diabetes. La prevalencia de otras GN como la GN por cam bios mínimos, la nefropatía IgA y la nefropatía lúpica fue menor. La evolución y las complicaciones son similares a la población más joven, con una superviven cia global y renal discretamente inferior. La respuesta al tratamiento es similar a la de los pacientes de menor edad, si bien debe prestarse especial atención a la utilización de fármacos inmunosupresores en el anciano, por la elevada tasa de complicaciones infecciosas comunicadas. Palabras clave: Glomerulonefritis. Anciano. Biopsia renal. Síndrome nefrótico. Vasculitis. Amiloidosis GLOMERULONEPHRITIS IN THE ELDERL Y SUMMARY The population's aging, their important sanitary demand and the absence of renal biopsies complications have motivated an increase in the incidence of glo merulonephritis detected in the elderly. The renal histology available underesti mate the true prevalence of glomerular pathology, since many of these patients are not transferred to Nephrology units. We communicate our experience in the last six years with 55 renal biopsies of patients older than 65 years, and we have compared it with the literature. The nephrotic syndrome and the renal failure were the main indications for the realization of the renal biopsy in the elderly. In com parison with patients younger than 65 years, the elderly showed a higher preva - Correspondencia: Dr. J. Egido de los Ríos. Servicio de Nefrología. Fundación Jiménez Díaz. 28040 Madrid 43 P. DE SEQUERA y cols. lence of membranous GN, rapidly progressive GN, renal vasculitis, amiloidosis and diabetes. Other glomerulonephritis with lesser prevalences were minimal change disease, IgA nephropathy and lupus nephritis. The evolution and the com plications were similar to the youngest population, although global and renal sur vival were slightly lower. Treatment response is similar to that observed in youn ger patients, but special attention should be made to the employment of immu nosuppressive drugs in the elderly, due to the high rate of infectious complica tions communicated in these patients. Key words: Glomerulonephritis. Elderly. Renal biopsy. Nephrotic syndrome. Vasculitis. Amyloidosis. INTRODUCCION La población de los países occidentales está envejeciendo. Según estimaciones del Instituto Nacional de Estadística el 14,8% de la población española supera los 65 años. La mayor incidencia de enfermedades renales en este grupo de edad, así como los criterios menos restrictivos de entrada en programas de diálisis motiva el espectacular incremento de estos pacientes en las unidades de diálisis. Así, la incidencia de pacientes mayores de 65 años que inician programa sustitutivo de la función renal se ha incrementado de 6 ppm en 1977 a 127 ppm en 19921, y se estima que este desarrollo va a continuar en las próximas décadas 2. Las enfermedades glomerulares representan un 3040% de las causas de insuficiencia renal terminal 3, 4. La incidencia y presentación clínica en el anciano son comparables a las de los adultos jóvenes, con algunas matizaciones que se desarrollarán en esta revisión. EL GLOMERULO DEL ANCIANO A partir de los 50 años se produce un lento deterioro de muchas de las funciones renales, incluso en ausencia de enfermedad renal. La disminución progresiva del volumen renal que acompaña al envejecimiento es el resultado de la contracción de la corteza renal por involución progresiva de los glomérulos y de los tejidos tubulointersticiales de la corteza 5. La nefrona envejece por isquemia glomerular secundaria a arterioloesclerosis hialina. Esta es una lesión vascular degenerativa que se caracteriza por el depósito de hialina en las paredes arteriolares que conduce a la atrofia de las células musculares lisas de la pared del vaso y la consecuente disminución de la luz vascular y de la perfusión glomerular. La lesión estructural vascular se traduce en un descenso en el flujo plasmático renal y en un incremento en las resistencias vasculares 44 renales postglomerulares 6. El filtrado glomerular (GFR), en contra de lo que habitualmente se piensa, se mantiene bastante bien preservado (disminuye de forma paralela a la masa corporal total). De hecho, estudios en población sana sólo muestran un mínimo descenso del filtrado glomerular respecto a la población más joven, más acusado en varones 7. Sin embargo, las alteraciones