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sin antecedentes patol&#243;gicos de inter&#233;s&#44; que acude a Urgencias por s&#237;ndrome general &#40;malestar general&#44; anorexia&#44; adelgazamiento no cuantificado&#41;&#44; con fiebre&#44; poliartralgias y lesiones purp&#250;ricas en ambas extremidades inferiores&#46; Refer&#237;a dos brotes de lesiones cut&#225;neas similares&#44; cuatro meses y un mes antes del ingreso&#46; Present&#243; tambi&#233;n poliartralgias con afectaci&#243;n de manos&#44; mu&#241;ecas&#44; tobillos y rodillas&#44; que hab&#237;an remitido espont&#225;neamente&#44; as&#237; como mialgias y parestesias en las extremidades inferiores&#46; No ten&#237;a antecedentes previos de infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias ni de tratamientos farmacol&#243;gicos&#46; En la exploraci&#243;n destacaban una temperatura de 38&#44;5 &#186;C y una presi&#243;n arterial de 160&#47;90 mmHg&#46; Ten&#237;a hemorragia subconjuntival y lesiones purp&#250;ricas palpables en ambas ingles y piernas&#46; En el momento del ingreso presentaba hemograma normal con velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; 60 mm&#47;h&#59; estudio de coagulaci&#243;n y funci&#243;n renal normal&#44; con an&#225;lisis de orina sin proteinuria&#44; y sedimento 5-7 hemat&#237;es&#47;campo&#46; Prote&#237;na C reactiva 10&#44;70 mg&#47;dl &#40;valores normales&#58; 0&#44;00-0&#44;50 mg&#47;dl&#41;&#46; Hemocultivos negativos y radiograf&#237;a de t&#243;rax sin alteraciones&#46; El ecocardiograma y la ecograf&#237;a abdominal tampoco presentaban alteraciones&#46; Se realiza biopsia de las lesiones cut&#225;neas &#40;figura 1&#41;&#44; con resultado de vasculitis leucocitocl&#225;stica neutrof&#237;lica-linfoc&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a 3 despu&#233;s del ingreso el paciente presenta expectoraci&#243;n hemoptoica y anemizaci&#243;n &#40;descenso de la hemoglobina &#91;Hb&#93; 4 g&#41;&#46; La gasometr&#237;a arterial mostraba hipoxemia con pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 50&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 34&#44; saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 88&#44;5&#37;&#44; bicarbonato normal y radiograf&#237;a de t&#243;rax con lesiones alveolares bilaterales compatibles con hemorragia pulmonar bilateral &#40;figura 2&#41;&#46; Se realizan broncoscopia y lavado broncoalveolar que confirman la existencia de una hemorragia pulmonar bilateral&#46; El paciente es tratado con tres bolos intravenosos &#40;i&#46;v&#46;&#41; de 1 g de 6-metilprednisolona &#40;seguidos de prednisona oral a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y 1 g i&#46;v&#46; de ciclofosfamida mensual&#46; Se mantiene estable desde el punto de vista respiratorio y no precisa intubaci&#243;n orotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica realizada mostraba&#58; Hb 10&#44;7 g&#47;dl&#44; hematocrito 30&#44;4&#37;&#44; leucocitos 6&#46;700&#47;&#181;l &#40;79&#37; polimorfonucleares y 3&#37; cayados&#41;&#44; plaquetas 109&#46;000 y VSG 60 mm&#47;h&#46; Estudio de coagulaci&#243;n normal&#46; Hemocultivos negativos&#46; Funci&#243;n renal normal &#40;MDRD &#62; 60 ml&#47;min&#47;m&#178;&#41;&#44; transaminasas &#40;GOT&#44; GPT&#44; GGT&#41;&#44; bilirrubina total y fracciones CPK y LDH dentro de la normalidad&#44; colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; Na&#44; K&#44; Cl&#44; Ca&#44; P&#44; proteinograma&#44; IgG&#44; IgA e IgM dentro de la normalidad&#46; Hipocomplementemia&#160;C3 y C4 &#40;56 y 8&#44;3 mg&#47;dl&#44; respectivamente&#41;&#46; La determinaci&#243;n de anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; anti-ADN&#44; ant&#237;genos nucleares extractables&#44; antifosfol&#237;pido&#44; antimembrana basal glomerular&#44; anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41;&#44; antimieloperoxidasa y antiproteinasa 3 fueron negativos&#46; Factor reumatoideo negativo&#46; Crioglobulinas negativas&#46;&#160;Serolog&#237;a para virus de las hepatitis B y C y para virus de la inmunodeficiencia humana tambi&#233;n negativa&#46; Los anticuerpos antiestreptolisina fueron negativos&#46; Los marcadores tumorales &#40;ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico&#44; ant&#237;geno carcinoembri&#243;nico&#44; alfafetoprote&#237;na&#44; beta-2-microglobulina&#44; CA 19&#58;9&#41; eran normales&#46; En la exploraci&#243;n neurofisiol&#243;gica de las extremidades inferiores se detectaron datos de polineuropat&#237;a sensitivo-motora mixta &#40;axonal y desmielinizante&#41;&#44; de