NEFROLOGIA. Vol. XIX. Número 6. 1999 Estudio multicéntrico sobre los dializadores con membrana PAN-DX E. Verde*, R. Pérez-García*, J. Bustamante**, J. Martín**, J. A. Herrero***, J. Herrera****, V. Peral****, J. Guerediaga*****, C. del Pozo******, M. Cacho*******, L. Lozano********, J. A. Sobrado*********, L. González********* *Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. **Hospital Clínico de Valladolid. ***Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid. ****Hospital General de Asturias. Oviedo. *****Hospital San Agustín. Avilés. ******Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. *******Hospital Xeral. Lugo. ********Hospital Virgen de la Luz. Cuenca. *********Hospital Xeral. Vigo. RESUMEN El dializador PAN-DX está constituido por una membrana de poliacrilonitrilo de alta permeabilidad y elevada biocompatibilidad. El objetivo de este estudio es evaluar su eficacia y seguridad frente a membranas celulósicas en pacientes en hemodiálisis. Realizamos un estudio multicéntrico, cooperativo y prospectivo, con la participación de nueve hospitales (39 pacientes). Se utilizaron como controles los mismos pacientes, dializados con cuprofán durante las primeras cuatro semanas, seguido de 30 semanas con PAN-DX, sin modificar las características de la hemodiálisis. En las semanas 0, 12 y 24 y en la 30 realizamos controles bioquímicos y hematológicos, valoración de cinética de la urea y medición de los principales parámetros antropométricos, en función de los cuales se calculó un «score nutricional» (nutrición normal = 0-4 puntos; malnutrición severa > 8 puntos). También se registraron las reacciones adversas relacionadas con los dializadores y se valoró la tolerancia a la diálisis. La edad media de los pacientes fue de 59,8 ± 15,3 años (27 hombres, 12 mujeres). Cinco pacientes (12,8%) abandonaron el estudio antes de su conclusión, sin que ninguno de ellos falleciera durante el seguimiento. No se observaron modificaciones de los parámetros hematológicos ni de los relacionados con el metabolismo óseo. La utilización del PAN-DX sí se asoció a un aumento en los niveles de bicarbonato prediálisis (22,4 ± 3,2 vs 23,9 ± 2,8 mEq/l; p < 0,05) así como a un incremento en la eficacia de diálisis (Kt/V monocompartimental: 0,96 ± 0,17 vs 1,04 ± 0,14; p < 0,05). También pudimos observar una precoz y significativa disminución de los niveles séricos de 2-microglobulina (36,0 ± 17,7 mg/l en la semana 0 vs 28,2 ± 11,4 mg/l en la semana 30; p < 0,01). Encontramos asimismo una elevación de los niveles de albúmina sérica (4,0 ± 0,4 g/dl vs 4,2 ± 0,4 g/dl; p < 0,05) y fue el pliegue subescapular el único parámetro antropométrico que se modificó, incrementándose con el cambio de membrana. La valoración global del estado nutricional demostró una mejoría del mismo con la disminución significativa del score nutricional calculado (7,15 ± 2,66 vs 6,69 ± 2,60; p < 0,05). En cuanto a las reacciones adversas, éstas fueron escasas durante el estudio, presentando los pacientes una buena tolerancia dialítica. Recibido: 14-VI-99. Aceptado: 14-VI-99. Correspondencia: Dr. Eduardo Verde Moreno Clínica Dialcentro C/ Pilar Millán Astray, 2 28009 Madrid 545 E. VERDE y cols. En conclusión, nuestros resultados sugieren que la membrana PAN-DX puede contribuir a la diálisis adecuada, aumentar la depuración de 2-microglobulina y mejorar el estado nutricional de los pacientes en hemodiálisis. Palabras clave: Poliacrilonitrilo. Hemodiálisis. Nutrición. 