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Aun as&#237;&#44; las gu&#237;as terap&#233;uticas de di&#225;lisis aconsejan tratamiento antiviral en pacientes ARN-VHC-positivos que presenten una esperanza de vida razonable y elevaci&#243;n de las transaminasas&#44; dudando sobre aquellos con normotransaminemia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; excepto si son susceptibles de recibir un trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Es conocido el impacto negativo de la persistencia de este virus sobre la morbimortalidad del injerto renal y del paciente en global<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; adem&#225;s del riesgo de rechazo e insuficiencia renal en pacientes trasplantados que reciben interfer&#243;n &#40;IFN&#41;-&#945;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; por lo que se impone la indicaci&#243;n del tratamiento antiviral en &#233;poca de di&#225;lisis y se contraindica durante el trasplante<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta al IFN en monoterapia en pacientes en di&#225;lisis se encuentra entre un 40-60&#160;&#37; seg&#250;n las series<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; por lo que se ha establecido como recomendaci&#243;n en todas las gu&#237;as terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Esta respuesta es superior a la de la&#160;poblaci&#243;n general a&#250;n y se puede mejorar si se a&#241;ade ribavirina &#40;RBV&#41; como tratamiento combinado<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el &#237;ndice de recidivas al suspender el tratamiento tambi&#233;n es considerable<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El problema que se nos plantea con la RBV en nuestros pacientes es su aclaramiento renal y el consecuente ajuste de dosis<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; siendo la anemia hemol&#237;tica el principal y m&#225;s importante efecto secundario&#44; que lleva muchas veces a la necesidad de transfusi&#243;n sangu&#237;nea a pesar de dosis m&#225;ximas de eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">17</span> y hierro&#44; hipersensibilizando de esta forma a los pacientes que est&#233;n en lista de espera de trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; en nuestra unidad de hemodi&#225;lisis decidimos la medici&#243;n de los niveles de RBV para el ajuste de dosis<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; as&#237; como la transfusi&#243;n de sangre HLA-compatible en tiempo real<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al IFN&#44; en la poblaci&#243;n general se ha demostrado la superioridad en eficacia del IFN pegilado con respecto al est&#225;ndar &#40;sobre todo en enfermos cirr&#243;ticos y no respondedores&#41;&#44; resultado que no ha podido observarse en los estudios hasta el momento publicados en la poblaci&#243;n sometida a di&#225;lisis&#46; Por ello&#44; las gu&#237;as terap&#233;uticas siguen recomendando el est&#225;ndar para nuestros pacientes<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#44; a pesar de que&#44; por farmacocin&#233;tica&#44; el pegilado debiera estar menos sometido a la condici&#243;n renal que el est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos adversos de la monoterapia o la terapia combinada no son despreciables&#44; y provocan en un elevado porcentaje de casos sintomatolog&#237;a psiqui&#225;trico-neurol&#243;gica que afecta de forma importante a la calidad de vida del paciente&#46; Por esta raz&#243;n el paciente en numerosas ocasiones rechaza un retratamiento o su prolongaci&#243;n al a&#241;adir RBV&#46; Decidimos entonces comenzar con terapia combinada de primera elecci&#243;n&#44; al disponer de niveles de RBV y una cercana monitorizaci&#243;n de los efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el paciente nefr&#243;pata ya es de por s&#237; pluripatol&#243;gico&#44; valorado con especial respeto por el resto de las especialidades m&#233;dico-quir&#250;rgicas que en ocasiones lleva a una infraterapia por desconocimiento o exceso de actitud conservadora&#46; Esto es&#44; el paciente en di&#225;lisis precisa&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; la implicaci&#243;n profunda de su nefr&#243;logo cualquiera que sea la patolog&#237;a a examinar&#44; aguda o cr&#243;nica&#46; En este aspecto&#44; nuestra unidad de hemodi&#225;lisis decidi&#243;&#44; conjuntamente con las unidades de digestivo y medicina tropical de nuestro centro&#44; una implicaci&#243;n directa y de &#250;ltima responsabilidad en el manejo del paciente VHC que recibiera tratamiento antiviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra unidad de hemodi&#225;lisis se compone de 60 pacientes repartidos en tres turnos&#46; Los pacientes VHC positivos se dializan en una zona reservada con misma toma de agua&#44; pero en la misma sala que los VHC negativos&#44; con tres m&#225;quinas usadas exclusivamente para seropositivos y con una enfermera &#40;DUE&#41; y auxiliar espec&#237;fica&#44; intentando agrupar el mayor n&#250;mero de pacientes VHC por turno para evitar disgregaci&#243;n y poder llevar el cociente 1 DUE&#47;4 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La unidad de medicina tropical desarrollada en nuestro centro permite la estrecha colaboraci&#243;n interdisciplinaria entre nefr&#243;logos&#44; hepat&#243;logos&#44; internistas&#44; microbi&#243;logos&#44; analistas y farmac&#233;uticos&#46; De