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que se est&#225; empezando a poner de manifiesto&#46; En&#160; esta&#160; revisi&#243;n&#44;&#160; recogemos&#160; los&#160; estudios publicados en el a&#241;o 2008 que&#44; a nuestro criterio&#44; son m&#225;s relevantes en estos aspectos del fracaso renal agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DEFINICI&#211;N Y CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; sobre la actuaci&#243;n en el fracaso renal agudo publicadas en 2007 constituyen una excelente revisi&#243;n de la evidencia disponible hasta la fecha de su publicaci&#243;n en los aspectos m&#225;s relevantes de la IRA&#46; En estas gu&#237;as se reconoc&#237;a que hasta esa fecha no exist&#237;a todav&#237;a una definici&#243;n universalmente aceptada para la insuficiencia renal aguda<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2004&#44; el grupo de trabajo ADQI &#40;Acute Dialysis Quality&#160; Initiative&#41; public&#243;&#160; la&#160; clasificaci&#243;n RIFLE&#160; &#40;Risk&#44; Injury&#44; Failure&#44; Loss&#44; ESRD&#41; de la IRA&#46; Posteriormente&#44; en el a&#241;o 2007 un nuevo grupo de trabajo&#44; AKIN &#40;Acute Kidney Injury Network&#41;&#44; formado por la mayor&#237;a de los constituyentes del ADQI&#44; public&#243; una definici&#243;n y una nueva clasificaci&#243;n de la insuficiencia renal aguda en tres estadios&#44; AKI 1&#44; 2 y 32&#46; La definici&#243;n de IRA&#44; seg&#250;n este grupo AKIN&#44; ser&#237;a el &#171;s&#250;bito &#40;en 48 horas&#41; descenso en la funci&#243;n renal definida como&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- El incremento absoluto de la creatinina s&#233;rica &#40;Crs&#41; superior o igual a 0&#44;3 mg&#47;dl &#40;basado en estudios recientes que avalan que peque&#241;os incrementos en la Crs se asocian a una mayor mortalidad a corto y largo plazo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Un&#160; incremento porcentual de&#160; la Crs&#160; superior o&#160; igual al 50&#37; &#40;1&#44;5 veces el basal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Oliguria documentada inferior a 0&#44;5 ml&#47;kg&#47;h durante m&#225;s de 6 horas&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias entre las clasificaciones AKIN y RIFLE se recogen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor predictivo de la clasificaci&#243;n RIFLE se ha confirmado en una revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada en el a&#241;o 2008 que incluye 16 estudios con un total de 71&#46;527 pacientes y en la que se refleja claramente que el riesgo relativo &#40;RR&#41; de mortalidad aumenta a medida que empeora la IRA &#40;RR frente a no IRA de 2&#44;4&#44; 4&#44;15 y 6&#44;37 en los grados R&#44; I y F de la clasificaci&#243;n RIFLE&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En el momento actual&#44; la controversia est&#225; en qu&#233; clasificaci&#243;n&#44; AKIN o RIFLE&#44; es mejor como predictora de mortalidad&#46; En un&#160; trabajo reciente con 120&#46;123 pacientes de unidades de cuidados intensivos de Australia y Nueva Zelanda no hubo diferencias en el valor pron&#243;stico de las dos clasificaciones<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; mientras que en otro&#160; trabajo con 22&#46;303 adultos en unidades de cuidados intensivos del Reino Unido y Alemania el grado 3 de&#160; la clasificaci&#243;n AKIN fue superior como predictor de mortalidad que el grado F de la clasificaci&#243;n RIFLE<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En los pr&#243;ximos a&#241;os la controversia estar&#225; resuelta y dispondremos de una clasificaci&#243;n que&#44; al&#160; igual que ha ocurrido con&#160; la ERC&#44; permitir&#225; unificar criterios y comparar resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIOMARCADORES</span></p><p class="elsevierStylePara">En la fisiopatolog&#237;a de la IRAhay inicialmente una situaci&#243;n de riesgo&#44; seguida de un da&#241;o renal que&#44; de poder detectarse precozmente&#44; esto es antes de que se haga cl&#237;nicamente evidente &#40;por la elevaci&#243;n de la Crs o por la aparici&#243;n de oliguria&#41;&#44; podr&#237;a beneficiarse de una intervenci&#243;n precoz&#46; La b&#250;squeda de este biomarcador o &#171;troponina renal&#187; ha sido objeto de m&#250;ltiples revisiones en el a&#241;o 2008&#46; Se sabe que la Crs es un marcador que se eleva de forma tard&#237;a en el curso de la IRAy que est&#225; muy&#160; influenciada&#160; por&#160; muchos&#160; factores&#160; extrarrenales&#160; &#40;peso&#44; edad&#44; raza&#44; sexo&#44; volumen corporal total&#44; metabolismo proteico&#44; entre otros&#41;&#44; por lo que es un par&#225;metro mediocre&#46; El biomarcador ideal de la IRA ser&#237;a aquel de alta sensibilidad y especificidad&#44; f&#225;cil de cuantificar&#44; reproducible&#44; barato&#44; espec&#237;fico para el ri&#241;&#243;n&#44; que aparezca precozmente en el curso del fracaso renal&#44; que permita determinar la gravedad de este fracaso y&#44; por &#250;ltimo&#44; que sea capaz de predecir el riesgo en subgrupos determinados&#46; Se han