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determina medidas terap&#233;uticas espec&#237;ficas&#44; como la retirada inmediata de cat&#233;ter peritoneal en las infecciones f&#250;ngicas&#46; Algunos g&#233;rmenes o sus asociaciones&#44; como las levaduras&#44; los hongos filamentosos o una flora ent&#233;rica abigarrada&#44; asocian un curso cl&#237;nico casi indefectiblemente complicado&#46; En otros casos&#44; la relaci&#243;n entre agente etiol&#243;gico y evoluci&#243;n cl&#237;nica es orientativa&#44; pero no inequ&#237;voca a la hora de establecer un pron&#243;stico y un plan terap&#233;utico que&#44; por tanto&#44; deben ser individualizados&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier nefr&#243;logo comprende intuitivamente el significado del t&#233;rmino peritonitis complicada en DP&#44; pero definir este cuadro cl&#237;nico en t&#233;rminos concisos no es f&#225;cil&#44; porque el curso de una infecci&#243;n peritoneal se puede complicar de diferentes maneras&#46; En general&#44; hablamos de peritonitis complicada si la presentaci&#243;n cl&#237;nica es agresiva &#40;dolor intenso con afectaci&#243;n del estado general&#41;&#44; si la respuesta a un tratamiento antibi&#243;tico ajustado es lenta o nula &#40;peritonitis refractaria&#41;&#44; si son necesarias medidas diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas espec&#237;ficas &#40;retirada de cat&#233;ter&#44; laparotom&#237;a exploradora&#44; etc&#46;&#41;&#44; si se produce reca&#237;da o recurrencia precoz o&#44; en general&#44; si la infecci&#243;n afecta de manera persistente a la membrana peritoneal o al estado general del paciente&#46; Los marcadores de curso complicado que utilizamos m&#225;s habitualmente son la necesidad de ingreso hospitalario o de retirada del cat&#233;ter peritoneal&#44; las tasas de reca&#237;da y recurrencia&#44; el fracaso de la t&#233;cnica &#40;necesidad de transferencia temporal o definitiva a hemodi&#225;lisis&#41; y&#44; por supuesto&#44; la mortalidad relacionada directa o indirectamente con la infecci&#243;n&#46; Algunos de estos marcadores&#44; como el ingreso hospitalario&#44; son poco espec&#237;ficos&#44; y otros&#44; como la mortalidad directa&#44; son poco informativos&#44; por su baja incidencia<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esto ha convertido la retirada del cat&#233;ter peritoneal en el marcador m&#225;s orientativo de curso complicado y en un indicador pron&#243;stico de gran relevancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la presente revisi&#243;n analizaremos c&#243;mo influye el aislamiento de los principales g&#233;rmenes que se observan en el curso y manejo de una peritonitis complicada en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Paciente var&#243;n de 52 a&#241;os&#44; portador de diabetes mellitus insulinodependiente y s&#237;ndrome metadiab&#233;tico&#46; Nefropat&#237;a diab&#233;tica en fase de enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5D&#46; Retinopat&#237;a diab&#233;tica fotocoagulada&#44; con agudeza visual aceptable&#46; Macroangiopat&#237;a&#44; con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica no revascularizable en fase dilatada y vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#44; que requiri&#243; varias amputaciones de dedos de pies en el pasado&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; Portador de virus C asintom&#225;tico&#46; Entre las complicaciones de la uremia&#44; destacan anemia tratada con darbepoyetina e hiperparatiroidismo secundario&#44; controlado con ayuda de an&#225;logos de la vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente inici&#243; DP en r&#233;gimen automatizado en abril de 2002&#46; Tras una evoluci&#243;n inicial sin incidencias&#44; presenta su primer episodio de peritonitis en septiembre del mismo a&#241;o&#44; acompa&#241;ada de dolor abdominal intenso&#44; con febr&#237;cula&#44; pero sin compromiso de su estado general&#46; El tratamiento emp&#237;rico inicial se bas&#243; en ciprofloxacino intraperitoneal&#46; En el tercer d&#237;a de evoluci&#243;n se identifica flora polimicrobiana &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae&#44; Proteus vulgaris&#160;</span>y&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus oralis</span>&#41; en muestras basales&#46; En ese momento la evoluci&#243;n cl&#237;nica es buena&#44; con clara mejor&#237;a del dolor y celularidad en descenso&#46; A pesar de ello&#44; se decide ingreso&#44; se a&#241;ade al tratamiento cefotaxima endovenosa y se realiza un estudio de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal&#44; que muestra una colelitiasis aparentemente no complicada como &#250;nico hallazgo&#46; El efluente es totalmente claro al quinto d&#237;a&#46; El paciente completa tres semanas de antibioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En febrero de 2004 presenta s&#237;ndrome febril con dolor en hipocondrio derecho&#44; sin evidencia de peritonitis en DP&#46; Un estudio de TC muestra signos de colecistitis aguda liti&#225;sica&#46; Se trata con amoxiclavul&#225;nico endovenoso&#44; con buena evoluci&#243;n&#46; Se descarta colecistectom&#237;a por alto riesgo quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En