NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 2, 1994 Estudio multihospitalario sobre la membrana de triacetato de celulosa en hemodiálisis A. Alarcón, M. Almaraz, R. Alvarez Lipe, E. Andrés, M. Arias, J. J. Belvís, C. Bernis, J. Bestard, M. A. Betriú, A. Cases, J. Cebollada, I . Comerma, A. Covarsi, A. L. M. de Francisco, M. de la Torre, A. Fabregat, A. Garbayo, S. Gil-Vernet, P. Gómez Ullate, J. L. Górriz, J. A. Gutiérrez Colón, C. Jaraba, I. Lampreabe, J. López Pedret, A. Llopis, N. Marigliano, J. Martín, E. Martín Escobar, A. Mendiluce, J. Núñez, A. Palma, L. Palop, R. Peces, A. Pérez García, R. Pérez García, R. Pérez Mijares, J. L. Pizarro, E. Sánchez Casado, A. Sans Boix , J . A. Traver, F. Valderrábano, N. Vega y J. Villaro RESUMEN El triacetato de celulosa (TAC) es una membrana de diálisis de alta permeabilidad y biocompatibilidad. El objetivo de este estudio es valorar dos dializadores con membrana de TAC en pacientes estables en hemodiálisis periódicas. Se trata de un estudio clínico en el que se incluyeron 78 pacientes, de 24 hospitales de toda España. Se utilizan como controles los mismos pacientes en un primer período de 4 semanas con dializadores con membrana de cuprofán, seguido de 26 semanas con TAC. los dializadores de TAC evaluados son de fibra hueca, esterilizados con rayos gamma, uno de 1,1 m2 y el otro de 1,9 m2. Se analizan en las semanas 7 .ª, 3.ª, 6 . ª , 14.ª, 2 2 . ª y 3 0 . ª la bioquímica sanguínea, hematología, parámetros de cinética de la urea y de diálisis, cambios de medicación, procesos intercurrentes, fallos de los dializadores y eventos adversos. Los pacientes tienen una edad media de 55,4 _+ 75,4 (7 9-82) años, 5 7 hombres y 27 mujeres, con un peso de 65,6 + 12,9 kg y 161,6 + 8,8 cm de estatura. Estos pacientes llevaban en diálisis 8,2 + 4,9 años. Los pacientes son distribuidos entre los dos dializadores de TAC según: superficie 1,1 m2 para los pacientes tratados con m e m b r a n a s de cuprofán entre 0,9 y 1,4 m2, superficie 1,9 m 2 para los pacientes con cuprofán mayor de 1,4 m 2 . Se encuentra una relación hiperbólica entre el rebote de la urea y las concentraciones de BUN después de la HD, lo que se explica por un comportamiento no unicompartimental de la urea; la utilización del BUN de justo al terminar la HD, cuando éste es inferior a 20 mg/dI, en los cálculos de la cinética de la urea, supone un error importante. Las formas simplificadas de determinar la cinética de la urea con dos BUN, sobreestiman de forma variable la forma correcta, con 3 BUN. Los dializadores de TAC evaluados, respecto a los dializadores con cuprofán previos, mejoran la corrección de la acidosis metabólica y disminuyen la concentración sérica de aniones innominados, eliminan más IL-microglobulina y el mayor es capaz de aumentar la tasa de catabolismo proteico. A través de los cambios en la medicación se puede deducir una mayor eliminación de fósforo por el dializador de 1,9 m 2 . Estos dializadores presentan una incidencia baja de efectos adversos y bajo índice de coagulabilidad. Recibido: 13-IX-93. Aceptado: 13-IX-93. Correspondencia: R. Pérez García. Servicio de Nefrología. H o s p i t a l General Universitario Gregorio Marañón. Doctor Esquerdo, 46. 2 8 0 0 7 Madrid. 195 GRUPO DE ESTUDIO Palabras clave: Hemodiálisis. Triacetato de celulosa. ß2-microglobulina. Aniones innominados. Rebote de la urea. A MULTICENTRIC STUDY ON THE EFFECTIVENESS OF THE CELLULOSE T R I A C E T A T E MEMBRANE IN HAEMODIALYSIS PATIENTS SUMMARY Cellulose triacetate (CTA) is a high-permeable and biocompatible dialysis membrane. The primary purpose of this study is to compare the effectiveness of two diff e r e n t dialyzers with a CTA m e m b r a n e in p a t i e n t s clinically stable submitted to haemodialysis treatment. This clinical study' included 78 patients from 24 hospitals centers all over Spain. These patients made up also the control group on which cuprophane membrane dialyzers were used for the 4-week initial period, followed by a 26-week period with CTA dialyzers. The CTA dialyzers tested were made of hoIlow fiber and sterilizad by gamma irradiation, their surface area being 1.1 m 2 and 1,9 m 2 respectively. Serum chemistry, haematology , parameters of urea kinetics a n d dialysis, changes in drug regime, concomitant medical processes, failures of dialyzers and adverse events were all investigated during weeks 1, 3, 6, 14, 22 and 30. This study includes patients of a mean age of 55.4 _+ 15.4 (19-82), 51 males and 27 females, with a mean weight of 65.6 + 12.9 kg and height 161.6 + 8.8 cm. These patients had been on haemodialysis for 8.2k4.9 years. They were assigned to two CTA dialyzer groups as follows: surface area of 1. 