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o glucosa alterada en ayunas &#40;GAA&#41;&#44; aunque hay pocos datos que sustenten esta recomendaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados del reciente y amplio ensayo cl&#237;nico ACCORD<span class="elsevierStyleSup">1</span> no muestran beneficios cardiovasculares &#40;CV&#41; de unas menores cifras de PA en poblaci&#243;n con DM2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de selecci&#243;n de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una b&#250;squeda en las bases de datos PUBMED&#44; EMBASE y CENTRAL entre 1965 y octubre de 2010 de ensayos cl&#237;nicos controlados &#40;ECC&#41; de tratamiento antihipertensivo en DM2 o GAA que incluyeran al menos 100 pacientes y 1 a&#241;o de seguimiento&#44; alcanzaran una PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#60; 135 mmHg en el grupo de tratamiento intensivo y &#60; 140 mmHg en el est&#225;ndar&#44; con una diferencia entre los grupos de al menos 3 mmHg&#44; ya que es la m&#237;nima requerida para mostrar diferencias en tasas de eventos CV&#44; y registraran eventos macro y microvasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos y evaluaci&#243;n de la calidad</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Dos autores evaluaron de forma independiente la inclusi&#243;n de los ensayos&#44; su riesgo de presentar sesgos de acuerdo con las recomendaciones de la colaboraci&#243;n Cochrane<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;generaci&#243;n de la secuencia de aleatorizaci&#243;n&#44; ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n&#44; enmascaramiento de participantes e investigadores&#44; datos de resultado incompletos&#44; comunicaci&#243;n selectiva de resultados y otras fuentes de sesgo&#41; y extrajeron los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos y s&#237;ntesis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis&#44; se defini&#243; como control intensivo de PA cifras de PAS &#60; 135 mmHg&#44; y control est&#225;ndar&#44; PAS &#60; 140 mmHg&#46; Se evaluaron los eventos macrovasculares &#40;mortalidad por cualquier causa&#44; infarto de miocardio&#44; ictus&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; angina de pecho y revascularizaci&#243;n&#41; y los microvasculares &#40;microalbuminuria&#44; nefropat&#237;a establecida&#44; ERC terminal y&#47;o di&#225;lisis&#44; doblar cifra de creatinina&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica y retinopat&#237;a&#41;&#44; as&#237; como los acontecimientos adversos severos&#44; es decir&#44; aquellos que pusieran en peligro la vida o causaran da&#241;o permanente&#44; requirieran hospitalizaci&#243;n o motivaran abandono del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar de acuerdo con recomendaciones de PRISMA<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se estim&#243; la heterogeneidad con el estad&#237;stico I<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; considerando I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#60; 25&#37; bajo e I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#62; 75&#37; alto&#46; Se utiliz&#243; el m&#233;todo de Peto para estimar la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>&#44; ya que es la mejor opci&#243;n cuando hay pocos eventos en cada ensayo&#46; Se utiliz&#243; el test de Begg y Egger y el gr&#225;fico del embudo para estimar el sesgo de publicaci&#243;n&#46; Se realiz&#243; una metarregresi&#243;n para explorar la relaci&#243;n entre PAS y resultados&#44; utilizando como componente de la varianza la m&#225;xima verosimilitud residual y an&#225;lisis bootstrap con test de Monte Carlo con 10&#94;4 permutaciones aleatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de sensibilidad y de subgrupos </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; mediante m&#233;todos bayesianos menos dependientes del tama&#241;o de los ensayos&#44; de las distribuciones de probabilidad y del modelo de efectos aleatorios&#44; utilizando el c&#243;digo BUGS para implementar el modelo con el programa WinBUGS 1&#46;4&#46;3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron an&#225;lisis de sensibilidad con los siguientes subgrupos&#58; ensayos con alto y bajo riesgo de sesgo&#44; ensayos cuyo objetivo primario era reducci&#243;n de PA y ensayos que inclu&#237;an o no a pacientes con GAA&#46; Se estim&#243; la diferencia entre los subgrupos de acuerdo con los test de interacci&#243;n&#44; considerando un valor de p &#60; 0&#44;10 significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No consta la financiaci&#243;n de forma expl&#237;cita en la