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Las causas que producen FUF no siempre se deben al fallo de la membrana peritoneal &#40;MP&#41;&#46; Existen otras m&#250;ltiples causas&#44; como causas mec&#225;nicas&#44; incumplimiento terap&#233;utico&#44; p&#233;rdida de FRR y aumento de la absorci&#243;n linf&#225;tica&#44; entre otras<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;figura 1&#41;&#46; En cuanto al incumplimiento terap&#233;utico&#44; los pacientes con frecuencia son reacios a admitir la falta de adherencia al tratamiento&#44; lo que hace que este diagn&#243;stico sea de exclusi&#243;n&#46; La tasa estimada de incumplimiento terap&#233;utico se sit&#250;a entre un 26 y un 78&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FUF se ha definido como la incapacidad para mantener un adecuado equilibrio de volumen en un paciente tratado con DP con m&#225;s de dos intercambios diarios con glucosa al 3&#44;86&#47;4&#44;25&#37; y en ausencia de una excesiva ingesta de l&#237;quidos&#46; Una definici&#243;n m&#225;s adecuada ser&#237;a la imposibilidad de alcanzar un objetivo m&#237;nimo de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; de 1 litro&#47;d&#237;a&#44; que permita el estado de euvolemia&#44; obtenido exclusivamente a trav&#233;s de la v&#237;a peritoneal en los pacientes an&#250;ricos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FUF de MP est&#225; definido como una UF inferior a 400 ml con un intercambio de glucosa al 3&#44;86&#47;4&#44;25&#37; y una permanencia de 4 horas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de las membranas de HD&#44; las caracter&#237;sticas del transporte de solutos y l&#237;quido &#40;superficie efectiva y permeabilidad&#41; de la MP son desconocidas a priori en un paciente determinado&#46; Existen varios m&#233;todos indirectos para evaluar las propiedades de transporte de la MP&#46; El resultado de estos test permite determinar el tipo de transporte del paciente y la capacidad neta de UF&#46; El test de equilibrio peritoneal &#40;TEP&#41; es la prueba m&#225;s utilizada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para la evaluaci&#243;n de las caracter&#237;sticas de transporte de solutos a trav&#233;s de la MP&#59; no s&#243;lo el volumen de UF&#44; sino tambi&#233;n para evaluar el&#160;<span class="elsevierStyleItalic">sieving</span>&#160;del Na&#43; en el dializado debido a la UF transcelular y el cociente dializado&#47;plasma de creatinina &#40;D&#47;P Cr&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Para la realizaci&#243;n de &#233;ste&#44; actualmente se utiliza glucosa al 3&#44;86&#47;4&#44;25&#37;&#44; de forma que la obtenci&#243;n de una UF a las 4 horas mayor de 400 ml descarta alteraciones en la funci&#243;n peritoneal como responsables de una inadecuada p&#233;rdida de l&#237;quido para el paciente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Recordemos que el TEP cl&#225;sico &#40;realizado con glucosa al 2&#44;27&#37;&#41; no permite el c&#225;lculo del <span class="elsevierStyleItalic">sieving</span> del sodio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 56 a&#241;os de edad que desarroll&#243; insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada secundaria a nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; En marzo de 2006 inici&#243; DP autom&#225;tica como modalidad de inicio&#44; por preferencia del paciente debido a su situaci&#243;n laboral&#46; El esquema de tratamiento consist&#237;a inicialmente en seis ciclos nocturnos de 60 minutos de permanencia de 2000 ml cada uno de soluci&#243;n biocompatible con bajos productos de la degradaci&#243;n de la glucosa &#40;PDG&#41;&#46; Como antecedentes personales&#44; destacaba historia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; de 15 a&#241;os de evoluci&#243;n y diabetes mellitus tipo 1 de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n en tratamiento con insulina&#46; No refer&#237;a la realizaci&#243;n de intervenciones quir&#250;rgicas abdominales previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante su estancia en la t&#233;cnica&#44; present&#243; cuatro episodios de peritonitis&#58; dos por&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Stafilococcus epidermidis</span>&#44; uno por&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Stafilococcus aureus</span>&#160;y uno por&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa&#44;&#160;</span>a los 3&#44; 5 y 24 meses de iniciar la