1. INTRODUCCIÓN
La hemodiálisis (HD), como tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC), sustituye las principales funciones del riñón, aunque no es capaz de sustituir totalmente al órgano. Como consecuencia, es frecuente la afectación de múltiples sistemas del organismo, entre las que destacan el sistema cardiovascular y el músculo-esquelético. También son frecuentes las alteraciones psicosociales (ansiedad, depresión y baja calidad de vida). Con todo ello la capacidad funcional de los pacientes queda limitada.
Las complicaciones cardiovasculares suponen hasta un 50% de las causas de mortalidad en los pacientes en HD 1. En este sentido, la aparición de coronariopatía y/o hipertrofia ventricular izquierda se ven favorecidas por la presencia de factores de riesgo responsables de la aceleración de la ateroesclerosis, destacando la hipertensión arterial (HTA), arritmias y anormalidades en el metabolismo lipídico 2.
El segundo gran grupo de alteraciones presentes en los pacientes con IRC terminal son las alteraciones musculares, siendo éstas los factores limitantes más importantes de su capacidad funcional 1. La literatura describe anormalidades tanto a nivel morfológico 3 (reducción de la sección transversal muscular, cambios degenerativos), como a nivel metabólico 4-7 (falta de fosforilación de creatina, alteración en la síntesis proteica y en el transporte de oxígeno al interior de las mitocondrias, etc.), que explican la alta frecuencia de aparición de debilidad muscular, fatiga, mioclonus y calambres.
En tercer y último lugar, las alteraciones psicosociales que aparecen con frecuencia en los pacientes con IRC terminal son la depresión, la ansiedad y la baja calidad de vida. Según la literatura, la depresión y/o ansiedad aparecen entre un 20 y un 60% de los pacientes en hemodiálisis 8-9. Respecto a la calidad de vida, se ha visto que estos pacientes tienen una puntuación significativamente inferior respecto a la de sus homólogos sanos 10.
Beneficios del Ejercicio Físico en pacientes con IRC.-
El ejercicio físico se viene utilizando como herramienta terapéutica desde principios de los años 80 11. Tres son las posibles modalidades: ejercicio en casa, ejercicio supervisado en días de no diálisis o ejercicio durante la sesión de HD 12. Esta última ha demostrado ser la modalidad más conveniente por el control de constantes del paciente durante el ejercicio y por favorecer la adhesión al programa.
Revisando la literatura encontramos que el ejercicio aeróbico ha demostrado conseguir mejoras tanto a nivel de parámetros medidos en la prueba de esfuerzo (consumo pico de oxígeno, METS alcanzados y duración), como a nivel del la calidad de vida, salud general, depresión y ansiedad de los pacientes 13-16. Entre los beneficios que pueden obtenerse mediante la realización de un programa que combine ejercicio aeróbico y de entrenamiento de fuerza resistencia se han descrito: aumento de tiempo de ejercicio en las pruebas de esfuerzo, aumento de fuerza muscular, aumento de capacidad funcional y aumento en la calidad de vida de los pacientes 17. Que tengamos constancia, hasta la fecha, sólo dos estudios han investigado sobre los efectos del entrenamiento de fuerza de forma aislada, y en ambos casos el programa fue supervisado en días de no diálisis 18-19, observándose una mejora en la fuerza y en la capacidad funcional de los pacientes.
Por lo tanto, a pesar de los beneficios potenciales de aplicar un programa de entrenamiento de fuerza durante la hemodiálisis, ningún trabajo lo ha estudiado hasta el momento. Nuestro objetivo fue analizar los efectos de un programa de entrenamiento de fuerza resistencia para pacientes durante la hemodiálisis en la capacidad funcional y calidad de vida.
2. MATERIAL Y MÉTODOS
19 pacientes en hemodiálisis fueron preseleccionados por el personal de la unidad para participar en el estudio entre Octubre y Diciembre de 2005. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética, y los participantes firmaron el consentimiento informado. La investigación se realizó dentro de las pautas marcadas por la Declaración de Helsinki de 1975.
