NEFROLOGIA. Vol. XVII. Núm. 5. 1997 Estudio de la eficacia del hierro parenteral en pacientes en hemodiálisis tratados con eritropoyetina M. J. García Cortés, M. C. Sánchez Perales, F. J. Borrego Utiel, P. Serrano, P. Pérez del Barrio, A. Liéba na, J. Borrego Hinojosa, S. García Marcos y V. Pérez Bañasco Servicio de Nefrología. Hospital General de Especialidades Ciudad de Jaén. Jaén. RESUMEN El déficit de hierro es una complicación frecuente en los pacientes en hemo diálisis que en ocasiones no es posible revertir con suplementos de hierro admi nistrados por vía oral. En un total de 85 pacientes en programa de hemodiálisis por insuficiencia renal crónica, con ferritina < 200 ng/ml y anemia parcialmente corregida con eritro poyetina, administramos gluconato férrico vía intravenosa durante tres meses. La dosificación se realizó según la ferritina sérica: 187 mg de hierro semanales dis tribuidos en tres dosis si la ferritina < 50 ng/ml y 62,5 mg a la semana en un solo bolo si ferritina > 50 ng/ml. Se comprobó un aumento significativo y pro gresivo de la hemoglobina, hematocrito, ferritina e índice de saturación de trans ferrina, así como una disminución de las necesidades de eritropoyetina, que se evidenciaron en el primer mes de tratamiento y alcanzó una reducción del 38,0% después de 3 meses de seguimiento. Clasificamos a los pacientes según la ferritina inicial en 3 grupos: grupo I: fe rritina < 50 ng/ml (19 pacientes); grupo II: ferritina 50-100 ng/ml (25 pacientes), y grupo III: ferritina > 100 ng/ml (41 pacientes), y valoramos la eficacia del tra tamiento en función de las variaciones de la serie roja y los requerimientos de eritropoyetina. En los tres grupos se produjo una disminución significativa de la dosis de eritropoyetina necesaria para mantener la hemoglobina diana. En los gru pos I y III aumentó de forma significativa la hemoglobina y el hematócrito, mien tras que en el grupo II se mantuvo estable, siempre dentro de los límites desea dos. Comparando mediante análisis de varianza los resultados de los 3 grupos, el grupo I alcanzó mayor hemoglobina final: 11,2 ± 1,9 vs 9,6 ± 0,9 (grupo II) y 10,0 ± 1,1 (grupo III) (p < 0,001) y la máxima reducción de eritropoyetina: 60,2% vs 38,4% (grupo II) y 27,0% (grupo III). Ningún paciente presentó efectos secun darios severos. Por todo ello concluimos que el gluconato férrico es una forma eficaz y segura de administrar hierro, optimiza la acción de la eritropoyetina y mejora la anemia en pacientes con ferritina < 200 ng/ml, siendo los más benefi ciados aquellos con ferritina inicial < 50 ng/ml. Palabras clave: Ferropenia. Hierro. Anemia. Eritropoyetina. Recibido: 20-VIII-96. En versión definitiva: 17-VI-97. Aceptado: 22-VI-97. Correspondencia: Dra. M.ª J. García Cortés. Navas de Tolosa, 4 y 6, bloque 1, 4.º E. 23001 Jaén. 424 HIERRO PARENTERAL EN HD EFFECT OF INTRAVENOUS Na-Fe-GLUCONATE IN HEMODIALYSIS P ATIENTS TREATING WITH rHuEPO SUMMARY The optimal haemopoietic response to recombinant human erytropoietin (rHu EPO) requires an adequate supply of iron. Oral iron is a safe form of substitution but frequently it does not suffice and intravenous iron is necessary. The objective of our study was to evaluate the efficacy and safety of intrave nous iron, given as sodium ferric gluconate (Na-Fe-G), for maintenance iron the rapy in hemodialysis patients undergoing rHuEPO treatment. Patients and methods: Eighty-five stable hemodialysis patients with initial serum ferritin < 200 ng/ml and receiving rHuEPO were treated with intravenous Na-FeG during three months. Patients with ferritin < 50 ng/ml received 187 mg weekly, divided in to 3 intravenous doses, patients with ferritin > 50 received 62.5 