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tasa de filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41;&#44; calculado mediante f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#44; gravedad de la estenosis de arteria renal&#44; tama&#241;o ecogr&#225;fico renal y tasa de progresi&#243;n de la lesi&#243;n renal en el a&#241;o previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#201;tica y registro </span>Protocolo aprobado por las autoridades reguladoras y los comit&#233;s &#233;ticos locales de cada centro participante&#46; Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes&#46; El estudio fue registrado en Current Controlled Trials&#44; ISRCTN59586944&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento </span>No enmascarado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito </span>Estudio multic&#233;ntrico en 57 hospitales de tres pa&#237;ses &#40;53 en Reino Unido&#44; tres en Australia y uno en Nueva Zelanda&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes </span>Se incluyen 806 pacientes con estenosis ateroscler&#243;tica anat&#243;micamente significativa de al menos una arteria renal&#44; documentada por t&#233;cnicas de imagen &#40;angio-TC&#44; angiorresonancia magn&#233;tica o ecograf&#237;a&#41;&#44; susceptible de revascularizaci&#243;n endovascular y si el m&#233;dico responsable ten&#237;a dudas sobre el beneficio cl&#237;nico de la revascularizaci&#243;n&#46; En un grupo se realiz&#243; revascularizaci&#243;n percut&#225;nea de la estenosis de arteria renal&#44; adem&#225;s del tratamiento m&#233;dico convencional y en el otro grupo&#44; &#250;nicamente tratamiento m&#233;dico &#40;estatinas&#44; antiagregantes y control &#243;ptimo de cifras de presi&#243;n arterial &#91;PA&#93;&#41;&#46; Se excluyeron aquellos pacientes que requiriesen cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n&#44; o con una alta probabilidad de requerirla en los 6 meses siguientes&#44; si la enfermedad vascular no era ateromatosa o con alg&#250;n procedimiento previo de revascularizaci&#243;n de arterias renales&#46; S&#243;lo hubo un 5&#37; de retiradas o p&#233;rdidas de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones </span>1&#46; De los 403 pacientes asignados al grupo de revascularizaci&#243;n percut&#225;nea&#44; &#233;sta se realiz&#243; en 335 pacientes &#40;83&#37;&#41;&#44; de los cuales fue llevada a cabo con &#233;xito en 317 &#40;95&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes recibieron un <span class="elsevierStyleItalic">stent </span>&#40;95&#37;&#41;&#46; La mediana de tiempo hasta la revascularizaci&#243;n fue de 32 d&#237;as &#40;rango intercuart&#237;lico 18-54 d&#237;as&#41;&#46; No se emplearon dispositivos de protecci&#243;n renal&#46; 2&#46; En los 403 pacientes asignados a recibir tratamiento m&#233;dico&#44; 24 fueron sometidos a revascularizaci&#243;n &#40;6&#37;&#41; despu&#233;s de una mediana de 601 d&#237;as &#40;333-1115 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado Principal&#58; </span>cambio en la funci&#243;n renal&#44; medida mediante la pendiente media del inverso de la creatinina a lo largo del tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Secundarias&#58; </span>PA&#44; tiempo hasta primer episodio renal &#40;fracaso renal agudo &#91;FRA&#93;&#44; inicio de di&#225;lisis&#44; trasplante renal&#44; nefrectom&#237;a&#44; o muerte por causa renal&#41;&#44; tiempo hasta el primer episodio cardiovascular &#40;infarto de miocardio&#44; ictus&#44; muerte de causa cardiovascular&#44; hospitalizaci&#243;n por angina&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; revascularizaci&#243;n coronaria o arterial perif&#233;rica&#41; y mortalidad global&#46; Se recogieron las complicaciones secundarias al tratamiento y los acontecimientos adversos serios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o de la muestra </span>Suponiendo una pendiente media de &#8211;1&#44;6 x 10<span class="elsevierStyleSup">&#8211;3</span>&#47;l&#47;&#956;mol&#47;a&#241;o &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar 1&#44;5&#41; en el grupo de tratamiento m&#233;dico&#44; se