propuesto muchos biomarcadores&#44; tanto en sangre como en orina &#40;resumidos en la tabla 2&#41;&#44; que en determinados contextos han demostrado su utilidad para el diagn&#243;stico diferencial de situaciones prerrenales frente a la IRA establecida&#44; para la detecci&#243;n precoz y para el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente se analizaron m&#225;s de 20 de estos marcadores&#44; y los autores concluyeron que&#44; hasta la fecha&#44; no hay un biomarcador ideal que sirva para todas la poblaciones y que sea reproducible en la mayor&#237;a de las situaciones de riesgo para desarrollar una IRA&#46; Y lo m&#225;s importante&#44; se desconoce si su introducci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica permitir&#237;a reducir la alta morbimortalidad asociada a la IRA<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La propuesta m&#225;s prometedora podr&#237;a ser la determinaci&#243;n de m&#225;s de un biomarcador &#40;p&#46; ej&#46;&#44; cistatina C o NGAL en sangre &#43; KIM1 e IL18 en orina&#41;&#44; en aquellas situaciones de mayor riesgo&#44; como pueden ser determinadas cirug&#237;as mayores&#44; el paciente s&#233;ptico o el que ingresa en UCI&#44; especialmente si existe ERC previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se confirma la utilidad de alguno de estos biomarcadores&#44; solos o en asociaci&#243;n&#44; en estudios cl&#237;nicos amplios en diferentes contextos cl&#237;nicos&#44; es de esperar que puedan utilizarse como alternativa a la Crs para la definici&#243;n de IRA&#44; as&#237; como para el diagn&#243;stico&#44; el pron&#243;stico y la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TIPOS Y DOSIS DE DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la IRAcon t&#233;cnicas de sustituci&#243;n de la funci&#243;n renal plantea todav&#237;a muchos interrogantes en aspectos tan fundamentales como la modalidad de di&#225;lisis&#44; el momento en la que debe iniciarse y la dosis de di&#225;lisis que debe prescribirse en el tratamiento de la IRA&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado muchos estudios que han abordado estos temas y que se resumen a continuaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Di&#225;lisis precoz frente a di&#225;lisis tard&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">El momento en el que deben&#160; iniciarse&#160; las&#160; t&#233;cnicas de&#160; tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; est&#225; por definir&#44; sin que haya un consenso claro al respecto&#46; Las indicaciones convencionales &#40;di&#225;lisis &#171;tard&#237;a&#187;&#41; ser&#237;an la sobrecarga de volumen&#44; la hiperpotasemia&#44;&#160; la&#160; acidosis metab&#243;lica&#160; y&#160; la&#160; uremia&#160; llamativa &#40;NUS &#62;100 mg&#47;dl&#41;&#46; Varios estudios avalan la idoneidad de iniciar di&#225;lisis precozmente en la IRA del paciente cr&#237;tico&#44; ya que permitir&#237;a controlar mejor el volumen extracelular&#44; el equilibrio &#225;cido-b&#225;sico&#44; y la situaci&#243;n metab&#243;lica del paciente&#44; y contribuir&#237;a a eliminar mediadores que disminuir&#237;an la inflamaci&#243;n y el estr&#233;s oxidativo&#46; Los estudios publicados sobre el momento de inicio de la di&#225;lisis dan resultados dispares&#44; si bien la mayor&#237;a abogan por una di&#225;lisis precoz&#44; y sin criterios comunes sobre la definici&#243;n de &#171;di&#225;lisis precoz&#187;&#44; ya que algunos se basan en el NUS&#44; otros en los d&#237;as de ingreso en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y otros en la clasificaci&#243;n RIFLE<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; A pesar de la heterogeneidad de estos trabajos&#44; en el a&#241;o 2008 se public&#243; un metaan&#225;lisis que incluye 23 estudios&#58; 18 de cohortes con 2&#46;108 pacientes y 4 aleatorizados y controlados con 270 pacientes&#46; En el metaan&#225;lisis de los estudios de cohortes se demuestra&#160; una&#160; reducci&#243;n&#160; de la mortalidad&#160; del&#160; 28&#37;&#160; &#40;RR&#58;&#160; 0&#44;72 &#91;0&#44;64-0&#44;82&#93;&#44; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; a favor de la di&#225;lisis precoz&#44; mientras que el metaan&#225;lisis de los estudios controlados no muestra diferencias &#40;RR&#58; 0&#44;72 &#91;0&#44;40-1&#44;05&#93;&#44; p &#61; 0&#44;08&#41;&#46; Los autores concluyen que los resultados obtenidos sugieren que la di&#225;lisis precoz podr&#237;a tener un efecto beneficioso sobre la supervivencia&#44; si bien se requiere la confirmaci&#243;n de los resultados observacionales en un amplio estudio controlado y aleatorizado que deber&#237;a incluir no menos de 1&#46;100 pacientes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dosis de di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta ahora no exist&#237;a evidencia concluyente sobre una menor morbimortalidad con dosis de di&#225;lisis m&#225;s intensas en el tratamiento del fracaso renal agudo &#40;hemodi&#225;lisis intermitente&#160; diaria&#160; o&#160; hemodiafiltraci&#243;n&#160; veno-venosa&#160; continua &#40;CVVHDF&#41; &#62;35 