mg weekly in one dose. Patients were stratified in 3 groups according to serum fe rritin baseline values. Group I: ferritin < 50 ng/ml (19 patients), Group II: ferritin 50-100 ng/ml (25 patients) and Group III: ferritin > 100 ng/ml (41 patients). rHuE PO dose was adjusted to maintain hemoglobin within 9.5-10 g/dl. At baseline he moglobin, Hct, ferritin and transferrin saturation were measured and were repea ted 2 and 3 months after. Results: A significant decrease of mean weekly rHuePO dose became obvious after 1 month in all groups. At study completion it had fallen by 60.2% (Group I), 38.4% (Group II) and 27.0% (Group III), and 19 patients: 7 (26%) of Group I, 7 (28%) of Group II and 5 (12%) of Group III maintained hemoglobin > 9.5 g/dl without the use of rHuEPO. Target hemoglobin was maintained in all groups. He moglobin and Hct increased from baseline in Group I and Group III while Group II reimaned stable. Group I had the highest final hemoglobin and maximal de crease of rHuEPO. There were no adverse effects. Conclusions: Intravenous Na-Fe-G: 1) Is an effective and safe way of adminis tering iron. 2) Optimises haemopoietic response to rHuEPO allowing the reduc tion of rHuEPO doses required to maintain target hemoglobin in hemodialysis pa tients with serum ferritin < 200 ng/ml. 3) Causes the greatest response in patients with initial ferritin > 50 ng/ml. Key words: Renal anemia. Iron deficiency. Erythropoietin. INTRODUCCION La utilización de la eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO) ha significado un gran avance en el tratamiento de la anemia de los pacientes urémicos1. Su eficacia es paralela a los depósitos de hierro, cuya monitorización y adecuación a lo largo del tratamiento es necesaria, ya que la terapia con rHuEPO se asocia a ferropenia2-6. Esto es debido principalmente a la estimulación de la eritropoyesis provocada por la hormona y a la consecuente disminución de las necesidades transfusionales2, 3, 7. Si bien es ampliamente admitido que la ferropenia es la causa más frecuente de resistencia a la rHuEPO3-5, 7, no existe unanimidad en la concentra- ción de ferritina sérica mínima que garantiza la máxima respuesta a la eritropoyetina (EPO) en los pacientes urémicos. La vía de administración del hierro óptima también ha sido objeto de diferentes estudios con resultados no siempre uniformes. La vía oral es una forma segura y económica de administrar hierro6, 8-10; sin embargo, hay diferentes factores que contribuyen a una eficacia variable y en ocasiones insuficiente2, 11 que hacen necesaria la ferroterapia IV. La forma galénica de hierro IV más común ha sido el hierro dextrano, cuya utilización se ha visto limitada por el riesgo de reacciones anafilácticas5, 10. En la actualidad, el gluconato férrico se presenta como una alternativa más segura1, 12, 13. 425 M. J. GARCIA y cols. Con este estudio pretendemos valorar la capacidad del hierro IV para restablecer los depósitos de hierro y determinar la repercusión de su administración sobre la eritropoyesis en pacientes en hemodiálisis con diferentes niveles plasmáticos de ferritina. Nuestro objetivo es, por tanto, valorar la eficacia del hierro IV, administrado como gluconato férrico, en el tratamiento de la anemia de pacientes en hemodiálisis tratados con rHuEPO. PACIENTES Y METODOS Selección de pacientes Los criterios que debían cumplir los pacientes para ser incluidos en el estudio fueron los siguientes: 1) estar en programa de hemodiálisis y seguir tratamiento con rHuEPO durante más de 6 meses; 2) tener niveles de ferritina sérica < 200 mg/ml 3) no presentar procesos inflamatorios o infecciosos, ni episodios hemorrágicos durante el mes previo, y 4) no presentar