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Actualmente&#44; con los programas de cuidados y prevenci&#243;n en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; la prevalencia de infecci&#243;n por VHB ha disminuido y no excede del 10&#160;&#37; en los pa&#237;ses occidentales&#46; Se recomienda la vacunaci&#243;n del VHB en todos los pacientes con enfermedad renal terminal&#44; aunque la respuesta a la vacuna es pobre comparada con la de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La historia natural de la infecci&#243;n por VHB en la poblaci&#243;n en di&#225;lisis est&#225; a&#250;n pobremente caracterizada&#44; en parte porque el VHB progresa de forma lenta y se requieren seguimientos a largo plazo para evaluar las complicaciones&#44; como el desarrollo de cirrosis y la aparici&#243;n de carcinoma hepatocelular &#40;CHC&#41;&#44; y en los pacientes en di&#225;lisis la esperanza de vida es menor que la esperada en la poblaci&#243;n normal por la presencia de comorbilidades asociadas&#44; sobre todo en pacientes con edad m&#225;s avanzada&#46; Factores adicionales que hacen dif&#237;cil evaluar la infecci&#243;n por VHB en los pacientes con IRC son que la expresi&#243;n bioqu&#237;mica y cl&#237;nica es baja y hay informaci&#243;n limitada de los estudios histol&#243;gicos de biopsias hep&#225;ticas&#46; A diferencia de los pacientes sin alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; los valores de transaminasas tienden a ser normales o muy bajos&#44; as&#237; como los niveles de ADN-VHB&#44; pese a que estos pacientes tienen una inmunidad reducida&#46; Una explicaci&#243;n posible puede estar relacionada tanto con la respuesta inflamatoria alterada en la IRC como con el posible aclaramiento del ADN-VHB por la hemodi&#225;lisis&#46; Raramente se desarrollan s&#237;ntomas de hepatitis<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC es la hepatopat&#237;a cr&#243;nica m&#225;s frecuente en pacientes con IRC y es responsable del incremento de morbilidad y mortalidad&#44; tanto antes como despu&#233;s del trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La hepatitis C es un factor de riesgo independiente para la aparici&#243;n de proteinuria&#44; aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones en el postrasplante renal como diabetes&#44; glomerulonefritis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; as&#237; como de empeorar la enfermedad hep&#225;tica y de provocar un mayor n&#250;mero de infecciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El estado de inmunosupresi&#243;n tras el trasplante renal favorece la reactivaci&#243;n del virus y condiciona la supervivencia del injerto<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por tanto&#44; habr&#237;a que considerar que la erradicaci&#243;n viral puede favorecer una mejor evoluci&#243;n tras el trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B EN LA INSUFICIENCIA RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo m&#225;s ambicioso del tratamiento es conseguir la p&#233;rdida persistente del HBsAg&#44; con o sin desarrollo de anti-HBs&#46; Ello comporta la remisi&#243;n de la actividad de la enfermedad y la mejor&#237;a del pron&#243;stico a largo plazo&#46; Este objetivo es muy dif&#237;cil de conseguir en pacientes inmunocompetentes y m&#225;s a&#250;n en pacientes inmunodeprimidos&#46; Una meta m&#225;s realista es conseguir una supresi&#243;n permanente de la replicaci&#243;n viral durante el tratamiento para reducir la inflamaci&#243;n hep&#225;tica y evitar la progresi&#243;n de la enfermedad previniendo el desarrollo de cirrosis&#44; descompensaciones de esta y CHC<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Las indicaciones de tratamiento antiviral en pacientes con hepatitis B son las mismas que las establecidas en el tratamiento de los pacientes inmunocompetentes<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se recomienda que todos los pacientes en di&#225;lisis con HBsAg persistente sean evaluados para tratamiento