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o como la presencia de da&#241;o renal&#44; detectado mediante una excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina o prote&#237;nas elevada&#44; que dura m&#225;s de tres meses&#46; Las gu&#237;as K&#47;DOQI &#40;Kidney&#58; Dialysis Outcome Quality Initiative&#41; dividen la ERC en cinco estadios<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el estadio 1&#44; da&#241;o renal con filtrado glomerular normal o aumentado &#40;filtrado glomerular superior a 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; la ERC se establece por la presencia de proteinuria&#46; El estadio 2 corresponde a una situaci&#243;n de da&#241;o renal acompa&#241;ada de una reducci&#243;n ligera del filtrado glomerular &#40;filtrado glomerular entre 60 y 89 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El estadio 3 trata de una disminuci&#243;n moderada del filtrado glomerular &#40;filtrado glomerular entre 30 y 59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; 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y factores responsables de la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a&#44; como la proteinuria o el tabaquismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La producci&#243;n de creatinina es proporcional a la masa muscular&#46; En condiciones normales&#44; la creatinina es filtrada libremente por el glom&#233;rulo y un 10-15&#160;&#37; es secretado a nivel tubular&#46; Debido a esta secreci&#243;n tubular&#44; que puede aumentar hasta el 50&#160;&#37; en la insuficiencia renal&#44; el c&#225;lculo del filtrado glomerular mediante esta sustancia puede estar sobreestimado en determinados casos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#58; dietas especiales &#40;sobre todo las vegetarianas&#41;&#44; alteraciones importantes en la masa muscular&#44; &#237;ndice de masa corporal menor de 19 o mayor de 35 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; presencia de hepatopat&#237;a grave&#44; edemas generalizados o ascitis&#44; embarazo&#44; edades extremas&#44; variaciones r&#225;pidas de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El filtrado glomerular es una medida directa de la funci&#243;n renal y el reflejo de la masa renal funcionante&#46; La concentraci&#243;n de la creatinina s&#233;rica se ha utilizado como medida del filtrado glomerular&#44; aunque existen situaciones que interfieren en la reacci&#243;n colorim&#233;trica que mide la creatinina s&#233;rica&#44; que incrementan falsamente su valor hasta en un 20&#160;&#37; &#40;crom&#243;genos&#44; eliminaci&#243;n extrarrenal y masa muscular&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas ideales para la estimaci&#243;n del filtrado glomerular siguen siendo el aclaramiento de inulina&#44; de radiois&#243;topos y de contrastes radiol&#243;gicos&#44; pero su uso es complejo y muy caro&#44; no se encuentran disponibles en todos los centros y son poco pr&#225;cticos en la rutina cl&#237;nica habitual&#46; Las f&#243;rmulas matem&#225;ticas m&#225;s usadas&#44; la de Cockcroft-Gault y de MDRD &#40;Modification of Diet in Renal Disease&#41;&#44; no han demostrado ser &#250;tiles en situaciones especiales como el fracaso renal agudo&#44; la desnutrici&#243;n&#44; la patolog&#237;a muscular&#44; la hepatopat&#237;a grave y las dietas especiales<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Solo el 60&#160;&#37; de los pacientes cirr&#243;ticos con descenso del filtrado glomerular tienen elevada la creatinina y&#44; sin embargo&#44; las f&#243;rmulas de estimaci&#243;n del filtrado glomerular pueden sobreestimar el filtrado glomerular hasta un 200&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46; En pacientes cirr&#243;ticos se ha demostrado que las f&#243;rmulas de MDRD-7 y Cockcroft-Gault sobreestiman el filtrado glomerular en 18&#44;7 y 30&#44;1 ml&#47;min&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Ni siquiera el uso del aclaramiento de la cistatina C ha demostrado ser del todo eficaz en los pacientes con cirrosis hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La f&#243;rmula del aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 horas se mantiene para situaciones especiales en las que el valor de creatinina s&#233;rica est&#225; influido por factores dependientes del paciente debido a situaciones espec&#237;ficas&#46; Los problemas de la determinaci&#243;n del aclaramiento de creatinina se basan en la imprecisi&#243;n en la recogida de la orina y la variaci&#243;n en la secreci&#243;n tubular de creatinina&#44; existiendo una variabilidad en su resultado del 22&#160;&#37; en