intensidad moderada-grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a 10 se constatan leucocituria&#44; hematuria macrosc&#243;pica&#44; proteinuria moderada &#40;600 mg&#47;d&#237;a en orina de 24 horas&#41; y deterioro progresivo y r&#225;pido de la funci&#243;n renal&#44; por lo que el paciente requiere hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; desde el d&#237;a 13 del ingreso&#46; El d&#237;a 14 se realiza biopsia renal &#40;figura 3&#44; figura 4 y figura 5&#41;&#46; En la microscopia &#243;ptica &#40;figura 3 y figura 4&#41; se observaban un total de 14 glom&#233;rulos con lesiones en distinto estadio de evoluci&#243;n&#59; cuatro de ellos totalmente esclerosados&#46; Los dem&#225;s glom&#233;rulos presentaban engrosamiento de la membrana basal&#44; m&#237;nimas &#225;reas indicativas de necrosis fibrinoide y discreto aumento de proliferaci&#243;n mesangial con esclerosis&#44; alguna zona focalmente exudativa y una m&#237;nima reacci&#243;n tipo semiluna&#46; El intersticio ten&#237;a un intenso infiltrado inflamatorio de predominio linfoplasmocitario&#44; acompa&#241;ado de algunos eosin&#243;filos y neutr&#243;filos&#46; Tambi&#233;n hab&#237;a da&#241;o tubular con rotura de la pared de los t&#250;bulos e intenso infiltrado hem&#225;tico en la luz de estos&#46; En inmunofluorescencia directa &#40;figura 5&#41; se aprecian dep&#243;sitos mesangiales de IgA y&#44; en menor medida&#44; C3&#44; que se corresponden con &#225;reas de ensanchamiento mesangial de la figura 3 y de la figura 4&#46; Se informa como nefropat&#237;a IgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica realizada el d&#237;a 20 se informa de patr&#243;n intersticial reticular de predominio en campos pulmonares superiores y medio&#44; sin observarse n&#243;dulos ni im&#225;genes de cavitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente&#44; el paciente tuvo una recuperaci&#243;n lenta de la funci&#243;n renal sin necesidad de HD un mes despu&#233;s del comienzo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento realizado fue con tres bolos de 1 g de 6-metilprednisolona i&#46;v&#46; en tres d&#237;as consecutivos&#44; seguidos de prednisona oral a dosis de 60 mg&#47;d&#237;a&#46; Se asoci&#243; ciclofosfamida en pauta i&#46;v&#46; mensual &#40;dosis habituales corregidas seg&#250;n edad y funci&#243;n renal&#41;&#44; tres bolos y a partir del cuarto mes se asoci&#243; azatioprina oral &#40;dosis 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; con pauta descendente de prednisona&#46; Desde el mes 18 se suspenden corticoides y azatioprina&#46; Tambi&#233;n se utilizaron dosis moderadas de antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;candesart&#225;n a dosis de 16 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico el paciente est&#225; asintom&#225;tico&#44; con anal&#237;tica urinaria normal&#44; microalbuminuria de 8 mg&#47;g de creatinina y enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 3 &#40;seg&#250;n las Gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; 2002&#41;&#44; estable desde hace m&#225;s de un a&#241;o con creatinina s&#233;rica de 1&#44;5 mg&#47;dl y filtrado glomerular estimado&#160;de 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178; &#40;MDRD abreviada o modificada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La PSH es una entidad rara en adultos&#46; Se describe una incidencia 20 veces mayor en ni&#241;os que en adultos &#40;22&#44;1 frente a 1&#44;3 por 100&#46;000 habitantes&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Algunos estudios han comparado las diferencias de presentaci&#243;n de la enfermedad &#40;en ni&#241;os&#44;&#160;curso cl&#237;nico m&#225;s corto y autolimitado&#59; en adultos&#44; m&#225;s severo&#41; y pron&#243;stico &#40;peor en adultos&#41;&#44; y han sugerido mecanismos patog&#233;nicos diferentes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Tambi&#233;n se ha relacionado la PSH en adultos con tumores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente&#44; el diagn&#243;stico de esta entidad se apoya en los criterios PSH del American College of Rheumatology &#40;1990&#41;&#44; que restringe el diagn&#243;stico a pacientes menores de 20 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La cl&#225;sica t&#233;trada de vasculitis cut&#225;nea&#44; artralgias&#44; vasculitis gastrointestinal y nefritis&#44; tres de ellas suficientes para el diagn&#243;stico&#44; actualmente es aceptada solo cuando se demuestra dep&#243;sito de IgA en un &#243;rgano