calcul&#243; que para alcanzar una pendiente de &#8211;1&#44;28 x 10<span class="elsevierStyleSup">&#8211;3</span>&#47;l&#47;&#956;mol&#47;a&#241;o en el grupo de revascularizaci&#243;n &#40;reducci&#243;n del 20&#37;&#41;&#44; se requer&#237;a incluir a 700 pacientes&#44; con una potencia estad&#237;stica del 80&#37; y un alfa bilateral de 0&#44;05&#46; Se aument&#243; el n&#250;mero a 1&#46;000 pacientes para permitir cruces de tratamiento asignado y p&#233;rdidas de seguimiento&#44; aunque finalmente se redujo hasta 750 al comprobar que tasa de cruce fue menor de la esperada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica </span>An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar con todos los datos disponibles a lo largo del seguimiento&#46; El patr&#243;n de cambio se evalu&#243; con ANOVA de medidas repetidas&#46; Para el tiempo hasta el episodio se calcularon las curvas de Kaplan-Meier y se realiz&#243; la prueba de los rangos logar&#237;tmicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n </span>Estudio financiado por el <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council </span>y el <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Research </span>del Reino Unido&#44; <span class="elsevierStyleItalic">The University of Birmingham Clinical Trials Unit&#44; </span>y Medtronic&#44; el cual no tuvo ning&#250;n papel en el dise&#241;o del estudio&#44; en la recogida&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#44; ni en la elaboraci&#243;n del art&#237;culo&#46; Varios autores del estudio declaran haber recibido honorarios por asesoramiento&#44; conferencias y becas de diferentes laboratorios farmac&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES AN&#193;LISIS BASAL DE LOS GRUPOS </span>Las caracter&#237;sticas basales &#40;datos demogr&#225;ficos&#44; datos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;tica&#44; tratamientos&#44; porcentaje de estenosis de arterial renal y tama&#241;o renal&#41; de los dos grupos fueron similares&#44; excepto en el uso de IECA o ARA II&#44; que fue mayor en el grupo que fue revascularizado &#40;47 frente al 38&#37;&#44; p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; Globalmente&#44; la edad media fue 70&#44;5 a&#241;os&#44; el 63&#37; fueron hombres&#44; el 30&#37; diab&#233;ticos&#44; el 49&#37; presentaban enfermedad coronaria&#44; el 18&#44;5&#37; ten&#237;an antecedentes de ictus y el 41&#37; presentaban enfermedad vascular perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Variable principal </span>Durante los 5 a&#241;os de seguimiento no existieron diferencias significativas entre los grupos&#44; en la funci&#243;n renal&#44; medida como la pendiente media del inverso de la creatinina&#44; la media del inverso de la creatinina o la creatinina &#40;aunque en las tres medidas fue mejor el grupo de la revascularizaci&#243;n&#41;&#46; La proporci&#243;n de pacientes con diferentes grados de mejor&#237;a o deterioro de funci&#243;n renal tambi&#233;n fue similar en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios </span>S&#243;lo se recogen las complicaciones secundarias a la revascularizaci&#243;n&#44; no las secundarias al tratamiento m&#233;dico&#44; ya que &#233;ste era com&#250;n en ambos grupos&#46; Se produjeron 38 complicaciones periprocedimiento &#40;en las primeras 24 h&#41; en 31 pacientes de los 359 sometidos a revascularizaci&#243;n &#40;9&#37;&#41;&#44; incluyendo uno de los 24 pacientes inicialmente asignados al grupo de tratamiento m&#233;dico&#46; De ellas&#44; 19 &#40;61&#37;&#41; en 17 pacientes fueron consideradas graves &#40;edema pulmonar&#44; infarto de miocardio&#44; cinco embolizaciones renales&#44; cuatro oclusiones de arteria renal&#44; cuatro perforaciones de arteria renal&#44; un aneurisma de arteria femoral y tres embolismos de colesterol con gangrena perif&#233;rica y necesidad de amputaci&#243;n distal&#41;&#46; De los 280 pacientes de los que se dispone de datos en el primer mes tras el procedimiento&#44; 55 &#40;20&#37;&#41; tuvieron una complicaci&#243;n posterior al procedimiento &#40;entre el primer d&#237;a y el primer mes&#41;&#46; De