2-microglobulina. MULTICENTER STUDY OF THE PAN-DX POLYACRYLONITRILE MEMBRANE SUMMARY PAN-DX is a synthetic, high flux and biocompatibility polyacrylonitrile dialysis membrane. The aim of this study is to evaluate the efficiency and security of PANDX in relation to cellulosic dialysis membranes, in hemodialysis stables patients. We designed a cooperative, multicenter and prospective study including 39 patients from 9 hospitals all over Spain. These patients made up also the control group, on which cuprophane membrane dialyzers were used for the 4 initial weeks, followed a 30-week period with PAN-DX, without changes in hemodialysis prescriptions. Biochemistry, haematology, urea kinetics and the main anthropometric parameters were all measured during weeks 0, 12, 24 and 30. Nutritional score (normal nutrition = 0 points; severe malnutrition > 8 points) was calculated, according anthropometric parameters, in all patients. Adverse events and hemodialysis tolerance were registred during clinic study. Mean age of patients included in this study was 59,8 ± 15,3 years (27 male, 12 female) and they had been on hemodialysis for 62,9 ± 64,4 months. Five patients (12,8%) disscontinued the study before conclusion, but none of them died. Haematologic and bone metabolism parameters remained stables during the study. PNA-DX dialysis was associated with a higher predialysis bicarbonate (22.4 ± 3.2 vs 23.9 ± 2.8 mEq/l, p < 0.05) and better dialysis dose indexes, like a single pool Kt/V (0.96 ± 0.17 vs 1.04 ± 0.14, p < 0.05) and urea reduction rate (61 ± 6% vs 64 ± 5%, p < 0.05). Early and significative decrease of 2-microglobulin was found in this study (36.0 ± 17.7 mg/l in cellulosic period vs 28.2 ± 11.4 mg/l in PAN-DX period, p < 0.01). Serum albumin levels significantly increased (4.0 ± 0.4 g/dl vas 4.2 ± 0.4 g/dl, p < 0.05), and the subcapsular skinfold was the only anthropometric parameter that increased with PAN-DX membrane dialysis. Nutritional score decresed with the synthetic membrane (7.15 ± 2.66 vs 6.69 ± 2.60, p < 0.05), showed a better nutritional status in patients dialyzed with PAN-DX membrane. Adverse events were rare during the study and dialysis tolerance was very good. In conclusion, our results suggest that PAN-DX membrane can contribute to dialysis adequacy, increase 2-microglobulin clearance and improve nutritional status of hemodialysis patients. Key words: Polyacrylonitrile. Hemodialysis. Nutrition. 2-microglobuline. INTRODUCCION Los verdaderos avances en el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica terminal deben encaminarse a lograr una mayor supervivencia de los pacientes y una mejor calidad de vida. Los pacientes que no son candidatos para trasplante pueden 546 permanecer muchos años en diálisis, y así desarrollar complicaciones a medio-largo plazo que pueden afectar a su supervivencia o ser invalidantes. Algunas de estas complicaciones dependen de la técnica dialítica que están recibiendo. Paralelamente ha crecido la disponibilidad de membranas de diálisis con características estructurales, funcionales y de bio- MULTICENTRICO PAN-DX compatibilidad propias 1. El desarrollo de membranas sintéticas, biocompatibles y más porosas trata de prevenir algunas de estas complicaciones, como la amiloidosis asociada a diálisis 2, 3. También demuestran un mejor aclaramiento de sustancias de peso molecular medio. El AN69, por ejemplo, a través de su mejor biocompatibilidad, también ha demostrado que induce menor catabolismo proteico que el cuprofán 4 y es capaz de eliminar mayores cantidades de 2-microglobulina 5. Actualmente se está en la fase de demostrar clínicamente la trascendencia de esas ventajas, única forma de justificar su mayor coste. Contamos para ello con una serie de marcadores de morbi-mortalidad, propios de nuestra población 6-12, que pueden ayudarnos a predecir el pronóstico. La malnutrición ha demostrado ser el principal factor de morbi-mortalidad de los pacientes en hemodiálisis 13, 14. Por ello son los marcadores nutricionales piedra angular en la valoración global de la población urémica, comprobando por medio de los mismos la idoneidad de las nuevas membranas en relación al cuprofán. Tampoco podemos pasar por alto la morbilidad intradiálisis, dependiente en ocasiones de las características propias de la membrana y, por tanto, elemento de comparación entre éstas 15, 16. Estos serán algunos de los principales aspectos que analizaremos en el presente trabajo, valorando las diferencias a corto-medio plazo entre la membrana sintética y de elevada biocompatibilidad PAN-DX 17 y membranas celulósicas, en pacientes tratados siempre con este último tipo de membrana. MATERIAL Y METODOS Objetivo Diseñamos