afectado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n pulmonar en PSH es rara y est&#225; limitada a la descripci&#243;n en la literatura m&#233;dica de casos cl&#237;nicos y algunas series cortas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5</span>&#46; Es m&#225;s frecuente en adultos&#46; En una serie de 124 pacientes con PSH<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; solo se identifican tres &#40;2&#44;4&#37;&#41; con afectaci&#243;n pulmonar atribuible a esta enfermedad&#44; todos adultos &#40;el menor de 20 a&#241;os&#41;&#46; La afectaci&#243;n pulmonar en PSH suele manifestarse como hemorragia alveolar difusa&#44; si bien hay alg&#250;n caso descrito con neumon&#237;a intersticial que responde a tratamiento esteroideo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los datos histopatol&#243;gicos &#40;estudio histopatol&#243;gico pulmonar disponible en muy pocos casos&#41;&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas y la respuesta a terapia esteroidea sugieren vasculitis pulmonar activa como mecanismo predominante de afectaci&#243;n pulmonar en PSH<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; No se ha establecido un tratamiento con probada efectividad cuando se asocia afectaci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; se han realizado terapias con combinaciones de corticoides&#44; ciclofosfamida y azatioprina<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de afectaci&#243;n renal en PSH es variable dependiendo de las series y de la definici&#243;n de afectaci&#243;n renal utilizada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span>&#46; En la mayor&#237;a de las poblaciones es m&#225;s frecuente en adultos que en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#59; en adultos&#44; la incidencia de afectaci&#243;n renal es del 45-85&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Suele cursar con grados variables de proteinuria&#44; hematuria microsc&#243;pica o macrosc&#243;pica&#44; hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; e insuficiencia renal&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos son los de la nefropat&#237;a IgA &#40;Consenso de &#211;xford&#44; 2009&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; que requiere un m&#237;nimo de ocho glom&#233;rulos en la muestra y que eval&#250;a cuatro par&#225;metros&#58; hipercelularidad mesangial&#44; hipercelularidad extracapilar&#44; glomeruloesclerosis segmentaria y atrofia tubular&#47;fibrosis intersticial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gravedad de la afectaci&#243;n renal en el momento de realizar el diagn&#243;stico&#44; as&#237; como los hallazgos histopatol&#243;gicos en la biopsia renal&#44; se consideran factores pron&#243;sticos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span>&#46; Se describen diversos factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal cr&#243;nica en estadio 5&#46; La proteinuria superior a 1 g&#47;24 horas durante el seguimiento es un factor predictivo significativo para el desarrollo de insuficiencia renal&#59; la cifra de proteinuria al inicio no tiene tanta influencia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Tambi&#233;n es importante la HTA al inicio y durante el seguimiento y el comienzo con insuficiencia renal&#46; La hematuria no parece tener efecto sobre la supervivencia renal&#46; Las lesiones&#160;histol&#243;gicas asociadas con un pron&#243;stico adverso son el grado de fibrosis intersticial y atrofia tubular&#44; la presencia de semilunas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; necrosis fibrinoide y porcentaje de glom&#233;rulos esclerosados<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n del SNC cl&#237;nicamente relevante &#40;en ausencia de HTA grave&#41; es poco com&#250;n y casi siempre se asocia con enfermedad renal en estadios avanzados o con otras afectaciones poco frecuentes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; pero es<span class="elsevierStyleBold"> </span>todav&#237;a m&#225;s rara la afectaci&#243;n del&#160;sistema nervioso perif&#233;rico &#40;SNP&#41;&#46; Las vasculitis pueden causar inflamaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">vasa nervorum </span>e inducir isquemia en estos nervios&#44; aunque otro mecanismo de lesi&#243;n ser&#237;a por compresi&#243;n por hematoma o edema localizado&#46; Las vasculitis que m&#225;s afectan al SNP son el s&#237;ndrome de Churg-Strauss&#44; la granulomatosis de Wegener y la poliange&#237;tis microsc&#243;pica&#46; En la PSH la afectaci&#243;n del SNC o del SNP obliga a