manera que es as&#237; como somos capaces de llevar un seguimiento cercano y multidisciplinar de los pacientes a elegir&#44; aunque el mayor peso en este tipo de pacientes recae sobre el nefr&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace cuatro a&#241;os&#44; iniciamos tratamiento de entrada con IFN pegilado &#945;2a&#44; 135 &#956;g&#47;semana ajustados posteriormente seg&#250;n hemograma &#43; RBV 100-150 mg&#47;d&#237;a de inicio seg&#250;n el peso del paciente&#44; y monitorizando los niveles valle predi&#225;lisis &#40;2&#44;5-3 mg&#47;l normalidad&#41;&#44; mediante cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta resoluci&#243;n&#47;t&#225;ndem de masas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Basal y mensualmente se miden tambi&#233;n par&#225;metros de hem&#243;lisis &#40;LDH&#44; bilirrubina&#44; frotis&#44; haptoglobina&#44; coombs directo&#41;&#44; perfil hep&#225;tico-lip&#237;dico&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; TSH &#40;tirotropina&#41;&#44; y semanalmente el hematocrito capilar &#40;HemoCue<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Antes del comienzo del tratamiento&#44; tipamos a los familiares que con elevada probabilidad no ser&#237;an el futuro donante renal&#44; para&#44; en caso de precisar transfusi&#243;n&#44; realizarla del m&#225;s HLA coincidente&#46; Se realizan anticuerpos citot&#243;xicos &#40;cdc&#41; y por citometr&#237;a de flujo &#40;Luminex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; tanto de clase I como de clase II&#44; antes del tratamiento&#44; y cada cuatro meses posteriormente&#44; adem&#225;s de an&#225;lisis extra 15 d&#237;as despu&#233;s de recibir una transfusi&#243;n&#46; En caso de presentar niveles de hemoglobina &#40;Hb&#41; &#8804; 8-9 g&#47;dl durante dos meses consecutivos&#44; a pesar de dosis m&#225;xima de eritropoyetina y hierro&#44; se solicitaba en previsi&#243;n la donaci&#243;n de sangre de familiares&#44; trasfundi&#233;ndose por debajo de 7 u 8 seg&#250;n presencia o no de otras comorbilidades&#46; Solicitamos carga viral a la semana 4&#44; 12&#44; 24 y 48&#44; y ANA basal&#44; a la semana 12 y 24&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes ya cirr&#243;ticos con desnutrici&#243;n&#44; utilizamos suplemento enteral Hepatonutril<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span> &#43; parenteral intradi&#225;lisis Aminosteril-N-HEPA<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44;</span> modificando la pauta de di&#225;lisis de tres sesiones de 4 horas semanales a cuatro sesiones semanales de 3 horas&#44; y disminuyendo la conductividad del bicarbonato para evitar episodios de encefalopat&#237;a hep&#225;tica en cirr&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes anti-VHC-positivos se les realiza Fibroscan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> bianualmente &#40;M-XL para obesos-mala ventana&#41;&#44; por un mismo operador y antes de la sesi&#243;n de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de pacientes VHC-positivos en nuestra unidad es del 8&#44;3&#160;&#37; &#40;26&#160;&#37; raza no caucasiana&#41;&#46; Hemos presenciado dos seroconversiones en nueve a&#241;os&#44; ambas VHC oculto&#44; diagnosticadas por elevaci&#243;n de transaminasas o serolog&#237;a-RIBA &#171;indeterminada&#187; <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En estos &#250;ltimos tres a&#241;os han recibido terapia combinada tres mujeres de 33&#44; 58 y 67 a&#241;os con genotipo 1b&#44; previa firma de consentimiento informado especial de forma compasiva&#46; El estado de la hepatopat&#237;a al inicio del tratamiento fue valorado por biopsia o Fibroscan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> m&#225;s eco-Doppler &#40;tabla 1&#41;&#46; Ninguna ten&#237;a varices esof&#225;gicas&#46; Dos de ellas hab&#237;an sido previamente tratadas con IFN en monoterapia&#44; no respondiendo una de ellas y recidivando la segunda&#46; La tercera no hab&#237;a sido tratada previamente&#46; La dosis de IFN hubo que descenderla en una ocasi&#243;n por leucopenia&#46; El estado de &#225;nimo se alter&#243; en todas las pacientes&#44; precisando la prescripci&#243;n de antidepresivos con&#47;sin ansiol&#237;ticos&#46; En todas ellas se aument&#243; la dosis de hierro y darbepoetina al m&#225;ximo&#44; a pesar de lo cual precisaron un concentrado de hemat&#237;es la primera&#44; seis la segunda y cinco la tercera&#44; teniendo en cuenta que dos de ellas presentaron hipofosforemia&#44; y una rotura de f&#237;stula arteriovenosa y s&#237;ndrome de intolerancia al injerto&#59; en esta fue precisa la embolizaci&#243;n&#44; y finalmente&#44; trasplantectom&#237;a &#40;figura 1&#41;&#46; La bilirrubina se mantuvo estable&#44; excepto en la tercera paciente&#44; en la que ya estaba alterada basalmente&#46; La haptoglobina descendi&#243; en varias ocasiones consecutivas&#44; as&#237; como la LDH&#46; Una paciente present&#243; alteraci&#243;n hematol&#243;gica semejante a displasia de serie blanca&#44; que se normaliz&#243; tras la suspensi&#243;n del tratamiento&#46; La media de dosis de RBV que necesit&#243; cada paciente para estar en rango terap&#233;utico fue de 58 mg&#47;d&#237;a la primera paciente&#44; 147 la segunda y 160 la tercera &#40;figura 2&#41;&#46; En total&#44; con una dosis media de 121 mg&#47;d&#237;a&#44; los niveles se situaban supraterap&#233;uticos &#40;3&#44;85 mg&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la