de la hemodinámica intrarrenal hacen al riñón del anciano mucho más vulnerable al desarrollo de insuficiencia renal. Así, la aparición de patología comórbida como hipertensión, diabetes y arteriosclerosis tienen un impacto negativo sobre la evolución de la función renal. Los mecanismos últimos responsables que condicionan las alteraciones hemodinámicas renales no son bien conocidos. Se especula sobre la participación de hormonas vasoactivas que están incrementadas en el anciano (AII, ET, TxA2), factores de crecimiento, citoquinas y oxidantes como el peróxido de hidrógeno, y ácido hipoclórico 8, 9. Varios estudios muestran que las enfermedades glomerulares primarias tienen un peor pronóstico en los ancianos. Las causas no son bien conocidas, pero se sabe que la vasodilatación de la arteriola aferente renal es crítica para la respuesta al daño glomerular. La alteración en la vasodilatación renal podría justificar el peor pronóstico de las lesiones glomerulares del anciano6. BIOPSIA RENAL EN EL ANCIANO. EPIDEMIOLOGIA DE LA LESION GLOMERULAR La realización de biopsias renales percutáneas a la población de edad avanzada ha mostrado que la enfermedad glomerular acontece de forma similar a la que lo hace en adultos jóvenes 10, 11. La incidencia de complicaciones relacionadas con la biopsia renal no es superior a la de éstos, por lo que la edad no debería representar una contraindicación para realizar este procedimiento 12, 13. GLOMERULONEFRITIS EN EL ANCIANO Tabla I. Datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes en el momento de la realización de la biopsia renal. Global (n = 55) Edad ................................................................ 69 ± 13 (65-80) Sexo (Mujer/Varón).......................................... 26-29 (47-53%) HTA .................................................................. 48% Sindr. nefrótico ................................................ 62% Hematuria........................................................ 77% I. Renal............................................................ 86% Crs. inicial si I. renal ...................................... 4,1 ± 3 mg/dl GN primarias/GN secundarias ........................ 3/32 (42/58%) Vasculitis.......................................................... 21 (38%) Período 1991-1996. Fundación Jiménez Díaz. Complejo Hospitalario Ciudad Real. Fig. 1.--Detalle de un glomérulo correspondiente a una glome rulonefritis necrotizante con proliferación extracapilar de una pa ciente de 74 años con insuficiencia renal rápidamente progresi va, cANCA positivo. Los estudios efectuados sobre biopsias renales en el anciano son difíciles de analizar de forma homogénea, bien por discrepancias en el límite de la edad a partir de la que se considera a un paciente anciano (60, 65 ó 70 años), bien por limitarse a analizar exclusivamente los síndromes nefróticos. De cualquier forma, cualquier estudio basado en los datos de la histología renal subestima la verdadera prevalencia de estas enfermedades en el anciano debido a que muchos de estos pacientes no son en- viados al nefrólogo para estudio. En otros casos se desestima la realización de la biopsia bien por la edad y por la patología comórbida asociada, bien porque el diagnóstico se asume, como en la diabetes, bien porque puede realizarse el diagnóstico con otras muestras histológicas, como en el caso de la amiloidosis. Hemos analizado la experiencia en los últimos seis años en dos centros hospitalarios (Fundación Jiménez Díaz y Complejo Hospitalario de Ciudad Real) y la hemos comparado con varios estudios recientes. Se analizaron un total de 55 pacientes mayores de 65 años con patología glomerular demostrada histológicamente, lo que representa un 22% del total de Tabla II. Histología renal de las glomerulonefritis en el anciano en función de su etiología. FJD/Alarcos n = 23 % 27 27 8 8 4 15 0 11 FJD/Alarcos n = 32 % 44 16 13 9 3 3 3 0 7 Modesto 11 n = 147 % 14 10 26 19 11 13 3 4 Modesto n = 56 % 28 39 20 0 9 0 4 0 Simon14 n = 84 % 18 17 30 20 9 6 0 Moorthy 15 n = 115 % 25 7 19 9 12 3 0 25 Stratta 10 n = 205 % 5* 13 47 9 4 3 5* 20 GN primarias GN rápidamente progresiva ............................................ GN focal y esclerosante .................................................. Nefropatía membranosa.................................................... GN mesangial proliferativa .............................................. Cambios mínimos ............................................................ GN mesangiocapilar ...................................................... GN postestreptocócica .................................................... Otras ................................................................................ GN secundarias Poliangeítis microscópica ................................................ Granulomatosis de Wegener ............................................ Amiloidosis ...................................................................... Diabetes............................................................................ Crioglobulinemia .............................................................. Lupus................................................................................ Schonlei-Henoch .............................................................. Sind. GoodPasture............................................................ Otras ................................................................................ *Las GN rápidamente progresivas y las GN postestreptocócica se engloban como GN agudas en esta serie. 45 P. DE SEQUERA y cols. las biopsias realizadas en el período de estudio. Los datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes en el momento de la realización de la biopsia renal se recogen en la tabla I. Las principales indicaciones de la biopsia fueron la insuficiencia renal (IR) aguda y el síndrome nefrótico (SN). Los resultados, así como su comparación con las principales series de la literatura, se recogen en la tabla II10, 11, 14, 15. A diferencia de lo que ocurre en nuestra serie, la glomerulonefritis membranosa (GNM) es la principal causa de GN primaria, seguida de las GN rápidamente progresivas (GNRP) y las GN proliferativas mesangiales (GNPM), principalmente la nefropatía IgA (GN IgA). La amiloidosis y las vasculitis con afectación renal son las principales causas de glomerulonefritis secundarias (tabla II). La diabetes, si bien una causa importante de afectación renal en el anciano, es menos biopsiada, por lo que su prevalencia está infraestimada. Las diferencias observadas entre nuestra serie y la de otros autores radica en la indicación de la biopsia, que en nuestros pacientes fue principalmente la aparición de IR. Comparando con pacientes de edad inferior a 65 años, algunos autores han mostrado una mayor prevalencia en el anciano de GNM, GNRP, vasculitis, amiloidosis y diabetes. La GN por cambios mínimos (GNCM), la GN IgA y la nefropatía lúpica tienen, sin embargo, una prevalencia inferior en los pacientes mayores de 65 años 11, 14, 16. Igualmente y analizando la evolución cronológica, los mismos autores encuentran un aumento global en la incidencia de GN en los últimos años, especialmente las GNRP, así como amiloidosis y vasculitis. Destacamos por el elevado número de pacientes y tiempo de seguimiento el estudio italiano de Stratta y cols. 10 en el que analizan las GN primarias biopsiadas durante un período de 25 años (19701994), con un total de 1.926 casos, comunicando una incidencia dos veces superior en los pacientes con edades comprendidas entre los 65-74 años con respecto a los que presentan una edad de 45-54 años. Según los autores este incremento no era atri- buible a los cambios en la edad de la población general que se habían producido con los años. La GNM y la GN esclerosante y focal (GNEF) fueron las lesiones encontradas con mayor frecuencia en la población mayor de 65 años. SINDROME NEFROTICO El SN es tan frecuente en pacientes ancianos como en adultos jovenes, constituyendo la alteración por la que con mayor frecuencia se indica la realización de una biopsia renal al paciente anciano 10, 13. Hay pocos datos epidemiológicos sobre la incidencia y prevalencia de SN en adultos, y todavía menos en pacientes de edad avanzada, ya que, por razón de su edad, muchos de ellos no son derivados a servicios de nefrología. En un análisis reciente de Cameron de 1963 a 1995, el 18% de los SN del adulto se presentaban en pacientes mayores de 60 años17. Las causas recogidas en nuestra serie y en otras de la literatura se reflejan en la tabla III, siendo las más frecuentes la nefropatía membranosa, seguida de la amiloidosis y de la GN por cambios mínimos. La