comparaci&#243;n con la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por tanto&#44; parece que el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas es superior al filtrado glomerular estimado por las f&#243;rmulas matem&#225;ticas en pacientes con cirrosis hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de proteinuria es fundamental para el diagn&#243;stico y pron&#243;stico de la insuficiencia renal&#46; El cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina se relaciona adecuadamente con la albuminuria de 24 horas&#44; con buena sensibilidad y especificidad para detectar micro o macroalbuminuria y sus variaciones a lo largo del tiempo&#44; tanto en pacientes diab&#233;ticos como no diab&#233;ticos&#44; incluso durante el embarazo&#46; La variabilidad de la albuminuria es mayor que la del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina<span class="elsevierStyleSup">11-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ETIOLOG&#205;A DE LA INSUFICIENCIA RENAL CR&#211;NICA EN LA HEPATOPAT&#205;A CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica pueden tener las mismas causas de ERC que la poblaci&#243;n no hepat&#243;pata &#40;nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; nefropat&#237;a de etiolog&#237;a vascular&#44; poliquistosis renal&#44; nefropat&#237;a tubulointersticial cr&#243;nica&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se han distinguido glomerulopat&#237;as asociadas especialmente con la hepatopat&#237;a cr&#243;nica et&#237;lica y la hepatitis B y C cr&#243;nicas&#58; glomerulonefritis membranoproliferativa&#44; membranosa&#44; extracapilar&#44; focal y segmentaria&#44; mesangial IgA&#46; La aparici&#243;n de la ERC en el contexto de una hepatopat&#237;a v&#237;rica se ha asociado a la existencia de cambios necroinflamatorios en el tejido hep&#225;tico&#44; m&#225;s que con el grado de fibrosis hep&#225;tica&#44; por lo que los datos bioqu&#237;micos que se asocian a una actividad necroinflamatoria aumentada &#40;hipertransaminasemia&#44; carga viral elevada&#41; podr&#237;an predecir la aparici&#243;n de una glomerulopat&#237;a en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se distinguen especialmente las glomerulonefritis asociadas al virus de la hepatitis C debido a su mayor prevalencia y significaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Las manifestaciones renales derivadas de estas glomerulonefritis asociadas al virus de la hepatitis C se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La crioglobulinemia mixta es una vasculitis sist&#233;mica que a nivel renal se manifiesta como una glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1&#44; indistinguible de la idiop&#225;tica&#46; Puede cursar con artralgias o artritis&#44; s&#237;ndrome de Raynaud&#44; p&#250;rpura palpable&#44; astenia&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica e hipocomplementemia&#46; Se distinguen tres tipos&#46; El tipo 1 constituye el 10-15&#160;&#37; de los casos&#44; contiene un componente monoclonal IgM y se asocia a trastornos linfoproliferativos&#46; El tipo 2 es el m&#225;s frecuente&#44; con un 50-60&#160;&#37; de casos&#44; contiene un componente monoclonal IgM y policlonal IgG y se asocia a enfermedades virales &#40;hepatitis B y C&#44; citomegalovirus&#41; y autoinmunes &#40;lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; artritis reumatoide&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#41;&#46; El tipo 3 representa el 25-30&#160;&#37; y tiene un componente policlonal IgM&#46; El virus de la hepatitis C se encuentra en el 70-100&#160;&#37; de los pacientes con crioglobulinemia tipo 2<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Solo el 10-15&#160;&#37; de los pacientes con hepatitis C cr&#243;nica desarrolla crioglobulinemia<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIAGN&#211;STICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA EN LA HEPATOPAT&#205;A CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Son poco numerosos los trabajos que asocian la hepatopat&#237;a cr&#243;nica et&#237;lica o por hepatitis B cr&#243;nica con insuficiencia renal&#46; Los estudios m&#225;s importantes entre hepatopat&#237;a e insuficiencia renal hacen referencia a la hepatitis cr&#243;nica por el virus de la hepatitis C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Liangpunsakul et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; a partir de una muestra &#250;nica de orina de pacientes de la Third National Health and Nutrition Examination Survey &#40;NHANES III&#41;&#44; describieron una prevalencia de microalbuminuria del 12&#44;4&#160;&#37; en 362 