noviembre de 2005 se detecta durante una revisi&#243;n exudaci&#243;n serosa&#44; sin signos inflamatorios&#44; por el orificio del cat&#233;ter peritoneal&#46; El cultivo rinde&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#160;multisensible&#46; Se indican curas locales con suero salino hipert&#243;nico y tratamiento con levofloxacino oral &#40;seg&#250;n antibiograma&#41; durante 8 semanas&#46; Se produce buena evoluci&#243;n aparente&#44; sin exudaci&#243;n desde la segunda semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 2 de enero de 2006 presenta s&#237;ntomas y signos de peritonitis en DP&#46; En la exploraci&#243;n destacan dolor abdominal intenso y drenado turbio&#46; Se vuelve a objetivar exudaci&#243;n leve no inflamatoria por el orificio del cat&#233;ter&#46; Se decide ingreso e inicio de tratamiento emp&#237;rico con vancomicina endovenosa y ciprofloxacino intraperitoneal&#46; El segundo d&#237;a de evoluci&#243;n se identifica&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#160;en drenado peritoneal y exudado de orificio cut&#225;neo de cat&#233;ter&#46; Se cambia el tratamiento a ceftazidima intraperitoneal y gentamicina endovenosa&#44; seg&#250;n antibiograma&#44; as&#237; como fluconazol oral&#46; La evoluci&#243;n posterior es mala&#44; con persistencia de dolor abdominal que apenas mejora y drenado persistentemente turbio&#46; Los cultivos de control son negativos&#44; pero con celularidad &#62; 1000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; con predominio de neutr&#243;filos&#46; El sexto d&#237;a de infecci&#243;n se retira el cat&#233;ter peritoneal&#44; manteniendo antibioterapia endovenosa&#46; Se produce una r&#225;pida mejor&#237;a cl&#237;nica tras retirada de cat&#233;ter&#46; Se mantiene antibioterapia 4 semanas&#46; Al final de la tercera semana se implanta nuevo cat&#233;ter peritoneal&#46; Reinicia DP&#44; sin incidencias ulteriores&#46; Fallece en octubre de 2007 por arritmia aguda tras ingresar por gangrena en miembro inferior izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente presentado padeci&#243; dos peritonitis complicadas de comportamiento bien diferenciado&#46; A los cinco meses de evoluci&#243;n sufri&#243; una peritonitis ent&#233;rica cl&#225;sica&#44; con aislamiento de flora mixta&#46; Es inevitable la sospecha retrospectiva de que el foco de infecci&#243;n fue la v&#237;a biliar&#46; La peritonitis se debe considerar complicada por su origen&#44; por la indicaci&#243;n de ingreso hospitalario y la necesidad de pruebas diagn&#243;sticas espec&#237;ficas &#40;TC abdominal&#41;&#46; Sin embargo&#44; el curso cl&#237;nico fue relativamente benigno&#46; El episodio enfatiza el amplio espectro cl&#237;nico de la peritonitis ent&#233;rica&#46; Un comportamiento benigno no exime de la necesidad de medidas espec&#237;ficas&#44; como el ingreso hospitalario y las pruebas de imagen&#44; ya que la evoluci&#243;n puede complicarse tard&#237;amente&#44; y no es conveniente dejar sin identificar un foco abdominal que pueda generar infecciones futuras de curso m&#225;s agresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda peritonitis mostr&#243; dos rasgos definitorios de car&#225;cter complicado&#58;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#160;como agente etiol&#243;gico y dependencia de cat&#233;ter&#46; Por el contrario&#44; la multirresistencia a antibi&#243;ticos&#44; un rasgo frecuente entre los bacilos gramnegativos &#40;BGN&#41; no fermentadores&#44; no estuvo presente&#46; En este episodio se hizo precisa la retirada del cat&#233;ter peritoneal&#44; con base en una indicaci&#243;n absoluta &#40;curso refractario&#41; y otra relativa &#40;dependencia de cat&#233;ter&#41;&#46; Afortunadamente&#44; el paciente pudo reiniciar DP sin incidencias&#44; reimplant&#225;ndose el cat&#233;ter tras un per&#237;odo de antibioterapia prudencial&#46; Existen dos estudios de referencia que analizan el comportamiento de las peritonitis por BGN no fermentadores&#46; La serie de Hong Kong<span class="elsevierStyleSup">3</span> incluy&#243; 104 episodios&#46; Se observ&#243; dependencia de cat&#233;ter en el 45&#37; de los casos&#46; El pron&#243;stico observado fue grave&#44; con una mortalidad directa del 11&#44;5&#37; y una tasa de fracaso de la t&#233;cnica del 25&#37;&#46; A pesar de la capacidad de estos g&#233;rmenes para colonizar el cat&#233;ter peritoneal&#44; el 60&#37; de las infecciones pudieron ser tratadas sin retirar el cat&#233;ter&#46; El estudio hac&#237;a especial hincapi&#233; en la inclusi&#243;n de cefalosporinas en el tratamiento&#44; si las pautas de sensibilidad lo permit&#237;an&#46; Tambi&#233;n suger&#237;a la posibilidad de recambiar el cat&#233;ter en un solo acto en infecciones recurrentes o dependientes de cat&#233;ter&#44; una estrategia con riesgos evidentes&#44; que nuestro grupo no comparte&#46; El grupo Anzdata<span class="elsevierStyleSup">4</span> ha presentado m&#225;s recientemente una serie de 191 episodios &#40;61&#37; por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosas</span>&#41;&#46; El estudio est&#225; lastrado al no analizarse la cuesti&#243;n de la dependencia de cat&#233;ter&#44; pero las tasas de mortalidad &#40;3&#37;&#41; y fallo de la