NEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Número 4. 2003 ORIGINALES Estudio epidemiológico sobre el tratamiento de la anemia en España R. Pérez García*, en representación del Grupo de Estudio de la Anemia Renal *Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. RESUMEN Las Guías Europeas para el manejo de la anemia han supuesto un marco de referencia en la estrategia de tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Dos años después de su publicación, se desarrolló el presente estudio para evaluar el impacto de dichas Guías en la práctica clínica. Se trata de un estudio epidemiológico multicéntrico, prospectivo, en pacientes en diálisis tratados con eritropoyetina. Se valoraron causas de IRC, prevalencia y tratamiento de la anemia, patologías concomitantes y efectos adversos producidos durante el seguimiento. El período de inclusión fue junio-agosto de 2000. Los pacientes fueron seguidos seis meses. Se reclutaron 2.618 enfermos (2.171 en hemodiálisis y 447 en diálisis peritoneal) de diferentes centros nacionales. El 51% de los enfermos en hemodiálisis y el 41% en diálisis peritoneal inició tratamiento con eritropoyetina con un nivel de hemoglobina < 9 g/dL (media 8,9 g/dL y 9,2 g/dL respectivamente). Al comienzo del estudio, un 35% tenía hemoglobina < 11 g/dL (media g/dL), pero al finalizar el estudio este porcentaje se había reducido a un 21,2%. El 79% de los pacientes recibió eritropoyetina por vía subcutánea, el 27,5% en una inyección semanal, el 33,0% en dos y el 39,5% en tres. No se encontraron diferencias significativas de requerimientos de dosis en función de las vías de administración. A la luz de nuestro estudio parece haber un alto grado de conocimiento de las recomendaciones internacionales sobre el tratamiento de la anemia, aunque los resultados conseguidos en la práctica se alejan del objetivo teórico. El tratamiento con eritropoyetina se inicia tarde y con niveles de hemoglobina bajos. El estudio pone de manifiesto que el seguimiento constante de la cifra de Hb produce una mejoría de la anemia en los pacientes en diálisis. Palabras clave: Anemia. Eritropoyetina. Diálisis. Guías. Recibido: 7-IV-2003. Aceptado: 7-IV-2003. Correspondencia: Dr. D. Rafael Pérez García Servicio de Nefrología Hospital General Universitario Gregorio Marañón Dr. Esquerdo, 46 28007 Madrid E-mail: rperezgarcia@senefro.org Agradecemos la participación en este estudio a todos los miembros del Grupo del Estudio epidemiológico sobre el manejo de la anemia en España y en especial al Profesor Fernando Valderrábano Quintana (), impulsor y motor de este proyecto. 300 TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN ESPAÑA SPANISH SURVEY ON ANAEMIA MANAGEMENT SUMMARY The European Best Practice Guidelines for the Anaemia Management (EBPG) represents the main reference for the treatment of patients with chronic renal failure (CRF). This study was developed two years after EBPG's publication in order to evaluate the impact of theses guidelines in the clinical practice. This is an epidemiological, multicentric and prospective study including patients on dialysis and erythropoietin treatment. The aetiology of CRF, prevalence and anaemia treatment, concurrent pathologies and side effects had been evaluated during follow-up. The inclusion period was june-august 2000. Patients were evaluated during six months. Two thousands six hundred and eighteen dialysis patients were recruited from different national centres (2,171 on haemodialysis and 447 on peritoneal dialysis). Fifty one percent of haemodialysis patients and forty one percent of patients on peritoneal dialysis started erythropoietin treatment with a basal haemoglobin > 9 g/dL (mean 8,9 g/dL and 9,2 g/dL, respectively). At baseline, 35% of patients had haemoglobin < 11 g/dL (mean 11,4 g/dL), but at the study end, 21,2% had haemoglobin < 11 g/dL (mean 11,8 g/dL). Seventy nine percent of patients were treated with erythropoietin using subcutaneous route: 27.5% with