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Asignaci&#243;n 1&#58;1 por bloques y estratificada por centro&#44; paridad y presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; gestacional o preeclampsia&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento </span>No enmascarado&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito </span>El estudio incluy&#243; a 38 hospitales de Holanda en las fechas comprendidas entre octubre de 2005 y marzo de 2008&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes </span>Mujeres con gestaci&#243;n &#250;nica y presentaci&#243;n cef&#225;lica diagnosticadas de HTA gestacional &#40;presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#91;PAD&#93; igual o superior a 95 mmHg&#41; o de preeclampsia ligera &#40;PAD igual o superior a 90 mmHg y proteinuria 2&#43;&#44; o proteinuria mayor de 0&#44;3 g&#47;d&#237;a&#44; o cociente prote&#237;nas&#47; creatinina en una muestra mayor de 30 mg&#47;mmol&#41;&#46; Fueron excluidos los casos de HTA gestacional grave &#40;PA igual o superior a 170&#47;110 mmHg&#41; o de preeclampsia grave &#40;PA igual o superior a 170&#47;110 mmHg o proteinuria igual o superior a 5 g&#47;24 h&#41; y tambi&#233;n las mujeres con HTA cr&#243;nica&#44; diabetes mellitus gestacional que precisara insulina&#44; enfermedad cardiovascular &#40;CV&#41; o renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; previas&#44; ces&#225;rea previa&#44; diuresis inferior a 500 ml&#47;24 h&#44; edema pulmonar&#44; retraso de crecimiento fetal intrauterino y registro fetal patol&#243;gico&#46; Se incluyeron 756 casos&#44; 377 fueron asignadas a la inducci&#243;n del parto antes de 24 horas y 379 fueron seguidas mediante monitorizaci&#243;n estricta hasta su parto espont&#225;neo&#46; Otras 397 mujeres rechazaron la aleatorizaci&#243;n&#44; pero autorizaron la utilizaci&#243;n de sus registros m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones </span>Grupo intervenci&#243;n &#40;GI&#41;&#58; se indujo el parto &#40;en lo posible por v&#237;a vaginal&#41; en las primeras 24 horas despu&#233;s de la aleatorizaci&#243;n&#46; Grupo vigilancia &#40;GV&#41;&#58; seguimiento mediante controles frecuentes de PA&#44; detecci&#243;n de proteinuria y monitorizaci&#243;n del crecimiento fetal&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado Variable primaria compuesta por&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">a&#41; Mortalidad materna&#46; b&#41; Morbilidad materna &#40;eclampsia&#44; HELLP&#44; edema pulmonar&#44; <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae </span>o enfermedad tromboemb&#243;lica&#41;&#46; c&#41; Progresi&#243;n a enfermedad grave &#40;PA igual o superior a 170&#47;110 mmHg o proteinuria igual o superior a 5 g&#47;24 h&#41;&#46; c&#41; Hemorragia posterior al parto grave &#40;p&#233;rdida superior a 1 l en las primeras 24 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias&#58; </span>Mortalidad y morbilidad neonatal &#40;puntuaci&#243;n APGAR inferior a 7 a los 5 minutos&#44; pH de arteria umbilical inferior a 7 o ingreso en UCI de neonatolog&#237;a&#41; y necesidad de ces&#225;rea&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o de la muestra </span>El tama&#241;o de la muestra se estim&#243; a partir del dato del 12&#37; de complicaciones maternas &#40;del Registro Perinatal en Holanda&#41; en el grupo de monitorizaci&#243;n expectante y una reducci&#243;n esperada al 6&#37; para el parto inducido&#46; La muestra estimada fue de 720 casos&#44; 360 por grupo de tratamiento con un poder del 80&#37; y un error tipo 1 del 5&#37;&#46; Se presumieron un 5&#37; de p&#233;rdidas o violaciones del protocolo&#44; por