ml&#47;kg&#47;h&#41;&#44;&#160; aunque&#160; algunos&#160; trabajos&#160; as&#237;&#160; lo suger&#237;an<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En julio del 2008 se publicaron los resultados del estudio ATN &#40;Acute renal failure Trial Network study&#41;&#46; Es un estudio multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44; controlado&#44; que incluy&#243; a 1&#46;124 pacientes cr&#237;ticos con IRA y uno o m&#225;s fallos en otros &#243;rganos&#44; y a los que de forma aleatoria se les asign&#243; a un esquema terap&#233;utico de dosis de di&#225;lisis intensa &#40;hemodi&#225;lisis intermitente 6 veces&#47;semana para un KT&#47;V diana de 1&#44;2-1&#44;4 por sesi&#243;n&#44; o CVVHDF&#44; 35 ml&#47;kg&#47;h&#41; o de dosis de di&#225;lisis convencional &#40;hemodi&#225;lisis intermitente 3 veces&#47;semana para un KT&#47;V diana de 1&#44;2-1&#44;4 por sesi&#243;n&#44; o CVVHDF&#44; 20 ml&#47;kg&#47;h&#41;&#46; El objetivo primario fue la mortalidad a los 60 d&#237;as&#44; que fue id&#233;ntica en ambos grupos &#40;53&#44;6&#37; en el grupo de di&#225;lisis intensa frente al 51&#44;5&#37; en el grupo de di&#225;lisis convencional&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; hubo m&#225;s hipotensiones&#44; hipofosfatemias e hipopotasemias en el grupo de di&#225;lisis intensa<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los resultados de este trabajo son concluyentes&#44; si bien ha recibido numerosas cr&#237;ticas&#44; fundamentalmente por los par&#225;metros utilizados para comparar la dosis de di&#225;lisis administrada en&#160; las&#160; t&#233;cnicas continuas e&#160; intermitentes&#44;&#160; la exclusi&#243;n de pacientes con ERC previa&#44; el retraso en&#160; iniciar el TRS &#40;6-7 d&#237;as tras el ingreso en la UCI&#44; de media&#41;&#44; y el hecho de que se trataba de pacientes con una puntuaci&#243;n APACHE muy alta &#40;28 puntos de media&#41;&#44; lo que ha llevado a algunos autores a sugerir que en situaciones de fallo multi&#243;rganico grave el impacto de m&#225;s dosis de di&#225;lisis sobre la supervivencia es peque&#241;o&#44; a diferencia de lo que ocurrir&#237;a si se&#160; iniciase el TRS en&#160; fases m&#225;s precoces con &#237;ndices de gravedad menor<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#160; hay&#160; otro&#160; estudio&#160; en&#160; marcha&#44;&#160; el&#160; RENAL &#40;Randomized Evaluation of Normal Versus Augmented Level&#160; of&#160; Renal&#160; Replacement&#160; Therapy&#160; in&#160; ICU&#41; &#40;N&#46;&#186;&#160; Clinical-Trials&#46;gov&#58; NCT00221013&#41;&#44; que se publicar&#225; probablemente en el a&#241;o 2009 y que&#44; junto al estudio ATN&#44; permitir&#225; definir con claridad cu&#225;l es la mejor dosis de di&#225;lisis a administrar en el paciente con IRA grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modalidad de di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">El intento de demostrar la superioridad de unas t&#233;cnicas de TRS frente a otras en la IRA ha sido una constante en los &#250;ltimos a&#241;os y se han publicado innumerables trabajos que intentan resolver precisamente esta cuesti&#243;n&#58; si las t&#233;cnicas continuas&#44; habitualmente la CVVHDF&#44; aportan ventajas en t&#233;rminos de supervivencia a la hemodi&#225;lisis intermitente&#46; En el a&#241;o 2008 se publicaron dos metaan&#225;lisis que tratan esta cuesti&#243;n&#46; El primero incluye 30 estudios aleatorizados&#44; controlados&#44; y 8 estudios prospectivos de cohortes&#46; El segundo incluye 9 estudios controlados aleatorizados en un total de 1&#46;403 pacientes&#46; La conclusi&#243;n es id&#233;ntica en ambos&#46; No hay diferencias entre las dos modalidades de di&#225;lisis en&#160; lo que se&#160; refiere a supervivencia del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; se reconoce que la evidencia disponible en los distintos ensayos es de escasa calidad&#44; por lo que es necesario realizar estudios controlados m&#225;s potentes para contestar definitivamente a esta pregunta<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Otros autores&#44; sin embargo&#44; consideran que esta cuesti&#243;n &#40;modalidad de di&#225;lisis&#41; no es la que m&#225;s urge&#44; por lo que no deben seguir haci&#233;ndose esfuerzos econ&#243;micos en este sentido&#44; ya que finalmente la elecci&#243;n sobre qu&#233; tipo de TRS utilizar depender&#225; en gran parte de la experiencia y de la disponibilidad de las t&#233;cnicas en cada centro&#46; S&#237; ser&#237;a adecuado invertir en ensayos que intenten responder a cuestiones&#160; m&#225;s&#160; relevantes&#44; como&#160; ser&#237;an&#160; el&#160; momento&#160; en&#160; el&#160; que empezar el TRS&#44; c&#243;mo medir su adecuaci&#243;n y&#44; quiz&#225;&#44; comparar las t&#233;cnicas continuas con otras m&#225;s innovadoras como la hemodi&#225;lisis diaria de baja eficiencia y larga duraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREVENCI&#211;N DE LA IRA</span></p><p class="elsevierStylePara">En la fisiopatolog&#237;a de la IRA hay unos factores predisponentes y un da&#241;o