1m 2 for patients treated with cuprophane membranes between 0.9 and 1.4 m 2 , and surface area 1.9 m 2 for patients with cuprophane larger than 1.4 m 2 . A hyperbolic relationship is found between the urea rebound and the concentrations of urea after hemodialysis. Simplified forms of determining the urea kinetics, with two BUNs, variably overestimated the correct way, with 3 BUNs. The CTA dialyzers tested, compared with the previous cuprophane dialyzers, improved metabolic acidosis and reduced serum anion gap, eliminated a greater amount of B'-Microglobulin and the one with a larger surface area was capable of i n c r e a s i n g the protein catabolic rate (PCR). Changes in the drug regime made it possible to estimate a higher removal of phosphate through the dialyzer of 1.9 m2. These dialyzers showed a low incidence of adverse reactions as well as a low clotting rate. . Key words: Haemodia lysis Cellulose triacetate. Urea rebound. Bz-Microglobulin. Anion gap. INTRODUCCION Entre los esfuerzos tecnológicos para mejorar la hemodiálisis hay que contabilizar el desarrollo de nuevas membranas para diálisis. Las nuevas membranas intentan mejorar dos de sus características: en primer lugar, su capacidad de eliminar solutos de mayor peso molecular; en segundo lugar, su biocompatibilidad. La primera característica se asocia al coeficiente de permeabilidad, siendo una especificación de estas membranas de alta permeabilidad el permitir desarrollar dializadores con coeficientes de 196 ultrafiltración (CU) superiores a 20 mI/hora/mmHg. La mayoría de los dializadores celulósicos normales no superan los 10 mI/h/mmHg de CU. Existen algunos dializadores con CU intermedios, como son los de cuprofán de 5 um de grosor 1, cuprammonium de rayón modificado 2 y diacetato de celulosa 3. Un objetivo teórico de la hemodiálisis es realizar un aclaramiento de solutos en una proporción semejante a la que realiza el riñón; para ello hay que lograr un aclaramiento más proporcionado entre peq u e ñ a s y medianas-grandes moléculas. Esta aproximación se logra mejor con el transporte con- TRIACETATO DE CELULOSA vectivo o las membranas de alta permeabilidad que con la difusión a través de las membranas celulósicas habituales. La retención de sustancias de peso molecular medio se ha relacionado clásicamente con algunas de las manifestaciones de la uremia. La biocompatibilidad de las membranas de diálisis se ha establecido en base a la intensidad de las diversas reacciones que son capaces de desencadenar en la sangre. No está claramente establecida la relación entre esas reacciones y algunos de los síndromes que aparecen en el paciente en diálisis, como es la amiloidosis dialítica por deposito de Bl-microglobulina. Estas membranas con mayor permeabilidad y bioc o m p a t i b i l i d a d teóricamente son superiores a las otras; falta por demostrar mejores resultados clínicos con las mismas. Estos mejores resultados clínicos son necesarios para justificar su mayor costo directo e indirecto, pues precisan mejores monitores de diálisis. El concepto de mejores resultados clínicos enlaza con el de diálisis adecuada, difícil de establecer por falta de marcadores específicos 4. Actualmente es necesario recurrir conjuntamente a parámetros clínicos, bioquímicos y de cinética de la urea para valorar una técnica en diálisis. Como fin último, es necesario recurrir a resultados de morbimortalidad y calidad de vida, para lograr una valoración adecuada. Los resultados de los estudios de morbimortalidad realizados en una población de diálisis son difícilmente extrapolables a otros pacientes con otras circunstancias. Los estudios de morbimortalidad