sujetos con hepatitis C frente al 7&#44;5&#160;&#37; en 995 controles y demostraron una asociaci&#243;n independiente del virus de la hepatitis C con la microalbuminuria&#46; Este grupo no estudi&#243; el descenso del filtrado glomerular o el aumento de creatinina ni la correlaci&#243;n entre la gravedad del da&#241;o hep&#225;tico y la microalbuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tsui et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> analizaron tambi&#233;n los datos de la NHANES III a partir de 366 pacientes con hepatitis C y determinaron una correlaci&#243;n significativa entre el virus C y la albuminuria en adultos mayores de 40 a&#241;os&#44; pero no con la disminuci&#243;n del filtrado glomerular &#40;inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dalrymple et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; a partir de la base de datos del Consumer Health Information and Performance Sets&#44; demostraron la asociaci&#243;n entre el virus C y el filtrado glomerular estimado inferior a 50 ml&#47;min&#46; Los pacientes con hepatitis C ten&#237;an un 40&#160;&#37; de riesgo de presentar insuficiencia renal cr&#243;nica frente a los controles&#44; pero no analizaron la microalbuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Satapathy et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> llevaron a cabo un estudio retrospectivo para determinar la presencia de insuficiencia renal cr&#243;nica mediante el filtrado glomerular estimado y la proteinuria a trav&#233;s de tira reactiva en 552 pacientes con hepatitis C y 313 controles&#46; Se hall&#243; una mayor prevalencia de insuficiencia renal y su asociaci&#243;n independiente con el virus de la hepatitis C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Arase et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span> demostraron que la fibrosis hep&#225;tica avanzada se asociaba con la ERC&#46; Este grupo de trabajo estudi&#243; el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes cirr&#243;ticos con hepatitis C tras el tratamiento con interfer&#243;n y demostr&#243; que la p&#233;rdida de funci&#243;n renal era mayor en los pacientes que no hab&#237;an obtenido una respuesta viral sostenida<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque estos estudios demuestran que el virus de la hepatitis C se asocia independientemente con el riesgo de insuficiencia renal y que el tratamiento del virus C puede disminuir la proteinuria&#44; no aclaran que el da&#241;o renal pueda no ser consecuencia &#250;nica de glomerulopat&#237;as asociadas a la hepatitis C&#44; dado que puede haber un da&#241;o a&#241;adido por la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes&#44; la edad avanzada o la obesidad&#44; no susceptible de mejor&#237;a con antivirales<span class="elsevierStyleSup">27-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aoufi et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> realizaron un estudio observacional anal&#237;tico de tipo transversal&#44; en el que incluyeron 120 sujetos con hepatitis C cr&#243;nica y fueron comparados con un grupo control de 145 individuos sin hepatitis C&#46; Se realiz&#243; un estudio de la funci&#243;n renal que consist&#237;a en la determinaci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; estimaci&#243;n del filtrado glomerular por la f&#243;rmula de MDRD-4&#44; sedimento urinario&#44; microalbuminuria e &#237;ndice microalbuminuria&#47;creatinina en una micci&#243;n&#46; Estas pruebas se repitieron al menos tres veces durante un a&#241;o&#46; Este estudio encontr&#243; una mayor prevalencia de microalbuminuria y deterioro de la funci&#243;n renal en los pacientes con hepatitis C que en los controles&#46; M&#225;s de una cuarta parte de los pacientes con hepatitis C presentaba alg&#250;n marcador de da&#241;o renal&#44; con una correlaci&#243;n significativa e independiente entre el virus C y la insuficiencia renal&#44; de forma que el paciente con hepatitis C ten&#237;a 18&#44;3 veces m&#225;s riesgo de presentar insuficiencia renal independientemente de la existencia de otros factores predisponentes como la edad avanzada&#44; la hipertensi&#243;n arterial o la diabetes&#46; Estas condiciones y las enfermedades reumatol&#243;gicas aumentaban el riesgo de microalbuminuria e insuficiencia renal&#44; al igual que los factores asociados a la hepatitis C cr&#243;nica&#44; como la hipertransaminasemia y la ascitis&#46; La hipertransaminasemia podr&#237;a reflejar un mayor grado de actividad necroinflamatoria hep&#225;tica y&#44; por lo tanto&#44; conllevar un mayor da&#241;o renal&#46; La asociaci&#243;n de ascitis con el