¿Mejora la inclusión de la proteinuria la predicción del riesgo en el actual sistema de estadificación de la enfermedad renal crónica?
a, Mª Ángeles Fernández Rojob, M.ª Ángeles Fernández Rojob, Elvira Bosch Benítez-Parodic, Elvira Bosch Benítez-Parodic, Rosalía Ruiz Ferrusd, Rosalía Ruiz Ferrusd, Macarena Alejandro Suáreze, Alejandro Suárez Benjumeaf
a , , , , ,
b Servicio de Nefrología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, , ,
c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, , , ,
d Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario de Alicante, , , ,
e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, , ,
f Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, , ,
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Sevilla</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">_________________________________________________________________________________________________</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Justificación </span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El actual sistema de estadificación de la enfermedad renal crónica (ERC) se basa únicamente en la tasa de filtración glomerular estimada (FGe) y su disminución se asocia con mayor riesgo de mortalidad global, morbimortalidad cardiovascular y progresión de la insuficiencia renal. Aunque la proteinuria también se asocia con estos resultados adversos, no se emplea para estimar el riesgo en el sistema actual.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Determinar la asociación entre filtrado glomerular, proteinuria y eventos clínicos adversos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipótesis</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con FGe reducido y proteinuria presentan un mayor riesgo de alcanzar estos resultados adversos que aquellos pacientes con sólo una o ninguna de estas características.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diseño</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo de cohortes de base poblacional a partir de un registro de laboratorio de la provincia de Alberta (Canadá) con cobertura sanitaria universal de financiación pública. La mediana de seguimiento fue de 35 meses (0-59 meses).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ética </span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los Comités de Ética e Investigación de las universidades de Alberta y Calgary aprobaron la realización del estudio y declinaron la obtención de un consentimiento informado individualizado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y fuentes de datos</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Identificación de los pacientes a partir de un registro de laboratorio que incluyó a todos los adultos >18 años con al menos una determinación ambulatoria de creatinina (Cr) sérica entre mayo de 2002 y diciembre de 2006. Se excluyeron los pacientes que habían recibido tratamiento renal sustitutivo con diálisis o trasplante renal al inicio del estudio o cuya función renal estimada no era creíble (Cr <0,28 mg/dl). Además, para ser elegibles, debían tener al menos una determinación ambulatoria de proteinuria.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los datos demográficos y de mortalidad se extrajeron del registro administrativo del Ministerio de Salud de Alberta.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Las comorbilidades como DM e HTA fueron identificadas del registro de altas hospitalarias y registros médicos con algoritmos validados. Otras comorbilidades incluidas en la Clasificación Internacional de Enfermedades (novena revisión), Modificación Clínica (CIE-9-MC), y en la Clasificación Internacional Estadística de Enfermedades International Statistical (décima revisión) (CIE-10) se identificaron de registros de clasificación hospitalarios y registros médicos. La presencia de uno o más de estos diagnósticos codificados 3 años antes del inicio del estudio fueron identificados como comorbilidades. <span class="elsevierStyleItalic">No hay referencia explícita en la publicación sobre la calidad de las fuentes de datos.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El filtrado glomerular (FGe) se estimó por la fórmula de MDRD4. La función renal basal (FGe index) se estimó utilizando todas las determinaciones ambulatorias de Cr en un período de 6 meses desde la primera determinación y la fecha de la última, en aquellos con más de una analítica, definió la fecha índice. El FGe se clasificó como >60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, de 59,9 a 45 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, de 44,9 a 30 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y de 29,9 a 15 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La proteinuria se determinó por tira reactiva y se clasificó como normal si era negativa, leve en caso de índicios o 1+ y severa si >2+. En el análisis de sensibilidad se utilizó el cociente albúmina/creatinina (Alb/Cr) en micción espontánea (normal <30 mg/g, leve 30 a 300 mg/g, severa >300 mg/g). Se definió la proteinuria basal como la mediana de las determinaciones realizadas en un período de 6 meses antes y después de la fecha índice.   </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Variable de resultado principal: mortalidad por cualquier causa.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Variables de resultado secundarias: primer episodio de hospitalización por IAM, aparición de ERCA (definida como la fecha de inclusión en diálisis o realización de trasplante renal) o duplicación de Cr sérica durante el período de estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tamaño muestral</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El análisis primario se basó en la cohorte de pacientes que tenían al menos una determinación de proteinuria por tira reactiva. Este análisis tenía una potencia estadística del 99% (con error de tipo alfa <0,05) para detectar un aumento del 10% en la probabilidad de mortalidad entre los individuos con FGe >60 ml/min en comparación con los pacientes con FGe 29,9 a 15 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y los pacientes con proteinuria severa comparado con aquellos que no presentaban proteinuria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar la asociación entre los factores de riesgo renales y cada uno de los resultados de interés, se utilizó la regresión de Poisson, expresando los resultados como tasas por 1.000 personas y año ajustadas por edad para los grados de FGe y proteinuria. Posteriormente se realizó el mismo análisis ajustando por variables sociodemográficas y comorbilidades, incluyendo las interacciones entre FGe y proteinuria para las cuatro variables de resultado. Se realizaron análisis de sensibilidad con el subgrupo de pacientes con medida de proteinuria con cociente Alb/Cr con dos subgrupos de edad (<65 años y >65 años) y utilizando FGe y Alb/Cr como variables continuas, con transformación logarítmica de la variable Alb/Cr por su sesgo de distribución.