un estudio multicéntrico cooperativo, prospectivo y lineal donde cada paciente es control de sí mismo en dos períodos consecutivos. El objetivo principal es la evaluación de la eficacia y seguridad de los dializadores con membrana de poliacrilonitrilo PAN-DX, en comparación con dializadores con membrana celulósica, analizando indirectamente los cambios en la morbi-mortalidad. Criterios de selección de pacientes informados de su participación en el estudio. Se excluyeron los pacientes con enfermedades sistémicas activas, excepto diabetes; con enfermedad aguda intercurrente, así como aquéllos con diuresis residual > 400 cc/día. No se incluyeron pacientes con problemas de acceso vascular que no permitiese un flujo sanguíneo adecuado o implicase una recirculación mayor del 15%. Los pacientes podían estar o no en tratamiento con eritropoyetina, excluyéndose a aquellos que precisaron iniciar esta terapia durante el estudio y no incluyéndose en el mismo a los que la había iniciado en los tres meses previos al inicio del mismo. Diseño del estudio El estudio se dividió en dos fases consecutivas, donde cada paciente era control de sí mismo, intentando modificar el menor número de parámetros dialíticos, para así valorar mejor el efecto membrana-dializador. a) Período control: se incluyeron los pacientes que cumplían los requisitos expuestos y se mantendrían durante cuatro semanas con membrana celulósica, momento en el que pasaban a dializarse con PAN-DX. b) Período PAN-DX: durante ocho meses los pacientes se dializaban con esta membrana, en cualquiera de sus modelos: PAN-DX 65 (1,3 m3), PANDX 85 (1,7 m2) y PAN-DX (2,2 m2) (Asahi). Técnica a evaluar En todos los casos se realizó hemodiálisis estándar con máquinas de control volumétrico. Se mantuvo una ultrafiltración mínima horaria de 700 ml, para evitar la retrofiltración con el PAN-DX. La reposición se realizaba con salino, 0,9% o bicarbonato 1/6 M, en caso de acidosis metabólica. Intentamos conseguir un Kt/V monocompartimental entre 1,1-1,2, sin importar si era mayor. El tiempo de diálisis se fijaba en función de dicho objetivo, por tanto era libre y dependiente del tipo de dializador utilizado. Parámetros estudiados Se incluyeron en este estudio aquellos pacientes estables que, tratados mediante técnicas de hemodiálisis estándar con membranas celulósicas, mantuviesen una tasa de catabolismo proteico normalizada (PCRn) menor de 1,0 g/kg/día, o estuviesen por debajo de su peso ideal. Todos los pacientes fueron Datos generales de la población Se recogieron los datos generales de la población estudiada. Se analizó su edad, sexo, tiempo en hemodiálisis, etiología de la insuficiencia renal crónica 547 E. VERDE y cols. terminal, existencia de trasplantes previos, paratiroidectomías, así como si abandonaba el seguimiento la causa que justificaba dicho abandono. Características de la hemodiálisis Se analizaron los aspectos fundamentales de la hemodiálisis, tanto en el período control, como durante el tratamiento con membranas de PAN-DX. Cinética de la urea Se determinaron en todos los pacientes y en cada control la urea pre y posthemodiálisis, obtenida ésta 10 min. después de finalizar la sesión de mitad de semana. Con estos valores se calculó la tasa porcentual de reducción de urea (URR) y el Kt/V monocompartimental de Sargent y Gotch 18. También calculamos la tasa de catabolismo proteico, normalizada para el peso magro y expresada en g/kg/día (PCRn) y el TAC de urea. Parámetros bioquímicos y hematológicos Se estudió la evolución de las diferentes series hematológicas y la modificación, si era precisa, para mantener los niveles de hemoglobina, de las dosis de eritropoyetina. Los análisis bioquímicos se realizaron prediálisis, valorándose los principales parámetros nutricionales, electrolíticos, referentes al equilibrio ácido-base y metabolismo fosfo-cálcico. Este último incluyó también el análisis de las necesidades y tipos de captores de fósforo empleados, así como las dosis de calcitriol. Parámetros antropométricos Todas las mediciones se realizaron de la forma más exacta y rigurosa