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controlado&#44; aleatorizado y doble ciego&#44; con un tiempo de seguimiento m&#225;ximo de seis meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#201;tica y registro</span></p><p class="elsevierStylePara">Aprobado por los comit&#233;s de &#233;tica de cada centro y registrado en ISRCTN&#160; con el n&#250;mero ISRCTN35253449&#46; Se obtuvo consentimiento informado de los participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asignaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Aleatorizada por bloques&#44; automatizada y centralizada en una agencia externa&#44; con distribuci&#243;n 1&#58;1&#44; y estratificada por centros y uso previo de un cat&#233;ter como acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Doble ciego para pacientes e investigadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 11 centros canadienses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 225 pacientes adultos en hemodi&#225;lisis tres veces&#47;semana con un cat&#233;ter nuevo&#160;&#40;&#60;2 semanas tras implantaci&#243;n&#41; y en los que fuese previsible su uso durante m&#225;s de seis meses&#46; Fueron elegidos para aleatorizaci&#243;n s&#243;lo tras la cuarta sesi&#243;n de di&#225;lisis con ese cat&#233;ter y habiendo demostrado buen funcionamiento del mismo &#40;flujo sangu&#237;neo &#91;Qb&#93; medio&#8805; 300 ml&#47;min&#41; en al menos las dos &#250;ltimas sesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n&#58;</span>&#160;anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; cat&#233;teres recambiados mediante gu&#237;a&#44; tratamiento actual o reciente &#40;&#250;ltimas tres sesiones de di&#225;lisis&#41; con antibi&#243;ticos por bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter&#44; hemorragia mayor o intracraneal en las cuatro semanas previas&#44; tumor craneal o espinal&#44; embarazo o lactancia y pericarditis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">En el grupo experimental se sella el volumen de cebado del cat&#233;ter con activador de plasmin&#243;geno tisular recombinante &#40;rtPA&#41; a dosis de 1 mg en salino en cada luz tras la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis de mitad de semana y con heparina no fraccionada a dosis de 5&#46;000 U&#47;ml en las dos sesiones restantes&#46; En el grupo control el sellado se realiza siempre con heparina a dosis de 5&#46;000 U&#47;ml de volumen de cebado en las tres sesiones de hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal&#58;</span> disfunci&#243;n del cat&#233;ter definida como la aparici&#243;n del primero de los siguientes eventos &#40;siempre tras haber intentado restablecer el flujo con medidas habituales&#44; a saber&#44; lavado con suero salino&#44; recolocar al paciente e inversi&#243;n de l&#237;neas&#41;&#58; Qb &#163;200 ml&#47;min durante 30 minutos en una sola sesi&#243;n&#44; Qb medio &#163;250 ml&#47;min en dos sesiones de di&#225;lisis consecutivas o imposibilidad de iniciar la sesi&#243;n por bajo Qb&#46; Aquellos pacientes que presentan esta variable principal son seguidos al menos un mes y hasta que ocurre el primero de los siguientes sucesos&#58; seis sesiones de di&#225;lisis consecutivas con Qb &#163;300 ml&#47;min&#44; tres meses o el cat&#233;ter deja de utilizarse&#44; para conocer la historia natural de la disfunci&#243;n del cat&#233;ter y el an&#225;lisis econ&#243;mico derivado de las complicaciones relacionadas &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias&#58;</span> bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter&#44; ya sea demostrada o probable seg&#250;n los criterios de consenso canadienses que se explicitan detalladamente en un ap&#233;ndice del art&#237;culo&#46; Otra variable secundaria analizada fue la aparici&#243;n efectos adversos serios&#58; hemorragia de cualquier grado&#44; hospitalizaci&#243;n por cualquier causa o muerte &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">El dise&#241;o inicial estim&#243; una muestra de 340 pacientes &#40;170 por grupo&#41; para detectar una reducci&#243;n del riesgo del 34&#37; asumiendo una tasa de eventos &#40;disfunci&#243;n del cat&#233;ter&#41; del 95&#37; al a&#241;o y una p&#233;rdida de seguimiento de 75&#37; al a&#241;o con una potencia del 80&#37; y un error de tipo I &#40;alfa&#41; bilateral de 0&#44;05&#46; Sin embargo&#44; por dificultades en la selecci&#243;n&#44; la muestra se limit&#243; a 225 pacientes tras asegurarse en un an&#225;lisis intermedio &#40;sin desvelar la asignaci&#243;n y con un