publicaci&#243;n&#46; El &#250;ltimo autor reconoce haber recibido honorarios como consultor y becas de investigaci&#243;n de varios laboratorios farmac&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de los ensayos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogen 13 ECC que incluyeron a 37&#46;736 participantes&#44; 19&#46;042 &#40;50&#44;5&#37;&#41; en el grupo de control intensivo de PA y 18&#46;694 &#40;49&#44;5&#37;&#41; en el de control est&#225;ndar&#44; con una media ponderada de seguimiento de 4&#44;8 &#177; 1&#44;3 a&#241;os&#46; De los 13 ensayos&#44; s&#243;lo 5 respond&#237;an al dise&#241;o de control estricto de PA y s&#243;lo 4 se consideraron con alto riesgo de sesgo&#44; de acuerdo con los criterios previamente establecidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eventos macrovasculares &#40;tabla 1&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El control intensivo de PA se asocia con una reducci&#243;n del 10&#37; de mortalidad comparado con el grupo de control est&#225;ndar&#44; a expensas principalmente de los ensayos con dianas de PAS &#62; 130 y &#60; 135 mmHg&#44; con un test de interacci&#243;n significativo &#40;p &#61; 0&#44;09&#41; y un efecto estimado de signo contrario&#44; sin heterogeneidad ni sesgo en el an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la mortalidad CV&#44; infarto de miocardio e insuficiencia card&#237;aca&#44; no hay diferencia entre los 2 grupos&#44; aunque el estimador del efecto favorece el tratamiento intensivo&#44; a expensas de los ensayos con dianas de PAS &#62; 130 y &#60; 135 mmHg&#44; con test de interacci&#243;n no significativos&#44; con heterogeneidad baja o moderada y sin sesgos en el an&#225;lisis&#46; No hubo diferencias entre los grupos para la angina ni la revascularizaci&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para el ictus&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n del 17&#37; del riesgo en el grupo de tratamiento intensivo comparado con el est&#225;ndar&#44; con un beneficio a&#250;n mayor&#44; hasta el 47&#37;&#44; en los ensayos con diana de PAS &#60; 130 mmHg &#40;p &#61; 0&#44;005 en test de interacci&#243;n&#41;&#44; con heterogeneidad ausente o baja y sesgo insignificante en el an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados fueron similares en una an&#225;lisis de sensibilidad utilizando un modelo bayesiano de efectos aleatorios&#44; con un descenso del riesgo del 11&#37; para la mortalidad por cualquier causa y del 30&#37; para el ictus&#44; sin diferencias entre los grupos para el resto de los eventos macrovasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eventos microvasculares &#40;tabla 2&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para la aparici&#243;n de microalbuminuria&#44; el control intensivo se asoci&#243; con una reducci&#243;n del riesgo del 17&#37; comparado con el est&#225;ndar &#91;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; 0&#44;83&#44; intervalo de confianza &#40;IC&#41; 95&#37; 0&#44;77 a 0&#44;89&#93;&#46; Igualmente&#44; para la nefropat&#237;a establecida&#44; el control intensivo se asoci&#243; con una reducci&#243;n del riesgo del 27&#37; comparado con el est&#225;ndar&#44; con un beneficio mayor&#44; hasta el 36&#37;&#44; en el grupo de ensayos con diana de PAS &#60; 130 mmHg &#40;p &#61; 0&#44;06 en test de interacci&#243;n&#41;&#44; aunque existi&#243; heterogeneidad moderada &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 61&#44;3&#37;&#41; en este an&#225;lisis&#46; Otras medidas de nefropat&#237;a como ERC terminal y&#47;o di&#225;lisis o doblar cifra de creatinina&#44; que se comunican en muy pocos estudios&#44; no mostraron diferencias entre los grupos&#46; Adem&#225;s&#44; ninguna de estas variables de resultado alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica en el an&#225;lisis de sensibilidad utilizando un modelo bayesiano de efectos aleatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para las variables de retinopat&#237;a y neuropat&#237;a&#44; no hubo diferencias entre los grupos con heterogeneidad baja o moderada y con resultados similares en funci&#243;n de la diana de PAS &#40;p &#62; 0&#44;15 en test de interacci&#243;n&#41;&#46; El an&#225;lisis de sensibilidad con un modelo bayesiano de efectos aleatorios confirm&#243; estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metarregresi&#243;n y an&#225;lisis de subgrupos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para la mayor&#237;a de los eventos macro y microvasculares&#44; excepto para el ictus&#44; las cifras de PAS m&#225;s bajas no se asociaron con mejores resultados&#46; Sin embargo para el