antiviral&#46; Aquellos pacientes con niveles de ADN-VHB superiores a 2000 UI&#47;ml y evidencia de lesi&#243;n hep&#225;tica&#44; valorada por biopsia hep&#225;tica o elastometr&#237;a&#44; son candidatos a tratamiento&#46; En pacientes con IRC tanto el nivel de transaminasas como la replicaci&#243;n viral pueden ser inusualmente bajos en presencia de un da&#241;o hep&#225;tico establecido&#46; La decisi&#243;n de tratar se basar&#225; en el balance riesgo-beneficio&#44; incluyendo la expectativa de vida&#44; la posibilidad de trasplante renal y el pron&#243;stico de las comorbilidades&#46; Aunque parece que el tratamiento de la hepatitis B es beneficioso&#44; hasta el momento no se ha demostrado que modifique la historia natural de los pacientes con IRC&#46; El tratamiento se har&#225; con an&#225;logos de los n&#250;cleos&#40;t&#41;idos&#44; que inhiben la ADN polimerasa&#44; ya que no se recomienda el tratamiento con interfer&#243;n &#40;IFN&#41; o interfer&#243;n pegilado &#40;pegIFN&#41; por la escasa eficacia y los efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; tanto en fase de di&#225;lisis como tras el trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lamivudina</span> &#40;LAM&#41; es un an&#225;logo de los nucle&#243;s&#40;t&#41;idos que se elimina por v&#237;a renal&#46; Aunque la reducci&#243;n de dosis permitir&#237;a una prescripci&#243;n tolerable en pacientes con IRC&#44; la aparici&#243;n de mutaciones resistentes desaconseja su uso&#46; En pacientes con IRC se comunicaron tasas de negativizaci&#243;n del ADN-VHB del 56&#160;&#37;&#44; aunque&#44; al igual que en pacientes sin alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; las resistencias aparecieron en casi el 40&#160;&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Adefovir</span> es un an&#225;logo de los nucle&#243;s&#40;t&#41;idos que&#44; aunque se elimina por v&#237;a renal&#44; ha demostrado su seguridad y eficacia en pacientes con inmunodeficiencia&#44; incluidos pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana y antes y despu&#233;s del trasplante hep&#225;tico&#46; Se han descrito incrementos leves y reversibles de la creatinina&#46; Debido a su eliminaci&#243;n renal hay que ajustar la dosis en pacientes con IRC prolongando los intervalos de acuerdo con el aclaramiento de creatinina&#46; En una serie de 12 pacientes con grado variable de insuficiencia renal postrasplante renal y hepatitis B con resistencias a LAM&#44; se asoci&#243; adefovir&#44; comunic&#225;ndose una reducci&#243;n del ADN-VHB en todos los pacientes&#44; uno de seis pacientes perdi&#243; el HBeAg&#44; aunque sin seroconversi&#243;n a anti-HBe&#44; y ninguno perdi&#243; el HBsAg&#46; El f&#225;rmaco fue aceptablemente tolerado&#44; aunque se produjo disminuci&#243;n leve y asintom&#225;tica del f&#243;sforo s&#233;rico en el 58&#44;3&#160;&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleBold">entecavir</span>&#44; un an&#225;logo de los nucle&#243;s&#40;t&#41;idos&#44; ciclopentano&#44; muestra una alta barrera gen&#233;tica con una probabilidad acumulada a los seis a&#241;os de tratamiento del 1&#44;2&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; mientras que la aparici&#243;n de resistencias es frecuente en pacientes tratados previamente con LAM&#46; El entecavir no ha sido estudiado en pacientes con IRC en hemodi&#225;lisis&#44; pero hoy en d&#237;a podr&#237;a ser la elecci&#243;n de tratamiento en estos pacientes debido a su alta eficacia y buen perfil de seguridad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; disponemos de <span class="elsevierStyleBold">tenofovir</span>&#44; un an&#225;logo de los nucle&#243;s&#40;t&#41;idos que alcanza respuesta virol&#243;gica &#40;ADN-VHB indetectable en el 97&#160;&#37; de los HBeAg positivo y en el 99&#160;&#37; de los HBeAg negativo&#41;&#44; la seroconversi&#243;n a anti-HBe &#40;40&#160;&#37;&#41; y la p&#233;rdida del HBsAg &#40;11&#160;&#37;&#41;&#44; as&#237; como regresi&#243;n de la cirrosis en el 