Enfermedad por citomegalovirus: efectos directos e indirectos
F.. Cofána, A.. Alonsob, J.M.. Díazc, P.. Errastid, J.. Fijoe, P.. Frailef, A.. Gutiérrezg, L.. Gimenoh, M.. Lópezb, I.. Ramai, R.. Romeroj, M.J.. Sanahujak, R.. Sánchezl, A.. Hernándezm
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b , Hospital Universitario La Paz, Madrid, , ,
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k , Hospital Universitario La Fe, Valencia, , ,
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El CMV es un virus que pertenece al grupo de B-herpesvirus. Es un virus ubicuo, ADN de doble cadena, altamente prevalente, que infecta al hombre y permanece latente en las células mieloides y los órganos linfoides a lo largo de la vida<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la mayoría de los casos, la infección por CMV en la población general inmunocompetente es asintomática, aunque puede reac­tivarse en algunos casos. Sin embargo, en los pacientes inmunosuprimidos puede tener una gran importancia clínica por sus efec­tos directos (síndrome viral o enfermedad invasiva) o por sus efectos indirectos<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DEFINICIONES </span></p><p class="elsevierStylePara">Es importante no confundir la terminología, a veces no demasiado clara, de la infección por CMV. Clásicamente, el espectro clínico del CMV en el TR ha diferenciado dos grupos: la infección por CMV y la enfermedad por CMV (ECMV). Con las técnicas más sensibles de biología molecular, se ha generalizado una nueva forma de matizar este término que es la infección inactiva por CMV, la infección activa por CMV y la ECMV<span class="elsevierStyleSup">1,4-6</span>. Se distinguen:</p><ul><li>Infección inactiva de CMV: consiste en la detección de la infección previa por CMV (definida por el estado serológico IgG positivo) en ausencia de marcadores de replicación activa (reacción en cadena de la polimerasa [PCR] negativa o antigenemia negativa) y en ausencia de clínica. </li><li>Infección activa por CMV: consiste en la detección de replicación viral sin manifestaciones clínicas. La presencia de una carga viral de ADN-CMV positiva mediante PCR cuantitativa o la detección de una antigenemia positiva en ausencia de sintomatología define este término. </li><li>ECMV: replicación viral asociada a sintomatología clínica (síndrome viral o enfermedad invasiva órgano específica). En el caso de la enfermedad invasiva, debería demostrarse el virus en el órgano afecto (inclusiones virales en la histología convencional o inmunohistoquímica en la biopsia, hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o más raramente cultivo del virus).</li></ul><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HISTORIA NATURAL </span></p><p class="elsevierStylePara">En la población general que ha adquirido la infección por CMV en la infancia, el virus permanece latente a lo largo de la vida, aunque puede reactivarse en situaciones de inmunosupresión, inflamación o estimulación alogénica. En el TR, la infección por CMV puede aparecer en tres situaciones: (1) primoinfección o infección primaria: el receptor es seronegativo para CMV y es infectado con un injerto renal seropo­sitivo (D+/R-); (2) reactivación: el CMV latente del receptor (procedente de una infección previa) se reactiva como consecuencia de la inmu­nosupresión; (3) reinfección: un receptor seropositivo se reinfecta con otro serotipo de CMV diferente a través del injerto renal o por una transfusión<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En ausencia de una profilaxis antiviral, la replicación viral del CMV generalmente aparece entre el 1.<span class="elsevierStyleSup">er </span>y el 6.º mes post-TR, coin­cidiendo con el período de máxima inmunosupresión. El espectro clínico es muy variable y puede ir desde una replicación viral sin clínica (infección activa por CMV) o aparecer clínica (ECMV). La clínica también puede variar desde una fiebre bien tolerada o la aparición de una enfermedad invasiva en diferentes órganos. En la actualidad, la mortalidad asociada a una ECMV en el TR es excepcional<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de infección activa por CMV o de ECMV es muy variable, dependiendo de los factores de riesgo. Estudios clási­cos observan que, sin estrategias de profilaxis, la frecuencia de infección activa en el TR puede ser del 60-80% y de la ECMV del 20-40%<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FACTORES DE RIESGO </span></p><p class="elsevierStylePara">La aparición de manifestaciones clínicas del CMV en el TR depende del equilibrio entre la respuesta del huésped a la infección por CMV<span class="elsevierStyleSup">6,9,10 </span>y la agresividad del virus.