t&#233;cnica&#44; respectivamente&#44; y la &#250;ltima a los 6 meses antes de ser transferido a HD&#46; El tratamiento antibi&#243;tico recibido fue vancomicina para las tres primeras peritonitis y ceftazidima asociada a gentamicina para la &#250;ltima&#46; Todas las peritonitis se resolvieron con tratamiento antibi&#243;tico&#44; sin necesidad de la retirada del cat&#233;ter peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de los par&#225;metros de cin&#233;tica y transporte peritoneal medidos mediante el TEP se refleja en la tabla<span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de la FRR ocurri&#243; a los 11 meses de iniciar la DP&#44; quedando el paciente pr&#225;cticamente an&#250;rico &#40;diuresis residual&#58; 250 ml&#47;d&#237;a&#41;&#44; en parte favorecido por la administraci&#243;n de nefrot&#243;xicos utilizados para el tratamiento de las peritonitis &#40;vancomicina&#44; gentamicina&#41;&#46; La pauta de di&#225;lisis se fue modificando de acuerdo con la p&#233;rdida de FRR&#44; momento en el que se plante&#243; a&#241;adir un intercambio diurno con poliglucosa y el uso de intercambios hipert&#243;nicos para mantener la euvolemia&#46; Al no presentar apenas diuresis residual&#44; el uso de diur&#233;ticos de asa no fue efectivo&#46; El volumen de UF medio se mantuvo en torno a 1200-1500 ml&#47;d&#237;a hasta que en los &#250;ltimos 6 meses&#44; tras el &#250;ltimo episodio de peritonitis&#44; el paciente present&#243; un descenso paulatino del volumen de UF a 700-800 ml&#47;d&#237;a&#44; as&#237; como un aumento de peso y la aparici&#243;n de edemas perif&#233;ricos&#46; En este momento&#44; ante la persistencia de un estado de sobrecarga h&#237;drica&#44; evaluamos si la causa del FUF se deb&#237;a a un elemento extr&#237;nseco a la MP&#58; cumplimiento terap&#233;utico o presencia de alg&#250;n problema mec&#225;nico &#40;descartado mediante la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de abdomen&#44; que mostr&#243; la correcta ubicaci&#243;n de la punta del cat&#233;ter en saco de Douglas&#44; y ausencia cl&#237;nica de edema en tejido subcut&#225;neo que justificara una fuga subcut&#225;nea&#41;&#46; No se plante&#243; la realizaci&#243;n de otra prueba de imagen al comprobar la permeabilidad del cat&#233;ter&#46; El control gluc&#233;mico se mantuvo en rango por debajo de 7&#44;5&#37; de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> durante el seguimiento&#44; pese al aumento del uso de cambios hipert&#243;nicos &#40;importante para mantener el gradiente osm&#243;tico positivo hacia la cavidad peritoneal que favorece la UF&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez descartadas posibles causas ajenas a la MP que justificaran el FUF&#44; el siguiente paso fue la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n de la MP mediante la realizaci&#243;n del TEP modificado&#46; Tras la realizaci&#243;n de &#233;ste confirmamos la presencia de alteraci&#243;n en la funci&#243;n de la misma al obtener una UF a las 4 horas menor de 400 ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con los distintos tipos de FUF y bas&#225;ndonos en los resultados del TEP&#44; en el que se obtuvo una UF por debajo de 400 ml y un D&#47;P Cr &#61; 0&#44;89&#44; pudimos clasificar a nuestro paciente como FUF tipo I&#44; caracterizado por bajo volumen de drenaje y alto transporte de solutos&#46; Este tipo es la causa m&#225;s frecuente de FUF y se da en un 70-80&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La etiolog&#237;a se ha relacionado con factores como las peritonitis y el uso frecuente de intercambios hipert&#243;nicos<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;ambos factores dados en el paciente&#41;&#44; si bien no todos los estudios han encontrado una correlaci&#243;n significativa entre estos factores y el desarrollo de FUF&#46; Independientemente de la causa&#44; el riesgo de FUF aumenta con el tiempo en DP&#44; lo que implica que este factor por s&#237; solo contribuye a su desarrollo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; hecho que apoya m&#225;s el diagn&#243;stico &#40;4 a&#241;os en la t&#233;cnica&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; como podemos observar&#44; la evoluci&#243;n del cociente D&#47;P Cr fue aumentando progresivamente a lo largo del tiempo en di&#225;lisis &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El FUF tipo I se debe al desarrollo de una mayor superficie vascular y&#44; por tanto&#44; de la superficie funcional