Los criterios de inclusión fueron estar al menos 3 meses en tratamiento de hemodiálisis y encontrarse estable médicamente. Los pacientes fueron excluidos en caso de presentar infarto de miocardio en las 6 semanas previas, angina inestable al ejercicio o en reposo, amputación de miembros inferiores sin prótesis, enfermedad vascular cerebral (ictus, isquemias transitorias), o alteraciones músculo-esqueléticas o respiratorias que empeoraran con el ejercicio.
16 pacientes fueron finalmente incluidos en el estudio. El grupo de intervención lo formaron 8 pacientes (6 hombres y 2 mujeres) que voluntariamente quisieron realizar el programa de ejercicio. De éstos, a lo largo del estudio se produjo una baja, debido a las complicaciones sufridas por el paciente que le llevaron a la amputación de un miembro inferior. El grupo control lo integraron aquellos pacientes que se negaron a participar en el programa de ejercicio. 8 pacientes (4 hombres y 4 mujeres) integraron el grupo control, aunque antes de la finalización del estudio dos de ellos murieron. 3 pacientes fueron excluidos por trasplante, exitus o empeoramiento del estado general.
Se tomaron los siguientes datos clínicos al inicio del estudio: edad, peso seco, índice de masa corporal, tiempo en HD, horas de HD a la semana y comorbilidad.
La capacidad de ejercicio, la capacidad física funcional y la calidad de vida se midieron al inicio y al final del programa de ejercicio.
Capacidad de ejercicio (Prueba de esfuerzo):
Antes de iniciar el programa, los pacientes del grupo de intervención realizaron un test de esfuerzo (el día previo a la tercera sesión de HD semanal). El protocolo Naughton 2, 4, 11, sobre una cinta de marcha, fue el test elegido. El cardiólogo supervisó la prueba, que finalizó en caso de fatiga, disnea, agotamiento, depresión o elevación del segmento ST, arritmia, descenso o incremento de tensión arterial. Se registró el tiempo de ejercicio, el número de METS, la frecuencia cardiaca pico y la tensión arterial pico alcanzados por el paciente.
Capacidad física funcional:
Las pruebas funcionales encaminadas a evaluar la condición física de los pacientes fueron el test de 6 minutos marcha (6MWT) y la prueba de sentado a de pie y de nuevo a sentado (¿sit to stand to sit¿ o STS) de 10 repeticiones (STS10) y en 60 segundos (STS60).
El test de 6MWT 20 se realizó previamente a la 3ª sesión semanal de hemodiálisis, en el pasillo de la unidad. En el momento previo a la realización de la prueba se registró la frecuencia cardiaca basal y la tensión arterial mediante un esfigmomanómetro digital en el brazo sin fístula. A continuación se le indicó al paciente que, durante 6 minutos, debía recorrer el mayor número de veces posible la distancia de 20 metros que señalaban unas marcas en el suelo, girando sin parar cada vez que recorría dicha distancia. La orden dada al paciente fue la siguiente: ¿camine tan rápidamente como pueda, sin correr pero a un ritmo que note que no hubiese podido caminar más deprisa¿. Se permitió realizar el test con ayudas para la deambulación si el paciente las utilizaba en su vida diaria o con la asistencia de otra persona, o parar y reiniciar la marcha en caso de necesitar un descanso durante la prueba. Se registró la distancia recorrida y se pidió al paciente que describiera en la escala de esfuerzo percibido- EEP (Figura 1) cuál había sido el grado de dificultad de la prueba.
En un día distinto a la realización del test 6MWT se realizaron las pruebas del STS-10 y STS-60, tal y como describen Csüka y McCarty 21. La primera consiste en medir los segundos que necesita el paciente para, desde una posición de sentado, levantarse y volver a sentarse 10 veces consecutivas lo más rápidamente posible. El paciente utilizó un calzado sin tacones. Se le permitió un intento de prueba, indicándole que los brazos debían permanecer cruzados frente al pecho. Tras realizar las 10 repeticiones se registró el tiempo empleado, así como el grado de dificultad en la EEP. A continuación, tras un periodo de recuperación de 3 minutos como mínimo, se realizó el STS-60. Se explicó al paciente que el test consistía en realizar el máximo número de repeticiones de levantarse y volver a sentarse en un tiempo de 60 segundos. Tras la realización de la prueba se anotaron las repeticiones, y se registró el grado de dificultad de la prueba según la EEP.