primera paciente se le transfundi&#243; una &#250;nica bolsa de un hermano HLA clase I 100&#160;&#37; compatible&#44; sin aumentar posteriormente el panel de anticuerpos &#40;PRA&#41;&#46; A la segunda se le transfundi&#243; un concentrado de hemat&#237;es de su hijo&#44; con el que compart&#237;a un haplotipo&#44; pero tambi&#233;n recibi&#243;&#44; en otro centro&#44; 8 transfusiones &#40;5 hemat&#237;es&#44; 2 plasma fresco y 1 plaquetas&#41; de donante de banco&#44; aumentando el PRA de 8&#47;20 a 72&#47;73&#160;&#37; &#40;clase I y II&#41; por Luminex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y cdc&#46; La tercera paciente recibi&#243; 5 unidades de hemat&#237;es de hermanos HLA 100&#160;&#37; compatibles&#44; manteni&#233;ndose el PRA por Luminex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> entre 40-70&#160;&#37; sin nuevas especificidades &#40;clase I y II&#41;&#44; y en 0&#160;&#37; por cdc &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dos primeras pacientes fueron tratadas con alg&#250;n tipo de vitamina D &#40;calcitriol&#44; calcifediol o paricalcitol&#41;&#44; no as&#237; la tercera&#44; porque&#44; aun con niveles deficientes de 25OHD&#44; no pudo ser tratada por PTH &#40;hormona paratiroidea&#41;&#160;en torno a 50 Pg&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos de eficacia&#44; las dos primeras pacientes alcanzaron respuesta viral sostenida &#40;RVS&#41;&#44; manteni&#233;ndola tras dos a&#241;os&#44; aun habiendo recibido una de ellas IGIV &#43; rituximab y esteroides por plaquetopenia relacionada con SAF&#46; En la tercera&#44; la carga viral descendi&#243; pero no negativiz&#243; a la semana 12&#44; suspendi&#233;ndose finalmente la terapia y consider&#225;ndose respondedora parcial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un cuarto paciente con hepatitis cr&#243;nica activa grado III genotipo Ib fue tratado 10 a&#241;os antes sin implicaci&#243;n especial del servicio de nefrolog&#237;a &#40;no niveles de RVB ni transfusi&#243;n HLA compatible&#41;&#44; siendo necesaria la transfusi&#243;n de 10 concentrados de hemat&#237;es convencionales y precisando la suspensi&#243;n del tratamiento en numerosas ocasiones y su prolongaci&#243;n para alcanzar RVS&#44; que mantiene en la actualidad por PCR en sangre total &#40;en linfocitos mantiene ARN &#43;&#44; diagnosticado de VHC oculto&#41;&#46; Su PRA pas&#243; de 32 &#37; a 90&#160;&#37; tras el tratamiento&#46; Este y los otros dos pacientes con VHC oculto se encuentran en lista de espera de trasplante renal&#46; Los tres hab&#237;an recibido previamente un trasplante y son hiperinmunizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la evoluci&#243;n desde el a&#241;o 2009 a 2012 se han realizado Fibroscan semestralmente&#46; La primera paciente parti&#243; de 7&#44;9 Kpa&#44; APRI 0&#44;46&#44; FORNS 3&#44;69&#44; diagnostic&#225;ndose de resultado indeterminado por&#44; adem&#225;s&#44; presencia de plaquetopenia&#46; En las determinaciones sucesivas&#44; ha presentado 6&#44;7&#44; 8&#44;9 y 9 Kpa&#46; En el eco-Doppler realizado a los dos a&#241;os no se observ&#243; cambio&#46; La segunda paciente part&#237;a de 4&#44;8 Kpa &#40;F0-1&#41;&#44; APRI 0&#44;22&#44; FORNS 4&#44;47&#44; permaneci&#243; estable durante dos a&#241;os &#40;4&#44;1-4&#44;4&#41; y en la actualidad presenta 6&#44;3-7&#44; sin modificaciones en el eco-Doppler&#46; La tercera paciente part&#237;a de 33&#44;8 y en la actualidad presenta 46&#44;4 Kpa&#44; sin cambios tampoco en el eco-Doppler&#46; No se han realizado biopsias de protocolo en ninguna paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente l&#250;pica no present&#243; brote alguno de su enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia y seroconversiones de nuestra unidad se encuentran en el l&#237;mite bajo de lo publicado por otras series<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Las dos seroconversiones han sido a VHC oculto y&#44; aunque no se realiz&#243; estudio de segregaci&#243;n&#44; estas dos pacientes se dializaban en d&#237;as y m&#225;quinas diferentes&#44; seroconvirtieron con a&#241;os de diferencia y las anal&#237;ticas del personal sanitario han observado seronegatividad persistente&#44; quedando&#44; pues&#44; incierta la etiolog&#237;a del contagio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque aparentemente no hay correlaci&#243;n entre los datos de hem&#243;lisis&#44; hemoglobina y niveles de RBV&#44; la muestra es peque&#241;a para valorarlo&#46; Lo mismo ocurre con la dosis y los niveles de RBV &#40;figura 1 y figura 2&#41;&#46; Con una dosis media de 121 mg&#47;d&#237;a&#44; muy inferior a la reflejada en otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; la mayor&#237;a de los niveles se situaban supraterap&#233;uticos&#44; por lo que se deduce una dosis inferior de entrada&#44; debiendo considerar el peso de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun sin comparar con controles actuales&#44; proponemos la utilizaci&#243;n del hematocrito capilar semanal&#44; con una buena correlaci&#243;n con el hemograma&#44; para evitar la anemia producida por el vampirismo iatrog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos pacientes pose&#237;an injerto renal fallido en fosa il&#237;aca&#44; con similar tiempo desde la vuelta a di&#225;lisis&#46; Una de ellas present&#243; s&#237;ndrome de intolerancia al injerto que puede