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en el per&#237;odo de un d&#237;a&#44; del tratamiento antihipertensivo farmacol&#243;gico&#41; en la regulaci&#243;n de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; nocturna y las consecuencias en el pron&#243;stico cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numerosos estudios de observaci&#243;n indican que la relaci&#243;n de la PA nocturna con las complicaciones de la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; es mayor que la de la PA diurna y&#44; sobre todo&#44; que la de la PA cl&#237;nica&#46; Adem&#225;s&#44; un inadecuado descenso de la PA nocturna con respecto a la diurna &#40;perfil no&#160;<span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>&#41; es un marcador de peor pron&#243;stico cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Tipo de dise&#241;o y seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio de intervenci&#243;n terap&#233;utica aleatorizado&#44; unic&#233;ntrico y prospectivo con seguimiento medio de 5&#44;4 a&#241;os y metodolog&#237;a PROBE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">open treatment and blinded endpoint evaluation</span>&#44; tratamiento abierto con evaluaci&#243;n enmascarada de las variables de resultado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;&#201;tica y registro</span></p><p class="elsevierStylePara">Protocolo aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de la Comunidad Aut&#243;noma de Galicia y registrado en www&#46;clinicaltrials&#46;gov con el n&#250;mero NCT00295542&#46; Los pacientes otorgaron consentimiento informado por escrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Asignaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Aleatorizaci&#243;n en proporci&#243;n 1&#58;1 para recibir todos los f&#225;rmacos antihipertensivos prescritos en toma matutina o uno o m&#225;s f&#225;rmacos antihipertensivos al acostarse&#46; La aleatorizaci&#243;n se llev&#243; a cabo separadamente para cada f&#225;rmaco utilizable con el objetivo de conseguir que las pautas de tratamiento&#44; en lo que se refiere al tipo de f&#225;rmaco utilizado&#44; fueran similares en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio unic&#233;ntrico realizado por el Laboratorio de Bioingenier&#237;a y Cronobiolog&#237;a de la Escuela T&#233;cnica Superior de Ingenier&#237;a de Telecomunicaci&#243;n de la Universidad de Vigo&#44; Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Han participado 661 pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; definida por un filtrado glomerular estimado &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; por una albuminuria &#8805; 30 mg en orina de 24 horas o por ambos en al menos 2 ocasiones separadas 3 meses&#46; Los pacientes fueron el subgrupo de casos con ERC de un estudio m&#225;s amplio denominado MAPEC &#40;Monitorizaci&#243;n Ambulatoria de la Presi&#243;n Arterial y Eventos Cardiovasculares&#41;&#46; El dise&#241;o del MAPEC<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#160;y los resultados principales<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;hab&#237;an sido publicados previamente&#46; En el MAPEC se incluyeron 2156 pacientes con HTA de ambos sexos&#44; mayores de 18 a&#241;os&#44; remitidos por distintos motivos por m&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria a la Unidad de Hipertensi&#243;n y Riesgo Vascular del Hospital Cl&#237;nico Universitario de Santiago de Compostela&#44; Espa&#241;a&#46; La HTA se confirm&#243; mediante medici&#243;n ambulatoria de la PA &#40;MAPA&#41; en los pacientes no tratados y en los casos que recib&#237;an 2 o menos f&#225;rmacos tras un per&#237;odo de lavado de 2 semanas&#46; Los criterios definitorios de HTA en MAPA fueron los m&#225;s convencionales&#44; una PA diurna media &#8805; 135&#47;85 mmHg o una PA nocturna media &#8805; 120&#47;70 mmHg o ambas&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron embarazo&#44; historia de abuso de alcohol y otras drogas&#44; trabajo nocturno o en turnos&#44; diabetes tipo 1&#44; HTA secundaria&#44; angina inestable&#44; arritmia grave&#44; retinopat&#237;a de grado III-IV&#44; s&#237;ndrome de inmunodeficiencia adquirida&#44; intolerancia a la MAPA e incapacidad para cumplir los requerimientos del estudio&#46; En la publicaci&#243;n de los resultados principales del MAPEC<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;se incluy&#243; el diagrama de flujo entre los 2312 pacientes evaluados como elegibles y los 2156 