once a week regimen, 33.0% in two weekly doses and 39.5% in three weekly administrations. No differences in doses requirements were showed by administration route. These results seem to support that there already exists a good knowledge of the International Guidelines for the anaemia management, but there is still a gap between them and the results in the clinical setting. In general erythropoietin treatment starts late and at low haemoglobin levels. However, close monitoring of haemoglobin levels seems to improve patient's outcomes. Key words: Anaemia. Erythropoietin. Dialysis. Guidelines. INTRODUCCIÓN La eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) se comenzó a utilizar como tratamiento de la anemia en los pacientes en diálisis en 1985. Desde entonces hasta la actualidad, han variado mucho tanto la forma de tratar la anemia con rHu-EPO como los objetivos del tratamiento. En los primeros años se trató simplemente de evitar las transfusiones que recibían estos enfermos, pero en la actualidad se pretende reducir también la morbilidad cardiovascular asociada a la anemia en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). De esta forma, desde hace años, el tratamiento con rhu-EPO no sólo se realiza a los pacientes en diálisis, sino que el tratamiento en fases precoces de la IRC es vital para conseguir la prevención de la patología cardiovascular 1-3. En 1997 y con el auspicio de la US National Kidney Foundation, se publicaron las «Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Anemia of Chronic Renal Failure» 4, basadas en la experiencia acumulada en esos 11 años, con el objetivo de mejorar la práctica clínica en este campo. Con el mismo fin, en 1999, se publicaron las «European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure» (EBPG), versión Europea mejorada y corregida de la anterior 5. Con estos antecedentes se realizó el European Survey on Anemia Management (ESAM), estudio prospectivo y observacional sobre los parámetros más comunes de la anemia en los pacientes en diálisis. El ámbito del estudio comprendió 14 países de Europa Occidental. El estudio recogió datos sobre la dialisis y la anemia, basales y mensuales, hasta completar seis meses de seguimiento durante 1998. Los resultados se publicadon en NDT 6 y en ellos destacó que el porcentaje de pacientes que alcanzaba los niveles recomendados por las guías sobre la anemia en diálisis era todavía bajo. 301 R. PÉREZ GARCÍA Con el fin de comparar la situación en España frente a las recomendaciones internacionales y su evolución desde 1998, se ha realizado este estudio epidemiológico. El diseño es semejante al del ESAM, permitiendo alcanzar una muestra representativa de la población en diálisis en Europa, reclutando más de dos mil pacientes. Su realización dos años después que el ESAM, en el año 2000, nos permite además valorar si en este tiempo la situación del tratamiento de la anemia en los pacientes en diálisis ha mejorado. MATERIAL Y MÉTODOS Se han estudiado los parámetros relacionados con la anemia y su tratamiento en una muestra amplia de pacientes en diálisis en España. Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, para valorar el tratamiento de la anemia con rHu-EPO a nivel nacional, tanto de pacientes en HD como en DP. Los pacientes han sido reclutados durante los meses de junio-agosto de 2000 y seguidos durante cinco meses más tras la inclusión. Los datos previos al mes 1 (basales) se han recogido de forma retrospectiva y el resto de los datos prospectivamente. Se han incluido pacientes con IRC en diálisis, tanto en HD como en DP, de 109 unidades de nefrología hospitalarias o extra-hospitalarias por toda la geografía nacional. Durante el período de reclutamiento, se solició a los centros participantes que seleccionaran una muestra aleatoria de aproximadamente el 30% de los pacientes de un determinado turno. El único criterio de inclusión fue pacientes en diálisis en tratamiento con rHu-EPO. No se seleccionaron únicamente