se tienen que realizar a largo plazo, y mientras se alcanza ese plazo hay que recurrir a la valoración clínica y bioquímica a corto y medio plazo. En la actualidad contamos con algunos parámetros que pueden predecir el pronóstico en diálisis que también nos pueden ayudar en esta valoración 5 , 6. El objetivo de este estudio fue valorar dos dializadores fabricados con membrana de triacetato de celulosa. El triacetato de celulosa es una membrana de alta permeabilidad y biocompatibilidad 7,8. La valoración realizada es a corto plazo, 6 meses, mediante un estudio clínico, multicéntrico, en el que se incluyeron 78 pacientes. Se utilizan como controles los mismos pacientes en un período previo con dializadores con membrana de cuprofán. dio era evaluar clínica y bioquímicamente a pacientes dializados con estos dializadores y compararlo con un período previo de diálisis con dializadores de cuprofán. En el estudio han participado 24 hospitales de toda España, según la relación de la tabla I. En total entraron en el estudio 78 pacientes. Es un estudio prospectivo, protocolizado, multicéntrico, cooperativo y abierto. Cada paciente era su p r o p i o control en dos períodos consecutivos, uno primero de 4 semanas en hemodiálisis con cuprofán y un segundo de 26 semanas con triacetato de celulosa. CRITERIOS DE SELECCION DE PACIENTES. P O B L A C I O N ESTUDIADA Criterios de inclusión: 1) Hombres o mujeres de edad igual o superior a 18 años. 2) Pacientes estables en hemodiálisis, dializados regularmente durante un período previo mínimo de 3 meses con membrana de cuprofán. 3) Diálisis con líquido de diálisis con bicarbonato o acetato. 4) Funcionamiento del acceso vascular que proporcione un flujo sanguíneo mínimo de 250 ml)min y capaz de utilizar dos agujas, en bipunción. 5) Niveles estables de hemoglobina y he- Tabla I . Hospital Hospital del Perpetuo Socorro Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles Hospital Infanta Cristina Hospital Príncipes de España. Bellvitge Hospital Clínic I Provincial Hospital de Cruces-Baracaldo Hospital de Jerez Hospital San Pedro de Alcántara Hospital Ntra. Sra. de Alarcos Hospital Virgen de la Luz Hospital Ntra. Sra. del Pino Hospital de Santa María Hospital Gregorio Marañón Hospital de La Princesa Hospital General de Manresa Hospital Son Dureta Hospital Marqués de Valdecilla Hospital Virgen Macarena Hospital Obispo Polanco Hospital Dr. Peset Hospital General Hospital Clínico Hospital Clínico Universitario Hospital Miguel Servet Código EDTA 18BN 18EO 18EY 18DK 18AE 18AU 1BJU 18EB 18FJ 18KV 18CT 18LZ 18AH 18JX 18HE 18BB 18BM 18EK 1 8CB 18CM 18FB 18CU 18BH 18BG Ciudad Alicante Avila Badajoz Barcelona Barcelona Bilbao Cádiz Cáceres Ciudad Real Cuenca Las Palmas de Gran Canaria Lérida Madrid Madrid Manresa P. de Mallorca Santander Sevilla Teruel Valencia Valencia Valladolid Zaragoza Zaragoza MATERIAL Y METODOS Se ha realizado un estudio multicéntrico para evaluar la eficacia y seguridad en hemodiálisis de dializadores con membrana de triacetato de celulosa. Se trata de dos dializadores de fibra hueca, esterilizados con rayos gamma, uno de 1 , m2 (CT1 1 OG) y el otro 1 de 1,9 m2 (CT1 90G) (Baxter, SA). El objetivo del estu- 197 GRUPO DE ESTUDIO matócrito, con o sin rHu-EPO. Se excluirán los pacientes que hayan iniciado el tratamiento con rHEPO en los cuatro meses anteriores al inicio de este estudio. 6) Consentimiento informado de la participación en el estudio. Criterios de exclusión: 1) Pacientes con acceso vascular central y/o unipunción. 2) Pacientes con enfermedad aguda activa (infección importante, cirugía, etcétera). 3) Enfermedad maligna activa. 4) Pacientes c o n diuresis residual mayor de 400 mI/día. 5) Antígeno de la hepatitis B positivo. 6) Anticuerpos anti VIH positivos. 7) Pacientes en tratamiento con corticosteroides y/o inmunosupresores. 8) Pacientes con una recirculación mayor del 15 % para un flujo sanguíneo de 250 mI/min. 9) Pacientes que inicien tratamiento con rHu-EPO durante el estudio. Las características de la población, n = 78, que inicia el estudio son: Edad media 55,4 + 15,4 (19-82) años; sexo: 51 hombres y 27 mujeres; peso, 65,6 ? 