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Su objetivo era sintetizar el conocimiento cient&#237;fico y facilitar su difusi&#243;n entre los profesionales sanitarios&#46; Esta revisi&#243;n pretende analizar la contribuci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas a la mejora de los resultados asistenciales&#44; as&#237; como comentar sus principales limitaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONSIDERACIONES SOBRE LAS GU&#205;AS CL&#205;NICAS </span></p><p class="elsevierStylePara">No es el objetivo de esta revisi&#243;n realizar un an&#225;lisis exhaustivo sobre el proceso de elaboraci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; Sin embargo&#44; ciertas consideraciones pueden contribuir a situarlas en su contexto y a explicar sus limitaciones&#46; Las primeras gu&#237;as cl&#237;nicas en nefrolog&#237;a nacen de la mano de la <span class="elsevierStyleItalic">National Kidney Foundation </span>&#40;NKF&#41; mediante la publicaci&#243;n en 1997 de la <span class="elsevierStyleItalic">Dialysis Outcomes Quality Initiative </span>&#40;DOQI&#41;&#46; Sin duda&#44; su aparici&#243;n tuvo una important&#237;sima repercusi&#243;n en la comunidad nefrol&#243;gica y sent&#243; las bases de una nueva forma de entender la actividad nefrol&#243;gica mediante la definici&#243;n de medidas de resultado cl&#237;nico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">clinical performance measures</span>&#41;&#46; No obstante&#44; pronto se hizo evidente que el cuidado de los enfermos renales deb&#237;a comenzar mucho antes del inicio del tratamiento sustitutivo&#44; y ello condujo a la aparici&#243;n de unas nuevas gu&#237;as&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Outcomes Quality Initiative </span>&#40;K&#47;DOQI&#41;&#44; publicadas en 2002&#44; que defin&#237;an y abordaban medidas de resultado cl&#237;nico en los distintos estadios de la enfermedad renal&#46; Posteriormente&#44; se desarrollaron m&#250;ltiples gu&#237;as vinculadas a Sociedades nefrol&#243;gicas nacionales &#40;Reino Unido&#44; Canad&#225;&#44; Espa&#241;a y otros pa&#237;ses&#41; y continentales&#44; como las gu&#237;as europeas &#40;ERA-EDTA&#41;&#44; que contribuyeron a una cierta redundancia de recomendaciones&#44; no necesariamente coincidentes&#46; Finalmente&#44; surgi&#243; la necesidad de realizar un enfoque m&#225;s racional&#44; uniforme y global que aunase los esfuerzos intelectuales y econ&#243;micos de las m&#250;ltiples Sociedades y que permitiera la universalizaci&#243;n de las gu&#237;as&#44; lo que desemboc&#243; en una nueva iniciativa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes </span>&#40;KDIGO&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Desde la formulaci&#243;n de las preguntas que las gu&#237;as pretenden responder hasta su publicaci&#243;n&#44; &#233;stas deben superar numerosos obst&#225;culos&#46; Su proceso de elaboraci&#243;n es complejo y costoso&#44; debe implicar a un amplio equipo multidisciplinario&#44; sintetizar la evidencia cient&#237;fica&#44; pronunciarse sobre cuestiones con elevada incertidumbre y variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; lidiar con diversos conflictos de intereses y considerar las repercusiones econ&#243;micas y organizativas de sus recomendaciones&#46; Finalmente&#44; deben resultar cient&#237;ficamente acertadas y cre&#237;bles para la comunidad nefrol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Con el objetivo de homogeneizar este proceso se ha desarrollado un instrumento de validaci&#243;n internacional de gu&#237;as cl&#237;nicas &#243;ptimas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;The AGREE Project&#41;</span>5&#46; Sin embargo&#44; a pesar de todo&#44; &#191;cu&#225;l es la evidencia disponible de que las gu&#237;as cl&#237;nicas act&#250;an como un instrumento modificador efectivo de la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los profesionales&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVIDENCIA SOBRE LA CONTRIBUCI&#211;N DE LAS GU&#205;AS A LA MEJORA DE LOS RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Gleicher&#44; proveniente del &#225;mbito de la obstetricia y publicado en 1984&#44; inici&#243; una nueva &#233;poca en la investigaci&#243;n de la difusi&#243;n del conocimiento cient&#237;fico&#46; Constat&#243; por primera vez que&#44; tras las recomendaciones en 1980 para la realizaci&#243;n de ces&#225;reas&#44; su n&#250;mero continu&#243; creciendo de manera ininterrumpida durante los a&#241;os siguientes&#44; a pesar de que dicha recomendaci&#243;n advert&#237;a de una utilizaci&#243;n excesiva de dicho procedimiento<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Ese mismo a&#241;o el <span class="elsevierStyleItalic">Joint National Committee III Report </span>&#40;JNC III&#41; public&#243; las gu&#237;as para la detecci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial&#46; La publicaci&#243;n se acompa&#241;&#243; de un an&#225;lisis sobre la modificaci&#243;n de la actitud de ciertas especialidades m&#233;dicas &#40;atenci&#243;n primaria&#44; medicina interna&#44; cardiolog&#237;a y nefrolog&#237;a&#41; ante el paciente hipertenso&#44; realizado previamente y un a&#241;o despu&#233;s de la difusi&#243;n de las recomendaciones&#46; Seg&#250;n dicho an&#225;lisis&#44; el 62&#37; de los m&#233;dicos encuestados era consciente de la existencia de las recomendaciones&#59; de los que las conoc&#237;an&#44; el 35&#37; nunca las utilizaba y el 21&#37; s&#243;lo lo hac&#237;a rara vez&#46; La conclusi&#243;n fue que el JNC III no parec&#237;a modificar de forma significativa el comportamiento de los m&#233;dicos encuestados<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Una d&#233;cada despu&#233;s&#44; el estudio de la difusi&#243;n del conocimiento m&#233;dico se hab&#237;a consolidado como una nueva disciplina&#46; Una extensa revisi&#243;n con el expresivo t&#237;tulo de &#171;&#191;Por qu&#233; los m&#233;dicos no siguen las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#63;&#187; recopil&#243; y analiz&#243; los estudios m&#225;s significativos realizados hasta aquel momento&#46; Sus resultados detectaron la existencia de una falta de conciencia sobre las recomendaciones de las principales Sociedades y organismos competentes en el 54&#44;5&#37; de los m&#233;dicos&#46; En los estudios en los que se investigaba la ausencia de familiaridad con la gu&#237;a&#44; &#233;sta apareci&#243; en el 56&#44;5&#37; de los encuestados&#46; Adem&#225;s&#44; en 41 de las 43 gu&#237;as estudiadas &#40;95&#37;&#41; al menos el 10&#37; de los encuestados estuvo en desacuerdo con las recomendaciones establecidas&#44; bien por considerarlas excesivamente simplistas&#44; por reducir la autonom&#237;a del m&#233;dico o el paciente&#44; por carecer de aplicabilidad&#44; por presentar una escasa flexibilidad&#44; por manifestar ausencia de credibilidad en los autores o bien por considerar que deterioraban la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El NICE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;National Institute of Clinical Excellence&#41; </span>realiza&#44; en el Reino Unido&#44; continuas recomendaciones remitidas por v&#237;a postal sobre la utilizaci&#243;n de ciertos f&#225;rmacos y tecnolog&#237;as sanitarias&#46; Mediante un estudio descriptivo evalu&#243; el cumplimiento de sus recomendaciones sobre la utilizaci&#243;n de ciertos medicamentos &#40;inhibidores de la bomba de protones&#44; rosiglitazona&#44; orlistat&#44; zanamivir e inhibidores de la COX-2&#41;&#46; El estudio incluy&#243; a 98 m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; 6 meses antes de difundir la recomendaci&#243;n en 2001 y entre 6 y 12 meses despu&#233;s de &#233;sta&#46; La conclusi&#243;n fue que la modificaci&#243;n del patr&#243;n de prescripci&#243;n tras las recomendaciones del NICE fue&#44; en general&#44; peque&#241;a&#46; Es m&#225;s&#44; la recomendaci&#243;n concreta sobre el uso de zanamivir no s&#243;lo fue universalmente rechazada&#44; sino que tambi&#233;n se consider&#243; que pudo causar una p&#233;rdida de credibilidad para el conjunto del Instituto<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Podr&#237;a argumentarse que&#44; durante la &#250;ltima d&#233;cada&#44; las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n han modificado y mejorado &#40;y sin duda lo han hecho&#41; tanto el soporte como la velocidad de la difusi&#243;n del conocimiento cient&#237;fico&#46; Sin embargo&#44; revisiones posteriores realizadas en el mismo entorno obtienen similares resultados y parecen indicar que la evidencia m&#233;dica no es sistem&#225;ticamente implementada en la atenci&#243;n primaria brit&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En un reciente estudio realizado entre 30 m&#233;dicos holandeses de atenci&#243;n primaria se observ&#243; que desconoc&#237;an el contenido espec&#237;fico de 26 de 56 &#40;46&#37;&#41; recomendaciones clave de diversas gu&#237;as cl&#237;nicas publicadas desde 2003&#46; En el caso de alguna gu&#237;a concreta&#44; como la del infarto agudo de miocardio&#44; dicho porcentaje de desconocimiento superaba el 75&#37;&#46; No obstante&#44; la barrera m&#225;s importante para la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as no era su desconocimiento&#44; sino el desacuerdo con las recomendaciones clave&#44; esgrimida por un porcentaje superior al 50&#37; de los m&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Grol y Grimshaw realizaron una exhaustiva revisi&#243;n y an&#225;lisis sobre la influencia que ejerc&#237;an diversas estrategias en la mejora de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Para el conjunto de los estudios cl&#237;nicos aleatorizados revisados&#44; se estim&#243; que s&#243;lo el 8&#37; de la mejora observada en los resultados cl&#237;nicos era atribuible a la utilizaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el &#225;mbito espec&#237;fico de la nefrolog&#237;a son escasos los estudios realizados para evaluar la utilizaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; El primero de ellos fue realizado por Ramsay et al&#46; en 2000&#46; El estudio analiz&#243;&#44; en seis centros de nefrolog&#237;a pertenecientes a diversos pa&#237;ses europeos&#44; el cumplimiento &#40;si se hac&#237;a efectivamente lo que la gu&#237;a recomendaba&#41; tras la introducci&#243;n de una gu&#237;a espec&#237;fica para el tratamiento de la anemia y la enfermedad &#243;sea en di&#225;lisis y del citomegalovirus en el trasplante renal&#46; Aleatoriamente&#44; la gu&#237;a se aplic&#243; en cuatro centros y los