74&#160;&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Se ha descrito una alteraci&#243;n leve de la funci&#243;n renal en pacientes tratados con tenofovir<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El 6&#160;&#37; de los pacientes en pr&#225;ctica cl&#237;nica debieron abandonar el tratamiento o reducir la dosis de tenofovir debido a los acontecimientos adversos &#40;de tipo renal en el 4&#160;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Los an&#225;logos de los nucle&#243;s&#40;t&#41;idos pueden producir da&#241;o renal agudo y da&#241;o tubular renal a largo plazo&#44; por lo que deben ser utilizados con precauci&#243;n en pacientes con IRC&#44; en aquellos pacientes que toman medicaci&#243;n nefrot&#243;xica&#44; en personas mayores y en las que tienen un filtrado glomerular reducido&#46; El tratamiento de estos pacientes requiere un ajuste de dosis por aclaramiento de creatinina&#46; Aunque no se han utilizado en la IRC y en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; tenofovir en dosis de 300 mg semanales podr&#237;a ser seguro<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; y cabe recomendar el uso de entecavir en pacientes sin resistencia previa a LAM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO ACTUAL DE LA HEPATITIS C EN LA INSUFICIENCIA RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento actual de la hepatitis C con la combinaci&#243;n de pegIFN y ribavirina &#40;RBV&#41; consigue curar alrededor del 50&#160;&#37; de los pacientes con genotipo 1&#46; Los pacientes con IRC presentan frecuentemente niveles de transaminasas normales y menor viremia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; sin que esto se relacione con el estadio de fibrosis&#46; Las manifestaciones extrahep&#225;ticas suponen una indicaci&#243;n de tratamiento independiente de la gravedad de su enfermedad hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El tratamiento con pegIFN y RBV se limita a individuos no trasplantados renales con filtrado glomerular superior a 50 ml&#47;min&#46; La combinaci&#243;n de pegIFN y RBV &#40;en dosis bajas&#41; es superior al pegIFN solo&#44; y este superior al IFN est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46; Las limitaciones del tratamiento derivan de los efectos indeseables del IFN en el injerto postrasplante y de la anemia hemol&#237;tica inducida por RBV&#46; Por ello&#44; no se utiliza pegIFN en pacientes trasplantados y se evita el uso de RBV en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; La utilizaci&#243;n de eritropoyetina puede solventar en parte este efecto adverso&#44; reduciendo las necesidades transfusionales<span class="elsevierStyleSup">23</span> y permitiendo mantener las dosis de RBV<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En efecto&#44; en un metaan&#225;lisis de un total de diez estudios que inclu&#237;an 151 pacientes con hepatitis C en di&#225;lisis cr&#243;nica tratados con pegIFN y RBV&#44; alcanzaron una respuesta viral sostenida del 56&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; con una tasa de suspensi&#243;n por anemia del 25&#160;&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LOGOS DE ACCI&#211;N DIRECTA&#58; TELAPREVIR Y BOCEPREVIR</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El est&#225;ndar de tratamiento en pacientes con hepatitis C genotipo 1 consiste en la combinaci&#243;n de pegIFN &#43; RBV &#43; inhibidor de la proteasa &#40;telaprevir&#47;boceprevir&#41;&#44; con una tasa de curaci&#243;n del 75&#160;&#37; en pacientes no tratados y en pacientes con fallo a un tratamiento previo del 80&#160;&#37; en recidivantes&#44; 55&#160;&#37; en respondedores parciales y 30&#160;&#37; en no respondedores<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Boceprevir y telaprevir no est&#225;n indicados en otros genotipos&#46; No conocemos la eficacia&#44; tolerancia y seguridad de este tratamiento en pacientes con hepatitis C en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El telaprevir es un agente antiviral