t&#233;cnica &#40;35&#37;&#41; fueron altas&#46; Igual que en la serie anterior&#44; el 56&#37; de las infecciones fueron tratadas sin retirada de cat&#233;ter&#44; pero hay que destacar que esta decisi&#243;n asoci&#243; un riesgo significativo de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existe una obvia relaci&#243;n entre agente etiol&#243;gico y evoluci&#243;n cl&#237;nica de las infecciones peritoneales &#40;tabla 1&#41;&#44; la asociaci&#243;n no es inequ&#237;voca&#46; S&#243;lo las infecciones f&#250;ngicas aseguran un itinerario complicado&#46; La capacidad de las levaduras para colonizar el cat&#233;ter y su gran potencial de agresividad generan una mortalidad directa y un riesgo de lesi&#243;n irreversible de la membrana que obligan&#44; ante la mera identificaci&#243;n del germen&#44; a tomar decisiones directas&#58; ingreso hospitalario&#44; antibioterapia espec&#237;fica&#44; retirada precoz del cat&#233;ter peritoneal y espera prudencial antes de intentar la reimplantaci&#243;n de un nuevo cat&#233;ter&#46; Aunque existen reportes anecd&#243;ticos de curaci&#243;n con antibioterapia&#44; esta actitud multiplica el riesgo de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y no representa una estrategia apropiada como norma&#46; S&#237; se considera aceptable retrasar algunos d&#237;as la retirada del cat&#233;ter&#44; siempre y cuando la antibioterapia induzca una remisi&#243;n &#40;que no curaci&#243;n&#41; cl&#237;nica r&#225;pida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las peritonitis polimicrobianas ent&#233;ricas ocupan el segundo escal&#243;n en el riesgo de curso complicado&#46; Aunque una mayor&#237;a de casos precisa ingreso hospitalario&#44; antibioterapia en&#233;rgica y prolongada&#44; retirada de cat&#233;ter y&#44; a menudo&#44; medidas quir&#250;rgicas&#44; su espectro cl&#237;nico es amplio&#44; y no es infrecuente observar casos de curaci&#243;n s&#243;lo con antibioterapia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El manejo debe ser&#44; pues&#44; individualizado&#46; En general&#44; el curso complicado viene dado por un comportamiento refractario o la detecci&#243;n de signos cl&#237;nicos o de imagen que sugieren una enfermedad abdominal subyacente&#46; La indicaci&#243;n de prueba de imagen &#40;TC mejor que ecograf&#237;a&#41; es inequ&#237;voca e inmediata&#44; una vez se ha establecido la presencia de flora ent&#233;rica&#46; La agresividad cl&#237;nica y la eventual patolog&#237;a subyacente determinan la secuencia de retirada de cat&#233;ter o exploraci&#243;n quir&#250;rgica &#40;considerar siempre laparoscopia&#41; ante un curso refractario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De manera menos consistente&#44; la mayor&#237;a de los agentes de peritonitis pueden asociar un curso complicado&#46; Los mecanismos por los que &#233;ste puede ocurrir son diversos&#44; e incluyen la mayor agresividad cl&#237;nica de algunas bacterias&#44; el riesgo asociado de dependencia de cat&#233;ter o de patolog&#237;a abdominal subyacente&#44; los patrones de resistencia antibi&#243;tica y la facilidad de algunas bacterias para acantonarse en materiales pl&#225;sticos&#44; haci&#233;ndose invulnerables a la antibioterapia &#40;tabla 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La tabla 3 muestra la clara asociaci&#243;n entre multirresistencia antibi&#243;tica y curso cl&#237;nico de las peritonitis&#44; con datos procedentes de nuestro centro&#46; La tabla 4 muestra&#44; de manera esquem&#225;tica&#44; los condicionantes que la identificaci&#243;n de diferentes g&#233;rmenes establece sobre la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; riesgo de mala evoluci&#243;n y medidas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas espec&#237;ficas a adoptar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La retirada del cat&#233;ter peritoneal representa a la vez un serio contratiempo y un recurso esencial en el manejo de las peritonitis complicadas&#46; Cuando se indica por reca&#237;da o recurrencia&#44; su objetivo fundamental es permitir una curaci&#243;n definitiva de la infecci&#243;n y preservar la membrana peritoneal y la propia t&#233;cnica de DP&#46; En el caso de las peritonitis refractarias&#44; el objetivo primario es preservar la vida del paciente&#44; que se ve m&#225;s amenazada cada d&#237;a de actividad de la infecci&#243;n&#46; Secundariamente&#44; se intenta tambi&#233;n preservar la membrana peritoneal&#44; aunque diferentes estudios han mostrado en los &#250;ltimos a&#241;os que la retirada de cat&#233;ter por peritonitis refractaria asocia una muy baja tasa de regreso exitoso a DP de los pacientes afectados<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La figura 1 muestra un algoritmo general de manejo de peritonitis complicadas en relaci&#243;n con el germen o los g&#233;rmenes causales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos clave</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><li>El agente etiol&#243;gico proporciona informaci&#243;n esencial para enfocar el origen&#44; factores agravantes&#44; riesgo asociado y manejo de una infecci&#243;n peritoneal en DP&#46;</li><li>Una correcta toma de muestras&#44; manejo de &#233;stas &#40;incluyendo