efecto observado hasta entonces del 50&#37;&#41; que se alcanzaba la misma potencia estad&#237;stica con ese reducido n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; aunque se realiz&#243; tambi&#233;n un an&#225;lisis secundario por protocolo&#46; Curvas de supervivencia para las variables primaria y secundaria seg&#250;n el m&#233;todo de Kaplan-Meier y comparaci&#243;n entre los grupos &#40;rtPA frente a heparina&#41; con el test de rangos logar&#237;tmicos &#40;log-rank&#41;&#46; Las comparaciones entre grupos respecto al tiempo libre de eventos se realizaron con el modelo de riesgos proporcionales de Cox estratificando por centros y uso de otro cat&#233;ter previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de coste-efectividad</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; tambi&#233;n un an&#225;lisis de costes &#40;en d&#243;lares canadienses de 2010&#41; considerando el coste por intervenci&#243;n y el generado por la aparici&#243;n de disfunci&#243;n del cat&#233;ter o bacteriemia &#40;al no disponer de este dato en el momento de la publicaci&#243;n del estudio&#44; para el an&#225;lisis preliminar se extrajeron datos publicados en otro an&#225;lisis de costes del acceso vascular<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Financiado por Hoffman-La Roche Ltd&#46; a trav&#233;s de la Universidad de Calgary &#40;Canad&#225;&#41;&#44; aunque sin intervenci&#243;n en el dise&#241;o&#44; ejecuci&#243;n&#44; an&#225;lisis de los datos ni publicaci&#243;n&#46; Algunos autores reconocen haber recibido apoyo econ&#243;mico de varios organismos &#40;Fundaci&#243;n para la Investigaci&#243;n M&#233;dica Alberta Heritage e Instituto Canadiense de Investigaci&#243;n en la Salud&#41; y de compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas &#40;Amgen&#44; Abott&#44; Merck y Novartis&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">De un total de 2&#46;325 pacientes cribados&#44; 225 pacientes fueron aleatorizados&#44; 110 asignados al tratamiento con rtPA y 115 al convencional con heparina&#46; S&#243;lo un paciente del grupo de rtPA no recibi&#243; el tratamiento asignado por cirug&#237;a urgente&#44; aunque fue incluido en el an&#225;lisis primario&#46; No se encontraron diferencias en el an&#225;lisis basal de los grupos en cuanto a edad&#44; sexo&#44; causa de la insuficiencia renal&#44; indicaci&#243;n del cat&#233;ter&#44; n&#250;mero de pacientes con primer cat&#233;ter&#44; tiempo en hemodi&#225;lisis&#44; comorbilidades&#44; toma de antiagregantes y valores de hemoglobina &#40;Hb&#41;&#44; plaquetas&#44; alb&#250;mina e &#237;ndice normalizado internacional &#40;INR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se retir&#243; la medicaci&#243;n del estudio y fueron censurados antes de los seis meses 58 pacientes &#40;52&#44;7&#37;&#41; en el grupo de rtPA y 56 pacientes &#40;48&#44;7&#37;&#41; en el de heparina&#44; bien fuese por retirada del cat&#233;ter &#40;por causa infecciosa u otra&#41;&#44; evento intercurrente&#44; transferencia a otra t&#233;cnica o centro o por muerte&#46; La mediana de tratamiento fue de 115&#44;5 d&#237;as para el grupo tratado con rtPA y de 89 para el de heparina&#46; No hubo p&#233;rdidas de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con rtPA se asoci&#243; significativamente con menor aparici&#243;n de disfunci&#243;n de cat&#233;ter &#40;20 frente al 34&#44;8&#37;&#41;&#46; En el an&#225;lisis secundario por protocolo se obtuvieron similares resultados &#40;16&#44;4 frente al 31&#44;3&#37;&#41;&#46; No se demostr&#243; interacci&#243;n entre asignaci&#243;n a uno u otro tratamiento y estado del cat&#233;ter &#40;primer cat&#233;ter frente a subsiguientes&#41; &#40;p &#61; 0&#44;84&#41;&#44; ni tampoco la hubo en el an&#225;lisis estratificado por centro &#40;p &#61; 0&#44;46&#41;&#46; El an&#225;lisis de sensibilidad para determinar la importancia de la suspensi&#243;n precoz del tratamiento &#40;variable combinada&#58; disfunci&#243;n del cat&#233;ter o suspensi&#243;n del tratamiento&#41; no arroj&#243; diferencias significativas respecto al an&#225;lisis primario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La variable secundaria&#44; bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter&#44; fue tambi&#233;n menos frecuente en el grupo tratado con rtPA que en el de heparina &#40;4&#44;5 frente al 13&#37;&#41;&#44; con una tasa de bacteriemias de 0&#44;40 frente a 1&#44;37 episodios&#47;1&#46;000 d&#237;as de cat&#233;ter &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias en la