lo que la muestra final fue de 750 mujeres&#46; Los datos se analizaron por intenci&#243;n de tratar&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n </span>Financiado con una beca de ZonMw&#44; instituci&#243;n holandesa para la Investigaci&#243;n y Desarrollo de la Salud&#44; que no particip&#243; en el dise&#241;o del estudio ni en la recogida&#44; an&#225;lisis o interpretaci&#243;n de los datos&#46; Todos los autores declaran ausencia de conflicto de intereses&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS BASAL DE LOS GRUPOS </span>Ambos grupos fueron homog&#233;neos en relaci&#243;n con los datos b&#225;sicos&#46; En ambos grupos&#44; aproximadamente dos tercios correspond&#237;an a HTA gestacional y un tercio a preeclampsia ligera&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS EVOLUTIVO DE LOS GRUPOS </span>El tiempo transcurrido entre la aleatorizaci&#243;n y el parto fue de 0&#44;79 en el GI y de 6&#44;3 d&#237;as en el GV &#40;p &#60;0&#44;0001&#41; y la edad gestacional en el momento del parto fue de 38&#44;7 &#40;37&#44;9 a 39&#44;8&#41; y de 39&#44;9 &#40;38&#44;9 a 40&#44;4&#41; semanas&#44; respectivamente &#40;p &#60;0&#44;0001&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo primario </span>La diferencia se debi&#243;&#44; fundamentalmente&#44; a una menor progresi&#243;n a enfermedad grave a expensas de cifras de PA en el GI &#40;23 frente al 36&#37;&#41; &#40;RR 0&#44;64&#59; IC 95&#37; 0&#44;51 a 0&#44;80&#59; p &#60;0&#44;0001&#41;&#46; No hubo casos de mortalidad materna&#44; eclampsia&#44; ni de <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae </span>en ning&#250;n grupo&#46; Hubo una menor tendencia a presentarse el s&#237;ndrome de HELLP en GI &#40;p &#61; 0&#44;07&#41;&#46; En el an&#225;lisis por subgrupos&#44; no se observ&#243; beneficio de la inducci&#243;n precoz del parto en los casos con gestaci&#243;n anterior a la semana 37&#46; Dicho beneficio fue mayor en nul&#237;paras y en los casos de preeclampsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos secundarios </span>No hubo casos de mortalidad ni diferencias en morbilidad neonatal &#40;24 frente a 32&#44; RR 0&#44;75&#59; IC 95&#37; 0&#44;45 a 1&#44;26&#44; p &#61; 0&#44;28&#41;&#44; aunque el peso fetal fue 270 g &#40;&#62;8&#37;&#41; menor en el GI&#46; El porcentaje de ces&#225;reas tendi&#243; a ser menor en el GI &#40;54 frente a 72&#44; RR 0&#44;75&#59; IC 95&#37; 0&#44;55 a 1&#44;04&#44; p &#61; 0&#44;085&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios </span>No hubo diferencias importantes en la incidencia de efectos adversos maternos o neonatales entre los dos grupos&#46; La necesidad de ingreso materno en una UCI fue algo menor en el GI &#40;6 frente a 14&#44; RR 0&#44;43&#44; IC 95&#37; 0&#44;17 a 1&#44;08&#44; p &#61; 0&#44;06&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En mujeres con HTA gestacional &#40;PAD igual o superior a 95 mmHg&#41; o preeclampsia ligera y un embarazo a t&#233;rmino &#40;semana igual o superior a 37&#41;&#44; la inducci&#243;n inmediata del parto deber&#237;a aconsejarse en todos los casos&#44; ya que se asocia con un menor riesgo de complicaciones maternas como HTA grave y s&#237;ndrome HELLP&#44; adem&#225;s de reducir el n&#250;mero de ces&#225;reas&#44; sin aumentar la morbimortalidad fetal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La HTA complica el 6-8&#37; de todas las gestaciones y es una causa importante de morbimortalidad materna y fetal&#46; A partir de la semana 36-37 se estima que la gestaci&#243;n de una mujer hipertensa podr&#237;a finalizarse&#44; pues es posible que el beneficio de esta decisi&#243;n &#40;prevenci&#243;n