</p><p class="elsevierStylePara">Existen unos factores de riesgo dependientes del paciente: (1) inmunidad celular adaptativa CD4/CD8; (2) inmunidad innata: TLR-2, TLR-4, MBL, NK; (3) estado serológico donante/receptor (D/R), y (4) intensidad de la inmunosupresión. En relación con el estado sero­lógico, se definen cuatro grupos: D-/R-, D+/R+, D+/R- y D-/R+. El grupo de mayor riesgo corresponde al D+/R-, y se consideran de riesgo intermedio los grupos D+/R+ y D-/R+. La intensidad de inmunosupresión también es un factor muy determinante en la expre­sión clínica del CMV. Los pacientes TR de mayor riesgo son los que han recibido anticuerpos antilinfocitarios policlonales, terapia con recambios plasmáticos o rituximab (por rechazo agudo humoral o terapia de desensibilización).</p><p class="elsevierStylePara">Los factores virales, aunque menos conocidos, también pueden influir en la clínica de la infección por CMV: (1) heterogeneidad viral; (2) dinámica de replicación y (3) evasión inmunológica.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANIFESTACIONES CLÍNICAS </span></p><p class="elsevierStylePara">El espectro clínico de la ECMV se debe a sus efectos directos (tabla 1) y a sus efectos indirectos (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos directos de la ECMV se deben a la destrucción directa de las células infectadas por el virus y a la eliminación de dichas células por el sistema inmune. Los efectos indirectos de la ECMV se deben a los mecanismos inmunomoduladores y a la alteración de los mecanismos inflamatorios ocasionados por el virus y que producen una alteración del funcionamiento celular normal. Se ha demostrado que el CMV produce alteraciones a diferentes niveles: (1) diferenciación celular; (2) reparación del ADN; (3) regula­ción del ciclo celular; (4) apoptosis; (5) migración celular; (6) metabolismo lipídico; (7) trombogénesis y angiogénesis; (8) evasión inmune. Recientemente se considera que algunos efectos indirectos (lesión renal) también pueden ser ocasionados por la infección persistente subclínica a nivel del propio injerto renal<span class="elsevierStyleSup">4,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANIFESTACIONES CLÍNICAS: EFECTOS DIRECTOS </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clínica </span></p><p class="elsevierStylePara">La ECMV tiene dos formas de expresión clínica: (1) el síndrome viral y (2) la enfermedad invasiva<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El síndrome viral es el más frecuente y se caracteriza por la presencia de fiebre (> 38 ºC) durante al menos dos días en un perío­do de cuatro días, acompañada de leucopenia, trombocitopenia, artromialgias y, en ocasiones, leve aumento de las transaminasas. Actualmente es la forma más frecuente de manifestación clínica. La confirmación diagnóstica clínica se realiza con la detección de marcadores de replicación positivos (carga viral PCR-ADN positiva o antigenemia positiva). En general, es un cuadro bien tolerado y responde de forma muy rápida al tratamiento antiviral<span class="elsevierStyleSup">1,3,4,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad invasiva se caracteriza por las manifestaciones clínicas propias del órgano con infección por CMV y coexis­te con el síndrome viral. La manifestación clínica más frecuente en el TR es la digestiva, especialmente en forma de gastri­tis con dolor epigástrico intenso y que no cede con el tratamiento antiulceroso habitual. Otras manifestaciones digestivas menos frecuentes son la esofagitis invasiva, la colitis leve o la colitis hemorrágica. La hepatitis leve con un aumento de las transaminasas (x1, 5-3 veces alanina transaminasa/aspartato transaminasa) también es relativamente frecuente. Otras formas más raras de enfermedad invasiva son: hepatitis grave, neumonitis (más frecuente en trasplante de médula ósea), pancreatitis, encefalitis, meningoencefalitis, nefritis aguda o miocarditis. La coriorretinitis por CMV es excepcional en TR (a diferencia de los pacientes con sida). En general, se acompañan de marcadores de replicación elevados. Hay que destacar que la antigene­mia por CMV suele ser negativa en pacientes con gastritis. El diagnóstico de certeza se establece con la demostración de la infección directa de CMV en el órgano mediante biopsia (lesiones citopáticas o inmunohistoquímica directa) o mediante cul­tivo del tejido (muy poco utilizado). La detección de la PCR-ADN en una muestra de tejido no es diagnóstica en sentido estric­to, pero puede ser de utilidad en órganos cuya biopsia conlleva riesgos en, por ejemplo, el pulmón o el sistema nervioso cen­tral. En la neumonía por CMV se acepta la detección de PCR-ADN en el lavado broncoalveolar. En el diagnóstico de menin­goencefalitis por CMV se acepta la presencia de PCR-ADN en el líquido cefalorraquídeo<span class="elsevierStyleSup">1,2,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La ECMV se considera que es tardía cuando aparece después del 3.