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que se viene observando desde la d&#233;cada de los noventa&#44; a que los pacientes con ERC inicien TSR de manera cada vez m&#225;s precoz&#46; Este fen&#243;meno ha sido puesto en evidencia por los principales registros de pacientes en di&#225;lisis&#44; y se manifiesta a niveles parecidos en Norteam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; Europa<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; Asia y Australia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En Estados Unidos&#44; el incremento de incidencia observado entre 1996 y 2005 &#40;m&#225;s de un 30&#37;&#41; se bas&#243;&#44; casi exclusivamente&#44; en pacientes que iniciaron di&#225;lisis con filtrado glomerular &#40;FG&#41; superior a 10 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Resulta particularmente llamativo el aumento de incidencia en di&#225;lisis de pacientes con FG superior a 15 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Este fen&#243;meno ha suscitado un notable inter&#233;s en la comunidad nefrol&#243;gica en los &#250;ltimos a&#241;os y&#44; a lo largo de 2010&#44; se ha generado un notable cuerpo de informaci&#243;n&#44; relativamente fiable&#44; en el que nos apoyaremos para intentar contestar a siete preguntas principales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; &#191;Qu&#233; entendemos actualmente por inicio precoz de di&#225;lisis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; &#191;Por qu&#233; se inicia di&#225;lisis con niveles de FG cada vez m&#225;s altos&#63;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; &#191;Se trata de un fen&#243;meno general o se restringe a determinadas subpoblaciones&#63;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; &#191;Tiene ventajas pron&#243;sticas iniciar di&#225;lisis con niveles relativamente altos de FG&#63;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; &#191;Son fiables los estudios de registro para analizar esta cuesti&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; &#191;Tiene el FG al inicio de di&#225;lisis el mismo significado pron&#243;stico en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; y hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; &#191;Qu&#233; aporta el ensayo IDEAL a la clarificaci&#243;n de este problema&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;QU&#201; ES INICIO PRECOZ DE DI&#193;LISIS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">De manera gen&#233;rica&#44; se puede definir el inicio precoz de di&#225;lisis como aquel que se lleva a cabo en una fase avanzada&#44; pero no terminal&#44; de la ERC&#44; en ausencia de s&#237;ntomas o complicaciones propias de la uremia&#44; y con el fin de mejorar a medio y largo plazo los resultados del TSR&#46; Esta definici&#243;n lleva impl&#237;cita una gran ambig&#252;edad&#44; al no poder preestablecerse el punto de funci&#243;n renal a partir del cual la prevenci&#243;n es coste-eficaz&#46; De hecho&#44; el nivel de FG en el que aparecen s&#237;ntomas o complicaciones de la uremia var&#237;a mucho entre diferentes pacientes y&#44; como veremos&#44; el eventual beneficio a medio y largo plazo del inicio precoz no est&#225; claro&#44; ni lo ha estado nunca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tendencia a adelantar el inicio de di&#225;lisis est&#225; s&#243;lo parcialmente fundamentada en las principales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; cuyas recomendaciones se han mantenido en t&#233;rminos de ambig&#252;edad calculada&#46; Tanto las gu&#237;as norteamericanas<span class="elsevierStyleSup">6</span> como europeas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y tambi&#233;n las espa&#241;olas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; recomiendan <span class="elsevierStyleItalic">considerar</span> el inicio de di&#225;lisis por debajo de 15 ml&#47;min de FG&#44; siempre y cuando exista una indicaci&#243;n positiva &#40;s&#237;ntomas o complicaciones&#41;&#46; Las gu&#237;as canadienses ampl&#237;an el margen hasta los 20 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; mientras que las australianas&#44; m&#225;s conservadoras&#44; rebajan la frontera hasta los 10 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span>&#46; Todas las gu&#237;as anteriores &#40;salvo las canadienses&#44; que no establecen una recomendaci&#243;n espec&#237;fica&#41; s&#237; sugieren iniciar directamente TSR en la frontera de los 6 ml&#47;min&#44; aun en ausencia de s&#237;ntomas o complicaciones&#46; Con mayor o menor &#233;nfasis&#44; todas apoyan tambi&#233;n la conveniencia de iniciar di&#225;lisis m&#225;s precozmente en subgrupos de riesgo&#44; incluyendo ancianos&#44; diab&#233;ticos y pacientes malnutridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conjunto&#44; pocos estar&#237;an en desacuerdo en que comenzar la di&#225;lisis con un FG superior a 15 ml&#47;min representa un inicio precoz&#44; mientras que hacerlo por debajo de 6 ml&#47;min no lo es ning&#250;n caso&#46; Queda una amplia zona intermedia de desacuerdo que&#44; probablemente&#44; se pueda considerar de inicio precoz s&#243;lo en pacientes de bajo riesgo y que comienzan TSR de manera programada y sin s&#237;ntomas o complicaciones&#46; Una clasificaci&#243;n de este tipo resulta poco pr&#225;ctica&#44; y muchos estudios obvian hoy d&#237;a la expresi&#243;n inicio precoz y optan simplemente por estratificar el FG de inicio para realizar sus an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;POR QU&#201; SE INICIA LA DI&#193;LISIS CON NIVELES M&#193;S ALTOS DE FILTRADO GLOMERULAR&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">El fen&#243;meno tiene un origen aparentemente multifactorial&#46; Desde luego&#44; en la base de esta pr&#225;ctica subyacen meros razonamientos inductivos&#44; no apoyados por la evidencia cl&#237;nica&#46; As&#237;&#44; resulta atractivo pensar que&#44; proporcionando soporte adicional a una funci&#243;n renal declinante&#44; se puede evitar o&#44; al menos retrasar&#44; la aparici&#243;n de complicaciones de la uremia&#44; especialmente la malnutrici&#243;n&#46; La prevalencia creciente de pacientes de alto riesgo en nuestras consultas de ERC hace a&#250;n m&#225;s tentador el argumento&#46; Adem&#225;s&#44; el control cotidiano de algunas complicaciones de la ERC avanzada &#40;como la hipervolemia&#41; es m&#225;s f&#225;cil con ayuda de TSR&#46; La disponibilidad universal de t&#233;cnicas de di&#225;lisis cada vez m&#225;s eficientes y universalizadas facilita el traslado de estas ideas a la pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un segundo factor que ha contribuido&#44; con toda probabilidad&#44; al inicio de di&#225;lisis con FG cada vez m&#225;s elevados ha sido la extrapolaci&#243;n&#44; a menudo con poca base&#44; de informaci&#243;n cl&#237;nica relacionada s&#243;lo indirectamente con el inicio precoz&#46; As&#237;&#44; los estudios que resaltan las ventajas de una remisi&#243;n precoz al nefr&#243;logo y unos buenos cuidados predi&#225;lisis o&#44; al contrario&#44; los riesgos que conlleva un inicio no programado de TSR&#44; sobre todo si se carece de acceso permanente funcionante&#44; han podido llevar a una actitud proactiva a muchos nefr&#243;logos&#44; iniciando di&#225;lisis de manera m&#225;s precoz para <span class="elsevierStyleItalic">no pillarse los dedos</span>&#46; En el mismo sentido&#44; algunos estudios publicados a finales de los a&#241;os noventa y principios de este siglo mostraron un efecto pron&#243;stico positivo de un mayor FG al inicio de di&#225;lisis&#46; La mayor&#237;a de estos estudios&#44; el m&#225;s conocido de los cuales es el CANUSA<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; se centraban en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46; Su dise&#241;o y objetivos no permit&#237;an establecer conclusiones sobre el punto &#243;ptimo de inicio de di&#225;lisis&#44; lo que no impidi&#243; a muchos nefr&#243;logos deducir que un inicio m&#225;s precoz mejorar&#237;a los resultados&#44; tanto de la DP como de la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores que han podido contribuir a la progresiva elevaci&#243;n del FG de inicio en di&#225;lisis incluyen<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La conocida obsesi&#243;n de la comunidad nefrol&#243;gica por categorizar num&#233;ricamente los procesos cl&#237;nicos&#44; de manera an&#225;loga a lo que sucedi&#243; en su d&#237;a con el Kt&#47;V como marcador de adecuaci&#243;n en di&#225;lisis&#44; en detrimento de la m&#225;s l&#243;gica valoraci&#243;n conjunta de manifestaciones cl&#237;nicas y marcadores de laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; La aplicaci&#243;n demasiado literal de las recomendaciones de las diferentes gu&#237;as de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Como