descartar otras vasculitis en las que dicha afectaci&#243;n es m&#225;s frecuente&#46; En nuestro paciente&#44; los ANA&#44; anti-ADN&#44; ANCA y anticuerpos antifosfol&#237;pido fueron negativos&#46; La existencia de afectaci&#243;n del SNP en PSH no requiere tratamiento corticoideo o inmunosupresor &#40;tiende a la recuperaci&#243;n espont&#225;nea completa&#41;&#44; excepto en presencia de s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente que presentamos asociaba una hemorragia pulmonar bilateral con insuficiencia renal progresiva&#44; con datos histol&#243;gicos de mal pron&#243;stico &#40;cuatro glom&#233;rulos esclerosados de 14 totales&#44; m&#237;nimas &#225;reas de necrosis fibrinoide&#44; intenso infiltrado inflamatorio intersticial y da&#241;o tubular&#41;&#46; Por ello realizamos tratamiento con esteroides y pauta corta de ciclofosfamida i&#46;v&#46; &#40;similar a la empleada en otras vasculitis con afectaci&#243;n renal&#41;&#44; con una buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; Actualmente tiene una insuficiencia renal cr&#243;nica en 3 &#40;MDRD 50 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; PA normal y ausencia de alteraciones en la anal&#237;tica urinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; destacamos las afectaciones pulmonar y renal graves en ausencia de sintomatolog&#237;a gastrointestinal&#46; Se han sugerido factores gen&#233;ticos en esta enfermedad&#46; As&#237;&#44; el polimorfismo en el cod&#243;n 469 del locus de la mol&#233;cula de adhesi&#243;n intercelular-1 &#40;ICAM-1&#41; se ha asociado con protecci&#243;n para complicaciones gastrointestinales graves en PSH&#46; El polimorfismo R&#47;G en el cod&#243;n el 241 podr&#237;a reducir el riesgo de secuelas renales en la PSH de presentaci&#243;n en adultos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de PSH en adultos es controvertido<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span>&#59; se han utilizado distintas combinaciones de corticoides e inmunosupresores&#44; pero no exist&#237;an estudios aleatorizados que evaluasen la eficacia de los mismos&#46; Un reciente estudio prospectivo y aleatorizado<span class="elsevierStyleSup">10</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>compara el tratamiento&#160;corticoideo con la asociaci&#243;n de corticoides y ciclofosfamida en pacientes adultos con PSH grave&#44; sin observar beneficio adicional al a&#241;adir ciclofosfamida al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10805&#95;18107&#95;12767&#95;es&#95;10805&#95;18559&#95;12767&#95;es&#95;modific&#95;figura&#95;2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10805_18107_12767_es_10805_18559_12767_es_modific_figura_2.jpg" alt="Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10805&#95;18107&#95;12770&#95;es&#95;10805&#95;18559&#95;12770&#95;es&#95;imagen3&#95;figura&#95;5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10805_18107_12770_es_10805_18559_12770_es_imagen3_figura_5.jpg" alt="Biopsia renal&#46; Inmunofluorescencia directa&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Biopsia renal&#46; Inmunofluorescencia directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10805&#95;18559&#95;14994&#95;es&#95;he1&#46;png" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10805_18559_14994_es_he1.png" alt="Biopsia renal&#44; microscopia &#243;ptica&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Biopsia renal&#44; microscopia &#243;ptica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="10805&#95;18107&#95;14977&#95;es&#95;10805&#95;18559&#95;14977&#95;es&#95;biopsia&#95;piel&#95;figura&#95;1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">10805&#95;18107&#95;14977&#95;es&#95;10805&#95;18559&#95;14977&#95;es&#95;biopsia&#95;piel&#95;figura&#95;1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Biopsia cut&#225;nea&#44; lesi&#243;n purp&#250;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="10805&#95;18107&#95;15088&#95;es&#95;10805&#95;18559&#95;15088&#95;es&#95;presentacin1&#95;figura&#95;4&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">10805&#95;18107&#95;15088&#95;es&#95;10805&#95;18559&#95;15088&#95;es&#95;presentacin1&#95;figura&#95;4&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Biopsia renal&#44; microscopia &#243;ptica&#46;</p>"
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Púrpura de Schönlein-Henoch: afectación renal y pulmonar en un adulto
Beatriz Mª Pazos Ariasa, Beatriz M. Pazos-Ariasb, Miriam Samprón Rodrígueza, Míriam Samprón-Rodríguezb, Arantxa Vello Romána, Arantxa Vello-Románb, M. Angeles Peteiro Canceloc, M. Ángeles Peteiro-Cancelod, Iosu Antón Badiolac, Iosu Antón-Badiolad