de acci&#243;n directa con actividad espec&#237;fica frente al genotipo 1&#46; Inhibe la proteasa NS3&#47;4a&#46; La eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco se realiza a trav&#233;s del h&#237;gado&#44; siendo insignificante el metabolismo renal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Es sustrato e inhibidor del CYP3A&#46; En pacientes con IRC &#40;aclaramiento de creatinina &#91;CrCl&#93; &#60; 30 ml&#47;min&#41; tratados con una dosis &#250;nica de telaprevir&#44; se demostr&#243; que el impacto en la absorci&#243;n fue escaso&#44; con un incremento del 10&#160;&#37; en la Cm&#225;x<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Aunque no se ha estudiado el efecto en dosis m&#250;ltiples de telaprevir en pacientes con IRC&#44; solo se comunicaron acontecimientos adversos leves&#46; En una serie de cuatro casos de pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; en lista de espera de trasplante renal&#44; con hepatitis C genotipo 1 y fallo a un tratamiento previo&#44; se utiliz&#243; triple terapia basada en telaprevir con dosis bajas de RBV &#40;200 mg&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#59; el 75&#160;&#37; &#40;3&#47;4&#41; alcanzaron respuesta viral r&#225;pida y todos desarrollaron anemia controlada con eritropoyetina&#46; No se recomienda reducir la dosis del f&#225;rmaco en pacientes con IRC&#44; dado el riesgo de emergencia de resistencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El boceprevir es tambi&#233;n un inhibidor de la proteasa NS3&#47;4a que se elimina por v&#237;a hepatobiliar tras ser oxidado v&#237;a citocromo P450 3A2 y v&#237;a de la aldoceto reductasa<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Se estima que por v&#237;a renal solo se excreta el 10&#160;&#37; del producto<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En pacientes con IRC se administraron dos dosis de boceprevir y no se observaron eventos adversos rese&#241;ables<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En un 10&#160;&#37; de los casos se constat&#243; sobreexposici&#243;n al f&#225;rmaco&#46; Recientemente se ha comunicado cierta asociaci&#243;n entre los niveles basales de creatinina y el riesgo de desarrollar anemia durante la triple terapia&#44; aunque este aspecto no ha sido validado en pacientes con IRC&#46; Los pacientes en hemodi&#225;lisis muestran una farmacocin&#233;tica de boceprevir muy variable&#46; Al igual que en el caso del telaprevir&#44; no est&#225; indicado reducir la dosis del f&#225;rmaco independientemente del grado de IRC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes que reciben terapia inmunosupresora&#44; boceprevir y telaprevir pueden alterar la farmacocin&#233;tica de ciclosporina y tacrolimus&#44; al aumentar sus niveles en controles sanos<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Por ello se estima que dicho efecto puede ser a&#250;n m&#225;s variable en pacientes con IRC o trasplantados renales&#46; En pacientes sometidos a trasplante hep&#225;tico con disfunci&#243;n renal&#44; el uso combinado de inmunosupresores e inhibidores de la proteasa hace que se deba ajustar la dosis de ciclosporina y tacrolimus&#44; reduciendo la dosis y prolongando el intervalo entre tomas&#44; y realizar una estrecha monitorizaci&#243;n de los niveles de f&#225;rmaco en sangre&#44; funci&#243;n renal y efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n de la triple terapia con inhibidores de la proteasa de primera generaci&#243;n podr&#237;a ser el nuevo est&#225;ndar de tratamiento para la hepatitis C genotipo 1 en pacientes con IRC&#44; en hemodi&#225;lisis o en lista de espera de trasplante renal&#44; utilizando dosis bajas de RBV y sin necesidad de ajustar la dosis del agente antiviral directo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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Nuevas estrategias terapéuticas para la hepatitis C y B en pacientes con enfermedad renal
Manuel Romero-Gómeza, Reyes Aparceroa, Emilio Suáreza, Blanca Figueruelaa