de morbilidad materna&#41; supere los riesgos de limitar en 3-4 semanas la maduraci&#243;n fetal&#46; En los casos de HTA gestacional grave o de preeclampsia grave&#44; esta postura est&#225; universalmente aceptada&#46; Sin embargo&#44; en los casos leves hay poca evidencia&#46; Este ensayo muestra que la inducci&#243;n precoz del parto disminuye la aparici&#243;n de cifras de PA iguales o superiores 170&#47;110 mmHg que pueden asociarse con riesgo elevado de complicaciones maternas&#44; as&#237; como una tendencia a menor n&#250;mero de ces&#225;reas&#44; quiz&#225; porque se hab&#237;an prevenido embarazos de alto riesgo&#44; y una tendencia a reducir los casos de s&#237;ndrome de HELLP&#46; Estos datos apoyar&#237;an la indicaci&#243;n de inducir inmediatamente el parto en todas las gestaciones a t&#233;rmino&#46; El estudio presenta algunas limitaciones&#58; su dise&#241;o del mismo fue abierto&#44; con el consiguiente riesgo de sesgos de informaci&#243;n&#44; m&#225;s a&#250;n cuando el n&#250;mero de investigadores es alto&#44; y el n&#250;mero de casos incluido fue peque&#241;o<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La tercera parte de la poblaci&#243;n inicialmente seleccionada para el ensayo rechaz&#243; la aleatorizaci&#243;n&#46; Hay que se&#241;alar que en un 21&#37; de casos en el GI el parto se retras&#243; 2-3 d&#237;as&#46; Es llamativa la escasa incidencia de complicaciones graves en ambos grupos&#46; Esto puede revelar un excelente seguimiento de la gestaci&#243;n en Holanda&#44; pero contrasta con la elevada incidencia de HTA grave &#40;PAD igual o superior a 110 mmHg&#44; 16&#37; en el GI y 27&#37; en el GV&#41; en la muestra&#46;&#160; Sin embargo&#44; hay dos importantes puntos del dise&#241;o que limitan la validez del presente estudio&#46; En primer lugar&#44; se&#241;alar la heterogeneidad de la poblaci&#243;n estudiada&#59; dos tercios de la muestra corresponden a HTA gestacional y un tercio a preeclampsia leve&#44; cuanto est&#225;n claramente establecidas las diferencias fisiopatol&#243;gicas entre estas dos situaciones&#46; En segundo lugar&#44; los resultados positivos del ensayo se deben a uno de los componentes de la variable principal de resultado&#44; el aumento de las cifras de PA&#44; es decir&#44; a una variable subrogada&#44; que aunque suele asociarse con mayor morbilidad maternofetal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; no representa una prueba definitiva del beneficio de la intervenci&#243;n&#46; En resumen&#44; el presente trabajo demuestra que la inducci&#243;n del parto previno la aparici&#243;n de una variable que podemos considerar intermedia &#40;nivel de PA&#41;&#44; pero no de las variables de mayor significado patol&#243;gico en un gestaci&#243;n complicada con HTA como son la eclampsia&#44; el s&#237;ndrome ur&#233;mico-hemol&#237;tico y el fracaso renal agudo&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae</span>&#44; el edema pulmonar&#44; la muerte neonatal y la muerte materna&#44; hoy en d&#237;a muy rara<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin duda se necesitan nuevos estudios confirmatorios que incluyan a un mayor n&#250;mero de casos y&#44; quiz&#225;&#44; a mujeres con menor nivel sociosanitario en las que&#44; por desgracia&#44; las complicaciones maternofetales son m&#225;s frecuentes para establecer la respuesta definitiva a esta importante cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La inducci&#243;n inmediata del parto en gestantes a t&#233;rmino con HTA o preeclampsia ligera reduce la aparici&#243;n de HTA grave sin que se produzca un descenso significativo de otras complicaciones graves