analizados&#46; Las p&#233;rdidas durante el seguimiento fueron m&#237;nimas&#58; &#60; 2&#44;5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se dividieron aleatoriamente en proporci&#243;n 1&#58;1 para recibir el tratamiento antihipertensivo en toma matutina o para recibir al menos un f&#225;rmaco al acostarse&#46; El tratamiento inicial se bas&#243; en uno de los 5 grupos de primera l&#237;nea&#44; antagonistas de los receptores de la angiotensina II&#44; inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#44; calcioantagonistas&#44; betabloqueantes y diur&#233;ticos&#46; Los f&#225;rmacos permitidos fueron valsart&#225;n&#44; telmisart&#225;n&#44; olmesart&#225;n&#44; ramipril&#44; espirapril&#44; amlodipino&#44; nifedipino&#44; nebivolol y torasemida&#46; A los 3 meses de seguimiento y si la HTA no estaba controlada&#44; siguiendo criterios de MAPA&#44; se a&#241;adi&#243; un segundo f&#225;rmaco &#40;fundamentalmente hidroclorotiazida o un calcioantagonista dihidropirid&#237;nico&#41;&#46; En el tercer escal&#243;n de tratamiento se utilizaron estos o doxazosina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los controles de MAPA y otras variables cl&#237;nicas y de laboratorio se hicieron inicialmente&#44; a los 3 meses de seguimiento y anualmente&#44; salvo que se considerasen necesarias evaluaciones a&#241;adidas fundamentalmente para ajustes de tratamiento&#46; En el MAPEC las MAPA fueron de 48 horas de duraci&#243;n y se realizaron con actigraf&#237;a &#40;registro cada minuto de los movimientos de la mano del paciente mediante un sensor aceler&#243;metro colocado en la mu&#241;eca del brazo dominante&#41; para individualizar los per&#237;odos de actividad y descanso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">La variable de resultado principal fue la mortalidad y la morbilidad cardiovascular&#46; Incluy&#243; los siguientes ep&#237;grafes&#58; mortalidad total&#44; infarto de miocardio&#44; angina de pecho y revascularizaci&#243;n coronaria&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; ictus &#40;incluyendo accidentes isqu&#233;micos transitorios e ictus hemorr&#225;gicos&#41;&#44; trombosis de arterias de extremidades inferiores y trombosis arterial retiniana&#46; Tambi&#233;n se consider&#243; un objetivo adicional formado por los eventos cardiovasculares mayores&#58; muerte de causa cardiovascular&#44; infarto de miocardio e ictus&#46; Se analizaron&#44; como variables secundarias&#44; las incidencias de cada componente de la variable principal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio MAPEC<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#160;se calcul&#243; un tama&#241;o muestral de 3000 pacientes para detectar una reducci&#243;n de morbilidad de al menos el 33&#37; durante un seguimiento de 5 a&#241;os en sujetos&#160;<span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>&#160;frente a sujetos no&#160;<span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>&#46; El presente an&#225;lisis no conllev&#243; c&#225;lculo de tama&#241;o muestral al realizarse sobre el subgrupo de pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Estad&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas se compararon entre los 2 grupos de tratamiento con base en la intenci&#243;n de tratar mediante la prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> &#40;variables continuas&#41; o la prueba &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#40;proporciones&#41;&#46; El modelo de Cox de riesgos instant&#225;neos proporcionales se utiliz&#243; para estimar el&#160;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#160;de los eventos relacionados con los esquemas de tratamiento con ajustes para variables de confusi&#243;n&#46; Las tasas de eventos tambi&#233;n se calcularon en n&#250;mero de eventos por cada 1000 pacientes&#47;a&#241;o expuestos al tratamiento&#46; Se generaron curvas de supervivencia utilizando el m&#233;todo de Kaplan-Meier que se compararon con la prueba&#160;<span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span>&#160;de Mantel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio independiente&#44; promovido por los investigadores&#44; realizado con becas no restringidas del Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n&#44; y de la&#160;Conseller&#237;a de Presidencia&#44; Relaci&#243;ns Institucionais e Administraci&#243;n P&#250;blica&#44; la&#160;Secretar&#237;a Xeral de Investigaci&#243;n e Desenvolvemento&#160;y la&#160;Conseller&#237;a de Econom&#237;a