<span class="elsevierStyleSup">er</span>-6.º mes, generalmente tras finalizar la profilaxis<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fisiopatología </span></p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones clínicas se deben al efecto citopático directo del virus sobre las células que infecta. La destrucción celular pro­duce la sintomatología clínica.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANIFESTACIONES CLÍNICAS: EFECTOS INDIRECTOS </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clínica </span></p><p class="elsevierStylePara">En mayor o menor grado, la infección por CMV también se asocia con unas manifestaciones clínicas que no están directamente relacionadas con la destrucción de las células infectadas por el CMV, sino con un funcionamiento celular anómalo de las células infectadas. Son los llamados efectos indirectos. Se ha descrito: (1) un mayor riesgo de rechazo agudo y rechazo crónico; (2) riego incrementado de desarrollar nuevas infecciones oportunistas bacterianas, fúngicas o víricas (<span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span>, HHV-6, HHV-7); (3) diabetes mellitus; (4) enfermedad cardiovascular; (5) síndrome linfoproliferativo pos­trasplante relacionado con la activación del virus Epstein-Barr. En las tablas 3, 4 y 5 se encuentra la evidencia acumulada de los efectos indirectos de la infección por CMV. El efecto inmunomodulador del CMV aumenta la vulnerabilidad frente a otras infec­ciones. La diabetes se ha relacionado con un efecto tóxico directo sobre la célula beta pancreática y con alteraciones del metabo­lismo hepático<span class="elsevierStyleSup">2,10,15-17</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><br></br><br></br></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fisiopatología </span></p><p class="elsevierStylePara">Los efectos indirectos de la infección por CMV son debidos a la interacción entre el CMV con la respuesta inmune del paciente. Aunque se ha discutido mucho sobre ello, se consideran que pueden aparecer en pacientes con un nivel persistente de replicación viral de baja intensidad. En estos casos se producen disfunciones de los mecanismos inmunomoduladores e inflamatorios que pro­ducen una alteración del funcionamiento celular normal, sin llegar a tener un efecto citopático directo<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que la respuesta inicial de células T se correlaciona con la duración y la gravedad de la reactivación de CMV<span class="elsevierStyleSup">21</span>. El mantenimiento de la defensa del huésped inmunocompetente frente a CMV depende de la activación y la expansión de las célu­las T citotóxicas CD8+ (CTL). Los péptidos virales pp65 y pp150 estimulan la producción de INF-gamma y promueven la prolife­ración de las CTL antígeno-específicas, de manera que se consigue un control efectivo de la replicación viral. También es impor­tante el reconocimiento de los productos virales procedentes del gen IE-1<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>. Estudios de transferencia adoptiva han demostra­do que la transfusión de células T específicas para CMV son capaces de reconstituir la actividad de CTL anti-CMV en pacientes inmunosuprimidos<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Las células T CD4+ también influyen en la inmunidad frente a CMV. Existen datos que sugieren que el orden de producción de citocinas por las células T CD4+ influye en la actividad antiviral de las CTL<span class="elsevierStyleSup">21,22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La capacidad del virus de escapar a los mecanismos de defensa inmunológicos es multifactorial y se debe a un efecto inmunomo­dulador del virus sobre el sistema inmunológico del huésped. Este efecto inmunomodulador se produce por tres mecanismos: (1) alteración en la replicación celular, (2) alteración en el mecanismo de señalización celular y (3) escape inmunológico. Las células infectadas por CMV se inmortalizan por la inhibición de la apoptosis inducida por Bcl<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>. El CMV produce alteración en la glu­cosilación y plegado de las proteínas intracelulares, con lo que se alteran los mecanismos de señalización intracelular que son cla­ves en el reconocimiento antigénico<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Además, el CMV interrumpe el desarrollo del receptor de células T, del complejo mayor de histocompatibilidad y de otras proteínas intracelulares. También codifica proteínas unidas a la membrana, que estimulan la libera­ción de citocinas inductoras de la quimiotaxis de neutrófilos a áreas de infección, aumentando la virulencia patogénica del virus18,20.