da&#241;o renal&#44; y no de otros signos de hipertensi&#243;n portal&#44; podr&#237;a implicar la alteraci&#243;n de los mecanismos de regulaci&#243;n de la circulaci&#243;n espl&#225;cnica y la afectaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo renal&#46; El grado de fibrosis hep&#225;tica y la actividad necroinflamatoria no se asociaron con el da&#241;o renal&#44; lo que podr&#237;a explicarse por el menor n&#250;mero de biopsias hep&#225;ticas disponibles&#46; En este estudio no se realizaron biopsias renales por falta de indicaciones de ella &#40;s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; proteinuria asociada a hematuria&#44; manifestaciones extrahep&#225;ticas del virus de la hepatitis C en ausencia de otras enfermedades sist&#233;micas&#41; o contraindicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CR&#211;NICA EN LA HEPATOPAT&#205;A CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la ERC en un paciente con hepatopat&#237;a debe incluir la evaluaci&#243;n de la cronicidad de la insuficiencia renal&#44; el estudio de su posible etiolog&#237;a y el c&#225;lculo del filtrado glomerular estimado y la proteinuria<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Es imprescindible la identificaci&#243;n de factores de progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; como el sexo&#44; la edad&#44; la raza&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes&#44; la dislipemia&#44; el tabaquismo&#44; la obesidad&#44; la historia de eventos cardiovasculares y la existencia de agentes nefrot&#243;xicos&#46; La proteinuria es uno de los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes en la velocidad de progresi&#243;n de la enfermedad renal&#44; de ah&#237; su importancia en la detecci&#243;n precoz y el control con f&#225;rmacos antiprotein&#250;ricos &#40;inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II&#41; y factores de riesgo asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta poblaci&#243;n especial de hepat&#243;patas&#44; el manejo de la ERC debe ser multidisciplinar&#46; Los criterios de derivaci&#243;n al servicio de nefrolog&#237;a incluyen&#58; fracaso renal agudo o ca&#237;da brusca del filtrado glomerular&#44; filtrado glomerular estimado inferior a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; una proteinuria mayor o igual a 300 mg&#47;24 horas o un &#237;ndice microalbuminuria&#47;creatinina mayor o igual a 300 mg&#47;g&#44; progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; microhematuria&#44; insuficiencia renal e hipertensi&#243;n arterial refractaria&#44; hiperpotasemia&#44; enfermedad renal hereditaria&#44; nefrolitiasis recurrente o extensa&#46; La importancia de una derivaci&#243;n precoz al nefr&#243;logo radica en la necesidad de la planificaci&#243;n del tratamiento sustitutivo renal<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las glomerulonefritis asociadas al virus de la hepatitis C incluye el tratamiento sintom&#225;tico&#44; con el control de los factores de riesgo y la proteinuria<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#59; el tratamiento etiol&#243;gico&#44; dirigido a la erradicaci&#243;n del virus de la hepatitis C &#40;interfer&#243;n pegilado &#177; ribavirina &#177; inhibidores de la proteasa<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#41;&#59; y el tratamiento de la glomerulonefritis con corticoides&#44; inmunosupresores y plasmaf&#233;resis&#44; teniendo en cuenta que pueden potenciar la replicaci&#243;n viral<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12074&#95;19956&#95;45459&#95;es&#95;aoufi&#95;tabla&#95;1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12074_19956_45459_es_aoufi_tabla_1.gif" alt="Cl&#237;nicas de las glomerulopat&#237;as asociadas al virus de la hepatitis C"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Cl&#237;nicas de las glomerulopat&#237;as asociadas al virus de la hepatitis C</p>"
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Insuficiencia renal crónica en cirrosis hepática
Sami Aoufi-Rabiha, Rebeca García-Agudob
a Servicio de Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario La Mancha-Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, ,
b Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario La Mancha-Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, ,
