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es decir&#44; cuando la UF resultante sea menor de 400 ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia del FUF aumenta con el tiempo de permanencia en DP&#46; Se han diferenciado los FUF precoces &#40;diagnosticados antes de los 2-3 a&#241;os de DP&#41; de los tard&#237;os&#46; Esta clasificaci&#243;n tiene sentido porque la incidencia de cada tipo de FUF es diferente seg&#250;n se trate de un FUF precoz o tard&#237;o<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el tipo de FUF determina el pron&#243;stico y el tratamiento&#46; Si se realiza el diagn&#243;stico en las fases iniciales&#44; en muchos casos el tratamiento es efectivo y se consigue un aumento de la supervivencia del paciente en la t&#233;cnica en buenas condiciones cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exponemos un caso t&#237;pico de FUF precoz en una paciente diab&#233;tica con diagn&#243;stico diferencial&#44; evoluci&#243;n y an&#225;lisis de las pruebas funcionales peritoneales que permiten el diagn&#243;stico&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 68 a&#241;os de edad con antecedentes familiares de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#46; No fumadora&#46; Antecedentes de obesidad grado I&#44; HTA de larga evoluci&#243;n&#44; dislipemia mixta y DM tipo 2 pluricomplicada&#58; retinopat&#237;a diab&#233;tica proliferativa&#44; vasculopat&#237;a perif&#233;rica con amputaci&#243;n del segundo dedo del pie izquierdo y nefropat&#237;a diab&#233;tica en estadio 5&#44; con inicio de DP hace siete a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las tres semanas de la colocaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal se inicia DP continua ambulatoria &#40;DPCA&#41;&#46; Prescripci&#243;n de di&#225;lisis&#58; dos intercambios diurnos de 2 litros glucosa al 1&#44;36&#37; &#40;Dianeal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y un intercambio nocturno de 2 litros con icodextrina al 7&#44;5&#37; &#40;Extraneal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una semana despu&#233;s&#44; la paciente est&#225; asintom&#225;tica pero con aumento de 2 kilos de peso&#44; tensi&#243;n arterial&#58; 152&#47;94 mmHg y leves edemas maleolares&#46; Se comprueba el mantenimiento de la funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; &#40;filtrado glomerular&#58; 8&#44;2 ml&#47;min&#41; con volumen de diuresis de 1460 ml&#47;d&#237;a&#46; La UF peritoneal total media es de &#8211;485 ml&#47;d&#237;a con balance positivo en todos los recambios&#59; el ritmo de drenaje es muy lento a partir de los 500 ml&#46; Se descartan hernias abdominales y fuga de l&#237;quido peritoneal&#46; La radiograf&#237;a de abdomen muestra punta de cat&#233;ter desplazada hacia hipocondrio izquierdo y abundantes heces&#46; Con laxantes y deambulaci&#243;n&#44; el cat&#233;ter se desplaza hacia saco de Douglas y se obtienen adecuadas tasas de UF con correcci&#243;n de la tensi&#243;n arterial y de los edemas&#44; por lo que se mantiene la prescripci&#243;n inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 14 meses se cambia la prescripci&#243;n a cuatro intercambios&#58; tres diurnos de 2 litros de glucosa al 1&#44;36&#37; y uno nocturno con icodextrina por disminuci&#243;n de la FRR y del volumen de diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de los 20 meses de tratamiento en DPCA&#44; la paciente est&#225; hiperhidratada&#44; presenta edemas maleolares y tibiales y en algunas ocasiones crepitantes bibasales y signos de redistribuci&#243;n sin ortopnea&#46; El n&#250;mero de antihipertensivos pasa de dos a cuatro f&#225;rmacos&#46; La sobrecarga de volumen se corrige incrementando la dosis de diur&#233;ticos y sustituyendo alg&#250;n intercambio diurno de glucosa al 1&#44;36&#37; por glucosa al 2&#44;27&#37;&#46; Se recomienda paso a di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica &#40;DPA&#41;&#44; que la paciente no acepta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 23 meses la paciente precisa cuatro f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; est&#225; sin FRR y con prescripci&#243;n de tres intercambios diurnos&#44; dos de glucosa al 2&#44;27&#37; y uno de glucosa al 1&#44;36&#37;&#44; y un intercambio nocturno de icodextrina&#46; No ha presentado ning&#250;n episodio de peritonitis&#46; Finalmente&#44; se diagnostica FUF tipo I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 resume la evoluci&#243;n de la paciente en DP con los resultados de las pruebas funcionales peritoneales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la discusi&#243;n revisamos el diagn&#243;stico diferencial&#44; la evoluci&#243;n y el tratamiento del caso cl&#237;nico y del FUF precoz en general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico diferencial</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso presenta dos episodios de d&#233;ficit de UF bien definidos y diferenciados&#58; el inicial de la primera semana y el diagnosticado a los 23 meses de tratamiento con DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41; Diagn&#243;stico diferencial&#58; d&#233;ficit de UF por problemas mec&#225;nicos</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la primera semana de tratamiento&#44; la paciente presenta signos leves de sobrecarga de volumen y una evidente falta de UF peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estas primeras etapas las causas m&#225;s frecuentes de d&#233;ficit de UF son&#58; problemas mec&#225;nicos &#40;hidrot&#243;rax&#44; hernias de pared abdominal o fugas y mala posici&#243;n del cat&#233;ter peritoneal&#41;&#44; disminuci&#243;n o p&#233;rdida de la FRR&#44; mal cumplimiento en la ingesta de sal y l&#237;quido y&#47;o incumplimiento con el tratamiento de DP e inadecuada prescripci&#243;n de DP<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de un paciente con sobrecarga de volumen en las etapas iniciales del tratamiento con DP debe incluir la valoraci&#243;n de la FRR &#40;p&#233;rdidas r&#225;pidas o s&#250;bitas&#41;&#44; el perfil del drenaje &#40;dificultad o no en el mismo&#41;&#44; el volumen de UF &#40;disminuci&#243;n seg&#250;n el tipo de soluci&#243;n o en todos los intercambios o s&#243;lo en los prolongados&#41;&#44; presencia de hernias o fuga de l&#237;quido peritoneal y anamnesis de cumplimiento diet&#233;tico y de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos datos apoyan el diagn&#243;stico de problemas mec&#225;nicos&#44; como son el lento drenaje de la segunda mitad o dos terceras partes del volumen infundido y el balance positivo en todos los recambios &#40;cortos y prolongados&#41;&#44; incluso el de icodextrina&#46; Nuestra paciente presentaba los dos signos y la radiograf&#237;a de abdomen confirm&#243; la sospecha diagn&#243;stica de mala posici&#243;n del cat&#233;ter&#46; La recolocaci&#243;n del cat&#233;ter gracias a los laxantes y la deambulaci&#243;n solucion&#243; el d&#233;ficit de UF&#46; Sin embargo&#44; en ocasiones el diagn&#243;stico y el tratamiento resultan m&#225;s complicados&#44; como en el caso del hidrot&#243;rax&#44; el atrapamiento del cat&#233;ter o las fugas retroperitoneales&#46; Otras exploraciones complementarias pueden ayudar en el diagn&#243;stico&#44; como la peritoneograf&#237;a&#44; la tomograf&#237;a axial computarizada con infusi&#243;n de contraste en l&#237;quido peritoneal&#44; la gammagraf&#237;a&#44; etc&#46; En todos los casos&#44; un diagn&#243;stico precoz y un tratamiento activo &#40;seg&#250;n los casos&#58; recambio de cat&#233;ter&#44; reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; reeducaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; permiten mantener al paciente en la t&#233;cnica&#46; No debemos olvidar que&#44; aunque en muchas ocasiones se trate de situaciones corregibles&#44; los problemas mec&#225;nicos suponen en algunos registros el 17 o el 24&#37; de los casos de fallo de t&#233;cnica y transferencia a hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41; Diagn&#243;stico diferencial de FUF precoz</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo d&#233;ficit de UF es un verdadero FUF por alteraci&#243;n de la membrana peritoneal&#44; en este caso diagnosticado de FUF tipo I a los 23 meses de tratamiento de DP&#46; El diagn&#243;stico se ha realizado con el test de equilibrio peritoneal &#40;TEP&#41; modificado&#46; Analizaremos los signos de sospecha de FUF y las pruebas funcionales peritoneales que permiten el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Signos de sospecha de FUF</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente la paciente cuenta con una considerable FRR y volumen de diuresis que permite la DP incremental con tres recambios peritoneales&#44; que a los 14 meses deben aumentarse a cuatro recambios por disminuci&#243;n de la FRR&#46; La p&#233;rdida de FRR en el segundo a&#241;o ha sido r&#225;pida&#44; pero no se puede considerar un signo de alarma&#46; Habitualmente&#44; en el segundo a&#241;o hay un descenso considerable de la FRR y del volumen de diuresis&#46; El 40&#37; de los pacientes est&#225;n an&#250;ricos a los 20 meses de iniciar la DP&#46; Entre los factores de riesgo que se asocian a una r&#225;pida p&#233;rdida de FRR se describen la presencia de DM y un elevado &#237;ndice de masa corporal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Ambos factores est&#225;n presentes en nuestra paciente&#46; A pesar de no ser un signo evidente de FUF&#44; la p&#233;rdida r&#225;pida de la FRR puede poner de manifiesto un FUF&#44; dado que el paciente presenta m&#225;s f&#225;cilmente signos cl&#237;nicos de hiperhidrataci&#243;n por disminuci&#243;n del volumen de diuresis&#46; Adem&#225;s&#44; la disminuci&#243;n de la FRR obliga a una mayor exposici&#243;n peritoneal a la glucosa que puede estar implicada en el inicio o empeoramiento de un FUF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sobrecarga de volumen mantenida que obliga a incrementar los recambios hipert&#243;nicos s&#237; debe ser un signo de alarma&#44; especialmente si se considera que en ning&#250;n momento &#8211;a pesar de los cambios de prescripci&#243;n&#8211; se consigue en este caso una UF de 1000 ml&#47;d&#237;a&#44; el m&#237;nimo recomendado por las gu&#237;as cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Se descartaron las causas de d&#233;ficit de UF no relacionadas con la membrana peritoneal&#46; Ante la sospecha de FUF por alteraci&#243;n de la membrana peritoneal&#44; las pruebas funcionales deben darnos el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">FUF tipo I&#58; incremento del transporte de solutos de bajo peso molecular</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El TEP basal clasifica a nuestra paciente con un transporte de solutos medio-r&#225;pido &#40;dializado&#47;plasma &#91;D&#47;P&#93; creatinina<span class="elsevierStyleInf">240&#8217;</span>&#58; 0&#44;68&#41; y UF media&#46; En principio&#44; es una paciente que puede elegir la modalidad de DP y que no deber&#237;a tener problemas de transporte de solutos ni de UF&#46; Sin embargo&#44; el TEP diagn&#243;stico realizado a los 23 meses confirma el FUF &#40;UF &#60; 400 ml&#41; y un incremento del transporte de solutos respecto al basal&#59; la clasificaci&#243;n del transporte ha pasado de medio-r&#225;pido a r&#225;pido &#40;D&#47;P creatinina<span class="elsevierStyleInf">240&#8217;</span>&#58; 0&#44;85&#41;&#44; junto con un D&#47;D<span class="elsevierStyleInf">0</span><span class="elsevierStyleInf">&#160;</span>de glucosa bajo &#40;D&#47;D<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#160;de 0&#44;22&#41;&#46; El FUF con incremento del transporte de solutos de bajo peso molecular se clasifica como FUF tipo I&#44; el m&#225;s frecuente en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La causa del FUF tipo I es una gran superficie peritoneal efectiva&#46; El aumento de la superficie vascular efectiva en el peritoneo tiene como consecuencia una r&#225;pida absorci&#243;n de la glucosa y p&#233;rdida del gradiente osm&#243;tico&#46; Este hallazgo puede ser anat&#243;mico o funcional&#46; En el caso de nuestra paciente&#44; seguramente es anat&#243;mico con incremento del n&#250;mero de capilares por neoangiog&#233;nesis&#46; El FUF tipo I se ha