ellos 12 en 11 pacientes&#44; fueron consideradas graves&#58; dos muertes de causa card&#237;aca&#44; cuatro hematomas o hemorragias inguinales que requirieron hospitalizaci&#243;n&#44; 5 casos de fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; y una oclusi&#243;n de arteria renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES </span>La revascularizaci&#243;n percut&#225;nea de la estenosis significativa de arteria renal no se asocia con un mayor beneficio en comparaci&#243;n con el tratamiento m&#233;dico&#44; en cuanto a funci&#243;n renal&#44; control de PA&#44; episodios renales o cardiovasculares ni mortalidad global&#44; mientras que se asocia con complicaciones derivadas del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES </span>Ensayo cl&#237;nico aleatorizado multic&#233;ntrico&#44; no enmascarado&#44; con una mediana de seguimiento de 34 meses&#44; que compara el tratamiento m&#233;dico de la estenosis ateroscler&#243;tica significativa de arteria renal con la revascularizaci&#243;n percut&#225;nea&#46; Hay que destacar que la muestra fue amplia &#40;806 pacientes&#41;&#44; y que no se encontraron diferencias significativas en la variable principal ni en las secundarias en el an&#225;lisis global ni en el de los subgrupos predefinidos&#46; Aunque la diferencia en la variable principal &#40;pendiente media del inverso de la creatinina&#41; sea mayor en la pr&#225;ctica cl&#237;nica que la estimada en el c&#225;lculo del tama&#241;o de la muestra &#40;el 46 frente al 20&#37;&#41;&#44; no se alcanza la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;aunque se acerca al punto de corte p &#61; 0&#44;06&#41;&#46; Esto no se justifica por las p&#233;rdidas de seguimiento que fueron muy bajas &#40;5&#37;&#41;&#44; por una alta desviaci&#243;n est&#225;ndar ni por los cruces de tratamiento&#46; Otra de las limitaciones importantes del presente estudio es que probablemente exista cierto sesgo de selecci&#243;n&#44; ya que se excluyeron aquellos pacientes que con m&#225;s seguridad se beneficiar&#237;an del tratamiento&#44; como son los que se presentan como edema s&#250;bito de pulm&#243;n o FRA&#46; Por otra parte&#44; tampoco consta en la publicaci&#243;n si se realiz&#243; profilaxis de toxicidad de contrastes yodados&#44; aunque s&#237; se menciona que no se emplearon dispositivos de protecci&#243;n renal para prevenir la ateroembolia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; los resultados del presente estudio tienen importancia al describir que el tratamiento de revascularizaci&#243;n percut&#225;nea no s&#243;lo no aporta beneficios respecto al tratamiento m&#233;dico sino que no est&#225; exento de complicaciones derivadas del propio procedimiento&#46; En espera de los datos del ensayo cl&#237;nico CORAL<span class="elsevierStyleSup">2 </span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Cardiovascular Outcome in Renal Atherosclerotic Lesion&#41;</span>&#44; &#233;ste es el ensayo cl&#237;nico publicado con m&#225;s pacientes sobre el tratamiento de la estenosis ateroscler&#243;tica significativa de la arteria renal&#46; En una reciente revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se llega a la conclusi&#243;n de que hasta la actualidad los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados no han demostrado beneficios de la revascularizaci&#243;n renal &#40;aunque est&#225;n limitados por el escaso n&#250;mero de pacientes&#44; entre 49 y 106&#44; o t&#233;cnicas m&#225;s antiguas&#41;&#44; y este art&#237;culo parece confirmarlo&#46; Los pacientes con estenosis de la arteria renal de causa ateroscler&#243;tica tienen m&#250;ltiples factores de riesgo cardiovascular&#44; como diabetes&#44; HTA&#44; dislipemia&#44; que causan procesos patol&#243;gicos parenquimatosos renales y&#44; por tanto&#44; lesiones cr&#243;nicas que no mejorar&#225;n tras la revascularizaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; el abordaje integral y el desarrollo de nuevos f&#225;rmacos para controlar estos factores de riesgo puede favorecer al tratamiento m&#233;dico y limitar la revascularizaci&#243;n &#250;nicamente para los