dos restantes se emplearon como controles&#46; Se recogieron variables de resultado cl&#237;nico cada trimestre&#44; desde el a&#241;o previo a la implantaci&#243;n de la gu&#237;a hasta 9 meses despu&#233;s de &#233;sta&#46; En los resultados se observ&#243; un incremento del 11&#37; en la frecuencia de la monitorizaci&#243;n en el grupo de centros con gu&#237;a cl&#237;nica y un descenso del 5&#37; en los centros sin gu&#237;a &#40;controles&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencias en relaci&#243;n con el cumplimiento de la gu&#237;a entre centros controles y centros con gu&#237;a &#40;&#8211;4&#37;&#59; IC 95&#37;&#44; de &#8211;9 a &#43;1&#37;&#41;&#46; Tampoco se detectaron diferencias en cuanto a los resultados cl&#237;nicos considerados &#40;&#8211;7&#37;&#59; IC 95&#37;&#44; de &#8211;14 a &#43;1&#37;&#41;&#46; Es decir&#44; una mejor monitorizaci&#243;n de las variables no implicaba un mayor cumplimiento de las gu&#237;as ni tampoco unos mejores resultados<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En uno de los pocos estudios dise&#241;ados para abordar espec&#237;ficamente la evaluaci&#243;n de la utilizaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; Irving estudi&#243; el cumplimiento de las <span class="elsevierStyleItalic">Caring for Australasians with Renal Impairment </span>&#40;CARI&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines </span>de 2000&#46; Se consideraron diversas variables cl&#237;nicas en relaci&#243;n con la anemia y el manejo del hierro&#46; Se escogieron estos aspectos por su relevancia en las unidades de hemodi&#225;lisis&#44; por estar sustentados por un alto grado de evidencia y por analizar medidas f&#225;cilmente accesibles de resultado cl&#237;nico &#40;hemoglobina y ferritina&#41;&#46; Se incluyeron seis unidades de hemodi&#225;lisis que sumaban un total de 1&#46;763 pacientes evaluadas en 2004&#46; En relaci&#243;n con la hemoglobina&#44; a pesar de la existencia&#44; difusi&#243;n y f&#225;cil accesibilidad de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; se observaron diferencias significativas entre las distintas unidades de di&#225;lisis&#44; pero no entre el conjunto de &#233;stas y el resto de la poblaci&#243;n de di&#225;lisis australiana&#46; En cuanto a la ferritina&#44; se detectaron diferencias entre las distintas unidades de di&#225;lisis&#44; y tambi&#233;n entre el conjunto de &#233;stas y el resto de la poblaci&#243;n de di&#225;lisis australiana&#46; El porcentaje de pacientes con ferritina en el rango &#243;ptimo oscil&#243; entre el 60&#37; en una unidad y el 26&#37; en otra&#46; La difusi&#243;n de las gu&#237;as fue considerada un paso insuficiente para lograr unos resultados homog&#233;neos entre los distintos centros de di&#225;lisis&#46; Tambi&#233;n se analizaron las causas por las que los nefr&#243;logos no siguieron las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; y se detectaron ciertas barreras para su implantaci&#243;n efectiva&#58; falta de conciencia sobre la gu&#237;a&#44; escaso conocimiento de &#233;sta&#44; ausencia de credibilidad e insuficiente habilidad de los m&#233;dicos para su puesta en marcha<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Otros trabajos enfocan el problema de una forma m&#225;s indirecta al estudiar la variabilidad de los resultados entre diversos centros que supuestamente utilizan gu&#237;as cl&#237;nicas iguales o similares&#44; o bien la modificaci&#243;n de los resultados tras la introducci&#243;n de una gu&#237;a&#46; En algunos trabajos los datos se obtienen espec&#237;ficamente para el estudio<span class="elsevierStyleSup">14-18</span> y en otros la fuente de datos est&#225; constituida por diversos registros<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El denominador com&#250;n de estos estudios es la importante variabilidad que se detecta en los resultados entre distintos centros&#44; dentro de un mismo pa&#237;s y entre centros pertenecientes a pa&#237;ses diferentes&#44; as&#237; como el limitado impacto de las gu&#237;as sobre las medidas de resultado cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LIMITACIONES INTR&#205;NSECAS DE LAS GU&#205;AS CL&#205;NICAS </span></p><p class="elsevierStylePara">Ciertamente&#44; ser&#237;a ingenuo pensar que la simple elaboraci&#243;n y difusi&#243;n de una gu&#237;a cl&#237;nica constituye un instrumento suficiente como para inducir una mejora sustancial en los resultados y anular la variabilidad existente entre centros&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas presentan importantes limitaciones atribuibles&#44; en primer lugar&#44; a la propia gu&#237;a cl&#237;nica &#40;limitaciones intr&#237;nsecas&#41; y&#44; en segundo lugar&#44; a la dificultad que conlleva su puesta en funcionamiento e incorporaci&#243;n a la rutina de trabajo de un centro concreto &#40;limitaciones extr&#237;nsecas&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; Entre las limitaciones intr&#237;nsecas que se han esgrimido en alguna ocasi&#243;n y que pueden reducir la eficacia o desincentivar la utilizaci&#243;n de la gu&#237;a cl&#237;nica se encuentran las siguientes&#58; deficiente calidad&#44; formatos inadecuados&#44; insuficiente credibilidad&#44; excesivo n&#250;mero de gu&#237;as y otras razones diversas&#46; Los equipos responsables de la elaboraci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; con independencia de consideraciones humanas&#44; pueden carecer del tiempo&#44; de los recursos y de las habilidades necesarias para establecer con nitidez la dif&#237;cil frontera entre la evidencia cient&#237;fica y la incertidumbre&#46; Incluso&#44; aunque la evidencia quede bien definida&#44; su traducci&#243;n a una recomendaci&#243;n siempre es tar&#225; sujeta a valoraciones subjetivas<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Por otra parte&#44; lo que es correcto en el &#225;mbito poblacional puede no serlo en el &#225;mbito individual&#46; La existencia de m&#250;ltiples gu&#237;as que abordan una misma cuesti&#243;n&#44; si entran en contradicci&#243;n o incluso si presentan peque&#241;as discrepancias&#44; puede generar confusi&#243;n y falta de credibilidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La iniciativa enfocada a unificar las m&#250;ltiples recomendaciones de manera global&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes </span>&#40;KDIGO&#41;&#44; puede constituir una soluci&#243;n al presente&#44; y creciente&#44; problema<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Las caracter&#237;sticas del formato elegido para difusi&#243;n de la gu&#237;a no constituyen un aspecto irrelevante de &#233;sta&#46; Las gu&#237;as deben ser cuidadosamente dise&#241;adas para estimular su uso efectivo en el d&#237;a a d&#237;a&#46; Existe un cierto consenso en el sentido de que deben promover un enfoque dirigido a &#171;m&#233;dicos cl&#237;nicos&#187; y evitar una perspectiva enfocada a &#171;cient&#237;ficos&#187; que no interact&#250;an de forma directa con el paciente&#44; es decir&#44; deben ser orientadas claramente hacia el usuario final&#46; Para lograr este objetivo&#44; puede resultar de utilidad que incorporen sencillos algoritmos y otros recursos de ayuda para el cl&#237;nico&#44; preferiblemente en un formato accesible y manejable&#44; pero a menudo sucede que estos elementos facilitadores no han sido probados en la pr&#225;ctica y su eficacia real no deja de ser una hip&#243;tesis que deber&#237;a ser sometida al escrutinio del an&#225;lisis cient&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por otra parte&#44; los valores y las preferencias de los pacientes no siempre est&#225;n lo suficientemente representados por el equipo responsable de la elaboraci&#243;n de las gu&#237;as&#46; As&#237;&#44; aunque la medicina basada en la evidencia apela de manera continua a la mejora de los cuidados del paciente como objetivo principal&#44; los m&#233;todos que emplea para definir y medir estos resultados cl&#237;nicos provienen y contin&#250;an estando b&#225;sicamente en manos de los especialistas&#46; Pacientes y m&#233;dicos poseen sus propias creencias y expectativas&#44; y &#233;stas no siempre se adaptan f&#225;cilmente al modelo de racionalidad asumido por la medicina basada en la evidencia<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Por ejemplo&#44; pensando como pacientes y no como nefr&#243;logos&#44; ante una estenosis significativa de la arteria renal completamente asintom&#225;tica&#44; &#191;cu&#225;ntos &#40;insistimos&#44; como pacientes y no como nefr&#243;logos&#41; estimar&#237;amos el tratamiento percut&#225;neo de revascularizaci&#243;n de la arteria renal&#44; como considera la American Heart Association en sus recomendaciones de 2005&#63;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La prevalencia de un enfoque de arriba-abajo &#40;cient&#237;fico-cl&#237;nico- paciente&#41;&#44; en lugar de un enfoque complementario e integrador&#44; que promueva una toma de decisiones compartida&#44; ha sido una de las limitaciones cl&#225;sicamente reconocidas de la medicina basada en la evidencia<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Episodios como el acontecido con la publicaci&#243;n de las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Outcomes Quality Initiative </span>&#40;K&#47;DOQI&#41; de la <span class="elsevierStyleItalic">National Kidney Foundation </span>de mayo de 2006<span class="elsevierStyleSup">26</span> claramente relatados en la revista <span class="elsevierStyleItalic">N</span><span class="elsevierStyleItalic">EFROLOGIA</span>&#44; sin duda merman en cierto grado la necesaria credibilidad de las gu&#237;as&#46; En efecto&#44; &#233;stas recomendaron como objetivo de hemoglobina el intervalo entre 11 y 13 g&#47;dl&#44; en contra de la versi&#243;n previa del mismo organismo y de la recomendaci&#243;n vigente de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span>&#44; que se encontraba entre 11 y 12 g&#47;dl&#44; y ello a pesar de disponer en ese momento de la informaci&#243;n que hac&#237;a aconsejable no modificar el rango&#44; lo que permit&#237;a sospechar que la recomendaci&#243;n estaba presuntamente motivada por un inter&#233;s comercial<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; La ausencia de credibilidad de las gu&#237;as ha sido identificada como una barrera para su aplicaci&#243;n en numerosos estudios&#46; Una financiaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas independiente de la industria m&#233;dica sin duda servir&#237;a para robustecer su credibilidad&#46; La elaboraci&#243;n de una gu&#237;a cl&#237;nica