pacientes de entrada reciente en diálisis, ya que esto limitaría el análisis sólo a pacientes nuevos y se pretendía tener una muestra representativa de todos los enfermos ya llevaran unos meses o años en diálisis. Las principales variables recogidas basalmente incluyeron datos biodemográficos, fecha de inclusión en el estudio y de entrada en diálisis, causas de IRC y patologías concomitantes, parámetros iniciales en relación con la diálisis, tipo y lugar de diálisis, ciudad y provincia, momento de inicio del tratamiento con rHu-EPO, nivel de hemoglobina (Hb) al inicio del tratamiento, así como la frecuencia de monitorización de la anemia y metabolismo del hierro. Se solicitó en el cuestionario el nivel teórico de Hb objetivo que se planteaba el nefrólogo para cada paciente y se recogió también la Hb conseguida (fig. 1). Este ejercicio se realizó basalmente y durante los cinco meses prospectivos, permitiendo valorar la evolución de ambas variables a lo largo del estudio. 302 70 60 % pacientes 50 40 30 20 10 0 < 10 Hb objetivo Hb media = 11,82 g/dL; DT = 0,61 g/dL; Mediana de Hb = 12,0 g/dL Porcentaje de pacientes con objetivo Hb < 11,0 g/dL = 1,3% Hb conseguida mes 1 Hb media = 11,32 g/dL; DT = 1,48 g/dL; Mediana de Hb = 11,4 g/dL Porcentaje de pacientes con Hb < 11,0 g/dL = 35,0% Hb Objetivo Hb Conseguida 10-10,9 11-11,9 12-12,9 13-13,9 Hb (g/dL) > 14 Fig. 1.--Hb objetivo planteada y Hb real conseguida. Se determinaron datos analíticos en sangre durante el período de reclutamiento (mes 1) y durante los meses de seguimiento: hematocrito (Hct), Hb, valores corpusculares, ferritina, albúmina, proteína C reactiva, transferrina, i-PTH, Kt/V y nivel de aluminio sérico de cada paciente. Los parámetros relativos a la diálisis analizados fueron: tipo de diálisis, horas de diálisis semanales (HD), flujo sanguíneo, membrana de diálisis y tipo de acceso vascular. También se registraron los datos relativos al tratamiento con rHu-EPO y a los suplementos de hierro: dosis, vía y frecuencia de administración, respectivamente. Se registraron igualmente suplementos vitamínicos y otros tratamientos concomitantes, los eventos clínicos y complicaciones que ocurrieron en el mes previo a la entrada en el estudio y durante los meses siguientes. Análisis estadístico Los cuadernos de recogida de datos se revisaron individualmente. Se asignaron valores numéricos a los campos abiertos de texto y cada cuaderno recibió un código de validación. Los cuadernos incorrectos, incompletos o que no se hubieran realizado según el protocolo fueron rechazados. Los datos válidos fueron introducidos en una base de datos creada a tal fin y dotada de márgenes de seguridad y normas de coherencia interna, con los correspondientes controles de rango, códigos no permitidos y consistencia interna, tras lo cuál se revisaron los casos que seguían valores anómalos o incoherentes, para determinar el número final de casos válidos para el análisis. El análisis de datos ha seguido un enfoque fundamentalmente descriptivo, basando las estimaciones puntuales en el número de casos válidos. Aparte de la distribución de frecuencias, se han obtenido parámetros de posición (media y mediana) TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN ESPAÑA y dispersión (desviación típica [DT] y rango) junto con el error estándar. La comparación de la distribución de las diferentes variables analizadas en dos grupos se realizó mediante contrastes basados en la Chi-cuadrado. Para la comparación de medias entre grupos independientes, se contrastó previamente el tipo de distribución de cada variable utilizando como resultado pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney o H de Kruskal-Walis según el número de grupos) o pruebas paramétricas (test de la t-Student, análisis de la varianza o test de comparaciones múltiples de Bonferroni). En el caso de muestras relacionadas, las pruebas utilizadan han sido el test de la t-Student, el test de Wilcoxon o el test de Friedman según