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o como la presencia de da&#241;o renal&#44; detectado mediante una excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina o prote&#237;nas elevada&#44; que dura m&#225;s de tres meses&#46; Las gu&#237;as K&#47;DOQI &#40;Kidney&#58; Dialysis Outcome Quality Initiative&#41; dividen la ERC en cinco estadios<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el estadio 1&#44; da&#241;o renal con filtrado glomerular normal o aumentado &#40;filtrado glomerular superior a 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; la ERC se establece por la presencia de proteinuria&#46; El estadio 2 corresponde a una situaci&#243;n de da&#241;o renal acompa&#241;ada de una reducci&#243;n ligera del filtrado glomerular &#40;filtrado glomerular entre 60 y 89 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El estadio 3 trata de una disminuci&#243;n moderada del filtrado glomerular &#40;filtrado glomerular entre 30 y 59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El estadio 4 consiste en una disminuci&#243;n importante del filtrado glomerular &#40;filtrado glomerular entre 15 y 29 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El estadio 5 se caracteriza por un filtrado glomerular menor de 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio EPIRCE &#40;Epidemiolog&#237;a de la insuficiencia renal cr&#243;nica en Espa&#241;a&#41; situ&#243; la prevalencia de la ERC en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; englobando todos sus estadios&#44; en el 9&#44;1&#160;&#37; en 2010&#46; El 0&#44;99&#160;&#37; de los pacientes se encontraba en el estadio 1&#44; y el 6&#44;8&#160;&#37;&#44; en los estadios 3&#44; 4 y 5<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay factores responsables de causar la enfermedad renal &#40;factores iniciadores&#41;&#44; como la diabetes mellitus&#44; las infecciones sist&#233;micas o la nefropat&#237;a obstructiva entre otras&#44; y factores responsables de la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a&#44; como la proteinuria o el tabaquismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La producci&#243;n de creatinina es proporcional a la masa muscular&#46; En condiciones normales&#44; la creatinina es filtrada libremente por el glom&#233;rulo y un 10-15&#160;&#37; es secretado a nivel tubular&#46; Debido a esta secreci&#243;n tubular&#44; que puede aumentar hasta el 50&#160;&#37; en la insuficiencia renal&#44; el c&#225;lculo del filtrado glomerular mediante esta sustancia puede estar sobreestimado en determinados casos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#58; dietas especiales &#40;sobre todo las vegetarianas&#41;&#44; alteraciones importantes en la masa muscular&#44; &#237;ndice de masa corporal menor de 19 o mayor de 35 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; presencia de hepatopat&#237;a grave&#44; edemas generalizados o ascitis&#44; embarazo&#44; edades extremas&#44; variaciones r&#225;pidas de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El filtrado glomerular es una medida directa de la funci&#243;n renal y el reflejo de la masa renal funcionante&#46; La concentraci&#243;n de la creatinina s&#233;rica se ha utilizado como medida del filtrado glomerular&#44; aunque existen situaciones que interfieren en la reacci&#243;n colorim&#233;trica que mide la creatinina s&#233;rica&#44; que incrementan falsamente su valor hasta en un 20&#160;&#37; &#40;crom&#243;genos&#44; eliminaci&#243;n extrarrenal y masa muscular&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas ideales para la estimaci&#243;n del filtrado glomerular siguen siendo el aclaramiento de inulina&#44; de radiois&#243;topos y de contrastes radiol&#243;gicos&#44; pero su uso es complejo y muy caro&#44; no se encuentran disponibles en todos los centros y son poco pr&#225;cticos en la rutina cl&#237;nica habitual&#46; Las f&#243;rmulas matem&#225;ticas m&#225;s usadas&#44; la de Cockcroft-Gault y de MDRD &#40;Modification of Diet in Renal Disease&#41;&#44; no han demostrado ser &#250;tiles en situaciones especiales como el fracaso renal agudo&#44; la desnutrici&#243;n&#44; la patolog&#237;a muscular&#44; la hepatopat&#237;a grave y las dietas especiales<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Solo el 60&#160;&#37; de los pacientes cirr&#243;ticos con descenso del filtrado glomerular tienen elevada la creatinina y&#44; sin embargo&#44; las f&#243;rmulas de estimaci&#243;n del filtrado glomerular pueden sobreestimar el filtrado glomerular hasta un 200&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46; En pacientes cirr&#243;ticos se ha demostrado que las f&#243;rmulas de MDRD-7 y Cockcroft-Gault sobreestiman el filtrado glomerular en 18&#44;7 y 30&#44;1 ml&#47;min&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Ni siquiera el uso del aclaramiento de la cistatina C ha demostrado ser del todo eficaz en los pacientes con cirrosis hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La f&#243;rmula del aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 horas se mantiene para situaciones especiales en las que el valor de creatinina s&#233;rica est&#225; influido por factores dependientes del paciente debido a situaciones espec&#237;ficas&#46; Los problemas de la determinaci&#243;n del aclaramiento de creatinina se basan en la imprecisi&#243;n en la recogida de la orina y la variaci&#243;n en la secreci&#243;n tubular de creatinina&#44; existiendo una variabilidad en su resultado del 22&#160;&#37; en comparaci&#243;n con la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por tanto&#44; parece que el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas es superior al filtrado glomerular estimado por las f&#243;rmulas matem&#225;ticas en pacientes con cirrosis hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de proteinuria es fundamental para el diagn&#243;stico y pron&#243;stico de la insuficiencia renal&#46; El cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina se relaciona adecuadamente con la albuminuria de 24 horas&#44; con buena sensibilidad y especificidad para detectar micro o macroalbuminuria y sus variaciones a lo largo del tiempo&#44; tanto en pacientes diab&#233;ticos como no diab&#233;ticos&#44; incluso durante el embarazo&#46; La variabilidad de la albuminuria es mayor que la del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina<span class="elsevierStyleSup">11-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ETIOLOG&#205;A DE LA INSUFICIENCIA RENAL CR&#211;NICA EN LA HEPATOPAT&#205;A CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica pueden tener las mismas causas de ERC que la poblaci&#243;n no hepat&#243;pata &#40;nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; nefropat&#237;a de etiolog&#237;a vascular&#44; poliquistosis renal&#44; nefropat&#237;a tubulointersticial cr&#243;nica&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se han distinguido glomerulopat&#237;as asociadas especialmente con la hepatopat&#237;a cr&#243;nica et&#237;lica y la hepatitis B y C cr&#243;nicas&#58; glomerulonefritis membranoproliferativa&#44; membranosa&#44; extracapilar&#44; focal y segmentaria&#44; mesangial IgA&#46; La aparici&#243;n de la ERC en el contexto de una hepatopat&#237;a v&#237;rica se ha asociado a la existencia de cambios necroinflamatorios en el tejido hep&#225;tico&#44; m&#225;s que con el grado de fibrosis hep&#225;tica&#44; por lo que los datos bioqu&#237;micos que se asocian a una actividad necroinflamatoria aumentada &#40;hipertransaminasemia&#44; carga viral elevada&#41; podr&#237;an predecir la aparici&#243;n de una glomerulopat&#237;a en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se distinguen especialmente las glomerulonefritis asociadas al virus de la hepatitis C debido a su mayor prevalencia y significaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Las manifestaciones renales derivadas de estas glomerulonefritis asociadas al virus de la hepatitis C se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La crioglobulinemia mixta es una vasculitis sist&#233;mica que a nivel renal se manifiesta como una glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1&#44; indistinguible de la idiop&#225;tica&#46; Puede cursar con artralgias o artritis&#44; s&#237;ndrome de Raynaud&#44; p&#250;rpura palpable&#44; astenia&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica e hipocomplementemia&#46; Se distinguen tres tipos&#46; El tipo 1 constituye el 10-15&#160;&#37; de los casos&#44; contiene un componente monoclonal IgM y se asocia a trastornos linfoproliferativos&#46; El tipo 2 es el m&#225;s frecuente&#44; con un 50-60&#160;&#37; de casos&#44; contiene un componente monoclonal IgM y policlonal IgG y se asocia a enfermedades virales &#40;hepatitis B y C&#44; citomegalovirus&#41; y autoinmunes &#40;lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; artritis reumatoide&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#41;&#46; El tipo 3 representa el 25-30&#160;&#37; y tiene un componente policlonal IgM&#46; El virus de la hepatitis C se encuentra en el 70-100&#160;&#37; de los pacientes con crioglobulinemia tipo 2<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Solo el 10-15&#160;&#37; de los pacientes con hepatitis C cr&#243;nica desarrolla crioglobulinemia<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIAGN&#211;STICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA EN LA HEPATOPAT&#205;A CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Son poco numerosos los trabajos que asocian la hepatopat&#237;a cr&#243;nica et&#237;lica