renal que se produce en un momento muy concreto y que muchas veces es claramente identificable&#44; como ocurre tras la administraci&#243;n de contrastes yodados o ante una cirug&#237;a mayor&#46; Por ello es l&#243;gico que se hayan intentado en los &#250;ltimos a&#241;os diversas estrategias preventivas que pretenden reducir el riesgo de IRA asociado a estos procedimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n de la nefropat&#237;a por contrastes yodados</span></p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de nefropat&#237;a por contrastes est&#225; determinado por factores relacionados con el paciente&#44; fundamentalmente la ERC previa&#44; la diabetes mellitus &#40;DM&#41; y cualquier circunstancia que&#160; implique un bajo gasto&#160; cardiaco o hipovolemia efectiva&#44; y por factores relacionados con el contraste empleado&#44; como son la osmolaridad&#44; la viscosidad y el volumen administrado&#46; La principal medida profil&#225;ctica es la expansi&#243;n de volumen&#44; preferentemente con soluciones salinas&#44; y el tratamiento farmacol&#243;gico m&#225;s popular es la administraci&#243;n de N-acetilciste&#237;na&#44; dada la seguridad de este f&#225;rmaco&#46; Se han publicado m&#225;s de 20 estudios<span class="elsevierStyleSup">16</span> con N-acetilciste&#237;na en la prevenci&#243;n de la nefropat&#237;a por contrastes yodados&#44; siendo m&#225;s numerosos los que no observan efectos beneficiosos que los que s&#237; los hallan&#44; en una proporci&#243;n 2&#58;1&#46; A ra&#237;z de los resultados del estudio REMEDIAL<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; publicado en el 2007&#44; en el que la administraci&#243;n conjunta de bicarbonato y N-acetilciste&#237;na redujo el riesgo de IRA en pacientes con ERC previa &#40;filtrado glomerular &#60;40 ml&#47;min&#41;&#44; esta combinaci&#243;n se ha extendido en muchos centros&#46; En el a&#241;o 2008&#44; se public&#243; un metaan&#225;lisis&#160; de&#160; 7&#160; estudios&#160; aleatorizados&#160; que&#160; incluyen&#160; a&#160; 1&#46;307 pacientes en el que se comparan estrategias basadas en hidrataci&#243;n con&#160; bicarbonato&#160; o&#160; con&#160; suero&#160; salino&#44;&#160; concluy&#233;ndose que&#44; si bien hay una gran heterogeneidad en&#160; los estudios y probablemente muchos sesgos de publicaci&#243;n&#44; existe una menor incidencia de IRA en el grupo pretratado con bicarbonato &#40;5&#44;9 frente al 17&#44;2 &#37;&#44; RR&#58; 0&#44;38&#41;&#44; aunque sin efecto sobre la necesidad de hemodi&#225;lisis o sobre&#160; la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Por otra parte&#44; en un estudio observacional retrospectivo de cohortes de la Cl&#237;nica Mayo&#44; publicado tambi&#233;n en el a&#241;o 2008&#44; y en el que se compara la evoluci&#243;n de 7&#46;988 pacientes de los cuales 268 recibieron bicarbonato s&#243;dico como prehidrataci&#243;n&#44; esta estrategia se asoci&#243; a un mayor riesgo de IRA&#40;OR&#58; 3&#44;1&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; en el momento actual no hay una clara evidencia&#44; aparte de la hidrataci&#243;n&#44; sobre cu&#225;les son las estrategias preventivas de la nefropat&#237;a por contrastes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n de la IRA tras cirug&#237;a mayor</span></p><p class="elsevierStylePara">El fracaso renal agudo es muy frecuente y var&#237;a seg&#250;n las series y el tipo de cirug&#237;a desde un 1 a un 30&#37; de los procedimientos&#44; con un 1-7&#37; de los pacientes que requerir&#225;n t&#233;cnicas de TRS&#44; lo que implica un aumento en la mortalidad de m&#225;s del 60&#37;&#46; Los&#160; factores predisponentes no&#160; relacionados con la cirug&#237;a incluyen la ERC previa&#44; la DM&#44; la edad superior a 65 a&#241;os&#44; la sepsis y la disfunci&#243;n cardiaca&#44; entre otros&#46; La cirug&#237;a per se induce otros factores precipitantes de IRA&#44; como son la hipovolemia&#44; la isquemia renal&#44; la toxicidad renal por determinados anest&#233;sicos y el aumento de la presi&#243;n intraabdominal en algunas cirug&#237;as&#46; Dada la elevada prevalencia de la IRA se han probado muchas estrategias preventivas&#44; especialmente en cirug&#237;a cardiaca&#46; Entre ellas&#44; las m&#225;s prometedoras&#44; aparte de una adecuada hidrataci&#243;n&#44; son el fenoldopam &#40;agonista de la dopamina de acci&#243;n corta que aumenta el flujo sangu&#237;neo renal&#41; y los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos como el BNP &#40;p&#233;ptido natriur&#233;tico tipo B&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La utilidad de la n-acetilciste&#237;na es un tema controvertido&#46; Un metaan&#225;lisis publicado&#160; en&#160; el&#160; a&#241;o&#160; 2008&#44; de&#160; 10&#160; estudios&#160; aleatorizados&#160; con 1&#46;193 pacientes&#44; no pudo demostrar efecto beneficioso alguno de este abordaje profil&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Da la impresi&#243;n de que las estrategias que no han demostrado claramente su utilidad en la prevenci&#243;n de la nefropat&#237;a por contrastes