tinci&#243;n de Gram&#41; y seguimiento evolutivo son esenciales para maximizar la tasa de &#233;xitos en el tratamiento de estas infecciones&#46;</li><li>El objetivo esencial en una peritonitis agresiva o de curso refractario es la preservaci&#243;n de la vida del paciente&#46; Se debe intentar conciliar&#44; pero no supeditar a un objetivo secundario&#44; como es la preservaci&#243;n de la membrana peritoneal y de la t&#233;cnica de DP&#46; Debe asumirse que la retirada de cat&#233;ter en este contexto asocia un alto riesgo de fracaso inmediato o a medio plazo de la t&#233;cnica&#46; En cambio&#44; la supervivencia de la t&#233;cnica es el objetivo principal en las infecciones no agresivas que se complican por dependencia de cat&#233;ter&#44; reca&#237;da o recurrencia&#46;</li><li>Las peritonitis f&#250;ngicas marcan un itinerario claro desde el momento del aislamiento del germen&#46; La indicaci&#243;n de retirada del cat&#233;ter es aceptada de manera casi universal&#46;</li><li>Las peritonitis ent&#233;ricas suelen comportarse de manera agresiva&#46; Aunque son susceptibles de curaci&#243;n con antibioterapia&#44; el riesgo de mortalidad es alto&#44; por lo que no deben demorarse las medidas de rescate en caso de mala evoluci&#243;n&#46; El aislamiento de flora ent&#233;rica mixta&#44; o la presencia de un solo germen ent&#233;rico con evoluci&#243;n agresiva o complicada&#44; demandan estudio abdominal precoz por imagen&#46; Este &#250;ltimo ayuda&#44; aunque no decide por s&#237; mismo la indicaci&#243;n de cirug&#237;a exploradora&#44; que puede estar indicada bas&#225;ndose en signos de sospecha cl&#237;nica&#46;</li><li>Las infecciones monobacterianas pueden mostrar una evoluci&#243;n complicada por diferentes motivos&#44; que incluyen agresividad cl&#237;nica&#44; multirresistencia a antibi&#243;ticos&#44; capacidad para colonizar el cat&#233;ter y dependencia de cat&#233;ter&#46; Una correcta elecci&#243;n y duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico y una actitud activa ante factores complicantes son esenciales en este contexto&#46;</li><li>No se debe olvidar que un curso complicado puede reflejar sin m&#225;s un manejo inadecuado&#58; mala bacteriolog&#237;a&#44; retrasos en la instauraci&#243;n del tratamiento&#44; fallos en la valoraci&#243;n inicial &#40;p&#46; ej&#46;&#44; exploraci&#243;n inadecuada del trayecto subcut&#225;neo del cat&#233;ter&#41;&#44; elecci&#243;n o dosificaci&#243;n inadecuada de antibi&#243;ticos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; al no tener en cuenta la funci&#243;n renal residual&#41; o duraci&#243;n inadecuada del tratamiento&#44; entre otros factores&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><a href="11408&#95;19115&#95;27655&#95;es&#95;11408&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11408&#95;19115&#95;27655&#95;es&#95;11408&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de peritonitis seg&#250;n agente etiol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11408&#95;19115&#95;27656&#95;es&#95;11408&#95;tabla2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11408&#95;19115&#95;27656&#95;es&#95;11408&#95;tabla2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Mecanismos de curso complicado de peritonitis en relaci&#243;n con el agente etiol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11408&#95;19115&#95;27657&#95;es&#95;11408&#95;tabla3&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11408&#95;19115&#95;27657&#95;es&#95;11408&#95;tabla3&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Evoluci&#243;n de peritonitis seg&#250;n patrones de resistencia antibi&#243;tica in vitro</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11408&#95;19115&#95;27658&#95;es&#95;11408&#95;tabla4&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11408&#95;19115&#95;27658&#95;es&#95;11408&#95;tabla4&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Particularidades de la presentaci&#243;n y manejo en agentes etiol&#243;gicos m&#225;s habituales de peritonitis complicada</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11408&#95;19115&#95;28093&#95;es&#95;11408&#95;figura1&#95;copy2&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11408&#95;19115&#95;28093&#95;es&#95;11408&#95;figura1&#95;copy2&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Manejo de peritonitis complicada seg&#250;n agente etiol&#243;gico</p>"
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Peritonitis por germen que se complica
Miguel Pérez-Fontána, Miguel Pérez-Fontánb, Ana Rodríguez-Carmonac, Ana Rodríguez-Carmonad