relacionado con el tiempo en DP&#44; las peritonitis recurrentes o severas y el uso de altas concentraciones de glucosa&#46; En el caso que discutimos&#44; &#250;nicamente el tercero de los factores est&#225; presente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Selgas et al&#46; analizaron los casos de FUF precoces &#40;antes del tercer a&#241;o en DP&#41; o tard&#237;os y los compararon con un grupo control sin FUF<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los pacientes que presentaron FUF precoz no se diferenciaron de los otros dos grupos ni en las condiciones iniciales ni en el estudio peritoneal basal&#44; excepto por una mayor prevalencia de diab&#233;ticos&#46; Tampoco hubo diferencia en el n&#250;mero de d&#237;as de inflamaci&#243;n por peritonitis entre los tres grupos&#46; Sin embargo&#44; al a&#241;o de la DP los pacientes que desarrollaron FUF precoz &#8211;a diferencia de los otros dos grupos&#8211; no mostraron el descenso habitual del transporte de solutos e incremento de la UF<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Seg&#250;n los resultados de este estudio&#44; este comportamiento peritoneal podr&#237;a considerarse un signo de riesgo para el desarrollo de FUF precoz&#46; En estos pacientes&#44; la utilizaci&#243;n progresiva de mayores concentraciones de glucosa durante el segundo a&#241;o cierra el c&#237;rculo vicioso que conduce al FUF precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra paciente&#44; adem&#225;s de ser diab&#233;tica&#44; presenta un estudio peritoneal del primer a&#241;o que coincide con lo observado en los pacientes que desarrollan FUF precoz&#46; No se observa una disminuci&#243;n del D&#47;P de creatinina &#40;D&#47;P creatinina<span class="elsevierStyleInf">240&#8217;</span>&#58; 0&#44;69&#41; ni un incremento de la UF &#40;643 ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se desconocen los mecanismos patog&#233;nicos que expliquen el porqu&#233; del requerimiento de altas concentraciones de glucosa que tienen estos pacientes para conseguir tasas de UF peritoneal aceptables&#46; Sin embargo&#44; se considera que los cambios diabetiformes en ambos lados de la membrana peritoneal causados por la diabetes y la sobrecarga de glucosa&#44; respectivamente&#44; pueden ser los factores iniciadores y perpetuadores de la neoangiog&#233;nesis&#44; el sustrato anat&#243;mico del FUF tipo I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya hemos comentado previamente&#44; el aumento de la superficie vascular efectiva en el peritoneo del FUF tipo I puede ser funcional&#46; En el FUF tipo I asociado a la peritonitis aguda&#44; cuando la infecci&#243;n no es complicada&#44; se corrige a las pocas semanas&#46; En el caso que discutimos&#44; esta alteraci&#243;n funcional se descarta&#44; puesto que la paciente no ha presentado episodios de peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41; Diagn&#243;stico diferencial de otros tipos de FUF</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#41; FUF tipo III por incremento de la reabsorci&#243;n linf&#225;tica&#46; Transporte de solutos de bajo peso molecular no modificado</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial de nuestra paciente tambi&#233;n debe incluir otras causas de FUF&#44; en concreto el FUF tipo III asociado a un incremento de la reabsorci&#243;n linf&#225;tica&#46; En este FUF no se modifica el transporte de solutos de bajo peso molecular&#46; Para su diagn&#243;stico se precisan exploraciones funcionales con infusi&#243;n de trazadores que no son habituales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#59; por lo tanto&#44; es frecuente que el diagn&#243;stico se realice por exclusi&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios espec&#237;ficos de los mecanismos implicados en el FUF&#44; se observa que el incremento de la reabsorci&#243;n linf&#225;tica es m&#225;s frecuente en el FUF precoz que en el tard&#237;o&#46; Probablemente se debe a un efecto de selecci&#243;n&#44; puesto que los pacientes que presentan FUF tipo III acostumbran a ser transferidos a HD<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; dos causas menos frecuentes de FUF precoz son el FUF tipo IV y el tipo II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41; FUF tipo IV por alteraci&#243;n de las acuaporinas&#46; Transporte de solutos de bajo peso molecular no modificado</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El FUF tipo IV tambi&#233;n se presenta con transporte de solutos conservado y consiste en una disminuci&#243;n del transporte de agua libre&#59; en concreto&#44; se trata de una alteraci&#243;n de las acuaporinas&#46; En la DP el transporte de agua se realiza a trav&#233;s de dos mecanismos&#46; El primero es por gradiente osm&#243;tico junto con los solutos&#44; y el segundo es el transporte de agua libre a trav&#233;s de canales transcelulares impermeables a otros solutos&#44; denominados acuaporina-1&#46; La reducci&#243;n en la concentraci&#243;n de sodio en el dializado&#44; fen&#243;meno denominado &#171;cribado&#187; o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">sieving</span> de sodio&#187;&#44; se explica por el paso de agua libre a trav&#233;s de canales acuaporina-1&#46; Este fen&#243;meno es evidente en la primera hora de un intercambio hipert&#243;nico con glucosa al 3&#44;86&#37;&#46; Cuando el transporte de agua libre est&#225; afectado&#44; no se registra esta reducci&#243;n de la concentraci&#243;n de sodio en el dializado&#46; En el caso que discutimos&#44; el TEP modificado permite ver que hay un correcto descenso del sodio en el dializado &#40;&#62; 5 mmol&#47;l&#41; en la primera hora del intercambio de 3&#44;86&#37; del TEP&#46; Por consiguiente&#44; en nuestra paciente se descarta una alteraci&#243;n del transporte de agua libre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque puede haber una alteraci&#243;n del transporte de agua libre asociado a otras alteraciones de la membrana peritoneal &#40;FUF tipo I o III&#41;&#44; en el FUF precoz no es frecuente un d&#233;ficit selectivo de las acuaporinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#41; FUF tipo