el tipo de variable y el tamaño muestral disponible. En el caso de variables categóricas y muestras relacionadas, se utilizó el test de Mac-Nemar. RESULTADOS El número total de pacientes reclutados y analizados ha sido de 2.618, de los que 2.171 (83%) estaban en HD y 447 (17%) en DP. La proporción de pacientes en las diferencias técnicas de diálisis es representativa de la población total dializada ya que según el último informe del registro de la SEN la prevalencia de pacientes en DP se sitúa en torno al 10% 7. Características de la muestra La edad media de los pacientes en HD ha sido de 63,8 años (DT = 14,2 años) y de 58 años (DT = 16 años) en DP. Casi el 30% de los pacientes tenía más de 65 años y más de un 12% eran mayores de 80 años. En cuanto al tiempo en diálisis, la mayoría de los pacientes habían comenzado a dializarse entre 1997 y 1999 (más del 70% de los pacientes en HD y casi el 90% de los enfermos en DP). La distribución de la etiología de la insuficiencia renal se resume en la tabla I. Se puede observar que en pacientes en HD la nefropatía diabética se presenta como la principal causa de insuficiencia renal. En cuanto a los pacientes en DP, la glomerulonefritis crónica se mantiene como la etiología de la IRC más común. El 3,2% de los pacientes en HD procedían de un trasplante renal fallido, así como del 4,7% de los pacientes en DP. La hipertensión arterial (HTA) fue la patología concomitante más prevalente, seguida de la enfermedad coronaria y la diabetes tipo 2. El 69% de los pacientes en HD y el 74,5% en DP presentaban HTA. Tabla I. Causas de la insuficiencia renal en la población estudiada Hemodiálisis Nefropatía diabética Glomerulonefritis crónica Nefropatía hipertensiva Nefropatía tubulointersticial Enf. poliquística del adulto Nefropatía renal hereditaria Mieloma múltiple No filiada Otras 18,4% 17,0% 15,0% 12,4% 5,5% 0,7% 0,5% 18,9% 11,6% Diálisis peritoneal 21,1% 24,6% 14,9% 15,7% 8,3% 1,5% 0,5% 21,7% Inicio de tratamiento con rHu-EPO En la figura 2 se describe el momento de inicio del tratamiento con rHu-EPO en función del comienzo de diálisis. El patrón de actuación más frecuente es comenzar tratamiento con rHu-EPO una vez ya iniciado el tratamiento sustitutivo. El 85,5% recibe r-Hu-EPO por primera vez en el mismo mes de iniciar diálisis o en los meses posteriores mientras que el 15% lo hicieron en los seis meses inmediatamente previos y sólo un 5% de los pacientes iniciaron el tratamiento con rHu-EPO más de seis meses antes del cimienzo de la diálisis. Los niveles de Hb al inicio de tratamiento con rhu-EPO se representan en la figura 3. El 51% de los pacientes en HD y el 41% de los pacientes en DP empezaron a recibir tratamiento cuando sus niveles de Hb habían descendido por debajo de los 9 g/dL. Los pacientes en HD iniciaron el tratamiento con una Hb media de 8,89 g/dL, mientras que los de DP lo hicieron con 9,23 g/dL (p < 0,01). No existieron diferencias significativas en la Hb con la que inician el tratamiento los pacientes diabéticos y no diabéticos, ni los pacientes que comenzaron el tratamiento antes 40 35 30 25 20 15 10 5 0 -6 35,1 5,2% < -6 meses 9,3% % de pacientes 20,3% > -6 meses 30,1% -5 -4 -3 -2 -1 0 1 Meses 2 3 4 5 6 Antes Comienzo de la Diálisis Después Nota: n = 2.329, valores perdidos = 289 Fig. 2.--Inicio del tratamiento con rHu-EPO en función del inicio de diálisis. 303 R. PÉREZ GARCÍA 40 35 % de pacientes Hemodiálisis (n = 1.884; valores perdidos = 287) Diálisis peritoneal (n = 413; valores perdidos = 34) Hemodiálisis M = 8.89; Mdn = 8,9; DE = 1,21 51% Hb < 9 g/dl Diálisis peritoneal M = 9,23; Mdn = 9,2; DE = 1,29 41% Hb < 9 g/dl p < 0,01 30 25 20 15 10 5 0 n= 8-8,9 9-9,9 10-10,9 11-11,9 12 Nivel de Hb (g/dl) 94 14 308 38 561 116 542 115 276 86 88 32 15 12 <7 7-7 9 fig 3 --nivel de hb al inicio del tratamiento con rhu-epo después la ferritina media había aumentado hasta 367 1 µg l el porcentaje pacientes menos 100 disminuido aunque este fue un 16 entre los en dp una superior