hipersensibilidad conocida al gluconato férrico. Métodos Administración del gluconato férrico: Todos los pacientes recibieron gluconato férrico, cuya dosificacion se calculó en función de la ferritina sérica. Administramos 187 mg de hierro semanales distribuidos en 3 dosis a los pacientes con ferritina < 50 ng/ml y 62,5 mg a la semana en un solo bolo si la ferritina al inicio del tratamiento era superior a 50 ng/ml. Las dosis se modificaron en cada paciente siguiendo este mismo protocolo a los 2 y 3 meses de tratamiento. Se suspendió su administración cuando la ferritina era mayor de 300 ng/ml. El fármaco se diluyó en 200 cc de suero salino administrados en perfusión continua durante la última hora de diálisis. En el momento de comenzar el estudio todos los pacientes abandonaron el tratamiento con hierro oral o intramuscular. Eritropoyetina: La dosis de rHuEPO se modificó mensualmente para mantener la hemoglobina (Hb) entre 9,5-10 g/dl. Parámetros de laboratorio: Se realizó un seguimiento de 3 meses y se determinaron Hb y hematócrito (Hto) mensuales y ferritina e índice de saturación de transferrina (IST) basal a los 2 y a los 3 meses de comenzar el estudio. Indice de eficacia: Se calculó el índice Hto/EPO, calculado como Hto/unidades de rHuEPO semanales expresadas en miles. Este índice representa la cantidad de rHuEPO necesaria para mantener el Hto10. 426 Valoración de la respuesta según la ferritina inicial: Clasificamos a los pacientes en 3 grupos teniendo en cuenta la ferritina basal: grupo I (GI): ferritina < 50 ng/ml, grupo II (GII): ferritina 50-100 ng/ml y grupo III (GIII): ferritina > 100 ng/ml y valoramos la eficacia del tratamiento en función de las variaciones de la Hb, Hto y los requerimientos de EPO. Análisis estadístico: Las variables se muestran como la media aritmética ± desviación estándar. Para la comparación de medias dentro de cada grupo se utilizó el test de la t de Student para datos pareados. Para la comparación entre grupos se utilizó el test de la t de Student para datos independientes y el análisis de varianza. También comparamos diferencias entre la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento con rHuEPO en cada grupo. (Programa estadístico: Sigma Horus Hardware, S. A. Madrid.) RESULTADOS El estudio se realizó con un total de 85 pacientes (39 hombres y 46 mujeres) con una edad media de 52,1 ± 18,2 años y 63,5 ± 48,5 meses en hemodiálisis. Parámetros de laboratorio (tabla I) Se comprueba un aumento progresivo de la Hb y del Hto estadísticamente significativo a partir del primer mes de tratamiento. La ferritina y el IST también incrementan a lo largo del estudio: 98,2 ± 55,0 vs 213,2 ± 118,1 ng/ml (p < 0,001) y 22,7 ± 9,5 vs 29,7 ± 12,7%, respectivamente. Tabla I. Datos basales y evolutivos de los parámetros hematológicos y bioquímicos, así como de las dosis de rHuEPO durante el estudio. Mes 0 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Hb .......... 9,5 ± 1,2 9,8 ± 1,2 10,0 ± 1,4 10,2 ± 1,4 g/dl .......... p < 0,01 p < 0,01 p < 0,001 Hto.......... 29,3 ± 3,7 30,4 ± 3,8 31,4 ± 4,4 31,5 ± 4,0 % ............ p < 0,01 p < 0,001 p < 0,001 Ferrit. ...... 98,2 ± 5,5 206,1 ± 90,2 213,2 ± 118,1 ng/ml ...... p < 0,001 p < 0,001 IST .......... 22,7 ± 9,7 27,4 ± 8,7 29,7 ± 12,7 % ............ p < 0,001 p < 0,001 rHuEPO ..5.187 ± 2.7394.135 ± 2.739 3.628 ± 2.436 3.031 ± 2.483 UI/sem .... p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 % reduc... 23,4 ± 37.0 30,1 ± 40,1 38,0 ± 49,8 rHuEPO Indice...... 