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de A Coruña. Departamento de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de A Coruña, A Coruña, , Spain,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El curso cl&#237;nico de una infecci&#243;n peritoneal en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; est&#225; condicionado por muchos factores&#44; incluyendo la situaci&#243;n cl&#237;nica general del paciente&#44; los precedentes inmediatos&#44; la presencia de factores agravantes &#40;sobre todo dependencia de cat&#233;ter o enfermedad abdominal subyacente&#41;&#44; la rapidez de instauraci&#243;n y eficacia del tratamiento antibi&#243;tico y la diligencia en la respuesta a una mala evoluci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Una vez identificado&#44; el agente causal de la peritonitis se convierte en un marcador pron&#243;stico de primera magnitud&#44; ya que proporciona informaci&#243;n sobre el origen de la infecci&#243;n&#44; orienta el tratamiento antibi&#243;tico y&#44; en algunos casos&#44; determina medidas terap&#233;uticas espec&#237;ficas&#44; como la retirada inmediata de cat&#233;ter peritoneal en las infecciones f&#250;ngicas&#46; Algunos g&#233;rmenes o sus asociaciones&#44; como las levaduras&#44; los hongos filamentosos o una flora ent&#233;rica abigarrada&#44; asocian un curso cl&#237;nico casi indefectiblemente complicado&#46; En otros casos&#44; la relaci&#243;n entre agente etiol&#243;gico y evoluci&#243;n cl&#237;nica es orientativa&#44; pero no inequ&#237;voca a la hora de establecer un pron&#243;stico y un plan terap&#233;utico que&#44; por tanto&#44; deben ser individualizados&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier nefr&#243;logo comprende intuitivamente el significado del t&#233;rmino peritonitis complicada en DP&#44; pero definir este cuadro cl&#237;nico en t&#233;rminos concisos no es f&#225;cil&#44; porque el curso de una infecci&#243;n peritoneal se puede complicar de diferentes maneras&#46; En general&#44; hablamos de peritonitis complicada si la presentaci&#243;n cl&#237;nica es agresiva &#40;dolor intenso con afectaci&#243;n del estado general&#41;&#44; si la respuesta a un tratamiento antibi&#243;tico ajustado es lenta o nula &#40;peritonitis refractaria&#41;&#44; si son necesarias medidas diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas espec&#237;ficas &#40;retirada de cat&#233;ter&#44; laparotom&#237;a exploradora&#44; etc&#46;&#41;&#44; si se produce reca&#237;da o recurrencia precoz o&#44; en general&#44; si la infecci&#243;n afecta de manera persistente a la membrana peritoneal o al estado general del paciente&#46; Los marcadores de curso complicado que utilizamos m&#225;s habitualmente son la necesidad de ingreso hospitalario o de retirada del cat&#233;ter peritoneal&#44; las tasas de reca&#237;da y recurrencia&#44; el fracaso de la t&#233;cnica &#40;necesidad de transferencia temporal o definitiva a hemodi&#225;lisis&#41; y&#44; por supuesto&#44; la mortalidad relacionada directa o indirectamente con la infecci&#243;n&#46; Algunos de estos marcadores&#44; como el ingreso hospitalario&#44; son poco espec&#237;ficos&#44; y otros&#44; como la mortalidad directa&#44; son poco informativos&#44; por su baja incidencia<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esto ha convertido la retirada del cat&#233;ter peritoneal en el marcador m&#225;s orientativo de curso complicado y en un indicador pron&#243;stico de gran relevancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la presente revisi&#243;n analizaremos c&#243;mo influye el aislamiento de los principales g&#233;rmenes que se observan en el curso y manejo de una peritonitis complicada en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Paciente var&#243;n de 52 a&#241;os&#44; portador de diabetes mellitus insulinodependiente y s&#237;ndrome metadiab&#233;tico&#46; Nefropat&#237;a diab&#233;tica en fase de enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5D&#46; Retinopat&#237;a diab&#233;tica fotocoagulada&#44; con agudeza visual aceptable&#46; Macroangiopat&#237;a&#44; con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica no revascularizable en fase dilatada y vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#44; que requiri&#243; varias amputaciones de dedos de pies en el pasado&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; Portador de virus C asintom&#225;tico&#46; Entre las complicaciones de la uremia&#44; destacan anemia tratada con darbepoyetina e hiperparatiroidismo secundario&#44; controlado con ayuda de an&#225;logos de la vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente inici&#243; DP en r&#233;gimen automatizado en abril de 2002&#46; Tras una evoluci&#243;n inicial sin incidencias&#44; presenta su primer episodio de peritonitis en septiembre del mismo a&#241;o&#44; acompa&#241;ada de dolor abdominal intenso&#44; con febr&#237;cula&#44; pero sin compromiso de su estado general&#46; El tratamiento emp&#237;rico inicial se bas&#243; en ciprofloxacino intraperitoneal&#46; En el tercer d&#237;a de evoluci&#243;n se identifica flora polimicrobiana &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae&#44; Proteus vulgaris&#160;</span>y&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus oralis</span>&#41; en muestras basales&#46; En ese momento la evoluci&#243;n cl&#237;nica es buena&#44; con clara mejor&#237;a del dolor y celularidad en descenso&#46; A pesar de ello&#44; se decide ingreso&#44; se a&#241;ade al tratamiento cefotaxima endovenosa y se realiza un estudio de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal&#44; que muestra una colelitiasis aparentemente no complicada como &#250;nico hallazgo&#46; El efluente es totalmente claro al quinto d&#237;a&#46; El paciente completa tres semanas de antibioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En febrero de 2004 presenta s&#237;ndrome