hemos comentado&#44; las propias gu&#237;as se guardan muy bien de generalizaciones y recomendaciones enf&#225;ticas no apoyadas por evidencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La sobreasignaci&#243;n del papel de la uremia en la g&#233;nesis de la malnutrici&#243;n y otras complicaciones en poblaciones muy com&#243;rbidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Aunque se han invocado tambi&#233;n motivos financieros &#40;mayor beneficio econ&#243;mico para algunos estamentos&#41;&#44; la informaci&#243;n disponible indica que las pol&#237;ticas de inicio precoz tienen una penetraci&#243;n similar en pa&#237;ses con dominio de financiaci&#243;n p&#250;blica y privada del TSR<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;QU&#201; PACIENTES SON OBJETO DE INICIO PRECOZ DE LA DI&#193;LISIS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En los dos &#250;ltimos a&#241;os hemos recibido informaci&#243;n amplia y relativamente completa sobre las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes que inician di&#225;lisis de manera precoz&#46; En general&#44; los principales registros muestran resultados bastante homog&#233;neos&#44; que se presentan resumidos en la tabla 1&#46; Parece evidente que los pacientes de alto riesgo tienden a iniciar di&#225;lisis de manera m&#225;s precoz que los de bajo riesgo&#46; Tambi&#233;n los pacientes que utilizan la DP como modalidad de di&#225;lisis parecen comenzar con niveles m&#225;s altos de FG&#46; Estos datos se han de tener en cuenta al valorar el significado pron&#243;stico espec&#237;fico del FG al inicio de di&#225;lisis &#40;como se ver&#225; posteriormente&#41;&#46; Los registros son tambi&#233;n coincidentes al mostrar que los pacientes que reciben cuidados nefrol&#243;gicos predi&#225;lisis inician di&#225;lisis con FG m&#225;s elevados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio restringido a pacientes institucionalizados<span class="elsevierStyleSup">12</span> confirma la asociaci&#243;n de factores de riesgo con inicio precoz de di&#225;lisis&#46; Adem&#225;s de los descritos en la tabla 1&#44; los pacientes con deterioro cognitivo&#44; un alto nivel de dependencia&#44; signos de sobrecarga de volumen o d&#233;ficit ponderal importante iniciaron di&#225;lisis de manera m&#225;s precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SIGNIFICADO PRON&#211;STICO DEL FILTRADO GLOMERULAR AL INICIO DE LA DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe un n&#250;mero importante de estudios sobre el tema en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; pero la mayor parte de ellos son de peque&#241;o tama&#241;o&#44; no controlados y con bajo nivel de evidencia&#46; Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">13</span> ha analizado los estudios m&#225;s significativos publicados hasta 2008&#44; mostrando un panorama de evidencias escasas y contradictorias&#44; y poniendo ya en evidencia algunas de las importantes limitaciones metodol&#243;gicas de los estudios analizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuerpo de informaci&#243;n disponible se ha enriquecido notablemente en los dos &#250;ltimos a&#241;os con varios estudios de mayor calado &#40;tabla 2&#41;&#46; En una revisi&#243;n de los datos del registro canadiense&#44; los pacientes que iniciaron di&#225;lisis con un FG superior a 10&#44;5 ml&#47;min mostraron una mortalidad bruta y ajustada significativamente superior a la observada en pacientes que iniciaban con niveles inferiores<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Aunque el espectro causal no era significativamente diferente&#44; el grupo de inicio precoz mostr&#243; una especial tendencia a la mortalidad cardiovascular&#44; incluyendo la muerte s&#250;bita&#46; Otro estudio&#44; que comparaba los resultados de los registros de Escocia y la Columbia Brit&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; comunic&#243; resultados similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Publicaciones recientes&#44; procedentes de registros de Australasia&#44; han confirmado que&#44; tambi&#233;n en Jap&#243;n y Taiw&#225;n&#44; el inicio precoz se asocia con una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span>&#46; Informaciones m&#225;s parciales procedentes de Corea han sugerido tambi&#233;n que el supuesto efecto nocivo del inicio precoz podr&#237;a observarse m&#225;s en pacientes que inician HD que en los que empiezan con DP<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para soslayar el problema de los desajustes entre poblaciones que inician di&#225;lisis con diferentes FG se han usado distintas estrategias&#44; incluyendo ajustes estratificados<span class="elsevierStyleSup">17</span> o el an&#225;lisis por el m&#233;todo de escalas de propensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Particularmente interesante es un reciente estudio del registro americano&#44; limitado a pacientes no ancianos&#44; no diab&#233;ticos y sin comorbilidades significativas que iniciaron HD<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se estratific&#243; para an&#225;lisis a los pacientes seg&#250;n niveles de alb&#250;mina basal&#46; En conjunto&#44; persist&#237;a un exceso de riesgo de mortalidad asociado con inicio precoz&#44; de manera escalonada respecto al grupo de referencia &#40;inicio con FG &#60;5 ml&#47;min&#41;&#44; y m&#225;s aparente en pacientes normoalb&#250;min&#233;micos que en los hipoalbumin&#233;micos&#46; La explicaci&#243;n para este &#250;ltimo fen&#243;meno radicar&#237;a en que&#44; en los segundos&#44; un riesgo basal superior ocultar&#237;a parcialmente el efecto negativo del inicio precoz&#46; Este fen&#243;meno explicar&#237;a tambi&#233;n el hecho de que&#44; en el registro europeo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; tambi&#233;n el exceso de mortalidad observado con inicio precoz se concentra en pacientes m&#225;s j&#243;venes y con nefropat&#237;as no vasculares&#44; aunque las variables de control registradas para este estudio son mucho menos completas&#46; Por contra&#44; una revisi&#243;n de los datos del registro americano muestra que los pacientes que inician di&#225;lisis con FG &#62;15 ml&#47;min presentan una mortalidad mayor que los que lo hacen con &#60;5 ml&#47;min&#44; siendo el efecto transversal para diferentes grupos de edad&#44; comorbilidad y modalidad de inicio<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El registro canadiense<span class="elsevierStyleSup">2</span> muestra&#44; adem&#225;s&#44; que el inicio precoz predice mortalidad a corto &#40;primer a&#241;o&#41; y medio plazo con similar fiabilidad&#44; mientras que el de EE&#46;UU&#46; sugiere que el inicio precoz asocia mayor mortalidad en los primeros a&#241;os en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE REGISTRO</span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos visto en el apartado anterior&#44; los principales estudios de registro demuestran&#44; de manera fehaciente&#44; que los pacientes que inician di&#225;lisis de forma m&#225;s precoz tienen una mayor mortalidad que los que lo hacen m&#225;s tard&#237;amente&#46; Este hecho parece incontestable&#44; pero necesita una interpretaci&#243;n&#46; En efecto&#44; los registros proporcionan informaci&#243;n bastante fiable sobre <span class="elsevierStyleItalic">qu&#233; </span>ocurre en el devenir de los pacientes con ERC terminal&#44; pero su utilidad es mucho m&#225;s cuestionable a la hora de establecer <span class="elsevierStyleItalic">por qu&#233;</span> se producen los fen&#243;menos observados&#46; Planteado en otros t&#233;rminos&#44; &#191;se debe el exceso de mortalidad al hecho de iniciar di&#225;lisis con FG m&#225;s elevados o&#44; simplemente&#44; a sesgos metodol&#243;gicos que hacen coincidir en un mismo grupo de an&#225;lisis ambas circunstancias&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de registro adolecen de graves limitaciones para aclarar esta cuesti&#243;n&#44; al seguir dise&#241;os observacionales&#44; en los que se recoge informaci&#243;n general&#44; de forma retrospectiva&#44; en m&#250;ltiples centros &#40;con respuestas de calidad irregular&#41; y bajo criterios de categorizaci&#243;n que&#44; con frecuencia&#44; no son homog&#233;neos&#44; no est&#225;n dise&#241;ados para analizar problemas concretos&#44; sino para trazar un panorama global de una determinada poblaci&#243;n o tratamiento&#46; Cuando se intentan aplicar a objetivos para los que no fueron dise&#241;ados&#44; todas sus carencias se hacen evidentes&#46; Respecto al tema que nos ocupa&#44; algunas de las&#160; limitaciones m&#225;s importantes son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El an&#225;lisis de supervivencia es b&#225;sico en los estudios de registro&#44; ya que la mortalidad es el marcador pron&#243;stico por excelencia&#46; En las poblaciones con