de la MP&#44; lo que conduce a una r&#225;pida absorci&#243;n de la glucosa y a la desaparici&#243;n del gradiente osm&#243;tico&#46; Tambi&#233;n puede observarse una menor disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n peritoneal de Na&#43; que la habitual&#46; Esta situaci&#243;n permite unos buenos aclaramientos de solutos de peque&#241;o peso molecular y tendencia a la sobrehidrataci&#243;n &#40;sobre todo en ausencia de FRR&#41;&#46; Estos cambios en el transporte peritoneal suelen ser poco reversibles<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n en este paciente se realiz&#243; un per&#237;odo de descanso peritoneal de 4 semanas de duraci&#243;n&#44; per&#237;odo en el que se transfiri&#243; temporalmente a hemodi&#225;lisis&#46; Asimismo&#44; se programaron infusiones semanales de heparina intraperitoneal diluida en soluci&#243;n de di&#225;lisis&#44; de acuerdo con el m&#233;todo descrito previamente en la literatura<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Tras dicho per&#237;odo de descanso&#44; el paciente reinici&#243; DP con poco &#233;xito&#46; La realizaci&#243;n m&#225;s precoz del descanso peritoneal posiblemente habr&#237;a obtenido mejores resultados&#44; debido a que&#44; en estadios tempranos&#44; los cambios morfol&#243;gicos de la MP &#40;hipermeabilidad por la neoangiog&#233;nesis y vasodilataci&#243;n&#41; inducidos por la di&#225;lisis son reversibles&#46; De hecho&#44; aquellos pacientes que presentan previamente mayor transferencia peritoneal de creatinina tienen una peor respuesta al descanso peritoneal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; ante una cl&#237;nica persistente de hipervolemia y cambios funcionales adquiridos en la MP&#44; y en ausencia de FRR&#44; se decidi&#243; la transferencia definitiva a HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS FINALES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las funciones principales del tratamiento renal sustitutivo es el balance &#243;ptimo de l&#237;quidos&#46; La sobrecarga de volumen es una complicaci&#243;n frecuente en pacientes en DP&#44; principalmente despu&#233;s de la p&#233;rdida de la FRR&#44; la cual est&#225; asociada con la patog&#233;nesis de la HTA y de la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo &#40;HVI&#41;&#44; que son factores de riesgo cardiovascular&#46; Sin embargo&#44; la determinaci&#243;n exacta del peso seco de los pacientes en DP sigue siendo una tarea dif&#237;cil&#46; Adem&#225;s de la disminuci&#243;n de la FRR en el desarrollo de la hiperhidrataci&#243;n&#44; &#233;sta tambi&#233;n se observa en los pacientes con transporte peritoneal alto&#46; Existen varios estudios que han asociado un transporte peritoneal alto con una mayor dificultad en el control de la volemia&#44; disminuci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la FRR y un mayor estado inflamatorio y&#44; por tanto&#44; una peor supervivencia de los pacientes en DP<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; la detecci&#243;n precoz del FUF es primordial en los pacientes en DP&#46; Es necesaria una evaluaci&#243;n peri&#243;dica del estado h&#237;drico a fin de identificar posibles causas que puedan producir FUF&#44; especialmente en pacientes con tiempo prolongado en DP y&#47;o con p&#233;rdida de FRR&#46; La realizaci&#243;n del TEP permitir&#225; identificar alteraciones intr&#237;nsecas a la MP tanto a nivel de UF como del transporte de solutos de peque&#241;o tama&#241;o&#46; Asimismo&#44; la existencia de m&#250;ltiples causas independientes del estado de la MP que originan FUF obliga a realizar una b&#250;squeda exhaustiva de dichas causas ante una situaci&#243;n de hipervolemia&#46; Actualmente existen soluciones de glucosa m&#225;s biocompatibles que contienen una menor cantidad de PDG&#44; tamponadas con bicarbonato o mezcla de lactato-bicarbonato&#46; Aunque estas soluciones resultan muy prometedoras&#44; son necesarios estudios con seguimiento a m&#225;s largo plazo&#44; que en la actualidad no est&#225;n disponibles<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Las medidas m&#225;s importantes para preservar la MP ser&#225;n&#44; por tanto&#44; el uso de soluciones m&#225;s biocompatibles y el desarrollo de estrategias que disminuyan el n&#250;mero de peritonitis&#44; as&#237; como la reducci&#243;n de la exposici&#243;n de la MP a la glucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><li>La hipervolemia es una complicaci&#243;n frecuente en