casos m&#225;s complejos&#46; No obstante&#44; mientras no exista ning&#250;n marcador que nos permita predecir la respuesta a la revascularizaci&#243;n renal&#44; seguiremos sin saber en qu&#233; casos el beneficio superar&#225; a las posibles complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES </span>La revascularizaci&#243;n percut&#225;nea de la estenosis anat&#243;micamente significativa de arteria renal en aquellos pacientes en los que hay dudas sobre su beneficio no es superior al tratamiento m&#233;dico y se asocia con complicaciones mayores&#44; aunque los criterios de selecci&#243;n del presente estudio no permiten despejar las dudas sobre su utilidad en aquellos pacientes en los que se ha considerado m&#225;s beneficiosa &#40;EAP s&#250;bito&#44; HTA refractaria o insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva de causa vascular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58; </span>Nefropat&#237;a isqu&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sistema GRADE &#40;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10579&#95;18030&#95;8136&#95;es&#95;variable&#95;principal&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10579_18030_8136_es_variable_principal.jpg" alt="Variable principal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10579&#95;18030&#95;8137&#95;es&#95;variables&#95;secundarias&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10579_18030_8137_es_variables_secundarias.jpg" alt="Variable secundarias I"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable secundarias I</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10579&#95;18030&#95;8138&#95;es&#95;variables&#95;secundarias&#95;2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10579_18030_8138_es_variables_secundarias_2.jpg" alt="Variables secundarias II"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variables secundarias II</p>"
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¿Es beneficiosa la revascularización percutánea en la estenosis de la arteria renal?
Rocío Echarri Carrilloa, Vicente Barrio Luciaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Sofía, Madrid, Madrid, España,
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tasa de filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41;&#44; calculado mediante f&#243;rmula de Cockcroft-Gault&#44; gravedad de la estenosis de arteria renal&#44; tama&#241;o ecogr&#225;fico renal y tasa de progresi&#243;n de la lesi&#243;n renal en el a&#241;o previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#201;tica y registro </span>Protocolo aprobado por las autoridades reguladoras y los comit&#233;s &#233;ticos locales de cada centro participante&#46; Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes&#46; El estudio fue registrado en Current Controlled Trials&#44; ISRCTN59586944&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento </span>No enmascarado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito </span>Estudio multic&#233;ntrico en 57 hospitales de tres pa&#237;ses &#40;53 en Reino Unido&#44; tres en Australia y uno en Nueva Zelanda&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes </span>Se incluyen 806 pacientes con estenosis ateroscler&#243;tica anat&#243;micamente significativa de al menos una arteria renal&#44; documentada por t&#233;cnicas de imagen &#40;angio-TC&#44; angiorresonancia magn&#233;tica o ecograf&#237;a&#41;&#44; susceptible de revascularizaci&#243;n endovascular y si el m&#233;dico responsable ten&#237;a dudas sobre el beneficio cl&#237;nico de la revascularizaci&#243;n&#46; En un grupo se realiz&#243; revascularizaci&#243;n percut&#225;nea de la estenosis de arteria renal&#44; adem&#225;s del tratamiento m&#233;dico convencional y en el otro grupo&#44; &#250;nicamente tratamiento m&#233;dico &#40;estatinas&#44; antiagregantes y control &#243;ptimo de cifras de presi&#243;n arterial &#91;PA&#93;&#41;&#46; Se excluyeron aquellos pacientes que requiriesen cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n&#44; o con una alta probabilidad de requerirla en los 6 meses siguientes&#44; si la enfermedad vascular no era ateromatosa