6,8 ± 4,5 8,4 ± 5,1 10,3 ± 7,0 10,4 ± 6,3 Hto/EPO .. p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 % reduc. rHuEPO: porcentaje de reducción de la dosis de rHuEPO respecto a la dosis inicial. HIERRO PARENTERAL EN HD Eritropoyetina e índice de eficacia (tabla I) Hay una disminución de las necesidades de rHuEPO estadísticamente significativa desde el primer mes de tratamiento. Las dosis administradas son progresivamente menores alcanzando a los tres meses una reducción del 38,0 ± 48,4% con respecto a la dosis inicial. Un total de 19 pacientes (22,3%) dejaron de necesitar tratamiento sustitutivo con esta hormona al finalizar el estudio. El índice de eficacia incrementó progresivamente: 6,8 ± 4,5 vs 10,4 ± 6,3 (p < 0,001), indicando una disminución de la cantidad de rHuEPO necesaria para mantener un mismo Hto. Valoración de la respuesta según la ferritina inicial Los pacientes se clasificaron según la ferritina inicial, tal como se describe en el apartado de material y métodos. Se obtuvieron así 3 grupos (GI: n = 19; GII: n = 25, y GIII: n = 41), cuyos resultados se representan en las tablas II, III y IV para los grupos I, II y III, respectivamente. La serie roja se mantuvo en los tres grupos dentro de los valores considerados diana. Incrementó de forma significativa en los grupos I y III, y permaneció estable en GII. Los datos relacionados con el metabolismo del hierro (ferritina e IST) aumentaron en los tres grupos a lo largo del estudio. Las necesidades de rHuEPO disminuyeron de forma significativa desde el primer mes de tratamiento en los tres grupos, alcanzando al final del estudio una reducción del 60% de la dosis inicial para el GI, un 38,4% y un 27,0% para los GII y III, respectivamente. Tabla II. Datos basales y evolutivos de los parámetros estudiados y dosis de rHuEPO de los pacientes con ferritina inicial < 50 ng/ml (GI: n = 19). Mes 0 Mes 1 Mes 2 Mes 3 11,2 ± 1,9 p < 0,01 34,5 ± 5,7 p < 0,01 290,2 ± 170,0 p < 0,001 32,1 ± 19,5 p < 0,01 2.305 ± 2.140 p < 0,001 60,2 ± 38,4 Tabla III. Datos basales y evolutivos de los parámetros estudiados y dosis de rHuEPO de los pacientes con ferritina inicial 50-100 ng/ml (GII: n = 25). Mes 0 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Hb .......... 9,5 ± 1,1 9,6 ± 1,1 9,9 ± 1,2 9,6 ± 0,9 g/dl Hto ........ 29,6 ± 3,2 30,1 ± 2,8 31,1 ± 4,1 30,0 ± 2,7 % Ferrit. ...... 76,3 ± 17,6 163,6 ± 56,7 190,7 ± 90,3 ng/ml ...... p < 0,001 p < 0,001 IST .......... 24,8 ± 10,1 28,0 ± 8,8 26,7 ± 8,3 % rHuEPO ..5.316 ± 2.3704.444 ± 2.759 3.684 ± 2.419 3.192 ± 2.837 UI/sem. .... p < 0,01 p < 0,001 p < 0,001 % reduc . 22,4 ± 35,9 33,6 ± 48,8 38,4 ± 61,4 rHuEPO % reduc. rHuEPO: porcentaje de reducción de la dosis de rHuEPO respecto a la dosis inicial. Tabla IV. Datos basales y evolutivos de los parámetros estudiados y dosis de rHuEPO de los pacientes con ferritina inicial > 100 ng/ml (GIII: n = 41). Mes 0 Mes 1 Mes 2 Mes 3 10,0 ± 1,1 p < 0,01 30,9 ± 2,9 p < 0,001 189,0 ± 83,7 p < 0,01 30,2 ± 10,5 p < 0,001 3.175 ± 2.358 p < 0,001 27,0 ± 42,1 Hb .......... 9,2 ± 1,1 9,5 ± 1,0 9,6 ± 0,9 g/dl ........ Hto ........ 28,4 ± 3,4 29,8 ± 3,5 30,4 ± 3,1 % .......... p < 0,05 p < 0,01 Ferrit. ...... 145,8 ± 29,0 215,3 ± 82,0 ng/ml ...... p < 0,001 IST .......... 23,6 ± 9,0 26,1 ± 8,3 % .......... rHuEPO ..5.182 ± 2.7244.207 ± 2.832 3.963 ± 2.572 UI/sem .... p < 0,01 p < 0,001 % reduc . 20,3 ± 40,0 20,7 ± 42,0 rHuEPO % reduc. rHuEPO: porcentaje de reducción de la dosis de rHuEPO respecto a la dosis inicial. Hb .......... 9,9 ± 1,6 10,5 ± 1,7 10,9 ± 2,1 g/dl ........ p < 0,05 p < 0,05 Hto ........ 30,8 ± 4,3 32,1 ± 5,0 33,8 ± 6,2 % .......... p < 0,05 Ferrit. ...... 24,2 ± 14,1 242,7 ± 120,8 ng/ml ...... p < 0,001 IST .......... 17,9 ± 9,0 29,5 ± 9,4 % .......... p < 0,001 rHuEPO ..5.026 ± 3.2423.573 ± 2.563 2.831 ± 2.066 UI/sem. .... p > 0,01 p < 0,001 % reduc . 