e Industria&#44;&#160;Direcci&#243;n Xeral de Investigaci&#243;n e Desenvolvemento&#160;de la Xunta de Galicia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se exponen los resultados principales&#46; Las caracter&#237;sticas basales de las variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas y los datos de PA tanto cl&#237;nica como ambulatoria fueron similares&#46; Al final del seguimiento no hubo diferencias en el n&#250;mero y tipo de f&#225;rmacos antihipertensivos administrados en cada grupo&#46; Tampoco hubo diferencias en los porcentajes de uso de estatinas y de aspirina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la evoluci&#243;n de los niveles de PA&#44; el grupo de pacientes que recibi&#243; al menos parte del tratamiento antihipertensivo en toma nocturna&#44; con respecto al grupo de tratamiento matutino&#44; present&#243; un descenso mayor de la PA nocturna y un menor porcentaje de casos&#160;<span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>&#160;sin que se observaran diferencias en la PA diurna&#46; El porcentaje de pacientes con PA ambulatoria controlada fue superior en el grupo de pacientes con tratamiento al acostarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los eventos cardiovasculares&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n de riesgo de alrededor del 70&#37; en el grupo que recibi&#243; al menos parte del tratamiento por la noche &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#160;ajustado 0&#44;31&#44; intervalo de confianza al 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93; 0&#44;21-0&#44;46&#44; p &#60; 0&#44;001 para la variable compuesta de todos los eventos y 0&#44;28&#44; IC 95&#37; 0&#44;13-0&#44;61&#44; p &#60; 0&#44;001 para la variable compuesta de eventos principales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Un esquema de tratamiento antihipertensivo con administraci&#243;n al acostarse de uno o m&#225;s f&#225;rmacos con respecto a un esquema de administraci&#243;n matutina de todo el tratamiento mejor&#243; el control de la PA y redujo la incidencia de complicaciones cardiovasculares en pacientes con ERC&#46; La reducci&#243;n de la PA nocturna redujo la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con ERC&#46; La reducci&#243;n de la PA nocturna deber&#237;a considerarse como un nuevo objetivo terap&#233;utico basado en una evaluaci&#243;n espec&#237;fica mediante MAPA para evitar hipotensi&#243;n nocturna&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones del estudio reconocidas por los autores</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto en la publicaci&#243;n original del MAPEC<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#160;como en el art&#237;culo comentado&#44; los autores reconocen una serie de limitaciones&#44; como son el tama&#241;o restringido de la muestra&#44; el amplio n&#250;mero de f&#225;rmacos distintos utilizados y el dise&#241;o PROBE frente al convencional doble ciego&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras limitaciones del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Otras limitaciones de trascendencia son el car&#225;cter unic&#233;ntrico&#44; el uso de un algoritmo de escalones terap&#233;uticos basado en MAPA de 48 horas y la ausencia de informaci&#243;n acerca de las dosis de los f&#225;rmacos utilizados en cada grupo&#46; Adem&#225;s&#44; el art&#237;culo revisado es un suban&#225;lisis del MAPEC no prefijado en los objetivos originales<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del MAPEC y del correspondiente subestudio de pacientes con ERC revisado indican que un esquema de tratamiento antihipertensivo con administraci&#243;n nocturna de al menos un f&#225;rmaco antihipertensivo&#44; con respecto a un esquema de tratamiento exclusivamente matutino&#44; conlleva una reducci&#243;n de la PA nocturna&#44; una reducci&#243;n de los casos no <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> y un aumento en el control general de la PA ambulatoria que se asocian con una marcada reducci&#243;n de morbimortalidad cardiovascular tanto en el paciente hipertenso en general como en el hipertenso con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n de la morbimortalidad relacionada con la HTA constituye el objetivo principal del tratamiento antihipertensivo&#46; Son necesarios estudios multic&#233;ntricos&#44; de dise&#241;o doble ciego&#44; con un esquema de tratamiento paralelo en los grupos y&#44; probablemente&#44; con controles m&#225;s cercanos