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoción y conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Tanto el proyecto como los autores fueron financiados con becas de varias instituciones que reconocen no haber tenido ningún papel en el diseño, interpretación ni publicación de los resultados. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">De 1.526.437 sujetos con al menos una determinación de Cr, 920.985 pacientes (60,3%) tenían, como mínimo, una medida de proteinuria por tira reactiva y 102.701 pacientes (6,7%) una medición de Alb/Cr. La mayoría de individuos (89,1%) con proteinuria medida mediante tira reactiva tenían un FG >60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con proteinuria medida mediante Alb/Cr eran mayores que los del grupo de proteinuria medida por tira reactiva (media de 57 años frente a 48 años), con mayor proporción de hombres (53,5 frente a 43,4%), diabéticos (54,1 frente a 3,4%) y con mayor índice de comorbilidad de Charlson (0,94 frente a 0,43) (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados<span class="elsevierStyleBold"> </span>del presente estudio sugieren la necesidad nuevas revisiones del sistema de clasificación de la enfermedad renal crónica y la importancia de incluir la proteinuria en dichas clasificaciones por su gran relevancia como factor pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional retrospectivo de cohortes que incluye una población de pacientes con datos registrados de función renal a través de una determinación de Cr y de proteinuria (tira reactiva de orina o cociente Alb/Cr en micción aislada).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El estudio muestra que el pronóstico asociado con un determinado nivel de filtrado glomerular varía sustancialmente según la severidad de la proteinuria mostrada por el paciente. Las fortalezas del presente trabajo son el carácter poblacional al tratarse de un estudio de cohortes prospectivo, la consistencia de los resultados con dos medidas diferentes de proteinuria (estimación semicuantitativa mediante tira reactiva o a través del cociente Alb/Cr, lo que validaría la realización de proteinuria con tira reactiva en estudios epidemiológicos pobacionales), el hallazgo de resultados con respuesta dosis-dependiente (gradiente) consistente entre estratos de riesgo y para diferentes variables de resultado y, finalmente, que estos resultados son robustos, es decir, que no se modifican de forma sustancial en dirección ni magnitud en el análisis de sensibilidad.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, también presenta una serie de limitaciones entre las que destacan las siguientes:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">- El posible sesgo de selección en la población estudiada (por incluir sólo a los pacientes que tenían una medición de Cr realizada dentro de un control rutinario y por tanto excluye a la población que no ha hecho uso del sistema de salud, aunque al tratarse de un sistema de salud con cobertura universal y financiación pública, se puede asumir que el sesgo es menor, en caso de existir).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">- El sesgo de detección de eventos adversos (calidad de fuentes de datos, no justificado en el texto ni comprobable).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">- El sesgo en ajuste por clasificación incorrecta o incompleta de comorbilidades.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">- El potencial sesgo por falta de ajuste por variables de confusión no contempladas (p. ej., raza, tabaquismo, medicación, etc.).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">- El seguimiento corto (mediana <3 años) y la ausencia de descripción de las pérdidas de seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, dada la heterogeneidad de la población y la amplia población estudiada, los resultados de este estudio serían extrapolables a otros ámbitos. Además, estos resultados son concordante con los de otros estudios sobre el tema con diferente población y diseño, lo que confirma las deficiencias del actual sistema de clasificación de la ERC.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIÓN DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La conclusión de los revisores es concordante con la de los autores.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema:</span> Nefrología clínica.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema:</span> Enfermedad renal crónica.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de artículo: </span>Pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave:</span> Enfermedad renal crónica. Proteinuria. Filtrado glomerular estimado. Eventos cardiovasculares.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA: </span>Moderado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACION: </span>Fuerte.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Sistema GRADE (<a href="http://www.gradeworkinggroup.org/" class="elsevierStyleCrossRefs">www.gradeworkinggroup.org</a>)</p><p class="elsevierStylePara"><a href="10705_18107_10310_es_10705_108_10310_es_10705_t1.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">10705_18107_10310_es_10705_108_10310_es_10705_t1.doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Resultados</p>" "pdfFichero" => "P5-E517-S2846-A10705.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "mmc1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "10705_18107_10310_es_10705_108_10310_es_10705_t1.doc" "ficheroTamanyo" => 49152 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/20137575/0000000100000004/v0_201502101232/X2013757510002963/v0_201502101232/es/main.assets" "Apartado" => array:3 [ "identificador" => "35565" "es" => array:2 [ "titulo" => "Resúmenes estructurados: Nefrología clínica" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000100000004/v0_201502101232/X2013757510002963/v0_201502101232/es/P5-E517-S2846-A10705.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757510002963?idApp=UINPBA000064" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 7 | 16 |
| 2024 Octubre | 51 | 47 | 98 |
| 2024 Septiembre | 33 | 32 | 65 |
| 2024 Agosto | 75 | 74 | 149 |
| 2024 Julio | 37 | 32 | 69 |
| 2024 Junio | 54 | 31 | 85 |
| 2024 Mayo | 56 | 36 | 92 |
| 2024 Abril | 54 | 35 | 89 |
| 2024 Marzo | 45 | 23 | 68 |
| 2024 Febrero | 55 | 35 | 90 |
| 2024 Enero | 44 | 23 | 67 |
| 2023 Diciembre | 34 | 22 | 56 |
| 2023 Noviembre | 32 | 34 | 66 |
| 2023 Octubre | 61 | 24 | 85 |
| 2023 Septiembre | 81 | 31 | 112 |
| 2023 Agosto | 39 | 13 | 52 |
| 2023 Julio | 27 | 30 | 57 |
| 2023 Junio | 43 | 16 | 59 |
| 2023 Mayo | 27 | 22 | 49 |
| 2023 Abril | 13 | 12 | 25 |
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