ERC est&#225;n razonablemente establecidas las principales variables con influencia pron&#243;stica&#44; y se han hecho notables esfuerzos para estandarizarlas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; escalas de comorbilidad&#41;&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de factores de todo tipo que pueden condicionar la supervivencia de un paciente en di&#225;lisis es muy amplio&#44; s&#243;lo es conocido parcialmente e incluye variables con impacto variable en el tiempo &#40;antes y despu&#233;s del inicio de TSR&#41; y en distintas subpoblaciones&#46; Ning&#250;n registro de di&#225;lisis se acerca&#44; siquiera&#44; a una valoraci&#243;n exhaustiva de estos factores&#46; Por tanto&#44; aunque ajustemos el an&#225;lisis para covariables esenciales &#40;edad&#44; diabetes y comorbilidad&#41; mediante t&#233;cnicas multivariantes&#44; el ajuste siempre ser&#225; muy incompleto&#46; Cuando comparamos subpoblaciones que ya de salida son muy desiguales &#40;como el caso que nos ocupa&#41;&#44; la probabilidad de que variables desconocidas con efecto pron&#243;stico est&#233;n tambi&#233;n desequilibradas se aproxima a la certeza&#46; Denominamos a esta distorsi&#243;n sesgo residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los registros de di&#225;lisis no suelen recoger la indicaci&#243;n para iniciar TSR a un nivel determinado de FG en cada paciente&#46; Este dato ser&#237;a de gran utilidad para categorizar a las poblaciones que inician di&#225;lisis de manera m&#225;s o menos precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Ya ha quedado patente en el texto previo que las caracter&#237;sticas de los pacientes influyen de manera clara en la decisi&#243;n de iniciar di&#225;lisis de manera m&#225;s o menos precoz &#40;sesgo de selecci&#243;n&#41; y que las t&#233;cnicas multivariantes corrigen muy parcialmente este desequilibrio&#46; Otra manifestaci&#243;n del sesgo de selecci&#243;n es el hecho&#44; muy frecuente en registros&#44; de que los pacientes que fallecen muy precozmente &#40;primeras semanas&#41; tras el inicio de di&#225;lisis no son registrados&#46; Si el inicio tard&#237;o apareja mayor mortalidad inmediata&#44; &#233;sta podr&#237;a resultar subestimada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Otro sesgo importante es el denominado adelanto terap&#233;utico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">lead-time bias</span> en ingl&#233;s&#41;&#46; En el caso que nos ocupa&#44; si computamos la supervivencia desde el momento del inicio de di&#225;lisis&#44; los pacientes que empiezan precozmente tienen un recorrido temporal potencial m&#225;s largo&#44; lo que puede favorecer los resultados aparentes del inicio precoz&#46; Los riesgos de este error metodol&#243;gico son conocidos desde hace tiempo<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; y generan una gran preocupaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span>&#44; lo que no impide que contamine los resultados de la mayor&#237;a de los estudios de registro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El llamado sesgo de supervivencia posee un efecto contrario al anterior&#44; en este contexto&#46; Por un lado si&#44; nuevamente&#44; computamos la supervivencia desde el momento del inicio de la di&#225;lisis&#44; los pacientes de potencial inicio tard&#237;o que fallecen poco antes de comenzar di&#225;lisis no van a ser computados&#44; pero s&#237; lo ser&#237;an si fueran del grupo de potencial inicio precoz&#44; ya que en este caso habr&#237;an iniciado ya la di&#225;lisis&#46; Por otra parte&#44; computar la supervivencia desde un punto concreto de funci&#243;n renal &#40;algo <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> m&#225;s correcto&#41; tampoco evita problemas si s&#243;lo incluimos los pacientes que alcanzan TSR&#44; ya que entonces los pacientes con inicio tard&#237;o llegar&#225;n a la di&#225;lisis s&#243;lo si tienen mejor salud &#40;sesgo de inmortalidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; El &#250;ltimo sesgo que vamos a comentar es el de mala clasificaci&#243;n&#46; El origen de este sesgo se encuentra en el m&#233;todo de estimaci&#243;n del FG en poblaciones con ERC estadio 5&#46; Pr&#225;cticamente todos los estudios utilizan diferentes variantes de la f&#243;rmula del estudio de Modificaci&#243;n de la Dieta en la Enfermedad Renal &#40;MDRD&#41;&#44; aunque alguno<span class="elsevierStyleSup">17</span> aplica tambi&#233;n la f&#243;rmula de Cockroft-Gault&#46; El problema surge de la importancia decisiva del nivel de creatinina plasm&#225;tica en ambas f&#243;rmulas&#46; En primer lugar&#44; los m&#233;todos de estimaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica son muy variables&#44; y proporcionan valores desiguales&#44; lo que dificulta la comparaci&#243;n de datos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Incluso en un mismo centro no es raro que el m&#233;todo haya ido cambiando con el tiempo&#46; Por otra parte&#44; la extrapolaci&#243;n de la f&#243;rmula MDRD a pacientes con ERC estadio 5 es relativamente poco fiable y puede sobrestimar los valores obtenidos con la tradicional estimaci&#243;n basada en la media de aclaramientos de urea y creatinina &#40;Kr&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El riesgo de que ocurra esto es mayor en pacientes malnutridos&#44; debido al peso determinante de la creatinina plasm&#225;tica en la f&#243;rmula MDRD&#44; que la hace comportarse como marcador de estado nutricional adem&#225;s de estimador de FG&#44; a pesar de los factores de correcci&#243;n que incluye<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes desnutridos ser&#237;an asignados a grupos de FG m&#225;s altos de los que les corresponder&#237;an en realidad&#46; Un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">24</span> ha contribuido notablemente a aclarar esta cuesti&#243;n al comparar&#44; en el registro NECOSAD&#44; las estimaciones de FG por MDRD y Kr&#46; Tras confirmar la correlaci&#243;n inversa significativa entre MDRD &#40;pero no Kr&#41; y masa muscular&#44; el seguimiento confirma que MDRD al inicio de di&#225;lisis&#44; pero no Kr&#44; tiene significado pron&#243;stico negativo para la supervivencia ulterior en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SIGNIFICADO PRON&#211;STICO COMPARADO DEL INICIO PRECOZ EN HEMODI&#193;LISIS Y EN DI&#193;LISIS PERITONEAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Una cuesti&#243;n que permanece sin resolver es la de si el efecto del FG al inicio de di&#225;lisis es diferente en pacientes que comienzan con DP y HD&#46; La controversia se encuentra enraizada en el origen mismo de la cuesti&#243;n ya que&#44; como hemos comentado&#44; la observaci&#243;n por el estudio CANUSA y por otros<span class="elsevierStyleSup">25</span> de un aparente significado pron&#243;stico positivo de un mayor FG al inicio de DP es un factor de influencia m&#225;s que probable en la expansi&#243;n del inicio precoz&#46; Asimismo&#44; hay evidencias que indican que el FG tambi&#233;n influye en el pron&#243;stico de los pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; aunque lo cierto es que los pacientes en DP parecen iniciar TSR con niveles de FG m&#225;s altos que los que inician la HD &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparente paradoja de que m&#250;ltiples estudios de cohortes en DP muestren relaci&#243;n positiva entre FG basal y supervivencia<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; mientras que los estudios generales&#44; en los que predominan los pacientes en HD&#44; muestran lo contrario&#44; necesita una explicaci&#243;n&#46; Es posible que este fen&#243;meno de interacci&#243;n se deba a la propia t&#233;cnica de di&#225;lisis&#46; En efecto&#44; los efectos nocivos potenciales m&#225;s citados del inicio precoz son la bioincompatibilidad de los materiales de di&#225;lisis&#44; el declive acelerado de la funci&#243;n renal residual y el estr&#233;s cardiovascular que generan las oscilaciones de volumen y composici&#243;n corporal<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span>&#44; y todos ellos muestran m&#225;s asociaci&#243;n con la HD que con la DP&#46; Este argumento es apoyado por algunos de los estudios m&#225;s recientes&#44; en los que el efecto negativo del inicio precoz parece menor en los pacientes tratados con DP<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;17&#44;20</span>&#44; aunque otros registros<span class="elsevierStyleSup">19</span> no observan esta interacci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no se puede ignorar que las poblaciones que inician DP son distintas de las que inician HD y&#44; aunque el sesgo generado ser&#237;a en principio inespec&#237;fico&#44; puede ser suficiente para distorsionar los resultados&#46; Adem&#225;s&#44; en los registros