II&#46; Descenso del transporte de solutos de bajo peso molecular</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El FUF tipo II se asocia a un descenso del transporte de solutos y a la presencia de adherencias y fibrosis&#46; La prevalencia de FUF tipo II aumenta con el tiempo en DP&#44; aunque es una complicaci&#243;n poco frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la paciente presenta FUF a los 23 meses de DP con transporte peritoneal aumentado y cribado de sodio mantenido&#59; por lo tanto&#44; el diagn&#243;stico final es FUF precoz tipo I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones generales del FUF tipo I incluyen evitar las peritonitis y las altas concentraciones de glucosa&#46; En cuanto a la prescripci&#243;n&#44; es recomendable la modalidad de DPA&#44; que permite intercambios cortos para aprovechar el efecto osm&#243;tico y el uso de icodextrina en el intercambio prolongado<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Aunque no hay estudios definitivos&#44; tambi&#233;n se recomienda el uso de soluciones biocompatibles&#46; Algunos grupos cuentan con experiencias positivas en relaci&#243;n con el reposo peritoneal para regenerar la membrana peritoneal<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso&#44; al diagnosticarse un FUF tipo I se realiz&#243; un reposo peritoneal de 4 semanas con transferencia temporal a HD&#46; Dos veces por semana se infundi&#243; 200 ml de glucosa al 1&#44;36&#37; &#40;Physioneal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; con 3500 IU de heparina s&#243;dica&#46; Tras el reposo peritoneal&#44; la paciente pas&#243; a DPA con cinco intercambios nocturnos de glucosa al 1&#44;36&#37; con soluci&#243;n lactato-bicarbonato &#40;Physioneal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; un intercambio diurno prolongado con icodextrina y un intercambio diurno adicional corto de amino&#225;cidos &#40;Nutrineal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Con esta prescripci&#243;n&#44; se mantuvo sin signos de sobrecarga de volumen durante 7 meses y fue trasplantada de ri&#241;&#243;n de cad&#225;ver&#46; El TEP realizado a los dos meses del reposo peritoneal mostraba recuperaci&#243;n de la UF &#40;&#43;640 ml&#41; y disminuci&#243;n del transporte de solutos D&#47;P creatinina<span class="elsevierStyleInf">240&#8217;</span>&#58; 0&#44;72&#44; D&#47;D<span class="elsevierStyleInf">0</span><span class="elsevierStyleInf"> </span>glucosa&#58; 0&#44;28&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS FINALES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n rutinaria y peri&#243;dica de la membrana peritoneal es fundamental para un correcto diagn&#243;stico del FUF&#46; El TEP basal nos permite discriminar entre un transporte r&#225;pido inherente o adquirido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso discutido&#44; los resultados del TEP del primer a&#241;o ya eran un aviso del riesgo de desarrollo del FUF&#46; El grupo de trabajo de la European Renal Best Practice recomienda realizar la evaluaci&#243;n peritoneal al menos una vez por a&#241;o o cuando hay un nuevo problema cl&#237;nico&#46; La frecuencia de las exploraciones depende de la disponibilidad del centro&#46; Sin embargo&#44; parece razonable aumentar la frecuencia de las evaluaciones peritoneales cuando el paciente no presenta el patr&#243;n habitual de evoluci&#243;n&#44; tras un episodio de peritonitis o en pacientes con larga permanencia en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tipo de exploraci&#243;n&#44; se han desarrollado diferentes pruebas&#44; pero la m&#225;s utilizada es el TEP con soluci&#243;n de glucosa al 3&#44;86&#37;&#46; El caso cl&#237;nico presentado ilustra que podemos orientar el diagn&#243;stico con esta simple exploraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la utilizaci&#243;n del TEP modificado&#44; que incluye una muestra de dializado a los 60 minutos de permanencia para determinaci&#243;n del sodio&#44; a&#241;ade informaci&#243;n sobre el transporte de agua libre&#46; Por lo tanto&#44; parece aconsejable realizar el TEP modificado en las evaluaciones rutinarias de la membrana peritoneal o&#44; al menos&#44; cuando la sospecha de FUF es alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; No todos los episodios de sobrecarga de volumen y d&#233;ficit de UF peritoneal son FUF por alteraciones de la membrana peritoneal&#46; Siempre&#44; y especialmente en las primeras etapas&#44; se deben descartar problemas mec&#225;nicos relacionados con el cat&#233;ter y la pared abdominal&#44; reducci&#243;n de la FRR o el incumplimiento diet&#233;tico y&#47;o del tratamiento por el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los signos de sobrecarga de volumen en un paciente en DP&#44; sobre todo con p&#233;rdida de FRR y UF inferior a 1000 ml&#47;d&#237;a&#44; deben hacer sospechar un FUF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El FUF con incremento del transporte de solutos de bajo peso molecular&#44; FUF tipo I&#44; es el m&#225;s frecuente en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El TEP permite una orientaci&#243;n diagn&#243;stica del tipo de FUF&#44; dado que confirma el FUF y proporciona la informaci&#243;n del tipo de transporte de solutos de bajo peso molecular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El TEP modificado es una prueba sencilla y f&#225;cil de aplicar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Proporciona la informaci&#243;n adicional del estado del transporte de agua libre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Ante un FUF precoz tipo I puede probarse un reposo peritoneal&#59; si es efectivo se aumenta la supervivencia en la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11411&#95;19115&#95;27664&#95;es&#95;11411&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11411&#95;19115&#95;27664&#95;es&#95;11411&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n y pruebas funcionales peritoneales</p>"
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Fallo de ultrafiltración precoz
Mercè Borràs-Sansa, Mercè Borràs-Sansb