tampoco lo hacen en la prevenci&#243;n de la IRA poscirug&#237;a&#46; De hecho&#44; en el mes de enero de 2009 se public&#243; un estudio controlado sobre la utilidad de la infusi&#243;n perioperatoria de bicarbonato en 100 pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca en los que hubo menos pacientes en el grupo tratado con bicarbonato que presentaron incrementos en la Crs &#62;25&#37; de la basal &#40;8 frente al 13&#37;&#59; OR&#58; 0&#44;43 &#91;0&#44;19-0&#44;98&#93;&#59; p &#61; 0&#44;043&#41;&#46; Los propios autores afirman que se trata de un estudio piloto que precisa de validaci&#243;n en un estudio m&#225;s amplio<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La estrecha relaci&#243;n entre la IRA y la ERC ha sido objeto en los &#250;ltimos meses de estudios epidemiol&#243;gicos muy interesantes&#46; Es bien sabido que la evoluci&#243;n natural de la IRA es variable&#58; recuperaci&#243;n completa&#44; evoluci&#243;n a la ERC&#44; agravamiento de una ERC preexistente&#44; o entrada en un programa de di&#225;lisis cr&#243;nica&#44; sin que se conozca&#44; a priori&#44; la evoluci&#243;n que seguir&#225; cada paciente concreto<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La edad avanzada y la ERC preexistente se han implicado como factores de mal pron&#243;stico&#46; Este concepto de IRAsobrea&#241;adido a ERC&#44; tan conocido por los nefr&#243;logos&#44; se ha analizado en un estudio observacional del registro permanente Kaiser de Carolina del Norte&#44; y publicado en 2008&#46; Se compararon 1&#46;746 pacientes hospitalizados con el diagn&#243;stico de &#171;IRA que precis&#243; di&#225;lisis&#187; con 600&#46;820 pacientes que estuvieron hospitalizados en el mismo periodo de tiempo y que no tuvieron ese diagn&#243;stico&#44; y se analiza el riesgo de IRAen funci&#243;n del grado de ERC previa seg&#250;n la clasificaci&#243;n KDOQI&#46; Los resultados&#160; indican claramente que el riesgo de desarrollar IRAque precisa di&#225;lisis aumenta de forma muy llamativa con el estadio de ERC basal&#44; y que ya est&#225; incrementado incluso con filtrados glomerulares entre 45-60 ml&#47;min&#46; Adem&#225;s de la ERC&#44; la DM&#44; la proteinuria&#44; la hipertensi&#243;n y la edad avanzada tambi&#233;n se asociaron a un mayor riesgo de IRA<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; en otro estudio muy reciente se analiza la otra cara de la moneda&#44; la evoluci&#243;n en el tiempo de los pacientes&#160; que&#160; han&#160; presentado&#160; IRA&#46;&#160; Se analiz&#243;&#160; una&#160; cohorte&#160; de 233&#46;803 pacientes beneficiarios del Medicare estadounidense&#44; todos con edad superior a 67 a&#241;os y que hab&#237;an tenido un ingreso hospitalario en el a&#241;o 2000 y del que fueron dados de alta vivos&#46; Se analiz&#243; el riesgo a los 2 a&#241;os de evolucionar a ERC estadio 5 en tratamiento sustitutivo&#44; y su relaci&#243;n con el diagn&#243;stico de IRA durante el ingreso del a&#241;o 2000 &#40;3&#44;1&#37; de los pacientes&#41;&#44; y con la existencia previa de ERC &#40;34&#44;3&#37; de los pacientes&#41;&#46; En los pacientes con IRA en el a&#241;o 2000&#44; el riesgo de desarrollar ERC-E5 a los 2 a&#241;os fue del 6&#44;9&#37;&#59; si presentaban ERC previa a la IRA&#44; el riesgo fue del 14&#44;3&#37;&#44; y si ten&#237;an previamente una funci&#243;n renal normal el riesgo fue del 3&#44;7&#37;&#46; Por otra parte&#44; en ausencia de IRA&#44; el riesgo fue del 0&#44;25&#37; si no exist&#237;a ERC previa al ingreso del a&#241;o 2000&#44; y del 2&#44;54&#37; si exist&#237;a<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Estos datos confirman el enorme impacto de la IRAsobre el riesgo de desarrollar ERC avanzada&#44; y desmitifican la idea de que es una entidad de buen pron&#243;stico tras el alta hospitalaria&#46; Se confirma&#44; igualmente&#44; que los pacientes en mayor riesgo de evolucionar a ERC-E-5 tras un episodio de IRAson aquellos que presentaban alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal antes del episodio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos dos estudios epidemiol&#243;gicos permiten profundizar m&#225;s en la estrecha interrelaci&#243;n existente entre estas dos entidades&#44; IRA y ERC&#44; y tiene claras implicaciones terap&#233;uticas&#44; en forma de estrategias m&#225;s cautas en el paciente con ERC a la hora de indicar t&#233;cnicas diagn&#243;sticas &#40;exploraciones con contrastes&#41; o tratamientos farmacol&#243;gicos &#40;antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#44; que puedan favorecer la aparici&#243;n de un fracaso renal agudo&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10079127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10079127_tabla1.gif" alt="Criterios diagn&#243;sticos de la IRA seg&#250;n las clasificaciones RIFLE"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Criterios diagn&#243;sticos de la IRA seg&#250;n las clasificaciones RIFLE</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10079127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10079127_tabla2.gif" alt="Biomarcadores propuestos para la IRA"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Biomarcadores propuestos para la IRA</p>"