mixtos&#44; las poblaciones analizadas en DP son mucho menores que las estudiadas en HD&#44; lo que compromete la potencia estad&#237;stica necesaria para an&#225;lisis fiables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diferencia m&#225;s llamativa la observamos entre los registros y los estudios de cohortes limitados a DP<span class="elsevierStyleSup">25</span> ya que&#44; en estos &#250;ltimos&#44; el beneficio pron&#243;stico de un FG alto al inicio de di&#225;lisis es patente&#46; Sin embargo&#44; la comparabilidad entre ambos grupos es muy dudosa&#44; ya que los objetivos y la metodolog&#237;a &#40;poblaci&#243;n seleccionada&#44; estrategia de seguimiento&#44; registro de eventos&#44; etc&#46;&#41; son diferentes&#46; Un factor de particular relevancia puede ser el m&#233;todo de estimaci&#243;n del FG&#44; que suele ser Kr en los estudios de cohortes y MDRD en los de registro&#44; con las consecuencias potenciales que hemos citado anteriormente<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL ESTUDIO IDEAL</span></p><p class="elsevierStylePara">El ensayo cl&#237;nico IDEAL &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Initiating Dialysis Early and Late</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span> fue dise&#241;ado para confirmar o descartar el beneficio potencial de un inicio precoz del tratamiento con di&#225;lisis &#40;definido como FG 10-14 ml&#47;min&#41;&#44; superando&#44; mediante un dise&#241;o aleatorizado&#44; los m&#250;ltiples problemas metodol&#243;gicos de los estudios de cohortes y registro&#46; De cerca de 3&#46;000 pacientes preseleccionados &#40;con una fracci&#243;n muy elevada de pacientes candidatos a DP&#41;&#44; 828 fueron finalmente aleatorizados a inicio de di&#225;lisis con FG 10-14 o 5-7 ml&#47;min y&#44; posteriormente&#44; seguidos para valoraci&#243;n de un evento principal &#40;muerte por cualquier causa&#41; y varios secundarios&#58; muerte por causas espec&#237;ficas&#44; eventos cardiovasculares&#44; infecciosos y relacionados con la di&#225;lisis y calidad de vida &#40;los resultados de esta &#250;ltima cuesti&#243;n todav&#237;a no han sido publicados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aleatorizaci&#243;n fue exitosa&#44; generando grupos de estudio muy similares&#46; Un problema importante fue un alto porcentaje de violaciones de protocolo &#40;tabla 3&#41;&#44; que estrech&#243; notablemente la diferencia real de FG entre los grupos de estudio &#40;2&#44;2 ml&#47;min&#41;&#46; En general&#44; fue m&#225;s frecuente el adelanto en el grupo de inicio tard&#237;o&#44; siendo la sobrecarga de volumen la raz&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Por otra parte&#44; una fracci&#243;n significativa de pacientes en el grupo de inicio precoz lo hizo de manera relativamente tard&#237;a&#44; siendo el retraso en la creaci&#243;n del acceso permanente para di&#225;lisis y el rechazo del paciente las causas m&#225;s frecuentes&#46; El grupo de inicio tard&#237;o comenz&#243;&#44; finalmente&#44; di&#225;lisis tras 5&#44;6 meses m&#225;s de seguimiento que el grupo de inicio precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esencia&#44; los resultados del estudio IDEAL muestran que adelantar el inicio de di&#225;lisis sobre la mera base del FG no tiene impacto aparente sobre los marcadores de morbilidad y mortalidad seleccionados&#44; aunque se observaran tendencias&#44; no significativas&#44; a una mayor tasa de eventos cardiovasculares en el grupo de inicio precoz&#44; y de hospitalizaci&#243;n por infecci&#243;n en el grupo de inicio tard&#237;o&#46; El an&#225;lisis estratificado mostr&#243; tambi&#233;n que edad&#44; sexo&#44; diabetes&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; comorbilidad cardiovascular o albuminemia no interaccionan con la variable principal del estudio a efectos pron&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio IDEAL no est&#225; libre de limitaciones y sesgos &#40;tabla 3&#41;&#44; siendo la baja potencia estad&#237;stica&#44; sobre todo para el an&#225;lisis de subgrupos&#44; quiz&#225; la m&#225;s importante&#46; Conviene&#44; para no perder la perspectiva&#44; recordar las grandes dificultades que conlleva reclutar pacientes para ensayos aleatorizados&#44; en este contexto&#46; Todav&#237;a es posible&#44; a partir de los datos&#44; analizar el impacto de la variable principal en cada una de las principales modalidades de di&#225;lisis&#46; En conjunto&#44; representa el intento m&#225;s serio y riguroso para clarificar las cuestiones y dudas generadas por los estudios de registro&#44; y proporciona un nivel de evidencia suficiente para reconsiderar la pr&#225;ctica actual de inicio <span class="elsevierStyleItalic">preventivo</span> &#40;ausencia de s&#237;ntomas y complicaciones&#41; de TSR en presencia de FG por encima de 10 ml&#47;min&#46; Planteado en otros t&#233;rminos&#44; es posible una actitud expectante&#44; incluso con FG por debajo de 6 ml&#47;min&#44; siempre que el paciente se mantenga estable&#44; sea estrechamente vigilado y est&#233; preparado para iniciar di&#225;lisis de manera inmediata &#40;acceso permanente&#41;&#44; si las circunstancias lo requieren<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El beneficio potencial&#44; en t&#233;rminos econ&#243;micos y de salud&#44; de este cambio de paradigma habr&#225; de ser valorado por otros estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque varios estudios de registro han demostrado&#44; de manera fehaciente&#44; que los pacientes que inician di&#225;lisis con niveles m&#225;s altos de FG tienen una supervivencia inferior a aquellos que lo hacen con niveles m&#225;s bajos&#44; hay elementos para sospechar que estas observaciones est&#225;n fuertemente sesgadas por las m&#250;ltiples limitaciones metodol&#243;gicas de los estudios de registro&#46; El hecho de que los pacientes m&#225;s com&#243;rbidos inicien sistem&#225;ticamente di&#225;lisis de manera m&#225;s precoz genera los mayores&#44; pero no los &#250;nicos sesgos&#46; Tambi&#233;n hay indicios que permiten sospechar que el FG al inicio de di&#225;lisis influye de manera distinta en pacientes tratados con DP o HD&#44; pero la evidencia acumulada es insuficiente&#46; El &#250;nico estudio aleatorizado disponible sugiere que&#44; dentro de ciertos m&#225;rgenes&#44; el nivel del FG no puede ser utilizado como indicador &#250;nico de inicio de di&#225;lisis y que no est&#225; justificado el comienzo precoz de la di&#225;lisis&#44; en ausencia de s&#237;ntomas o complicaciones que indiquen la medida&#46; Es esencial tener en cuenta que mantener una actitud conservadora&#44; hasta niveles bajos de FG&#44; exige una vigilancia nefrol&#243;gica estrecha y tener al paciente preparado &#40;incluyendo acceso permanente funcionante&#41; para iniciar di&#225;lisis de manera inmediata&#44; si las circunstancias lo demandan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11067&#95;18107&#95;19256&#95;es&#95;11067&#95;18923&#95;19256&#95;es&#95;3&#95;dr&#46;&#95;perez&#95;fontan&#95;t1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11067&#95;18107&#95;19256&#95;es&#95;11067&#95;18923&#95;19256&#95;es&#95;3&#95;dr&#46;&#95;perez&#95;fontan&#95;t1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Factores asociados a inicio precoz de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11067&#95;18107&#95;19257&#95;es&#95;11067&#95;18923&#95;19257&#95;es&#95;3&#95;dr&#46;&#95;perez&#95;fontan&#95;t2&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11067&#95;18107&#95;19257&#95;es&#95;11067&#95;18923&#95;19257&#95;es&#95;3&#95;dr&#46;&#95;perez&#95;fontan&#95;t2&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Riesgo asociado a inicio precoz en estudios recientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11067&#95;18107&#95;19258&#95;es&#95;11067&#95;18923&#95;19258&#95;es&#95;3&#95;dr&#46;&#95;perez&#95;fontan&#95;t3&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11067&#95;18107&#95;19258&#95;es&#95;11067&#95;18923&#95;19258&#95;es&#95;3&#95;dr&#46;&#95;perez&#95;fontan&#95;t3&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Principales limitaciones metodol&#243;gicas del estudio IDEAL</p>"
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¿Cuándo iniciar diálisis peritoneal y hemodiálisis?
Miguel Pérez Fontána, M.. Pérez Fontána, Ana Rodríguez-Carmonaa, A.. Rodríguez-Carmonaa, Teresa García Falcóna, T.. García Falcóna