Calidad de Vida:
Se utilizó la versión española del cuestionario Medical Outcomes Survey short form (SF-36) traducida y validada por Alonso et al 22. Sus 36 items dan información sobre 8 subescalas, puntuando de 0 (peor nivel de salud) a 100 (mejor nivel de salud). A partir de esta información se calculó, para cada individuo, el componente físico (PCS) y el componente mental (MCS). Este cuestionario se completó con la ayuda del personal de enfermería y fisioterapia durante la sesión de HD.
INTERVENCIÓN DE EJERCICIO DE FUERZA-RESISTENCIA
La intervención tuvo una duración de 6 meses, y fue realizada durante las 2 primeras horas de la hemodiálisis, los 3 días semanales que el paciente acudió a tratamiento. El programa de ejercicio consistió en la realización de ejercicios isotónicos e isométricos de resistencia progresiva con objeto de potenciar la musculatura de los miembros inferiores. Cada sesión de ejercicio se estructuró en un calentamiento, una parte principal y una vuelta a la calma, con una duración total de entre 20 y 35 minutos. La sesión de ejercicio comenzaba y terminaba con unos 5 minutos de ejercicios de estiramiento de isquiotibiales, triceps sural y movilizaciones de cadera. La parte principal de trabajo constaba de cuatro ejercicios de potenciación muscular, adaptados a la posición en que el paciente realizaba la hemodiálisis. El primer ejercicio (Fotografía 1) consistió en la realización de extensión de la rodilla desde los 90 a los 0º con lastres en el tobillo, con un ritmo de contracción controlado mediante un metrónomo digital, y vuelta a la posición inicial (dos segundos de contracción isotónica concéntrica, dos segundos de contracción isométrica y cuatro segundos de contracción isotónica excéntrica, sin pausa entre repeticiones. La carga se determinó de forma que el paciente llegara a realizar 3 series de 15 repeticiones y percibiera un esfuerzo de entre 12 y 15 en la EEP. El segundo ejercicio (Fotografía 2) consistió en la realización de una triple extensión de tobillo, rodilla y cadera contra una banda elástica, de forma que se estandarizaba la posición de partida en unos 90º de flexión de cadera, rodilla y tobillo de 90º. La banda elástica se colocaba a nivel de las cabezas de los metatarsianos y se pedía una triple extensión de 2 segundos de contracción concéntrica y 2 segundos de contracción excéntrica. La progresión en resistencia se conseguía colocando una segunda banda elástica. El tercer ejercicio (Fotografía 3) consistió en repetir el gesto de triple extensión aprendido con la goma elástica pero contra el propio fisioterapeuta, realizando una contracción isotónica de 4 segundos. La progresión en dificultad se realizó aumentando las series y la resistencia ejercida por el fisioterapeuta de modo que la percepción del esfuerzo no estuviera por debajo de 11 en la EEP. El cuarto y último ejercicio (Fotografía 7) consistió en la contracción bilateral isométrica de cuádriceps y musculatura dorsiflexora de tobillo. Con rodillas extendidas se solicitaba una contracción durante 6 segundos en tiempo espiratorio de extensión máxima de rodillas acompañada de dorsiflexión bilateral de tobillos. El paciente realizaba 15 repeticiones en cada una de las sesiones de ejercicio. Durante todos los ejercicios se aseguró que la respiración fuera correcta, realizando los esfuerzos en espiración y evitando la maniobra de Valsalva.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Puesto que, dadas las características de este estudio, la muestra de la que se dispone es relativamente pequeña y además para algunos casos los datos obtenidos no se ajustan a una distribución normal (test de Kolmogorov Smirnov, asimetría y curtosis), el análisis estadístico de los datos se ha realizado mediante pruebas no paramétricas, concretamente el test de Mann-Whitney y el test de Wilcoxon para muestras apareadas, tomando como significativos valores de p<0.05. Se analizaron tanto las diferencias intra-grupo entre los valores al inicio y al final de la intervención en el grupo control y de intervención, como las diferencias entre grupos.