a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria que el basado en la MAPA de 48 horas para verificar que la reducci&#243;n de la PA nocturna mediante la administraci&#243;n nocturna del tratamiento antihipertensivo constituye un objetivo espec&#237;fico para la mejora del pron&#243;stico cardiovascular&#46; En la actualidad&#44; la mayor&#237;a de las evidencias acerca del beneficio de los f&#225;rmacos antihipertensivos proceden de ensayos cl&#237;nicos con administraci&#243;n matutina del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span> Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span> Hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58;</span> Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Cronoterapia antihipertensiva&#46; MAPA&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Morbimortalidad cardiovascular&#46; Patr&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">dipper&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span> Alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span> Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11596&#95;19115&#95;32869&#95;es&#95;11596&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11596&#95;19115&#95;32869&#95;es&#95;11596&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Principales caracter&#237;sticas basales de los pacientes&#44; caracter&#237;sticas finales de tratamiento y de presi&#243;n arterial y tasas de eventos seg&#250;n horario del tratamiento antihipertensivo</p>"
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¿Es útil la cronoterapia antihipertensiva para la prevención cardiovascular en el paciente con enfermedad renal crónica?
Manuel Gorostidia, Rafael Marínb
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, , ,
b Unidad de Nefrología e Hipertensión, Centro Médico de Asturias, Oviedo, , ,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hermida RC&#44; Ayala DE&#44; Moj&#243;n A&#44; et al&#46; Bedtime dosing of antihypertensive medications reduces cardiovascular risk in CKD&#46; J Am Soc Nephrol 2011&#59;22&#58;2313-21&#46;</span><a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;cmd&#61;Retrieve&#38;db&#61;PubMed&#38;dopt&#61;Abstract&#38;list&#95;uids&#61;22025630" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;Pubmed&#93;</a></p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Delimitaci&#243;n del tema en estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro prop&#243;sito es realizar una evaluaci&#243;n de la influencia de la cronoterapia antihipertensiva &#40;administraci&#243;n temporalizada&#44; en el per&#237;odo de un d&#237;a&#44; del tratamiento antihipertensivo farmacol&#243;gico&#41; en la regulaci&#243;n de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; nocturna y las consecuencias en el pron&#243;stico cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numerosos estudios de observaci&#243;n indican que la relaci&#243;n de la PA nocturna con las complicaciones de la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; es mayor que la de la PA diurna y&#44; sobre todo&#44; que la de la PA cl&#237;nica&#46; Adem&#225;s&#44; un inadecuado descenso de la PA nocturna con respecto a la diurna &#40;perfil no&#160;<span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>&#41; es un marcador de peor pron&#243;stico cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Tipo de dise&#241;o y seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio de intervenci&#243;n terap&#233;utica aleatorizado&#44; unic&#233;ntrico y prospectivo con seguimiento medio de 5&#44;4 a&#241;os y metodolog&#237;a PROBE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">open treatment and blinded endpoint evaluation</span>&#44; tratamiento abierto con evaluaci&#243;n enmascarada de las variables de resultado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;&#201;tica y registro</span></p><p class="elsevierStylePara">Protocolo aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de la Comunidad Aut&#243;noma de Galicia y registrado en www&#46;clinicaltrials&#46;gov con el n&#250;mero NCT00295542&#46; Los pacientes otorgaron consentimiento informado por escrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Asignaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Aleatorizaci&#243;n en proporci&#243;n 1&#58;1 para recibir todos los f&#225;rmacos antihipertensivos prescritos en toma matutina o uno o m&#225;s f&#225;rmacos antihipertensivos al acostarse&#46; La aleatorizaci&#243;n se llev&#243; a cabo separadamente para cada