debe prestar tambi&#233;n especial atenci&#243;n a su acogida e implantaci&#243;n y al an&#225;lisis del impacto que tiene sobre el comportamiento m&#233;dico presente y sobre los resultados&#59; una elaboraci&#243;n al margen de este enfoque puede constituir un ejercicio ciertamente est&#233;ril&#46; Tambi&#233;n&#44; las gu&#237;as deben mantenerse siempre actualizadas&#44; y ello conlleva un importante esfuerzo humano&#44; institucional y econ&#243;mico que no siempre es f&#225;cil de satisfacer<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Un reciente estudio ha evaluado la opini&#243;n entre nefr&#243;logos australianos y neozelandeses y su evoluci&#243;n en el tiempo sobre las <span class="elsevierStyleItalic">Caring for Australasians with Renal Impairment </span>&#40;CARI&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span>&#46; En 2002 y 2006 se realizaron sendas encuestas en las cuales el 40 y el 60&#37;&#44; respectivamente&#44; se manifestaron de acuerdo con la afirmaci&#243;n de que las gu&#237;as hab&#237;an influido de forma significativa en su pr&#225;ctica&#46; Tambi&#233;n el 14 y el 38&#37;&#44; respectivamente&#44; afirmaron que las gu&#237;as hab&#237;an mejorado los resultados de los pacientes con enfermedad renal&#46; Por tanto&#44; parece observarse una actitud progresivamente m&#225;s favorable hacia las gu&#237;as con el transcurso del tiempo&#46; No obstante&#44; el tr&#225;nsito desde la difusi&#243;n del conocimiento m&#233;dico hasta su implementaci&#243;n efectiva es lento y complejo&#44; y todav&#237;a insuficientemente comprendido<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Algunas de estas limitaciones pueden ser soslayadas&#44; al menos parcialmente&#44; cuando la elaboraci&#243;n de la gu&#237;a se somete a un riguroso procedimiento metodol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LIMITACIONES DE LAS GU&#205;AS CL&#205;NICAS&#58; M&#193;S ALL&#193; DE &#201;STAS </span></p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones intr&#237;nsecas de las gu&#237;as cl&#237;nicas no son menores que las que se presentan en el entorno en el que deben aplicarse&#46; En este &#225;mbito aparecen diversas restricciones que dependen de la propia recomendaci&#243;n &#40;como la inercia cl&#237;nica&#41;&#44; de las restricciones individuales del cl&#237;nico &#40;actitud y aptitud&#41;&#44; de la organizaci&#243;n &#40;coordinaci&#243;n&#41; y de las limitaciones materiales &#40;recursos estructurales&#41; que influyen de forma importante en el cumplimiento de las gu&#237;as y en la consecuci&#243;n de los resultados&#46; En primer lugar&#44; la inercia cl&#237;nica se ha invocado con frecuencia como una de las causas habituales de falta de seguimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La inercia tiene que ver&#44; sobre todo&#44; con la existencia de pr&#225;cticas cl&#237;nicas&#44; que a pesar de haberse comprobado que son eficaces&#44; no se emplean&#44; o a la inversa&#44; pr&#225;cticas que no siendo eficaces resultan dif&#237;ciles de erradicar&#46; La extendida utilizaci&#243;n&#44; todav&#237;a hoy d&#237;a&#44; de dosis bajas de dopamina en la insuficiencia renal aguda&#44; a pesar de la ausencia de evidencia sobre su eficacia&#44; constituye un buen ejemplo de la importancia que la inercia posee en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La gu&#237;a cl&#237;nica constituye frecuentemente una simple recomendaci&#243;n general&#44; por ejemplo&#44; &#171;en la enfermedad renal cr&#243;nica el objetivo de hemoglobina deber&#237;a encontrarse generalmente en el rango entre 11 y 12 g&#47;dl&#187;&#46; La recomendaci&#243;n debe traducirse en un protocolo espec&#237;fico del centro que defina con detalle el comportamiento del cl&#237;nico ante un problema concreto&#44; siguiendo el ejemplo anterior&#58; definir exactamente cu&#225;ndo introducir&#44; modificar &#40;en qu&#233; direcci&#243;n y cuant&#237;a&#41; o suprimir los agentes estimulantes de la eritropoyesis&#46; En este proceso intervienen m&#250;ltiples elementos que pueden limitar potencialmente a&#250;n m&#225;s la eficacia de la gu&#237;a&#58; la presunci&#243;n de la entera racionalidad de los profesionales cl&#237;nicos&#44; la utilizaci&#243;n de protocolos reactivos frente a los proactivos&#44; el concepto de objetivo frente al de meta&#44; el error humano y otros&#46; Todos son elementos que distorsionan de forma potencial la trascendencia de la gu&#237;a&#46; La presunci&#243;n equivocada de la entera racionalidad del ser humano y de su capacidad para decidir y dise&#241;ar procesos complejos ha sido invocada como fuente de aleatoriedad en numerosas &#225;reas del conocimiento<span class="elsevierStyleSup">21&#44;31</span>&#46; La nefrolog&#237;a no permanece al margen de esta circunstancia&#46; No conocemos estudios enfocados a intentar calcular el impacto que este tipo de limitaciones podr&#237;an tener y que no deber&#237;amos subestimar&#44; porque pueden estar afectando a aspectos clave de los resultados&#44; como es el modelo de formaci&#243;n continuada que individual y racionalmente escogemos de acuerdo con nuestras necesidades y posibilidades&#46; La &#171;reactividad&#187; del protocolo empleado puede resultar importante a la hora de determinar sus resultados&#46; Irving&#44; en el estudio realizado en Australia&#44; mencionado anteriormente&#44; sobre la implantaci&#243;n de las gu&#237;as CARI en seis centros de di&#225;lisis&#44; analiz&#243; los protocolos para la administraci&#243;n del hierro i&#46;v&#46; e identific&#243; como &#171;protocolos reactivos&#187; los utilizados en tres de esos centros&#44; en lugar de los &#171;proactivos &#187; usados por los tres restantes&#46; Parece que ser un protocolo proactivo es superior para mantener los dep&#243;sitos de hierro en el rango &#243;ptimo de forma mantenida y estable&#44; en lugar del protocolo reactivo&#44; que intensifica de forma exagerada la administraci&#243;n de hierro cuando &#233;ste se encuentra fuera del rango definido o excesivamente cerca de &#233;ste<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Los conceptos de protocolo proactivo frente al reactivo est&#225;n &#237;ntimamente relacionados con los de objetivo frente a meta &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">target vs goal</span>&#187;&#41;&#46; En el primer caso&#44; el objetivo&#44; que vendr&#237;a a significar el valor o rango que se pretende&#44; se comportar&#237;a como una variable dicot&#243;mica &#40;objetivo cumplido o no cumplido&#41;&#46; En el segundo caso&#44; la meta tendr&#237;a que ver m&#225;s con el sentido de la direcci&#243;n&#44; la velocidad de movimiento del resultado y su proximidad a los l&#237;mites &#40;no preocupa tanto el objetivo deseado&#44; sino su evoluci&#243;n&#44; favorable o no favorable&#44; y su cercan&#237;a al l&#237;mite&#41;&#46; Ambos definir&#237;an cu&#225;ndo es necesario realizar una intervenci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; aumentar o disminuir la dosis de hierro intravenoso&#41; o no hacerla&#44; y la identificaci&#243;n de unos l&#237;mites estandarizados&#44; escalonados&#44; que cuantifiquen la magnitud de la intervenci&#243;n&#44; incluso dentro del rango de la misma meta&#44; que sirva de ayuda a la decisi&#243;n terap&#233;utica para conseguir&#44; en primer lugar&#44; y mantener&#44; despu&#233;s&#44; el objetivo deseado&#46; Estos conceptos con frecuencia no est&#225;n contenidos en la gu&#237;a cl&#237;nica&#44; pero s&#237; lo est&#225;n&#44; impl&#237;cita o expl&#237;citamente&#44; en el protocolo de actuaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Otra interesante cuesti&#243;n&#44; poco estudiada&#44; es el comportamiento incierto&#44; dif&#237;cilmente predecible&#44; que tienen los cl&#237;nicos bajo ciertas condiciones&#44; como por ejemplo cuando se mueven muy cerca del objetivo deseado o en funci&#243;n de los valores de partida que presentaba el paciente&#46; As&#237;&#44; el 34&#37; de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria suizos estudiados en el RIAT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Reasons for not Intensiying Antihypertensive Treatment&#41; </span>decidieron no intensificar el tratamiento antihipertensivo&#44; aun cuando los resultados estaban por encima del objetivo&#44; si &#233;ste ya &#171;casi&#187; se hab&#237;a alcanzado o si se hab&#237;a producido lo que denominaron una &#171;clara&#187; mejor&#237;a respecto a la situaci&#243;n de partida<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Esta actitud parece traducir la existencia de un cierto conformismo o conservadurismo cuando ya se ha alcanzado una reducci&#243;n &#171;suficiente&#187; del riesgo&#46; Las limitaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas tambi&#233;n pueden depender de la poblaci&#243;n hacia la que van dirigidas&#46; Los usuarios de la gu&#237;as en general se enfrentan con poblaciones que son m&#225;s heterog&#233;neas y complejas que las que se incluyeron en los art&#237;culos originales y que permitieron la elaboraci&#243;n de las propias gu&#237;as&#46; Los pacientes pueden presentar numerosas caracter&#237;sticas particulares que no se encuentran contempladas en las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Otra limitaci&#243;n bien reconocida para mantener el cumplimiento de las gu&#237;as es la aptitud de los profesionales&#46; La obtenci&#243;n de unos resultados cl&#237;nicos satisfactorios en un &#225;rea cl&#237;nica concreta supone&#44; desde la perspectiva de la aptitud&#44; la superaci&#243;n de ciertas barreras por parte del cl&#237;nico&#58; conciencia sobre la importancia del problema&#44; conocimiento sobre su manejo&#44; confianza en su propia capacidad y en la de su equipo&#44; familiaridad con las herramientas a su alcance&#44; pericia para hacer&#44; y un adecuado y sistem&#225;tico an&#225;lisis de los resultados cl&#237;nicos obtenidos&#46; Frecuentemente se aduce sensaci&#243;n de incapacidad por parte de los profesionales para mantenerse actualizado en las diferentes materias que les competen&#44; bien por escasez de tiempo o bien por falta de preparaci&#243;n u otros motivos<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; No puede pasarse por alto el hecho de que la motivaci&#243;n del nefr&#243;logo y del equipo profesional en el que est&#225; integrado es otro aspecto muy relevante para explicar el seguimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas y tambi&#233;n los resultados obtenidos por la unidad&#46; Por desgracia&#44; son pocos los estudios que han abordado este aspecto&#44; y menos los