a Unidad de Gestión Médico Quirúrgica de Enfermedades Digestivas y CIBERehd, Hospital Universitario de Valme. Universidad de Sevilla, , , ,
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Actualmente&#44; con los programas de cuidados y prevenci&#243;n en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; la prevalencia de infecci&#243;n por VHB ha disminuido y no excede del 10&#160;&#37; en los pa&#237;ses occidentales&#46; Se recomienda la vacunaci&#243;n del VHB en todos los pacientes con enfermedad renal terminal&#44; aunque la respuesta a la vacuna es pobre comparada con la de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La historia natural de la infecci&#243;n por VHB en la poblaci&#243;n en di&#225;lisis est&#225; a&#250;n pobremente caracterizada&#44; en parte porque el VHB progresa de forma lenta y se requieren seguimientos a largo plazo para evaluar las complicaciones&#44; como el desarrollo de cirrosis y la aparici&#243;n de carcinoma hepatocelular &#40;CHC&#41;&#44; y en los pacientes en di&#225;lisis la esperanza de vida es menor que la esperada en la poblaci&#243;n normal por la presencia de comorbilidades asociadas&#44; sobre todo en pacientes con edad m&#225;s avanzada&#46; Factores adicionales que hacen dif&#237;cil evaluar la infecci&#243;n por VHB en los pacientes con IRC son que la expresi&#243;n bioqu&#237;mica y cl&#237;nica es baja y hay informaci&#243;n limitada de los estudios histol&#243;gicos de biopsias hep&#225;ticas&#46; A diferencia de los pacientes sin alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; los valores de transaminasas tienden a ser normales o muy bajos&#44; as&#237; como los niveles de ADN-VHB&#44; pese a que estos pacientes tienen una inmunidad reducida&#46; Una explicaci&#243;n posible puede estar relacionada tanto con la respuesta inflamatoria alterada en la IRC como con el posible aclaramiento del ADN-VHB por la hemodi&#225;lisis&#46; Raramente se desarrollan s&#237;ntomas de hepatitis<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC es la hepatopat&#237;a cr&#243;nica m&#225;s frecuente en pacientes con IRC y es responsable del incremento de morbilidad y mortalidad&#44; tanto antes como despu&#233;s del trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La hepatitis C es un factor de riesgo independiente para la aparici&#243;n de proteinuria&#44; aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones en el postrasplante renal como diabetes&#44; glomerulonefritis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; as&#237; como de empeorar la enfermedad hep&#225;tica y de provocar un mayor n&#250;mero de infecciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El estado de inmunosupresi&#243;n tras el trasplante renal favorece la reactivaci&#243;n del virus y condiciona la supervivencia del injerto<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por tanto&#44; habr&#237;a que considerar que la erradicaci&#243;n viral puede favorecer una mejor evoluci&#243;n tras el trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B EN LA INSUFICIENCIA RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo m&#225;s ambicioso del tratamiento es conseguir la p&#233;rdida persistente del HBsAg&#44; con o sin desarrollo de anti-HBs&#46; Ello comporta la remisi&#243;n de la actividad de la enfermedad y la mejor&#237;a del pron&#243;stico a largo plazo&#46; Este objetivo es muy dif&#237;cil de conseguir en pacientes inmunocompetentes y m&#225;s a&#250;n en pacientes inmunodeprimidos&#46; Una meta m&#225;s realista es conseguir una supresi&#243;n permanente de la replicaci&#243;n viral durante el tratamiento para reducir la inflamaci&#243;n hep&#225;tica y evitar la progresi&#243;n de la enfermedad previniendo el desarrollo de cirrosis&#44; descompensaciones de esta y CHC<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Las indicaciones de tratamiento antiviral en pacientes con hepatitis B son las mismas que las establecidas en el tratamiento de los pacientes