f&#225;rmaco utilizable con el objetivo de conseguir que las pautas de tratamiento&#44; en lo que se refiere al tipo de f&#225;rmaco utilizado&#44; fueran similares en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio unic&#233;ntrico realizado por el Laboratorio de Bioingenier&#237;a y Cronobiolog&#237;a de la Escuela T&#233;cnica Superior de Ingenier&#237;a de Telecomunicaci&#243;n de la Universidad de Vigo&#44; Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Han participado 661 pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; definida por un filtrado glomerular estimado &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; por una albuminuria &#8805; 30 mg en orina de 24 horas o por ambos en al menos 2 ocasiones separadas 3 meses&#46; Los pacientes fueron el subgrupo de casos con ERC de un estudio m&#225;s amplio denominado MAPEC &#40;Monitorizaci&#243;n Ambulatoria de la Presi&#243;n Arterial y Eventos Cardiovasculares&#41;&#46; El dise&#241;o del MAPEC<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#160;y los resultados principales<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;hab&#237;an sido publicados previamente&#46; En el MAPEC se incluyeron 2156 pacientes con HTA de ambos sexos&#44; mayores de 18 a&#241;os&#44; remitidos por distintos motivos por m&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria a la Unidad de Hipertensi&#243;n y Riesgo Vascular del Hospital Cl&#237;nico Universitario de Santiago de Compostela&#44; Espa&#241;a&#46; La HTA se confirm&#243; mediante medici&#243;n ambulatoria de la PA &#40;MAPA&#41; en los pacientes no tratados y en los casos que recib&#237;an 2 o menos f&#225;rmacos tras un per&#237;odo de lavado de 2 semanas&#46; Los criterios definitorios de HTA en MAPA fueron los m&#225;s convencionales&#44; una PA diurna media &#8805; 135&#47;85 mmHg o una PA nocturna media &#8805; 120&#47;70 mmHg o ambas&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron embarazo&#44; historia de abuso de alcohol y otras drogas&#44; trabajo nocturno o en turnos&#44; diabetes tipo 1&#44; HTA secundaria&#44; angina inestable&#44; arritmia grave&#44; retinopat&#237;a de grado III-IV&#44; s&#237;ndrome de inmunodeficiencia adquirida&#44; intolerancia a la MAPA e incapacidad para cumplir los requerimientos del estudio&#46; En la publicaci&#243;n de los resultados principales del MAPEC<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;se incluy&#243; el diagrama de flujo entre los 2312 pacientes evaluados como elegibles y los 2156 analizados&#46; Las p&#233;rdidas durante el seguimiento fueron m&#237;nimas&#58; &#60; 2&#44;5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se dividieron aleatoriamente en proporci&#243;n 1&#58;1 para recibir el tratamiento antihipertensivo en toma matutina o para recibir al menos un f&#225;rmaco al acostarse&#46; El tratamiento inicial se bas&#243; en uno de los 5 grupos de primera l&#237;nea&#44; antagonistas de los receptores de la angiotensina II&#44; inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#44; calcioantagonistas&#44; betabloqueantes y diur&#233;ticos&#46; Los f&#225;rmacos permitidos fueron valsart&#225;n&#44; telmisart&#225;n&#44; olmesart&#225;n&#44; ramipril&#44; espirapril&#44; amlodipino&#44; nifedipino&#44; nebivolol y torasemida&#46; A los 3 meses de seguimiento y si la HTA no estaba controlada&#44; siguiendo criterios de MAPA&#44; se a&#241;adi&#243; un segundo f&#225;rmaco &#40;fundamentalmente hidroclorotiazida o un calcioantagonista dihidropirid&#237;nico&#41;&#46; En el tercer escal&#243;n de tratamiento se utilizaron estos o doxazosina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los controles de MAPA y otras variables cl&#237;nicas y de laboratorio se hicieron inicialmente&#44; a los 3 meses de seguimiento y anualmente&#44; salvo que se considerasen necesarias evaluaciones a&#241;adidas fundamentalmente para ajustes de tratamiento&#46; En el MAPEC las MAPA fueron de 48 horas de duraci&#243;n y se realizaron con actigraf&#237;a &#40;registro cada minuto de los movimientos de la mano del paciente mediante un sensor aceler&#243;metro colocado en la mu&#241;eca del brazo dominante&#41; para individualizar los per&#237;odos de actividad y descanso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">La variable de resultado principal fue la mortalidad y la morbilidad cardiovascular&#46; Incluy&#243; los siguientes ep&#237;grafes&#58; mortalidad total&#44; infarto de miocardio&#44; angina de pecho y revascularizaci&#243;n