NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Suplemento 2. 1998 Evolución de la amiloidosis b2-microglobulina después del trasplante renal A. Argilés 1, 3 y G. Mourad 2 1Centre 2Department de Recherche en Biochimie Macromoléculaire (CRBM). CNRS LP 9008-INSERM Unit 249. University of Montpellier I. of Nephrology. University Hospital Lapeyronie. 3Association pour l'Installation à Domicile des Epurations Rénales (AIDER). INTRODUCCION Desde las primeras descripciones clínicas de la amiloidosis b2-microglobulina, se sabe que tiene una predilección por tendones, articulaciones y huesos 1. Por ello, la amiloidosis b2-microglobulina, aunque no afecte exclusivamente al hueso y tenga incluso una distribución sistémica reconocida 2, se puede incluir de pleno derecho entre las formas de patología ósea observadas en el paciente trasplantado renal. El estudio de la amiloidosis b2-microglobulina en el paciente trasplantado tiene además un doble interés. Por un lado el interés clínico del análisis de la evolución del paciente y su morbilidad. Pero al menos tan importante como el interés clínico, la amiloidosis b2-microglobulina en el paciente trasplantado renal representa un modelo fisiopatológico de excepción para el estudio de dicha enfermedad. Si se considera la insuficiencia renal como la causa de la amiloidosis b2-microglobulina, la existencia de un trasplante renal funcionante lleva consigo la erradicación de los factores determinantes de la aparición de la enfermedad. En caso de prolongarse el trasplante renal, la evolución clínica y biológica de la amiloidosis b2-microglobulina nos puede informar sobre su etiopatogenia y las características fisicoquímicas de su lesión anatomopatológica, y más concretamente sobre su posible regresión. En lo que respecta a la amiloidosis en general, se ha creído durante largo tiempo que los depósitos amiloides no son resorbibles 3. Sin embargo, existen algunos casos clínicos que sugieren que en caso de desaparición del estímulo responsable de la enfermedad, podría haber una disolución de los depósitos 4-8. Recientemente, el grupo de Pepys en el Hammersmith Hospital ha publicado un trabajo en el que se sugiere la existencia de la redisolución de los depósitos amiloides en la amiloidosis b2-microglobuCorrespondencia: Dr. A. Argilés Centre de Recherche en Biochimie Macromoléculaire (CRBM). CNRS LP 9008-INSERM Unit 249. University of Montpellier I. Association pour l'Installation à Domicile des Epurations Rénales (AIDER). lina después del trasplante renal 9. Los resultados publicados por este grupo no han sido confirmados por otros investigadores, y por tanto existe una controversia en cuanto a la resorción de los depósitos amiloides en la amiloidosis b2-microglobulina en los pacientes trasplantados 10. Varios grupos han observado la persistencia de los mismos muchos años después de la obtención de una función renal correcta sugiriendo que la resorción de existir, debe ser muy, muy lenta 11. En el presente resumen vamos a comentar tres trabajos cuyo objetivo fue analizar la posible disolución de los depósitos amiloides. El análisis incluye tres niveles: clínico (con el estudio de la evolución de la amiloidosis b2-microglobulina durante el transplante renal) 12 bioquímico (con los experimentos de disolución de fibrillas amiloides purificadas in vitro) 13 y celular (con el estudio ultraestructural y marcage celular y proteico) 14, 15. PACIENTES I METODOS 1. Estudio de la evolución clínica de la amiloidosis b2-microglobulina durante el trasplante renal Se estudiaron 17 pacientes con diagnóstico histológico de amiloidosis b2-microglobulina, que fueron posteriormente trasplantados y que disfrutaron de una buena función renal del trasplante con una creatinina < 200 mmol/l antes de los dos meses y un período sin diálisis superior a un año (tabla I). Los pacientes se dividieron en dos grupos según que el trasplante funcionara (grupo I, N = 10) o no (grupo II, N = 7) en el momento del estudio. Las vaTabla I. Características de los pacientes Número y distribución de sexos Edad en diálisis Edad en el momento del trasplante Síntomas de amiloidosis b2-microglobulina Canal carpiano Quistes óseos Dolor en el hombro 17 total 14H/3M 44,9 (29-61) 58,8 (45-70) 15 17 12 63 A. ARGILES y cols. riables analizadas fueron: la necesidad de cirugia (síndrome del canal carpiano o quiste óseo), número y talla de los quistes óseos a la radiografía del carpo, húmero y caderas, así como el dolor de la articulación escápulo-humeral (gradación de 0 a 4: ausencia de dolor, dolor soportable sin tratamiento, dolor necesitando analgésicos esporádicamente, tratamiento con anti-inflamatorios no esteroideos, dolor induciendo insomnio o depresión). 