12,9 kg; talla, 161,6 & 8,8 cm. Estos pacientes Ilevaban en diálisis, antes de iniciar el estudio, una media de 8,2 f 4,9 (0,4-20,5) años y con membranas de cuprofán 47,6 ? 41,7 (3-144) meses. Su presión arterial ( T A ) prehemodiálisis era 139 + 23/78 * 13 mmHg. Catorce de los 78 pacientes tenían TA mayor de 160/95 prehemodiálisis al menos un día por semana. La distribución de las enfermedades causantes de la insuficiencia renal en estos pacientes se mencionan en la tabla II. Veintinueve pacientes recibían eritropoyetina antes y durante el estudio. 6, 14, 22 y 30. La elección de la superficie de los dializadores con membrana de triacetato de celulosa, 1 , m2 o 1,9 m2, se realiza según las siguientes direc1 trices, teniendo en cuenta otros condicionantes técnicos de la hemodiálisis: superficie 1,1 m2 para los pacientes tratados con membranas de cuprofán entre 0,9 y 1,4 m2; superficie 1,9 m2 para los pacientes con cuprofán mayor de 1,4 m2. Una vez escogido el tipo de dializador no se debe cambiar. Se permiten cambios de los parámetros de diálisis (flujos, ultrafiltración, duración, etc.) para adecuar la diálisis. C R I T E R I O S DE EVALUACION Parámetros de evaluación. En los momentos del estudio ya mencionados se realizaron determinaciones analíticas en sangre. La analítica fue prediálisis, de la diálisis de mitad de semana. Además, postdiálisis se determinó BUN. En la diálisis siguiente, de prefin de semana, se determinó BUN-pre y se registró la hora de comienzo de la diálisis y el peso. En las semanas 3 y 14 se evaluó el rebote en la diálisis de mitad de semana, mediante una extracción de BUN a los 30 minutos de acabar la sesión. Las determinaciones analíticas realizadas fueron: BUN, creatinina, ácido úrico, fosfatasa alcalina, fósforo, cálcio, sodio, potasio, cloro, C O 2 total, proteín a s totales y albúmina, Bl-microglobulina, GOT, GPT, hematócrito, hemoglobina, eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Se registraron los siguientes parámetros sobre las diálisis evaluadas: peso, presión arterial y pulso, pre y postdiálisis; duración de la sesión, flujo sanguíneo y del líquido de diálisis, así como el tipo del mismo. Durante todo el estudio se obtuvo información sobre medicación, registrándose la inicial y todos los cambios realizados, procesos intercurrentes, fallos en los dializadores, fundamentalmente roturas y problemas de coagulación. Estos últimos se evaluaron en una escala de 5 grados, siendo la última la coagulación total del dializador; efectos adversos intradiálisis; causa de abandono. P A R A M E T R O S CALCULADOS Y FORMULAS D E S A R R O L L O DEL ESTUDIO La duración del estudio es de 30 semanas. Durante las cuatro primeras semanas los pacientes usan membrana de cuprofán. Se recoge información y realizan controles las semanas 0,1 y 3. La superficie de la membrana de cuprofán se elige en base a las necesidades del paciente. A partir de la cuarta semana, y durante 26 semanas más, se usa membrana de triacetato de celulosa. Se realizan controles en las semanas Tabla II. (Referida en 77 pacientes) Enfermedad renal de base 1. Nefropatías glomerulares, primarias y secundarias ............................................ 2. Nefritis tubulointersticiales. .................... 3. No filiadas.. ............................................ 4. Nefroangiosclerosis. Repercusión de la hipertensión ........................................... 5. Enfermedad poliquística del adulto ........ 6 . Diabetes.. ............................................... 7. Otras.. ..................................................... Núm. pacientes % 22 22 11 8 6 2 6 28,6 28,6 14,3 10,4 7,8 2,6 7,8 Se ha calculado la pérdida de peso por sesión como la diferencia de los pesos del comienzo y final. Se han calculado los aniones innominados (anión gap) mediante la fórmula AG = (Na + K)-(Cl + CO2t). Los parámetros de la cinética de la urea utilizados f u e r o n : Kt/V = Ln BUN1/BUN2; G = ((BUN3-BUN2) * Peso(kg) * 0,53 (o 0,58) *10) ) 8 (min); Peso = P1 + (P2-P1)/2; PCR = (2,03 * (BUN3-BUN2)/ 100) + 0,16; 198 TRIACETATO DE CELULOSA PCRc = (2,03*(BUN1 -BUN2)/1 00) + 0,16; TAC(BUN)= (BUN1 + BUN2)/2. D o n d e : BUN1 es el BUN prediálisis de mitad de s e m a