atribuirse al efecto inmunog&#233;nico del IFN<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La anemizaci&#243;n que acompa&#241;a a este s&#237;ndrome nos hace plantear trasplantectom&#237;a o embolizaci&#243;n del injerto pretratamiento antiviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aumento de PRA en la segunda paciente puede ser resultado de las numerosas transfusiones no HLA compatibles que recibi&#243; en otro centro por causas diferentes al tratamiento antiviral&#46; En ese caso fueron s&#237;ndrome de intolerancia al injerto y rotura de f&#237;stula arteriovenosa&#46; La diferencia entre la citometr&#237;a de flujo y el cdc de la tercera paciente pudiera ser debida a falsos positivos de la primera&#59; en cualquier caso&#44; no se produjo aumento en ninguno de los m&#233;todos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores que pueden haber influido en la no respuesta de la tercera paciente&#44; se consideran la presencia de hemosiderosis III&#47;IV &#40;biopsia hep&#225;tica 1986&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; cirrosis &#40;Fibroscan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y eco-Doppler 2009&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; deficiencia no repuesta de vitamina D<span class="elsevierStyleSup">29</span> y una elevada carga viral&#46; En estos pacientes respondedores parciales&#44; pudiera plantearse la triple terapia con inhibidores de proteasa&#44; ya que por su metabolismo hep&#225;tico no precisan ajuste de dosis en insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; aunque&#44; dadas sus m&#250;ltiples interacciones y la anemia m&#225;s intensa a&#250;n que provocan&#44; actualmente se est&#225;n utilizando en protocolos muy espec&#237;ficos que excluyen al paciente renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con VHC oculto &#40;ARN &#43; en hepatocitos o c&#233;lulas mononucleares de sangre perif&#233;rica &#91;CMSP&#93;&#41; no est&#225;n siendo tratados en la actualidad&#44; salvo en protocolos de investigaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Hay evidencia&#44; aunque escasa&#44; de la patogenicidad del virus C oculto y del comportamiento replicador ante est&#237;mulos inmunodepresores<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; por lo que&#44; ante pacientes hiperinmunizados que precisar&#237;an en el peritrasplante un tratamiento inmunosupresor agresivo y la no suspensi&#243;n de esteroides de por vida&#44; queda la duda de si deber&#237;amos plantearles la terapia antiviral&#46; En nuestro caso&#44; uno de ellos recibi&#243; desensibilizaci&#243;n con inmunoglobulina intravenosa&#44; a pesar de la cual descendi&#243; la carga viral en CMSP hasta negativizarse &#40;1170 copias a 404 a 0&#41;&#44; a la vez que aument&#243; la titulaci&#243;n de anticuerpos s&#233;ricos anti-VHC &#40;2&#44;2 a 6&#44;8&#41;&#44; pero sin considerarse a&#250;n anti-VHC convencional por presentar tan solo positivo el NS3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La monitorizaci&#243;n de los niveles de RBV&#44; con su consecuente ajuste de dosis&#44; puede aumentar la seguridad de este f&#225;rmaco en pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis&#46; Disponer de la realizaci&#243;n de hematocrito capilar en estos pacientes puede ser beneficioso&#46; La donaci&#243;n programada de sangre dirigida puede disminuir la hipersensibilizaci&#243;n a ant&#237;genos HLA en pacientes susceptibles de recibir un trasplante renal&#46; Si el paciente conserva injerto renal previo&#44; puede ser una opci&#243;n la embolizaci&#243;n o trasplantectom&#237;a de este antes del comienzo de la terapia antiviral&#46; Los pacientes con cirrosis establecida son peores candidatos a la terapia antiviral actual por menor eficacia y mayores efectos adversos&#46; La utilidad del Fibroscan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y la pretensi&#243;n de sustituir la biopsia hep&#225;tica queda por definir en nuestros pacientes&#44; as&#237; como el efecto de los nuevos inhibidores de proteasas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="12079&#95;19115&#95;45475&#95;es&#95;12079&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">12079&#95;19115&#95;45475&#95;es&#95;12079&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas basales y evoluci&#243;n de par&#225;metros anal&#237;tico-cl&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="12079&#95;19115&#95;45476&#95;es&#95;12079&#95;figura1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">12079&#95;19115&#95;45476&#95;es&#95;12079&#95;figura1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de hemoglobina y niveles de ribavirina</p><p class="elsevierStylePara"><a href="12079&#95;19115&#95;45477&#95;es&#95;12079&#95;figura2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">12079&#95;19115&#95;45477&#95;es&#95;12079&#95;figura2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Dosis ajustadas a niveles de ribavirina</p>"
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Experiencia del nefrólogo en el tratamiento de la hepatitis C crónica
M. Adoración Martín-Gómeza, Teresa Jordán-Madridb, Inés Pérez-Camachoc, M. Eugenia Palacios-Gómeza, Carlos González-Ollerd, Jesús Fernández-Martíne, Abelardo Caballero-Gonzálezf, Sergio A. García-Marcosa
a Unidad de Nefrología, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, ,
b Unidad de Digestivo, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, ,