2. Estudios in vitro de la resorción de las fibrillas amiloides Las fibrillas amiloides se prepararon siguiendo las técnicas publicadas anteriormente, sea con una precipitación con ácido tricloroactético (TCA) 16 o por solubilización diferencial en tampón fosfato 17. Los depósitos así preparados se sometieron a la acción de las proteasas tal y como se ha descrito precedentemente 13. También se estudió la acción de protección de la a-2 macroglobulina sobre la degradación de las proteínas inducida por la tripsina tal y como se ha publicado anteriormente 14. RESULTADOS Los resultados clínicos se resumen en las figuras 1 a 3. En primer lugar, se observó una clara mejoría clínica. En la figura 1 se ilustra la rigidez del hombro. Se puede observar como después del trasplante existe una mejoría clara en los dos grupos estudiados, y además se puede ver que en el grupo que tuvo que ser tratado de nuevo con diálisis, la sintomatología reapareció con la misma intensidad que antes del trasplante. En segundo lugar, la radiología no ilustró ningún cambio ni mejoría durante el período de trasplante. Una tendencia a empeorar se puso de manifiesto en el grupo II cuando se trató de nuevo a los pacientes con diálisis; tendencia que no fue significativa (fig. 2). El estudio del período libre sin manifestaciones evidentes de amiloidosis b2-microglobulina muestra un hecho interesante. La probabilidad de tener una manifestación de amiloidosis b2-microglobulina durante el primer período, fue similar para los dos grupos. Siendo de 50 % entre 130 y 140 meses. En cambio, en el grupo II que tuvo que ser tratado con diálisis después de un período medio de trasplante de > 40 meses, la probabilidad 50% se observó antes de los 10 meses (fig. 3). Los estudios in vitro nos permitieron observar que las fibrillas amiloides se pueden resorber por la ac64 5 4 3 2 1 0 grupo I (riñón funcionante) antes del Tx durante el Tx Después del Tx dolor de hombro grupo II (fracaso del Tx) Fig. 1. 40 número de quistes 30 20 10 0 grupo I (riñón funcionante) antes del Tx durante el Tx Después del Tx grupo II (fracaso del Tx) Fig. 2. Análisis actuarial de la incidencia de DRA 1,00 probabilidad de DRA 0,75 0,50 0,25 0,00 antes del Tx I antes Tx II reinicio de la HD 0 50 100 150 200 Tiempo en meses Fig. 3. ción de las proteasas, cuando no existe células funcionantes ou otras condiciones de la situación in vivo. Así en el sobrenadante se pudieron recuperar los distintos componentes proteicos de las fibrillas AMILOIDOSIS B2-MICROGLOBULINA POST TRASPLANTE amiloides: cadenas ligeras de inmunoglobulinas, a-2 macroglobulina, y también b2-microglobulina en forma monomérica y dimérica. Finalmente, la preincubación con a-2 macroglobulina inhibió la resorción de algunas de las proteínas constituyentes de los depósitos amiloides parcialmente. DISCUSION Los resultados presentados en este artículo muestran una discrepancia entre las situaciones in vivo e in vitro. No observamos evidencia alguna de resorción de los depósitos in vivo en los pacientes estudiados, y sí vimos en cambio que la tripsina u otras proteasas son capaces de degradar las proteínas de los depósitos amiloides. El primer aspecto clínico, se basa en la falta de modificaciones radiológicas y en la confirmación histológica de amiloide en un paciente operado años después de ser trasplantado, sin manifestaciones clínicas de amiloidosis. Ambos aspectos han sido confirmados por varios grupos y en especial por el grupo de VanYpersele de Strihou 18-22. El aspecto más innovador de nuestro trabajo fue el estudio del grupo que tuvo que ser tratado con diálisis después de un largo período de trasplante. Suponiendo que los depósitos amiloides se hubieran resorbido, cabría esperar que las manifestaciones clínicas de amiloidosis b2-microglobulina aparecieran en dicho grupo, después de un período libre equivalente al observado en la primera fase de diálisis previa al trasplante renal (sin manifestaciones clínicas). Sin embargo, los pacientes del grupo II necesitaron más de 100 meses para que la mitad de ellos tuviera que ser operado por un problema ligado a la amiloidosis b2-microglobulina antes de ser trasplantados y menos de 10 meses en requerir una nueva intervención después del abandono del trasplante y el inicio de la diálisis de nuevo. Este análisis muestra claramente que el trasplante y la corrección prolongada de la función renal no conllevan la curación de las lesiones