inmunocompetentes<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se recomienda que todos los pacientes en di&#225;lisis con HBsAg persistente sean evaluados para tratamiento antiviral&#46; Aquellos pacientes con niveles de ADN-VHB superiores a 2000 UI&#47;ml y evidencia de lesi&#243;n hep&#225;tica&#44; valorada por biopsia hep&#225;tica o elastometr&#237;a&#44; son candidatos a tratamiento&#46; En pacientes con IRC tanto el nivel de transaminasas como la replicaci&#243;n viral pueden ser inusualmente bajos en presencia de un da&#241;o hep&#225;tico establecido&#46; La decisi&#243;n de tratar se basar&#225; en el balance riesgo-beneficio&#44; incluyendo la expectativa de vida&#44; la posibilidad de trasplante renal y el pron&#243;stico de las comorbilidades&#46; Aunque parece que el tratamiento de la hepatitis B es beneficioso&#44; hasta el momento no se ha demostrado que modifique la historia natural de los pacientes con IRC&#46; El tratamiento se har&#225; con an&#225;logos de los n&#250;cleos&#40;t&#41;idos&#44; que inhiben la ADN polimerasa&#44; ya que no se recomienda el tratamiento con interfer&#243;n &#40;IFN&#41; o interfer&#243;n pegilado &#40;pegIFN&#41; por la escasa eficacia y los efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; tanto en fase de di&#225;lisis como tras el trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lamivudina</span> &#40;LAM&#41; es un an&#225;logo de los nucle&#243;s&#40;t&#41;idos que se elimina por v&#237;a renal&#46; Aunque la reducci&#243;n de dosis permitir&#237;a una prescripci&#243;n tolerable en pacientes con IRC&#44; la aparici&#243;n de mutaciones resistentes desaconseja su uso&#46; En pacientes con IRC se comunicaron tasas de negativizaci&#243;n del ADN-VHB del 56&#160;&#37;&#44; aunque&#44; al igual que en pacientes sin alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; las resistencias aparecieron en casi el 40&#160;&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Adefovir</span> es un an&#225;logo de los nucle&#243;s&#40;t&#41;idos que&#44; aunque se elimina por v&#237;a renal&#44; ha demostrado su seguridad y eficacia en pacientes con inmunodeficiencia&#44; incluidos pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana y antes y despu&#233;s del trasplante hep&#225;tico&#46; Se han descrito incrementos leves y reversibles de la creatinina&#46; Debido a su eliminaci&#243;n renal hay que ajustar la dosis en pacientes con IRC prolongando los intervalos de acuerdo con el aclaramiento de creatinina&#46; En una serie de 12 pacientes con grado variable de insuficiencia renal postrasplante renal y hepatitis B con resistencias a LAM&#44; se asoci&#243; adefovir&#44; comunic&#225;ndose una reducci&#243;n del ADN-VHB en todos los pacientes&#44; uno de seis pacientes perdi&#243; el HBeAg&#44; aunque sin seroconversi&#243;n a anti-HBe&#44; y ninguno perdi&#243; el HBsAg&#46; El f&#225;rmaco fue aceptablemente tolerado&#44; aunque se produjo disminuci&#243;n leve y asintom&#225;tica del f&#243;sforo s&#233;rico en el 58&#44;3&#160;&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleBold">entecavir</span>&#44; un an&#225;logo de los nucle&#243;s&#40;t&#41;idos&#44; ciclopentano&#44; muestra una alta barrera gen&#233;tica con una probabilidad acumulada a los seis a&#241;os de tratamiento del 1&#44;2&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; mientras que la aparici&#243;n de resistencias es frecuente en pacientes tratados previamente con LAM&#46; El entecavir no ha sido estudiado en pacientes con IRC en hemodi&#225;lisis&#44; pero hoy en d&#237;a podr&#237;a ser la elecci&#243;n de tratamiento en estos pacientes debido a su alta eficacia y buen perfil de seguridad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; disponemos de <span class="elsevierStyleBold">tenofovir</span>&#44; un an&#225;logo de los nucle&#243;s&#40;t&#41;idos que alcanza respuesta virol&#243;gica &#40;ADN-VHB indetectable en el 97&#160;&#37; de los HBeAg positivo y en el 99&#160;&#37; de los HBeAg negativo&#41;&#44; la seroconversi&#243;n a