aparici&#243;n de eventos adversos entre ambos grupos&#44; tanto en el n&#250;mero total de eventos &#40;70 en rtPA frente al 68&#44;7&#37; en el grupo de heparina&#59; p &#61; 0&#44;14&#41;&#44; como en el de aquellos clasificados como importantes o serios &#40;20&#44;9 frente al 29&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#59; p &#61; 0&#44;14&#41;&#44; incluyendo las hemorragias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; el an&#225;lisis de costes pone de manifiesto un incremento de 1&#46;173 d&#243;lares por paciente en el grupo tratado con rtPA&#44; asumiendo un coste de 13&#46;956 d&#243;lares por cada episodio de bacteriemia que se evit&#243; con este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El sellado del cat&#233;ter con rtPA &#40;1 mg en cada luz&#41; en la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis de mitad de semana reduce significativamente los episodios de disfunci&#243;n del cat&#233;ter y de bacteriemia comparado con el sellado est&#225;ndar con heparina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El uso de cat&#233;teres como acceso vascular est&#225; alcanzando proporciones importantes en buena parte de las unidades de di&#225;lisis en todo el mundo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; a pesar de las muchas evidencias acumuladas respecto a su mayor morbimortalidad en comparaci&#243;n con las f&#237;stulas&#44; ya sean nativas o prot&#233;sicas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La disfunci&#243;n del cat&#233;ter es extremadamente frecuente&#44; es responsable de una limitada eficacia dial&#237;tica y se relaciona tambi&#233;n con un mayor n&#250;mero de episodios de bacteriemia a trav&#233;s de la formaci&#243;n del biofilm y mayor manipulaci&#243;n del cat&#233;ter&#46; El sellado del cat&#233;ter con heparina&#44; el m&#233;todo m&#225;s utilizado&#44; pretende reducir los episodios de disfunci&#243;n y trombosis&#44; pero su eficacia dista mucho de lo deseable y&#44; adem&#225;s&#44; su uso no est&#225; exento de riesgos&#44; principalmente hemorragias o trombopenia inducida por heparina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen en la literatura muy pocos estudios controlados y aleatorizados que comparen la heparina con otras soluciones de sellado&#46; El citrato al 4&#44; al 30 o al 46&#44;7&#37; parece superior s&#243;lo en la reducci&#243;n de bacteriemias&#44; y a altas concentraciones&#44; pero no en la prevenci&#243;n de trombosis<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; La urokinasa &#40;10&#46;000 U&#47;sesi&#243;n&#41; fue mejor que la heparina en un peque&#241;o estudio prospectivo y abierto&#44; con 10 pacientes&#44; pero con un perfil coste&#47;eficiencia muy desfavorable<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; S&#243;lo hay otro ensayo cl&#237;nico controlado con rtPA &#40;2 mg&#47;sesi&#243;n&#41; frente a heparina en un dise&#241;o cruzado y tambi&#233;n con pocos pacientes &#40;n &#61; 12&#41; siendo muy superior a &#233;sta como soluci&#243;n de cebado en la disfunci&#243;n por trombosis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio&#44; bien dise&#241;ado&#44; con un n&#250;mero elevado de pacientes y sin defectos metodol&#243;gicos importantes en su ejecuci&#243;n&#44; era pues muy esperado ya desde que se public&#243; el protocolo en 2006<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Aun cuando el n&#250;mero final de la muestra final fue inferior al estimado inicialmente&#44; hay que decir que ello no merm&#243; la potencia del estudio para la variable principal&#44; al obtener un efecto mayor al proyectado en el c&#225;lculo inicial del tama&#241;o de la muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#201;ste es un estudio cl&#237;nicamente muy relevante&#44; ya que demuestra la superioridad del rtPA frente a la heparina en el sellado del cat&#233;ter para prevenir la disfunci&#243;n del cat&#233;ter para hemodi&#225;lisis&#46; Es cierto que&#44; como reconocen los propios autores&#44; la medici&#243;n del flujo es una variable subrogada que estima la disfunci&#243;n por trombosis&#44; pero la limitaci&#243;n a seis meses en el tiempo del estudio no permite valorar la retirada del cat&#233;ter por esta causa como variable principal&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a objetarse el posible sesgo de selecci&#243;n por finalizaci&#243;n precoz del tratamiento en ambos grupos &#40;ciertamente elevado&#41;&#44; pero el ajuste por esta variable en el an&#225;lisis de sensibilidad no modific&#243; sustancialmente el resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al margen ya de cuestiones metodol&#243;gicas&#44; es importante tambi&#233;n hacer destacar que&#44; por el estricto protocolo de inclusi&#243;n&#44; se trataba de cat&#233;teres nuevos &#40;menos de dos semanas de implantaci&#243;n&#41; y con un tiempo de uso esperado superior a seis meses&#44; lo que limita la generalizaci&#243;n a la poblaci&#243;n global de cat&#233;teres&#46; Sin embargo&#44; los resultados no se ven modificados por el hecho de haber tenido otro cat&#233;ter previamente ni tampoco por el factor centro&#44; lo que confiere consistencia al efecto del rtPA sobre la prevenci&#243;n de la trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Paralelamente&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n en los episodios de bacteriemia relacionados con el cat&#233;ter&#46; La magnitud de la reducci&#243;n del riesgo con rtPA es ciertamente notable con una raz&#243;n de riesgos de 3&#44;3 &#40;1&#44;18 a 9&#44;22&#41; y proporciona solidez a la ya conocida relaci&#243;n entre disfunci&#243;n e infecci&#243;n asociada al cat&#233;ter&#46; Es llamativo el amplio intervalo de confianza&#44; lo que pone de manifiesto la variabilidad del efecto&#44; posiblemente dependiente de otros factores no mencionados en el estudio &#40;como puede ser el rigor con el que se aplican las medidas universales de prevenci&#243;n de infecciones en cada centro&#41;&#46; Por otra parte&#44; al ser &#233;sta una variable secundaria deben tomarse las reservas inherentes en cuanto a la inadecuada potencia del estudio&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Otro resultado muy importante es la ausencia de diferencias en el n&#250;mero y la gravedad de los efectos adversos del rtPA respecto a la heparina&#46; &#201;ste es un hallazgo de sumo inter&#233;s toda vez que es una condici&#243;n obligada y exigible a cualquier f&#225;rmaco que pretenda competir con la heparina&#44; sea cual sea la situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Debe tenerse en cuenta aqu&#237; tambi&#233;n el limitado per&#237;odo de estudio y de tratamiento final con rtPA &#40;mediana 115&#44;5 d&#237;as&#41; a la hora de valorar la aparici&#243;n de efectos adversos poco frecuentes&#46; Ser&#237;a muy interesante contar con experiencias de uso m&#225;s largas antes de atribuir definitivamente al rtPA un perfil de seguridad similar al de la heparina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; y aunque s&#243;lo se trate de un estudio preliminar de coste-eficacia&#44; el sobrecoste de la intervenci&#243;n con rtPA no es desde&#241;able&#46; La utilidad del empleo de este producto en t&#233;rminos de reducci&#243;n de episodios de disfunci&#243;n parece fuera de toda duda&#44; pero el efecto sobre la reducci&#243;n de bacteriemias deber&#237;a demostrarse de forma definitiva en estudios espec&#237;ficamente dise&#241;ados para esta variable como principal&#46; Ello har&#237;a del rtPA un f&#225;rmaco seguro y eficiente para su utilizaci&#243;n de forma sistem&#225;tica en las unidades de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Concordantes con las de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58;</span> Accesos vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58;</span> Prevenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Cat&#233;ter de hemodi&#225;lisis&#46; Fibrinol&#237;ticos&#46; Disfunci&#243;n del acceso vascular&#46; Ensayo cl&#237;nico controlado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span> Alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span> Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sistema GRADE &#40;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11047&#95;18107&#95;18936&#95;es&#95;11047&#95;18911&#95;18936&#95;es&#95;11047&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11047&#95;18107&#95;18936&#95;es&#95;11047&#95;18911&#95;18936&#95;es&#95;11047&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Variable principal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11047&#95;18107&#95;18937&#95;es&#95;11047&#95;18911&#95;18937&#95;es&#95;11047&#95;t2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11047&#95;18107&#95;18937&#95;es&#95;11047&#95;18911&#95;18937&#95;es&#95;11047&#95;t2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Variables secundarias</p>"
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¿Es eficaz el factor activador del plasminógeno tisular recombinante en la prevención de la disfunción del catéter para hemodiálisis?