maternofetales&#46; No obstante&#44; podr&#237;a ser recomendable su aplicaci&#243;n en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA CL&#205;NICA </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la hipertensi&#243;n en el embarazo </span></p><p class="elsevierStylePara">Rafael Mar&#237;n Iranzo</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista del m&#233;dico especialista no ginec&#243;logo &#40;habitualmente nefr&#243;logo&#41;&#44; la HTA del embarazo plantea algunas situaciones de inter&#233;s&#58; 1&#46; En Espa&#241;a la mujer est&#225; retrasando&#44; cada vez m&#225;s&#44; la edad para su primer embarazo&#46; Con una edad mayor de 35 a&#241;os son m&#225;s frecuentes los casos de HTA cr&#243;nica de origen esencial y tambi&#233;n los de HTA gestacional&#46; Las mujeres en edad f&#233;rtil con HTA esencial que planifican una gestaci&#243;n no deben recibir f&#225;rmacos antihipertensivos del grupo de los IECA&#44; ARA II o inhibidores directos de la renina&#46; Podrian prescribirse hidroclorotiazida&#44; nifedipino&#44; labetalol o alfa-metildopa&#46; Si se consigue la gestaci&#243;n&#44; el &#250;nico agente antihipertensivo que ha demostrado su inocuidad para el feto en los dos primeros trimestres es la alfa-metildopa&#46; 2&#46; Aunque el tema es controvertido&#44; el tratamiento antihipertensivo &#40;alfametildopa&#44; nifedipino&#44; labetalol e hidralazina&#41; se podr&#237;a iniciar con PA&#44; pese al reposo hospitalario&#44; igual o superior a 150&#47;100 mmHg&#46; Con cifras de PA superiores a 170&#47;110 mmHg debe finalizarse con urgencia el embarazo&#44; cualquiera que sea la edad de la gestaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n si existen s&#237;ndrome de HELLP&#44; fracaso renal agudo&#44; edema pulmonar o convulsiones &#40;eclampsia&#41;&#46; En los casos de HTA gestacional o de preeclampsia ligera que aparece precozmente &#40;semanas 32-36&#41;&#44; podr&#237;a esperarse con el tratamiento antihipertensivo y comprobar si se produce un crecimiento fetal adecuado&#46; Con el embarazo mayor de 37 semanas lo mejor es terminar la gestaci&#243;n&#46; 3&#46; Inmediatamente despu&#233;s del parto&#44; si la hipertensi&#243;n no es grave pueden administrarse de forma simult&#225;nea con la lactancia la mayor&#237;a de f&#225;rmacos antihipertensivos &#40;metildopa&#44; labetalol&#44; nifedipino&#44; enalapril&#44; captopril&#44; hidroclorotiazida&#41; hasta que se normalice la PA &#40;menos de 4 semanas&#41;&#46; 4&#46; Tras el parto&#44; la HTA del embarazo tiende a remitir&#46; Sin embargo&#44; las mujeres que la han presentado tienen&#44; a medio-largo plazo&#44; un riesgo elevado de tener HTA esencial y un incremento significativo de enfermedad coronaria&#44; ACV y ERC terminal&#46; Tras un embarazo con HTA&#44; las mujeres deben ser advertidas de la necesidad de cambios en estilo de vida &#40;prevenci&#243;n de obesidad&#44; pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico&#44; cese del tabaquismo&#44; etc&#46;&#41; que impida o difiera la aparici&#243;n futura de enfermedad vascular&#46; &#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58; </span>Hipertensi&#243;n arterial en embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sistema GRADE &#40;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10567&#95;18030&#95;7936&#95;es&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10567_18030_7936_es_tabla1.gif" alt="Variable principal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal</p>"
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¿Está indicada la inducción inmediata del parto en la hipertensión gestacional-preeclampsia leve después de la semana 36?