que lo han hecho espec&#237;ficamente en nuestro medio&#46; En un an&#225;lisis del s&#237;ndrome de desgaste profesional entre m&#233;dicos espa&#241;oles &#40;internistas&#44; intensivistas&#44; traumat&#243;logos&#44; onc&#243;logos y radi&#243;logos&#41; se encontr&#243; que el 16&#37; presentaban un alto cansancio emocional &#40;p&#233;rdida de recursos emocionales para enfrentarse al trabajo&#41;&#44; el 50&#37; reconoc&#237;a un alto de grado de despersonalizaci&#243;n &#40;presencia de actitudes negativas y cinismo hacia los pacientes&#41; y el 41&#37; manifestaba un bajo logro personal &#40;tendencia a evaluar negativamente su propio trabajo con apreciaci&#243;n de escasa autoestima profesional&#41;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; No podemos extrapolar estos resultados al &#225;mbito de la nefrolog&#237;a&#44; pero tampoco parecer&#237;a razonable suponer que los nefr&#243;logos somos en esto diferentes&#46; El impacto negativo que podr&#237;an tener los datos mencionados sobre la motivaci&#243;n de los m&#233;dicos y sobre sus resultados cl&#237;nicos&#44; hasta donde sabemos&#44; no ha sido estudiado&#46; El seguimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas tambi&#233;n puede verse mermado cuando su implantaci&#243;n exija la puesta en marcha de cambios organizativos&#46; En general&#44; inducir un cambio en el comportamiento del cl&#237;nico parece tanto m&#225;s dif&#237;cil cuanto mayor sea la innovaci&#243;n que se pretenda acometer&#44; sobre todo si &#233;sta conlleva complejos cambios t&#233;cnicos y muy especialmente si precisa de una mejor colaboraci&#243;n entre distintas disciplinas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Los nefr&#243;logos tenemos presente este problema al pensar en la dificultad que supone mantener los est&#225;ndares de las gu&#237;as en relaci&#243;n con diversos aspectos de nuestra especialidad como&#44; por ejemplo&#44; alcanzar en nuestro centro de di&#225;lisis el porcentaje de f&#237;stulas aut&#243;logas que presentan los centros con mejores resultados<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Finalmente&#44; a pesar de la existencia de las gu&#237;as y de su conocimiento&#44; la posibilidad del error siempre est&#225; presente en toda decisi&#243;n y acto humano&#46; Sus consecuencias sobre los pacientes han sido descritas y constituyen en la actualidad motivo de preocupaci&#243;n y estudio<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTRATEGIAS DE MEJORA </span></p><p class="elsevierStylePara">La diseminaci&#243;n del conocimiento m&#233;dico ha descansado mayoritariamente en la publicaci&#243;n de revistas cient&#237;ficas y en programas de educaci&#243;n m&#233;dica continuada&#46; Sin embargo&#44; la eficacia y los resultados obtenidos por estas actuaciones han sido muy cuestionados<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span>&#46; Adem&#225;s&#44; por desgracia&#44; tambi&#233;n la mayor&#237;a del conocimiento del que se dispone sobre la eficacia de las diversas estrategias para lograr mejores resultados modificando el comportamiento y las habilidades de los cl&#237;nicos no provienen de estudios prospectivos&#44; sino fundamentalmente de estudios observacionales y de la reflexi&#243;n te&#243;rica&#46; Sin embargo&#44; parece que la utilizaci&#243;n de ciertas estrategias de mejora es capaz de inducir una modificaci&#243;n positiva de los resultados cl&#237;nicos&#46; En una revisi&#243;n realizada por Grimshaw se observ&#243; que en el 85&#37; de los estudios analizados se obtuvo una mejor&#237;a de los indicadores cl&#237;nicos contemplados&#44; que fue cuantificada aproximadamente en el 10&#37; del valor absoluto del indicador40&#46; Aunque estos hallazgos son modestos&#44; cuando se consideran desde una perspectiva poblacional pueden resultar cl&#237;nicamente relevantes&#46; Por otra parte&#44; estos resultados podr&#237;an verse afectados por un potencial sesgo de publicaci&#243;n&#46; Las estrategias existentes para trasladar la evidencia cl&#237;nica disponible a los resultados cl&#237;nicos son muy diversas&#44; y entre ellas&#44; la disponibilidad de gu&#237;as cl&#237;nicas apropiadas supone un paso necesario&#44; pero insuficiente&#46; Desde una perspectiva teleol&#243;gica&#44; la identificaci&#243;n de potenciales barreras que impiden la obtenci&#243;n de resultados &#243;ptimos en un entorno concreto deber&#237;a constituir la primera aproximaci&#243;n al problema&#46; Para ello&#44; podr&#237;a ser de ayuda la utilizaci&#243;n de ciertos instrumentos definidos que complementen la informaci&#243;n obtenida mediante la observaci&#243;n informal&#58; estudio de casos&#44; tormentas de ideas&#44; grupos de enfoque&#44; t&#233;cnicas de grupo nominal&#44; t&#233;cnicas Delphi y otras<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Desgraciadamente&#44; la influencia que el conocimiento y la aplicaci&#243;n que estas herramientas de mejora tiene sobre los resultados cl&#237;nicos no ha sido suficientemente evaluada&#44; por lo que no puede afirmarse con rigor cient&#237;fico que sean capaces de inducir un efecto beneficioso<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; La elaboraci&#243;n de un plan de actuaci&#243;n multifac&#233;tico que incida sobre cada una de las barreras identificadas ser&#237;a el siguiente paso a transitar&#46; La retroalimentaci&#243;n o &#171;feedback &#187; &#40;conocer los resultados obtenidos por nuestro centro&#41; y la b&#250;squeda de referencias o &#171;benchmarking&#187; &#40;valorar los resultados propios en relaci&#243;n con los logrados por otros centros similares&#41; constituyen elementos b&#225;sicos sobre los que descansa la mayor parte de los procesos de mejora&#46; Las herramientas mencionadas han demostrado en general ser eficaces y pueden constituir un potente instrumento de informaci&#243;n y motivaci&#243;n cuando se utilizan en los procesos adecuados&#46; Sin embargo&#44; la eficiencia de la retroalimentaci&#243;n y la b&#250;squeda de referencias&#44; es decir&#44; los resultados que obtienen en relaci&#243;n con los costes que conllevan&#44; parece menos clara<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; Las limitaciones de estas herramientas son diversas&#44; pero resaltaremos fundamentalmente dos&#46; En primer lugar&#44; no todas las actividades pueden incluirse en un programa de estas caracter&#237;sticas&#59; por ejemplo&#44; en el &#225;mbito de la nefrolog&#237;a pueden implantarse en hemodi&#225;lisis&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; trasplante renal y posiblemente hipertensi&#243;n arterial&#46; Su utilizaci&#243;n generalizada en el &#225;mbito de la nefrolog&#237;a cl&#237;nica no ser&#225; f&#225;cil&#44; debido a la heterogeneidad de la patolog&#237;a que abarca&#46; En segundo lugar&#44; existe un problema de &#237;ndole pragm&#225;tica y tecnol&#243;gica&#58; deber&#237;a resolverse c&#243;mo incorporar la recogida de resultados cl&#237;nicos de forma automatizada &#40;historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#41;&#44; sin que ello suponga un incremento m&#225;s de la carga de trabajo del m&#233;dico&#46; La clave para su implantaci&#243;n y difusi&#243;n podr&#237;a residir en su utilizaci&#243;n en determinados procesos muy seleccionados y con sistemas automatizados de recogida de indicadores que no incrementen los costes de transacci&#243;n del sistema&#46; Resulta sorprendente la atomizaci&#243;n actual de los sistemas de informaci&#243;n de resultados cl&#237;nicos y tambi&#233;n la ausencia de una tecnolog&#237;a compartida que permita un uso eficiente de las econom&#237;as de escala<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Afortunadamente ha surgido una iniciativa con el respaldo de la Comisi&#243;n Europea y la <span class="elsevierStyleItalic">European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association </span>&#40;ERA-EDTA&#41;&#44; con el objetivo de remediar este problema que pensamos que merece todo apoyo y a la que deseamos un exitoso futuro46&#46; Otro de los aspectos que parece confirmarse mediante estudios observacionales es que los planes de mejora disponen de m&#225;s posibilidades de conseguir el objetivo deseado cuando presentan un enfoque multifac&#233;tico&#44; es decir&#44; cuando inciden simult&#225;neamente sobre diversas barreras&#44; por ejemplo&#44; ausencia de protocolos espec&#237;ficos&#44; de recogida sistem&#225;tica de indicadores&#44; de an&#225;lisis de los resultados cl&#237;nicos propios&#44; de an&#225;lisis comparativo con otros centros&#44; de objetivos concretos y otras<span class="elsevierStyleSup">1&#44;21&#44;47&#44;48</span>&#46; Sin duda son muchas las estrategias de mejora que se est&#225;n evaluando en la actualidad&#44; y no es objeto de esta revisi&#243;n el an&#225;lisis de sus caracter&#237;sticas ni de su eficacia&#44; sino simplemente perfilar una visi&#243;n global que nos permita entender cu&#225;l es el papel de las gu&#237;as cl&#237;nicas en el complejo contexto para el que han sido dise&#241;adas y en el que deben operar&#46; En conclusi&#243;n&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas constituyen un elemento que puede resultar eficaz para inducir una mejora de los resultados cl&#237;nicos&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n parece que su mera existencia e incluso su cumplimiento incondicional no es suficiente para producir el efecto deseado&#44; ya que se necesitan&#44; adem&#225;s&#44; una cuidadosa implantaci&#243;n local&#44; un estrecho seguimiento y una evaluaci&#243;n peri&#243;dica de los resultados&#44; as&#237; como&#44; quiz&#225;&#44; complementar su utilizaci&#243;n con el uso de otras estrategias de mejora&#46; En definitiva&#44; el objetivo de lograr resultados &#243;ptimos excede con creces&#44; por su propia complejidad&#44; la capacidad de las gu&#237;as cl&#237;nicas para generarlos&#46;&#160; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10555&#95;18030&#95;7380&#95;es&#95;untitled1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10555_18030_7380_es_untitled1.jpg" alt="Limitaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas y sus posibles estrategias de superaci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Limitaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas y sus posibles estrategias de superaci&#243;n</p>"
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Contribución de las guías clínicas a la mejora de los resultados
Eduardo Parra Moncasia, Fernando Álvarez-Ude Coterab, M.ª Dolores Arenas Jiménezc
a Servicio de Nefrología, Hospital de Tudela, Tudela, Navarra, ,