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controlado&#44; aleatorizado y doble ciego&#44; con un tiempo de seguimiento m&#225;ximo de seis meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#201;tica y registro</span></p><p class="elsevierStylePara">Aprobado por los comit&#233;s de &#233;tica de cada centro y registrado en ISRCTN&#160; con el n&#250;mero ISRCTN35253449&#46; Se obtuvo consentimiento informado de los participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asignaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Aleatorizada por bloques&#44; automatizada y centralizada en una agencia externa&#44; con distribuci&#243;n 1&#58;1&#44; y estratificada por centros y uso previo de un cat&#233;ter como acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Doble ciego para pacientes e investigadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 11 centros canadienses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 225 pacientes adultos en hemodi&#225;lisis tres veces&#47;semana con un cat&#233;ter nuevo&#160;&#40;&#60;2 semanas tras implantaci&#243;n&#41; y en los que fuese previsible su uso durante m&#225;s de seis meses&#46; Fueron elegidos para aleatorizaci&#243;n s&#243;lo tras la cuarta sesi&#243;n de di&#225;lisis con ese cat&#233;ter y habiendo demostrado buen funcionamiento del mismo &#40;flujo sangu&#237;neo &#91;Qb&#93; medio&#8805; 300 ml&#47;min&#41; en al menos las dos &#250;ltimas sesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n&#58;</span>&#160;anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; cat&#233;teres recambiados mediante gu&#237;a&#44; tratamiento actual o reciente &#40;&#250;ltimas tres sesiones de di&#225;lisis&#41; con antibi&#243;ticos por bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter&#44; hemorragia mayor o intracraneal en las cuatro semanas previas&#44; tumor craneal o espinal&#44; embarazo o lactancia y pericarditis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">En el grupo experimental se sella el volumen de cebado del cat&#233;ter con activador de plasmin&#243;geno tisular recombinante &#40;rtPA&#41; a dosis de 1 mg en salino en cada luz tras la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis de mitad de semana y con heparina no fraccionada a dosis de 5&#46;000 U&#47;ml en las dos sesiones restantes&#46; En el grupo control el sellado se realiza siempre con heparina a dosis de 5&#46;000 U&#47;ml de volumen de cebado en las tres sesiones de hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal&#58;</span> disfunci&#243;n del cat&#233;ter definida como la aparici&#243;n del primero de los siguientes eventos &#40;siempre tras haber intentado restablecer el flujo con medidas habituales&#44; a saber&#44; lavado con suero salino&#44; recolocar al paciente e inversi&#243;n de l&#237;neas&#41;&#58; Qb &#163;200 ml&#47;min durante 30 minutos en una sola sesi&#243;n&#44; Qb medio &#163;250 ml&#47;min en dos sesiones de di&#225;lisis consecutivas o imposibilidad de iniciar la sesi&#243;n por bajo Qb&#46; Aquellos pacientes que presentan esta variable principal son seguidos al menos un mes y hasta que ocurre el primero de los siguientes sucesos&#58; seis sesiones de di&#225;lisis consecutivas con Qb &#163;300 ml&#47;min&#44; tres meses o el cat&#233;ter deja de utilizarse&#44; para conocer la historia natural de la disfunci&#243;n del cat&#233;ter y el an&#225;lisis econ&#243;mico derivado de las complicaciones relacionadas &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias&#58;</span> bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter&#44; ya sea demostrada o probable seg&#250;n los criterios de consenso canadienses que se explicitan detalladamente en un ap&#233;ndice del art&#237;culo&#46; Otra variable secundaria analizada fue la aparici&#243;n efectos adversos serios&#58; hemorragia de cualquier grado&#44; hospitalizaci&#243;n por cualquier causa o muerte &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">El dise&#241;o inicial estim&#243; una muestra de 340 pacientes &#40;170 por grupo&#41; para detectar una reducci&#243;n del riesgo del 34&#37; asumiendo una tasa de eventos &#40;disfunci&#243;n del cat&#233;ter&#41; del 95&#37; al a&#241;o y una p&#233;rdida de seguimiento de 75&#37; al a&#241;o con una potencia del 80&#37; y un error de tipo I &#40;alfa&#41; bilateral de 0&#44;05&#46; Sin embargo&#44; por dificultades en la selecci&#243;n&#44; la muestra se limit&#243; a 225 pacientes tras asegurarse en un an&#225;lisis intermedio &#40;sin desvelar la asignaci&#243;n y con un efecto observado hasta entonces del 50&#37;&#41; que se alcanzaba la misma potencia