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Avances en la insuficiencia renal aguda en el año 2008
Roberto Alcázar Arroyoa, M.. de la Torreb, H.. Santanac
a Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Leonor, Madrid, Madrid, España,
b Servicio de Nefrología, Hospital San Agustín, Avilés, Asturias, España,
c Servicio de Nefrología, Hospital Clínico de Valladolid, Valladolid, Valladolid, España,
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que se est&#225; empezando a poner de manifiesto&#46; En&#160; esta&#160; revisi&#243;n&#44;&#160; recogemos&#160; los&#160; estudios publicados en el a&#241;o 2008 que&#44; a nuestro criterio&#44; son m&#225;s relevantes en estos aspectos del fracaso renal agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DEFINICI&#211;N Y CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; sobre la actuaci&#243;n en el fracaso renal agudo publicadas en 2007 constituyen una excelente revisi&#243;n de la evidencia disponible hasta la fecha de su publicaci&#243;n en los aspectos m&#225;s relevantes de la IRA&#46; En estas gu&#237;as se reconoc&#237;a que hasta esa fecha no exist&#237;a todav&#237;a una definici&#243;n universalmente aceptada para la insuficiencia renal aguda<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2004&#44; el grupo de trabajo ADQI &#40;Acute Dialysis Quality&#160; Initiative&#41; public&#243;&#160; la&#160; clasificaci&#243;n RIFLE&#160; &#40;Risk&#44; Injury&#44; Failure&#44; Loss&#44; ESRD&#41; de la IRA&#46; Posteriormente&#44; en el a&#241;o 2007 un nuevo grupo de trabajo&#44; AKIN &#40;Acute Kidney Injury Network&#41;&#44; formado por la mayor&#237;a de los constituyentes del ADQI&#44; public&#243; una definici&#243;n y una nueva clasificaci&#243;n de la insuficiencia renal aguda en tres estadios&#44; AKI 1&#44; 2 y 32&#46; La definici&#243;n de IRA&#44; seg&#250;n este grupo AKIN&#44; ser&#237;a el &#171;s&#250;bito &#40;en 48 horas&#41; descenso en la funci&#243;n renal definida como&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- El incremento absoluto de la creatinina s&#233;rica &#40;Crs&#41; superior o igual a 0&#44;3 mg&#47;dl &#40;basado en estudios recientes que avalan que peque&#241;os incrementos en la Crs se asocian a una mayor mortalidad a corto y largo plazo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Un&#160; incremento porcentual de&#160; la Crs&#160; superior o&#160; igual al 50&#37; &#40;1&#44;5 veces el basal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Oliguria documentada inferior a 0&#44;5 ml&#47;kg&#47;h durante m&#225;s de 6 horas&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias entre las clasificaciones AKIN y RIFLE se recogen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor predictivo de la clasificaci&#243;n RIFLE se ha confirmado en una revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada en el a&#241;o 2008 que incluye 16 estudios con un total de 71&#46;527 pacientes y en la que se refleja claramente que el riesgo relativo &#40;RR&#41; de mortalidad aumenta a medida que empeora la IRA &#40;RR frente a no IRA de 2&#44;4&#44; 4&#44;15 y 6&#44;37 en los grados R&#44; I y F de la clasificaci&#243;n RIFLE&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En el momento actual&#44; la controversia est&#225; en qu&#233; clasificaci&#243;n&#44; AKIN o RIFLE&#44; es mejor como predictora de mortalidad&#46; En un&#160; trabajo reciente con 120&#46;123 pacientes de unidades de cuidados intensivos de Australia y Nueva Zelanda no hubo diferencias en el valor pron&#243;stico de las dos clasificaciones<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; mientras que en otro&#160; trabajo con 22&#46;303 adultos en unidades de cuidados intensivos del Reino Unido y Alemania el grado 3 de&#160; la clasificaci&#243;n AKIN fue superior como predictor de mortalidad que el grado F de la clasificaci&#243;n RIFLE<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En los pr&#243;ximos a&#241;os la controversia estar&#225; resuelta y dispondremos de una clasificaci&#243;n que&#44; al&#160; igual que ha ocurrido con&#160; la ERC&#44; permitir&#225; unificar criterios y comparar resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIOMARCADORES</span></p><p class="elsevierStylePara">En la fisiopatolog&#237;a de la IRAhay inicialmente una situaci&#243;n de riesgo&#44; seguida de un da&#241;o renal que&#44; de poder detectarse precozmente&#44; esto es antes de que se haga cl&#237;nicamente evidente &#40;por la elevaci&#243;n de la Crs o por la aparici&#243;n de oliguria&#41;&#44; podr&#237;a beneficiarse de una intervenci&#243;n precoz&#46; La b&#250;squeda de este biomarcador o &#171;troponina renal&#187; ha sido objeto de m&#250;ltiples revisiones en el a&#241;o 2008&#46; Se sabe que la Crs es un marcador que se eleva de forma tard&#237;a en el curso de la IRAy que est&#225; muy&#160; influenciada&#160; por&#160; muchos&#160; factores&#160; extrarrenales&#160; &#40;peso&#44; edad&#44; raza&#44; sexo&#44; volumen