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de A Coruña, , , ,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; se ha revelado como un problema global de salud en el mundo occidental en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; La prevalencia de pacientes en tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41; se viene incrementando de manera continua en las &#250;ltimas d&#233;cadas y&#44; a pesar de la eficacia probada de las medidas de prevenci&#243;n primaria y secundaria de la ERC terminal&#44; la incidencia muestra tendencia a aumentar o&#44; en el mejor de los casos&#44; se mantiene relativamente estable&#46; Esta situaci&#243;n asocia una importante morbilidad y mortalidad atribuibles&#44; directa o indirectamente&#44; a la ERC&#44; as&#237; como una sobrecarga estructural y financiera que nuestros sistemas sanitarios soportan con dificultad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las causas m&#225;s importantes de la persistencia de una alta incidencia en di&#225;lisis radica en la tendencia&#44; que se viene observando desde la d&#233;cada de los noventa&#44; a que los pacientes con ERC inicien TSR de manera cada vez m&#225;s precoz&#46; Este fen&#243;meno ha sido puesto en evidencia por los principales registros de pacientes en di&#225;lisis&#44; y se manifiesta a niveles parecidos en Norteam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; Europa<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; Asia y Australia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En Estados Unidos&#44; el incremento de incidencia observado entre 1996 y 2005 &#40;m&#225;s de un 30&#37;&#41; se bas&#243;&#44; casi exclusivamente&#44; en pacientes que iniciaron di&#225;lisis con filtrado glomerular &#40;FG&#41; superior a 10 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Resulta particularmente llamativo el aumento de incidencia en di&#225;lisis de pacientes con FG superior a 15 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Este fen&#243;meno ha suscitado un notable inter&#233;s en la comunidad nefrol&#243;gica en los &#250;ltimos a&#241;os y&#44; a lo largo de 2010&#44; se ha generado un notable cuerpo de informaci&#243;n&#44; relativamente fiable&#44; en el que nos apoyaremos para intentar contestar a siete preguntas principales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; &#191;Qu&#233; entendemos actualmente por inicio precoz de di&#225;lisis&#63;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; &#191;Por qu&#233; se inicia di&#225;lisis con niveles de FG cada vez m&#225;s altos&#63;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; &#191;Se trata de un fen&#243;meno general o se restringe a determinadas subpoblaciones&#63;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; &#191;Tiene ventajas pron&#243;sticas iniciar di&#225;lisis con niveles relativamente altos de FG&#63;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; &#191;Son fiables los estudios de registro para analizar esta cuesti&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; &#191;Tiene el FG al inicio de di&#225;lisis el mismo significado pron&#243;stico en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; y hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; &#191;Qu&#233; aporta el ensayo IDEAL a la clarificaci&#243;n de este problema&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;QU&#201; ES INICIO PRECOZ DE DI&#193;LISIS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">De manera gen&#233;rica&#44; se puede definir el inicio precoz de di&#225;lisis como aquel que se lleva a cabo en una fase avanzada&#44; pero no terminal&#44; de la ERC&#44; en ausencia de s&#237;ntomas o complicaciones propias de la uremia&#44; y con el fin de mejorar a medio y largo plazo los resultados del TSR&#46; Esta definici&#243;n lleva impl&#237;cita una gran ambig&#252;edad&#44; al no poder preestablecerse el punto de funci&#243;n renal a partir del cual la prevenci&#243;n es coste-eficaz&#46; De hecho&#44; el nivel de FG en el que aparecen s&#237;ntomas o complicaciones de la uremia var&#237;a mucho entre diferentes pacientes y&#44; como veremos&#44; el eventual beneficio a medio y largo plazo del inicio precoz no est&#225; claro&#44; ni lo ha estado nunca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tendencia a adelantar el inicio de di&#225;lisis est&#225; s&#243;lo parcialmente fundamentada en las principales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; cuyas recomendaciones se han mantenido en t&#233;rminos de ambig&#252;edad calculada&#46; Tanto las gu&#237;as norteamericanas<span class="elsevierStyleSup">6</span> como europeas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y tambi&#233;n las espa&#241;olas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; recomiendan <span class="elsevierStyleItalic">considerar</span> el inicio de di&#225;lisis por debajo de 15 ml&#47;min de FG&#44; siempre y cuando exista una indicaci&#243;n positiva &#40;s&#237;ntomas o complicaciones&#41;&#46; Las gu&#237;as canadienses ampl&#237;an el margen hasta los 20 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; mientras que las australianas&#44; m&#225;s conservadoras&#44; rebajan la frontera hasta los 10 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span>&#46; Todas las gu&#237;as anteriores &#40;salvo las canadienses&#44; que no establecen una recomendaci&#243;n espec&#237;fica&#41; s&#237; sugieren iniciar directamente TSR en la frontera de los 6 ml&#47;min&#44; aun en ausencia de s&#237;ntomas o complicaciones&#46; Con mayor o menor &#233;nfasis&#44; todas apoyan tambi&#233;n la conveniencia de iniciar di&#225;lisis m&#225;s precozmente en subgrupos de riesgo&#44; incluyendo ancianos&#44; diab&#233;ticos y pacientes malnutridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conjunto&#44; pocos estar&#237;an en desacuerdo en que comenzar la di&#225;lisis con un FG superior a 15 ml&#47;min representa un inicio precoz&#44; mientras que hacerlo por debajo de 6 ml&#47;min no lo es ning&#250;n caso&#46; Queda una amplia zona intermedia de desacuerdo que&#44; probablemente&#44; se pueda considerar de inicio precoz s&#243;lo en pacientes de bajo riesgo y que comienzan TSR de manera programada y sin s&#237;ntomas o complicaciones&#46; Una clasificaci&#243;n de este tipo resulta poco pr&#225;ctica&#44; y muchos estudios obvian hoy d&#237;a la expresi&#243;n inicio precoz y optan simplemente por estratificar el FG de inicio para realizar sus an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;POR QU&#201; SE INICIA LA DI&#193;LISIS CON NIVELES M&#193;S ALTOS DE FILTRADO GLOMERULAR&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">El fen&#243;meno tiene un origen aparentemente multifactorial&#46; Desde luego&#44; en la base de esta pr&#225;ctica subyacen meros razonamientos inductivos&#44; no apoyados por la evidencia cl&#237;nica&#46; As&#237;&#44; resulta atractivo pensar que&#44; proporcionando soporte adicional a una funci&#243;n renal declinante&#44; se puede evitar o&#44; al menos retrasar&#44; la aparici&#243;n de complicaciones de la uremia&#44; especialmente la malnutrici&#243;n&#46; La prevalencia creciente de pacientes de alto riesgo en nuestras consultas de ERC hace a&#250;n m&#225;s tentador el argumento&#46; Adem&#225;s&#44; el control cotidiano de algunas complicaciones de la ERC avanzada &#40;como la hipervolemia&#41; es m&#225;s f&#225;cil con ayuda de TSR&#46; La disponibilidad universal de t&#233;cnicas de di&#225;lisis cada vez m&#225;s eficientes y universalizadas facilita el traslado de estas ideas a la pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un segundo factor que ha contribuido&#44; con toda probabilidad&#44; al inicio de di&#225;lisis con FG cada vez m&#225;s elevados ha sido la extrapolaci&#243;n&#44; a menudo con poca base&#44; de informaci&#243;n cl&#237;nica relacionada s&#243;lo indirectamente con el inicio precoz&#46; As&#237;&#44; los estudios que resaltan las ventajas de una remisi&#243;n precoz al nefr&#243;logo y unos buenos cuidados predi&#225;lisis o&#44; al contrario&#44; los riesgos que conlleva un inicio no programado de TSR&#44; sobre todo si se carece de acceso permanente funcionante&#44; han podido llevar a una actitud proactiva a muchos nefr&#243;logos&#44; iniciando di&#225;lisis de manera m&#225;s precoz para <span class="elsevierStyleItalic">no pillarse los dedos</span>&#46; En el mismo sentido&#44; algunos estudios publicados a finales de los a&#241;os noventa y principios de este siglo mostraron un efecto pron&#243;stico positivo de un mayor FG al inicio de di&#225;lisis&#46; La mayor&#237;a de estos estudios&#44; el m&#225;s conocido de los cuales es el CANUSA<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; se centraban en pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46; Su dise&#241;o y objetivos no permit&#237;an establecer conclusiones sobre el punto &#243;ptimo de inicio de di&#225;lisis&#44; lo que no impidi&#243; a muchos nefr&#243;logos deducir que un inicio m&#225;s precoz mejorar&#237;a los resultados&#44; tanto de la DP como de la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores que han podido contribuir a la progresiva elevaci&#243;n del FG de inicio en di&#225;lisis incluyen<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La