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, , ,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, , Spain,
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es decir&#44; cuando la UF resultante sea menor de 400 ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia del FUF aumenta con el tiempo de permanencia en DP&#46; Se han diferenciado los FUF precoces &#40;diagnosticados antes de los 2-3 a&#241;os de DP&#41; de los tard&#237;os&#46; Esta clasificaci&#243;n tiene sentido porque la incidencia de cada tipo de FUF es diferente seg&#250;n se trate de un FUF precoz o tard&#237;o<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el tipo de FUF determina el pron&#243;stico y el tratamiento&#46; Si se realiza el diagn&#243;stico en las fases iniciales&#44; en muchos casos el tratamiento es efectivo y se consigue un aumento de la supervivencia del paciente en la t&#233;cnica en buenas condiciones cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exponemos un caso t&#237;pico de FUF precoz en una paciente diab&#233;tica con diagn&#243;stico diferencial&#44; evoluci&#243;n y an&#225;lisis de las pruebas funcionales peritoneales que permiten el diagn&#243;stico&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 68 a&#241;os de edad con antecedentes familiares de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#46; No fumadora&#46; Antecedentes de obesidad grado I&#44; HTA de larga evoluci&#243;n&#44; dislipemia mixta y DM tipo 2 pluricomplicada&#58; retinopat&#237;a diab&#233;tica proliferativa&#44; vasculopat&#237;a perif&#233;rica con amputaci&#243;n del segundo dedo del pie izquierdo y nefropat&#237;a diab&#233;tica en estadio 5&#44; con inicio de DP hace siete a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las tres semanas de la colocaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal se inicia DP continua ambulatoria &#40;DPCA&#41;&#46; Prescripci&#243;n de di&#225;lisis&#58; dos intercambios diurnos de 2 litros glucosa al 1&#44;36&#37; &#40;Dianeal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y un intercambio nocturno de 2 litros con icodextrina al 7&#44;5&#37; &#40;Extraneal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una semana despu&#233;s&#44; la paciente est&#225; asintom&#225;tica pero con aumento de 2 kilos de peso&#44; tensi&#243;n arterial&#58; 152&#47;94 mmHg y leves edemas maleolares&#46; Se comprueba el mantenimiento de la funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; &#40;filtrado glomerular&#58; 8&#44;2 ml&#47;min&#41; con volumen de diuresis de 1460 ml&#47;d&#237;a&#46; La UF peritoneal total media es de &#8211;485 ml&#47;d&#237;a con balance positivo en todos los recambios&#59; el ritmo de drenaje es muy lento a partir de los 500 ml&#46; Se descartan hernias abdominales y fuga de l&#237;quido peritoneal&#46; La radiograf&#237;a de abdomen muestra punta de cat&#233;ter desplazada hacia hipocondrio izquierdo y abundantes heces&#46; Con laxantes y deambulaci&#243;n&#44; el cat&#233;ter se desplaza hacia saco de Douglas y se obtienen adecuadas tasas de UF con correcci&#243;n de la tensi&#243;n arterial y de los edemas&#44; por lo que se mantiene la prescripci&#243;n inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 14 meses se cambia la prescripci&#243;n a cuatro intercambios&#58; tres diurnos de 2 litros de glucosa al 1&#44;36&#37; y uno nocturno con icodextrina por disminuci&#243;n de la FRR y del volumen de diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de los 20 meses de tratamiento en DPCA&#44; la paciente est&#225; hiperhidratada&#44; presenta edemas maleolares y tibiales y en algunas ocasiones crepitantes bibasales y signos de redistribuci&#243;n sin ortopnea&#46; El n&#250;mero de antihipertensivos pasa de dos a cuatro f&#225;rmacos&#46; La sobrecarga de volumen se corrige incrementando la dosis de diur&#233;ticos y sustituyendo alg&#250;n intercambio diurno de glucosa al 1&#44;36&#37; por glucosa al 2&#44;27&#37;&#46; Se recomienda paso a di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica &#40;DPA&#41;&#44; que la paciente no acepta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 23 meses la paciente precisa cuatro f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; est&#225; sin FRR y con prescripci&#243;n de tres intercambios diurnos&#44; dos de glucosa al 2&#44;27&#37; y uno de glucosa al 1&#44;36&#37;&#44; y un intercambio nocturno de icodextrina&#46; No ha presentado ning&#250;n episodio de peritonitis&#46; Finalmente&#44; se diagnostica FUF tipo I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 resume la evoluci&#243;n de la paciente en DP con los resultados de las pruebas funcionales peritoneales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la discusi&#243;n revisamos el diagn&#243;stico diferencial&#44; la evoluci&#243;n y el tratamiento del caso cl&#237;nico y del FUF precoz en general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico diferencial</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso presenta dos episodios de d&#233;ficit de UF bien definidos y diferenciados&#58; el inicial de la primera semana y el diagnosticado a los 23 meses de tratamiento con DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41; Diagn&#243;stico diferencial&#58; d&#233;ficit de UF por problemas mec&#225;nicos</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la primera semana de tratamiento&#44; la paciente presenta signos leves de sobrecarga de volumen y una evidente falta de UF peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estas primeras etapas las causas m&#225;s frecuentes de d&#233;ficit de UF son&#58; problemas mec&#225;nicos &#40;hidrot&#243;rax&#44; hernias de pared abdominal o fugas y mala posici&#243;n del cat&#233;ter peritoneal&#41;&#44; disminuci&#243;n o p&#233;rdida de la FRR&#44; mal cumplimiento en la ingesta de sal y l&#237;quido y&#47;o incumplimiento con el tratamiento de DP e inadecuada prescripci&#243;n de DP<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de un paciente con sobrecarga de volumen en las etapas iniciales del tratamiento con DP debe incluir la valoraci&#243;n de la FRR &#40;p&#233;rdidas r&#225;pidas o s&#250;bitas&#41;&#44; el perfil del