febril con dolor en hipocondrio derecho&#44; sin evidencia de peritonitis en DP&#46; Un estudio de TC muestra signos de colecistitis aguda liti&#225;sica&#46; Se trata con amoxiclavul&#225;nico endovenoso&#44; con buena evoluci&#243;n&#46; Se descarta colecistectom&#237;a por alto riesgo quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En noviembre de 2005 se detecta durante una revisi&#243;n exudaci&#243;n serosa&#44; sin signos inflamatorios&#44; por el orificio del cat&#233;ter peritoneal&#46; El cultivo rinde&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#160;multisensible&#46; Se indican curas locales con suero salino hipert&#243;nico y tratamiento con levofloxacino oral &#40;seg&#250;n antibiograma&#41; durante 8 semanas&#46; Se produce buena evoluci&#243;n aparente&#44; sin exudaci&#243;n desde la segunda semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 2 de enero de 2006 presenta s&#237;ntomas y signos de peritonitis en DP&#46; En la exploraci&#243;n destacan dolor abdominal intenso y drenado turbio&#46; Se vuelve a objetivar exudaci&#243;n leve no inflamatoria por el orificio del cat&#233;ter&#46; Se decide ingreso e inicio de tratamiento emp&#237;rico con vancomicina endovenosa y ciprofloxacino intraperitoneal&#46; El segundo d&#237;a de evoluci&#243;n se identifica&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#160;en drenado peritoneal y exudado de orificio cut&#225;neo de cat&#233;ter&#46; Se cambia el tratamiento a ceftazidima intraperitoneal y gentamicina endovenosa&#44; seg&#250;n antibiograma&#44; as&#237; como fluconazol oral&#46; La evoluci&#243;n posterior es mala&#44; con persistencia de dolor abdominal que apenas mejora y drenado persistentemente turbio&#46; Los cultivos de control son negativos&#44; pero con celularidad &#62; 1000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; con predominio de neutr&#243;filos&#46; El sexto d&#237;a de infecci&#243;n se retira el cat&#233;ter peritoneal&#44; manteniendo antibioterapia endovenosa&#46; Se produce una r&#225;pida mejor&#237;a cl&#237;nica tras retirada de cat&#233;ter&#46; Se mantiene antibioterapia 4 semanas&#46; Al final de la tercera semana se implanta nuevo cat&#233;ter peritoneal&#46; Reinicia DP&#44; sin incidencias ulteriores&#46; Fallece en octubre de 2007 por arritmia aguda tras ingresar por gangrena en miembro inferior izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente presentado padeci&#243; dos peritonitis complicadas de comportamiento bien diferenciado&#46; A los cinco meses de evoluci&#243;n sufri&#243; una peritonitis ent&#233;rica cl&#225;sica&#44; con aislamiento de flora mixta&#46; Es inevitable la sospecha retrospectiva de que el foco de infecci&#243;n fue la v&#237;a biliar&#46; La peritonitis se debe considerar complicada por su origen&#44; por la indicaci&#243;n de ingreso hospitalario y la necesidad de pruebas diagn&#243;sticas espec&#237;ficas &#40;TC abdominal&#41;&#46; Sin embargo&#44; el curso cl&#237;nico fue relativamente benigno&#46; El episodio enfatiza el amplio espectro cl&#237;nico de la peritonitis ent&#233;rica&#46; Un comportamiento benigno no exime de la necesidad de medidas espec&#237;ficas&#44; como el ingreso hospitalario y las pruebas de imagen&#44; ya que la evoluci&#243;n puede complicarse tard&#237;amente&#44; y no es conveniente dejar sin identificar un foco abdominal que pueda generar infecciones futuras de curso m&#225;s agresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda peritonitis mostr&#243; dos rasgos definitorios de car&#225;cter complicado&#58;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#160;como agente etiol&#243;gico y dependencia de cat&#233;ter&#46; Por el contrario&#44; la multirresistencia a antibi&#243;ticos&#44; un rasgo frecuente entre los bacilos gramnegativos &#40;BGN&#41; no fermentadores&#44; no estuvo presente&#46; En este episodio se hizo precisa la retirada del cat&#233;ter peritoneal&#44; con base en una indicaci&#243;n absoluta &#40;curso refractario&#41; y otra relativa &#40;dependencia de cat&#233;ter&#41;&#46; Afortunadamente&#44; el paciente pudo reiniciar DP sin incidencias&#44; reimplant&#225;ndose el cat&#233;ter tras un per&#237;odo de antibioterapia prudencial&#46; Existen dos estudios de referencia que analizan el comportamiento de las peritonitis por BGN no fermentadores&#46; La serie de Hong Kong<span class="elsevierStyleSup">3</span> incluy&#243; 104 episodios&#46; Se observ&#243; dependencia de cat&#233;ter en el 45&#37; de los casos&#46; El pron&#243;stico observado fue grave&#44; con una mortalidad directa del 11&#44;5&#37; y una tasa de fracaso de la t&#233;cnica del 25&#37;&#46; A pesar de la capacidad de estos g&#233;rmenes para colonizar el cat&#233;ter peritoneal&#44; el 60&#37; de las infecciones pudieron ser tratadas sin retirar el cat&#233;ter&#46; El estudio hac&#237;a especial hincapi&#233; en la inclusi&#243;n de cefalosporinas en el tratamiento&#44; si las pautas de sensibilidad lo permit&#237;an&#46; Tambi&#233;n suger&#237;a la posibilidad de recambiar el cat&#233;ter en un solo acto en infecciones recurrentes o dependientes de cat&#233;ter&#44; una estrategia con riesgos evidentes&#44; que nuestro grupo no comparte&#46; El grupo Anzdata<span