n a , BUN2 postdiálisis; BUN3 prediálisis pre-fin de semana; P1 peso prediálisis mitad de semana; P2 pre-fin de semana; 8 es el tiempo entre el final de la d i á l i s i s de mitad de semana y el comienzo de la siguiente, pre-fin de semana. S e calculó el rebote del BUN según la siguiente fórmula: REB = ((BUNreb * 100)/BUN2)-100. CARACTERISTICAS DEL PROCESO DE DATOS Tabla III Causas de abandono Trasplante renal. Pérdida de seguimiento (traslado) Procesos intercurrente, (hepatitis, cirugía) Indicación médica: cambio de dializador por contraindicación para la anticoagulacion A petición del paciente Efecto adverso: reacción anafilactoide Problemas con la fístula arteriovenosa Núm. pacientes 2 1 2 1 1 1 1 Resultados CT1 1 Las características de los pacientes con datos completos y que pasan a un dializador de 1,1 m2 de triacetato de celulosa son: S e trata de 11 hombres y 12 mujeres, con una edad media de 60,5 k 11,3 años. Su talla media es de 155,9 ? 8,7 cm y su peso 60,8 f 10,8 kg. Durante el período control con cuprofán utilizan dializadores con una superficie media de 1,14 f 0,21 m2. Trece se d i a l i z a n con líquido con bicarbonato y 10 (43 %) con acetato; de éstos, uno en la semana 14 y dos en la 22 pasan a dializarse con bicarbonato. El flujo sanguíneo pasa de una media de 264 k 30 ml/min en los períodos controles a 274 f 40 ml/min en la semana 30, p < 0,01. El flujo del líquido de diálisis no varía a lo largo del estudio, estando alrededor de 506 + 25 ml)min. La duración de las diálisis tampoco varía significativamente, 232 f 12 min en los controles y 234 + 12 (120-270) min con el triacetato de celulosa. La ganancia de peso entre diálisis no varía con el cambio de dializador a lo largo del estudio, 1,7 f 0,7 VS 1,5 f 0,6 kg, ni el peso posthemodiálisis. La presión arterial (TA) sistólica y la diastólica no varían en l a s semanas sucesivas: 1 .ª 131/75 f 26/13 VS 30.ª 1 3 3 / 7 6 k 22/12. En la evolución de los iones sanguíneos a lo largo del estudio (tabla IV), destaca, cómo el bicarbonato prediálisis aumenta de forma significativa como media en 2 mEq/l respecto a los valores controles iniciales. Al mismo tiempo, los aniones innominados (AG) disminuyen una media de 3 mEq/l. No se observan cambios en el Na, K ni Cl. Las ureas/BUN de antes y después de las diálisis disminuyen en las semanas con CT 11 respecto al período con cuprofán, cambio que se acompaña de un discreto aumento, no significativo, del Kt/V, al mismo tiempo, el PCR disminuye ligeramente, pero sin q u e adquiera significación estadística (tabla V). El PCRc calculado con los BUN pre y post de la diálisis de mitad de semana sobreestima los valores del PCR, de una forma variable, entre un 4 y un 13 %, correspondiéndose con las diferencias entre los BUN1 y BUN3. 199 1. Estudio protocolizado. 2. Metodología informática: Variables codificadas; doble introducción de datos; depuración por discordancias; depuración estadística; depuración clínica. 3. Metodología estadística: Estadística descriptiva, cualitativa y cuantitativa, expresada en porcentajes y medias f desviación típica, con rangos y mediana seg ú n conveniencia; estadística analítica: test de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la homogeneidad de las poblaciones y la bondad de su ajuste a una distribución normal; comparación de medias pareadas (t pareada); análisis de la varianza por bloques, eliminando la influencia del factor paciente, prueba pareada múltiple; correlación de Pearson; regresión Iineal y no lineal; comparación de proporciones. 4. Programa estadístico informático utilizado: RSIGMA de Horus, SA 1991 y SAS. Los datos para su estudio se han agrupado en dos apartados; el primero corresponde a aquellos pacientes que pasaron a un dializador de 1 ,1 m2 y el segundo a los de 1,9 m2. En el primer grupo hay 30 pacientes y en el segundo 48. Como la mayoría de las comparaciones se han realizado de forma pareada, los pacientes que no tenían una determinación en alguno de los controles para ese tipo de parámetro quedan excluidos. Por ejemplo, si en la semana 14 el paciente x no tiene determinada la l3-microglobulina, los valores de µglobulina de este paciente no entran en el análisis. RESULTADOS De los 78 pacientes que comienzan el estudio, 9 lo abandonan antes de completarlo. Las causas de los abandonos se enumeran en la tabla III. Ningún paciente fallece durante el estudio. En siete pacientes los datos registrados son insuficientes para su valoración, por lo que la mayoría de los resultados se refieren a 62 pacientes completos. De ellos, 23 pertenecen al grupo del dializador de triacetato de celulosa y 1 , m2 (CT1 1) y 39 al del 1,9 m 2 (CT1 9). 