a 500 aumentó 21 4 niveles seguían siendo significativamente p < 0,001) inferiores en los pacientes en DP respecto a los de HD. Un 90% de los pacientes en HD recibió el hierro por vía parenteral, mientras que en DP este porcentaje fue del 40%. No existieron diferencias significativas en los niveles de Hb conseguidos en función de los niveles de ferritina. Uso de eritropoyetina humana recombinante Durante los seis meses de seguimiento, la dosis media de rHu-EPO aumentó ligera y paulatinamente desde 103 UI/kg/semana hasta 108,7 UI/kg/semana (p < 0,001). Los pacientes de DP recibieron una dosis significativamente menor que los de HD (p < 0,001). El tratamiento con rHu-EPO se administró por vía subcutánea (sc) en 1.951 pacientes (79%), y por vía intravenosa (iv) en el resto, siendo la vía sc la vía de elección en los pacientes en DP. No se encontraron diferencias significativas de requerimientos de dosis en función de la vía de administración. Sí se observó que la dosis media de rHu-EPO varió en función de la etiología de la insuficiencia renal, siendo significativamente mayor en el mieloma múltiple, nefropatías hereditarias, tubulointersticiales y postrasplante renal. La frecuencia de administración de rHu-EPO por vía sc se repartió de la siguiente manera: un 27,5% de los pacientes recibieron rHuEPO una sola vez por semana, el 33,0% de los pacientes dos veces por semana y el 39,5% en tres administraciones semanales. o después del inicio de diálisis. También se analizó la relación entre el nivel de Hb de inicio y la edad de los pacientes pero no se encontraron diferencias de criterio en el tratamiento de pacientes jóvenes y ancianos. Se observó una tendencia a mejorar los niveles de Hb de inicio a medida que el año de inicio de tratamiento era más actual, pero las diferencias no llegaron a ser significativas. Nivel objetivo de hemoglobina Durante todos los meses del estudio los niveles de Hb teóricos que se plantearon los nefrólogos se acercaron mucho a los estándares recomendados por las Guías Europeas. La media de Hb objetivo fue de 11,8 g/dL tanto al inicio como al final del estudio. Sólo un 1,3% tenía un objetivo inferior a 11 g/dL, mientras que más del 90% se situaba en el rango de 11-13 g/dL Sin embargo, se encontraron diferencias importantes entre este nivel de Hb teórico y el nivel real de Hb conseguido, especialmente al inicio del estudio. En la situación basal se detectó un 35% de pacientes con niveles de Hb inferiores al mínimo recomendado y la media de toda la población fue de 11,3 g/dL. Seis meses después, la media de Hb había aumentado en 0,5 g/dL y el porcentaje de pacientes por debajo de 11 g/dL había disminuido hasta el 21,2% (fig. 1). Balance del hierro Al inicio del estudio la ferritina sérica media fue de 323,7 µg/L. En un 15% de los pacientes esa cifra fue inferior al mínimo recomendado (100 µg/l) y en un 18% superior al máximo (500 µg/L). Los pacientes en HD tuvieron niveles de ferritina significativamente superiores a los de DP (p < 0,001). Seis meses 304 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hemodiálisis Diálisis peritoneal 9,0% 28,6 19,6 16,6 21 17 16,1 13,6 7,6 9,7 8,9 6,4 4,6 3,4 2,3 12,3 1,4 69,6% 21,4% % de pacientes < 100 100-200 201-300 301-400 401-500 Ferritina sérica (µg/L) 501-700 701-1.000 >1.000 Hemodiálisis n = 92 239 256 196 166 150 78 41 Diálisis peritoneal* n = 43 74 44 25 23 32 12 6 *Valores perdidos: n = 1.141; la diferencia entre las distribuciones de ferritina sérica en hemodiálisis y diálisis peritoneal es estadísticamente significativa (X2 = 40.435; df = 7, p < 0,001). Fig. 4.--Ferritina sérica final. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN ESPAÑA Respuestas al tratamiento con rHu-EPO Para valorar la respuesta a rHu-EPO se definió un índice de resistencia (IRE) como: IRE = dosis de rHuEPO (UI/kg/semana)/Hb (g/dL). Se observó que este índice era significativamente mayor en los pacientes en HD (mediana = 8,52, media = 10,75, DT= 10,70) que en peritoneal (mediana = 5,68, media = 6,92, DT = 4,85), tanto en el primer mes como durante el seguimiento (p < 0,001). Entre los pacientes en HD el IRE era mayor en las mujeres (mediana = 9,17, media = 12,21, DT = 12,46) que en los hombres (mediana = 8,16, media = 9,77, DT = 9,46), p < 0,001, y en los portadores de un injerto como fístula arteriovenosa (FAV) respecto a los que tenían una FAV autóloga (p < 0,05 en el primer mes y p < 0,001 en el sexto mes). En general la respuesta a rHu-EPO fue buena en la mayoría de los pacientes. Sólo un 2,5% de los pacientes se podían considerar con una respuesta inadecuada pues recibían dosis superiores a 300 UI/kg/semana. Reacciones adversas durante el tratamiento con rHu-EPO Se hizo especial hincapié en la trombosis del acceso vascular y la HTA. Un 80% de los casos analizados portaba una FAV autóloga funcionante y un 10% los pacientes utilizaba catéteres. La trombosis del acceso se relacionó significativamente con el tipo de acceso vascular, siendo mucho más frecuentes los episodios de trombosis en los injertos de goretex que en las FAV autólogas. La correlación entre episodios de trombosis y el nivel de Hb que tenía el paciente fue inversa, siendo mayor en los pacientes más anémicos (14% trombosis en los pacientes con Hb < 9 g/dL) que en los menos anémicos (8% de trombosis cuando Hb > 11 g/dL). Respecto a la HTA, no se encontró una relación significativa ni con los niveles de Hb, ni con la dosis de rHu-EPO administrada (fig. 5). DISCUSIÓN La muestra de la población aquí estudiada la podemos considerar representativa de la población de diálisis española en tratamiento con rHu-EPO, tanto por el sistema de muestreo, número de pacientes reclutados y su distribución geográfica, como los resultados (edad, distribución por sexo, etiología de la insuficiencia renal y modalidad de diálisis) que coinciden con los datos que nos aporta el Registro de Diálisis y Trasplante de la SEN 7. El porcentaje de diabéticos en la población prevalente estudiada fue del 18,4% en HD y del 21,1% en DP, porcentajes discretamente mayores que los del Registro, como Mes 1 300 250 200 TAS (mmHg) Mes 6 300 250 200 150 100 50 0 Nota: El gráfico indica la media (punto central) y desviacion típia (limites superior e inferior) Nota: El gráfico indica la media (punto central) y desviacion típia (limites superior e inferior) 150 100 50 0 <9 9-9 99 10-10 9 11-11 12 o más <9 9-9 99 10-10 9 11-11 12 o más n r 140 29 150 24 305 142 93 136 581 138 88 130 21 42 701 97 129 19 84 817 92 18 61 74 134 28 100 37 137 94 66 313 139 02 20 613 69 127 70 988 135 60 145 85 36 fig 5 --niveles de tensión arterial mmhg en función nivel hb al inicio y final del estudio pérez garcía expresión continuo aumento esta causa insuficiencia renal además hay que tener cuenta los últimos datos registro son 1999 este se refiere a finales 2000 es el primer amplio pacientes prevalentes hd la diabetes principal uno aporta las guías europeas para tratamiento anemia ampliamente conocidas aceptadas por nefrólogos dos años después su publicación ser encuestados con relación cuál debería objetivo sólo un 1 3 reclutados tenía asignado inferior 11 g dl cambio resultados conseguidos práctica quedan lejos planteamiento teórico existe pues una disociación entre conseguida puede debida varios factores: referencia tardía nefrólogo dificultades seguimiento mala adherencia falta conciencia importancia parte médicos si comparamos previos fundamentalmente esam 6 observamos como discretamente mejores probablemente debido paulatina corrección problemas antes enumerados otro principales rhuepo irc españa está iniciando tarde cuando paciente ya padece importante niveles inician diálisis llamativamente bajos aún bajo dp diferencia podría deducir pasan están mejor controlados prediálisis sin pueda saber estos nuevo encontramos discreta mejoría según indica evolución temporal estudios contexto cabe destacar precoz prevenir tipo cardiovascular ha descrito 15 llega alteraciones estructura