drenaje &#40;dificultad o no en el mismo&#41;&#44; el volumen de UF &#40;disminuci&#243;n seg&#250;n el tipo de soluci&#243;n o en todos los intercambios o s&#243;lo en los prolongados&#41;&#44; presencia de hernias o fuga de l&#237;quido peritoneal y anamnesis de cumplimiento diet&#233;tico y de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos datos apoyan el diagn&#243;stico de problemas mec&#225;nicos&#44; como son el lento drenaje de la segunda mitad o dos terceras partes del volumen infundido y el balance positivo en todos los recambios &#40;cortos y prolongados&#41;&#44; incluso el de icodextrina&#46; Nuestra paciente presentaba los dos signos y la radiograf&#237;a de abdomen confirm&#243; la sospecha diagn&#243;stica de mala posici&#243;n del cat&#233;ter&#46; La recolocaci&#243;n del cat&#233;ter gracias a los laxantes y la deambulaci&#243;n solucion&#243; el d&#233;ficit de UF&#46; Sin embargo&#44; en ocasiones el diagn&#243;stico y el tratamiento resultan m&#225;s complicados&#44; como en el caso del hidrot&#243;rax&#44; el atrapamiento del cat&#233;ter o las fugas retroperitoneales&#46; Otras exploraciones complementarias pueden ayudar en el diagn&#243;stico&#44; como la peritoneograf&#237;a&#44; la tomograf&#237;a axial computarizada con infusi&#243;n de contraste en l&#237;quido peritoneal&#44; la gammagraf&#237;a&#44; etc&#46; En todos los casos&#44; un diagn&#243;stico precoz y un tratamiento activo &#40;seg&#250;n los casos&#58; recambio de cat&#233;ter&#44; reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; reeducaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; permiten mantener al paciente en la t&#233;cnica&#46; No debemos olvidar que&#44; aunque en muchas ocasiones se trate de situaciones corregibles&#44; los problemas mec&#225;nicos suponen en algunos registros el 17 o el 24&#37; de los casos de fallo de t&#233;cnica y transferencia a hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41; Diagn&#243;stico diferencial de FUF precoz</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo d&#233;ficit de UF es un verdadero FUF por alteraci&#243;n de la membrana peritoneal&#44; en este caso diagnosticado de FUF tipo I a los 23 meses de tratamiento de DP&#46; El diagn&#243;stico se ha realizado con el test de equilibrio peritoneal &#40;TEP&#41; modificado&#46; Analizaremos los signos de sospecha de FUF y las pruebas funcionales peritoneales que permiten el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Signos de sospecha de FUF</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente la paciente cuenta con una considerable FRR y volumen de diuresis que permite la DP incremental con tres recambios peritoneales&#44; que a los 14 meses deben aumentarse a cuatro recambios por disminuci&#243;n de la FRR&#46; La p&#233;rdida de FRR en el segundo a&#241;o ha sido r&#225;pida&#44; pero no se puede considerar un signo de alarma&#46; Habitualmente&#44; en el segundo a&#241;o hay un descenso considerable de la FRR y del volumen de diuresis&#46; El 40&#37; de los pacientes est&#225;n an&#250;ricos a los 20 meses de iniciar la DP&#46; Entre los factores de riesgo que se asocian a una r&#225;pida p&#233;rdida de FRR se describen la presencia de DM y un elevado &#237;ndice de masa corporal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Ambos factores est&#225;n presentes en nuestra paciente&#46; A pesar de no ser un signo evidente de FUF&#44; la p&#233;rdida r&#225;pida de la FRR puede poner de manifiesto un FUF&#44; dado que el paciente presenta m&#225;s f&#225;cilmente signos cl&#237;nicos de hiperhidrataci&#243;n por disminuci&#243;n del volumen de diuresis&#46; Adem&#225;s&#44; la disminuci&#243;n de la FRR obliga a una mayor exposici&#243;n peritoneal a la glucosa que puede estar implicada en el inicio o empeoramiento de un FUF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sobrecarga de volumen mantenida que obliga a incrementar los recambios hipert&#243;nicos s&#237; debe ser un signo de alarma&#44; especialmente si se considera que en ning&#250;n momento &#8211;a pesar de los cambios de prescripci&#243;n&#8211; se consigue en este caso una UF de 1000 ml&#47;d&#237;a&#44; el m&#237;nimo recomendado por las gu&#237;as cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Se descartaron las causas de d&#233;ficit de UF no relacionadas con la membrana peritoneal&#46; Ante la sospecha de FUF por alteraci&#243;n de la membrana peritoneal&#44; las pruebas funcionales deben darnos el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">FUF tipo I&#58; incremento del transporte de solutos de bajo peso molecular</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El TEP basal clasifica a nuestra paciente con un transporte de solutos medio-r&#225;pido &#40;dializado&#47;plasma &#91;D&#47;P&#93; creatinina<span class="elsevierStyleInf">240&#8217;</span>&#58; 0&#44;68&#41; y UF media&#46; En principio&#44; es una paciente que puede elegir la modalidad de DP y que no deber&#237;a tener problemas de transporte de solutos ni de UF&#46; Sin embargo&#44; el TEP diagn&#243;stico realizado a los 23 meses confirma el FUF &#40;UF &#60; 400 ml&#41; y un incremento del transporte de solutos respecto al basal&#59; la clasificaci&#243;n del transporte ha pasado de medio-r&#225;pido a r&#225;pido &#40;D&#47;P creatinina<span class="elsevierStyleInf">240&#8217;</span>&#58; 0&#44;85&#41;&#44; junto con un D&#47;D<span class="elsevierStyleInf">0</span><span class="elsevierStyleInf">&#160;</span>de glucosa bajo &#40;D&#47;D<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#160;de 0&#44;22&#41;&#46; El FUF con incremento del transporte de solutos de bajo peso molecular se clasifica como FUF tipo I&#44; el m&#225;s frecuente en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La causa del FUF tipo I es una gran superficie peritoneal efectiva&#46; El aumento de la superficie vascular efectiva en el peritoneo tiene como consecuencia una r&#225;pida absorci&#243;n de la glucosa y p&#233;rdida del gradiente osm&#243;tico&#46; Este hallazgo puede ser anat&#243;mico o funcional&#46; En el caso de nuestra paciente&#44; seguramente es anat&#243;mico con incremento del n&#250;mero