1 GRUPO DE ESTUDIO Tabla IV. Evolución a lo largo del estudio de los iones y aniones innominados (AG) en los pacientes que pasan al CT1 1. El AG sólo lo tienen completo 12 pacientes. Cuprofán Semana Na K 139,7 1 f 3,4 3 140,7 + 5,l 5,5 + 0,9 101,7f 6,0 20,6 f 3,6 24,2 f 5,4 140,9 14 f 5,3 Triacetato 1.1 22 138,8 f 4,8 5,4 f 0,8 101,l * 5,3 23,4+ 3,9 20,2 f 4,6 30 139,6 f 4,3 5,4 * 0,9 102,5 f 6,3 22,6 f 3,0 19,4 * 5,5 Nº pac. 21 21 18 16* 12* 5,4 f 0,7 101,4+ 5,4 20,2 f 3,7 22,9 f 6,5 5,2 + 0,6 103,3 + 5,4 Cl CO2t AG. 21,5 f 4,0 21,l f 5,5 Todos los valores se expresan en mmol/l. * p < 0,05. Lo s parámetros de metabolismo fosfocálcico no v a r í a n significativamente en los 23 pacientes con CT 11. La dosis de quelantes del fósforo con aluminio no varía: pasa de 1,8 f 1,3 g/día en la primera semana a 1,9 + 1,5 g/dí a en la 30. La dosis de quelantes del fósforo con calcio, de 1,3 + 1,8 g/día en la primera semana, no varía a lo largo del estudio 1,3 f 1,8 , g/dí a en la semana 30, en los 23 pacientes. E lcalcitriol oral es de 0,125 f 0,16 µg/día sin variaciones en las sucesivas semanas. En la tabla VI se enumeran los resultados con el CT 11 respecto a: número de eritrocitos, hematócrito, h e m o g l o b i n a , número de leucocitos y plaquetas, creatinina plasmática, ácido úrico, proteínas totales y albúmina sérica, calcio total, fósforo y fosfatasa alcalina, sin que existan diferencias en el conjunto de semanas evaluadas. El la tabla VII se recogen los resultados de la Gmicroglobulina. Aunque sus niveles séricos prediálisis p a r e c e n ser menores en las semanas 22 y 30, los cambios no alcanzan la significación exigida. Resultados CT1 9 Las características de los pacientes que pasan a un dializador d e 1,9 m2 son: Se trata de 33 hombres y 6 m u j e r e s , con una edad media 53,9 f 16,1 (19-82) años. Su talla media es de 165,0 f 6,4 cm y su peso 69,6 f 12,7 kg. Durante el período control con cuprofán utilizan dializadores con una superficie media d e 1,52 f 0,20 m2. Veintinueve se dializan con Iíquido con bicarbonato y 10 (26 %) con acetato; ninguno de los pacientes cambió de tipo de líquido de diálisis durante el estudio. El flujo sanguíneo no varía, pasando de una media de 303 1: 42 mI/min en los períodos controles a 305 + 46 ml/min en la semana 30. El flujo del líquido de diálisis no varía a lo largo del estudio, estando alrededor de 505 f 25 ml/min. La duración de las diálisis tampoco varía significativ a m e n t e , 215f37 min en los controles y 215 f 29 (120-280) mi n con el triacetato de celulosa. La ganancia de peso entre diálisis no varía con el cambio de dializador a lo largo del estudio 2,5 f 0,8 , VS 2,4 + 0,8 kg, ni el peso posthemodiálisis. Aunque Tabla V. Evolució n del BUN/urea y algunos parámetros de la cinética de la urea de los paciente que pasaron al dializado r CT1 1. Cuprofán Semana BUNl pre1 73,7+ 14,2 25.0 f 7,9 72,l f 14,0 1,12 f 0,26 1.12 +0,26 1,17+ 0,25 3 76,7 f 18,3 23,7+ 7,7 70,9 f 17,9 1,24 f 0,42 1,16+ 0,33 1,28 f 0,35 14 69,4 f 18,6 20,5 k 10,3 64,0 f 18,l 1,40+ 0,56 1,03 * 0,31 1,18 f 0,32 Triacetato 1,l 22 67,9 + 16,5 21,9+ 6,7 67,0 f 14,5 1,18 + 0,24 1,05 f 0,23 1,12 f 0,29 30 67,5 f 14,l 19,2 + 6,3 61,l f 12,0 1,25 f 0,23 1,Ol + 0,22 1,13 f 0,24 N.º pac. 23* 21** 22* 20 20 20 BUN2 BUN3 Kt/V PCR PCRc postpre- * BUN1 es el BUN prediálisis de mitad de semana; BUN2, post-diálisis; BUN3, prediálisis pre-fin de semana; todos se expresan en mg/dl. PCR (calculado con BUN3 y BUN2) y PCRc (calculado con BUN1 y BUN2); unidades g/kg/día. ** p < 0,01. p < 0.05. 200 TRIACETATO DE CELULOSA Tabla VI. Resultados analíticos sanguíneos prediálisis de los pacientes que pasan al dializador CT1 1. Semana 1 Semana 30 Análisis por grupo Eritrocitos n/mm3/1 ,000.. ................................................ Hematócrito %. .............................................................. Hemoglobina g/dl .......................................................... Leucocitos n/mm3 ........................................................... , Plaquetas n/mm3/1 ,000 .................................................. Creatinina mg/dl ............................................................ Acido úrico mg/dl .......................................................... Proteínas totales g/dl ...................................................... l Albúmina sérica g/dl ...................................................... l Calcio total mg/dl........................................................... Fósforo mg/dl ................................................................. Fosfatasa alcalina U/dl ................................................... l 3.117+692 28,6 + 4,4 9,6 f 1,5 6.238 k 1.369 223 k 71 10,8 f 2,3 6,3 f 1,4 7,1 f 0,5 4,1 k 0,6 10,0 f 0,9 6,0 f 1,6 139,1 + 78,3 3.304 f 738 3 0 , 0 f 6,1 10,0 f 1,9 6.259 k 1.794 220 * 75 10,2 * 2,0 6,4 f 1,6 7,0 f 0,5 4,0 f 0,5 10,1 f1,0 5,5 k 1,5 141,6 k 83,0 23 23 23 23 23 21 21 22 21 22 22 23 NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS El análisis estadístico está realizado con los resultados de todas las semanas valoradas, aunque en la tabla sólo se de pacientes corresponde a los que tienen la determinación recogida en todas las semanas. NS = no significativo. den los datos de la 1:ª y la 30; `. El número la presión arterial (TA) sistólica y la diastólica no varían significativamente en las semanas sucesivas:1 . ª 144/80 + 18/1 4 VS 30.ª, 141/76 f 14/13, el número de hipertensos disminuye de 6 a 2, sin cambios significativos en los hipotensores. El Na, K y Cl séricos no varían en las sucesivas semanas, como se aprecia en la tabla VIII. El CO2t aumenta en 2 mEq/l, significativamente, comparando las semanas con cuprofán con las de CT1 9; al tiempo, los aniones innominados disminuyen en 3 mEq/l, p < 0,01 En estos pacientes no hubo cambios en la composición del líquido de diálisis. El BUN prediálisis, tanto de la diálisis de mitad de semana como de la siguiente, no varían a lo largo del estudio (ver tabla IX). El BUN de después de la diálisis de mitad de semana sí disminuye significativamente y al tiempo aumenta el Kt/V de los 37 pacientes aquí incluidos. El PCR en las semanas con el CT1 9 aumenta significativamente. En la tabla X se enumeran los resultados con el CT1 9 respecto a: número de eritrocitos, hematocrito, h e m o g l o b i n a , número de leucocitos y plaquetas, creatinina plasmática, ácido úrico, proteínas totales y albúmina sérica, calcio total, fósforo y fosfatasa a l c a l i n a . El número de eritrocitos aumenta significativamente, sin que lo haga el hematócrito ni la h e m o g l o b i n a . La albúmina sérica disminuye dis- cretamente, dentro de valores normales en la mayoría de los pacientes. La evolución de los niveles séricos de Bi-microglobulina en los pacientes con CT1 9 se muestra en la tabla VII, disminuyendo significativamente sus niveles. La dosis de quelantes del fósforo con aluminio pasa de 2,8 f 2,3 g/día en la primera semana a 2,4 f 2,0 g/día en la 30, siendo esta disminución significativa en los 39 pacientes estudiados; p < 0,05, datos recogidos en la tabla XI. En dos pacientes se logra suprimir este quelante. La dosis de quelantes del fósforo con calcio aumenta, aunque no significativamente. La dosis de calcitriol oral administrado a estos pacientes aumenta discreta, pero significativamente, según los datos de la tabla XI. De los 18 pacientes que toman calcitriol oral al principio del estudio se pasa a 22. Rebote del BUN post-hemodiálisis Tal como se ha definido el rebote de BUN posthemodiálisis (HD), como una proporción entre el BUN obtenido 30 minutos después de haber acabado la sesión y el BUN justo al final, varía en función del nivel de BUN medido justo al terminar la diálisis; cuanto menor es éste, mayor es el rebote a los 30 mi- Tabla VII. Evolución de los niveles séricos de Rz-microglobulina en los dos grupos de pacientes: CT 11 y CT 19. Cuprofán Semanas 1.