Rafael Marín Iranzoa, Vicente Barrio Luciab
a Servicios de Nefrología, Hospital Universitario General de Asturias, Oviedo, Asturias, España,
b Servicios de Nefrología, Hospital Infanta Sofía, Madrid, Madrid, España,
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Asignaci&#243;n 1&#58;1 por bloques y estratificada por centro&#44; paridad y presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; gestacional o preeclampsia&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento </span>No enmascarado&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito </span>El estudio incluy&#243; a 38 hospitales de Holanda en las fechas comprendidas entre octubre de 2005 y marzo de 2008&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes </span>Mujeres con gestaci&#243;n &#250;nica y presentaci&#243;n cef&#225;lica diagnosticadas de HTA gestacional &#40;presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#91;PAD&#93; igual o superior a 95 mmHg&#41; o de preeclampsia ligera &#40;PAD igual o superior a 90 mmHg y proteinuria 2&#43;&#44; o proteinuria mayor de 0&#44;3 g&#47;d&#237;a&#44; o cociente prote&#237;nas&#47; creatinina en una muestra mayor de 30 mg&#47;mmol&#41;&#46; Fueron excluidos los casos de HTA gestacional grave &#40;PA igual o superior a 170&#47;110 mmHg&#41; o de preeclampsia grave &#40;PA igual o superior a 170&#47;110 mmHg o proteinuria igual o superior a 5 g&#47;24 h&#41; y tambi&#233;n las mujeres con HTA cr&#243;nica&#44; diabetes mellitus gestacional que precisara insulina&#44; enfermedad cardiovascular &#40;CV&#41; o renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; previas&#44; ces&#225;rea previa&#44; diuresis inferior a 500 ml&#47;24 h&#44; edema pulmonar&#44; retraso de crecimiento fetal intrauterino y registro fetal patol&#243;gico&#46; Se incluyeron 756 casos&#44; 377 fueron asignadas a la inducci&#243;n del parto antes de 24 horas y 379 fueron seguidas mediante monitorizaci&#243;n estricta hasta su parto espont&#225;neo&#46; Otras 397 mujeres rechazaron la aleatorizaci&#243;n&#44; pero autorizaron la utilizaci&#243;n de sus registros m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones </span>Grupo intervenci&#243;n &#40;GI&#41;&#58; se indujo el parto &#40;en lo posible por v&#237;a vaginal&#41; en las primeras 24 horas despu&#233;s de la aleatorizaci&#243;n&#46; Grupo vigilancia &#40;GV&#41;&#58; seguimiento mediante controles frecuentes de PA&#44; detecci&#243;n de proteinuria y monitorizaci&#243;n del crecimiento fetal&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado Variable primaria compuesta por&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">a&#41; Mortalidad materna&#46; b&#41; Morbilidad materna &#40;eclampsia&#44; HELLP&#44; edema pulmonar&#44; <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae </span>o enfermedad tromboemb&#243;lica&#41;&#46; c&#41; Progresi&#243;n a enfermedad grave &#40;PA igual o superior a 170&#47;110 mmHg o proteinuria igual o superior a 5 g&#47;24 h&#41;&#46; c&#41; Hemorragia posterior al parto grave &#40;p&#233;rdida superior a 1 l en las primeras 24 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias&#58; </span>Mortalidad y morbilidad neonatal &#40;puntuaci&#243;n APGAR inferior a 7 a los 5 minutos&#44; pH de arteria umbilical inferior a 7 o ingreso en UCI de neonatolog&#237;a&#41; y necesidad de ces&#225;rea&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o de la muestra </span>El tama&#241;o de la muestra se estim&#243; a partir del dato del 12&#37; de complicaciones maternas &#40;del Registro Perinatal en Holanda&#41; en el grupo de monitorizaci&#243;n expectante y una reducci&#243;n esperada al 6&#37; para el parto inducido&#46; La muestra estimada fue de 720 casos&#44; 360 por