class="elsevierStyleSup">4</span> ha presentado m&#225;s recientemente una serie de 191 episodios &#40;61&#37; por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosas</span>&#41;&#46; El estudio est&#225; lastrado al no analizarse la cuesti&#243;n de la dependencia de cat&#233;ter&#44; pero las tasas de mortalidad &#40;3&#37;&#41; y fallo de la t&#233;cnica &#40;35&#37;&#41; fueron altas&#46; Igual que en la serie anterior&#44; el 56&#37; de las infecciones fueron tratadas sin retirada de cat&#233;ter&#44; pero hay que destacar que esta decisi&#243;n asoci&#243; un riesgo significativo de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existe una obvia relaci&#243;n entre agente etiol&#243;gico y evoluci&#243;n cl&#237;nica de las infecciones peritoneales &#40;tabla 1&#41;&#44; la asociaci&#243;n no es inequ&#237;voca&#46; S&#243;lo las infecciones f&#250;ngicas aseguran un itinerario complicado&#46; La capacidad de las levaduras para colonizar el cat&#233;ter y su gran potencial de agresividad generan una mortalidad directa y un riesgo de lesi&#243;n irreversible de la membrana que obligan&#44; ante la mera identificaci&#243;n del germen&#44; a tomar decisiones directas&#58; ingreso hospitalario&#44; antibioterapia espec&#237;fica&#44; retirada precoz del cat&#233;ter peritoneal y espera prudencial antes de intentar la reimplantaci&#243;n de un nuevo cat&#233;ter&#46; Aunque existen reportes anecd&#243;ticos de curaci&#243;n con antibioterapia&#44; esta actitud multiplica el riesgo de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y no representa una estrategia apropiada como norma&#46; S&#237; se considera aceptable retrasar algunos d&#237;as la retirada del cat&#233;ter&#44; siempre y cuando la antibioterapia induzca una remisi&#243;n &#40;que no curaci&#243;n&#41; cl&#237;nica r&#225;pida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las peritonitis polimicrobianas ent&#233;ricas ocupan el segundo escal&#243;n en el riesgo de curso complicado&#46; Aunque una mayor&#237;a de casos precisa ingreso hospitalario&#44; antibioterapia en&#233;rgica y prolongada&#44; retirada de cat&#233;ter y&#44; a menudo&#44; medidas quir&#250;rgicas&#44; su espectro cl&#237;nico es amplio&#44; y no es infrecuente observar casos de curaci&#243;n s&#243;lo con antibioterapia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El manejo debe ser&#44; pues&#44; individualizado&#46; En general&#44; el curso complicado viene dado por un comportamiento refractario o la detecci&#243;n de signos cl&#237;nicos o de imagen que sugieren una enfermedad abdominal subyacente&#46; La indicaci&#243;n de prueba de imagen &#40;TC mejor que ecograf&#237;a&#41; es inequ&#237;voca e inmediata&#44; una vez se ha establecido la presencia de flora ent&#233;rica&#46; La agresividad cl&#237;nica y la eventual patolog&#237;a subyacente determinan la secuencia de retirada de cat&#233;ter o exploraci&#243;n quir&#250;rgica &#40;considerar siempre laparoscopia&#41; ante un curso refractario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De manera menos consistente&#44; la mayor&#237;a de los agentes de peritonitis pueden asociar un curso complicado&#46; Los mecanismos por los que &#233;ste puede ocurrir son diversos&#44; e incluyen la mayor agresividad cl&#237;nica de algunas bacterias&#44; el riesgo asociado de dependencia de cat&#233;ter o de patolog&#237;a abdominal subyacente&#44; los patrones de resistencia antibi&#243;tica y la facilidad de algunas bacterias para acantonarse en materiales pl&#225;sticos&#44; haci&#233;ndose invulnerables a la antibioterapia &#40;tabla 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La tabla 3 muestra la clara asociaci&#243;n entre multirresistencia antibi&#243;tica y curso cl&#237;nico de las peritonitis&#44; con datos procedentes de nuestro centro&#46; La tabla 4 muestra&#44; de manera esquem&#225;tica&#44; los condicionantes que la identificaci&#243;n de diferentes g&#233;rmenes establece sobre la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; riesgo de mala evoluci&#243;n y medidas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas espec&#237;ficas a adoptar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La retirada del cat&#233;ter peritoneal representa a la vez un serio contratiempo y un recurso esencial en el manejo de las peritonitis complicadas&#46; Cuando se indica por reca&#237;da o recurrencia&#44; su objetivo fundamental es permitir una curaci&#243;n definitiva de la infecci&#243;n y preservar la membrana peritoneal y la propia t&#233;cnica de DP&#46; En el caso de las peritonitis refractarias&#44; el objetivo primario es preservar la vida del paciente&#44; que se ve m&#225;s amenazada cada d&#237;a de actividad de la infecci&#243;n&#46; Secundariamente&#44; se intenta tambi&#233;n preservar la membrana peritoneal&#44; aunque diferentes estudios han mostrado en los &#250;ltimos a&#241;os que la retirada de cat&#233;ter por peritonitis refractaria asocia una muy baja tasa de regreso exitoso a DP de los pacientes afectados<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La figura 1 muestra un algoritmo general de manejo de peritonitis complicadas en relaci&#243;n con el germen o los g&#233;rmenes causales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos clave</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><li>El agente etiol&#243;gico proporciona informaci&#243;n esencial para enfocar el origen&#44; factores agravantes&#44; riesgo asociado y manejo de una infecci&#243;n peritoneal en DP&#46;</li><li>Una correcta toma de muestras&#44; manejo de &#233;stas &#40;incluyendo tinci&#243;n de Gram&#41; y seguimiento evolutivo son esenciales para maximizar la tasa de &#233;xitos en el tratamiento de estas infecciones&#46;</li><li>El objetivo esencial en una peritonitis agresiva o de curso refractario es la preservaci&#243;n de la vida del paciente&#46; Se debe intentar conciliar&#44; pero no supeditar a un objetivo secundario&#44; como es la preservaci&#243;n de la membrana peritoneal y de la t&#233;cnica de DP&#46; Debe asumirse que la retirada de cat&#233;ter en este contexto asocia un alto riesgo de fracaso inmediato o a medio plazo de la t&#233;cnica&#46; En cambio&#44; la supervivencia de la t&#233;cnica es el objetivo principal en las infecciones no agresivas que se complican por dependencia de cat&#233;ter&#44; reca&#237;da o recurrencia&#46;</li><li>Las peritonitis f&#250;ngicas marcan un itinerario claro desde el momento del aislamiento del germen&#46; La indicaci&#243;n de retirada del cat&#233;ter es aceptada de manera casi universal&#46;</li><li>Las peritonitis ent&#233;ricas suelen comportarse de manera agresiva&#46; Aunque son susceptibles de curaci&#243;n con antibioterapia&#44; el riesgo de mortalidad es alto&#44; por lo que no deben demorarse las medidas de rescate en caso de mala evoluci&#243;n&#46; El aislamiento de flora ent&#233;rica mixta&#44; o la presencia de un solo germen ent&#233;rico con evoluci&#243;n agresiva o complicada&#44; demandan estudio abdominal precoz por imagen&#46; Este &#250;ltimo ayuda&#44; aunque no decide por s&#237; mismo la indicaci&#243;n de cirug&#237;a exploradora&#44; que puede estar indicada bas&#225;ndose en signos de sospecha cl&#237;nica&#46;</li><li>Las infecciones monobacterianas pueden mostrar una evoluci&#243;n complicada por diferentes motivos&#44; que incluyen agresividad cl&#237;nica&#44; multirresistencia a antibi&#243;ticos&#44; capacidad para colonizar el cat&#233;ter y dependencia de cat&#233;ter&#46; Una correcta elecci&#243;n y duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico y una actitud activa ante factores complicantes son esenciales en este contexto&#46;</li><li>No se debe olvidar que un curso complicado puede reflejar sin m&#225;s un manejo inadecuado&#58; mala bacteriolog&#237;a&#44; retrasos en la instauraci&#243;n del tratamiento&#44; fallos en la valoraci&#243;n inicial &#40;p&#46; ej&#46;&#44; exploraci&#243;n inadecuada del trayecto subcut&#225;neo del cat&#233;ter&#41;&#44; elecci&#243;n o dosificaci&#243;n inadecuada de antibi&#243;ticos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; al no tener en cuenta la funci&#243;n renal residual&#41; o duraci&#243;n inadecuada del tratamiento&#44; entre otros factores&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><a href="11408&#95;19115&#95;27655&#95;es&#95;11408&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11408&#95;19115&#95;27655&#95;es&#95;11408&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de peritonitis seg&#250;n agente etiol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11408&#95;19115&#95;27656&#95;es&#95;11408&#95;tabla2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11408&#95;19115&#95;27656&#95;es&#95;11408&#95;tabla2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Mecanismos de curso complicado de peritonitis en relaci&#243;n con el agente etiol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11408&#95;19115&#95;27657&#95;es&#95;11408&#95;tabla3&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11408&#95;19115&#95;27657&#95;es&#95;11408&#95;tabla3&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Evoluci&#243;n de peritonitis seg&#250;n patrones de resistencia antibi&#243;tica in vitro</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11408&#95;19115&#95;27658&#95;es&#95;11408&#95;tabla4&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11408&#95;19115&#95;27658&#95;es&#95;11408&#95;tabla4&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Particularidades de la presentaci&#243;n y manejo en agentes etiol&#243;gicos m&#225;s habituales de peritonitis complicada</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11408&#95;19115&#95;28093&#95;es&#95;11408&#95;figura1&#95;copy2&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11408&#95;19115&#95;28093&#95;es&#95;11408&#95;figura1&#95;copy2&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; 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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 0 10
2024 Octubre 136 0 136
2024 Septiembre 108 0 108
2024 Agosto 130 0 130
2024 Julio 136 0 136
2024 Junio 108 0 108
2024 Mayo 105 0 105
2024 Abril 120 0 120
2024 Marzo 114 1 115
2024 Febrero 100 10 110
2024 Enero 87 7 94
2023 Diciembre 74 7 81
2023 Noviembre 107 10 117
2023 Octubre 149 10 159
2023 Septiembre 161 9 170
2023 Agosto 101 9 110
2023 Julio 161 5 166
2023 Junio 181 5 186
2023 Mayo 158 9 167
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