31,4 ± 36,5 44,8 ± 33,0 rHuEPO % reduc. rHuEPO: porcentaje de reducción de la rHuEPO con respecto a la dosis inicial. La comparación entre los 3 grupos mediante análisis de varianza (tabla V) objetiva que el GI alcanza, después de 3 meses de tratamiento, Hb superior a los pacientes pertenecientes a los GII y III (p < 0,01). En cuanto a las dosis de rHuEPO no existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos al comienzo y final del protocolo. Al finalizar el estudio, un total de 19 pacientes mantiene la Hb diana sin tratamiento con rHuEPO: 7 (26%) en GI, 7 (28%) en GII y 5 (12%) en GIII. La comparación de proporciones no mostró diferencias entre grupos. 427 M. J. GARCIA y cols. Tabla V. Comparación entre grupos de la hemoglobina y dosis de rHuEPO inicial y final. Grupo I Grupo II ± 1,1 ± 0,9 Grupo III 9,2 ± 1,1 10,0 ± 1,1 Sig. NS p < 0,05 NS NS p < 0,1 Hb basal ............ 9,9 ± 1,6 9,5 g/dl ...................... Hb 3 meses ........ 11,2 ± 1,9 9,6 g/dl ...................... * rHuEPO basal .... 5.026 ± 3.2425.316 UI/sem. rHuEPO 3 meses 2.305 ± 2.1403.192 UI/sem. % reduc............... 60,2 ± 38,4 38,4 rHuEPO ................ ** ± 2.37051.821 ± 2.724 ± 2.837 3.175 ± 2.358 ± 61,4 27,0 ± 42,1 Comparación múltiple; *p < 0,01; **p < 0,05. % reduc. rHuEPO: porcentaje de reducción de la dosis de rHuEPO con respecto a la dosis inicial. Efectos secundarios y abandono Sólo en un paciente se abandonó el tratamiento, por presentar durante la perfusión del fármaco hipotensión y prurito generalizado; sus datos no se presentan en el estudio. Tres enfermos abandonaron el protocolo después de 2 meses: 2 por pasar a DPCA y 1 por traslado a otro centro; sus datos para el tercer mes no pudieron recogerse. DISCUSION La ferroterapia, aun con resultados variables, restablece los depósitos de hierro; sin embargo, la vía de administración de este elemento entre los pacientes en hemodiálisis es controvertida. Si bien algunos autores6, 8-10 consideran que la vía oral es capaz de evitar y/o corregir el déficit de hierro, otros2, 3, 11, 14 demuestran que en ocasiones las necesidades aumentan, siendo necesaria la utilización de la vía intravenosa. La administración i.v. de hierro generalmente se justifica en períodos de corrección de la anemia2, 3, 5, en los que las necesidades de este elemento pueden superar las posibilidades farmacológicas de la vía oral15. Durante la fase de mantenimiento, el aporte oral se ha considerado suficiente6, 8, 10. La utilización del hierro iv en nuestros pacientes favoreció la eritropoyesis, lo cual se manifestó principalmente mediante una disminución de los requerimientos de rHuEPO necesaria para mantener la Hb deseada (9,5-10 g/dl). A pesar de que las dosis de rHuEPO fueron significativamente menores, se produjo un aumento de la Hb y el Hto. Ambos hechos se evidenciaron tan sólo después de 1 mes de tratamiento, obteniéndose resultados progresivamente 428 mejores, paralelos al incremento de ferritina. El índice de eficacia Hto/EPO conjuga en cierto modo estos datos, ya que su incremento indica que se mantiene o aumenta el Hto con dosis de rHuEPO menores. Nuestros resultados coinciden con los de Schaefer3 y MacDougall 14, los cuales describen mejoría de la anemia en pacientes urémicos al modificar la vía de administración del hierro, pasando de la vía oral a la intravenosa. Hay que reseñar que los pacientes incluidos en nuestro protocolo presentaban una situación estable. La Hb media inicial del grupo estudiado era de 9,5 g/dl, cifras que son consideradas como aceptables entre la población en diálisis. Por otro lado, la mayoría tenía prescrito hierro administrado por vía oral, siendo la dosis media de 207,1 ± 196,1 mg/día de hierro elemental. Sin embargo, a pesar