ictus&#44; el riesgo se redujo en un 3&#37; &#40;IC 95&#37; 1 a 7&#41; por cada 1 mmHg de descenso de la PAS&#46; Se obtuvieron resultados similares en el an&#225;lisis de sensibilidad con un modelo bayesiano de efectos aleatorios&#46; El an&#225;lisis con los subgrupos prefijados no modific&#243; de forma sustancial los resultados previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acontecimientos adversos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los pocos estudios que comunicaron la incidencia de acontecimientos adversos severos &#40;AES&#41;&#44; el tratamiento intensivo se asoci&#243; con un incremento del 20&#37; de AES &#40;OR 1&#44;20&#44; IC 95&#37; 1&#44;08 a 1&#44;32&#41; que fue de mayor magnitud&#44; hasta 40&#37; de AES &#40;OR 1&#44;40&#44; IC 95&#37; 1&#44;19 a 1&#44;64&#41; en aquellos ensayos con diana de PAS &#60; 130 mmHg&#46; Hubo heterogeneidad significativa &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 78&#44;8&#37;&#41; en este an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con la evidencia actual&#44; una diana de PAS de entre 130 y 135 mmHg es aceptable para los pacientes con DM2 o GAA&#46; Sin embrago&#44; con un control m&#225;s agresivo &#40;PAS &#60; 130 mmHg&#41;&#44; se observa heterogeneidad&#44; ya que mientras que el riesgo de ictus sigue decreciendo&#44; no se obtiene beneficio en el riesgo de otros eventos macro o microvasculares &#40;card&#237;aco&#44; renal o retiniano&#41; y el riesgo de efectos adversos aumenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente metaan&#225;lisis cuestionan&#44; al igual que los resultados de los recientes ensayos cl&#237;nicos ACCORD<span class="elsevierStyleSup">4</span> y ADVANCE<span class="elsevierStyleSup">5</span> incluidos en el presente estudio&#44; la conveniencia de reducir las cifras de PA &#60; 130&#47;80 mmHg en pacientes con diabetes mellitus y HTA&#44; como recomiendan las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; En efecto&#44; y a excepci&#243;n del territorio cerebrovascular&#44; y probablemente tambi&#233;n renal &#40;aunque faltan datos para confirmar esta afirmaci&#243;n&#41;&#44; la reducci&#243;n de cifras de PAS &#60; 130 mmHg en esta poblaci&#243;n no reduce el riesgo de eventos macrovasculares &#40;mortalidad global&#44; CV y eventos card&#237;acos&#41; y aumenta de forma importante la incidencia de acontecimientos adversos severos&#46; Estos hallazgos tienen justificaci&#243;n fisiopatol&#243;gica por la existencia de una curva en J para la morbimortalidad en pacientes hipertensos por descenso del flujo coronario con descensos de la PA diast&#243;lica &#60; 90 mmHg en presencia de hipertrofia ventricular izquierda y&#47;o disfunci&#243;n ventricular<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las conclusiones del presente metaan&#225;lisis se refrendan por los resultados de un an&#225;lisis observacional <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> del ensayo ONTARGET<span class="elsevierStyleSup">7</span> en poblaci&#243;n de alto riesgo CV y&#47;o con DM2 y lesi&#243;n de &#243;rgano diana que confirma la heterogeneidad del beneficio en el control de la PA&#44; ya que mientras que la incidencia de los eventos cerebrovasculares y renales &#40;aparici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de micro o macroalbumiuria y&#47;o regresi&#243;n de albuminuria a normoalbuminuria&#41; se reduce paralelamente al descenso de PA hasta cifras &#60; 130&#47;80 mmHg&#44; no ocurre lo mismo en los riesgos ajustados de infarto de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca y&#47;o mortalidad cardiovascular&#44; en los que el descenso de las cifras de PA &#60; 140&#47;90 mmHg no aporta beneficios en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; este metaan&#225;lisis tambi&#233;n presenta las siguientes limitaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- No todos los ensayos incluidos comunicaron todas las variables analizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- En el an&#225;lisis de regresi&#243;n&#44; la variable PAS alcanzada se trat&#243; como variable continua&#44; por lo que no se establecen claros puntos de corte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Se incluyen estudios en los que el control de las cifras de PA no era el objetivo principal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- No se tienen en cuenta las diferentes estrategias terap&#233;uticas utilizadas &#40;medicaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; para alcanzar las cifras diana de PAS&#44; ni se ajusta por comorbilidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- S&#243;lo se