grupo de tratamiento con un poder del 80&#37; y un error tipo 1 del 5&#37;&#46; Se presumieron un 5&#37; de p&#233;rdidas o violaciones del protocolo&#44; por lo que la muestra final fue de 750 mujeres&#46; Los datos se analizaron por intenci&#243;n de tratar&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n </span>Financiado con una beca de ZonMw&#44; instituci&#243;n holandesa para la Investigaci&#243;n y Desarrollo de la Salud&#44; que no particip&#243; en el dise&#241;o del estudio ni en la recogida&#44; an&#225;lisis o interpretaci&#243;n de los datos&#46; Todos los autores declaran ausencia de conflicto de intereses&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS BASAL DE LOS GRUPOS </span>Ambos grupos fueron homog&#233;neos en relaci&#243;n con los datos b&#225;sicos&#46; En ambos grupos&#44; aproximadamente dos tercios correspond&#237;an a HTA gestacional y un tercio a preeclampsia ligera&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS EVOLUTIVO DE LOS GRUPOS </span>El tiempo transcurrido entre la aleatorizaci&#243;n y el parto fue de 0&#44;79 en el GI y de 6&#44;3 d&#237;as en el GV &#40;p &#60;0&#44;0001&#41; y la edad gestacional en el momento del parto fue de 38&#44;7 &#40;37&#44;9 a 39&#44;8&#41; y de 39&#44;9 &#40;38&#44;9 a 40&#44;4&#41; semanas&#44; respectivamente &#40;p &#60;0&#44;0001&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo primario </span>La diferencia se debi&#243;&#44; fundamentalmente&#44; a una menor progresi&#243;n a enfermedad grave a expensas de cifras de PA en el GI &#40;23 frente al 36&#37;&#41; &#40;RR 0&#44;64&#59; IC 95&#37; 0&#44;51 a 0&#44;80&#59; p &#60;0&#44;0001&#41;&#46; No hubo casos de mortalidad materna&#44; eclampsia&#44; ni de <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae </span>en ning&#250;n grupo&#46; Hubo una menor tendencia a presentarse el s&#237;ndrome de HELLP en GI &#40;p &#61; 0&#44;07&#41;&#46; En el an&#225;lisis por subgrupos&#44; no se observ&#243; beneficio de la inducci&#243;n precoz del parto en los casos con gestaci&#243;n anterior a la semana 37&#46; Dicho beneficio fue mayor en nul&#237;paras y en los casos de preeclampsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos secundarios </span>No hubo casos de mortalidad ni diferencias en morbilidad neonatal &#40;24 frente a 32&#44; RR 0&#44;75&#59; IC 95&#37; 0&#44;45 a 1&#44;26&#44; p &#61; 0&#44;28&#41;&#44; aunque el peso fetal fue 270 g &#40;&#62;8&#37;&#41; menor en el GI&#46; El porcentaje de ces&#225;reas tendi&#243; a ser menor en el GI &#40;54 frente a 72&#44; RR 0&#44;75&#59; IC 95&#37; 0&#44;55 a 1&#44;04&#44; p &#61; 0&#44;085&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios </span>No hubo diferencias importantes en la incidencia de efectos adversos maternos o neonatales entre los dos grupos&#46; La necesidad de ingreso materno en una UCI fue algo menor en el GI &#40;6 frente a 14&#44; RR 0&#44;43&#44; IC 95&#37; 0&#44;17 a 1&#44;08&#44; p &#61; 0&#44;06&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En mujeres con HTA gestacional &#40;PAD igual o superior a 95 mmHg&#41; o preeclampsia ligera y un embarazo a t&#233;rmino &#40;semana igual o superior a 37&#41;&#44; la inducci&#243;n inmediata del parto deber&#237;a aconsejarse en todos los casos&#44; ya que se asocia con un menor riesgo de complicaciones maternas como HTA grave y s&#237;ndrome HELLP&#44; adem&#225;s de reducir el n&#250;mero de ces&#225;reas&#44; sin aumentar la morbimortalidad fetal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La HTA complica el 6-8&#37; de todas las gestaciones y es una causa importante de morbimortalidad materna y fetal&#46; A partir de la semana 36-37 se estima que la gestaci&#243;n de una mujer hipertensa podr&#237;a