posible, intentando que fueran realizadas por el mismo observador. Cada medición se repitió tres veces y se anotó el valor medio de las tres, y en caso de ser muy discordantes, se buscó la causa de esas discrepancias. Se llevaron a cabo estar mediciones: · Peso: correspondiente al peso seco del período en que se recopilaban los datos. · Circunferencia media del brazo (CB): se midió a mitad de distancia entre el acromión y el olécranon del cúbito. Se realizó con una cinta métrica de sastre. La CB es la correspondiente al círculo que pasa por el mencionado punto, y es perpendicular 548 al eje del brazo. La medición se realizó en el brazo donde no está el acceso vascular, indicando si es el dominante. Esta medición, así como las dos siguientes, se realizaron posthemodiálisis. · Pliegue cutáneo tricipital (PCT): se midió al mismo nivel que la CB, en la parte posterior del brazo. · Pliegue cutáneo subescapular (PCSE): se midió pellizcando toda la piel con el caliper, justo en el vértice inferior del omóplato, del mismo lado que se realizó el PCT y la CB. · Circunferencia muscular media del brazo (CMB): se calculó mediante la siguiente fórmula: CB-(0,314 × PCT). Score nutricional De acuerdo con el grado de alteración de cuatro parámetros antropométricos (peso/talla2, PCT, CB y CMB) se estableció un índice de nutrición con cuatro categorías 19. Se establecía una puntuación final en función de cada uno de los parámetros mencionados y los pacientes eran clasificados según su score en cuatro grupos: nutrición normal (cuatro puntos), malnutrición leve (cinco-seis puntos), malnutrición moderada (siete-ocho puntos) y malnutrición severa (> 8 puntos). Tolerancia y reacciones adversas Para la valoración de la tolerancia a la diálisis se tuvieron en cuenta el número semanal de sesiones con cefalea, calambres, vómitos e hipotensión arterial, entendiéndose como tal al disminución sintomática de la tensión arterial a la mitad. Se puntuó de cero (ausencia) a tres (presencia en todas las sesiones), dependiendo del número de sesiones, de la semana correspondiente a la recogida de datos, con estos síntomas o signos, siempre y cuando los resultados fueran representativos de este período. Las reacciones de hipersensibilidad que tuvieron lugar durante las sesiones fueron señaladas, indicándose la sintomatología, evolución y terapéutica empleada en su resolución. También se anotó el número de dializadores retirados por rotura o coagulación, así como las modificaciones de la pauta de heparina por este motivo. Estadística Los datos se expresan mediante la media ± la desviación típica o mediante porcentaje. Cuando se considera de utilidad se anota el rango. Los datos para- MULTICENTRICO PAN-DX métricos se han comparado por medio de la t de Student para datos pareados. El margen de probabilidad exigido para la significación fue mayor del 95%. Se ha empleado asimismo un análisis de varianza pareado, y la prueba de Newman-Keuls. Para la comparación de proporciones se ha utilizado el ×2 y si el número de la muestra es inferior a 20, la prueba exacta de Fisher. Se consideró significativa una p < 0,05. RESULTADOS Datos generales Nueve hospitales de toda España participaron definitivamente en el estudio, completando un total de 39 pacientes. Las carácterísticas generales de éstos se enumeran en la tabla I. Entre estos pacientes que comenzaron el mencionado estudio se registraron cinco abandonos antes de su conclusión (12,8%). Ningún paciente falleció, un paciente abandonó el estudio al recibir un trasplante renal, otro se trasladó de Centro, uno presentó problemas con su acceso vascular, un paciente sufrió una notable mejoría de su función renal residual, modificándose las características de la hemodiálisis, y finalmente otro paciente abandonó el estudio por no poder completarse su seguimiento. Características de la hemodiálisis Tal y como estableció el protocolo, los pacientes fueron transferidos desde membranas celulósicas a la membrana de poliacrilonitrilo PAN-DX, intentando mantener la superficie del dializador. La distribución final de membranas entre los