tiene en cuenta la PAS alcanzada&#44; no otros factores que pueden afectar a la supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La definici&#243;n de AES no es uniforme y no todos los ensayos los comunican con detalle para poder profundizar en el an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el mayor problema proviene sin duda de que la evidencia que sugiere la ausencia de beneficio del control m&#225;s estricto de las cifras de PA para los eventos card&#237;acos se deriva de estudios observacionales y&#47;o de an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> de ECC&#44; y por tanto es dif&#237;cil de distinguir&#44; incluso con ajustes en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; si las diferencias en los resultados son consecuencia de la indicaci&#243;n de tratamiento o del propio tratamiento&#44; lo que se conoce como confusi&#243;n o sesgo por indicaci&#243;n&#46; A este respecto&#44; cabe se&#241;alar los resultados de un reciente metaan&#225;lisis de 147 ECC en HTA<span class="elsevierStyleSup">8</span> que concluye que las reducciones porcentuales de eventos coronarios e ictus fueron similares en pacientes con y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular previa hasta cifras de PAS &#60; 110 mmHg y de PA diast&#243;lica &#60; 70 mmHg&#46; Por tanto&#44; necesitaremos los resultados de ECC que aborden directamente esta cuesti&#243;n para resolver la controversia existente en el momento actual sobre la diana &#243;ptima de PA en poblaci&#243;n de alto riesgo CV&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Coincidentes con las de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Riesgo cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span> Hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Diabetes mellitus&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; Mortalidad&#46; Mortalidad cardiovascular&#46; Eventos macrovasculares&#46; Eventos microvasculares&#46; Dianas de presi&#243;n arterial&#46; Prevenci&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Moderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span> D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11268&#95;19189&#95;23993&#95;es&#95;re1&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11268&#95;19189&#95;23993&#95;es&#95;re1&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Eventos macrovasculares</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11268&#95;19189&#95;23994&#95;es&#95;re1&#95;t2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11268&#95;19189&#95;23994&#95;es&#95;re1&#95;t2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Eventos microvasculares</p>"
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¿Existen diferentes dianas de presión arterial para la prevención de los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2?
Vicente Barrio-Luciaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, ,
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o glucosa alterada en ayunas &#40;GAA&#41;&#44; aunque hay pocos datos que sustenten esta recomendaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados del reciente y amplio ensayo cl&#237;nico ACCORD<span class="elsevierStyleSup">1</span> no muestran beneficios cardiovasculares &#40;CV&#41; de unas menores cifras de PA en poblaci&#243;n con DM2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de selecci&#243;n de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una b&#250;squeda en las bases de datos PUBMED&#44; EMBASE y CENTRAL entre 1965 y octubre de 2010 de ensayos cl&#237;nicos controlados &#40;ECC&#41; de tratamiento antihipertensivo en DM2 o GAA que incluyeran al menos 100 pacientes y 1 a&#241;o de seguimiento&#44; alcanzaran una PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#60; 135 mmHg en el grupo de tratamiento intensivo y &#60; 140 mmHg en el est&#225;ndar&#44; con una diferencia entre los grupos de al menos 3 mmHg&#44; ya que es la m&#237;nima requerida para mostrar diferencias en tasas de eventos CV&#44; y registraran eventos macro y microvasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos y evaluaci&#243;n de la calidad</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Dos autores evaluaron de forma independiente la inclusi&#243;n de los ensayos&#44; su riesgo de presentar sesgos de acuerdo con las recomendaciones de la colaboraci&#243;n Cochrane<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;generaci&#243;n de la secuencia de aleatorizaci&#243;n&#44; ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n&#44; enmascaramiento de participantes e investigadores&#44; datos de resultado incompletos&#44; comunicaci&#243;n