finalizarse&#44; pues es posible que el beneficio de esta decisi&#243;n &#40;prevenci&#243;n de morbilidad materna&#41; supere los riesgos de limitar en 3-4 semanas la maduraci&#243;n fetal&#46; En los casos de HTA gestacional grave o de preeclampsia grave&#44; esta postura est&#225; universalmente aceptada&#46; Sin embargo&#44; en los casos leves hay poca evidencia&#46; Este ensayo muestra que la inducci&#243;n precoz del parto disminuye la aparici&#243;n de cifras de PA iguales o superiores 170&#47;110 mmHg que pueden asociarse con riesgo elevado de complicaciones maternas&#44; as&#237; como una tendencia a menor n&#250;mero de ces&#225;reas&#44; quiz&#225; porque se hab&#237;an prevenido embarazos de alto riesgo&#44; y una tendencia a reducir los casos de s&#237;ndrome de HELLP&#46; Estos datos apoyar&#237;an la indicaci&#243;n de inducir inmediatamente el parto en todas las gestaciones a t&#233;rmino&#46; El estudio presenta algunas limitaciones&#58; su dise&#241;o del mismo fue abierto&#44; con el consiguiente riesgo de sesgos de informaci&#243;n&#44; m&#225;s a&#250;n cuando el n&#250;mero de investigadores es alto&#44; y el n&#250;mero de casos incluido fue peque&#241;o<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La tercera parte de la poblaci&#243;n inicialmente seleccionada para el ensayo rechaz&#243; la aleatorizaci&#243;n&#46; Hay que se&#241;alar que en un 21&#37; de casos en el GI el parto se retras&#243; 2-3 d&#237;as&#46; Es llamativa la escasa incidencia de complicaciones graves en ambos grupos&#46; Esto puede revelar un excelente seguimiento de la gestaci&#243;n en Holanda&#44; pero contrasta con la elevada incidencia de HTA grave &#40;PAD igual o superior a 110 mmHg&#44; 16&#37; en el GI y 27&#37; en el GV&#41; en la muestra&#46;&#160; Sin embargo&#44; hay dos importantes puntos del dise&#241;o que limitan la validez del presente estudio&#46; En primer lugar&#44; se&#241;alar la heterogeneidad de la poblaci&#243;n estudiada&#59; dos tercios de la muestra corresponden a HTA gestacional y un tercio a preeclampsia leve&#44; cuanto est&#225;n claramente establecidas las diferencias fisiopatol&#243;gicas entre estas dos situaciones&#46; En segundo lugar&#44; los resultados positivos del ensayo se deben a uno de los componentes de la variable principal de resultado&#44; el aumento de las cifras de PA&#44; es decir&#44; a una variable subrogada&#44; que aunque suele asociarse con mayor morbilidad maternofetal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; no representa una prueba definitiva del beneficio de la intervenci&#243;n&#46; En resumen&#44; el presente trabajo demuestra que la inducci&#243;n del parto previno la aparici&#243;n de una variable que podemos considerar intermedia &#40;nivel de PA&#41;&#44; pero no de las variables de mayor significado patol&#243;gico en un gestaci&#243;n complicada con HTA como son la eclampsia&#44; el s&#237;ndrome ur&#233;mico-hemol&#237;tico y el fracaso renal agudo&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae</span>&#44; el edema pulmonar&#44; la muerte neonatal y la muerte materna&#44; hoy en d&#237;a muy rara<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin duda se necesitan nuevos estudios confirmatorios que incluyan a un mayor n&#250;mero de casos y&#44; quiz&#225;&#44; a mujeres con menor nivel sociosanitario en las que&#44; por desgracia&#44; las complicaciones maternofetales son m&#225;s frecuentes para establecer la respuesta definitiva a esta importante cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La inducci&#243;n inmediata del parto en gestantes a t&#233;rmino con HTA o preeclampsia ligera reduce la aparici&#243;n de HTA grave sin que se produzca un descenso significativo de otras complicaciones