b Servicio de Nefrología, Hospital General de Segovia, Segovia, Castilla y León, ,
c Servicio de Nefrología, Hospital Perpetuo Socorro, Alicante, , ,
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Su objetivo era sintetizar el conocimiento cient&#237;fico y facilitar su difusi&#243;n entre los profesionales sanitarios&#46; Esta revisi&#243;n pretende analizar la contribuci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas a la mejora de los resultados asistenciales&#44; as&#237; como comentar sus principales limitaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONSIDERACIONES SOBRE LAS GU&#205;AS CL&#205;NICAS </span></p><p class="elsevierStylePara">No es el objetivo de esta revisi&#243;n realizar un an&#225;lisis exhaustivo sobre el proceso de elaboraci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; Sin embargo&#44; ciertas consideraciones pueden contribuir a situarlas en su contexto y a explicar sus limitaciones&#46; Las primeras gu&#237;as cl&#237;nicas en nefrolog&#237;a nacen de la mano de la <span class="elsevierStyleItalic">National Kidney Foundation </span>&#40;NKF&#41; mediante la publicaci&#243;n en 1997 de la <span class="elsevierStyleItalic">Dialysis Outcomes Quality Initiative </span>&#40;DOQI&#41;&#46; Sin duda&#44; su aparici&#243;n tuvo una important&#237;sima repercusi&#243;n en la comunidad nefrol&#243;gica y sent&#243; las bases de una nueva forma de entender la actividad nefrol&#243;gica mediante la definici&#243;n de medidas de resultado cl&#237;nico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">clinical performance measures</span>&#41;&#46; No obstante&#44; pronto se hizo evidente que el cuidado de los enfermos renales deb&#237;a comenzar mucho antes del inicio del tratamiento sustitutivo&#44; y ello condujo a la aparici&#243;n de unas nuevas gu&#237;as&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Outcomes Quality Initiative </span>&#40;K&#47;DOQI&#41;&#44; publicadas en 2002&#44; que defin&#237;an y abordaban medidas de resultado cl&#237;nico en los distintos estadios de la enfermedad renal&#46; Posteriormente&#44; se desarrollaron m&#250;ltiples gu&#237;as vinculadas a Sociedades nefrol&#243;gicas nacionales &#40;Reino Unido&#44; Canad&#225;&#44; Espa&#241;a y otros pa&#237;ses&#41; y continentales&#44; como las gu&#237;as europeas &#40;ERA-EDTA&#41;&#44; que contribuyeron a una cierta redundancia de recomendaciones&#44; no necesariamente coincidentes&#46; Finalmente&#44; surgi&#243; la necesidad de realizar un enfoque m&#225;s racional&#44; uniforme y global que aunase los esfuerzos intelectuales y econ&#243;micos de las m&#250;ltiples Sociedades y que permitiera la universalizaci&#243;n de las gu&#237;as&#44; lo que desemboc&#243; en una nueva iniciativa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes </span>&#40;KDIGO&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Desde la formulaci&#243;n de las preguntas que las gu&#237;as pretenden responder hasta su publicaci&#243;n&#44; &#233;stas deben superar numerosos obst&#225;culos&#46; Su proceso de elaboraci&#243;n es complejo y costoso&#44; debe implicar a un amplio equipo multidisciplinario&#44; sintetizar la evidencia cient&#237;fica&#44; pronunciarse sobre cuestiones con elevada incertidumbre y variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; lidiar con diversos conflictos de intereses y considerar las repercusiones econ&#243;micas y organizativas de sus recomendaciones&#46; Finalmente&#44; deben resultar cient&#237;ficamente acertadas y cre&#237;bles para la comunidad nefrol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Con el objetivo de homogeneizar este proceso se ha desarrollado un instrumento de validaci&#243;n internacional de gu&#237;as cl&#237;nicas &#243;ptimas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;The AGREE Project&#41;</span>5&#46; Sin embargo&#44; a pesar de todo&#44; &#191;cu&#225;l es la evidencia disponible de que las gu&#237;as cl&#237;nicas act&#250;an como un instrumento modificador efectivo de la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los profesionales&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVIDENCIA SOBRE LA CONTRIBUCI&#211;N DE LAS GU&#205;AS A LA MEJORA DE LOS RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Gleicher&#44; proveniente del &#225;mbito de la obstetricia y publicado en 1984&#44; inici&#243; una nueva &#233;poca en la investigaci&#243;n de la difusi&#243;n del conocimiento cient&#237;fico&#46; Constat&#243; por primera vez que&#44; tras las recomendaciones en 1980 para la realizaci&#243;n de ces&#225;reas&#44; su n&#250;mero continu&#243; creciendo de manera ininterrumpida durante los a&#241;os siguientes&#44; a pesar de que dicha recomendaci&#243;n advert&#237;a de una utilizaci&#243;n excesiva de dicho procedimiento<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Ese mismo a&#241;o el <span class="elsevierStyleItalic">Joint National Committee III Report </span>&#40;JNC III&#41; public&#243; las gu&#237;as para la detecci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial&#46; La publicaci&#243;n se acompa&#241;&#243; de un an&#225;lisis sobre la modificaci&#243;n de la actitud de ciertas especialidades m&#233;dicas &#40;atenci&#243;n primaria&#44; medicina interna&#44; cardiolog&#237;a y nefrolog&#237;a&#41; ante el paciente hipertenso&#44; realizado previamente y un a&#241;o despu&#233;s de la difusi&#243;n de las recomendaciones&#46; Seg&#250;n dicho an&#225;lisis&#44; el 62&#37; de los m&#233;dicos encuestados era consciente de la existencia de las recomendaciones&#59; de los que las conoc&#237;an&#44; el 35&#37; nunca las utilizaba y el 21&#37; s&#243;lo lo hac&#237;a rara vez&#46; La conclusi&#243;n fue que el JNC III no parec&#237;a modificar de forma significativa el comportamiento de los m&#233;dicos encuestados<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Una d&#233;cada despu&#233;s&#44; el estudio de la difusi&#243;n del conocimiento m&#233;dico se hab&#237;a consolidado como una nueva disciplina&#46; Una extensa revisi&#243;n con el expresivo t&#237;tulo de &#171;&#191;Por qu&#233; los m&#233;dicos no siguen las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#63;&#187; recopil&#243; y analiz&#243; los estudios m&#225;s significativos realizados hasta aquel momento&#46; Sus resultados detectaron la existencia de una falta de conciencia sobre las recomendaciones de las principales Sociedades y organismos competentes en el 54&#44;5&#37; de los m&#233;dicos&#46; En los estudios en los que se investigaba la ausencia de familiaridad con la gu&#237;a&#44; &#233;sta apareci&#243; en el 56&#44;5&#37; de los encuestados&#46; Adem&#225;s&#44; en 41 de las 43 gu&#237;as estudiadas &#40;95&#37;&#41; al menos el 10&#37; de los encuestados estuvo en desacuerdo con las recomendaciones establecidas&#44; bien por considerarlas excesivamente simplistas&#44; por reducir la autonom&#237;a del m&#233;dico o el paciente&#44; por carecer de aplicabilidad&#44; por presentar una escasa flexibilidad&#44; por manifestar ausencia de credibilidad en los autores o bien por considerar que deterioraban la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El NICE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;National Institute of Clinical Excellence&#41; </span>realiza&#44; en el Reino Unido&#44; continuas recomendaciones remitidas por v&#237;a postal sobre la utilizaci&#243;n de ciertos f&#225;rmacos y tecnolog&#237;as sanitarias&#46; Mediante un estudio descriptivo evalu&#243; el cumplimiento de sus recomendaciones sobre la utilizaci&#243;n de ciertos medicamentos &#40;inhibidores de la bomba de protones&#44; rosiglitazona&#44; orlistat&#44; zanamivir e inhibidores de la COX-2&#41;&#46; El estudio incluy&#243; a 98 m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; 6 meses antes de difundir la recomendaci&#243;n en 2001 y entre 6 y 12 meses despu&#233;s de &#233;sta&#46; La conclusi&#243;n fue que la modificaci&#243;n del patr&#243;n de prescripci&#243;n tras las recomendaciones del NICE fue&#44; en general&#44; peque&#241;a&#46; Es m&#225;s&#44; la recomendaci&#243;n concreta sobre el uso de zanamivir no s&#243;lo fue universalmente rechazada&#44; sino que tambi&#233;n se consider&#243; que pudo causar una p&#233;rdida de credibilidad para el conjunto del Instituto<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Podr&#237;a argumentarse que&#44; durante la &#250;ltima d&#233;cada&#44; las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n han modificado y mejorado &#40;y sin duda lo han hecho&#41; tanto el soporte como la velocidad de la difusi&#243;n del conocimiento cient&#237;fico&#46; Sin embargo&#44; revisiones posteriores realizadas en el mismo entorno obtienen similares resultados y parecen indicar que la evidencia m&#233;dica no es sistem&#225;ticamente implementada en la atenci&#243;n primaria brit&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En un reciente estudio realizado entre 30 m&#233;dicos holandeses de atenci&#243;n primaria se observ&#243; que desconoc&#237;an el contenido espec&#237;fico de 26 de 56 &#40;46&#37;&#41; recomendaciones clave de diversas gu&#237;as cl&#237;nicas publicadas desde 2003&#46; En el caso de alguna gu&#237;a concreta&#44; como la del infarto agudo de miocardio&#44; dicho porcentaje de desconocimiento superaba el 75&#37;&#46; No obstante&#44; la barrera m&#225;s importante para la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as no era su desconocimiento&#44; sino el desacuerdo con las recomendaciones clave&#44; esgrimida por un porcentaje superior al 50&#37; de los m&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Grol y Grimshaw realizaron una exhaustiva revisi&#243;n y an&#225;lisis sobre la influencia que ejerc&#237;an diversas estrategias en la mejora de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Para el conjunto de los estudios cl&#237;nicos aleatorizados revisados&#44; se estim&#243; que s&#243;lo el 8&#37; de la mejora observada en los resultados cl&#237;nicos era atribuible a la utilizaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el &#225;mbito espec&#237;fico de la nefrolog&#237;a son escasos los estudios realizados para evaluar la utilizaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; El primero de ellos fue realizado por Ramsay et al&#46; en 2000&#46; El estudio analiz&#243;&#44; en seis centros de nefrolog&#237;a pertenecientes a diversos pa&#237;ses europeos&#44; el cumplimiento &#40;si se hac&#237;a efectivamente lo que la gu&#237;a recomendaba&#41; tras la introducci&#243;n de una gu&#237;a espec&#237;fica para el tratamiento de la anemia y la