selectiva de resultados y otras fuentes de sesgo&#41; y extrajeron los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos y s&#237;ntesis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis&#44; se defini&#243; como control intensivo de PA cifras de PAS &#60; 135 mmHg&#44; y control est&#225;ndar&#44; PAS &#60; 140 mmHg&#46; Se evaluaron los eventos macrovasculares &#40;mortalidad por cualquier causa&#44; infarto de miocardio&#44; ictus&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; angina de pecho y revascularizaci&#243;n&#41; y los microvasculares &#40;microalbuminuria&#44; nefropat&#237;a establecida&#44; ERC terminal y&#47;o di&#225;lisis&#44; doblar cifra de creatinina&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica y retinopat&#237;a&#41;&#44; as&#237; como los acontecimientos adversos severos&#44; es decir&#44; aquellos que pusieran en peligro la vida o causaran da&#241;o permanente&#44; requirieran hospitalizaci&#243;n o motivaran abandono del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar de acuerdo con recomendaciones de PRISMA<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se estim&#243; la heterogeneidad con el estad&#237;stico I<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; considerando I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#60; 25&#37; bajo e I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#62; 75&#37; alto&#46; Se utiliz&#243; el m&#233;todo de Peto para estimar la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>&#44; ya que es la mejor opci&#243;n cuando hay pocos eventos en cada ensayo&#46; Se utiliz&#243; el test de Begg y Egger y el gr&#225;fico del embudo para estimar el sesgo de publicaci&#243;n&#46; Se realiz&#243; una metarregresi&#243;n para explorar la relaci&#243;n entre PAS y resultados&#44; utilizando como componente de la varianza la m&#225;xima verosimilitud residual y an&#225;lisis bootstrap con test de Monte Carlo con 10&#94;4 permutaciones aleatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de sensibilidad y de subgrupos </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; mediante m&#233;todos bayesianos menos dependientes del tama&#241;o de los ensayos&#44; de las distribuciones de probabilidad y del modelo de efectos aleatorios&#44; utilizando el c&#243;digo BUGS para implementar el modelo con el programa WinBUGS 1&#46;4&#46;3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron an&#225;lisis de sensibilidad con los siguientes subgrupos&#58; ensayos con alto y bajo riesgo de sesgo&#44; ensayos cuyo objetivo primario era reducci&#243;n de PA y ensayos que inclu&#237;an o no a pacientes con GAA&#46; Se estim&#243; la diferencia entre los subgrupos de acuerdo con los test de interacci&#243;n&#44; considerando un valor de p &#60; 0&#44;10 significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No consta la financiaci&#243;n de forma expl&#237;cita en la publicaci&#243;n&#46; El &#250;ltimo autor reconoce haber recibido honorarios como consultor y becas de investigaci&#243;n de varios laboratorios farmac&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de los ensayos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogen 13 ECC que incluyeron a 37&#46;736 participantes&#44; 19&#46;042 &#40;50&#44;5&#37;&#41; en el grupo de control intensivo de PA y 18&#46;694 &#40;49&#44;5&#37;&#41; en el de control est&#225;ndar&#44; con una media ponderada de seguimiento de 4&#44;8 &#177; 1&#44;3 a&#241;os&#46; De los 13 ensayos&#44; s&#243;lo 5 respond&#237;an al dise&#241;o de control estricto de PA y s&#243;lo 4 se consideraron con alto riesgo de sesgo&#44; de acuerdo con los criterios previamente establecidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eventos macrovasculares &#40;tabla 1&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El control intensivo de PA se asocia con una reducci&#243;n del 10&#37; de mortalidad comparado con el grupo de control est&#225;ndar&#44; a expensas principalmente de los ensayos con dianas de PAS &#62; 130 y &#60; 135 mmHg&#44; con un test de interacci&#243;n significativo &#40;p &#61; 0&#44;09&#41; y un efecto estimado de signo contrario&#44; sin heterogeneidad ni sesgo en el an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la mortalidad CV&#44; infarto de miocardio e insuficiencia card&#237;aca&#44; no hay diferencia entre los 2 grupos&#44; aunque el estimador del efecto favorece el tratamiento intensivo&#44; a expensas de los ensayos con dianas de PAS &#62; 130 y &#60; 135 mmHg&#44; con test de interacci&#243;n no significativos&#44; con heterogeneidad baja o moderada y sin sesgos en el an&#225;lisis&#46; No hubo diferencias