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, el CMV es capaz de escapar al funcionamiento normal del sistema inmunológico a través de la reducción en la expre­sión de moléculas HLA (antígenos leucocitarios humanos) clase I y II. Este fenómeno da lugar a una reducción en la vigilancia de los linfocitos CD8+, que es la primera línea celular responsable del reconocimiento de las células infectadas por CMV<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo para la aparición de los efectos indirectos son: seropositividad para CMV, viremia positiva persistente de baja intensidad y ECMV<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><br></br><br></br></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE Y DEL INJERTO </span></p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los efectos indirectos, la infección por CMV también se ha asociado con una menor supervivencia del injerto y del paciente<span class="elsevierStyleSup">25,26</span>. Los estudios se basan en series históricas cuando no estaba tan bien establecida la profilaxis. Con los modernos tra­tamientos actuales no existen estudios específicos. La asociación ocurre especialmente en los pacientes de alto riesgo (D+/R-). En las tablas 6 y 7 se resume la evidencia actual.</p><p class="elsevierStylePara">Hartmann et al. observaron que el RR de mortalidad a largo plazo en el TR era de 2,7 (intervalo de confianza [IC] 95% 1,55-5,01, p < 0,001) en pacientes con infección por CMV asintomática y de 2,48 (IC 95% 30-4,74, p = 0,006) en receptores con ECMV<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Según Sagedal et al., la infección asintomática por CMV (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio </span>[OR] 2,7, IC 95% 1,5-4,9) y la ECMV (OR 2,58, IC 95% 1,3-4,9) fueron factores de riesgo independientes de mortalidad a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estos estudios sugieren que el impacto a largo plazo de la infección por CMV va más allá de las manifestaciones clínicas causadas por el efecto citopático directo de los primeros meses post-TR<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MODULACIÓN DE LOS EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOS: PROFILAXIS ANTIVIRAL </span></p><p class="elsevierStylePara">Metaanálisis recientes han demostrado que la profilaxis antiviral en pacientes de alto riesgo (D+/R-) es eficaz en prevenir la ECMV y en reducir algunos de los efectos indirectos del CMV (rechazo agudo, infecciones oportunistas, supervivencia del injerto y mor­talidad por todas las causas) (tabla 8).</p><p class="elsevierStylePara">Las dos estrategias principales para prevenir la ECMV son el tratamiento preventivo (<span class="elsevierStyleItalic">preemptive therapy</span>) en el caso de detectar replicación vírica de CMV (mediante PCR o antigenemia) y la profilaxis (ya sea universal o en grupos de riesgo determinados)<span class="elsevierStyleSup">27-44</span>. Los grupos de riesgo para ECMVson los receptores seronegativos que reciben un riñón seropositivo (D+/R-) y los receptores seropositivos que reciben tratamiento inmunosupresor intenso con anticuerpos antilinfocitarios. Fishman et al. revisaron en un metaanálisis los datos disponibles sobre profilaxis y tratamiento preventivo frente al CMV<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Observaron un descenso en la morta­lidad de los pacientes que recibieron profilaxis frente al CMV, así como un menor coste económico de la profilaxis en compara­ción a los costes por la monitorización rutinaria y la terapia preventiva<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En otra revisión sistemática se analizaron los beneficios y riesgos de los fármacos antivirales, tanto en la prevención de la ECMV como en la supervivencia de los injertos y pacientes trasplantados, y se compararon los diferentes regímenes de profi­laxis y tratamiento de la infección por CMV<span class="elsevierStyleSup">45</span>. A partir de los datos de 32 estudios y más de 3500 pacientes, se concluyó que la profilaxis comparada con placebo o no tratamiento reducía el riesgo de infección por CMV (17 estudios; riesgo relativo [RR] 0,61, IC 95% 0,48-0,77), ECMV (19 estudios; RR 0,42, IC 95% 0,34-0,52) y mortalidad (17 estudios; RR 0,63, IC 95% 0,43-0,92), principalmente por la reducción de la mortalidad secundaria a infección por CMV. Además, la profilaxis reducía el ries­go de enfermedad por herpes simple, herpes zóster, <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis </span>e infección