c Unidad de Medicina Tropical, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, ,
d Servicio de Laboratorio, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, ,
e Servicio de Farmacia Clínica, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, ,
f Laboratorio de Inmunología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, , ,
Leído
1945
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Aun as&#237;&#44; las gu&#237;as terap&#233;uticas de di&#225;lisis aconsejan tratamiento antiviral en pacientes ARN-VHC-positivos que presenten una esperanza de vida razonable y elevaci&#243;n de las transaminasas&#44; dudando sobre aquellos con normotransaminemia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; excepto si son susceptibles de recibir un trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Es conocido el impacto negativo de la persistencia de este virus sobre la morbimortalidad del injerto renal y del paciente en global<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; adem&#225;s del riesgo de rechazo e insuficiencia renal en pacientes trasplantados que reciben interfer&#243;n &#40;IFN&#41;-&#945;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; por lo que se impone la indicaci&#243;n del tratamiento antiviral en &#233;poca de di&#225;lisis y se contraindica durante el trasplante<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta al IFN en monoterapia en pacientes en di&#225;lisis se encuentra entre un 40-60&#160;&#37; seg&#250;n las series<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; por lo que se ha establecido como recomendaci&#243;n en todas las gu&#237;as terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Esta respuesta es superior a la de la&#160;poblaci&#243;n general a&#250;n y se puede mejorar si se a&#241;ade ribavirina &#40;RBV&#41; como tratamiento combinado<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el &#237;ndice de recidivas al suspender el tratamiento tambi&#233;n es considerable<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El problema que se nos plantea con la RBV en nuestros pacientes es su aclaramiento renal y el consecuente ajuste de dosis<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; siendo la anemia hemol&#237;tica el principal y m&#225;s importante efecto secundario&#44; que lleva muchas veces a la necesidad de transfusi&#243;n sangu&#237;nea a pesar de dosis m&#225;ximas de eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">17</span> y hierro&#44; hipersensibilizando de esta forma a los pacientes que est&#233;n en lista de espera de trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; en nuestra unidad de hemodi&#225;lisis decidimos la medici&#243;n de los niveles de RBV para el ajuste de dosis<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; as&#237; como la transfusi&#243;n de sangre HLA-compatible en tiempo real<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al IFN&#44; en la poblaci&#243;n general se ha demostrado la superioridad en eficacia del IFN pegilado con respecto al est&#225;ndar &#40;sobre todo en enfermos cirr&#243;ticos y no respondedores&#41;&#44; resultado que no ha podido observarse en los estudios hasta el momento publicados en la poblaci&#243;n sometida a di&#225;lisis&#46; Por ello&#44; las gu&#237;as terap&#233;uticas siguen recomendando el est&#225;ndar para nuestros pacientes<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#44; a pesar de que&#44; por farmacocin&#233;tica&#44; el pegilado debiera estar menos sometido a la condici&#243;n renal que el est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos adversos de la monoterapia o la terapia combinada no son despreciables&#44; y provocan en un elevado porcentaje de casos sintomatolog&#237;a psiqui&#225;trico-neurol&#243;gica que afecta de forma importante a la calidad de vida del paciente&#46; Por esta raz&#243;n el paciente en numerosas ocasiones rechaza un retratamiento o su prolongaci&#243;n al a&#241;adir RBV&#46; Decidimos entonces comenzar con terapia combinada de primera elecci&#243;n&#44; al disponer de niveles de RBV y una cercana monitorizaci&#243;n de los efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el paciente nefr&#243;pata ya es de por s&#237; pluripatol&#243;gico&#44; valorado con especial respeto por el resto de las especialidades m&#233;dico-quir&#250;rgicas que en ocasiones lleva a una infraterapia por desconocimiento o exceso de actitud conservadora&#46; Esto es&#44; el paciente en di&#225;lisis precisa&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; la implicaci&#243;n profunda de su nefr&#243;logo cualquiera que sea la patolog&#237;a a examinar&#44; aguda o cr&#243;nica&#46; En este aspecto&#44; nuestra unidad de hemodi&#225;lisis decidi&#243;&#44; conjuntamente con las unidades de digestivo y medicina tropical de nuestro centro&#44; una implicaci&#243;n directa y de &#250;ltima responsabilidad en el manejo del paciente VHC que recibiera tratamiento antiviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra unidad de hemodi&#225;lisis se compone de 60 pacientes repartidos en tres turnos&#46; Los pacientes VHC positivos se dializan en una zona reservada con misma toma de agua&#44; pero en la misma sala que los VHC negativos&#44; con tres m&#225;quinas usadas exclusivamente para seropositivos y con una enfermera &#40;DUE&#41; y auxiliar espec&#237;fica&#44; intentando agrupar el mayor n&#250;mero de pacientes VHC por