o con alg&#250;n procedimiento previo de revascularizaci&#243;n de arterias renales&#46; S&#243;lo hubo un 5&#37; de retiradas o p&#233;rdidas de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones </span>1&#46; De los 403 pacientes asignados al grupo de revascularizaci&#243;n percut&#225;nea&#44; &#233;sta se realiz&#243; en 335 pacientes &#40;83&#37;&#41;&#44; de los cuales fue llevada a cabo con &#233;xito en 317 &#40;95&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes recibieron un <span class="elsevierStyleItalic">stent </span>&#40;95&#37;&#41;&#46; La mediana de tiempo hasta la revascularizaci&#243;n fue de 32 d&#237;as &#40;rango intercuart&#237;lico 18-54 d&#237;as&#41;&#46; No se emplearon dispositivos de protecci&#243;n renal&#46; 2&#46; En los 403 pacientes asignados a recibir tratamiento m&#233;dico&#44; 24 fueron sometidos a revascularizaci&#243;n &#40;6&#37;&#41; despu&#233;s de una mediana de 601 d&#237;as &#40;333-1115 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado Principal&#58; </span>cambio en la funci&#243;n renal&#44; medida mediante la pendiente media del inverso de la creatinina a lo largo del tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Secundarias&#58; </span>PA&#44; tiempo hasta primer episodio renal &#40;fracaso renal agudo &#91;FRA&#93;&#44; inicio de di&#225;lisis&#44; trasplante renal&#44; nefrectom&#237;a&#44; o muerte por causa renal&#41;&#44; tiempo hasta el primer episodio cardiovascular &#40;infarto de miocardio&#44; ictus&#44; muerte de causa cardiovascular&#44; hospitalizaci&#243;n por angina&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; revascularizaci&#243;n coronaria o arterial perif&#233;rica&#41; y mortalidad global&#46; Se recogieron las complicaciones secundarias al tratamiento y los acontecimientos adversos serios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o de la muestra </span>Suponiendo una pendiente media de &#8211;1&#44;6 x 10<span class="elsevierStyleSup">&#8211;3</span>&#47;l&#47;&#956;mol&#47;a&#241;o &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar 1&#44;5&#41; en el grupo de tratamiento m&#233;dico&#44; se calcul&#243; que para alcanzar una pendiente de &#8211;1&#44;28 x 10<span class="elsevierStyleSup">&#8211;3</span>&#47;l&#47;&#956;mol&#47;a&#241;o en el grupo de revascularizaci&#243;n &#40;reducci&#243;n del 20&#37;&#41;&#44; se requer&#237;a incluir a 700 pacientes&#44; con una potencia estad&#237;stica del 80&#37; y un alfa bilateral de 0&#44;05&#46; Se aument&#243; el n&#250;mero a 1&#46;000 pacientes para permitir cruces de tratamiento asignado y p&#233;rdidas de seguimiento&#44; aunque finalmente se redujo hasta 750 al comprobar que tasa de cruce fue menor de la esperada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica </span>An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar con todos los datos disponibles a lo largo del seguimiento&#46; El patr&#243;n de cambio se evalu&#243; con ANOVA de medidas repetidas&#46; Para el tiempo hasta el episodio se calcularon las curvas de Kaplan-Meier y se realiz&#243; la prueba de los rangos logar&#237;tmicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n </span>Estudio financiado por el <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council </span>y el <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Research </span>del Reino Unido&#44; <span class="elsevierStyleItalic">The University of Birmingham Clinical Trials Unit&#44; </span>y Medtronic&#44; el cual no tuvo ning&#250;n papel en el dise&#241;o del estudio&#44; en la recogida&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#44; ni en la elaboraci&#243;n del art&#237;culo&#46; Varios autores del estudio declaran haber recibido honorarios por asesoramiento&#44; conferencias y becas de diferentes laboratorios farmac&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES AN&#193;LISIS BASAL DE LOS GRUPOS </span>Las caracter&#237;sticas basales &#40;datos demogr&#225;ficos&#44; datos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;tica&#44; tratamientos&#44; porcentaje de estenosis de arterial renal y tama&#241;o renal&#41; de los dos grupos