anti-HBe &#40;40&#160;&#37;&#41; y la p&#233;rdida del HBsAg &#40;11&#160;&#37;&#41;&#44; as&#237; como regresi&#243;n de la cirrosis en el 74&#160;&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Se ha descrito una alteraci&#243;n leve de la funci&#243;n renal en pacientes tratados con tenofovir<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El 6&#160;&#37; de los pacientes en pr&#225;ctica cl&#237;nica debieron abandonar el tratamiento o reducir la dosis de tenofovir debido a los acontecimientos adversos &#40;de tipo renal en el 4&#160;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Los an&#225;logos de los nucle&#243;s&#40;t&#41;idos pueden producir da&#241;o renal agudo y da&#241;o tubular renal a largo plazo&#44; por lo que deben ser utilizados con precauci&#243;n en pacientes con IRC&#44; en aquellos pacientes que toman medicaci&#243;n nefrot&#243;xica&#44; en personas mayores y en las que tienen un filtrado glomerular reducido&#46; El tratamiento de estos pacientes requiere un ajuste de dosis por aclaramiento de creatinina&#46; Aunque no se han utilizado en la IRC y en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; tenofovir en dosis de 300 mg semanales podr&#237;a ser seguro<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; y cabe recomendar el uso de entecavir en pacientes sin resistencia previa a LAM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO ACTUAL DE LA HEPATITIS C EN LA INSUFICIENCIA RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento actual de la hepatitis C con la combinaci&#243;n de pegIFN y ribavirina &#40;RBV&#41; consigue curar alrededor del 50&#160;&#37; de los pacientes con genotipo 1&#46; Los pacientes con IRC presentan frecuentemente niveles de transaminasas normales y menor viremia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; sin que esto se relacione con el estadio de fibrosis&#46; Las manifestaciones extrahep&#225;ticas suponen una indicaci&#243;n de tratamiento independiente de la gravedad de su enfermedad hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El tratamiento con pegIFN y RBV se limita a individuos no trasplantados renales con filtrado glomerular superior a 50 ml&#47;min&#46; La combinaci&#243;n de pegIFN y RBV &#40;en dosis bajas&#41; es superior al pegIFN solo&#44; y este superior al IFN est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46; Las limitaciones del tratamiento derivan de los efectos indeseables del IFN en el injerto postrasplante y de la anemia hemol&#237;tica inducida por RBV&#46; Por ello&#44; no se utiliza pegIFN en pacientes trasplantados y se evita el uso de RBV en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; La utilizaci&#243;n de eritropoyetina puede solventar en parte este efecto adverso&#44; reduciendo las necesidades transfusionales<span class="elsevierStyleSup">23</span> y permitiendo mantener las dosis de RBV<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En efecto&#44; en un metaan&#225;lisis de un total de diez estudios que inclu&#237;an 151 pacientes con hepatitis C en di&#225;lisis cr&#243;nica tratados con pegIFN y RBV&#44; alcanzaron una respuesta viral sostenida del 56&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; con una tasa de suspensi&#243;n por anemia del 25&#160;&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LOGOS DE ACCI&#211;N DIRECTA&#58; TELAPREVIR Y BOCEPREVIR</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El est&#225;ndar de tratamiento en pacientes con hepatitis C genotipo 1 consiste en la combinaci&#243;n de pegIFN &#43; RBV &#43; inhibidor de la proteasa &#40;telaprevir&#47;boceprevir&#41;&#44; con una tasa de curaci&#243;n del 75&#160;&#37; en pacientes no tratados y en pacientes con fallo a un tratamiento previo del 80&#160;&#37; en recidivantes&#44; 55&#160;&#37; en respondedores parciales y 30&#160;&#37; en no respondedores<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Boceprevir y telaprevir no est&#225;n indicados en otros genotipos&#46; No conocemos la eficacia&#44; tolerancia