estad&#237;stica con ese reducido n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; aunque se realiz&#243; tambi&#233;n un an&#225;lisis secundario por protocolo&#46; Curvas de supervivencia para las variables primaria y secundaria seg&#250;n el m&#233;todo de Kaplan-Meier y comparaci&#243;n entre los grupos &#40;rtPA frente a heparina&#41; con el test de rangos logar&#237;tmicos &#40;log-rank&#41;&#46; Las comparaciones entre grupos respecto al tiempo libre de eventos se realizaron con el modelo de riesgos proporcionales de Cox estratificando por centros y uso de otro cat&#233;ter previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de coste-efectividad</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; tambi&#233;n un an&#225;lisis de costes &#40;en d&#243;lares canadienses de 2010&#41; considerando el coste por intervenci&#243;n y el generado por la aparici&#243;n de disfunci&#243;n del cat&#233;ter o bacteriemia &#40;al no disponer de este dato en el momento de la publicaci&#243;n del estudio&#44; para el an&#225;lisis preliminar se extrajeron datos publicados en otro an&#225;lisis de costes del acceso vascular<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Financiado por Hoffman-La Roche Ltd&#46; a trav&#233;s de la Universidad de Calgary &#40;Canad&#225;&#41;&#44; aunque sin intervenci&#243;n en el dise&#241;o&#44; ejecuci&#243;n&#44; an&#225;lisis de los datos ni publicaci&#243;n&#46; Algunos autores reconocen haber recibido apoyo econ&#243;mico de varios organismos &#40;Fundaci&#243;n para la Investigaci&#243;n M&#233;dica Alberta Heritage e Instituto Canadiense de Investigaci&#243;n en la Salud&#41; y de compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas &#40;Amgen&#44; Abott&#44; Merck y Novartis&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">De un total de 2&#46;325 pacientes cribados&#44; 225 pacientes fueron aleatorizados&#44; 110 asignados al tratamiento con rtPA y 115 al convencional con heparina&#46; S&#243;lo un paciente del grupo de rtPA no recibi&#243; el tratamiento asignado por cirug&#237;a urgente&#44; aunque fue incluido en el an&#225;lisis primario&#46; No se encontraron diferencias en el an&#225;lisis basal de los grupos en cuanto a edad&#44; sexo&#44; causa de la insuficiencia renal&#44; indicaci&#243;n del cat&#233;ter&#44; n&#250;mero de pacientes con primer cat&#233;ter&#44; tiempo en hemodi&#225;lisis&#44; comorbilidades&#44; toma de antiagregantes y valores de hemoglobina &#40;Hb&#41;&#44; plaquetas&#44; alb&#250;mina e &#237;ndice normalizado internacional &#40;INR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se retir&#243; la medicaci&#243;n del estudio y fueron censurados antes de los seis meses 58 pacientes &#40;52&#44;7&#37;&#41; en el grupo de rtPA y 56 pacientes &#40;48&#44;7&#37;&#41; en el de heparina&#44; bien fuese por retirada del cat&#233;ter &#40;por causa infecciosa u otra&#41;&#44; evento intercurrente&#44; transferencia a otra t&#233;cnica o centro o por muerte&#46; La mediana de tratamiento fue de 115&#44;5 d&#237;as para el grupo tratado con rtPA y de 89 para el de heparina&#46; No hubo p&#233;rdidas de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con rtPA se asoci&#243; significativamente con menor aparici&#243;n de disfunci&#243;n de cat&#233;ter &#40;20 frente al 34&#44;8&#37;&#41;&#46; En el an&#225;lisis secundario por protocolo se obtuvieron similares resultados &#40;16&#44;4 frente al 31&#44;3&#37;&#41;&#46; No se demostr&#243; interacci&#243;n entre asignaci&#243;n a uno u otro tratamiento y estado del cat&#233;ter &#40;primer cat&#233;ter frente a subsiguientes&#41; &#40;p &#61; 0&#44;84&#41;&#44; ni tampoco la hubo en el an&#225;lisis estratificado por centro &#40;p &#61; 0&#44;46&#41;&#46; El an&#225;lisis de sensibilidad para determinar la importancia de la suspensi&#243;n precoz del tratamiento &#40;variable combinada&#58; disfunci&#243;n del cat&#233;ter o suspensi&#243;n del tratamiento&#41; no arroj&#243; diferencias significativas respecto al an&#225;lisis primario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La variable secundaria&#44; bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter&#44; fue tambi&#233;n menos frecuente en el grupo tratado con rtPA que en el de heparina &#40;4&#44;5 frente al 13&#37;&#41;&#44; con una tasa de bacteriemias de 0&#44;40 frente a 1&#44;37 episodios&#47;1&#46;000 d&#237;as de cat&#233;ter &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias en la aparici&#243;n de eventos adversos entre ambos grupos&#44; tanto en el n&#250;mero total de eventos &#40;70 en rtPA frente al 68&#44;7&#37; en el grupo de heparina&#59; p &#61; 0&#44;14&#41;&#44; como en el de aquellos clasificados como importantes o serios &#40;20&#44;9 frente al 29&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#59; p &#61; 0&#44;14&#41;&#44; incluyendo las hemorragias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; el an&#225;lisis de costes pone de manifiesto un incremento de 1&#46;173 d&#243;lares por paciente en el grupo tratado con rtPA&#44; asumiendo un coste de 13&#46;956 d&#243;lares por cada episodio de bacteriemia que se evit&#243; con este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El sellado del cat&#233;ter con rtPA &#40;1 mg en cada luz&#41; en la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis de mitad de semana reduce significativamente los episodios de disfunci&#243;n del cat&#233;ter y de bacteriemia comparado con el sellado est&#225;ndar con heparina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El uso de cat&#233;teres como acceso vascular est&#225; alcanzando proporciones importantes en buena parte de las unidades de di&#225;lisis en todo el mundo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; a pesar de las muchas evidencias acumuladas respecto a su mayor morbimortalidad en comparaci&#243;n con las f&#237;stulas&#44; ya sean nativas o prot&#233;sicas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La disfunci&#243;n del cat&#233;ter es extremadamente frecuente&#44; es responsable de una limitada eficacia dial&#237;tica y se relaciona tambi&#233;n con un mayor n&#250;mero de episodios de bacteriemia a trav&#233;s de la formaci&#243;n del biofilm y mayor manipulaci&#243;n del cat&#233;ter&#46; El sellado del cat&#233;ter con heparina&#44; el m&#233;todo m&#225;s utilizado&#44; pretende reducir los episodios de disfunci&#243;n y trombosis&#44; pero su eficacia dista mucho de lo deseable y&#44; adem&#225;s&#44; su uso no est&#225; exento de riesgos&#44; principalmente hemorragias o trombopenia inducida por heparina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen en la literatura muy pocos estudios controlados y aleatorizados que comparen la heparina con otras soluciones de sellado&#46; El citrato al 4&#44; al 30 o al 46&#44;7&#37; parece superior s&#243;lo en la reducci&#243;n de bacteriemias&#44; y a altas concentraciones&#44; pero no en la prevenci&#243;n de trombosis<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; La urokinasa &#40;10&#46;000 U&#47;sesi&#243;n&#41; fue mejor que la heparina en un peque&#241;o estudio prospectivo y abierto&#44; con 10 pacientes&#44; pero con un perfil coste&#47;eficiencia muy desfavorable<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; S&#243;lo hay otro ensayo cl&#237;nico controlado con rtPA &#40;2 mg&#47;sesi&#243;n&#41; frente a heparina en un dise&#241;o cruzado y tambi&#233;n con pocos pacientes &#40;n &#61; 12&#41; siendo muy superior a &#233;sta como soluci&#243;n de cebado en la disfunci&#243;n por trombosis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio&#44; bien dise&#241;ado&#44; con un n&#250;mero elevado de pacientes y sin defectos metodol&#243;gicos importantes en su ejecuci&#243;n&#44; era pues muy esperado ya desde que se public&#243; el protocolo en 2006<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Aun cuando el n&#250;mero final de la muestra final fue inferior al estimado inicialmente&#44; hay que decir que ello no merm&#243; la potencia del estudio para la variable principal&#44; al obtener un efecto mayor al proyectado en el c&#225;lculo inicial del tama&#241;o de la muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#201;ste es un estudio cl&#237;nicamente muy relevante&#44; ya que demuestra la superioridad del rtPA frente a la heparina en el sellado del cat&#233;ter para prevenir la disfunci&#243;n del cat&#233;ter para hemodi&#225;lisis&#46; Es cierto que&#44; como reconocen los propios autores&#44; la medici&#243;n del flujo es una variable subrogada que estima la disfunci&#243;n por trombosis&#44; pero la limitaci&#243;n a seis meses en el tiempo del estudio no permite valorar la retirada del cat&#233;ter por esta causa como variable principal&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a objetarse el posible sesgo de selecci&#243;n por finalizaci&#243;n precoz del tratamiento en ambos grupos &#40;ciertamente elevado&#41;&#44; pero el ajuste por esta variable en el an&#225;lisis de sensibilidad no modific&#243; sustancialmente el resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al margen ya de cuestiones metodol&#243;gicas&#44; es importante tambi&#233;n hacer destacar que&#44; por el estricto protocolo de inclusi&#243;n&#44; se trataba de cat&#233;teres