a Nefrología, Hospital Povisa, Vigo, Pontevedra, España,
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sin antecedentes patol&#243;gicos de inter&#233;s&#44; que acude a Urgencias por s&#237;ndrome general &#40;malestar general&#44; anorexia&#44; adelgazamiento no cuantificado&#41;&#44; con fiebre&#44; poliartralgias y lesiones purp&#250;ricas en ambas extremidades inferiores&#46; Refer&#237;a dos brotes de lesiones cut&#225;neas similares&#44; cuatro meses y un mes antes del ingreso&#46; Present&#243; tambi&#233;n poliartralgias con afectaci&#243;n de manos&#44; mu&#241;ecas&#44; tobillos y rodillas&#44; que hab&#237;an remitido espont&#225;neamente&#44; as&#237; como mialgias y parestesias en las extremidades inferiores&#46; No ten&#237;a antecedentes previos de infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias ni de tratamientos farmacol&#243;gicos&#46; En la exploraci&#243;n destacaban una temperatura de 38&#44;5 &#186;C y una presi&#243;n arterial de 160&#47;90 mmHg&#46; Ten&#237;a hemorragia subconjuntival y lesiones purp&#250;ricas palpables en ambas ingles y piernas&#46; En el momento del ingreso presentaba hemograma normal con velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; 60 mm&#47;h&#59; estudio de coagulaci&#243;n y funci&#243;n renal normal&#44; con an&#225;lisis de orina sin proteinuria&#44; y sedimento 5-7 hemat&#237;es&#47;campo&#46; Prote&#237;na C reactiva 10&#44;70 mg&#47;dl &#40;valores normales&#58; 0&#44;00-0&#44;50 mg&#47;dl&#41;&#46; Hemocultivos negativos y radiograf&#237;a de t&#243;rax sin alteraciones&#46; El ecocardiograma y la ecograf&#237;a abdominal tampoco presentaban alteraciones&#46; Se realiza biopsia de las lesiones cut&#225;neas &#40;figura 1&#41;&#44; con resultado de vasculitis leucocitocl&#225;stica neutrof&#237;lica-linfoc&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a 3 despu&#233;s del ingreso el paciente presenta expectoraci&#243;n hemoptoica y anemizaci&#243;n &#40;descenso de la hemoglobina &#91;Hb&#93; 4 g&#41;&#46; La gasometr&#237;a arterial mostraba hipoxemia con pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 50&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 34&#44; saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 88&#44;5&#37;&#44; bicarbonato normal y radiograf&#237;a de t&#243;rax con lesiones alveolares bilaterales compatibles con hemorragia pulmonar bilateral &#40;figura 2&#41;&#46; Se realizan broncoscopia y lavado broncoalveolar que confirman la existencia de una hemorragia pulmonar bilateral&#46; El paciente es tratado con tres bolos intravenosos &#40;i&#46;v&#46;&#41; de 1 g de 6-metilprednisolona &#40;seguidos de prednisona oral a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y 1 g i&#46;v&#46; de ciclofosfamida mensual&#46; Se mantiene estable desde el punto de vista respiratorio y no precisa intubaci&#243;n orotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica realizada mostraba&#58; Hb 10&#44;7 g&#47;dl&#44; hematocrito 30&#44;4&#37;&#44; leucocitos 6&#46;700&#47;&#181;l &#40;79&#37; polimorfonucleares y 3&#37; cayados&#41;&#44; plaquetas 109&#46;000 y VSG 60 mm&#47;h&#46; Estudio de coagulaci&#243;n normal&#46; Hemocultivos negativos&#46; Funci&#243;n renal normal &#40;MDRD &#62; 60 ml&#47;min&#47;m&#178;&#41;&#44; transaminasas &#40;GOT&#44; GPT&#44; GGT&#41;&#44; bilirrubina total y fracciones CPK y LDH dentro de la normalidad&#44; colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; Na&#44; K&#44; Cl&#44; Ca&#44; P&#44; proteinograma&#44; IgG&#44; IgA e IgM dentro de la normalidad&#46; Hipocomplementemia&#160;C3 y C4 &#40;56 y 8&#44;3 mg&#47;dl&#44; respectivamente&#41;&#46; La determinaci&#243;n de anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; anti-ADN&#44; ant&#237;genos nucleares extractables&#44; antifosfol&#237;pido&#44; antimembrana basal glomerular&#44; anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41;&#44; antimieloperoxidasa y antiproteinasa 3 fueron negativos&#46; Factor reumatoideo negativo&#46; Crioglobulinas negativas&#46;&#160;Serolog&#237;a para virus de las hepatitis B y C y para virus de la inmunodeficiencia humana tambi&#233;n negativa&#46; Los anticuerpos antiestreptolisina fueron negativos&#46; Los marcadores tumorales &#40;ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico&#44; ant&#237;geno carcinoembri&#243;nico&#44; alfafetoprote&#237;na&#44; beta-2-microglobulina&#44; CA 19&#58;9&#41; eran normales&#46; En la