presentación clínica no difiere sustancialmente de la que presentan los adultos jóvenes, excepto por la cuantía de los edemas, mayor en el anciano, y por la distribución de los mismos, preferentemente en zonas declives. Glomerulonefritis membranosa Constituye la lesión histológica más frecuente en ancianos con SN 11, 15, 17-19. La incidencia de GNM aumenta con la edad, por lo menos hasta los 80 años (Cameron). La presentación clínica no difiere de la de los adultos jóvenes, salvo lo reseñado para el edema, y tampoco existen grandes diferencias estructurales en los hallazgos histológicos. Sin embargo, tres son las controversias que plantea la GNM Tabla III. Patrones de lesión glomerular en pacientes mayores de 65 años con síndrome nefrótico. FJD/Alarcos n = 29 % 7 3 24 10 14 7 24 Cameron 17 n = 164 % 38 21 2 4 12 4 ­ Davidson18 n = 317 % 37 11 4 6 11 4 2 Colombo19 n = 107 % 48 2 15 5 10 5 ­ Modesto 11 n = 92 % 35 14 0 11 20 1 1 Moorthy 15 n = 33 % 39 27 4 6 9 ­ ­ GN primarias GN membranosa .................................. Cambios mínimos ................................ GN escleros y F.................................... GN mesangiocapilar ............................ Amiloidosis .......................................... Diabetes .............................................. Vasculitis .............................................. 46 GLOMERULONEFRITIS EN EL ANCIANO en el anciano: la asociación con neoplasias, la progresión a la insuficiencia renal y la respuesta al tratamiento. Desde la primera descripción que relacionaba la presencia de tumores con el SN por Lee y cols.20 en 1966, han sido varios los autores que han asociado la GN membranosa a neoplasias, en proporciones del 1,4-33% 21, 22. Esta relación no ha sido confirmada por otros autores 23. Mientras la controversia se resuelve, no está estandarizado hasta donde debe llegarse en el despistaje de un teórico tumor en un paciente con GNM. La lógica aconseja una buena exploración clínica y la realización de una radiografía de tórax y sangre oculta en heces para descartar la presencia de una neoplasia. Se han descrito varios tipos de tumores asociados a la GNM, en su mayoría carcinomas, siendo mas frecuentes la localización pulmonar, gástrica y el adenocarcinoma de colon. Por otro lado, se han descrito mejorías y resolución de las lesiones renales y SN tras la resección del tumor 24. La edad avanzada es un factor pronóstico de progresión a la insuficiencia renal de la GNM 25, 26. Recientemente se ha sugerido que este sería efecto de una reserva renal disminuida por la edad y no resultado de un mayor insulto inmunológico, ya que una vez establecida la enfermedad, la tasa de descenso de la función renal es similar a la del joven 27. Por último existen controversias respecto al tratamiento, ya que la toxicidad por esteroides es mayor en los ancianos, y es dudoso que el tratamiento sólo con estos fármacos sea efectivo. La combinación de esteroides con inmunosupresores (clorambucil) ha mostrado mejores resultados 28-30, aunque con una tasa muy elevada de complicaciones, especialmente infecciosas (44%). Por tanto, sólo en pacientes muy seleccionados, con riesgo muy elevado de progresión de la enfermedad renal, estaría justificado este tratamiento27. Glomerulonefritis por cambios mínimos A diferencia de lo que ocurre en los niños, el SN con frecuencia se acompaña de hematuria (Aprox. 1/3) e HTA (44%) 23, y el número de recaídas tras la repuesta a tratamiento esteroideo es inferior31. La tasa de respuesta al tratamiento esteroideo es similar a la presentada por los adultos jóvenes, aunque se precisa más tiempo de tratamiento (16 semanas) antes de considerar corticorresistencia. Para minimizar los efectos secundarios de los esteroides, y dada la excelente respuesta a la ciclofosfamida, se ha sugerido que este debería ser el tratamiento de primera elección en los pacientes ancianos 32. Amiloidosis La forma primaria (AL) es la que aparece con mayor frecuencia en el anciano. Es importante distinguirla de la forma secundaria ya que esta presenta un mejor pronóstico. Con frecuencia presentan afectación de otros órganos, fundamentalmente a nivel cardiaco, siendo de gran ayuda para el diagnóstico la ecocardiografía. El fallo cardiaco es el mayor responsable de la mortalidad de estos enfermos 33. Las biopsias de grasa subcutánea, encía y