y seguridad de este tratamiento en pacientes con hepatitis C en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El telaprevir es un agente antiviral de acci&#243;n directa con actividad espec&#237;fica frente al genotipo 1&#46; Inhibe la proteasa NS3&#47;4a&#46; La eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco se realiza a trav&#233;s del h&#237;gado&#44; siendo insignificante el metabolismo renal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Es sustrato e inhibidor del CYP3A&#46; En pacientes con IRC &#40;aclaramiento de creatinina &#91;CrCl&#93; &#60; 30 ml&#47;min&#41; tratados con una dosis &#250;nica de telaprevir&#44; se demostr&#243; que el impacto en la absorci&#243;n fue escaso&#44; con un incremento del 10&#160;&#37; en la Cm&#225;x<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Aunque no se ha estudiado el efecto en dosis m&#250;ltiples de telaprevir en pacientes con IRC&#44; solo se comunicaron acontecimientos adversos leves&#46; En una serie de cuatro casos de pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; en lista de espera de trasplante renal&#44; con hepatitis C genotipo 1 y fallo a un tratamiento previo&#44; se utiliz&#243; triple terapia basada en telaprevir con dosis bajas de RBV &#40;200 mg&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#59; el 75&#160;&#37; &#40;3&#47;4&#41; alcanzaron respuesta viral r&#225;pida y todos desarrollaron anemia controlada con eritropoyetina&#46; No se recomienda reducir la dosis del f&#225;rmaco en pacientes con IRC&#44; dado el riesgo de emergencia de resistencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El boceprevir es tambi&#233;n un inhibidor de la proteasa NS3&#47;4a que se elimina por v&#237;a hepatobiliar tras ser oxidado v&#237;a citocromo P450 3A2 y v&#237;a de la aldoceto reductasa<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Se estima que por v&#237;a renal solo se excreta el 10&#160;&#37; del producto<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En pacientes con IRC se administraron dos dosis de boceprevir y no se observaron eventos adversos rese&#241;ables<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En un 10&#160;&#37; de los casos se constat&#243; sobreexposici&#243;n al f&#225;rmaco&#46; Recientemente se ha comunicado cierta asociaci&#243;n entre los niveles basales de creatinina y el riesgo de desarrollar anemia durante la triple terapia&#44; aunque este aspecto no ha sido validado en pacientes con IRC&#46; Los pacientes en hemodi&#225;lisis muestran una farmacocin&#233;tica de boceprevir muy variable&#46; Al igual que en el caso del telaprevir&#44; no est&#225; indicado reducir la dosis del f&#225;rmaco independientemente del grado de IRC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes que reciben terapia inmunosupresora&#44; boceprevir y telaprevir pueden alterar la farmacocin&#233;tica de ciclosporina y tacrolimus&#44; al aumentar sus niveles en controles sanos<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Por ello se estima que dicho efecto puede ser a&#250;n m&#225;s variable en pacientes con IRC o trasplantados renales&#46; En pacientes sometidos a trasplante hep&#225;tico con disfunci&#243;n renal&#44; el uso combinado de inmunosupresores e inhibidores de la proteasa hace que se deba ajustar la dosis de ciclosporina y tacrolimus&#44; reduciendo la dosis y prolongando el intervalo entre tomas&#44; y realizar una estrecha monitorizaci&#243;n de los niveles de f&#225;rmaco en sangre&#44; funci&#243;n renal y efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n de la triple terapia con inhibidores de la proteasa de primera generaci&#243;n podr&#237;a ser el nuevo est&#225;ndar de tratamiento para la hepatitis C genotipo 1 en pacientes con IRC&#44; en hemodi&#225;lisis o en lista de espera de trasplante renal&#44; utilizando dosis bajas de RBV y sin necesidad de ajustar la dosis del agente antiviral directo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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