exploraci&#243;n neurofisiol&#243;gica de las extremidades inferiores se detectaron datos de polineuropat&#237;a sensitivo-motora mixta &#40;axonal y desmielinizante&#41;&#44; de intensidad moderada-grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a 10 se constatan leucocituria&#44; hematuria macrosc&#243;pica&#44; proteinuria moderada &#40;600 mg&#47;d&#237;a en orina de 24 horas&#41; y deterioro progresivo y r&#225;pido de la funci&#243;n renal&#44; por lo que el paciente requiere hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; desde el d&#237;a 13 del ingreso&#46; El d&#237;a 14 se realiza biopsia renal &#40;figura 3&#44; figura 4 y figura 5&#41;&#46; En la microscopia &#243;ptica &#40;figura 3 y figura 4&#41; se observaban un total de 14 glom&#233;rulos con lesiones en distinto estadio de evoluci&#243;n&#59; cuatro de ellos totalmente esclerosados&#46; Los dem&#225;s glom&#233;rulos presentaban engrosamiento de la membrana basal&#44; m&#237;nimas &#225;reas indicativas de necrosis fibrinoide y discreto aumento de proliferaci&#243;n mesangial con esclerosis&#44; alguna zona focalmente exudativa y una m&#237;nima reacci&#243;n tipo semiluna&#46; El intersticio ten&#237;a un intenso infiltrado inflamatorio de predominio linfoplasmocitario&#44; acompa&#241;ado de algunos eosin&#243;filos y neutr&#243;filos&#46; Tambi&#233;n hab&#237;a da&#241;o tubular con rotura de la pared de los t&#250;bulos e intenso infiltrado hem&#225;tico en la luz de estos&#46; En inmunofluorescencia directa &#40;figura 5&#41; se aprecian dep&#243;sitos mesangiales de IgA y&#44; en menor medida&#44; C3&#44; que se corresponden con &#225;reas de ensanchamiento mesangial de la figura 3 y de la figura 4&#46; Se informa como nefropat&#237;a IgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica realizada el d&#237;a 20 se informa de patr&#243;n intersticial reticular de predominio en campos pulmonares superiores y medio&#44; sin observarse n&#243;dulos ni im&#225;genes de cavitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente&#44; el paciente tuvo una recuperaci&#243;n lenta de la funci&#243;n renal sin necesidad de HD un mes despu&#233;s del comienzo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento realizado fue con tres bolos de 1 g de 6-metilprednisolona i&#46;v&#46; en tres d&#237;as consecutivos&#44; seguidos de prednisona oral a dosis de 60 mg&#47;d&#237;a&#46; Se asoci&#243; ciclofosfamida en pauta i&#46;v&#46; mensual &#40;dosis habituales corregidas seg&#250;n edad y funci&#243;n renal&#41;&#44; tres bolos y a partir del cuarto mes se asoci&#243; azatioprina oral &#40;dosis 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; con pauta descendente de prednisona&#46; Desde el mes 18 se suspenden corticoides y azatioprina&#46; Tambi&#233;n se utilizaron dosis moderadas de antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;candesart&#225;n a dosis de 16 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico el paciente est&#225; asintom&#225;tico&#44; con anal&#237;tica urinaria normal&#44; microalbuminuria de 8 mg&#47;g de creatinina y enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 3 &#40;seg&#250;n las Gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; 2002&#41;&#44; estable desde hace m&#225;s de un a&#241;o con creatinina s&#233;rica de 1&#44;5 mg&#47;dl y filtrado glomerular estimado&#160;de 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178; &#40;MDRD abreviada o modificada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La PSH es una entidad rara en adultos&#46; Se describe una incidencia 20 veces mayor en ni&#241;os que en adultos &#40;22&#44;1 frente a 1&#44;3 por 100&#46;000 habitantes&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Algunos estudios han comparado las diferencias de presentaci&#243;n de la enfermedad &#40;en ni&#241;os&#44;&#160;curso cl&#237;nico m&#225;s corto y autolimitado&#59; en adultos&#44; m&#225;s severo&#41; y pron&#243;stico &#40;peor en adultos&#41;&#44; y han sugerido mecanismos patog&#233;nicos diferentes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Tambi&#233;n se ha relacionado la PSH en adultos con tumores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente&#44; el diagn&#243;stico de esta entidad se apoya en los criterios PSH del American College of Rheumatology &#40;1990&#41;&#44; que restringe el diagn&#243;stico a pacientes menores de 20 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La cl&#225;sica t&#233;trada de vasculitis cut&#225;nea&#44; artralgias&#44; vasculitis gastrointestinal y nefritis&#44; tres