pacientes en DP&#44; especialmente tras la p&#233;rdida de la FRR&#44; y est&#225; asociada con la HTA&#160;y la&#160;HVI&#46;</li><li>El tratamiento prolongado en DP aumenta el riesgo potencial de desarrollar FUF&#46;</li><li>La vigilancia exhaustiva y peri&#243;dica de las manifestaciones asociadas a la sobrecarga de volumen va a permitir una detecci&#243;n precoz del FUF y&#44; por tanto&#44; una correcci&#243;n r&#225;pida de los factores causantes de &#233;ste&#46;</li><li>La realizaci&#243;n del TEP modificado es una herramienta &#250;til en caso de que la sobrecarga h&#237;drica no se explique por otros factores ajenos al funcionamiento de la MP&#46;</li><li>La FRR se asocia de forma significativa con la supervivencia&#59; a mayor FRR&#44; mejor supervivencia&#44; y su disminuci&#243;n se ha relacionado con sobrecarga de volumen&#44; de forma que todas las medidas encaminadas a la preservaci&#243;n de la FRR deben convertirse en objetivo primordial en casos de hiperhidrataci&#243;n&#46;</li><li>Usar soluciones biocompatibles con menos PDG&#44; reducir la exposici&#243;n de altas concentraciones de glucosa a la MP y prevenir peritonitis favorece la conservaci&#243;n de la MP&#46;</li><li>Las soluciones de icodextrina han demostrado conseguir una UF mayor&#160;que las soluciones de glucosa en las permanencias largas&#44; en particular en los altos transportadores&#44; e incluso en las peritonitis&#46;</li><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11412&#95;19115&#95;27666&#95;es&#95;11412&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11412&#95;19115&#95;27666&#95;es&#95;11412&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de los par&#225;metros cin&#233;ticos y transporte peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11412&#95;19115&#95;27667&#95;es&#95;11412&#95;figura1&#95;copy1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11412&#95;19115&#95;27667&#95;es&#95;11412&#95;figura1&#95;copy1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Algoritmo de actuaci&#243;n ante fallo de ultrafiltraci&#243;n</p>"
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Fallo de ultrafiltración tardío
Silvia Ros-Ruiza, Silvia Ros-Ruizb
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, , ,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, , Spain,
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Las causas que producen FUF no siempre se deben al fallo de la membrana peritoneal &#40;MP&#41;&#46; Existen otras m&#250;ltiples causas&#44; como causas mec&#225;nicas&#44; incumplimiento terap&#233;utico&#44; p&#233;rdida de FRR y aumento de la absorci&#243;n linf&#225;tica&#44; entre otras<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;figura 1&#41;&#46; En cuanto al incumplimiento terap&#233;utico&#44; los pacientes con frecuencia son reacios a admitir la falta de adherencia al tratamiento&#44; lo que hace que este diagn&#243;stico sea de exclusi&#243;n&#46; La tasa estimada de incumplimiento terap&#233;utico se sit&#250;a entre un 26 y un 78&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FUF se ha definido como la incapacidad para mantener un adecuado equilibrio de volumen en un paciente tratado con DP con m&#225;s de dos intercambios diarios con glucosa al 3&#44;86&#47;4&#44;25&#37; y en ausencia de una excesiva ingesta de l&#237;quidos&#46; Una definici&#243;n m&#225;s adecuada ser&#237;a la imposibilidad de alcanzar un objetivo m&#237;nimo de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41; de 1 litro&#47;d&#237;a&#44; que permita el estado de euvolemia&#44; obtenido exclusivamente a trav&#233;s de la v&#237;a peritoneal en los pacientes an&#250;ricos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FUF de MP est&#225; definido como una UF inferior a 400 ml con un intercambio de glucosa al 3&#44;86&#47;4&#44;25&#37; y una permanencia de 4 horas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de las membranas de HD&#44; las caracter&#237;sticas del transporte de solutos y l&#237;quido &#40;superficie efectiva y permeabilidad&#41; de la MP son desconocidas a priori en un paciente determinado&#46; Existen varios m&#233;todos indirectos para evaluar las propiedades de transporte de la MP&#46; El resultado de estos test permite determinar el tipo de transporte del paciente y la capacidad neta de UF&#46; El test de equilibrio peritoneal &#40;TEP&#41; es la prueba m&#225;s utilizada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para la evaluaci&#243;n de las