fueron similares&#44; excepto en el uso de IECA o ARA II&#44; que fue mayor en el grupo que fue revascularizado &#40;47 frente al 38&#37;&#44; p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; Globalmente&#44; la edad media fue 70&#44;5 a&#241;os&#44; el 63&#37; fueron hombres&#44; el 30&#37; diab&#233;ticos&#44; el 49&#37; presentaban enfermedad coronaria&#44; el 18&#44;5&#37; ten&#237;an antecedentes de ictus y el 41&#37; presentaban enfermedad vascular perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Variable principal </span>Durante los 5 a&#241;os de seguimiento no existieron diferencias significativas entre los grupos&#44; en la funci&#243;n renal&#44; medida como la pendiente media del inverso de la creatinina&#44; la media del inverso de la creatinina o la creatinina &#40;aunque en las tres medidas fue mejor el grupo de la revascularizaci&#243;n&#41;&#46; La proporci&#243;n de pacientes con diferentes grados de mejor&#237;a o deterioro de funci&#243;n renal tambi&#233;n fue similar en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios </span>S&#243;lo se recogen las complicaciones secundarias a la revascularizaci&#243;n&#44; no las secundarias al tratamiento m&#233;dico&#44; ya que &#233;ste era com&#250;n en ambos grupos&#46; Se produjeron 38 complicaciones periprocedimiento &#40;en las primeras 24 h&#41; en 31 pacientes de los 359 sometidos a revascularizaci&#243;n &#40;9&#37;&#41;&#44; incluyendo uno de los 24 pacientes inicialmente asignados al grupo de tratamiento m&#233;dico&#46; De ellas&#44; 19 &#40;61&#37;&#41; en 17 pacientes fueron consideradas graves &#40;edema pulmonar&#44; infarto de miocardio&#44; cinco embolizaciones renales&#44; cuatro oclusiones de arteria renal&#44; cuatro perforaciones de arteria renal&#44; un aneurisma de arteria femoral y tres embolismos de colesterol con gangrena perif&#233;rica y necesidad de amputaci&#243;n distal&#41;&#46; De los 280 pacientes de los que se dispone de datos en el primer mes tras el procedimiento&#44; 55 &#40;20&#37;&#41; tuvieron una complicaci&#243;n posterior al procedimiento &#40;entre el primer d&#237;a y el primer mes&#41;&#46; De ellos 12 en 11 pacientes&#44; fueron consideradas graves&#58; dos muertes de causa card&#237;aca&#44; cuatro hematomas o hemorragias inguinales que requirieron hospitalizaci&#243;n&#44; 5 casos de fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; y una oclusi&#243;n de arteria renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES </span>La revascularizaci&#243;n percut&#225;nea de la estenosis significativa de arteria renal no se asocia con un mayor beneficio en comparaci&#243;n con el tratamiento m&#233;dico&#44; en cuanto a funci&#243;n renal&#44; control de PA&#44; episodios renales o cardiovasculares ni mortalidad global&#44; mientras que se asocia con complicaciones derivadas del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES </span>Ensayo cl&#237;nico aleatorizado multic&#233;ntrico&#44; no enmascarado&#44; con una mediana de seguimiento de 34 meses&#44; que compara el tratamiento m&#233;dico de la estenosis ateroscler&#243;tica significativa de arteria renal con la revascularizaci&#243;n percut&#225;nea&#46; Hay que destacar que la muestra fue amplia &#40;806 pacientes&#41;&#44; y que no se encontraron diferencias significativas en la variable principal ni en las secundarias en el an&#225;lisis global ni en el de los subgrupos predefinidos&#46; Aunque la diferencia en la variable principal &#40;pendiente media del inverso de la creatinina&#41; sea mayor en la pr&#225;ctica cl&#237;nica que la estimada en el c&#225;lculo del tama&#241;o de la muestra &#40;el 46 frente al 20&#37;&#41;&#44; no se alcanza la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;aunque se acerca al punto de corte p &#61; 0&#44;06&#41;&#46; Esto no se justifica por las p&#233;rdidas de seguimiento que fueron muy bajas &#40;5&#37;&#41;&#44; por una alta desviaci&#243;n est&#225;ndar ni por los cruces de tratamiento&#46; Otra de las limitaciones importantes del presente estudio es que probablemente exista cierto sesgo de selecci&#243;n&#44; ya que se excluyeron aquellos