entre los grupos para la angina ni la revascularizaci&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para el ictus&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n del 17&#37; del riesgo en el grupo de tratamiento intensivo comparado con el est&#225;ndar&#44; con un beneficio a&#250;n mayor&#44; hasta el 47&#37;&#44; en los ensayos con diana de PAS &#60; 130 mmHg &#40;p &#61; 0&#44;005 en test de interacci&#243;n&#41;&#44; con heterogeneidad ausente o baja y sesgo insignificante en el an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados fueron similares en una an&#225;lisis de sensibilidad utilizando un modelo bayesiano de efectos aleatorios&#44; con un descenso del riesgo del 11&#37; para la mortalidad por cualquier causa y del 30&#37; para el ictus&#44; sin diferencias entre los grupos para el resto de los eventos macrovasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eventos microvasculares &#40;tabla 2&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para la aparici&#243;n de microalbuminuria&#44; el control intensivo se asoci&#243; con una reducci&#243;n del riesgo del 17&#37; comparado con el est&#225;ndar &#91;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; 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no hubo diferencias entre los grupos con heterogeneidad baja o moderada y con resultados similares en funci&#243;n de la diana de PAS &#40;p &#62; 0&#44;15 en test de interacci&#243;n&#41;&#46; El an&#225;lisis de sensibilidad con un modelo bayesiano de efectos aleatorios confirm&#243; estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metarregresi&#243;n y an&#225;lisis de subgrupos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para la mayor&#237;a de los eventos macro y microvasculares&#44; excepto para el ictus&#44; las cifras de PAS m&#225;s bajas no se asociaron con mejores resultados&#46; Sin embargo para el ictus&#44; el riesgo se redujo en un 3&#37; &#40;IC 95&#37; 1 a 7&#41; por cada 1 mmHg de descenso de la PAS&#46; Se obtuvieron resultados similares en el an&#225;lisis de sensibilidad con un modelo bayesiano de efectos aleatorios&#46; El an&#225;lisis con los subgrupos prefijados no modific&#243; de forma sustancial los resultados previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acontecimientos adversos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los pocos estudios que comunicaron la incidencia de acontecimientos adversos severos &#40;AES&#41;&#44; el tratamiento intensivo se asoci&#243; con un incremento del 20&#37; de AES &#40;OR 1&#44;20&#44; IC 95&#37; 1&#44;08 a 1&#44;32&#41; que fue de mayor magnitud&#44; hasta 40&#37; de AES &#40;OR 1&#44;40&#44; IC 95&#37; 1&#44;19 a 1&#44;64&#41; en aquellos ensayos con diana de PAS &#60; 130 mmHg&#46; Hubo heterogeneidad significativa &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 78&#44;8&#37;&#41; en este an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con la evidencia actual&#44; una diana de PAS de entre 130 y 135 mmHg es aceptable para los pacientes con DM2 o GAA&#46; Sin embrago&#44; con un control m&#225;s agresivo &#40;PAS &#60; 130 mmHg&#41;&#44; se observa heterogeneidad&#44; ya que mientras que el riesgo de ictus sigue decreciendo&#44; no se obtiene beneficio en el riesgo de otros eventos macro o microvasculares &#40;card&#237;aco&#44; renal o retiniano&#41; y el riesgo de efectos adversos aumenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente metaan&#225;lisis cuestionan&#44; al igual que los resultados de los recientes ensayos cl&#237;nicos ACCORD<span class="elsevierStyleSup">4</span> y ADVANCE<span class="elsevierStyleSup">5</span> incluidos en el presente estudio&#44; la conveniencia de reducir las cifras de PA &#60; 130&#47;80 mmHg en pacientes con diabetes mellitus y HTA&#44; como recomiendan las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; En efecto&#44; y a excepci&#243;n del territorio cerebrovascular&#44; y probablemente tambi&#233;n renal &#40;aunque faltan datos para confirmar esta afirmaci&#243;n&#41;&#44; la reducci&#243;n de cifras de PAS &#60; 130 mmHg en esta poblaci&#243;n no reduce el riesgo de eventos macrovasculares &#40;mortalidad global&#44; CV y eventos card&#237;acos&#41; y aumenta de forma importante la incidencia de acontecimientos adversos severos&#46; Estos hallazgos tienen justificaci&#243;n fisiopatol&#243;gica por la existencia de una curva en J para la morbimortalidad en pacientes hipertensos por descenso del flujo coronario con descensos de la PA diast&#243;lica &#60; 90 mmHg en presencia de hipertrofia ventricular izquierda y&#47;o disfunci&#243;n ventricular<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las