caracter&#237;sticas de transporte de solutos a trav&#233;s de la MP&#59; no s&#243;lo el volumen de UF&#44; sino tambi&#233;n para evaluar el&#160;<span class="elsevierStyleItalic">sieving</span>&#160;del Na&#43; en el dializado debido a la UF transcelular y el cociente dializado&#47;plasma de creatinina &#40;D&#47;P Cr&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Para la realizaci&#243;n de &#233;ste&#44; actualmente se utiliza glucosa al 3&#44;86&#47;4&#44;25&#37;&#44; de forma que la obtenci&#243;n de una UF a las 4 horas mayor de 400 ml descarta alteraciones en la funci&#243;n peritoneal como responsables de una inadecuada p&#233;rdida de l&#237;quido para el paciente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Recordemos que el TEP cl&#225;sico &#40;realizado con glucosa al 2&#44;27&#37;&#41; no permite el c&#225;lculo del <span class="elsevierStyleItalic">sieving</span> del sodio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 56 a&#241;os de edad que desarroll&#243; insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada secundaria a nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; En marzo de 2006 inici&#243; DP autom&#225;tica como modalidad de inicio&#44; por preferencia del paciente debido a su situaci&#243;n laboral&#46; El esquema de tratamiento consist&#237;a inicialmente en seis ciclos nocturnos de 60 minutos de permanencia de 2000 ml cada uno de soluci&#243;n biocompatible con bajos productos de la degradaci&#243;n de la glucosa &#40;PDG&#41;&#46; Como antecedentes personales&#44; destacaba historia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; de 15 a&#241;os de evoluci&#243;n y diabetes mellitus tipo 1 de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n en tratamiento con insulina&#46; No refer&#237;a la realizaci&#243;n de intervenciones quir&#250;rgicas abdominales previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante su estancia en la t&#233;cnica&#44; present&#243; cuatro episodios de peritonitis&#58; dos por&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Stafilococcus epidermidis</span>&#44; uno por&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Stafilococcus aureus</span>&#160;y uno por&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa&#44;&#160;</span>a los 3&#44; 5 y 24 meses de iniciar la t&#233;cnica&#44; respectivamente&#44; y la &#250;ltima a los 6 meses antes de ser transferido a HD&#46; El tratamiento antibi&#243;tico recibido fue vancomicina para las tres primeras peritonitis y ceftazidima asociada a gentamicina para la &#250;ltima&#46; Todas las peritonitis se resolvieron con tratamiento antibi&#243;tico&#44; sin necesidad de la retirada del cat&#233;ter peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de los par&#225;metros de cin&#233;tica y transporte peritoneal medidos mediante el TEP se refleja en la tabla<span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de la FRR ocurri&#243; a los 11 meses de iniciar la DP&#44; quedando el paciente pr&#225;cticamente an&#250;rico &#40;diuresis residual&#58; 250 ml&#47;d&#237;a&#41;&#44; en parte favorecido por la administraci&#243;n de nefrot&#243;xicos utilizados para el tratamiento de las peritonitis &#40;vancomicina&#44; gentamicina&#41;&#46; La pauta de di&#225;lisis se fue modificando de acuerdo con la p&#233;rdida de FRR&#44; momento en el que se plante&#243; a&#241;adir un intercambio diurno con poliglucosa y el uso de intercambios hipert&#243;nicos para mantener la euvolemia&#46; Al no presentar apenas diuresis residual&#44; el uso de diur&#233;ticos de asa no fue efectivo&#46; El volumen de UF medio se mantuvo en torno a 1200-1500 ml&#47;d&#237;a hasta que en los &#250;ltimos 6 meses&#44; tras el &#250;ltimo episodio de peritonitis&#44; el paciente present&#243; un descenso paulatino del volumen de UF a 700-800 ml&#47;d&#237;a&#44; as&#237; como un aumento de peso y la aparici&#243;n de edemas perif&#233;ricos&#46; En este momento&#44; ante la persistencia de un estado de sobrecarga h&#237;drica&#44; evaluamos si la causa del FUF se deb&#237;a a un elemento extr&#237;nseco a la MP&#58; cumplimiento terap&#233;utico o presencia de alg&#250;n problema mec&#225;nico &#40;descartado mediante la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de abdomen&#44; que mostr&#243; la correcta ubicaci&#243;n de la punta del cat&#233;ter en saco de Douglas&#44; y ausencia cl&#237;nica de edema en tejido subcut&#225;neo que justificara una fuga subcut&#225;nea&#41;&#46; No se plante&#243; la