3. RESULTADOS
La Tabla I muestra los datos de la historia clínica de los pacientes. Se observó que el grupo de intervención presentaba diferencias significativas respecto al grupo control, de forma que los sujetos del grupo de intervención eran más jóvenes y presentaban mayor comorbilidad (p<0,05). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en los restantes parámetros estudiados.
Las causas de enfermedad renal fueron: diabetes mellitus (4), glomerulonefritis (5), nefroangioesclerosis (1), riñón poliquístico (1), nefropatía intersticial (1) y otros motivos (4).
La Tabla II muestra los valores de las pruebas funcionales y de la prueba de esfuerzo de los pacientes del grupo de intervención antes y después de la realización del programa. Se observaron diferencias significativas en los metros recorridos en el test de 6 minutos marcha (399,57 ± 39,57 m versus 471,71 ± 70,64m, p<0,01), en el tiempo de ejecución del STS-10 (de 22,52 ± 4,77 seg. a 17,71 ± 1,79 seg. p<0,05) y en el número de repeticiones alcanzadas en el STS-60 (de 28,57 ± 5,12 repeticiones a 31,42 ± 2,43 repeticiones, p<0,05). Sin embargo, la mejoría alcanzada en el tiempo y METS medidos en la prueba de esfuerzo no llegó a ser significativa.
Se calculó el poder estadístico del test para los valores que presentaron una mejora significativa. Tanto en el caso de la prueba del 6MWT como en la prueba STS-10 se obtuvo un poder estadístico superior al 85%, con lo que aseguramos más si cabe la validez estadística de los resultados obtenidos. En el caso del STS 60 el poder estadístico de la prueba fue del 52%.
La Figura 2 muestra el resultado del cuestionario SF-36, representado por su componente físico (PCS) y componente mental (MCS). No se apreció diferencia significativa entre los grupos, en ninguno de los dos componentes, en las medidas iniciales. Sin embargo, en la comparación entre grupos al final del programa, se observaron mejoras significativas en ambos componentes en el grupo de intervención (PCS grupo control 26,92 ± 12,97; grupo de intervención 39,52 ± 8,48, p<0,05; MCS grupo control 33,70 ± 13,89; grupo intervención 50,61 ± 12,13, p<0,05). Respecto a las comparaciones intra-grupo, sí que se observó un incremento significativo del MCS en el grupo de intervención tras el programa de ejercicio (de 41,74 ± 9,25 a 50,61 ± 12,13, p<0,05), mientras en el grupo control aparece un descenso significativo (de 48,19 ± 16,10 a 33,70 ± 13,89, p<0,05).
4. DISCUSIÓN
Se encontró una mejora significativa en los resultados de los tests STS-10 y STS-60. Estas pruebas miden, de forma indirecta, la fuerza máxima y la fuerza resistencia de la musculatura extensora de rodilla y cadera, lo cual sugiere que el programa de fuerza-resistencia durante la HD resultó en una mejora muscular. Este hallazgo coincide con las observaciones de estudios previos, que demostraron mejoras significativas en el test STS-10 tanto con la aplicación de un programa de ejercicio de fuerza-resistencia muscular en días de no HD 18,19, como con la aplicación de ejercicio combinado aeróbico y de resistencia durante la HD 17,23. Respecto al test STS-60, el nuestro es el primer estudio que muestra un incremento significativo en el resultado de esta prueba tras la realización de un programa de ejercicio durante la HD 24.
La mejora en la prueba 6MWT se ha visto en estudios que han aplicado programas exclusivos de fuerza en sujetos en pre-HD 10, y también en aquellos que han aplicado ejercicio aeróbico combinado con ejercicio de fuerza durante la HD 17. El presente estudio demuestra, por primera vez, que un programa de ejercicio de fuerza resistencia durante la HD aumenta de forma significativa el resultado de esta prueba, teniendo en cuenta además que en los citados estudios previos la edad media de la muestra es inferior a la de nuestro estudio (54,9 versus 43 años).