de que se encontraban en fase de mantenimiento en cuanto a la corrección de la anemia y estaban tratados con hierro, la utilización de la vía i.v. supuso mejoría evidente. Estos resultados podrían justificarse por alteraciones en la absorción gastrointestinal de hierro, probablemente por interacción con otros fármacos a este nivel y/o al incumplimiento terapéutico debido principalmente a la intolerancia gastrointestinal. Sólo el 10% del Fe administrado vía oral se absorbe3, lo cual implica la necesidad de tomar dosis elevadas. Se ha comprobado que dosis superiores a 300 mg/día de Fe elemental producen molestias gastrointestinales, que pueden provocar el abandono del tratamiento prescrito 3, 4, 6, 10. Por ello, algunos autores4, 16 recomiendan la utilización de la vía intravenosa si no consiguen la ferritina diana con dosis de 150-200 mg/día de hierro elemental administrados por vía oral. Pero ¿cuál es la ferritina ideal? No hay unanimidad en cuanto al límite inferior de ferritina sérica que permite la eritropoyesis en los pacientes urémicos. Los niveles más ampliamente admitidos están entre 30 y 50 ng/ml4, 6, 12, 13, aconsejándose como óptimas cifras que oscilan entre 100 y 300 ng/ml para evitar la ferropenia3, 10, 14, 17, 18. Los niveles a partir de los cuales se aconseja administrar hierro en los pacientes urémicos varía según la literatura revisada. Por este motivo nos planteamos comprobar qué grupo de pacientes, en función de la ferritina inicial, se beneficiaba más del tratamiento con hierro IV. Observamos en los tres grupos respuesta terapéutica, ya que disminuyeron las necesidades de rHuEPO de forma significativa, manteniéndose la serie roja en los límites deseados. La dosis de rHuEPO se redujo en más del 25% en todos los grupos, y en un porcentaje de pacientes que osciló entre un 12 y un 28% se pudo retirar la rHuEPO, ya que man- HIERRO PARENTERAL EN HD tuvieron la Hb diana sin necesidad de tratamiento con dicha hormona. Estos hechos conllevan un importante beneficio tanto clínico como económico, considerando el alto coste de la rHuEPO. Por este motivo, autores como Fishbane18 incluyen al hierro intravenoso entre las estrategias a utilizar para disminuir los requerimientos de rHuEPO. Estos datos coinciden con las series que mantienen que en pacientes urémicos la ferritina sérica no es tan sensible para medir los depósitos de hierro como en sujetos con función renal normal, y cifras inferiores a 1004, 10, 16, 18, 20011, 19 o incluso 500 ng/ml8 pueden enmascarar un déficit de hierro y limitar la eritropoyesis. La comparación entre los tres grupos muestra un comportamiento similar para los grupos II y III. La respuesta del GI es ligeramente superior, obsevándose incrementos mayores de la Hb, así como mayor disminución en la dosis de rHuEPO, que alcanza el 60% de la dosis inicial después de 3 meses de tratamiento, frente al 38,4 y 27,0% de los otros grupos. Estos datos son comparables a los de Schefefer3 y Fishbane 18 que obtienen reducción del 50 y 46%, respectivamente. Estas diferencias entre grupos, apoyarían el hecho de que los pacientes más beneficiados serían aquellos con menor ferritina inicial, sin olvidar que el resto de los pacientes, aun con resultados menos relevantes, también obtuvieron mejoría con respecto a su situación basal. A la vista de nuestros resultados podemos afirmar que el gluconato férrico IV es una forma segura y eficaz de aportar hierro a los pacientes en hemodiálisis, optimiza la acción de la rHuEPO y mejora la anemia en el grupo estudiado (ferritina < 200), siendo los más beneficiados aquellos con ferritina inicial inferior a 50 ng/ml. BIBLIOGRAFIA 1. 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