bacteriana, rechazo agudo y pérdida del injerto. Este análisis no mostró diferencias en el riesgo de ECMV ni en la mortalidad por todas las causas en función del estatus sero­lógico para el CMV<span class="elsevierStyleSup">45</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La duración de la profilaxis ha sido también motivo de controversia. Clásicamente su duración ha sido de 1-3 meses, seguida de monitorización. En el estudio IMPACT, realizado recientemente en 326 pacientes trasplantados renales de alto riesgo D+/R-, se compara una profilaxis de 100 días con valganciclovir frente a una profilaxis de 200 días<span class="elsevierStyleSup">46</span>. Los resultados indicaron que en el grupo que recibió la profilaxis de 200 días la tasa de enfermedad tardía fue de 16%, comparado con el 37% en aquellos que recibieron 100 días. En el brazo de 200 días hubo menos casos de infecciones CMV asintomáticas, infecciones oportunistas y menor tasa de recha­zo agudo<span class="elsevierStyleSup">46</span>. A raíz de este estudio se ha generado una controversia sobre la duración de la profilaxis. La profilaxis prolonga­da puede aumentar el riesgo de toxicidad por valganciclovir, favorecer la aparición de cepas de virus resistentes o la aparición de CMV tardíos.</p><p class="elsevierStylePara">En una revisión sistemática muy reciente del grupo de Cochrane en 2010 se evaluó el beneficio de la profilaxis antiviral en la prevención de la ECMV y en la mortalidad en los receptores de un trasplante de órgano sólido<span class="elsevierStyleSup">47</span>. Se identificaron 34 estu­dios (3850 pacientes). La profilaxis con aciclovir, ganciclovir o valaciclovir comparado con placebo o no tratamiento redujo significativamente el riesgo de ECMV (19 estudios; RR 0,42, IC 95% 0,34-0,52), infección por CMV (17 estudios; RR 0,61, IC 95% 0,48-0,77) y todas las causas de mortalidad (17 estudios; RR 0,63, IC 95% 0,43-0,92), especialmente debido a una reducción en la mortalidad por ECMV (7 estudios; RR 0,26, IC 95% 0,08-0,78). La profilaxis redujo el riesgo de enferme­dad por herpes simple y herpes zóster, infecciones bacterianas, <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis </span>aunque no hongos, el rechazo agudo y la pér­dida del injerto<span class="elsevierStyleSup">47</span>. Curiosamente, valganciclovir oral y ganciclovir endovenoso fueron tan efectivos como ganciclovir oral. En la actualidad todavía no está claramente establecida la duración óptima de la profilaxis antiviral.</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento anticipado (<span class="elsevierStyleItalic">pre-emptive therapy</span>), la revisión sistemática de Cochrane concluyó que dicho tratamiento antici­pado frente a placebo redujo significativamente el riesgo de ECMV (6 estudios, 288 pacientes; RR 0,29, IC 95% 0,11-0,80), pero no de rechazo agudo (3 estudios, 185 pacientes; RR 1,06, IC 95% 0,64-1,76) o mortalidad global (2 estudios, 176 pacientes; RR 1,23, IC 95% 0,35-4,30)<span class="elsevierStyleSup">48</span>. Finalmente, el tratamiento con inmunoglobulinas no tiene un efecto favorable en la profilaxis de la ECMV de los receptores de un trasplante de órgano sólido<span class="elsevierStyleSup">49</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES </span></p><p class="elsevierStylePara">Metaanálisis recientes han demostrado, con un nivel de evidencia alto, que la profilaxis antiviral en pacientes de alto riesgo (D+/R-) es eficaz en la prevención de la ECMV (50-80%) y en la reducción de algunos de los efectos indirectos del CMV (recha­zo agudo, infecciones oportunistas, supervivencia del injerto y mortalidad). Es decir, la profilaxis antiviral es beneficiosa en la prevención de los efectos directos e indirectos de la infección por CMV. Este efecto beneficioso es más importante en los TR de alto riesgo D+/R-. Las conclusiones del grupo de revisiones sistemáticas de Cochrane concluyen que la profilaxis antiviral fren­te a CMV debería ser utilizada de rutina en R+ y D+/R-.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés </span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11388_16025_27013_es_t111388_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11388_16025_27013_es_t111388_copy1.jpg" alt="Efectos directos de la enfermedad por citomegalovirus"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Efectos directos de la enfermedad por citomegalovirus</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11388_16025_27014_es_t211388_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11388_16025_27014_es_t211388_copy1.jpg" alt="Efectos indirectos de la enfermedad por citomegalovirus"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Efectos indirectos de la enfermedad por