pacientes que con m&#225;s seguridad se beneficiar&#237;an del tratamiento&#44; como son los que se presentan como edema s&#250;bito de pulm&#243;n o FRA&#46; Por otra parte&#44; tampoco consta en la publicaci&#243;n si se realiz&#243; profilaxis de toxicidad de contrastes yodados&#44; aunque s&#237; se menciona que no se emplearon dispositivos de protecci&#243;n renal para prevenir la ateroembolia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; los resultados del presente estudio tienen importancia al describir que el tratamiento de revascularizaci&#243;n percut&#225;nea no s&#243;lo no aporta beneficios respecto al tratamiento m&#233;dico sino que no est&#225; exento de complicaciones derivadas del propio procedimiento&#46; En espera de los datos del ensayo cl&#237;nico CORAL<span class="elsevierStyleSup">2 </span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Cardiovascular Outcome in Renal Atherosclerotic Lesion&#41;</span>&#44; &#233;ste es el ensayo cl&#237;nico publicado con m&#225;s pacientes sobre el tratamiento de la estenosis ateroscler&#243;tica significativa de la arteria renal&#46; En una reciente revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se llega a la conclusi&#243;n de que hasta la actualidad los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados no han demostrado beneficios de la revascularizaci&#243;n renal &#40;aunque est&#225;n limitados por el escaso n&#250;mero de pacientes&#44; entre 49 y 106&#44; o t&#233;cnicas m&#225;s antiguas&#41;&#44; y este art&#237;culo parece confirmarlo&#46; Los pacientes con estenosis de la arteria renal de causa ateroscler&#243;tica tienen m&#250;ltiples factores de riesgo cardiovascular&#44; como diabetes&#44; HTA&#44; dislipemia&#44; que causan procesos patol&#243;gicos parenquimatosos renales y&#44; por tanto&#44; lesiones cr&#243;nicas que no mejorar&#225;n tras la revascularizaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; el abordaje integral y el desarrollo de nuevos f&#225;rmacos para controlar estos factores de riesgo puede favorecer al tratamiento m&#233;dico y limitar la revascularizaci&#243;n &#250;nicamente para los casos m&#225;s complejos&#46; No obstante&#44; mientras no exista ning&#250;n marcador que nos permita predecir la respuesta a la revascularizaci&#243;n renal&#44; seguiremos sin saber en qu&#233; casos el beneficio superar&#225; a las posibles complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES </span>La revascularizaci&#243;n percut&#225;nea de la estenosis anat&#243;micamente significativa de arteria renal en aquellos pacientes en los que hay dudas sobre su beneficio no es superior al tratamiento m&#233;dico y se asocia con complicaciones mayores&#44; aunque los criterios de selecci&#243;n del presente estudio no permiten despejar las dudas sobre su utilidad en aquellos pacientes en los que se ha considerado m&#225;s beneficiosa &#40;EAP s&#250;bito&#44; HTA refractaria o insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva de causa vascular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58; </span>Nefropat&#237;a isqu&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sistema GRADE &#40;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10579&#95;18030&#95;8136&#95;es&#95;variable&#95;principal&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10579_18030_8136_es_variable_principal.jpg" alt="Variable principal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10579&#95;18030&#95;8137&#95;es&#95;variables&#95;secundarias&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10579_18030_8137_es_variables_secundarias.jpg" alt="Variable secundarias I"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable secundarias I</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10579&#95;18030&#95;8138&#95;es&#95;variables&#95;secundarias&#95;2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10579_18030_8138_es_variables_secundarias_2.jpg" alt="Variables secundarias II"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variables secundarias II</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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