conocida obsesi&#243;n de la comunidad nefrol&#243;gica por categorizar num&#233;ricamente los procesos cl&#237;nicos&#44; de manera an&#225;loga a lo que sucedi&#243; en su d&#237;a con el Kt&#47;V como marcador de adecuaci&#243;n en di&#225;lisis&#44; en detrimento de la m&#225;s l&#243;gica valoraci&#243;n conjunta de manifestaciones cl&#237;nicas y marcadores de laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; La aplicaci&#243;n demasiado literal de las recomendaciones de las diferentes gu&#237;as de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Como hemos comentado&#44; las propias gu&#237;as se guardan muy bien de generalizaciones y recomendaciones enf&#225;ticas no apoyadas por evidencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La sobreasignaci&#243;n del papel de la uremia en la g&#233;nesis de la malnutrici&#243;n y otras complicaciones en poblaciones muy com&#243;rbidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Aunque se han invocado tambi&#233;n motivos financieros &#40;mayor beneficio econ&#243;mico para algunos estamentos&#41;&#44; la informaci&#243;n disponible indica que las pol&#237;ticas de inicio precoz tienen una penetraci&#243;n similar en pa&#237;ses con dominio de financiaci&#243;n p&#250;blica y privada del TSR<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;QU&#201; PACIENTES SON OBJETO DE INICIO PRECOZ DE LA DI&#193;LISIS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En los dos &#250;ltimos a&#241;os hemos recibido informaci&#243;n amplia y relativamente completa sobre las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes que inician di&#225;lisis de manera precoz&#46; En general&#44; los principales registros muestran resultados bastante homog&#233;neos&#44; que se presentan resumidos en la tabla 1&#46; Parece evidente que los pacientes de alto riesgo tienden a iniciar di&#225;lisis de manera m&#225;s precoz que los de bajo riesgo&#46; Tambi&#233;n los pacientes que utilizan la DP como modalidad de di&#225;lisis parecen comenzar con niveles m&#225;s altos de FG&#46; Estos datos se han de tener en cuenta al valorar el significado pron&#243;stico espec&#237;fico del FG al inicio de di&#225;lisis &#40;como se ver&#225; posteriormente&#41;&#46; Los registros son tambi&#233;n coincidentes al mostrar que los pacientes que reciben cuidados nefrol&#243;gicos predi&#225;lisis inician di&#225;lisis con FG m&#225;s elevados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio restringido a pacientes institucionalizados<span class="elsevierStyleSup">12</span> confirma la asociaci&#243;n de factores de riesgo con inicio precoz de di&#225;lisis&#46; Adem&#225;s de los descritos en la tabla 1&#44; los pacientes con deterioro cognitivo&#44; un alto nivel de dependencia&#44; signos de sobrecarga de volumen o d&#233;ficit ponderal importante iniciaron di&#225;lisis de manera m&#225;s precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SIGNIFICADO PRON&#211;STICO DEL FILTRADO GLOMERULAR AL INICIO DE LA DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe un n&#250;mero importante de estudios sobre el tema en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; pero la mayor parte de ellos son de peque&#241;o tama&#241;o&#44; no controlados y con bajo nivel de evidencia&#46; Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">13</span> ha analizado los estudios m&#225;s significativos publicados hasta 2008&#44; mostrando un panorama de evidencias escasas y contradictorias&#44; y poniendo ya en evidencia algunas de las importantes limitaciones metodol&#243;gicas de los estudios analizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuerpo de informaci&#243;n disponible se ha enriquecido notablemente en los dos &#250;ltimos a&#241;os con varios estudios de mayor calado &#40;tabla 2&#41;&#46; En una revisi&#243;n de los datos del registro canadiense&#44; los pacientes que iniciaron di&#225;lisis con un FG superior a 10&#44;5 ml&#47;min mostraron una mortalidad bruta y ajustada significativamente superior a la observada en pacientes que iniciaban con niveles inferiores<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Aunque el espectro causal no era significativamente diferente&#44; el grupo de inicio precoz mostr&#243; una especial tendencia a la mortalidad cardiovascular&#44; incluyendo la muerte s&#250;bita&#46; Otro estudio&#44; que comparaba los resultados de los registros de Escocia y la Columbia Brit&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; comunic&#243; resultados similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Publicaciones recientes&#44; procedentes de registros de Australasia&#44; han confirmado que&#44; tambi&#233;n en Jap&#243;n y Taiw&#225;n&#44; el inicio precoz se asocia con una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span>&#46; Informaciones m&#225;s parciales procedentes de Corea han sugerido tambi&#233;n que el supuesto efecto nocivo del inicio precoz podr&#237;a observarse m&#225;s en pacientes que inician HD que en los que empiezan con DP<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para soslayar el problema de los desajustes entre poblaciones que inician di&#225;lisis con diferentes FG se han usado distintas estrategias&#44; incluyendo ajustes estratificados<span class="elsevierStyleSup">17</span> o el an&#225;lisis por el m&#233;todo de escalas de propensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Particularmente interesante es un reciente estudio del registro americano&#44; limitado a pacientes no ancianos&#44; no diab&#233;ticos y sin comorbilidades significativas que iniciaron HD<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se estratific&#243; para an&#225;lisis a los pacientes seg&#250;n niveles de alb&#250;mina basal&#46; En conjunto&#44; persist&#237;a un exceso de riesgo de mortalidad asociado con inicio precoz&#44; de manera escalonada respecto al grupo de referencia &#40;inicio con FG &#60;5 ml&#47;min&#41;&#44; y m&#225;s aparente en pacientes normoalb&#250;min&#233;micos que en los hipoalbumin&#233;micos&#46; La explicaci&#243;n para este &#250;ltimo fen&#243;meno radicar&#237;a en que&#44; en los segundos&#44; un riesgo basal superior ocultar&#237;a parcialmente el efecto negativo del inicio precoz&#46; Este fen&#243;meno explicar&#237;a tambi&#233;n el hecho de que&#44; en el registro europeo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; tambi&#233;n el exceso de mortalidad observado con inicio precoz se concentra en pacientes m&#225;s j&#243;venes y con nefropat&#237;as no vasculares&#44; aunque las variables de control registradas para este estudio son mucho menos completas&#46; Por contra&#44; una revisi&#243;n de los datos del registro americano muestra que los pacientes que inician di&#225;lisis con FG &#62;15 ml&#47;min presentan una mortalidad mayor que los que lo hacen con &#60;5 ml&#47;min&#44; siendo el efecto transversal para diferentes grupos de edad&#44; comorbilidad y modalidad de inicio<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El registro canadiense<span class="elsevierStyleSup">2</span> muestra&#44; adem&#225;s&#44; que el inicio precoz predice mortalidad a corto &#40;primer a&#241;o&#41; y medio plazo con similar fiabilidad&#44; mientras que el de EE&#46;UU&#46; sugiere que el inicio precoz asocia mayor mortalidad en los primeros a&#241;os en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE REGISTRO</span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos visto en el apartado anterior&#44; los principales estudios de registro demuestran&#44; de manera fehaciente&#44; que los pacientes que inician di&#225;lisis de forma m&#225;s precoz tienen una mayor mortalidad que los que lo hacen m&#225;s tard&#237;amente&#46; Este hecho parece incontestable&#44; pero necesita una interpretaci&#243;n&#46; En efecto&#44; los registros proporcionan informaci&#243;n bastante fiable sobre <span class="elsevierStyleItalic">qu&#233; </span>ocurre en el devenir de los pacientes con ERC terminal&#44; pero su utilidad es mucho m&#225;s cuestionable a la hora de establecer <span class="elsevierStyleItalic">por qu&#233;</span> se producen los fen&#243;menos observados&#46; Planteado en otros t&#233;rminos&#44; &#191;se debe el exceso de mortalidad al hecho de iniciar di&#225;lisis con FG m&#225;s elevados o&#44; simplemente&#44; a sesgos metodol&#243;gicos que hacen coincidir en un mismo grupo de an&#225;lisis ambas circunstancias&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de registro adolecen de graves limitaciones para aclarar esta cuesti&#243;n&#44; al seguir dise&#241;os observacionales&#44; en los que se recoge informaci&#243;n general&#44; de forma retrospectiva&#44; en m&#250;ltiples centros &#40;con respuestas de calidad irregular&#41; y bajo criterios de categorizaci&#243;n que&#44; con frecuencia&#44; no son homog&#233;neos&#44; no est&#225;n dise&#241;ados