citomegalovirus</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11388_16025_27015_es_t311388_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11388_16025_27015_es_t311388_copy1.jpg" alt="Efectos indirectos: infecciones oportunistas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Efectos indirectos: infecciones oportunistas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11388_16025_27016_es_t411388_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11388_16025_27016_es_t411388_copy1.jpg" alt="Efectos indirectos: rechazo agudo y rechazo crónico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4. Efectos indirectos: rechazo agudo y rechazo crónico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11388_16025_27017_es_t511388_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11388_16025_27017_es_t511388_copy1.jpg" alt="Efectos indirectos: enfermedad cardiovascular, diabetes y PTLD"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5. Efectos indirectos: enfermedad cardiovascular, diabetes y PTLD</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11388_16025_27018_es_t611388_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11388_16025_27018_es_t611388_copy1.jpg" alt="Efectos indirectos: supervivencia del injerto"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6. Efectos indirectos: supervivencia del injerto</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11388_16025_27019_es_t711388_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11388_16025_27019_es_t711388_copy1.jpg" alt="Efectos indirectos: supervivencia del paciente"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7. Efectos indirectos: supervivencia del paciente</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11388_16025_27020_es_t811388_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11388_16025_27020_es_t811388_copy1.jpg" alt="Efectos indirectos: consecuencias de la profilaxis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 8. Efectos indirectos: consecuencias de la profilaxis</p>" "pdfFichero" => "P5-E537-S3523-A11388.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:8 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11388_16025_27013_es_t111388_copy1.jpg" "Alto" => 475 "Ancho" => 1026 "Tamanyo" => 209021 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos directos de la enfermedad por citomegalovirus" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Tab. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11388_16025_27014_es_t211388_copy1.jpg" "Alto" => 644 "Ancho" => 1017 "Tamanyo" => 282025 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos indirectos de la enfermedad por citomegalovirus" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Tab. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11388_16025_27015_es_t311388_copy1.jpg" "Alto" => 684 "Ancho" => 1037 "Tamanyo" => 287587 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos indirectos: infecciones oportunistas" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Tab. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11388_16025_27016_es_t411388_copy1.jpg" "Alto" => 1124 "Ancho" => 1037 "Tamanyo" => 457417 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos indirectos: rechazo agudo y rechazo crónico" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "fig5" "etiqueta" => "Tab. 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11388_16025_27017_es_t511388_copy1.jpg" "Alto" => 1192 "Ancho" => 1037 "Tamanyo" => 506057 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos indirectos: enfermedad cardiovascular, diabetes y PTLD" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "fig6" "etiqueta" => "Tab. 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11388_16025_27018_es_t611388_copy1.jpg" "Alto" => 696 "Ancho" => 1037 "Tamanyo" => 302097 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos indirectos: supervivencia del injerto" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "fig7" "etiqueta" => "Tab. 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11388_16025_27019_es_t711388_copy1.jpg" "Alto" => 745 "Ancho" => 1045 "Tamanyo" => 352703 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos indirectos: supervivencia del paciente" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "fig8" "etiqueta" => "Tab. 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11388_16025_27020_es_t811388_copy1.jpg" "Alto" => 456 "Ancho" => 1029 "Tamanyo" => 226083 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos indirectos: consecuencias de la profilaxis" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "1.\u{A0} Fisher RA. 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Clin Transplant 2007;21:149-58. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17425738" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "4.\u{A0} Stratta RJ, Pietrangeli C, Baillie GM. Defining the risks for cytomegalovirus infection and disease after solid organ transplantation. Pharmacotherapy 2010;30:144-57. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20099989" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "5.\u{A0} Emery VC. Investigation of CMV disease in immunocompromised patients. 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Am J Transplant 2003;3:445-51. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12694067" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "8.\u{A0} Hartmann A, Sagedal S, Hjelmesaeth J. The natural course of cytomegalovirus infection and disease in renal transplant recipients. Transplantation 2006;82(2 Suppl):S15-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16858268" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "9.\u{A0} Issa NC, Fishman JA. Infectious complications of antilymphocyte therapies in solid organ transplantation. 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Kinetics of interferon-gamma producing cytomegalovirus (CMV)-specific CD4 and CD8 T lymphocytes and the risk of subsequent CMV viremia after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Transpl Infect Dis 2009;11:519-28. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19744286" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "20.\u{A0} Cummins NW, Deziel PJ, Abraham RS, Razonable RR. Deficiency of cytomegalovirus (CMV)-specific CD8 T cells in patients presenting with late-onset CMV disease several years after transplantation. Transpl Infect Dis 2009;11:20-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18811629" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "21.\u{A0} Jenkins C, Garcia W, Godwin MJ, Spencer JV,\u{A0}Stern JL,\u{A0}Abendroth A,\u{A0}et al. Immunomodulatory properties of a viral homolog of human interleukin-10 expressed by human cytomegalovirus during the latent phase of infection. J Virol 2008;82:3736-50. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18216121" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "22.\u{A0} McLaughlin-Taylor E, Pande H, Forman SJ, \u{A0}Tanamachi B,\u{A0}Li CR,\u{A0}Zaia JA,\u{A0}et al. Identification of the major late human cytomegalovirus matrix protein pp65 as a target antigen for CD8 virus-specific cytotoxic T lymphocytes. J Med Virol 1994;43:103-10. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8083644" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "23.\u{A0} Bunde T, Kirchner A, Hoffmeister B, Habedank D, Hetzer R, Cherepnev G, \u{A0}et al. Protection from cytomegalovirus after transplantation is correlated with immediate early 1-specific CD8 T cells. J Exp Med 2005;201:1031-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15795239" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "24.\u{A0} Walter EA, Greenberg PD, Gilbert MJ, Finch RJ,\u{A0}Watanabe KS,\u{A0}Thomas ED,\u{A0}et al. Reconstitution of cellular immunity against cytomegalovirus in recipients of allogeneic bone marrow by transfer of T-cell clones from the donor. N Engl J Med 1995;333:1038-44. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7675046" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "25.\u{A0} Sagedal S, Hartmann A, Nordal KP, Osnes K,\u{A0}Leivestad T,\u{A0}Foss A,\u{A0}et al. Impact of early cytomegalovirus infection and disease on long-term recipient and kidney graft survival. Kidney Int 2004;66:329-37. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15200441" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "26.\u{A0} Sagedal S, Rollag H, Hartmann A. Cytomegalovirus infection in renal transplant recipients is associated with impaired survival irrespective of expected mortality risk. Clin Transplant 2007;21:309-13. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17488378" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "27.\u{A0} Ahsan N, Holman MJ, Yang HC. 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Prophylactic oral ganciclovir compared with deferred therapy for control of cytomegalovirus in renal transplant recipients. Transplantation 1997;64(12):1843-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9422429" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "30.\u{A0} Conti DJ, Freed BM, Singh TP, Gallichio M, Gruber SA, Lempert N. Preemptive ganciclovir therapy in cytomegalovirus seropositive renal transplants recipients. Arch Surg 1995;130(11):1217-21; discussion 1221-2." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "31.