La fuerza de los miembros inferiores está relacionada con la capacidad aeróbica de los pacientes con IRC 18, por lo que es de esperar que un programa que aumente la fuerza de los miembros inferiores resulte en una mejora en el tiempo de ejercicio medido en la prueba de esfuerzo. Sin embargo, en este estudio el incremento de tiempo de ejercicio no llegó a ser significativo. Este hecho podría deberse a la falta de especificidad de los ejercicios realizados para la mejora de esta variable, ya que están limitados por la realización en posición de sentado y no replican los gestos que se realizan en la cinta de marcha.
Observando los cambios de la calidad de vida intra-grupo en el grupo de intervención, el componente mental (MCS) mostró un incremento significativo, mientras que el componente físico (PCS) sufrió un ligero descenso. Cabe señalar que nuestro estudio muestra por primera vez la mejora en el MCS del grupo de intervención. Un estudio previo de Painter et al 23 , que realizó un programa de ejercicio aeróbico durante la HD, encontró la mejora de este componente pero sin llegar a ser significativa. Los bajos niveles iniciales del MCS en nuestro grupo de intervención (entre 7 y 18 puntos por debajo de los valores en otros estudios 23, 25) pueden haber contribuido a este resultado. Respecto al grupo control, se observa un descenso significativo en el componente mental. Esto concuerda con la disminución de calidad de vida asociada al incremento de edad 26.
El PCS no mejoró como consecuencia de la intervención. Estudios previos con programas en días de no diálisis 11 o ejercicio aeróbico durante la diálisis 23 en muestras más jóvenes demostraron mejoras en este componente. El hecho de que en nuestro estudio la muestra presenta mayor edad y mayor tiempo en HD podría explicar el bajo nivel del componente físico observado tras la intervención.
La comparación entre los grupos control e intervención en el MCS y PCS mostró una diferencia significativa. No obstante, debemos ser cautos en la interpretación de estos resultados ya que la calidad de vida está en función de la edad 26.
En este estudio los sujetos voluntarios para realizar ejercicio eran más jóvenes que los que no quisieron participar. Sin embargo, el grupo de intervención presentaba mayor comorbilidad, lo que sugiere que es la edad, y no la comorbilidad, lo que desanima a los pacientes a involucrarse en un programa de ejercicio.
En el futuro, estudios controlados aleatorios con un tamaño muestral mayor al del presente estudio, que prevean la pérdida de sujetos debido a la elevada comorbilidad, deberían incluir un grupo control con intervención placebo. Ello ayudaría a clarificar el efecto del ejercicio de fuerza resistencia sobre la capacidad física funcional y la calidad de vida, del efecto que produce sobre estas variables el contacto del fisioterapeuta con el paciente con IRC en hemodiálisis. Por otra parte, sería conveniente incentivar la participación de aquellos pacientes de mayor edad, dada la baja predisposición observada en este estudio a realizar ejercicio.
Que tengamos constancia, esta es la primera vez que se aplica de forma aislada, sin componente aeróbico, un programa de ejercicio de fuerza resistencia intra-diálisis y se procede al análisis del efecto en la calidad de vida y tiempo de ejercicio de los pacientes. Cabe señalar que es la primera vez que en España se realiza un programa de ejercicio durante la diálisis. El incremento de la actividad física de los enfermos, obligados a pasar un mínimo de 12 horas semanales sentados o en decúbito durante la HD, puede ser un medio que ayude a frenar el deterioro del sistema cardiovascular y músculo-esquelético en estos pacientes. Este trabajo contribuye a aumentar la evidencia sobre el efecto del ejercicio de fuerza-resistencia en pacientes en HD, y justifica la necesidad de implantar programas de ejercicio físico de esta naturaleza.
En conclusión, un programa de trabajo de fuerza resistencia intra-diálisis aumentó la capacidad funcional y mejoró el componente mental de la calidad de vida de los pacientes.