cardíaca 8 mayoría desarrolla hipertrofia ventrículo izquierdo hvi fases tempranas relacionándose forma independiente sistólica grado algunos demostrado rhu-epo incluso revertir 10 asociándose menor mortalidad 306 igualmente hasta dónde deben corregirse tercera población presentaba unos debajo mínimo recomendado durante media aumentó 0 porcentaje menos disminuyó 2 todavía encima admiten valores representan respecto seguramente individualizado cada plantea metodología permite acercarse objetivos desprende positiva todos parámetros lo largo sentido relacionar gráficamente dosis nos permitir detectar facilidad lagunas aprecia figura cuadrante bajas consiguen inferiores recomendados posiblemente ligeros incrementos conseguiría mejorar respuesta derecho esfuerzos deberían encaminarse encontrar posibles causas resistencia lado balance adecuado hierro vital optimizar existen evidencias aporte vía iv necesario recibían 90 mostrasen marcadores repleción menores debe administración necesidades mismos así problema consecuencias clínicas sobrecarga pa- --nivel conseguido cientes depósitos altos pueden estar asociados mayor riesgo muerte infección 13 daño coronario 14 objetivamos elevados ferritina plasmática consecuencia liberal única conseguir mantener 500 µg l control frecuente pequeñas frecuentes serían útiles altas esporádicas 16 cuanto administrada fue significativamente siendo superior valorar relacion utilizó ire índice indicativo tratando muy variable otros variabilidad tiene rango va desde aquellos no precisan capaces adecuada eritropoyetina endógena presentan verdadera superiores 300 ui kg semana logran deseada distinta necesidad viene condicionada serie factores guía terapéuticas manejo óptimo crónica agrupar dependientes administrado relacionados ferroterapia cantidad calidad globalmente podemos decir expresan patología base reciben era mujeres hombres injerto fav autóloga relacionado directamente séricos proteína c reactiva negativamente albúmina 17 existiría estado inflamatorio desequilibrio citoquinas pro anti-inflamatorias 13-15 mencionado condicionar diversos efectos colaterales destacan hta frecuencia trombosis acceso vascular encontrado ninguna asociación cifras alcanzado ni administrda reciente normalizaban tampoco encontraron análogos han sido señalados teruel cols trabajos observado 20-22 pero general demasiado rápidos caso fueron injertos autólogas relacionaron tal contempla revisión ofrecen gruías sobre tema conclusiones queremos siguientes puntos: recomendaciones internacionales tardíamente mayoritariamente excesivamente enfermos alcanza mejorado realizado 1998 aunque equipara propuesto interesante resaltar mejora sensiblemente meses pone evidencia recibe manteniendo dentro considerado pocos déficit exceso 22 agradecimientos listado autores epidemiológico : abad fraga p policlínico rosaleda alabalate ramón m club hemodiálisis santa engracia alcalá rueda ml centro jeréz frontera alcázar osa jm hospital doce octubre alonso gómez jc lluís alcanys xativa suárez do meixoeiro vigo álvarez navascués asturias lipe clínico universitario zaragoza ude f segovia 307 alvariño herrero j fe andrés ribes e fundació puigvert angoso guzmán clínica virgen consuelo valencia arcocha gilo v ª sanatorio souto boo arenas jiménez d perpetuo socorro alicante argoitia urresti zumárraga arias rodríguez marqués valdecilla armada complejo hospitalario ourense arranz mancha-centro arrieta lezama ntra sra aránzazu aurrekoetxea fernández b txagorritxu vitoria avilés bueno avefría rubio paz barrientos san carlos bernal blanco aljarafe bernat castellón besada estévez ashdo torrejón bolaños cea juan cardona bonal germans trias i pujol bustamante valladolid cabezas gonzález xeral-calde calls ginesta manacor calpe calderón dr rotellar calviño varela rafael coruña candel rosell lucía caparrós tortosa alarcos casals nefrología mataró casellas bartumeus instituto médico barcelona cereceda 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