corporal total&#44; metabolismo proteico&#44; entre otros&#41;&#44; por lo que es un par&#225;metro mediocre&#46; El biomarcador ideal de la IRA ser&#237;a aquel de alta sensibilidad y especificidad&#44; f&#225;cil de cuantificar&#44; reproducible&#44; barato&#44; espec&#237;fico para el ri&#241;&#243;n&#44; que aparezca precozmente en el curso del fracaso renal&#44; que permita determinar la gravedad de este fracaso y&#44; por &#250;ltimo&#44; que sea capaz de predecir el riesgo en subgrupos determinados&#46; Se han propuesto muchos biomarcadores&#44; tanto en sangre como en orina &#40;resumidos en la tabla 2&#41;&#44; que en determinados contextos han demostrado su utilidad para el diagn&#243;stico diferencial de situaciones prerrenales frente a la IRA establecida&#44; para la detecci&#243;n precoz y para el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente se analizaron m&#225;s de 20 de estos marcadores&#44; y los autores concluyeron que&#44; hasta la fecha&#44; no hay un biomarcador ideal que sirva para todas la poblaciones y que sea reproducible en la mayor&#237;a de las situaciones de riesgo para desarrollar una IRA&#46; Y lo m&#225;s importante&#44; se desconoce si su introducci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica permitir&#237;a reducir la alta morbimortalidad asociada a la IRA<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La propuesta m&#225;s prometedora podr&#237;a ser la determinaci&#243;n de m&#225;s de un biomarcador &#40;p&#46; ej&#46;&#44; cistatina C o NGAL en sangre &#43; KIM1 e IL18 en orina&#41;&#44; en aquellas situaciones de mayor riesgo&#44; como pueden ser determinadas cirug&#237;as mayores&#44; el paciente s&#233;ptico o el que ingresa en UCI&#44; especialmente si existe ERC previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se confirma la utilidad de alguno de estos biomarcadores&#44; solos o en asociaci&#243;n&#44; en estudios cl&#237;nicos amplios en diferentes contextos cl&#237;nicos&#44; es de esperar que puedan utilizarse como alternativa a la Crs para la definici&#243;n de IRA&#44; as&#237; como para el diagn&#243;stico&#44; el pron&#243;stico y la toma de decisiones terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TIPOS Y DOSIS DE DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la IRAcon t&#233;cnicas de sustituci&#243;n de la funci&#243;n renal plantea todav&#237;a muchos interrogantes en aspectos tan fundamentales como la modalidad de di&#225;lisis&#44; el momento en la que debe iniciarse y la dosis de di&#225;lisis que debe prescribirse en el tratamiento de la IRA&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado muchos estudios que han abordado estos temas y que se resumen a continuaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Di&#225;lisis precoz frente a di&#225;lisis tard&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">El momento en el que deben&#160; iniciarse&#160; las&#160; t&#233;cnicas de&#160; tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; est&#225; por definir&#44; sin que haya un consenso claro al respecto&#46; Las indicaciones convencionales &#40;di&#225;lisis &#171;tard&#237;a&#187;&#41; ser&#237;an la sobrecarga de volumen&#44; la hiperpotasemia&#44;&#160; la&#160; acidosis metab&#243;lica&#160; y&#160; la&#160; uremia&#160; llamativa &#40;NUS &#62;100 mg&#47;dl&#41;&#46; Varios estudios avalan la idoneidad de iniciar di&#225;lisis precozmente en la IRA del paciente cr&#237;tico&#44; ya que permitir&#237;a controlar mejor el volumen extracelular&#44; el equilibrio &#225;cido-b&#225;sico&#44; y la situaci&#243;n metab&#243;lica del paciente&#44; y contribuir&#237;a a eliminar mediadores que disminuir&#237;an la inflamaci&#243;n y el estr&#233;s oxidativo&#46; Los estudios publicados sobre el momento de inicio de la di&#225;lisis dan resultados dispares&#44; si bien la mayor&#237;a abogan por una di&#225;lisis precoz&#44; y sin criterios comunes sobre la definici&#243;n de &#171;di&#225;lisis precoz&#187;&#44; ya que algunos se basan en el NUS&#44; otros en los d&#237;as de ingreso en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y otros en la clasificaci&#243;n RIFLE<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; A pesar de la heterogeneidad de estos trabajos&#44; en el a&#241;o 2008 se public&#243; un metaan&#225;lisis que incluye 23 estudios&#58; 18 de cohortes con 2&#46;108 pacientes y 4 aleatorizados y controlados con 270 pacientes&#46; En el metaan&#225;lisis de los estudios de cohortes se demuestra&#160; una&#160; reducci&#243;n&#160; de la mortalidad&#160; del&#160; 28&#37;&#160; &#40;RR&#58;&#160; 0&#44;72 &#91;0&#44;64-0&#44;82&#93;&#44; p &#60;0&#44;001&#41;&#44; a favor de la di&#225;lisis precoz&#44; mientras que el metaan&#225;lisis de los estudios controlados no muestra diferencias &#40;RR&#58; 0&#44;72 &#91;0&#44;40-1&#44;05&#93;&#44; p &#61; 0&#44;08&#41;&#46; Los autores concluyen que los resultados obtenidos sugieren que la di&#225;lisis precoz podr&#237;a tener un efecto beneficioso sobre la supervivencia&#44; si bien se requiere la confirmaci&#243;n de los resultados