ª Triacetato de celulosa 3.ª 43f 18 51 f16 14.ª 41 * 2 2 * 39* 13* 22.ª 36f1 1 39f 17 30.ª 32 + 9 36k 15 N . º pac. p 18 < 0,1 37 < 0,01 ILmicroglobulina mg/I CT11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CT1 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Ok 18 46f 16 201 GRUPO DE ESTUDIO Tabla VIII. Evolución a lo largo del estudio de los iones y aniones innominados (AG) en los pacientes que pasan al CT1 9 Cuprofán Semana Na K Cl c0.t AG 1 1 39,5 f 3.1 5.8 f II,9 101,8f 3,8 20.7 f 4,2 23,ú f 4,s 3 11Y,2 * 2,b 5,9 * O,7 101,7? 5,7 20,7 i 3,7 23,2 + 5,4 14 139.3 f 2,8 5.7 f 0.8 103.1 f 5,9 22,7 f 4,8 20.4 f 5,0 22 139,s * 2.9 5,7 i 0,8 102,5 + 4.1 22,4 + 3,9 20,8 f 3,7 Triacetato 1,9 30 138,8 f 3,6 5.8 f 0,8 101,6?4,8 22,5 f 3,2 20,3 i 4.9 N.ºpac. 37 17 30 30** 2a** lodoi 10s VJIUICS SC exPresan P" mmolll. -* 11 < 0.01. nutos (figs . 1 y 2.) La relación es hiperbólica, prácticamente paralela al eje de abscisas para valores superiores a 20 mg/dl de BUN post-HD. Por encima de 20 mg/d l de BUN post-HD, el rebote viene a estar en el 11 %. El rebote en los 69 pacientes que lo tienen m e d i d o en la semana 3.ª, cuprofán, es de 22,7 k 48,8 %; en los 50 pacientes con un BUN post-HD p o r encima de 20 mg/d l es de 11,5 k 8,3 %. En la semana 14, triacetato de celulosa, en los 62 pacientes es del 35,2 + 63 %, y del 12 f 7,1 % en los 38 con BUN post-HD superiora 20 mg/dl. contramos una r = O,22 para n = 60. Todas estas regresiones mejoraban su ajuste cuando en lugar del PCR utilizábamos el PCRc; en la semana 30 pasábamos a una r = 0,35, n = 60. Anticoagulación De los 62 pacientes, en 50 se utilizó heparina sódica como anticoagulante en una dosis media por sesión en la primera semana de 4.736 + 1.372 U, que al final del estudio en la semana 30 pasó a ser de 4 . 5 5 0 + 1.330 U, p < 0,01 En 12 pacientes se utilizó heparina de bajo peso molecular, 4.375 + 978 U x , sin que variase su dosificación a lo largo del estudio. Durante el período con cuprofán, 744 diálisis, hubo 6 casos de coagulación total del dializador, 0,8 episodios %, mientras que en el período con triacetato de celulosa, 4.83 6 diálisis, aparecieron dos casos, 0,04 episodios %, p < 0,05. El grado de restos hemá- Relación Kt/V y PCR La relación Kt/ V y PCR se examinó mediante análisis de regresión y ajuste de curvas. En la semana 3.ª, con cuprofán, obtenemos una r = 0,42, n = 75. Si se descartaban dos valores atípico s con Kt/ V > 2, esta r e l a c i ó n disminuía a r = 0,22. En la semana 30 en- Tabla IX. Evolución del BUN/ure a y algunos parámetros de la cinética de la urea de los pacientes que pasaron al dilizado r CT1 9 Cuprofan Semana BUN1 preBUN2 postBUN3 pre- Triacetato 1,9 3 79,6 * 20,0 3 0 , 2 f 11,5 75,1 * 17,9 1,02 f 0,22 1,07 f 0,21 1,17+0,24 14 73,7 i- 1 5,5 23.2k 8,0 72,9 i 15,6 1,20 i 0,23 1,17 -?- 0,20 1,19 f 0,20 22 75,1 i- 20,7 2 5 , 5 * 8.9 74,7 + 17,1 1,12+0,24 1,16+0,26 1,18+0,31 30 73,3 + 18.6 24,8 i 9,2 74,5 + 18,2 1,16+ 0,26 1,17+0,27 1,20 + 0,26 N.ºpac. 38 37** 37 37** 37* 37 1 79,7 + 21,2 28,8+11,6 74.4 f 18,2 1,07 f 0.25 1 ,O8 f 0.24 1,18+0,28 Kt/V PCR PCRc BUN1 es el BUN prediálisis de mitad de semana; BUN2, post-diálisis; BUN3, prediálisis pre-fin de semana; todos se expresan en mg/dl. PCR (calculado ron BUN3 y BUN2) y PCRc (calculado con BUN1 y BUN2); unidades g/kg/día. ** p < 0.01. * p' < 0,05 202 TRIACETATO DE CELULOSA Tabla X. Resultados analíticos sanguíneos prediálisis de los pacientes que pasan al dializador CT19 Semana 1 Eritroritos n/mm 3 / 1 ,000 .,.........,..,..,................................ Hematócrito % .,..,..,................,..,................................... H e m o g l o b i n a g/dl ..,...................,..,................................ Leucocitos n/mm ,..,......,..,......,..,..,................................ Plaquetas n/mm3/1,000 Creatinina mg/dl .,..,................,..,................................... Acido úrico mg/dI ..,................,..,................................... P r o t e í n a s totales g/dl .,......,......,..,....,.,............................ Albúmina sérica g/dl .,.............,..,..,................................ C a l c i o total mgk