pacientes incluidos en el estudio fue la siguiente: PAN-DX 65 (51,2%), PAN-DX 85 (23%) y PAN-DX 110 (25,8%). Como podemos observar en la tabla II las características generales de la hemodiálisis entre los pacientes no se modificaron al cambiar la membrana. Tabla II. Características de la hemodiálisis P. control Duración (min) Qb (ml/min) Qd (ml/min) Superficie (m2) 202 356 513 1,60 ± ± ± ± 21 35 52 0,25 Semana 30 202 360 513 1,62 ± ± ± ± 19 37 52 0,37 p NS NS NS NS Resultados hematológicos No se objetivaron modificaciones hematológicas en ninguna de las tres series después de sustituir las membranas celulósicas por el PAN-DX (tabla III). Tampoco fue preciso variar de forma significativa las dosis de eritropoyetina entre los pacientes para mantener niveles semejantes de hemoglobina (5.769 ± 3.866 U/semana/paciente en la semana 0 vs 5.409 ± 3.547 U/semana/paciente en la semana 30; NS). Sin embargo, en el 82% de los pacientes se evidenció un aumento del hematocrito y de la hemoglobina después de ocho meses con PAN-DX, siendo posible asimismo disminuir o no modificar la dosis de r-HuEPO en 23 de los 27 pacientes tratados con este fármaco (85%). Al analizar la relación entre las unidades de r-HuEPO administradas y la hemoglobina obtenida encontramos que durante el período con PAN-DX se redujeron las necesidades de r-HuEPO un 10% (554 U/g/dl de Hb con celulósicas vs 500 U/g/dl de Hb con PAN-DX; p < 0,1). Equilibrio iónico y ácido-base El cambio de membrana de diálisis se asoció a una mejor corrección del equilibrio ácido-base con un significativo incremento del bicarbonato plasmático prediálisis después de completar las 30 semanas de estudio (22,4 ± 3,2 mmol/l vs 23,9 ± 2,8 mmol/l, p < 0,05). Por el contrario, el «anion gap» no se modificó, como tampoco encontramos variaciones en los valores séricos de los sodio o potasio. Tabla I. Datos generales Sexo (hombres/mujeres) Edad media (años) Tiempo en hemodiálisis (meses) Paratiroidectomía previa Trasplante renal previo Etiología de la IRCT: -- Nefroangioesclerosis -- Glomerulonefritis -- N. tubulointersticial -- Diabetes -- Otras 27/12 59,8 ± 15,3 62,9 ± 64,4 2/39 (5%) 5/39 (13%) 11 (27,5%) 7 (19%) 7 (19%) 3 (7%) 11 (27,5%) Tabla III. Parámetros hematológicos Semana 0 Linfocitos (n/mm3) Hb (g/dl) Hto (%) Plaquetas (n/mm3(1.000) 1.513 10,4 31,2 204 ± ± ± ± 578 1,3 4,2 62 Semana 30 1.504 10,8 32,4 199 ± ± ± ± 596 1,6 5,0 54 n 31 32 32 31 p NS NS NS NS 549 E. VERDE y cols. Metabolismo fosfo-cálcico Los principales parámetros bioquímicos relacionados con el metabolismo fosfo-cálcico son reflejados en la tabla IV. Destacan únicamente las variaciones del calcio total, que se disocian de la ausencia de modificaciones en los niveles de calcio iónico, y que tuvieron lugar sin cambio en las dosis de captores de fósforo ni de calcitriol. Cinética de la urea En la taba V se muestran los principales parámetros de cinética de la urea que fueron analizados en nuestro estudio. Se puede observar cómo después de 30 semanas de hemodiálisis con la membrana PAN-DX se obtuvo una significativa mejoría de la eficacia de diálisis sin modificar, como anteriormente comentamos, las características principales de la diálisis. También podemos observar la significativa y rápida disminución de los niveles de 2-microglobulina con la introducción de esta membrana sintética de alta permeabilidad. Parámetros nutricionales La evolución del peso y de los principales parámetros antropométricos se puede observar en la tabla VI. El pliegue cutáneo subescapular fue el único que sufrió variación con el cambio de membrana, demostrándose su incremento ya en las primeras 12 semanas de hemodiálisis con el dializador de poliacrilonitrilo. En lo referente a los parámetros bioquímicos su evolución se refleja en la tabla VII. Sólo pudimos objetivar modificaciones en los niveles de albúmina sérica. Finalmente se estableció un score nutricional global para realizar el seguimiento de los pacientes integrando todos los parámetros antes mencionados 19. Después de las 30 semanas de seguimiento dicho score disminuyó de forma significativa [7,15 ± 2,66 (semana 0) vs 6,69 ± 2,60 (semana 30), p < 0,05), demostrando una mejoría notable del estado nutricional de los pacientes, valorado antropométricamente. Tolerancia a la diálisis. Reacciones adversas No encontramos diferencias en la tolerancia objetiva ni subjetiva a la hemodiálisis durante el estudio. Los episodios semanales de vómitos (0,08 ±0,28 vs 0,12 ± 0,22, NS), cefalea (0,20 ± 0,53 vs 0,19 ± 0,33, NS), calambres (0,79 ± 1,29 vs 0,43 ± 0,63, NS) e hipotensión arterial (0,62 ± 0,76 vs 0,56 ± 0,69) no se modificaron con el cambio de membrana. Tampoco se evidenciaron diferencias, por su es- Tabla VI. Evolución de los parámetros antropométricos Semana 0 61 23,1 22,6 27,4 15,3 13,0 ± ± ± ± ± ± 7 3,4 2,9 3,8 7,8 5,9 62 23,2 22,6 27,5 15,6 14,1 12 ± ± ± ± ± ± 8 3,4 3,2 4,2 7,7 6,0* 62 23,2 22,7 27,5 15,4 13,6 24 ± ± ± ± ± ± 7 3,4 2,6 3,7 7,9 5,8 62 23,3 22,8 27,6 15,3 13,9 30 ± ± ± ± ± ± 8 3,4 2,5 3,7 7,9 6,1* n 31 31 30 30 30 29 Tabla IV. Metabolismo fosfo-cálcico Semana Ca total Ca iónico Fósforo PTH-i F. alcalina 9,5 2,19 5,9 284 193 0 ± ± ± ± ± 0,8 0,19 2,4 321 202 9,9 2,27 5,7 307 204 12 ± ± ± ± ± 1,0* 0,22 1,9 316 240 9,9 2,28 5,4 288 201 24 ± ± ± ± ± 0,9* 0,21 1,6 268 181 9,9 2,28 5,7 290 204 30 ± ± ± ± ± 0,7* 0,23 1,9 250 203 n 34 19 34 23 34 Peso seco (kg) P/T2 (Kg/m2) CMB (cm) CB (cm) PTC (mm) PCSE (mm) P/T2: índice peso/talla al cuadrado; CMB: circunferencia muscular media del brazo; CB: circunferencia media del brazo; PTC: pliegue cutáneo tricipital; PCSE: pliegue cutáneo subescapular. *p < 0,05 respecto a la semana 0. Tabla V. Parámetros de la cinética de la urea y 2microglobulina Semana URR (%) Kt/V PCRn(g/kg/día) TAC (mg/dl) 2-M (mg/l) 0 61 ± 6 0,96 ± 0,17 1,04 ± 0,18 49,7 ± 12,0 36,0 ± 17,7 12 64 ± 6* 1,05 ± 0,18 1,08 ± 0,21 47,4 ± 8,6 30,7 ± 11,7** 24 63 ± 6 1,02 ± 0,19 1,09 ± 0,22 49,6 ± 11,4 30,5 ± 14,0** 30 64 ± 5* 1,04 ± 0,14* 1,15 ± 0,23* 51,8 ± 12,7 28,2 ± 11,4** n 28 28 28 28 24 Tabla VII. Parámetros bioquímicos nutricionales Semana Proteínas (g/dl>) Albúmina (g/dl) Prealbúmina (mg/dl) Transferrina (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Colesterol (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) 0 12 24 30 7,1 ± 0,6 4,2 ± 0,4* 30,0 ± 8,1 210 ± 40 10,5 ± 3,1 183 ± 46 165 ± 140 n 33 33 15 27 34 34 34 7,0 ± 0,5 7,0 ± 0,5 7,0 ± 0,5 4,0 ± 0,4 4,1 ± 0,3 4,1 ± 0,4 30,6 ± 8,0 31,5 ± 8,8 31,3 ± 9,8 223 ± 50 231 ± 52 227 ± 50 10,7 ± 3,1 10,5 ± 3,1 10,5 ± 2,9 191 ± 53 185 ± 53 182 ± 45 164 ± 127 175 ± 193 183 ± 237 *p < 0,05 respecto a la semana 0; **p < 0,01 respecto a la semana 0. *p < 0,05 respecto a la semana 0. 550 MULTICENTRICO PAN-DX casa incidencia, en los casos de rotura de dializadores (sólo un caso con PAN-DX) o cambio de los mismos por su coagulación (dos con PAN-DX y uno durante el período control con una membrana celulósica). Las dosis de heparina sódica no precisaron ser modificadas (3.002 ± 1.593 U/sesión en la semana 0 vs 2.998 ± 1.742 U/sesión en la semana 30, NS), como tampoco se variaron las dosis de heparina de bajo peso molecular en este mismo período (1.561 ± 3.329 U/sesión vs 1.709 ± 3346 U/sesión, NS) en aquellos pacientes que recibían esta terapia. En lo referente a las reacciones adversas registradas durante el estudio se describieron en tres pacientes durante el período con PAN-DX. En dos de ellos se evidenció un episodio de tiritona autolimitado y en el 3º una hemólisis de escasa trascendencia clínica. Ningún paciente abandonó el estudio como consecuencia de una reacción relacionada con el dializador. DISCUSION En la actualidad disponemos de una amplia variedad de membranas de hemodiálisis, de diferentes características estructurales, funcionales y de biocompatibilidad. El objetivo de todas ellas es, sin embargo, el mismo, el tratamiento de la uremia. Pero no debemos limitarnos a conseguir una buena depuración de solutos, la membrana debe participar en el desarrollo de una «diálisis adecuada» 20. En nuestros días el único índice válido de diálisis adecuada es la supervivencia y calidad de vida de los pacientes que tratamos 21. Para valorar el