graves maternofetales&#46; No obstante&#44; podr&#237;a ser recomendable su aplicaci&#243;n en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA CL&#205;NICA </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la hipertensi&#243;n en el embarazo </span></p><p class="elsevierStylePara">Rafael Mar&#237;n Iranzo</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista del m&#233;dico especialista no ginec&#243;logo &#40;habitualmente nefr&#243;logo&#41;&#44; la HTA del embarazo plantea algunas situaciones de inter&#233;s&#58; 1&#46; En Espa&#241;a la mujer est&#225; retrasando&#44; cada vez m&#225;s&#44; la edad para su primer embarazo&#46; Con una edad mayor de 35 a&#241;os son m&#225;s frecuentes los casos de HTA cr&#243;nica de origen esencial y tambi&#233;n los de HTA gestacional&#46; Las mujeres en edad f&#233;rtil con HTA esencial que planifican una gestaci&#243;n no deben recibir f&#225;rmacos antihipertensivos del grupo de los IECA&#44; ARA II o inhibidores directos de la renina&#46; Podrian prescribirse hidroclorotiazida&#44; nifedipino&#44; labetalol o alfa-metildopa&#46; Si se consigue la gestaci&#243;n&#44; el &#250;nico agente antihipertensivo que ha demostrado su inocuidad para el feto en los dos primeros trimestres es la alfa-metildopa&#46; 2&#46; Aunque el tema es controvertido&#44; el tratamiento antihipertensivo &#40;alfametildopa&#44; nifedipino&#44; labetalol e hidralazina&#41; se podr&#237;a iniciar con PA&#44; pese al reposo hospitalario&#44; igual o superior a 150&#47;100 mmHg&#46; Con cifras de PA superiores a 170&#47;110 mmHg debe finalizarse con urgencia el embarazo&#44; cualquiera que sea la edad de la gestaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n si existen s&#237;ndrome de HELLP&#44; fracaso renal agudo&#44; edema pulmonar o convulsiones &#40;eclampsia&#41;&#46; En los casos de HTA gestacional o de preeclampsia ligera que aparece precozmente &#40;semanas 32-36&#41;&#44; podr&#237;a esperarse con el tratamiento antihipertensivo y comprobar si se produce un crecimiento fetal adecuado&#46; Con el embarazo mayor de 37 semanas lo mejor es terminar la gestaci&#243;n&#46; 3&#46; Inmediatamente despu&#233;s del parto&#44; si la hipertensi&#243;n no es grave pueden administrarse de forma simult&#225;nea con la lactancia la mayor&#237;a de f&#225;rmacos antihipertensivos &#40;metildopa&#44; labetalol&#44; nifedipino&#44; enalapril&#44; captopril&#44; hidroclorotiazida&#41; hasta que se normalice la PA &#40;menos de 4 semanas&#41;&#46; 4&#46; Tras el parto&#44; la HTA del embarazo tiende a remitir&#46; Sin embargo&#44; las mujeres que la han presentado tienen&#44; a medio-largo plazo&#44; un riesgo elevado de tener HTA esencial y un incremento significativo de enfermedad coronaria&#44; ACV y ERC terminal&#46; Tras un embarazo con HTA&#44; las mujeres deben ser advertidas de la necesidad de cambios en estilo de vida &#40;prevenci&#243;n de obesidad&#44; pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico&#44; cese del tabaquismo&#44; etc&#46;&#41; que impida o difiera la aparici&#243;n futura de enfermedad vascular&#46; &#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58; </span>Hipertensi&#243;n arterial en embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sistema GRADE &#40;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10567&#95;18030&#95;7936&#95;es&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10567_18030_7936_es_tabla1.gif" alt="Variable principal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
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2024 Octubre 465 71 536
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2023 Octubre 783 45 828
2023 Septiembre 859 32 891
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