realizaci&#243;n de otra prueba de imagen al comprobar la permeabilidad del cat&#233;ter&#46; El control gluc&#233;mico se mantuvo en rango por debajo de 7&#44;5&#37; de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> durante el seguimiento&#44; pese al aumento del uso de cambios hipert&#243;nicos &#40;importante para mantener el gradiente osm&#243;tico positivo hacia la cavidad peritoneal que favorece la UF&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez descartadas posibles causas ajenas a la MP que justificaran el FUF&#44; el siguiente paso fue la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n de la MP mediante la realizaci&#243;n del TEP modificado&#46; Tras la realizaci&#243;n de &#233;ste confirmamos la presencia de alteraci&#243;n en la funci&#243;n de la misma al obtener una UF a las 4 horas menor de 400 ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con los distintos tipos de FUF y bas&#225;ndonos en los resultados del TEP&#44; en el que se obtuvo una UF por debajo de 400 ml y un D&#47;P Cr &#61; 0&#44;89&#44; pudimos clasificar a nuestro paciente como FUF tipo I&#44; caracterizado por bajo volumen de drenaje y alto transporte de solutos&#46; Este tipo es la causa m&#225;s frecuente de FUF y se da en un 70-80&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La etiolog&#237;a se ha relacionado con factores como las peritonitis y el uso frecuente de intercambios hipert&#243;nicos<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;ambos factores dados en el paciente&#41;&#44; si bien no todos los estudios han encontrado una correlaci&#243;n significativa entre estos factores y el desarrollo de FUF&#46; Independientemente de la causa&#44; el riesgo de FUF aumenta con el tiempo en DP&#44; lo que implica que este factor por s&#237; solo contribuye a su desarrollo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; hecho que apoya m&#225;s el diagn&#243;stico &#40;4 a&#241;os en la t&#233;cnica&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; como podemos observar&#44; la evoluci&#243;n del cociente D&#47;P Cr fue aumentando progresivamente a lo largo del tiempo en di&#225;lisis &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El FUF tipo I se debe al desarrollo de una mayor superficie vascular y&#44; por tanto&#44; de la superficie funcional de la MP&#44; lo que conduce a una r&#225;pida absorci&#243;n de la glucosa y a la desaparici&#243;n del gradiente osm&#243;tico&#46; Tambi&#233;n puede observarse una menor disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n peritoneal de Na&#43; que la habitual&#46; Esta situaci&#243;n permite unos buenos aclaramientos de solutos de peque&#241;o peso molecular y tendencia a la sobrehidrataci&#243;n &#40;sobre todo en ausencia de FRR&#41;&#46; Estos cambios en el transporte peritoneal suelen ser poco reversibles<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n en este paciente se realiz&#243; un per&#237;odo de descanso peritoneal de 4 semanas de duraci&#243;n&#44; per&#237;odo en el que se transfiri&#243; temporalmente a hemodi&#225;lisis&#46; Asimismo&#44; se programaron infusiones semanales de heparina intraperitoneal diluida en soluci&#243;n de di&#225;lisis&#44; de acuerdo con el m&#233;todo descrito previamente en la literatura<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Tras dicho per&#237;odo de descanso&#44; el paciente reinici&#243; DP con poco &#233;xito&#46; La realizaci&#243;n m&#225;s precoz del descanso peritoneal posiblemente habr&#237;a obtenido mejores resultados&#44; debido a que&#44; en estadios tempranos&#44; los cambios morfol&#243;gicos de la MP &#40;hipermeabilidad por la neoangiog&#233;nesis y vasodilataci&#243;n&#41; inducidos por la di&#225;lisis son reversibles&#46; De hecho&#44; aquellos pacientes que presentan previamente mayor transferencia peritoneal de creatinina tienen una peor respuesta al descanso peritoneal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; ante una cl&#237;nica persistente de hipervolemia y cambios funcionales adquiridos en la MP&#44; y en ausencia de FRR&#44; se decidi&#243; la transferencia definitiva a HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS FINALES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las funciones principales del tratamiento renal sustitutivo es el balance &#243;ptimo de l&#237;quidos&#46; La sobrecarga de volumen es una complicaci&#243;n frecuente en pacientes en DP&#44; principalmente despu&#233;s de la p&#233;rdida de la FRR&#44; la