turno para evitar disgregaci&#243;n y poder llevar el cociente 1 DUE&#47;4 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La unidad de medicina tropical desarrollada en nuestro centro permite la estrecha colaboraci&#243;n interdisciplinaria entre nefr&#243;logos&#44; hepat&#243;logos&#44; internistas&#44; microbi&#243;logos&#44; analistas y farmac&#233;uticos&#46; De manera que es as&#237; como somos capaces de llevar un seguimiento cercano y multidisciplinar de los pacientes a elegir&#44; aunque el mayor peso en este tipo de pacientes recae sobre el nefr&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace cuatro a&#241;os&#44; iniciamos tratamiento de entrada con IFN pegilado &#945;2a&#44; 135 &#956;g&#47;semana ajustados posteriormente seg&#250;n hemograma &#43; RBV 100-150 mg&#47;d&#237;a de inicio seg&#250;n el peso del paciente&#44; y monitorizando los niveles valle predi&#225;lisis &#40;2&#44;5-3 mg&#47;l normalidad&#41;&#44; mediante cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta resoluci&#243;n&#47;t&#225;ndem de masas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Basal y mensualmente se miden tambi&#233;n par&#225;metros de hem&#243;lisis &#40;LDH&#44; bilirrubina&#44; frotis&#44; haptoglobina&#44; coombs directo&#41;&#44; perfil hep&#225;tico-lip&#237;dico&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; TSH &#40;tirotropina&#41;&#44; y semanalmente el hematocrito capilar &#40;HemoCue<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Antes del comienzo del tratamiento&#44; tipamos a los familiares que con elevada probabilidad no ser&#237;an el futuro donante renal&#44; para&#44; en caso de precisar transfusi&#243;n&#44; realizarla del m&#225;s HLA coincidente&#46; Se realizan anticuerpos citot&#243;xicos &#40;cdc&#41; y por citometr&#237;a de flujo &#40;Luminex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; tanto de clase I como de clase II&#44; antes del tratamiento&#44; y cada cuatro meses posteriormente&#44; adem&#225;s de an&#225;lisis extra 15 d&#237;as despu&#233;s de recibir una transfusi&#243;n&#46; En caso de presentar niveles de hemoglobina &#40;Hb&#41; &#8804; 8-9 g&#47;dl durante dos meses consecutivos&#44; a pesar de dosis m&#225;xima de eritropoyetina y hierro&#44; se solicitaba en previsi&#243;n la donaci&#243;n de sangre de familiares&#44; trasfundi&#233;ndose por debajo de 7 u 8 seg&#250;n presencia o no de otras comorbilidades&#46; Solicitamos carga viral a la semana 4&#44; 12&#44; 24 y 48&#44; y ANA basal&#44; a la semana 12 y 24&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes ya cirr&#243;ticos con desnutrici&#243;n&#44; utilizamos suplemento enteral Hepatonutril<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span> &#43; parenteral intradi&#225;lisis Aminosteril-N-HEPA<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44;</span> modificando la pauta de di&#225;lisis de tres sesiones de 4 horas semanales a cuatro sesiones semanales de 3 horas&#44; y disminuyendo la conductividad del bicarbonato para evitar episodios de encefalopat&#237;a hep&#225;tica en cirr&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes anti-VHC-positivos se les realiza Fibroscan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> bianualmente &#40;M-XL para obesos-mala ventana&#41;&#44; por un mismo operador y antes de la sesi&#243;n de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de pacientes VHC-positivos en nuestra unidad es del 8&#44;3&#160;&#37; &#40;26&#160;&#37; raza no caucasiana&#41;&#46; Hemos presenciado dos seroconversiones en nueve a&#241;os&#44; ambas VHC oculto&#44; diagnosticadas por elevaci&#243;n de transaminasas o serolog&#237;a-RIBA &#171;indeterminada&#187; <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En estos &#250;ltimos tres a&#241;os han recibido terapia combinada tres mujeres de 33&#44; 58 y 67 a&#241;os con genotipo 1b&#44; previa firma de consentimiento informado especial de forma compasiva&#46; El estado de la hepatopat&#237;a al inicio del tratamiento fue valorado por biopsia o Fibroscan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> m&#225;s eco-Doppler &#40;tabla 1&#41;&#46; Ninguna ten&#237;a varices esof&#225;gicas&#46; Dos de ellas hab&#237;an sido previamente tratadas con IFN en monoterapia&#44; no respondiendo una de ellas y recidivando la segunda&#46; La tercera no hab&#237;a sido tratada previamente&#46; La dosis de IFN hubo que descenderla en una ocasi&#243;n por leucopenia&#46; El estado de &#225;nimo se alter&#243; en todas las pacientes&#44; precisando la prescripci&#243;n de antidepresivos con&#47;sin ansiol&#237;ticos&#46; En todas ellas se aument&#243; la dosis de hierro y darbepoetina al m&#225;ximo&#44; a pesar de lo cual precisaron un concentrado de hemat&#237;es la primera&#44; seis la segunda y cinco la tercera&#44; teniendo en cuenta que dos de ellas presentaron hipofosforemia&#44; y una rotura de f&#237;stula arteriovenosa y s&#237;ndrome de intolerancia al injerto&#59; en esta fue precisa la embolizaci&#243;n&#44; y finalmente&#44; trasplantectom&#237;a &#40;figura 1&#41;&#46; La bilirrubina se mantuvo estable&#44; excepto en la tercera paciente&#44; en la que ya estaba alterada basalmente&#46; La haptoglobina descendi&#243; en varias ocasiones consecutivas&#44; as&#237; como la LDH&#46; Una paciente present&#243; alteraci&#243;n hematol&#243;gica semejante a displasia de serie blanca&#44; que se normaliz&#243; tras la suspensi&#243;n del