de ellas suficientes para el diagn&#243;stico&#44; actualmente es aceptada solo cuando se demuestra dep&#243;sito de IgA en un &#243;rgano afectado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n pulmonar en PSH es rara y est&#225; limitada a la descripci&#243;n en la literatura m&#233;dica de casos cl&#237;nicos y algunas series cortas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5</span>&#46; Es m&#225;s frecuente en adultos&#46; En una serie de 124 pacientes con PSH<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; solo se identifican tres &#40;2&#44;4&#37;&#41; con afectaci&#243;n pulmonar atribuible a esta enfermedad&#44; todos adultos &#40;el menor de 20 a&#241;os&#41;&#46; La afectaci&#243;n pulmonar en PSH suele manifestarse como hemorragia alveolar difusa&#44; si bien hay alg&#250;n caso descrito con neumon&#237;a intersticial que responde a tratamiento esteroideo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los datos histopatol&#243;gicos &#40;estudio histopatol&#243;gico pulmonar disponible en muy pocos casos&#41;&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas y la respuesta a terapia esteroidea sugieren vasculitis pulmonar activa como mecanismo predominante de afectaci&#243;n pulmonar en PSH<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; No se ha establecido un tratamiento con probada efectividad cuando se asocia afectaci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; se han realizado terapias con combinaciones de corticoides&#44; ciclofosfamida y azatioprina<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de afectaci&#243;n renal en PSH es variable dependiendo de las series y de la definici&#243;n de afectaci&#243;n renal utilizada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span>&#46; En la mayor&#237;a de las poblaciones es m&#225;s frecuente en adultos que en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#59; en adultos&#44; la incidencia de afectaci&#243;n renal es del 45-85&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Suele cursar con grados variables de proteinuria&#44; hematuria microsc&#243;pica o macrosc&#243;pica&#44; hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; e insuficiencia renal&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos son los de la nefropat&#237;a IgA &#40;Consenso de &#211;xford&#44; 2009&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; que requiere un m&#237;nimo de ocho glom&#233;rulos en la muestra y que eval&#250;a cuatro par&#225;metros&#58; hipercelularidad mesangial&#44; hipercelularidad extracapilar&#44; glomeruloesclerosis segmentaria y atrofia tubular&#47;fibrosis intersticial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gravedad de la afectaci&#243;n renal en el momento de realizar el diagn&#243;stico&#44; as&#237; como los hallazgos histopatol&#243;gicos en la biopsia renal&#44; se consideran factores pron&#243;sticos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span>&#46; Se describen diversos factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal cr&#243;nica en estadio 5&#46; La proteinuria superior a 1 g&#47;24 horas durante el seguimiento es un factor predictivo significativo para el desarrollo de insuficiencia renal&#59; la cifra de proteinuria al inicio no tiene tanta influencia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Tambi&#233;n es importante la HTA al inicio y durante el seguimiento y el comienzo con insuficiencia renal&#46; La hematuria no parece tener efecto sobre la supervivencia renal&#46; Las lesiones&#160;histol&#243;gicas asociadas con un pron&#243;stico adverso son el grado de fibrosis intersticial y atrofia tubular&#44; la presencia de semilunas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; necrosis fibrinoide y porcentaje de glom&#233;rulos esclerosados<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n del SNC cl&#237;nicamente relevante &#40;en ausencia de HTA grave&#41; es poco com&#250;n y casi siempre se asocia con enfermedad renal en estadios avanzados o con otras afectaciones poco frecuentes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; pero es<span class="elsevierStyleBold"> </span>todav&#237;a m&#225;s rara la afectaci&#243;n del&#160;sistema nervioso perif&#233;rico &#40;SNP&#41;&#46; Las vasculitis pueden causar inflamaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">vasa nervorum </span>e inducir isquemia en estos nervios&#44; aunque otro mecanismo de lesi&#243;n ser&#237;a por compresi&#243;n por hematoma o edema localizado&#46; Las vasculitis que m&#225;s afectan al SNP son el