o por hepatitis B cr&#243;nica con insuficiencia renal&#46; Los estudios m&#225;s importantes entre hepatopat&#237;a e insuficiencia renal hacen referencia a la hepatitis cr&#243;nica por el virus de la hepatitis C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Liangpunsakul et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; a partir de una muestra &#250;nica de orina de pacientes de la Third National Health and Nutrition Examination Survey &#40;NHANES III&#41;&#44; describieron una prevalencia de microalbuminuria del 12&#44;4&#160;&#37; en 362 sujetos con hepatitis C frente al 7&#44;5&#160;&#37; en 995 controles y demostraron una asociaci&#243;n independiente del virus de la hepatitis C con la microalbuminuria&#46; Este grupo no estudi&#243; el descenso del filtrado glomerular o el aumento de creatinina ni la correlaci&#243;n entre la gravedad del da&#241;o hep&#225;tico y la microalbuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tsui et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> analizaron tambi&#233;n los datos de la NHANES III a partir de 366 pacientes con hepatitis C y determinaron una correlaci&#243;n significativa entre el virus C y la albuminuria en adultos mayores de 40 a&#241;os&#44; pero no con la disminuci&#243;n del filtrado glomerular &#40;inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dalrymple et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; a partir de la base de datos del Consumer Health Information and Performance Sets&#44; demostraron la asociaci&#243;n entre el virus C y el filtrado glomerular estimado inferior a 50 ml&#47;min&#46; Los pacientes con hepatitis C ten&#237;an un 40&#160;&#37; de riesgo de presentar insuficiencia renal cr&#243;nica frente a los controles&#44; pero no analizaron la microalbuminuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Satapathy et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> llevaron a cabo un estudio retrospectivo para determinar la presencia de insuficiencia renal cr&#243;nica mediante el filtrado glomerular estimado y la proteinuria a trav&#233;s de tira reactiva en 552 pacientes con hepatitis C y 313 controles&#46; Se hall&#243; una mayor prevalencia de insuficiencia renal y su asociaci&#243;n independiente con el virus de la hepatitis C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Arase et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span> demostraron que la fibrosis hep&#225;tica avanzada se asociaba con la ERC&#46; Este grupo de trabajo estudi&#243; el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes cirr&#243;ticos con hepatitis C tras el tratamiento con interfer&#243;n y demostr&#243; que la p&#233;rdida de funci&#243;n renal era mayor en los pacientes que no hab&#237;an obtenido una respuesta viral sostenida<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque estos estudios demuestran que el virus de la hepatitis C se asocia independientemente con el riesgo de insuficiencia renal y que el tratamiento del virus C puede disminuir la proteinuria&#44; no aclaran que el da&#241;o renal pueda no ser consecuencia &#250;nica de glomerulopat&#237;as asociadas a la hepatitis C&#44; dado que puede haber un da&#241;o a&#241;adido por la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes&#44; la edad avanzada o la obesidad&#44; no susceptible de mejor&#237;a con antivirales<span class="elsevierStyleSup">27-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aoufi et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> realizaron un estudio observacional anal&#237;tico de tipo transversal&#44; en el que incluyeron 120 sujetos con hepatitis C cr&#243;nica y fueron comparados con un grupo control de 145 individuos sin hepatitis C&#46; Se realiz&#243; un estudio de la funci&#243;n renal que consist&#237;a en la determinaci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; estimaci&#243;n del filtrado glomerular por la f&#243;rmula de MDRD-4&#44; sedimento urinario&#44; microalbuminuria e &#237;ndice microalbuminuria&#47;creatinina en una micci&#243;n&#46; Estas pruebas se repitieron al menos tres veces durante un a&#241;o&#46; Este estudio encontr&#243; una mayor prevalencia de microalbuminuria y deterioro de la funci&#243;n renal en los pacientes con hepatitis C que en los controles&#46; M&#225;s de una cuarta parte de los pacientes con hepatitis C presentaba alg&#250;n marcador de da&#241;o renal&#44; con una correlaci&#243;n significativa e independiente entre el virus C y la insuficiencia renal&#44; de forma que el paciente con hepatitis C ten&#237;a 18&#44;3 veces m&#225;s riesgo de presentar insuficiencia renal independientemente de la