de capilares por neoangiog&#233;nesis&#46; El FUF tipo I se ha relacionado con el tiempo en DP&#44; las peritonitis recurrentes o severas y el uso de altas concentraciones de glucosa&#46; En el caso que discutimos&#44; &#250;nicamente el tercero de los factores est&#225; presente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Selgas et al&#46; analizaron los casos de FUF precoces &#40;antes del tercer a&#241;o en DP&#41; o tard&#237;os y los compararon con un grupo control sin FUF<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los pacientes que presentaron FUF precoz no se diferenciaron de los otros dos grupos ni en las condiciones iniciales ni en el estudio peritoneal basal&#44; excepto por una mayor prevalencia de diab&#233;ticos&#46; Tampoco hubo diferencia en el n&#250;mero de d&#237;as de inflamaci&#243;n por peritonitis entre los tres grupos&#46; Sin embargo&#44; al a&#241;o de la DP los pacientes que desarrollaron FUF precoz &#8211;a diferencia de los otros dos grupos&#8211; no mostraron el descenso habitual del transporte de solutos e incremento de la UF<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Seg&#250;n los resultados de este estudio&#44; este comportamiento peritoneal podr&#237;a considerarse un signo de riesgo para el desarrollo de FUF precoz&#46; En estos pacientes&#44; la utilizaci&#243;n progresiva de mayores concentraciones de glucosa durante el segundo a&#241;o cierra el c&#237;rculo vicioso que conduce al FUF precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra paciente&#44; adem&#225;s de ser diab&#233;tica&#44; presenta un estudio peritoneal del primer a&#241;o que coincide con lo observado en los pacientes que desarrollan FUF precoz&#46; No se observa una disminuci&#243;n del D&#47;P de creatinina &#40;D&#47;P creatinina<span class="elsevierStyleInf">240&#8217;</span>&#58; 0&#44;69&#41; ni un incremento de la UF &#40;643 ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se desconocen los mecanismos patog&#233;nicos que expliquen el porqu&#233; del requerimiento de altas concentraciones de glucosa que tienen estos pacientes para conseguir tasas de UF peritoneal aceptables&#46; Sin embargo&#44; se considera que los cambios diabetiformes en ambos lados de la membrana peritoneal causados por la diabetes y la sobrecarga de glucosa&#44; respectivamente&#44; pueden ser los factores iniciadores y perpetuadores de la neoangiog&#233;nesis&#44; el sustrato anat&#243;mico del FUF tipo I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya hemos comentado previamente&#44; el aumento de la superficie vascular efectiva en el peritoneo del FUF tipo I puede ser funcional&#46; En el FUF tipo I asociado a la peritonitis aguda&#44; cuando la infecci&#243;n no es complicada&#44; se corrige a las pocas semanas&#46; En el caso que discutimos&#44; esta alteraci&#243;n funcional se descarta&#44; puesto que la paciente no ha presentado episodios de peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41; Diagn&#243;stico diferencial de otros tipos de FUF</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#41; FUF tipo III por incremento de la reabsorci&#243;n linf&#225;tica&#46; Transporte de solutos de bajo peso molecular no modificado</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial de nuestra paciente tambi&#233;n debe incluir otras causas de FUF&#44; en concreto el FUF tipo III asociado a un incremento de la reabsorci&#243;n linf&#225;tica&#46; En este FUF no se modifica el transporte de solutos de bajo peso molecular&#46; Para su diagn&#243;stico se precisan exploraciones funcionales con infusi&#243;n de trazadores que no son habituales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#59; por lo tanto&#44; es frecuente que el diagn&#243;stico se realice por exclusi&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios espec&#237;ficos de los mecanismos implicados en el FUF&#44; se observa que el incremento de la reabsorci&#243;n linf&#225;tica es m&#225;s frecuente en el FUF precoz que en el tard&#237;o&#46; Probablemente se debe a un efecto de selecci&#243;n&#44; puesto que los pacientes que presentan FUF tipo III acostumbran a ser transferidos a HD<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; dos causas menos frecuentes de FUF precoz son el FUF tipo IV y el tipo II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41; FUF tipo IV por alteraci&#243;n de las acuaporinas&#46; Transporte de solutos de bajo peso molecular no modificado</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El FUF tipo IV tambi&#233;n se presenta con transporte de solutos conservado y consiste en una disminuci&#243;n del transporte de agua libre&#59; en concreto&#44; se trata de una alteraci&#243;n de las acuaporinas&#46; En la DP el transporte de agua se realiza a trav&#233;s de dos mecanismos&#46; El primero es por gradiente osm&#243;tico junto con los solutos&#44; y el segundo es el transporte de agua libre a trav&#233;s de canales transcelulares impermeables a otros solutos&#44; denominados acuaporina-1&#46; La reducci&#243;n en la concentraci&#243;n de sodio en el dializado&#44; fen&#243;meno denominado &#171;cribado&#187; o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">sieving</span> de sodio&#187;&#44; se explica por el paso de agua libre a trav&#233;s de canales acuaporina-1&#46; Este fen&#243;meno es evidente en la primera hora de un intercambio hipert&#243;nico con glucosa al 3&#44;86&#37;&#46; Cuando el transporte de agua libre est&#225; afectado&#44; no se registra esta reducci&#243;n de la concentraci&#243;n de sodio en el dializado&#46; En el caso que discutimos&#44; el TEP modificado permite ver que hay un correcto descenso del sodio en el dializado &#40;&#62; 5 mmol&#47;l&#41; en la primera hora del intercambio de 3&#44;86&#37; del TEP&#46; Por consiguiente&#44; en nuestra paciente se descarta una alteraci&#243;n del transporte de agua libre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque puede haber una alteraci&#243;n del transporte de agua libre asociado a otras alteraciones de la membrana peritoneal &#40;FUF tipo I o III&#41;&#44; en el FUF precoz no es frecuente un d&#233;ficit selectivo de las acuaporinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#41; FUF tipo II&#46; Descenso del transporte de solutos de bajo peso molecular</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El FUF tipo II se asocia a un descenso del transporte de solutos y a la presencia de adherencias y fibrosis&#46; La prevalencia de FUF tipo II aumenta con el tiempo en DP&#44; aunque es una complicaci&#243;n poco frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la paciente presenta FUF a los 23 meses de DP con transporte peritoneal aumentado y cribado de sodio mantenido&#59; por lo tanto&#44; el diagn&#243;stico final es FUF precoz tipo I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones generales del FUF tipo I incluyen evitar las peritonitis y las altas concentraciones de glucosa&#46; En cuanto a la prescripci&#243;n&#44; es recomendable la modalidad de DPA&#44; que permite intercambios cortos para aprovechar el efecto osm&#243;tico y el uso de icodextrina en el intercambio prolongado<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Aunque no hay estudios definitivos&#44; tambi&#233;n se recomienda el uso de soluciones biocompatibles&#46; Algunos grupos cuentan con experiencias positivas en relaci&#243;n con el reposo peritoneal para regenerar la membrana peritoneal<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso&#44; al diagnosticarse un FUF tipo I se realiz&#243; un reposo peritoneal de 4 semanas con transferencia temporal a HD&#46; Dos veces por semana se infundi&#243; 200 ml de glucosa al 1&#44;36&#37; &#40;Physioneal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; con 3500 IU de heparina s&#243;dica&#46; Tras el reposo peritoneal&#44; la paciente pas&#243; a DPA con cinco intercambios nocturnos de glucosa al 1&#44;36&#37; con soluci&#243;n lactato-bicarbonato &#40;Physioneal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; un intercambio diurno prolongado con icodextrina y un intercambio diurno adicional corto de amino&#225;cidos &#40;Nutrineal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Con esta prescripci&#243;n&#44; se mantuvo sin signos de sobrecarga de volumen durante 7 meses y fue trasplantada de ri&#241;&#243;n de cad&#225;ver&#46; El TEP realizado a los dos meses del reposo peritoneal mostraba recuperaci&#243;n de la UF &#40;&#43;640 ml&#41; y disminuci&#243;n del transporte de solutos D&#47;P creatinina<span class="elsevierStyleInf">240&#8217;</span>&#58; 0&#44;72&#44; D&#47;D<span class="elsevierStyleInf">0</span><span class="elsevierStyleInf"> </span>glucosa&#58; 0&#44;28&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS FINALES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n rutinaria y peri&#243;dica de la membrana peritoneal es fundamental para un correcto diagn&#243;stico del FUF&#46; El TEP basal nos permite discriminar entre un transporte r&#225;pido inherente o adquirido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso discutido&#44; los resultados del TEP del primer a&#241;o ya eran un aviso del riesgo de desarrollo del FUF&#46; El grupo de trabajo de la European Renal Best Practice recomienda realizar la evaluaci&#243;n peritoneal al menos una vez por a&#241;o o cuando hay un nuevo problema cl&#237;nico&#46; La frecuencia de las exploraciones depende de la disponibilidad del centro&#46; Sin embargo&#44; parece razonable aumentar la frecuencia de las evaluaciones peritoneales cuando el paciente no presenta el patr&#243;n habitual de evoluci&#243;n&#44; tras un episodio de peritonitis o en pacientes con larga permanencia en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tipo de exploraci&#243;n&#44; se han desarrollado diferentes pruebas&#44; pero la m&#225;s utilizada es el TEP con soluci&#243;n de glucosa al 3&#44;86&#37;&#46; El caso cl&#237;nico presentado ilustra que podemos orientar el diagn&#243;stico con esta simple exploraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la utilizaci&#243;n del TEP modificado&#44; que incluye una muestra de dializado a los 60 minutos de permanencia para determinaci&#243;n del sodio&#44; a&#241;ade informaci&#243;n sobre el transporte de agua libre&#46; Por lo tanto&#44; parece aconsejable realizar el TEP modificado en las evaluaciones rutinarias de la membrana peritoneal o&#44; al menos&#44; cuando la sospecha de FUF es alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; No todos los episodios de sobrecarga de volumen y d&#233;ficit de UF peritoneal son FUF por alteraciones de la membrana peritoneal&#46; Siempre&#44; y especialmente en las primeras etapas&#44; se deben descartar problemas mec&#225;nicos relacionados con el cat&#233;ter y la pared abdominal&#44; reducci&#243;n de la FRR o el incumplimiento diet&#233;tico y&#47;o del tratamiento por el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los signos de sobrecarga de volumen en un paciente en DP&#44; sobre todo con p&#233;rdida de FRR y UF inferior a 1000 ml&#47;d&#237;a&#44; deben hacer sospechar un FUF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El FUF con incremento del transporte de solutos de bajo peso molecular&#44; FUF tipo I&#44; es el m&#225;s frecuente en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El TEP permite una orientaci&#243;n diagn&#243;stica del tipo de FUF&#44; dado que confirma el FUF y proporciona la informaci&#243;n del tipo de transporte de solutos de bajo peso molecular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El TEP modificado es una prueba sencilla y f&#225;cil de aplicar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Proporciona la informaci&#243;n adicional del estado del transporte de agua libre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Ante un FUF precoz tipo I puede probarse un reposo peritoneal&#59; si es efectivo se aumenta la supervivencia en la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11411&#95;19115&#95;27664&#95;es&#95;11411&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11411&#95;19115&#95;27664&#95;es&#95;11411&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n y pruebas funcionales peritoneales</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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