para analizar problemas concretos&#44; sino para trazar un panorama global de una determinada poblaci&#243;n o tratamiento&#46; Cuando se intentan aplicar a objetivos para los que no fueron dise&#241;ados&#44; todas sus carencias se hacen evidentes&#46; Respecto al tema que nos ocupa&#44; algunas de las&#160; limitaciones m&#225;s importantes son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El an&#225;lisis de supervivencia es b&#225;sico en los estudios de registro&#44; ya que la mortalidad es el marcador pron&#243;stico por excelencia&#46; En las poblaciones con ERC est&#225;n razonablemente establecidas las principales variables con influencia pron&#243;stica&#44; y se han hecho notables esfuerzos para estandarizarlas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; escalas de comorbilidad&#41;&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de factores de todo tipo que pueden condicionar la supervivencia de un paciente en di&#225;lisis es muy amplio&#44; s&#243;lo es conocido parcialmente e incluye variables con impacto variable en el tiempo &#40;antes y despu&#233;s del inicio de TSR&#41; y en distintas subpoblaciones&#46; Ning&#250;n registro de di&#225;lisis se acerca&#44; siquiera&#44; a una valoraci&#243;n exhaustiva de estos factores&#46; Por tanto&#44; aunque ajustemos el an&#225;lisis para covariables esenciales &#40;edad&#44; diabetes y comorbilidad&#41; mediante t&#233;cnicas multivariantes&#44; el ajuste siempre ser&#225; muy incompleto&#46; Cuando comparamos subpoblaciones que ya de salida son muy desiguales &#40;como el caso que nos ocupa&#41;&#44; la probabilidad de que variables desconocidas con efecto pron&#243;stico est&#233;n tambi&#233;n desequilibradas se aproxima a la certeza&#46; Denominamos a esta distorsi&#243;n sesgo residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los registros de di&#225;lisis no suelen recoger la indicaci&#243;n para iniciar TSR a un nivel determinado de FG en cada paciente&#46; Este dato ser&#237;a de gran utilidad para categorizar a las poblaciones que inician di&#225;lisis de manera m&#225;s o menos precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Ya ha quedado patente en el texto previo que las caracter&#237;sticas de los pacientes influyen de manera clara en la decisi&#243;n de iniciar di&#225;lisis de manera m&#225;s o menos precoz &#40;sesgo de selecci&#243;n&#41; y que las t&#233;cnicas multivariantes corrigen muy parcialmente este desequilibrio&#46; Otra manifestaci&#243;n del sesgo de selecci&#243;n es el hecho&#44; muy frecuente en registros&#44; de que los pacientes que fallecen muy precozmente &#40;primeras semanas&#41; tras el inicio de di&#225;lisis no son registrados&#46; Si el inicio tard&#237;o apareja mayor mortalidad inmediata&#44; &#233;sta podr&#237;a resultar subestimada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Otro sesgo importante es el denominado adelanto terap&#233;utico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">lead-time bias</span> en ingl&#233;s&#41;&#46; En el caso que nos ocupa&#44; si computamos la supervivencia desde el momento del inicio de di&#225;lisis&#44; los pacientes que empiezan precozmente tienen un recorrido temporal potencial m&#225;s largo&#44; lo que puede favorecer los resultados aparentes del inicio precoz&#46; Los riesgos de este error metodol&#243;gico son conocidos desde hace tiempo<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; y generan una gran preocupaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span>&#44; lo que no impide que contamine los resultados de la mayor&#237;a de los estudios de registro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El llamado sesgo de supervivencia posee un efecto contrario al anterior&#44; en este contexto&#46; Por un lado si&#44; nuevamente&#44; computamos la supervivencia desde el momento del inicio de la di&#225;lisis&#44; los pacientes de potencial inicio tard&#237;o que fallecen poco antes de comenzar di&#225;lisis no van a ser computados&#44; pero s&#237; lo ser&#237;an si fueran del grupo de potencial inicio precoz&#44; ya que en este caso habr&#237;an iniciado ya la di&#225;lisis&#46; Por otra parte&#44; computar la supervivencia desde un punto concreto de funci&#243;n renal &#40;algo <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> m&#225;s correcto&#41; tampoco evita problemas si s&#243;lo incluimos los pacientes que alcanzan TSR&#44; ya que entonces los pacientes con inicio tard&#237;o llegar&#225;n a la di&#225;lisis s&#243;lo si tienen mejor salud &#40;sesgo de inmortalidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; El &#250;ltimo sesgo que vamos a comentar es el de mala clasificaci&#243;n&#46; El origen de este sesgo se encuentra en el m&#233;todo de estimaci&#243;n del FG en poblaciones con ERC estadio 5&#46; Pr&#225;cticamente todos los estudios utilizan diferentes variantes de la f&#243;rmula del estudio de Modificaci&#243;n de la Dieta en la Enfermedad Renal &#40;MDRD&#41;&#44; aunque alguno<span class="elsevierStyleSup">17</span> aplica tambi&#233;n la f&#243;rmula de Cockroft-Gault&#46; El problema surge de la importancia decisiva del nivel de creatinina plasm&#225;tica en ambas f&#243;rmulas&#46; En primer lugar&#44; los m&#233;todos de estimaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica son muy variables&#44; y proporcionan valores desiguales&#44; lo que dificulta la comparaci&#243;n de datos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Incluso en un mismo centro no es raro que el m&#233;todo haya ido cambiando con el tiempo&#46; Por otra parte&#44; la extrapolaci&#243;n de la f&#243;rmula MDRD a pacientes con ERC estadio 5 es relativamente poco fiable y puede sobrestimar los valores obtenidos con la tradicional estimaci&#243;n basada en la media de aclaramientos de urea y creatinina &#40;Kr&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El riesgo de que ocurra esto es mayor en pacientes malnutridos&#44; debido al peso determinante de la creatinina plasm&#225;tica en la f&#243;rmula MDRD&#44; que la hace comportarse como marcador de estado nutricional adem&#225;s de estimador de FG&#44; a pesar de los factores de correcci&#243;n que incluye<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes desnutridos ser&#237;an asignados a grupos de FG m&#225;s altos de los que les corresponder&#237;an en realidad&#46; Un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">24</span> ha contribuido notablemente a aclarar esta cuesti&#243;n al comparar&#44; en el registro NECOSAD&#44; las estimaciones de FG por MDRD y Kr&#46; Tras confirmar la correlaci&#243;n inversa significativa entre MDRD &#40;pero no Kr&#41; y masa muscular&#44; el seguimiento confirma que MDRD al inicio de di&#225;lisis&#44; pero no Kr&#44; tiene significado pron&#243;stico negativo para la supervivencia ulterior en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SIGNIFICADO PRON&#211;STICO COMPARADO DEL INICIO PRECOZ EN HEMODI&#193;LISIS Y EN DI&#193;LISIS PERITONEAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Una cuesti&#243;n que permanece sin resolver es la de si el efecto del FG al inicio de di&#225;lisis es diferente en pacientes que comienzan con DP y HD&#46; La controversia se encuentra enraizada en el origen mismo de la cuesti&#243;n ya que&#44; como hemos comentado&#44; la observaci&#243;n por el estudio CANUSA y por otros<span class="elsevierStyleSup">25</span> de un aparente significado pron&#243;stico positivo de un mayor FG al inicio de DP es un factor de influencia m&#225;s que probable en la expansi&#243;n del inicio precoz&#46; Asimismo&#44; hay evidencias que indican que el FG tambi&#233;n influye en el pron&#243;stico de los pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; aunque lo cierto es que los pacientes en DP parecen iniciar TSR con niveles de FG m&#225;s altos que los que inician la HD &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparente paradoja de que m&#250;ltiples estudios de cohortes en DP muestren relaci&#243;n positiva entre FG basal y supervivencia<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; mientras que los estudios generales&#44; en los que predominan los pacientes en HD&#44; muestran lo contrario&#44; necesita una explicaci&#243;n&#46; Es posible que este fen&#243;meno de interacci&#243;n se deba a la propia t&#233;cnica de di&#225;lisis&#46; En efecto&#44; los efectos nocivos potenciales m&#225;s citados del inicio precoz son la bioincompatibilidad de los materiales de di&#225;lisis&#44; el declive acelerado de la funci&#243;n renal residual y el estr&#233;s cardiovascular que generan las oscilaciones de volumen y composici&#243;n corporal<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span>&#44; y todos ellos muestran m&#225;s asociaci&#243;n con la HD que con la DP&#46; Este argumento es apoyado por algunos de los estudios m&#225;s recientes&#44; en los