existencia de otros factores predisponentes como la edad avanzada&#44; la hipertensi&#243;n arterial o la diabetes&#46; Estas condiciones y las enfermedades reumatol&#243;gicas aumentaban el riesgo de microalbuminuria e insuficiencia renal&#44; al igual que los factores asociados a la hepatitis C cr&#243;nica&#44; como la hipertransaminasemia y la ascitis&#46; La hipertransaminasemia podr&#237;a reflejar un mayor grado de actividad necroinflamatoria hep&#225;tica y&#44; por lo tanto&#44; conllevar un mayor da&#241;o renal&#46; La asociaci&#243;n de ascitis con el da&#241;o renal&#44; y no de otros signos de hipertensi&#243;n portal&#44; podr&#237;a implicar la alteraci&#243;n de los mecanismos de regulaci&#243;n de la circulaci&#243;n espl&#225;cnica y la afectaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo renal&#46; El grado de fibrosis hep&#225;tica y la actividad necroinflamatoria no se asociaron con el da&#241;o renal&#44; lo que podr&#237;a explicarse por el menor n&#250;mero de biopsias hep&#225;ticas disponibles&#46; En este estudio no se realizaron biopsias renales por falta de indicaciones de ella &#40;s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; proteinuria asociada a hematuria&#44; manifestaciones extrahep&#225;ticas del virus de la hepatitis C en ausencia de otras enfermedades sist&#233;micas&#41; o contraindicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CR&#211;NICA EN LA HEPATOPAT&#205;A CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la ERC en un paciente con hepatopat&#237;a debe incluir la evaluaci&#243;n de la cronicidad de la insuficiencia renal&#44; el estudio de su posible etiolog&#237;a y el c&#225;lculo del filtrado glomerular estimado y la proteinuria<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Es imprescindible la identificaci&#243;n de factores de progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; como el sexo&#44; la edad&#44; la raza&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes&#44; la dislipemia&#44; el tabaquismo&#44; la obesidad&#44; la historia de eventos cardiovasculares y la existencia de agentes nefrot&#243;xicos&#46; La proteinuria es uno de los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes en la velocidad de progresi&#243;n de la enfermedad renal&#44; de ah&#237; su importancia en la detecci&#243;n precoz y el control con f&#225;rmacos antiprotein&#250;ricos &#40;inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II&#41; y factores de riesgo asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta poblaci&#243;n especial de hepat&#243;patas&#44; el manejo de la ERC debe ser multidisciplinar&#46; Los criterios de derivaci&#243;n al servicio de nefrolog&#237;a incluyen&#58; fracaso renal agudo o ca&#237;da brusca del filtrado glomerular&#44; filtrado glomerular estimado inferior a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; una proteinuria mayor o igual a 300 mg&#47;24 horas o un &#237;ndice microalbuminuria&#47;creatinina mayor o igual a 300 mg&#47;g&#44; progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#44; microhematuria&#44; insuficiencia renal e hipertensi&#243;n arterial refractaria&#44; hiperpotasemia&#44; enfermedad renal hereditaria&#44; nefrolitiasis recurrente o extensa&#46; La importancia de una derivaci&#243;n precoz al nefr&#243;logo radica en la necesidad de la planificaci&#243;n del tratamiento sustitutivo renal<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las glomerulonefritis asociadas al virus de la hepatitis C incluye el tratamiento sintom&#225;tico&#44; con el control de los factores de riesgo y la proteinuria<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#59; el tratamiento etiol&#243;gico&#44; dirigido a la erradicaci&#243;n del virus de la hepatitis C &#40;interfer&#243;n pegilado &#177; ribavirina &#177; inhibidores de la proteasa<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#41;&#59; y el tratamiento de la glomerulonefritis con corticoides&#44; inmunosupresores y plasmaf&#233;resis&#44; teniendo en cuenta que pueden potenciar la replicaci&#243;n viral<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12074&#95;19956&#95;45459&#95;es&#95;aoufi&#95;tabla&#95;1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12074_19956_45459_es_aoufi_tabla_1.gif" alt="Cl&#237;nicas de las glomerulopat&#237;as asociadas al virus de la hepatitis C"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Cl&#237;nicas de las glomerulopat&#237;as asociadas al virus de la hepatitis C</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Julio 2024 92 2116
2024 Junio 2166 162 2328
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