nuevos &#40;menos de dos semanas de implantaci&#243;n&#41; y con un tiempo de uso esperado superior a seis meses&#44; lo que limita la generalizaci&#243;n a la poblaci&#243;n global de cat&#233;teres&#46; Sin embargo&#44; los resultados no se ven modificados por el hecho de haber tenido otro cat&#233;ter previamente ni tampoco por el factor centro&#44; lo que confiere consistencia al efecto del rtPA sobre la prevenci&#243;n de la trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Paralelamente&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n en los episodios de bacteriemia relacionados con el cat&#233;ter&#46; La magnitud de la reducci&#243;n del riesgo con rtPA es ciertamente notable con una raz&#243;n de riesgos de 3&#44;3 &#40;1&#44;18 a 9&#44;22&#41; y proporciona solidez a la ya conocida relaci&#243;n entre disfunci&#243;n e infecci&#243;n asociada al cat&#233;ter&#46; Es llamativo el amplio intervalo de confianza&#44; lo que pone de manifiesto la variabilidad del efecto&#44; posiblemente dependiente de otros factores no mencionados en el estudio &#40;como puede ser el rigor con el que se aplican las medidas universales de prevenci&#243;n de infecciones en cada centro&#41;&#46; Por otra parte&#44; al ser &#233;sta una variable secundaria deben tomarse las reservas inherentes en cuanto a la inadecuada potencia del estudio&#46;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Otro resultado muy importante es la ausencia de diferencias en el n&#250;mero y la gravedad de los efectos adversos del rtPA respecto a la heparina&#46; &#201;ste es un hallazgo de sumo inter&#233;s toda vez que es una condici&#243;n obligada y exigible a cualquier f&#225;rmaco que pretenda competir con la heparina&#44; sea cual sea la situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Debe tenerse en cuenta aqu&#237; tambi&#233;n el limitado per&#237;odo de estudio y de tratamiento final con rtPA &#40;mediana 115&#44;5 d&#237;as&#41; a la hora de valorar la aparici&#243;n de efectos adversos poco frecuentes&#46; Ser&#237;a muy interesante contar con experiencias de uso m&#225;s largas antes de atribuir definitivamente al rtPA un perfil de seguridad similar al de la heparina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; y aunque s&#243;lo se trate de un estudio preliminar de coste-eficacia&#44; el sobrecoste de la intervenci&#243;n con rtPA no es desde&#241;able&#46; La utilidad del empleo de este producto en t&#233;rminos de reducci&#243;n de episodios de disfunci&#243;n parece fuera de toda duda&#44; pero el efecto sobre la reducci&#243;n de bacteriemias deber&#237;a demostrarse de forma definitiva en estudios espec&#237;ficamente dise&#241;ados para esta variable como principal&#46; Ello har&#237;a del rtPA un f&#225;rmaco seguro y eficiente para su utilizaci&#243;n de forma sistem&#225;tica en las unidades de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Concordantes con las de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58;</span> Accesos vasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58;</span> Prevenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Cat&#233;ter de hemodi&#225;lisis&#46; Fibrinol&#237;ticos&#46; Disfunci&#243;n del acceso vascular&#46; Ensayo cl&#237;nico controlado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span> Alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span> Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sistema GRADE &#40;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11047&#95;18107&#95;18936&#95;es&#95;11047&#95;18911&#95;18936&#95;es&#95;11047&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11047&#95;18107&#95;18936&#95;es&#95;11047&#95;18911&#95;18936&#95;es&#95;11047&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Variable principal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11047&#95;18107&#95;18937&#95;es&#95;11047&#95;18911&#95;18937&#95;es&#95;11047&#95;t2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11047&#95;18107&#95;18937&#95;es&#95;11047&#95;18911&#95;18937&#95;es&#95;11047&#95;t2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Variables secundarias</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 0 10
2024 Octubre 92 0 92
2024 Septiembre 87 0 87
2024 Agosto 93 0 93
2024 Julio 94 0 94
2024 Junio 112 0 112
2024 Mayo 112 0 112
2024 Abril 90 0 90
2024 Marzo 72 3 75
2024 Febrero 65 14 79
2024 Enero 82 8 90
2023 Diciembre 52 6 58
2023 Noviembre 63 8 71
2023 Octubre 64 12 76
2023 Septiembre 120 9 129
2023 Agosto 105 6 111
2023 Julio 84 6 90
2023 Junio 102 5 107
2023 Mayo 123 8 131
2023 Abril 106 1 107
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