recto pueden ayudar al diagnóstico. En relación al tratamiento, no se ha demostrado una mayor supervivencia tras la administración de melfalán o esteroides y ciclofosfamida, siendo la supervivencia en los pacientes que precisan tratamiento dialítico inferior a un año. GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA Y VASCULITIS La vasculitis renal primaria entendida como tal incluye la granulomatosis de Wegener, la poliangeítis microscópica y la GNRP pauci-inmune, esta última considerada como una vasculitis limitada al riñón34. Puede aparecer a cualquier edad, pero es particularmente frecuente en adultos de edad media y en ancianos, con una edad media de presentación entre los 55 y 65 años. La proporción de pacientes mayores de 65 años con vasculitis con afectación renal se ha visto incrementada en los últimos años, de un 10% en la década de los 80 35 a más del 30% en la mayoría de las series recientes 36-39. Esto refleja bien un aumento en la incidencia de esta enfermedad 37, o bien un incremento del número de pacientes referidos a los servicios de nefrología. La mayor disponibilidad de pruebas inmunológicas como los ANCAs, de elevado rendimiento diagnóstico para vasculitis, especialmente si existe afectación renal 40, 41, ha contribuido al diagnóstico de un mayor número de pacientes, especialmente los de mayor edad, en los que se es más reacio a realizar pruebas invasivas (ie, biopsia renal) a menos que exista una elevada sospecha de vasculitis. El pronóstico de la vasculitis renal ha mejorado en la última década, probablemente por la utilización de tratamientos inmunosupresores más agresivos que incluyen ciclofosfamida, con supervivencias al año del 70-80% y del 60-70% a los 5 años 34. La edad avanzada se ha identificado como factor independiente de peor pronóstico en algunos estudios36, pero no en otros38, 42. La mejoría conseguida en el pronóstico de la vasculitis renal con los tratamientos inmunosupresores 47 P. DE SEQUERA y cols. hace que deba ofrecerse, al igual que el tratamiento dialítico en caso de precisarse, a todo paciente con vasculitis renal, independientemente de la edad del mismo. El grado de insuficiencia renal y la proporción de esclerosis glomerular al diagnóstico son los principales factores de mal pronóstico evolutivo, y los que deben orientar sobre la intensidad de la inmunosupresión y el tiempo que debe mantenerse ésta en cada paciente en concreto 34. OTROS TIPOS DE AFECTACION GLOMERULAR Las nefropatías mesangiales proliferativas, especialmente la nefropatía IgA, tienen una menor prevalencia en los pacientes mayores de 65 años (720%). La GN mesangiocapilar, casi siempre del tipo I en pacientes mayores de 65 años 43, constituye el 7-20% de las GN primarias sin que existan otras diferencias respecto a población más joven. La GN postestreptocócica es rara en la población de edad avanzada, casi siempre cursa con insuficiencia renal aguda y su pronóstico es el mismo que en pacientes jóvenes 11. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria representa el 7-17% de las GN primarias en la población de edad avanzada, siendo más frecuente el depósito de C3 que el de IgM 44. La GN lúpica es infrecuente en los pacientes ancianos. Sólo el 3% de los pacientes con lupus son mayores de 60 años 45. El diagnóstico en estos pacientes puede complicarse debido a que la población sana de edad avanzada tiene una elevada prevalencia de positividad de anticuerpos antinucleares (30-50%) 46. COMPLICACIONES Y PRONOSTICO DE LAS GN EN EL ANCIANO Las complicaciones de los pacientes de edad avanzada con GN se producen fundamentalmente como consecuencia del SN. Entre éstas destaca la insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes con GNCM o GNEF, y la trombosis, más frecuentes en los pacientes de edad avanzada que en los jóvenes, aunque existen pocos datos al respecto. Las infecciones no presentan mayor incidencia en los ancianos, salvo cuando se tratan con inmunosupresores43. Aunque existen diferentes opiniones según autores, la mayoría refieren mayor incidencia de complicaciones relacionadas con la inmunosupresión. La incidencia de insuficiencia renal aguda en las 48 glomerulonefritis del anciano oscila entre un 17 y un 43% según series 47, 48. Por otra parte, el 10-20% de los fracasos renales agudos parenquimatosos o intrínsecos son debidos a patología