\u{A0} Flechner SM, Avery RK, Fisher R, Mastroianni BA, Papajcik DA, O'Malley KJ, et al. A randomized prospective controlled trial of oral acyclovir versus oral, ganciclovir for cytomegalovirus prophylaxis in high-risk kidney transplant recipients. Transplantation 1998;66(12):1682-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9884259" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "32.\u{A0} Hibberd PL, Tolkoff-Rubin NE, Conti D, Stuart F, Thistlethwaite JR, Neylan JF, et al. Preemptive ganciclovir therapy to prevent cytomegalovirus disease, in cytomegalovirus antibody-positive renal transplant recipients. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1995;123(1):18-26. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7762909" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "33.\u{A0} Kletzmayr J, Kotzmann H, Popow-Kraupp T, Kovarik J, Klauser R. Impact of high-dose oral acyclovir prophylaxis on cytomegalovirus (CMV) disease in CMV high-risk renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 1996;7:325-30. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8785404" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "34.\u{A0} Leray H, Mourad G, Chong G, Segondy M, Mion C. Prophylactic treatment of cytomegalovirus primary infection with ganciclovir in renal transplant recipients. Transplant Proc 1995;27(4):2448. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7652875" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "35.\u{A0} Lowance D, Neumayer HH, Legendre CM, Squifflet JP, Kovarik J, Brennan PJ, et al. Valacyclovir for the prevention of cytomegalovirus disease after renal transplantation. International Valacyclovir Cytomegalovirus Prophylaxis Transplantation Study Group. N Engl J Med 1998;340:1462-70." 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A comparative randomised study of valacyclovir vs. oral ganciclovir for cytomegalovirus prophylaxis in renal transplant recipients. Clin Microbiol Infect 2005;11(9):736-43. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16104989" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "38.\u{A0} Pouteil-Noble C, Megas F, Chapuis F, Bosshard S, Colin C, Hadj-Aissa A, et al. Cytomegalovirus prophylaxis by ganciclovir followed by high-dose acyclovir in renal transplantation: A randomized, controlled trial. Transplan Proc 1996;28(5):2811." 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Transpl Int 2002;15(12):615-22. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12478408" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "41.\u{A0} Rondeau E, Bourgeon B, Peraldi MN, Lang P, Buisson C, Schulte KM, et al. Effect of prophylactic ganciclovir on cytomegalovirus infection in renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 1993;8(9):858-62. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8255520" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "42.\u{A0} Rostaing L, Crespin A, Icart J, Lloveras JJ, Durand D, Martinet O, et al. Cytomegalovirus (CMV) prophylaxis by acyclovir in pre-transplant CMV-positive renal transplant recipients. Transplant Int 1994;7 Suppl 1:S331-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "43.\u{A0} Kliem V, Fricke L, Wollbrink T, Burg M, Radermacher J, Rohde F. Improvement in long-term renal graft survival due to CMV prophylaxis with oral ganciclovir: results of a randomized clinical trial. Am J Transplant 2008;8:975-83. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18261177" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "44.\u{A0} Pescovitz MD. Benefits of cytomegalovirus prophylaxis in solid organ transplantation. 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Am J Transplant 2010;10:1228-37. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20353469" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "47.\u{A0} Hodson EM, Craig JC, Strippoli GF, Webster AC. Antiviral medications for preventing cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2008;16(2):CD003774." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "48.\u{A0} Hodson EM, Jones CA, Strippoli GF, Webster AC, Craig JC. Immunoglobulins, vaccines or interferon for preventing cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2007;18(2):CD005129. Review." 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| 2024 Abril | 1767 | 129 | 1896 |
| 2024 Marzo | 1677 | 76 | 1753 |
| 2024 Febrero | 1645 | 71 | 1716 |
| 2024 Enero | 1777 | 61 | 1838 |
| 2023 Diciembre | 1620 | 86 | 1706 |
| 2023 Noviembre | 2526 | 90 | 2616 |
| 2023 Octubre | 2926 | 137 | 3063 |
| 2023 Septiembre | 2509 | 115 | 2624 |
| 2023 Agosto | 2203 | 78 | 2281 |
| 2023 Julio | 2476 | 98 | 2574 |
| 2023 Junio | 2879 | 96 | 2975 |
| 2023 Mayo | 3094 | 124 | 3218 |
| 2023 Abril | 1849 | 64 | 1913 |
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