enfermedad &#243;sea en di&#225;lisis y del citomegalovirus en el trasplante renal&#46; Aleatoriamente&#44; la gu&#237;a se aplic&#243; en cuatro centros y los dos restantes se emplearon como controles&#46; Se recogieron variables de resultado cl&#237;nico cada trimestre&#44; desde el a&#241;o previo a la implantaci&#243;n de la gu&#237;a hasta 9 meses despu&#233;s de &#233;sta&#46; En los resultados se observ&#243; un incremento del 11&#37; en la frecuencia de la monitorizaci&#243;n en el grupo de centros con gu&#237;a cl&#237;nica y un descenso del 5&#37; en los centros sin gu&#237;a &#40;controles&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencias en relaci&#243;n con el cumplimiento de la gu&#237;a entre centros controles y centros con gu&#237;a &#40;&#8211;4&#37;&#59; IC 95&#37;&#44; de &#8211;9 a &#43;1&#37;&#41;&#46; Tampoco se detectaron diferencias en cuanto a los resultados cl&#237;nicos considerados &#40;&#8211;7&#37;&#59; IC 95&#37;&#44; de &#8211;14 a &#43;1&#37;&#41;&#46; Es decir&#44; una mejor monitorizaci&#243;n de las variables no implicaba un mayor cumplimiento de las gu&#237;as ni tampoco unos mejores resultados<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En uno de los pocos estudios dise&#241;ados para abordar espec&#237;ficamente la evaluaci&#243;n de la utilizaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; Irving estudi&#243; el cumplimiento de las <span class="elsevierStyleItalic">Caring for Australasians with Renal Impairment </span>&#40;CARI&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines </span>de 2000&#46; Se consideraron diversas variables cl&#237;nicas en relaci&#243;n con la anemia y el manejo del hierro&#46; Se escogieron estos aspectos por su relevancia en las unidades de hemodi&#225;lisis&#44; por estar sustentados por un alto grado de evidencia y por analizar medidas f&#225;cilmente accesibles de resultado cl&#237;nico &#40;hemoglobina y ferritina&#41;&#46; Se incluyeron seis unidades de hemodi&#225;lisis que sumaban un total de 1&#46;763 pacientes evaluadas en 2004&#46; En relaci&#243;n con la hemoglobina&#44; a pesar de la existencia&#44; difusi&#243;n y f&#225;cil accesibilidad de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; se observaron diferencias significativas entre las distintas unidades de di&#225;lisis&#44; pero no entre el conjunto de &#233;stas y el resto de la poblaci&#243;n de di&#225;lisis australiana&#46; En cuanto a la ferritina&#44; se detectaron diferencias entre las distintas unidades de di&#225;lisis&#44; y tambi&#233;n entre el conjunto de &#233;stas y el resto de la poblaci&#243;n de di&#225;lisis australiana&#46; El porcentaje de pacientes con ferritina en el rango &#243;ptimo oscil&#243; entre el 60&#37; en una unidad y el 26&#37; en otra&#46; La difusi&#243;n de las gu&#237;as fue considerada un paso insuficiente para lograr unos resultados homog&#233;neos entre los distintos centros de di&#225;lisis&#46; Tambi&#233;n se analizaron las causas por las que los nefr&#243;logos no siguieron las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; y se detectaron ciertas barreras para su implantaci&#243;n efectiva&#58; falta de conciencia sobre la gu&#237;a&#44; escaso conocimiento de &#233;sta&#44; ausencia de credibilidad e insuficiente habilidad de los m&#233;dicos para su puesta en marcha<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Otros trabajos enfocan el problema de una forma m&#225;s indirecta al estudiar la variabilidad de los resultados entre diversos centros que supuestamente utilizan gu&#237;as cl&#237;nicas iguales o similares&#44; o bien la modificaci&#243;n de los resultados tras la introducci&#243;n de una gu&#237;a&#46; En algunos trabajos los datos se obtienen espec&#237;ficamente para el estudio<span class="elsevierStyleSup">14-18</span> y en otros la fuente de datos est&#225; constituida por diversos registros<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El denominador com&#250;n de estos estudios es la importante variabilidad que se detecta en los resultados entre distintos centros&#44; dentro de un mismo pa&#237;s y entre centros pertenecientes a pa&#237;ses diferentes&#44; as&#237; como el limitado impacto de las gu&#237;as sobre las medidas de resultado cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LIMITACIONES INTR&#205;NSECAS DE LAS GU&#205;AS CL&#205;NICAS </span></p><p class="elsevierStylePara">Ciertamente&#44; ser&#237;a ingenuo pensar que la simple elaboraci&#243;n y difusi&#243;n de una gu&#237;a cl&#237;nica constituye un instrumento suficiente como para inducir una mejora sustancial en los resultados y anular la variabilidad existente entre centros&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas presentan importantes limitaciones atribuibles&#44; en primer lugar&#44; a la propia gu&#237;a cl&#237;nica &#40;limitaciones intr&#237;nsecas&#41; y&#44; en segundo lugar&#44; a la dificultad que conlleva su puesta en funcionamiento e incorporaci&#243;n a la rutina de trabajo de un centro concreto &#40;limitaciones extr&#237;nsecas&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; Entre las limitaciones intr&#237;nsecas que se han esgrimido en alguna ocasi&#243;n y que pueden reducir la eficacia o desincentivar la utilizaci&#243;n de la gu&#237;a cl&#237;nica se encuentran las siguientes&#58; deficiente calidad&#44; formatos inadecuados&#44; insuficiente credibilidad&#44; excesivo n&#250;mero de gu&#237;as y otras razones diversas&#46; Los equipos responsables de la elaboraci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; con independencia de consideraciones humanas&#44; pueden carecer del tiempo&#44; de los recursos y de las habilidades necesarias para establecer con nitidez la dif&#237;cil frontera entre la evidencia cient&#237;fica y la incertidumbre&#46; Incluso&#44; aunque la evidencia quede bien definida&#44; su traducci&#243;n a una recomendaci&#243;n siempre es tar&#225; sujeta a valoraciones subjetivas<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Por otra parte&#44; lo que es correcto en el &#225;mbito poblacional puede no serlo en el &#225;mbito individual&#46; La existencia de m&#250;ltiples gu&#237;as que abordan una misma cuesti&#243;n&#44; si entran en contradicci&#243;n o incluso si presentan peque&#241;as discrepancias&#44; puede generar confusi&#243;n y falta de credibilidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La iniciativa enfocada a unificar las m&#250;ltiples recomendaciones de manera global&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes </span>&#40;KDIGO&#41;&#44; puede constituir una soluci&#243;n al presente&#44; y creciente&#44; problema<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Las caracter&#237;sticas del formato elegido para difusi&#243;n de la gu&#237;a no constituyen un aspecto irrelevante de &#233;sta&#46; Las gu&#237;as deben ser cuidadosamente dise&#241;adas para estimular su uso efectivo en el d&#237;a a d&#237;a&#46; Existe un cierto consenso en el sentido de que deben promover un enfoque dirigido a &#171;m&#233;dicos cl&#237;nicos&#187; y evitar una perspectiva enfocada a &#171;cient&#237;ficos&#187; que no interact&#250;an de forma directa con el paciente&#44; es decir&#44; deben ser orientadas claramente hacia el usuario final&#46; Para lograr este objetivo&#44; puede resultar de utilidad que incorporen sencillos algoritmos y otros recursos de ayuda para el cl&#237;nico&#44; preferiblemente en un formato accesible y manejable&#44; pero a menudo sucede que estos elementos facilitadores no han sido probados en la pr&#225;ctica y su eficacia real no deja de ser una hip&#243;tesis que deber&#237;a ser sometida al escrutinio del an&#225;lisis cient&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por otra parte&#44; los valores y las preferencias de los pacientes no siempre est&#225;n lo suficientemente representados por el equipo responsable de la elaboraci&#243;n de las gu&#237;as&#46; As&#237;&#44; aunque la medicina basada en la evidencia apela de manera continua a la mejora de los cuidados del paciente como objetivo principal&#44; los m&#233;todos que emplea para definir y medir estos resultados cl&#237;nicos provienen y contin&#250;an estando b&#225;sicamente en manos de los especialistas&#46; Pacientes y m&#233;dicos poseen sus propias creencias y expectativas&#44; y &#233;stas no siempre se adaptan f&#225;cilmente al modelo de racionalidad asumido por la medicina basada en la evidencia<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Por ejemplo&#44; pensando como pacientes y no como nefr&#243;logos&#44; ante una estenosis significativa de la arteria renal completamente asintom&#225;tica&#44; &#191;cu&#225;ntos &#40;insistimos&#44; como pacientes y no como nefr&#243;logos&#41; estimar&#237;amos el tratamiento percut&#225;neo de revascularizaci&#243;n de la arteria renal&#44; como considera la American Heart Association en sus recomendaciones de 2005&#63;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La prevalencia de un enfoque de arriba-abajo &#40;cient&#237;fico-cl&#237;nico- paciente&#41;&#44; en lugar de un enfoque complementario e integrador&#44; que promueva una toma de decisiones compartida&#44; ha sido una de las limitaciones cl&#225;sicamente reconocidas de la medicina basada en la evidencia<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Episodios como el acontecido con la publicaci&#243;n de las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Outcomes Quality Initiative </span>&#40;K&#47;DOQI&#41; de la <span class="elsevierStyleItalic">National Kidney Foundation </span>de mayo de 2006<span class="elsevierStyleSup">26</span> claramente relatados en la revista <span class="elsevierStyleItalic">N</span><span class="elsevierStyleItalic">EFROLOGIA</span>&#44; sin duda merman en cierto grado la necesaria credibilidad de las gu&#237;as&#46; En efecto&#44; &#233;stas recomendaron como objetivo de hemoglobina el intervalo entre 11 y 13 g&#47;dl&#44; en contra de la versi&#243;n previa del mismo organismo y de la recomendaci&#243;n vigente de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span>&#44; que se encontraba entre 11 y 12 g&#47;dl&#44; y ello a pesar de disponer en ese momento de la informaci&#243;n que hac&#237;a aconsejable no modificar el rango&#44; lo que permit&#237;a sospechar que la recomendaci&#243;n estaba presuntamente motivada por un inter&#233;s comercial<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; La ausencia de credibilidad de las gu&#237;as ha sido identificada como una barrera para su aplicaci&#243;n en numerosos estudios&#46; Una financiaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas independiente de la industria m&#233;dica sin duda servir&#237;a para robustecer su credibilidad&#46; La elaboraci&#243;n de una gu&#237;a cl&#237;nica debe prestar tambi&#233;n especial atenci&#243;n a su acogida e implantaci&#243;n y al an&#225;lisis del impacto que tiene sobre el comportamiento m&#233;dico presente y sobre los resultados&#59; una elaboraci&#243;n al margen de este enfoque puede constituir un ejercicio ciertamente est&#233;ril&#46; Tambi&#233;n&#44; las gu&#237;as deben mantenerse siempre actualizadas&#44; y ello conlleva un importante esfuerzo humano&#44; institucional y econ&#243;mico que no siempre es f&#225;cil de satisfacer<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Un reciente estudio ha evaluado la opini&#243;n entre nefr&#243;logos australianos y neozelandeses y su evoluci&#243;n en el tiempo sobre las <span class="elsevierStyleItalic">Caring for Australasians with Renal Impairment </span>&#40;CARI&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span>&#46; En 2002 y 2006 se realizaron sendas encuestas en las cuales el 40 y el 60&#37;&#44; respectivamente&#44; se manifestaron de acuerdo con la afirmaci&#243;n de que las gu&#237;as hab&#237;an influido de forma significativa en su pr&#225;ctica&#46; Tambi&#233;n el 14 y el 38&#37;&#44; respectivamente&#44; afirmaron que las gu&#237;as hab&#237;an mejorado los resultados de los pacientes con enfermedad renal&#46; Por tanto&#44; parece observarse una actitud progresivamente m&#225;s favorable hacia las gu&#237;as con el transcurso del tiempo&#46; No obstante&#44; el tr&#225;nsito desde la difusi&#243;n del conocimiento m&#233;dico hasta su implementaci&#243;n efectiva es lento y complejo&#44; y todav&#237;a insuficientemente comprendido<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Algunas de estas limitaciones pueden ser soslayadas&#44; al menos parcialmente&#44; cuando la elaboraci&#243;n de la gu&#237;a se somete a un riguroso procedimiento metodol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LIMITACIONES DE LAS GU&#205;AS CL&#205;NICAS&#58; M&#193;S ALL&#193; DE &#201;STAS </span></p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones intr&#237;nsecas de las gu&#237;as cl&#237;nicas no son menores que las que se presentan en el entorno en el que deben aplicarse&#46; En este &#225;mbito aparecen diversas restricciones que dependen de la propia recomendaci&#243;n &#40;como la inercia cl&#237;nica&#41;&#44; de las restricciones individuales del cl&#237;nico &#40;actitud y aptitud&#41;&#44; de la organizaci&#243;n &#40;coordinaci&#243;n&#41; y de las limitaciones materiales &#40;recursos estructurales&#41; que influyen de forma importante en el cumplimiento de las gu&#237;as y en la consecuci&#243;n de los resultados&#46; En primer lugar&#44; la inercia cl&#237;nica se ha invocado con frecuencia como una de las causas habituales de falta de seguimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La inercia tiene que ver&#44; sobre todo&#44; con la existencia de pr&#225;cticas cl&#237;nicas&#44; que a pesar de haberse comprobado que son eficaces&#44; no se emplean&#44; o a la inversa&#44; pr&#225;cticas que no siendo eficaces resultan dif&#237;ciles de erradicar&#46; La extendida utilizaci&#243;n&#44; todav&#237;a hoy d&#237;a&#44; de dosis bajas de dopamina en la insuficiencia renal aguda&#44; a pesar de la ausencia de evidencia sobre su eficacia&#44; constituye un buen ejemplo de la importancia que la inercia posee en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La gu&#237;a cl&#237;nica constituye frecuentemente una simple recomendaci&#243;n general&#44; por ejemplo&#44; &#171;en la enfermedad renal cr&#243;nica el objetivo de hemoglobina deber&#237;a encontrarse generalmente en el rango entre 11 y 12 g&#47;dl&#187;&#46; La recomendaci&#243;n debe traducirse en un protocolo espec&#237;fico del centro que defina con detalle el comportamiento del cl&#237;nico ante un problema concreto&#44; siguiendo el ejemplo anterior&#58; definir exactamente cu&#225;ndo introducir&#44; modificar &#40;en qu&#233; direcci&#243;n y cuant&#237;a&#41; o suprimir los agentes estimulantes de la eritropoyesis&#46; En este proceso intervienen m&#250;ltiples elementos que pueden limitar potencialmente a&#250;n m&#225;s la eficacia de la gu&#237;a&#58; la presunci&#243;n de la entera racionalidad de los profesionales cl&#237;nicos&#44; la utilizaci&#243;n de protocolos reactivos frente a los proactivos&#44; el concepto de objetivo frente al de meta&#44; el error humano y otros&#46; Todos son elementos que distorsionan de forma potencial la trascendencia de la gu&#237;a&#46; La presunci&#243;n equivocada de la entera racionalidad del ser humano y de su capacidad para decidir y dise&#241;ar procesos complejos ha sido invocada como fuente de aleatoriedad en numerosas &#225;reas del conocimiento<span class="elsevierStyleSup">21&#44;31</span>&#46; La nefrolog&#237;a no permanece al margen de esta circunstancia&#46; No conocemos estudios enfocados a intentar calcular el impacto que este tipo de limitaciones podr&#237;an tener y que no deber&#237;amos subestimar&#44; porque pueden estar afectando a aspectos clave de los resultados&#44; como es el modelo de formaci&#243;n continuada que individual y racionalmente escogemos de acuerdo con nuestras necesidades y posibilidades&#46; La &#171;reactividad&#187; del protocolo empleado puede resultar importante a la hora de determinar sus resultados&#46; Irving&#44; en el estudio realizado en Australia&#44; mencionado anteriormente&#44; sobre la implantaci&#243;n de las gu&#237;as CARI en seis centros de di&#225;lisis&#44; analiz&#243; los protocolos para la administraci&#243;n del hierro i&#46;v&#46; e identific&#243; como &#171;protocolos reactivos&#187; los utilizados en tres de esos centros&#44; en lugar de los &#171;proactivos &#187; usados por los tres restantes&#46; Parece que ser un protocolo proactivo es superior para mantener los dep&#243;sitos de hierro en el rango &#243;ptimo de forma mantenida y estable&#44; en lugar del protocolo reactivo&#44; que intensifica de forma exagerada la administraci&#243;n de hierro cuando &#233;ste se encuentra fuera del rango definido o excesivamente cerca de &#233;ste<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Los conceptos de protocolo proactivo frente al reactivo est&#225;n &#237;ntimamente relacionados con los de objetivo frente a meta &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">target vs goal</span>&#187;&#41;&#46; En el primer caso&#44; el objetivo&#44; que vendr&#237;a a significar el valor o rango que se pretende&#44; se comportar&#237;a como una variable dicot&#243;mica &#40;objetivo cumplido o no cumplido&#41;&#46; En el segundo caso&#44; la meta tendr&#237;a que ver m&#225;s con el sentido de la direcci&#243;n&#44; la velocidad de movimiento del resultado y su proximidad a los l&#237;mites &#40;no preocupa tanto el objetivo deseado&#44; sino su evoluci&#243;n&#44; favorable o no favorable&#44; y su cercan&#237;a al l&#237;mite&#41;&#46; Ambos definir&#237;an cu&#225;ndo es necesario realizar una intervenci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; aumentar o disminuir la dosis de hierro intravenoso&#41; o no hacerla&#44; y la identificaci&#243;n de unos l&#237;mites estandarizados&#44; escalonados&#44; que cuantifiquen la magnitud de la intervenci&#243;n&#44; incluso dentro del rango de la misma meta&#44; que sirva de ayuda a la decisi&#243;n terap&#233;utica para conseguir&#44; en primer lugar&#44; y mantener&#44; despu&#233;s&#44; el objetivo deseado&#46; Estos conceptos con frecuencia no est&#225;n contenidos en la gu&#237;a cl&#237;nica&#44; pero s&#237; lo est&#225;n&#44; impl&#237;cita o expl&#237;citamente&#44; en el protocolo de actuaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Otra interesante cuesti&#243;n&#44; poco estudiada&#44; es el comportamiento incierto&#44; dif&#237;cilmente predecible&#44; que tienen los cl&#237;nicos bajo ciertas condiciones&#44; como por ejemplo cuando se mueven muy cerca del objetivo deseado o en funci&#243;n de los valores de partida que presentaba el paciente&#46; As&#237;&#44; el 34&#37; de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria suizos estudiados en el RIAT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Reasons for not Intensiying Antihypertensive Treatment&#41; </span>decidieron no intensificar el tratamiento antihipertensivo&#44; aun cuando los resultados estaban por encima del objetivo&#44; si &#233;ste ya &#171;casi&#187; se hab&#237;a alcanzado o si se hab&#237;a producido lo que denominaron una &#171;clara&#187; mejor&#237;a respecto a la situaci&#243;n de partida<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Esta actitud parece traducir la existencia de un cierto conformismo o conservadurismo cuando ya se ha alcanzado una reducci&#243;n &#171;suficiente&#187; del riesgo&#46; Las limitaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas tambi&#233;n pueden depender de la poblaci&#243;n hacia la que van dirigidas&#46; Los usuarios de la gu&#237;as en general se enfrentan con poblaciones que son m&#225;s heterog&#233;neas y complejas que las que se incluyeron en los art&#237;culos originales y que permitieron la elaboraci&#243;n de las propias gu&#237;as&#46; Los pacientes pueden presentar numerosas caracter&#237;sticas particulares que no se encuentran contempladas en las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Otra limitaci&#243;n bien reconocida para mantener el cumplimiento de las gu&#237;as es la aptitud de los profesionales&#46; La obtenci&#243;n de unos resultados cl&#237;nicos satisfactorios en un &#225;rea cl&#237;nica concreta supone&#44; desde la perspectiva de la aptitud&#44; la superaci&#243;n de ciertas barreras por parte del cl&#237;nico&#58; conciencia sobre la importancia del problema&#44; conocimiento sobre su manejo&#44; confianza en su propia capacidad y en la de su equipo&#44; familiaridad con las herramientas a su alcance&#44; pericia para hacer&#44; y un adecuado y sistem&#225;tico an&#225;lisis de los resultados cl&#237;nicos obtenidos&#46; Frecuentemente se aduce sensaci&#243;n de incapacidad por parte de los profesionales para mantenerse actualizado en las diferentes materias que les competen&#44; bien por escasez de tiempo o bien por falta de preparaci&#243;n u otros motivos<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; No puede pasarse por alto el hecho de que la motivaci&#243;n del nefr&#243;logo y del equipo profesional en el que est&#225; integrado es otro aspecto muy relevante para explicar el seguimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas y tambi&#233;n los resultados obtenidos por la unidad&#46; Por desgracia&#44; son pocos los estudios que han abordado este aspecto&#44; y menos los que lo han hecho espec&#237;ficamente en nuestro medio&#46; En un an&#225;lisis del s&#237;ndrome de desgaste profesional entre m&#233;dicos espa&#241;oles &#40;internistas&#44; intensivistas&#44; traumat&#243;logos&#44; onc&#243;logos y radi&#243;logos&#41; se encontr&#243; que el 16&#37; presentaban un alto cansancio emocional &#40;p&#233;rdida de recursos emocionales para enfrentarse al trabajo&#41;&#44; el 50&#37; reconoc&#237;a un alto de grado de despersonalizaci&#243;n &#40;presencia de actitudes negativas y cinismo hacia los pacientes&#41; y el 41&#37; manifestaba un bajo logro personal &#40;tendencia a evaluar negativamente su propio trabajo con apreciaci&#243;n de escasa autoestima profesional&#41;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; No podemos extrapolar estos resultados al &#225;mbito de la nefrolog&#237;a&#44; pero tampoco parecer&#237;a razonable suponer que los nefr&#243;logos somos en esto diferentes&#46; El impacto negativo que podr&#237;an tener los datos mencionados sobre la motivaci&#243;n de los m&#233;dicos y sobre sus resultados cl&#237;nicos&#44; hasta donde sabemos&#44; no ha sido estudiado&#46; El seguimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas tambi&#233;n puede verse mermado cuando su implantaci&#243;n exija la puesta en marcha de cambios organizativos&#46; En general&#44; inducir un cambio en el comportamiento del cl&#237;nico parece tanto m&#225;s dif&#237;cil cuanto mayor sea la innovaci&#243;n que se pretenda acometer&#44; sobre todo si &#233;sta conlleva complejos cambios t&#233;cnicos y muy especialmente si precisa de una mejor colaboraci&#243;n entre distintas disciplinas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Los nefr&#243;logos tenemos presente este problema al pensar en la dificultad que supone mantener los est&#225;ndares de las gu&#237;as en relaci&#243;n con diversos aspectos de nuestra especialidad como&#44; por ejemplo&#44; alcanzar en nuestro centro de di&#225;lisis el porcentaje de f&#237;stulas aut&#243;logas que presentan los centros con mejores resultados<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Finalmente&#44; a pesar de la existencia de las gu&#237;as y de su conocimiento&#44; la posibilidad del error siempre est&#225; presente en toda decisi&#243;n y acto humano&#46; Sus consecuencias sobre los pacientes han sido descritas y constituyen en la actualidad motivo de preocupaci&#243;n y estudio<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTRATEGIAS DE MEJORA </span></p><p class="elsevierStylePara">La diseminaci&#243;n del conocimiento m&#233;dico ha descansado mayoritariamente en la publicaci&#243;n de revistas cient&#237;ficas y en programas de educaci&#243;n m&#233;dica continuada&#46; Sin embargo&#44; la eficacia y los resultados obtenidos por estas actuaciones han sido muy cuestionados<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span>&#46; Adem&#225;s&#44; por desgracia&#44; tambi&#233;n la mayor&#237;a del conocimiento del que se dispone sobre la eficacia de las diversas estrategias para lograr mejores resultados modificando el comportamiento y las habilidades de los cl&#237;nicos no provienen de estudios prospectivos&#44; sino fundamentalmente de estudios observacionales y de la reflexi&#243;n te&#243;rica&#46; Sin embargo&#44; parece que la utilizaci&#243;n de ciertas estrategias de mejora es capaz de inducir una modificaci&#243;n positiva de los resultados cl&#237;nicos&#46; En una revisi&#243;n realizada por Grimshaw se observ&#243; que en el 85&#37; de los estudios analizados se obtuvo una mejor&#237;a de los indicadores cl&#237;nicos contemplados&#44; que fue cuantificada aproximadamente en el 10&#37; del valor absoluto del indicador40&#46; Aunque estos hallazgos son modestos&#44; cuando se consideran desde una perspectiva poblacional pueden resultar cl&#237;nicamente relevantes&#46; Por otra parte&#44; estos resultados podr&#237;an verse afectados por un potencial sesgo de publicaci&#243;n&#46; Las estrategias existentes para trasladar la evidencia cl&#237;nica disponible a los resultados cl&#237;nicos son muy diversas&#44; y entre ellas&#44; la disponibilidad de gu&#237;as cl&#237;nicas apropiadas supone un paso necesario&#44; pero insuficiente&#46; Desde una perspectiva teleol&#243;gica&#44; la identificaci&#243;n de potenciales barreras que impiden la obtenci&#243;n de resultados &#243;ptimos en un entorno concreto deber&#237;a constituir la primera aproximaci&#243;n al problema&#46; Para ello&#44; podr&#237;a ser de ayuda la utilizaci&#243;n de ciertos instrumentos definidos que complementen la informaci&#243;n obtenida mediante la observaci&#243;n informal&#58; estudio de casos&#44; tormentas de ideas&#44; grupos de enfoque&#44; t&#233;cnicas de grupo nominal&#44; t&#233;cnicas Delphi y otras<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Desgraciadamente&#44; la influencia que el conocimiento y la aplicaci&#243;n que estas herramientas de mejora tiene sobre los resultados cl&#237;nicos no ha sido suficientemente evaluada&#44; por lo que no puede afirmarse con rigor cient&#237;fico que sean capaces de inducir un efecto beneficioso<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; La elaboraci&#243;n de un plan de actuaci&#243;n multifac&#233;tico que incida sobre cada una de las barreras identificadas ser&#237;a el siguiente paso a transitar&#46; La retroalimentaci&#243;n o &#171;feedback &#187; &#40;conocer los resultados obtenidos por nuestro centro&#41; y la b&#250;squeda de referencias o &#171;benchmarking&#187; &#40;valorar los resultados propios en relaci&#243;n con los logrados por otros centros similares&#41; constituyen elementos b&#225;sicos sobre los que descansa la mayor parte de los procesos de mejora&#46; Las herramientas mencionadas han demostrado en general ser eficaces y pueden constituir un potente instrumento de informaci&#243;n y motivaci&#243;n cuando se utilizan en los procesos adecuados&#46; Sin embargo&#44; la eficiencia de la retroalimentaci&#243;n y la b&#250;squeda de referencias&#44; es decir&#44; los resultados que obtienen en relaci&#243;n con los costes que conllevan&#44; parece menos clara<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; Las limitaciones de estas herramientas son diversas&#44; pero resaltaremos fundamentalmente dos&#46; En primer lugar&#44; no todas las actividades pueden incluirse en un programa de estas caracter&#237;sticas&#59; por ejemplo&#44; en el &#225;mbito de la nefrolog&#237;a pueden implantarse en hemodi&#225;lisis&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; trasplante renal y posiblemente hipertensi&#243;n arterial&#46; Su utilizaci&#243;n generalizada en el &#225;mbito de la nefrolog&#237;a cl&#237;nica no ser&#225; f&#225;cil&#44; debido a la heterogeneidad de la patolog&#237;a que abarca&#46; En segundo lugar&#44; existe un problema de &#237;ndole pragm&#225;tica y tecnol&#243;gica&#58; deber&#237;a resolverse c&#243;mo incorporar la recogida de resultados cl&#237;nicos de forma automatizada &#40;historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#41;&#44; sin que ello suponga un incremento m&#225;s de la carga de trabajo del m&#233;dico&#46; La clave para su implantaci&#243;n y difusi&#243;n podr&#237;a residir en su utilizaci&#243;n en determinados procesos muy seleccionados y con sistemas automatizados de recogida de indicadores que no incrementen los costes de transacci&#243;n del sistema&#46; Resulta sorprendente la atomizaci&#243;n actual de los sistemas de informaci&#243;n de resultados cl&#237;nicos y tambi&#233;n la ausencia de una tecnolog&#237;a compartida que permita un uso eficiente de las econom&#237;as de escala<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Afortunadamente ha surgido una iniciativa con el respaldo de la Comisi&#243;n Europea y la <span class="elsevierStyleItalic">European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association </span>&#40;ERA-EDTA&#41;&#44; con el objetivo de remediar este problema que pensamos que merece todo apoyo y a la que deseamos un exitoso futuro46&#46; Otro de los aspectos que parece confirmarse mediante estudios observacionales es que los planes de mejora disponen de m&#225;s posibilidades de conseguir el objetivo deseado cuando presentan un enfoque multifac&#233;tico&#44; es decir&#44; cuando inciden simult&#225;neamente sobre diversas barreras&#44; por ejemplo&#44; ausencia de protocolos espec&#237;ficos&#44; de recogida sistem&#225;tica de indicadores&#44; de an&#225;lisis de los resultados cl&#237;nicos propios&#44; de an&#225;lisis comparativo con otros centros&#44; de objetivos concretos y otras<span class="elsevierStyleSup">1&#44;21&#44;47&#44;48</span>&#46; Sin duda son muchas las estrategias de mejora que se est&#225;n evaluando en la actualidad&#44; y no es objeto de esta revisi&#243;n el an&#225;lisis de sus caracter&#237;sticas ni de su eficacia&#44; sino simplemente perfilar una visi&#243;n global que nos permita entender cu&#225;l es el papel de las gu&#237;as cl&#237;nicas en el complejo contexto para el que han sido dise&#241;adas y en el que deben operar&#46; En conclusi&#243;n&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas constituyen un elemento que puede resultar eficaz para inducir una mejora de los resultados cl&#237;nicos&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n parece que su mera existencia e incluso su cumplimiento incondicional no es suficiente para producir el efecto deseado&#44; ya que se necesitan&#44; adem&#225;s&#44; una cuidadosa implantaci&#243;n local&#44; un estrecho seguimiento y una evaluaci&#243;n peri&#243;dica de los resultados&#44; as&#237; como&#44; quiz&#225;&#44; complementar su utilizaci&#243;n con el uso de otras estrategias de mejora&#46; En definitiva&#44; el objetivo de lograr resultados &#243;ptimos excede con creces&#44; por su propia complejidad&#44; la capacidad de las gu&#237;as cl&#237;nicas para generarlos&#46;&#160; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10555&#95;18030&#95;7380&#95;es&#95;untitled1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10555_18030_7380_es_untitled1.jpg" alt="Limitaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas y sus posibles estrategias de superaci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Limitaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas y sus posibles estrategias de superaci&#243;n</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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