glomerular 49, 50. La trombosis intraglomerular puede jugar un papel importante en el desarrollo de esclerosis glomerular y, por tanto, en la progresión de la IR. Por este motivo varios autores han aconsejado la utilización de antiagregantes para evitar la progresión de la enfermedad renal, si bien su eficacia está por demostrar 51. Algunos autores refieren una menor supervivencia de los pacientes de edad avanzada con respecto a otros más jóvenes 52. En nuestra serie la supervivencia global fue del 76% y del 40% al año y a los 5 años respectivamente. Como era de esperar, la supervivencia fue mayor en los pacientes con glomerulonefritis primarias (88% y 80% al año y a los 5 años) que con glomerulonefritis secundarias (70% y 38% al año y a los 5 años). El 9% de los pacientes fallecieron en la fase aguda de la enfermedad. La mayoría de los pacientes de nuestra serie persistieron con grados variables de insuficiencia renal (80%), precisando inclusión en programa de diálisis el 33% del total. Estos datos reflejan el hecho de que la mayoría de los pacientes de nuestra serie (86%) presentaban insuficiencia renal al diagnóstico. TRATAMIENTO DE LAS GN EN EL ANCIANO El tratamiento de las glomerulonefritis en el anciano es similar al que se utiliza en adultos jóvenes. Las principales limitaciones vienen definidas por el mayor número de complicaciones, especialmente infecciosas 43, 12, si bien este extremo no ha sido demostrado por otros autores 53. Las razones de este exceso de complicaciones infecciosas debe atribuirse a la mayor sensibilidad del anciano a los fármacos inmunosupresores 54 de origen multifactorial (tabla IV). Por otro lado, el envejecimiento se asocia a alteraciones en la inmunidad celular y humoral que explicarían la mayor incidencia de infecciones y tumores de estos pacientes (revisado en Fraschini). Especial interés suscita la utilización de ciclofosfamida en estos pacientes. Si bien la toxicidad gonadal cobra menos importancia en la población anciana, el riesgo de desarrollar tumores no debe menospreciarse, habiéndose descrito carcinomas de vejiga tras tan sólo 7 meses de tratamiento con ciclofosfamida 55. Además, la elevada incidencia de efectos secundarios detectados en el seguimiento a largo plazo de pacientes con granulomatosis de Wegener tratados con ciclofosfamida oral 55, hace que se planteen GLOMERULONEFRITIS EN EL ANCIANO Tabla IV. Factores que condicionan mayor sensibilidad a los fármacos en el anciano. ­ Alteraciones en el volumen de distribución: · Incremento en tejido adiposo. · Descenso de peso seco. · Descenso en el agua corporal total. · Descenso en las proteínas plasmáticas. ­ Alteraciones en el metabolismo hepático: · Menor flujo sanguíneo hepático. · Descenso en la capacidad de las enzimas oxidorreductasas. · Alteraciones del sistema microsomal. ­ Alteraciones en la eliminación renal: · Descenso en el flujo plasmático renal. · Descenso en la capacidad excretora y reabsortiva de los diferentes segmentos tubulares renales. Adaptado de Fraschini y cols. alternativas terapéuticas. En este sentido la administración de bolos endovenosos mensuales de ciclofosfamida, de reconocida eficacia en el lupus eritematoso sistémico, está teniendo creciente aceptación en el tratamiento de la vasculitis con afectación renal, debido a su menor toxicidad y similar eficacia 56. No obstante, la eficacia de la ciclofosfamida intravenosa ha sido puesto en duda por otros autores57. La utilización de otros protocolos terapéuticos como las inmunoglobulinas y los anticuerpos monoclonales permanecen como alternativas a emplear en casos refractarios al tratamiento convencional, ya que su utilidad no está bien documentada58, 59. En resumen, la inmunosupresión puede administrarse en los pacientes mayores, pero tiene un alto riesgo de efectos secundarios, y éstos pueden ser mayores en los pacientes de edad avanzada, lo que debe considerarse al pautar el tratamiento, tanto en las dosis a emplear como en la duración del mismo. BIBLIOGRAFIA 1. Gómez-Campderá, FJ Barrio V: Evolución demográfica y de los métodos de tratamiento de la insuficiencia renal terminal en el anciano en España en los años 1977 a 1992. Nefrolo gía 16: 499-503, 1996. 2. Molzahn M: Future evolution of the ESRD patient population. A perspective for the year 2000. 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