conclusiones del presente metaan&#225;lisis se refrendan por los resultados de un an&#225;lisis observacional <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> del ensayo ONTARGET<span class="elsevierStyleSup">7</span> en poblaci&#243;n de alto riesgo CV y&#47;o con DM2 y lesi&#243;n de &#243;rgano diana que confirma la heterogeneidad del beneficio en el control de la PA&#44; ya que mientras que la incidencia de los eventos cerebrovasculares y renales &#40;aparici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de micro o macroalbumiuria y&#47;o regresi&#243;n de albuminuria a normoalbuminuria&#41; se reduce paralelamente al descenso de PA hasta cifras &#60; 130&#47;80 mmHg&#44; no ocurre lo mismo en los riesgos ajustados de infarto de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca y&#47;o mortalidad cardiovascular&#44; en los que el descenso de las cifras de PA &#60; 140&#47;90 mmHg no aporta beneficios en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; este metaan&#225;lisis tambi&#233;n presenta las siguientes limitaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- No todos los ensayos incluidos comunicaron todas las variables analizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- En el an&#225;lisis de regresi&#243;n&#44; la variable PAS alcanzada se trat&#243; como variable continua&#44; por lo que no se establecen claros puntos de corte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Se incluyen estudios en los que el control de las cifras de PA no era el objetivo principal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- No se tienen en cuenta las diferentes estrategias terap&#233;uticas utilizadas &#40;medicaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; para alcanzar las cifras diana de PAS&#44; ni se ajusta por comorbilidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- S&#243;lo se tiene en cuenta la PAS alcanzada&#44; no otros factores que pueden afectar a la supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La definici&#243;n de AES no es uniforme y no todos los ensayos los comunican con detalle para poder profundizar en el an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el mayor problema proviene sin duda de que la evidencia que sugiere la ausencia de beneficio del control m&#225;s estricto de las cifras de PA para los eventos card&#237;acos se deriva de estudios observacionales y&#47;o de an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> de ECC&#44; y por tanto es dif&#237;cil de distinguir&#44; incluso con ajustes en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; si las diferencias en los resultados son consecuencia de la indicaci&#243;n de tratamiento o del propio tratamiento&#44; lo que se conoce como confusi&#243;n o sesgo por indicaci&#243;n&#46; A este respecto&#44; cabe se&#241;alar los resultados de un reciente metaan&#225;lisis de 147 ECC en HTA<span class="elsevierStyleSup">8</span> que concluye que las reducciones porcentuales de eventos coronarios e ictus fueron similares en pacientes con y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular previa hasta cifras de PAS &#60; 110 mmHg y de PA diast&#243;lica &#60; 70 mmHg&#46; Por tanto&#44; necesitaremos los resultados de ECC que aborden directamente esta cuesti&#243;n para resolver la controversia existente en el momento actual sobre la diana &#243;ptima de PA en poblaci&#243;n de alto riesgo CV&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Coincidentes con las de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Riesgo cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span> Hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Diabetes mellitus&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; Mortalidad&#46; Mortalidad cardiovascular&#46; Eventos macrovasculares&#46; Eventos microvasculares&#46; Dianas de presi&#243;n arterial&#46; Prevenci&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Moderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span> D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11268&#95;19189&#95;23993&#95;es&#95;re1&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11268&#95;19189&#95;23993&#95;es&#95;re1&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Eventos macrovasculares</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11268&#95;19189&#95;23994&#95;es&#95;re1&#95;t2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11268&#95;19189&#95;23994&#95;es&#95;re1&#95;t2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Eventos microvasculares</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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