tratamiento&#46; La media de dosis de RBV que necesit&#243; cada paciente para estar en rango terap&#233;utico fue de 58 mg&#47;d&#237;a la primera paciente&#44; 147 la segunda y 160 la tercera &#40;figura 2&#41;&#46; En total&#44; con una dosis media de 121 mg&#47;d&#237;a&#44; los niveles se situaban supraterap&#233;uticos &#40;3&#44;85 mg&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la primera paciente se le transfundi&#243; una &#250;nica bolsa de un hermano HLA clase I 100&#160;&#37; compatible&#44; sin aumentar posteriormente el panel de anticuerpos &#40;PRA&#41;&#46; A la segunda se le transfundi&#243; un concentrado de hemat&#237;es de su hijo&#44; con el que compart&#237;a un haplotipo&#44; pero tambi&#233;n recibi&#243;&#44; en otro centro&#44; 8 transfusiones &#40;5 hemat&#237;es&#44; 2 plasma fresco y 1 plaquetas&#41; de donante de banco&#44; aumentando el PRA de 8&#47;20 a 72&#47;73&#160;&#37; &#40;clase I y II&#41; por Luminex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y cdc&#46; La tercera paciente recibi&#243; 5 unidades de hemat&#237;es de hermanos HLA 100&#160;&#37; compatibles&#44; manteni&#233;ndose el PRA por Luminex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> entre 40-70&#160;&#37; sin nuevas especificidades &#40;clase I y II&#41;&#44; y en 0&#160;&#37; por cdc &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dos primeras pacientes fueron tratadas con alg&#250;n tipo de vitamina D &#40;calcitriol&#44; calcifediol o paricalcitol&#41;&#44; no as&#237; la tercera&#44; porque&#44; aun con niveles deficientes de 25OHD&#44; no pudo ser tratada por PTH &#40;hormona paratiroidea&#41;&#160;en torno a 50 Pg&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos de eficacia&#44; las dos primeras pacientes alcanzaron respuesta viral sostenida &#40;RVS&#41;&#44; manteni&#233;ndola tras dos a&#241;os&#44; aun habiendo recibido una de ellas IGIV &#43; rituximab y esteroides por plaquetopenia relacionada con SAF&#46; En la tercera&#44; la carga viral descendi&#243; pero no negativiz&#243; a la semana 12&#44; suspendi&#233;ndose finalmente la terapia y consider&#225;ndose respondedora parcial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un cuarto paciente con hepatitis cr&#243;nica activa grado III genotipo Ib fue tratado 10 a&#241;os antes sin implicaci&#243;n especial del servicio de nefrolog&#237;a &#40;no niveles de RVB ni transfusi&#243;n HLA compatible&#41;&#44; siendo necesaria la transfusi&#243;n de 10 concentrados de hemat&#237;es convencionales y precisando la suspensi&#243;n del tratamiento en numerosas ocasiones y su prolongaci&#243;n para alcanzar RVS&#44; que mantiene en la actualidad por PCR en sangre total &#40;en linfocitos mantiene ARN &#43;&#44; diagnosticado de VHC oculto&#41;&#46; Su PRA pas&#243; de 32 &#37; a 90&#160;&#37; tras el tratamiento&#46; Este y los otros dos pacientes con VHC oculto se encuentran en lista de espera de trasplante renal&#46; Los tres hab&#237;an recibido previamente un trasplante y son hiperinmunizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la evoluci&#243;n desde el a&#241;o 2009 a 2012 se han realizado Fibroscan semestralmente&#46; La primera paciente parti&#243; de 7&#44;9 Kpa&#44; APRI 0&#44;46&#44; FORNS 3&#44;69&#44; diagnostic&#225;ndose de resultado indeterminado por&#44; adem&#225;s&#44; presencia de plaquetopenia&#46; En las determinaciones sucesivas&#44; ha presentado 6&#44;7&#44; 8&#44;9 y 9 Kpa&#46; En el eco-Doppler realizado a los dos a&#241;os no se observ&#243; cambio&#46; La segunda paciente part&#237;a de 4&#44;8 Kpa &#40;F0-1&#41;&#44; APRI 0&#44;22&#44; FORNS 4&#44;47&#44; permaneci&#243; estable durante dos a&#241;os &#40;4&#44;1-4&#44;4&#41; y en la actualidad presenta 6&#44;3-7&#44; sin modificaciones en el eco-Doppler&#46; La tercera paciente part&#237;a de 33&#44;8 y en la actualidad presenta 46&#44;4 Kpa&#44; sin cambios tampoco en el eco-Doppler&#46; No se han realizado biopsias de protocolo en ninguna paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente l&#250;pica no present&#243; brote alguno de su enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia y seroconversiones de nuestra unidad se encuentran en el l&#237;mite bajo de lo publicado por otras series<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Las dos seroconversiones han sido a VHC oculto y&#44; aunque no se realiz&#243; estudio de segregaci&#243;n&#44; estas dos pacientes se dializaban en d&#237;as y m&#225;quinas diferentes&#44; seroconvirtieron con a&#241;os de diferencia y las anal&#237;ticas del personal sanitario han observado seronegatividad persistente&#44; quedando&#44; pues&#44; incierta la etiolog&#237;a del contagio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque aparentemente no hay correlaci&#243;n entre los datos de hem&#243;lisis&#44; hemoglobina y niveles de RBV&#44; la muestra es peque&#241;a para valorarlo&#46; Lo mismo ocurre con la dosis y los niveles de RBV &#40;figura 1 y figura 2&#41;&#46; Con una dosis media de 121 mg&#47;d&#237;a&#44; muy inferior a la reflejada en otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; la mayor&#237;a de los niveles se situaban supraterap&#233;uticos&#44; por lo que se deduce una dosis inferior de entrada&#44; debiendo considerar el peso de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun sin comparar con controles actuales&#44; proponemos la utilizaci&#243;n del hematocrito capilar semanal&#44; con