coronaria&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; ictus &#40;incluyendo accidentes isqu&#233;micos transitorios e ictus hemorr&#225;gicos&#41;&#44; trombosis de arterias de extremidades inferiores y trombosis arterial retiniana&#46; Tambi&#233;n se consider&#243; un objetivo adicional formado por los eventos cardiovasculares mayores&#58; muerte de causa cardiovascular&#44; infarto de miocardio e ictus&#46; Se analizaron&#44; como variables secundarias&#44; las incidencias de cada componente de la variable principal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio MAPEC<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#160;se calcul&#243; un tama&#241;o muestral de 3000 pacientes para detectar una reducci&#243;n de morbilidad de al menos el 33&#37; durante un seguimiento de 5 a&#241;os en sujetos&#160;<span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>&#160;frente a sujetos no&#160;<span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>&#46; El presente an&#225;lisis no conllev&#243; c&#225;lculo de tama&#241;o muestral al realizarse sobre el subgrupo de pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Estad&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas se compararon entre los 2 grupos de tratamiento con base en la intenci&#243;n de tratar mediante la prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> &#40;variables continuas&#41; o la prueba &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#40;proporciones&#41;&#46; El modelo de Cox de riesgos instant&#225;neos proporcionales se utiliz&#243; para estimar el&#160;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#160;de los eventos relacionados con los esquemas de tratamiento con ajustes para variables de confusi&#243;n&#46; Las tasas de eventos tambi&#233;n se calcularon en n&#250;mero de eventos por cada 1000 pacientes&#47;a&#241;o expuestos al tratamiento&#46; Se generaron curvas de supervivencia utilizando el m&#233;todo de Kaplan-Meier que se compararon con la prueba&#160;<span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span>&#160;de Mantel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio independiente&#44; promovido por los investigadores&#44; realizado con becas no restringidas del Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n&#44; y de la&#160;Conseller&#237;a de Presidencia&#44; Relaci&#243;ns Institucionais e Administraci&#243;n P&#250;blica&#44; la&#160;Secretar&#237;a Xeral de Investigaci&#243;n e Desenvolvemento&#160;y la&#160;Conseller&#237;a de Econom&#237;a e Industria&#44;&#160;Direcci&#243;n Xeral de Investigaci&#243;n e Desenvolvemento&#160;de la Xunta de Galicia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se exponen los resultados principales&#46; Las caracter&#237;sticas basales de las variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas y los datos de PA tanto cl&#237;nica como ambulatoria fueron similares&#46; Al final del seguimiento no hubo diferencias en el n&#250;mero y tipo de f&#225;rmacos antihipertensivos administrados en cada grupo&#46; Tampoco hubo diferencias en los porcentajes de uso de estatinas y de aspirina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la evoluci&#243;n de los niveles de PA&#44; el grupo de pacientes que recibi&#243; al menos parte del tratamiento antihipertensivo en toma nocturna&#44; con respecto al grupo de tratamiento matutino&#44; present&#243; un descenso mayor de la PA nocturna y un menor porcentaje de casos&#160;<span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>&#160;sin que se observaran diferencias en la PA diurna&#46; El porcentaje de pacientes con PA ambulatoria controlada fue superior en el grupo de pacientes con tratamiento al acostarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los eventos cardiovasculares&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n de riesgo de alrededor del 70&#37; en el grupo que recibi&#243; al menos parte del tratamiento por la noche &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#160;ajustado 0&#44;31&#44; intervalo de confianza al 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93; 0&#44;21-0&#44;46&#44; p &#60; 0&#44;001 para la variable compuesta de todos los eventos y 0&#44;28&#44; IC 95&#37; 0&#44;13-0&#44;61&#44; p &#60; 0&#44;001 para la variable compuesta de eventos principales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Un esquema de tratamiento antihipertensivo con administraci&#243;n al acostarse de uno o m&#225;s f&#225;rmacos con respecto a un esquema de administraci&#243;n matutina