papel individual de las membranas en la consecución de este objetivo encontramos una importante limitación. Estas no son sino elementos de la diálisis, que a su vez es una parte del tratamiento integral de la insuficiencia renal crónica. Sin embargo, existen evidencias que la membrana por sí misma juega un papel en la morbimortalidad de los pacientes tratados mediante hemodiálisis, tanto en la insuficiencia renal crónica 22, 23, como en el fracaso renal agudo 24. Se han descrito cinco mecanismos por medio de los cuales esto sería posible: nutricional, inmunológico/infeccioso, osteoarticular (amiloidosis), nefrotóxico y cardiovascular 25. En el presente estudio nos hemos centrado en analizar los factores nutricionales, que han demostrado ocupar un lugar fundamental en el pronóstico a medio-largo plazo de nuestros enfermos 6, 12-14, 26-29, sin olvidar otras modificaciones hematológicas, hidroelectrolíticas, del equilibro ácido-base o la existencia de reacciones adversas, que igualmente deben valorarse a la hora de determinar la consecución de una diálisis adecuada. El limitado número de pacientes incluidos en nuestro estudio impide que los resultados obtenidos sean extrapolables a otras poblaciones en hemodiálisis. Sin embargo, esto no impide que resaltemos algunos de estos resultados, pues tienen valor en sí mismos y pueden marcar el camino a seguir al demostrar los beneficios de esta membrana. En primer lugar, analizamos la evolución de los parámetros hematológicos, no observando modificaciones significativas después de cambiar el dializador. Se ha especulado sobre el papel de la membrana de diálisis en el curso de la anemia de la insuficiencia renal crónica terminal, no encontrándose en general diferencias entre los pacientes dializados con membranas sintéticas y celulósicas 30. Sin embargo, sí pudimos evidenciar en el análisis de nuestros datos unas menores necesidades de r-HuEPO en relación con el hematocrito después de utilizar la membrana PAN-DX, datos semejantes a los publicados recientemente por el grupo de Villaverde y cols. 31, al comparar membranas celulósicas con polisulfona de alta permeabilidad. Asimismo, se ha demostrado como factor asociado a la corrección de la anemia la eficacia de diálisis, lo que en ocasiones puede interferir en la valoración del papel individual del dializador 32. Los pacientes estudiados por nosotros después de 30 semanas de diálisis con PAN-DX presentaron un incremento significativo de los dos parámetros de eficacia de diálisis valorados. Sin modificar las características principales de la hemodiálisis el 73% de los pacientes estudiados incrementó la eficacia de diálisis únicamente con la incorporación del PAN-DX. El incremento de la eficacia, junto con su mayor biocompatibilidad, se tradujo también en una mejoría de los parámetos nutricionales. Lindsay y cols. 33, 34 han descrito la consecución de un adecuado status nutricional, con un buen control de los niveles de urea plasmática, como parámetro de diálisis adecuada. En nuestro estudio la mejoría del índice global nutricional empleado 19 puede ser explicada en parte por el incremento del Kt/V. La tasa de catabolismo proteico aumentó de forma significativa con el cambio de membrana, como también se incrementaron los niveles de albúmina sérica, el más importante marcador nutricional y pronóstico en la insuficiencia renal crónica terminal 6, 26, 28, 35. Se ha descrito cómo los pacientes dializados con membranas sintéticas, como el PAN-DX, participan de las ventajas que les brinda la mayor biocompatibilidad de las mismas, asociándose este hecho a un incremento del apetito, disminución del catabolismo proteico y una mejoría global del estado nutricional 4, 36, 37. En nuestro estudio los pacientes dializados durante 30 semanas con PAN-DX incrementaron su PCRn, los nive551 E. VERDE y cols. les de albúmina, así como un parámetro antropométrico poco difundido como es el pliegue subescapular. Resulta especialmente interesante conocer el auténtico papel que este último parámetro puede jugar en la valoración nutricional. Las especiales características