una buena correlaci&#243;n con el hemograma&#44; para evitar la anemia producida por el vampirismo iatrog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos pacientes pose&#237;an injerto renal fallido en fosa il&#237;aca&#44; con similar tiempo desde la vuelta a di&#225;lisis&#46; Una de ellas present&#243; s&#237;ndrome de intolerancia al injerto que puede atribuirse al efecto inmunog&#233;nico del IFN<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La anemizaci&#243;n que acompa&#241;a a este s&#237;ndrome nos hace plantear trasplantectom&#237;a o embolizaci&#243;n del injerto pretratamiento antiviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aumento de PRA en la segunda paciente puede ser resultado de las numerosas transfusiones no HLA compatibles que recibi&#243; en otro centro por causas diferentes al tratamiento antiviral&#46; En ese caso fueron s&#237;ndrome de intolerancia al injerto y rotura de f&#237;stula arteriovenosa&#46; La diferencia entre la citometr&#237;a de flujo y el cdc de la tercera paciente pudiera ser debida a falsos positivos de la primera&#59; en cualquier caso&#44; no se produjo aumento en ninguno de los m&#233;todos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores que pueden haber influido en la no respuesta de la tercera paciente&#44; se consideran la presencia de hemosiderosis III&#47;IV &#40;biopsia hep&#225;tica 1986&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; cirrosis &#40;Fibroscan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y eco-Doppler 2009&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; deficiencia no repuesta de vitamina D<span class="elsevierStyleSup">29</span> y una elevada carga viral&#46; En estos pacientes respondedores parciales&#44; pudiera plantearse la triple terapia con inhibidores de proteasa&#44; ya que por su metabolismo hep&#225;tico no precisan ajuste de dosis en insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; aunque&#44; dadas sus m&#250;ltiples interacciones y la anemia m&#225;s intensa a&#250;n que provocan&#44; actualmente se est&#225;n utilizando en protocolos muy espec&#237;ficos que excluyen al paciente renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con VHC oculto &#40;ARN &#43; en hepatocitos o c&#233;lulas mononucleares de sangre perif&#233;rica &#91;CMSP&#93;&#41; no est&#225;n siendo tratados en la actualidad&#44; salvo en protocolos de investigaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Hay evidencia&#44; aunque escasa&#44; de la patogenicidad del virus C oculto y del comportamiento replicador ante est&#237;mulos inmunodepresores<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; por lo que&#44; ante pacientes hiperinmunizados que precisar&#237;an en el peritrasplante un tratamiento inmunosupresor agresivo y la no suspensi&#243;n de esteroides de por vida&#44; queda la duda de si deber&#237;amos plantearles la terapia antiviral&#46; En nuestro caso&#44; uno de ellos recibi&#243; desensibilizaci&#243;n con inmunoglobulina intravenosa&#44; a pesar de la cual descendi&#243; la carga viral en CMSP hasta negativizarse &#40;1170 copias a 404 a 0&#41;&#44; a la vez que aument&#243; la titulaci&#243;n de anticuerpos s&#233;ricos anti-VHC &#40;2&#44;2 a 6&#44;8&#41;&#44; pero sin considerarse a&#250;n anti-VHC convencional por presentar tan solo positivo el NS3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La monitorizaci&#243;n de los niveles de RBV&#44; con su consecuente ajuste de dosis&#44; puede aumentar la seguridad de este f&#225;rmaco en pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis&#46; Disponer de la realizaci&#243;n de hematocrito capilar en estos pacientes puede ser beneficioso&#46; La donaci&#243;n programada de sangre dirigida puede disminuir la hipersensibilizaci&#243;n a ant&#237;genos HLA en pacientes susceptibles de recibir un trasplante renal&#46; Si el paciente conserva injerto renal previo&#44; puede ser una opci&#243;n la embolizaci&#243;n o trasplantectom&#237;a de este antes del comienzo de la terapia antiviral&#46; Los pacientes con cirrosis establecida son peores candidatos a la terapia antiviral actual por menor eficacia y mayores efectos adversos&#46; La utilidad del Fibroscan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y la pretensi&#243;n de sustituir la biopsia hep&#225;tica queda por definir en nuestros pacientes&#44; as&#237; como el efecto de los nuevos inhibidores de proteasas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="12079&#95;19115&#95;45475&#95;es&#95;12079&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">12079&#95;19115&#95;45475&#95;es&#95;12079&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas basales y evoluci&#243;n de par&#225;metros anal&#237;tico-cl&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="12079&#95;19115&#95;45476&#95;es&#95;12079&#95;figura1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">12079&#95;19115&#95;45476&#95;es&#95;12079&#95;figura1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de hemoglobina y niveles de ribavirina</p><p class="elsevierStylePara"><a href="12079&#95;19115&#95;45477&#95;es&#95;12079&#95;figura2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">12079&#95;19115&#95;45477&#95;es&#95;12079&#95;figura2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Dosis ajustadas a niveles de ribavirina</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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