que el efecto negativo del inicio precoz parece menor en los pacientes tratados con DP<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;17&#44;20</span>&#44; aunque otros registros<span class="elsevierStyleSup">19</span> no observan esta interacci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no se puede ignorar que las poblaciones que inician DP son distintas de las que inician HD y&#44; aunque el sesgo generado ser&#237;a en principio inespec&#237;fico&#44; puede ser suficiente para distorsionar los resultados&#46; Adem&#225;s&#44; en los registros mixtos&#44; las poblaciones analizadas en DP son mucho menores que las estudiadas en HD&#44; lo que compromete la potencia estad&#237;stica necesaria para an&#225;lisis fiables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diferencia m&#225;s llamativa la observamos entre los registros y los estudios de cohortes limitados a DP<span class="elsevierStyleSup">25</span> ya que&#44; en estos &#250;ltimos&#44; el beneficio pron&#243;stico de un FG alto al inicio de di&#225;lisis es patente&#46; Sin embargo&#44; la comparabilidad entre ambos grupos es muy dudosa&#44; ya que los objetivos y la metodolog&#237;a &#40;poblaci&#243;n seleccionada&#44; estrategia de seguimiento&#44; registro de eventos&#44; etc&#46;&#41; son diferentes&#46; Un factor de particular relevancia puede ser el m&#233;todo de estimaci&#243;n del FG&#44; que suele ser Kr en los estudios de cohortes y MDRD en los de registro&#44; con las consecuencias potenciales que hemos citado anteriormente<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL ESTUDIO IDEAL</span></p><p class="elsevierStylePara">El ensayo cl&#237;nico IDEAL &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Initiating Dialysis Early and Late</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span> fue dise&#241;ado para confirmar o descartar el beneficio potencial de un inicio precoz del tratamiento con di&#225;lisis &#40;definido como FG 10-14 ml&#47;min&#41;&#44; superando&#44; mediante un dise&#241;o aleatorizado&#44; los m&#250;ltiples problemas metodol&#243;gicos de los estudios de cohortes y registro&#46; De cerca de 3&#46;000 pacientes preseleccionados &#40;con una fracci&#243;n muy elevada de pacientes candidatos a DP&#41;&#44; 828 fueron finalmente aleatorizados a inicio de di&#225;lisis con FG 10-14 o 5-7 ml&#47;min y&#44; posteriormente&#44; seguidos para valoraci&#243;n de un evento principal &#40;muerte por cualquier causa&#41; y varios secundarios&#58; muerte por causas espec&#237;ficas&#44; eventos cardiovasculares&#44; infecciosos y relacionados con la di&#225;lisis y calidad de vida &#40;los resultados de esta &#250;ltima cuesti&#243;n todav&#237;a no han sido publicados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aleatorizaci&#243;n fue exitosa&#44; generando grupos de estudio muy similares&#46; Un problema importante fue un alto porcentaje de violaciones de protocolo &#40;tabla 3&#41;&#44; que estrech&#243; notablemente la diferencia real de FG entre los grupos de estudio &#40;2&#44;2 ml&#47;min&#41;&#46; En general&#44; fue m&#225;s frecuente el adelanto en el grupo de inicio tard&#237;o&#44; siendo la sobrecarga de volumen la raz&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Por otra parte&#44; una fracci&#243;n significativa de pacientes en el grupo de inicio precoz lo hizo de manera relativamente tard&#237;a&#44; siendo el retraso en la creaci&#243;n del acceso permanente para di&#225;lisis y el rechazo del paciente las causas m&#225;s frecuentes&#46; El grupo de inicio tard&#237;o comenz&#243;&#44; finalmente&#44; di&#225;lisis tras 5&#44;6 meses m&#225;s de seguimiento que el grupo de inicio precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esencia&#44; los resultados del estudio IDEAL muestran que adelantar el inicio de di&#225;lisis sobre la mera base del FG no tiene impacto aparente sobre los marcadores de morbilidad y mortalidad seleccionados&#44; aunque se observaran tendencias&#44; no significativas&#44; a una mayor tasa de eventos cardiovasculares en el grupo de inicio precoz&#44; y de hospitalizaci&#243;n por infecci&#243;n en el grupo de inicio tard&#237;o&#46; El an&#225;lisis estratificado mostr&#243; tambi&#233;n que edad&#44; sexo&#44; diabetes&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; comorbilidad cardiovascular o albuminemia no interaccionan con la variable principal del estudio a efectos pron&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio IDEAL no est&#225; libre de limitaciones y sesgos &#40;tabla 3&#41;&#44; siendo la baja potencia estad&#237;stica&#44; sobre todo para el an&#225;lisis de subgrupos&#44; quiz&#225; la m&#225;s importante&#46; Conviene&#44; para no perder la perspectiva&#44; recordar las grandes dificultades que conlleva reclutar pacientes para ensayos aleatorizados&#44; en este contexto&#46; Todav&#237;a es posible&#44; a partir de los datos&#44; analizar el impacto de la variable principal en cada una de las principales modalidades de di&#225;lisis&#46; En conjunto&#44; representa el intento m&#225;s serio y riguroso para clarificar las cuestiones y dudas generadas por los estudios de registro&#44; y proporciona un nivel de evidencia suficiente para reconsiderar la pr&#225;ctica actual de inicio <span class="elsevierStyleItalic">preventivo</span> &#40;ausencia de s&#237;ntomas y complicaciones&#41; de TSR en presencia de FG por encima de 10 ml&#47;min&#46; Planteado en otros t&#233;rminos&#44; es posible una actitud expectante&#44; incluso con FG por debajo de 6 ml&#47;min&#44; siempre que el paciente se mantenga estable&#44; sea estrechamente vigilado y est&#233; preparado para iniciar di&#225;lisis de manera inmediata &#40;acceso permanente&#41;&#44; si las circunstancias lo requieren<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El beneficio potencial&#44; en t&#233;rminos econ&#243;micos y de salud&#44; de este cambio de paradigma habr&#225; de ser valorado por otros estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque varios estudios de registro han demostrado&#44; de manera fehaciente&#44; que los pacientes que inician di&#225;lisis con niveles m&#225;s altos de FG tienen una supervivencia inferior a aquellos que lo hacen con niveles m&#225;s bajos&#44; hay elementos para sospechar que estas observaciones est&#225;n fuertemente sesgadas por las m&#250;ltiples limitaciones metodol&#243;gicas de los estudios de registro&#46; El hecho de que los pacientes m&#225;s com&#243;rbidos inicien sistem&#225;ticamente di&#225;lisis de manera m&#225;s precoz genera los mayores&#44; pero no los &#250;nicos sesgos&#46; Tambi&#233;n hay indicios que permiten sospechar que el FG al inicio de di&#225;lisis influye de manera distinta en pacientes tratados con DP o HD&#44; pero la evidencia acumulada es insuficiente&#46; El &#250;nico estudio aleatorizado disponible sugiere que&#44; dentro de ciertos m&#225;rgenes&#44; el nivel del FG no puede ser utilizado como indicador &#250;nico de inicio de di&#225;lisis y que no est&#225; justificado el comienzo precoz de la di&#225;lisis&#44; en ausencia de s&#237;ntomas o complicaciones que indiquen la medida&#46; Es esencial tener en cuenta que mantener una actitud conservadora&#44; hasta niveles bajos de FG&#44; exige una vigilancia nefrol&#243;gica estrecha y tener al paciente preparado &#40;incluyendo acceso permanente funcionante&#41; para iniciar di&#225;lisis de manera inmediata&#44; si las circunstancias lo demandan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11067&#95;18107&#95;19256&#95;es&#95;11067&#95;18923&#95;19256&#95;es&#95;3&#95;dr&#46;&#95;perez&#95;fontan&#95;t1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11067&#95;18107&#95;19256&#95;es&#95;11067&#95;18923&#95;19256&#95;es&#95;3&#95;dr&#46;&#95;perez&#95;fontan&#95;t1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Factores asociados a inicio precoz de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11067&#95;18107&#95;19257&#95;es&#95;11067&#95;18923&#95;19257&#95;es&#95;3&#95;dr&#46;&#95;perez&#95;fontan&#95;t2&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11067&#95;18107&#95;19257&#95;es&#95;11067&#95;18923&#95;19257&#95;es&#95;3&#95;dr&#46;&#95;perez&#95;fontan&#95;t2&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Riesgo asociado a inicio precoz en estudios recientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11067&#95;18107&#95;19258&#95;es&#95;11067&#95;18923&#95;19258&#95;es&#95;3&#95;dr&#46;&#95;perez&#95;fontan&#95;t3&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11067&#95;18107&#95;19258&#95;es&#95;11067&#95;18923&#95;19258&#95;es&#95;3&#95;dr&#46;&#95;perez&#95;fontan&#95;t3&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Principales limitaciones metodol&#243;gicas del estudio IDEAL</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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