s&#237;ndrome de Churg-Strauss&#44; la granulomatosis de Wegener y la poliange&#237;tis microsc&#243;pica&#46; En la PSH la afectaci&#243;n del SNC o del SNP obliga a descartar otras vasculitis en las que dicha afectaci&#243;n es m&#225;s frecuente&#46; En nuestro paciente&#44; los ANA&#44; anti-ADN&#44; ANCA y anticuerpos antifosfol&#237;pido fueron negativos&#46; La existencia de afectaci&#243;n del SNP en PSH no requiere tratamiento corticoideo o inmunosupresor &#40;tiende a la recuperaci&#243;n espont&#225;nea completa&#41;&#44; excepto en presencia de s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente que presentamos asociaba una hemorragia pulmonar bilateral con insuficiencia renal progresiva&#44; con datos histol&#243;gicos de mal pron&#243;stico &#40;cuatro glom&#233;rulos esclerosados de 14 totales&#44; m&#237;nimas &#225;reas de necrosis fibrinoide&#44; intenso infiltrado inflamatorio intersticial y da&#241;o tubular&#41;&#46; Por ello realizamos tratamiento con esteroides y pauta corta de ciclofosfamida i&#46;v&#46; &#40;similar a la empleada en otras vasculitis con afectaci&#243;n renal&#41;&#44; con una buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; Actualmente tiene una insuficiencia renal cr&#243;nica en 3 &#40;MDRD 50 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; PA normal y ausencia de alteraciones en la anal&#237;tica urinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; destacamos las afectaciones pulmonar y renal graves en ausencia de sintomatolog&#237;a gastrointestinal&#46; Se han sugerido factores gen&#233;ticos en esta enfermedad&#46; As&#237;&#44; el polimorfismo en el cod&#243;n 469 del locus de la mol&#233;cula de adhesi&#243;n intercelular-1 &#40;ICAM-1&#41; se ha asociado con protecci&#243;n para complicaciones gastrointestinales graves en PSH&#46; El polimorfismo R&#47;G en el cod&#243;n el 241 podr&#237;a reducir el riesgo de secuelas renales en la PSH de presentaci&#243;n en adultos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de PSH en adultos es controvertido<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span>&#59; se han utilizado distintas combinaciones de corticoides e inmunosupresores&#44; pero no exist&#237;an estudios aleatorizados que evaluasen la eficacia de los mismos&#46; Un reciente estudio prospectivo y aleatorizado<span class="elsevierStyleSup">10</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>compara el tratamiento&#160;corticoideo con la asociaci&#243;n de corticoides y ciclofosfamida en pacientes adultos con PSH grave&#44; sin observar beneficio adicional al a&#241;adir ciclofosfamida al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10805&#95;18107&#95;12767&#95;es&#95;10805&#95;18559&#95;12767&#95;es&#95;modific&#95;figura&#95;2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10805_18107_12767_es_10805_18559_12767_es_modific_figura_2.jpg" alt="Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10805&#95;18107&#95;12770&#95;es&#95;10805&#95;18559&#95;12770&#95;es&#95;imagen3&#95;figura&#95;5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10805_18107_12770_es_10805_18559_12770_es_imagen3_figura_5.jpg" alt="Biopsia renal&#46; Inmunofluorescencia directa&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Biopsia renal&#46; Inmunofluorescencia directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10805&#95;18559&#95;14994&#95;es&#95;he1&#46;png" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10805_18559_14994_es_he1.png" alt="Biopsia renal&#44; microscopia &#243;ptica&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Biopsia renal&#44; microscopia &#243;ptica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="10805&#95;18107&#95;14977&#95;es&#95;10805&#95;18559&#95;14977&#95;es&#95;biopsia&#95;piel&#95;figura&#95;1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">10805&#95;18107&#95;14977&#95;es&#95;10805&#95;18559&#95;14977&#95;es&#95;biopsia&#95;piel&#95;figura&#95;1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Biopsia cut&#225;nea&#44; lesi&#243;n purp&#250;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="10805&#95;18107&#95;15088&#95;es&#95;10805&#95;18559&#95;15088&#95;es&#95;presentacin1&#95;figura&#95;4&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">10805&#95;18107&#95;15088&#95;es&#95;10805&#95;18559&#95;15088&#95;es&#95;presentacin1&#95;figura&#95;4&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Biopsia renal&#44; microscopia &#243;ptica&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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