amiloides. Los trabajos de Tan y cols. 9 del grupo de Pepys sugiriendo la existencia de una resorción de los depósitos amiloides se basan en determinaciones gammagráficas después de la inyección de sustancia P radiomarcada. Aunque estos autores pretenden que una disminución de marcage corresponde a una regresión de los depósitos amiloides, esta extrapolación podría resultar ser falsa. Puesto que la señal en la gammagrafía es proporcional a la cantidad de marcador incorporado, una disminución de dicha señal implica una disminución en la cantidad de sustancia P incorporada, pero no necesariamente una disminución de la talla de la lesión. Puede haber un depósito amiloide inactivo, que no progrese (no incorpora nuevo marcador) y que no sea resorbido. Este análisis podría ayudar a explicar las conclusiones diferentes a las que llega dicho grupo. La situación in vitro es radicalmente distinta. Hemos podido observar que cuando se purifican las fibrillas amiloides y se las somete a la acción de las proteasas, las proteínas presentes en estas fibrillas amiloides pueden recuperarse en el sobrenadante 13. Existe pues una resolubilización in vitro de las proteínas amiloideas que esta modulada por la presencia de antiproteasas en el medio 14. Estos resultados aparentemente opuestos entre el modelo in vitro e in vivo, únicamente pueden explicarse por la presencia de algún factor presente en el milieu intérieur del organismo vivo que no puede actuar en la situación in vitro. La resorción in vitro se observa en ausencia de células funcionantes. La participación celular en el mantenimiento de los depósitos amiloides puede ser uno de los puntos a explorar para explicar estas diferencias, pero ciertamente no el único. Los estudios ultrastructurales con doble marcage en microscópia electrónica muestran un déficit del catabolismo del b2-microglobulina por parte de los macrófagos que se encuentran alrededor de las fibrillas amiloides 15. De ser así, in vivo, las células encargadas de la disolución del depósito amiloide, podrían actuar en realidad como una barrera para su degradación. Otro aspecto que merece comentario es el de la discrepancia observada entre la mejoría clínica y la persistencia de la lesión. Cabría esperar que la mejoría clínica fuera una consecuencia de una regresión de los depósitos amiloides causantes de la enfermedad. Puesto que este no parece ser el caso, debemos buscar la explicación de la mejoría clínica en otros aspectos inherentes al trasplante. El primero de ellos es la administración de inmunosupresores y más concretamente de corticoides. Los corticoides, en pequeñas dosis y a largo plazo, han sido utilizados con éxito en el tratamiento sintomático de la amiloidosis b2-microglobulina 23. Nosotros hemos tenido un caso en el que el paciente, programado para una intervención de canal carpiano, recibió una dosis de corticoide en per-operatorio durante un trasplante que no llegó a realizarse por imposibilidad técnica de implantación. La sintomatología de canal carpiano mejoró de forma evidente y prolongada después de este gesto terapéutico (caso no publicado). Pero no solo los corticoides pueden influir en la buena evolución de la amiloidosis b2-microglobulina durante el trasplante renal. Campistol y cols. observaron una mejoría clínica durante el trasplante 65 A. ARGILES y cols. utilizando la ciclosporina en monoterapia, sin corticoides asociados 24. En conclusión, los trabajos comentados en este artículo nos llevan a la constatación de una incongruencia clínico-patológica. Confirmaron la mejoría clínica de las manifestaciones osteoarticulares de la amiloidosis b2-microglobulina, a la vez que demostraron la persistencia de la lesión causal, sugiriendo que otros factores (la corticoterapia entre ellos) deben participar en la mejoría clínica observada. En fin, también demuestran, a diferencia de la situación in vivo, que la resorción de las fibrillas amiloides in vitro es posible. Nuestros trabajos ultraestructurales sugieren que una mala catabolización de la b2-microglobulina contenida en las fibrillas, por los macrófagos colindantes de los depósitos amiloides podría participar o ser la causa de este déficit de resorción in vivo. BIBLIOGRAFIA 1. Assenat H, Calemard E, Charra B, Laurent G, Terrat JC y cols.: Hémodialyse, syndrome du carpal carpien et substance amyloïde. Nouv Press Med 24: 1715, 1980. 2. Campistol JM, Cases A, Torras A, Soler M, Muñoz-Gómez J, Montolíu J, López-Pedret J, Revert L: Visceral involvement of dialysis amyloidosis. 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