cual est&#225; asociada con la patog&#233;nesis de la HTA y de la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo &#40;HVI&#41;&#44; que son factores de riesgo cardiovascular&#46; Sin embargo&#44; la determinaci&#243;n exacta del peso seco de los pacientes en DP sigue siendo una tarea dif&#237;cil&#46; Adem&#225;s de la disminuci&#243;n de la FRR en el desarrollo de la hiperhidrataci&#243;n&#44; &#233;sta tambi&#233;n se observa en los pacientes con transporte peritoneal alto&#46; Existen varios estudios que han asociado un transporte peritoneal alto con una mayor dificultad en el control de la volemia&#44; disminuci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la FRR y un mayor estado inflamatorio y&#44; por tanto&#44; una peor supervivencia de los pacientes en DP<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; la detecci&#243;n precoz del FUF es primordial en los pacientes en DP&#46; Es necesaria una evaluaci&#243;n peri&#243;dica del estado h&#237;drico a fin de identificar posibles causas que puedan producir FUF&#44; especialmente en pacientes con tiempo prolongado en DP y&#47;o con p&#233;rdida de FRR&#46; La realizaci&#243;n del TEP permitir&#225; identificar alteraciones intr&#237;nsecas a la MP tanto a nivel de UF como del transporte de solutos de peque&#241;o tama&#241;o&#46; Asimismo&#44; la existencia de m&#250;ltiples causas independientes del estado de la MP que originan FUF obliga a realizar una b&#250;squeda exhaustiva de dichas causas ante una situaci&#243;n de hipervolemia&#46; Actualmente existen soluciones de glucosa m&#225;s biocompatibles que contienen una menor cantidad de PDG&#44; tamponadas con bicarbonato o mezcla de lactato-bicarbonato&#46; Aunque estas soluciones resultan muy prometedoras&#44; son necesarios estudios con seguimiento a m&#225;s largo plazo&#44; que en la actualidad no est&#225;n disponibles<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Las medidas m&#225;s importantes para preservar la MP ser&#225;n&#44; por tanto&#44; el uso de soluciones m&#225;s biocompatibles y el desarrollo de estrategias que disminuyan el n&#250;mero de peritonitis&#44; as&#237; como la reducci&#243;n de la exposici&#243;n de la MP a la glucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><li>La hipervolemia es una complicaci&#243;n frecuente en pacientes en DP&#44; especialmente tras la p&#233;rdida de la FRR&#44; y est&#225; asociada con la HTA&#160;y la&#160;HVI&#46;</li><li>El tratamiento prolongado en DP aumenta el riesgo potencial de desarrollar FUF&#46;</li><li>La vigilancia exhaustiva y peri&#243;dica de las manifestaciones asociadas a la sobrecarga de volumen va a permitir una detecci&#243;n precoz del FUF y&#44; por tanto&#44; una correcci&#243;n r&#225;pida de los factores causantes de &#233;ste&#46;</li><li>La realizaci&#243;n del TEP modificado es una herramienta &#250;til en caso de que la sobrecarga h&#237;drica no se explique por otros factores ajenos al funcionamiento de la MP&#46;</li><li>La FRR se asocia de forma significativa con la supervivencia&#59; a mayor FRR&#44; mejor supervivencia&#44; y su disminuci&#243;n se ha relacionado con sobrecarga de volumen&#44; de forma que todas las medidas encaminadas a la preservaci&#243;n de la FRR deben convertirse en objetivo primordial en casos de hiperhidrataci&#243;n&#46;</li><li>Usar soluciones biocompatibles con menos PDG&#44; reducir la exposici&#243;n de altas concentraciones de glucosa a la MP y prevenir peritonitis favorece la conservaci&#243;n de la MP&#46;</li><li>Las soluciones de icodextrina han demostrado conseguir una UF mayor&#160;que las soluciones de glucosa en las permanencias largas&#44; en particular en los altos transportadores&#44; e incluso en las peritonitis&#46;</li><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11412&#95;19115&#95;27666&#95;es&#95;11412&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11412&#95;19115&#95;27666&#95;es&#95;11412&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de los par&#225;metros cin&#233;ticos y transporte peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11412&#95;19115&#95;27667&#95;es&#95;11412&#95;figura1&#95;copy1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11412&#95;19115&#95;27667&#95;es&#95;11412&#95;figura1&#95;copy1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Algoritmo de actuaci&#243;n ante fallo de ultrafiltraci&#243;n</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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