de todo el tratamiento mejor&#243; el control de la PA y redujo la incidencia de complicaciones cardiovasculares en pacientes con ERC&#46; La reducci&#243;n de la PA nocturna redujo la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con ERC&#46; La reducci&#243;n de la PA nocturna deber&#237;a considerarse como un nuevo objetivo terap&#233;utico basado en una evaluaci&#243;n espec&#237;fica mediante MAPA para evitar hipotensi&#243;n nocturna&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones del estudio reconocidas por los autores</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto en la publicaci&#243;n original del MAPEC<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#160;como en el art&#237;culo comentado&#44; los autores reconocen una serie de limitaciones&#44; como son el tama&#241;o restringido de la muestra&#44; el amplio n&#250;mero de f&#225;rmacos distintos utilizados y el dise&#241;o PROBE frente al convencional doble ciego&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras limitaciones del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Otras limitaciones de trascendencia son el car&#225;cter unic&#233;ntrico&#44; el uso de un algoritmo de escalones terap&#233;uticos basado en MAPA de 48 horas y la ausencia de informaci&#243;n acerca de las dosis de los f&#225;rmacos utilizados en cada grupo&#46; Adem&#225;s&#44; el art&#237;culo revisado es un suban&#225;lisis del MAPEC no prefijado en los objetivos originales<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del MAPEC y del correspondiente subestudio de pacientes con ERC revisado indican que un esquema de tratamiento antihipertensivo con administraci&#243;n nocturna de al menos un f&#225;rmaco antihipertensivo&#44; con respecto a un esquema de tratamiento exclusivamente matutino&#44; conlleva una reducci&#243;n de la PA nocturna&#44; una reducci&#243;n de los casos no <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> y un aumento en el control general de la PA ambulatoria que se asocian con una marcada reducci&#243;n de morbimortalidad cardiovascular tanto en el paciente hipertenso en general como en el hipertenso con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n de la morbimortalidad relacionada con la HTA constituye el objetivo principal del tratamiento antihipertensivo&#46; Son necesarios estudios multic&#233;ntricos&#44; de dise&#241;o doble ciego&#44; con un esquema de tratamiento paralelo en los grupos y&#44; probablemente&#44; con controles m&#225;s cercanos a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria que el basado en la MAPA de 48 horas para verificar que la reducci&#243;n de la PA nocturna mediante la administraci&#243;n nocturna del tratamiento antihipertensivo constituye un objetivo espec&#237;fico para la mejora del pron&#243;stico cardiovascular&#46; En la actualidad&#44; la mayor&#237;a de las evidencias acerca del beneficio de los f&#225;rmacos antihipertensivos proceden de ensayos cl&#237;nicos con administraci&#243;n matutina del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span> Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span> Hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58;</span> Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Cronoterapia antihipertensiva&#46; MAPA&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Morbimortalidad cardiovascular&#46; Patr&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">dipper&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span> Alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span> Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11596&#95;19115&#95;32869&#95;es&#95;11596&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11596&#95;19115&#95;32869&#95;es&#95;11596&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Principales caracter&#237;sticas basales de los pacientes&#44; caracter&#237;sticas finales de tratamiento y de presi&#243;n arterial y tasas de eventos seg&#250;n horario del tratamiento antihipertensivo</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 11 12 23
2024 Octubre 69 43 112
2024 Septiembre 48 23 71
2024 Agosto 77 62 139
2024 Julio 61 35 96
2024 Junio 63 31 94
2024 Mayo 75 29 104
2024 Abril 57 31 88
2024 Marzo 52 22 74
2024 Febrero 62 30 92
2024 Enero 46 26 72
2023 Diciembre 36 37 73
2023 Noviembre 41 35 76
2023 Octubre 54 28 82
2023 Septiembre 43 32 75
2023 Agosto 45 23 68
2023 Julio 82 25 107
2023 Junio 55 22 77
2023 Mayo 76 28 104
2023 Abril 35 15 50
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