anatómicas de nuestros pacientes, relacionadas con la existencia de un acceso vascular en una extremidad puede limitar la validez de las mediciones llevadas a cabo en los miembros superiores. Aunque éstas se realizan en el brazo donde se encuentra dicho acceso vascular son numerosos los enfermos con intervenciones quirúrgicas, por este mismo motivo, en la extremidad contralateral, modificándose la anatomía de ésta y por ello la sensibilidad de los parámetros antropométricos valorados en miembros superiores. Esto puede hacer del pliegue subescapular un buen índice nutricional, fácil de medir y ajeno a estas interferencias. Otro factor que se ha asociado con el incremento del catabolismo proteico ha sido la acidosis metabólica 38, 39. La acidosis incrementa el «turnover» proteico y estimula la degradación de proteínas del músculo, favoreciendo la malnutrición, deprime la contractilidad cardíaca, contribuyendo a la aparición de arritmias, y empeora las lesiones óseas. Bergström y cols. 40 han demostrado la existencia entre los pacientes en hemodiálisis de niveles intracelulares disminuidos de valina, relacionados de forma directa con el nivel de bicarbonato prediálisis. Se ha sugerido que la acidosis intermitente que estos pacientes sufren estimula el catabolismo de la valina en el músculo, provocando su deplección y limitando así la síntesis proteica. La corrección de la acidosis corrige y previene estos procesos. Por ello el control del equilibrio ácidobase es uno de los grandes objetivos del tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica terminal, a pesar de que en ocasiones es relegado a un lugar secundario 41. Dentro de la compleja interrelación entre la dosis de diálisis, la ingesta proteica y el estado ácido-base el incremento en los niveles de bicarbonato plasmático prediálisis observado en nuestro estudio se podría relacionar con la mayor eficacia dialítica obtenida con el PAN-DX. La amiloidosis asociada a la diálisis constituye un problema de creciente importancia entre los pacientes tratados con técnicas de depuración extrarrenal, y especialmente hemodiálisis. La 2-microglobulina es el constituyente proteico principal de este tipo de amiloidosis. Desde hace una década se ha especulado con el papel que las membranas pueden jugar en el desarrollo de esta patología. La mayor biocompatibilidad y capacidad de depuración de la 2-microglobulina por las membranas sintéticas pueden determinar el retardo en la aparición de esta patología entre los enfermos tratados con 552 dichas membranas 42, 43. Nuestros datos confirman el significativo incremento de la eliminación de la 2microglobulina con el dializador PAN-DX, evidenciándose una llamativa, precoz y progresiva disminución en los niveles séricos de esta sustancia, como sucede con membranas similares 5, 44. Es probable, tal y como han demostrado otros autores, que la reducción mantenida de los niveles de 2microglobulina determinada por estas membranas permita enlentecer el desarrollo de las lesiones propias de esta entidad, de las cuales la más típica es el síndrome del túnel del carpo 45. En conclusión, vemos cómo las membranas sintéticas, y en concreto el PAN-DX son capaces por sí mismas de incrementar la eficacia de la diálisis, aumentar la eliminación de 2-microglobulina, mantener el equilibrio ácido-base y mejorar en un corto período de tiempo el estado nutricional de nuestros enfermos. Son necesarios más estudios que demuestren cómo todo ello nos lleva a disminuir la morbimortalidad de los pacientes sometidos a hemodiálisis, objetivo fundamental de este tratamiento. BIBLIOGRAFIA 1. Aljama P, Amate JM, Conde JL: Criterios de clasificación de membranas. Nefrología XVI (Supl. 4): 50-63, 1996. 2. Aljama P: Introducción: Biocompatibilidad. Nefrología VII (Supl. 3): 11-12, 1987. 3. Valderrábano F: Nutrición y calidad de hemodiálisis. Nefrología XIV (Supl. 29: 2-13, 1994. 4. Bergström J, Alvestrand A, Gutiérrez A: Membrane selection and muscle protein catabolism. Nefrología XIV (Supl. 2): 8994, 1994. 5. 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