observacionales en un amplio estudio controlado y aleatorizado que deber&#237;a incluir no menos de 1&#46;100 pacientes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dosis de di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta ahora no exist&#237;a evidencia concluyente sobre una menor morbimortalidad con dosis de di&#225;lisis m&#225;s intensas en el tratamiento del fracaso renal agudo &#40;hemodi&#225;lisis intermitente&#160; diaria&#160; o&#160; hemodiafiltraci&#243;n&#160; veno-venosa&#160; continua &#40;CVVHDF&#41; &#62;35 ml&#47;kg&#47;h&#41;&#44;&#160; aunque&#160; algunos&#160; trabajos&#160; as&#237;&#160; lo suger&#237;an<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En julio del 2008 se publicaron los resultados del estudio ATN &#40;Acute renal failure Trial Network study&#41;&#46; Es un estudio multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44; controlado&#44; que incluy&#243; a 1&#46;124 pacientes cr&#237;ticos con IRA y uno o m&#225;s fallos en otros &#243;rganos&#44; y a los que de forma aleatoria se les asign&#243; a un esquema terap&#233;utico de dosis de di&#225;lisis intensa &#40;hemodi&#225;lisis intermitente 6 veces&#47;semana para un KT&#47;V diana de 1&#44;2-1&#44;4 por sesi&#243;n&#44; o CVVHDF&#44; 35 ml&#47;kg&#47;h&#41; o de dosis de di&#225;lisis convencional &#40;hemodi&#225;lisis intermitente 3 veces&#47;semana para un KT&#47;V diana de 1&#44;2-1&#44;4 por sesi&#243;n&#44; o CVVHDF&#44; 20 ml&#47;kg&#47;h&#41;&#46; El objetivo primario fue la mortalidad a los 60 d&#237;as&#44; que fue id&#233;ntica en ambos grupos &#40;53&#44;6&#37; en el grupo de di&#225;lisis intensa frente al 51&#44;5&#37; en el grupo de di&#225;lisis convencional&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; hubo m&#225;s hipotensiones&#44; hipofosfatemias e hipopotasemias en el grupo de di&#225;lisis intensa<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los resultados de este trabajo son concluyentes&#44; si bien ha recibido numerosas cr&#237;ticas&#44; fundamentalmente por los par&#225;metros utilizados para comparar la dosis de di&#225;lisis administrada en&#160; las&#160; t&#233;cnicas continuas e&#160; intermitentes&#44;&#160; la exclusi&#243;n de pacientes con ERC previa&#44; el retraso en&#160; iniciar el TRS &#40;6-7 d&#237;as tras el ingreso en la UCI&#44; de media&#41;&#44; y el hecho de que se trataba de pacientes con una puntuaci&#243;n APACHE muy alta &#40;28 puntos de media&#41;&#44; lo que ha llevado a algunos autores a sugerir que en situaciones de fallo multi&#243;rganico grave el impacto de m&#225;s dosis de di&#225;lisis sobre la supervivencia es peque&#241;o&#44; a diferencia de lo que ocurrir&#237;a si se&#160; iniciase el TRS en&#160; fases m&#225;s precoces con &#237;ndices de gravedad menor<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#160; hay&#160; otro&#160; estudio&#160; en&#160; marcha&#44;&#160; el&#160; RENAL &#40;Randomized Evaluation of Normal Versus Augmented Level&#160; of&#160; Renal&#160; Replacement&#160; Therapy&#160; in&#160; ICU&#41; &#40;N&#46;&#186;&#160; Clinical-Trials&#46;gov&#58; NCT00221013&#41;&#44; que se publicar&#225; probablemente en el a&#241;o 2009 y que&#44; junto al estudio ATN&#44; permitir&#225; definir con claridad cu&#225;l es la mejor dosis de di&#225;lisis a administrar en el paciente con IRA grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modalidad de di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">El intento de demostrar la superioridad de unas t&#233;cnicas de TRS frente a otras en la IRA ha sido una constante en los &#250;ltimos a&#241;os y se han publicado innumerables trabajos que intentan resolver precisamente esta cuesti&#243;n&#58; si las t&#233;cnicas continuas&#44; habitualmente la CVVHDF&#44; aportan ventajas en t&#233;rminos de supervivencia a la hemodi&#225;lisis intermitente&#46; En el a&#241;o 2008 se publicaron dos metaan&#225;lisis que tratan esta cuesti&#243;n&#46; El primero incluye 30 estudios aleatorizados&#44; controlados&#44; y 8 estudios prospectivos de cohortes&#46; El segundo incluye 9 estudios controlados aleatorizados en un total de 1&#46;403 pacientes&#46; La conclusi&#243;n es id&#233;ntica en ambos&#46; No hay diferencias entre las dos modalidades de di&#225;lisis en&#160; lo que se&#160; refiere a supervivencia del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; se reconoce que la evidencia disponible en los distintos ensayos es de escasa calidad&#44; por lo que es necesario realizar estudios controlados m&#225;s potentes para contestar definitivamente a esta pregunta<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Otros autores&#44; sin embargo&#44; consideran que esta cuesti&#243;n &#40;modalidad de di&#225;lisis&#41; no es la que m&#225;s urge&#44; por lo que no deben seguir haci&#233;ndose esfuerzos econ&#243;micos en este sentido&#44; ya que finalmente la elecci&#243;n sobre qu&#233; tipo de TRS utilizar depender&#225; en gran parte de la experiencia y de la disponibilidad de las t&#233;cnicas en cada centro&#46; S&#237; ser&#237;a adecuado invertir en ensayos que intenten responder a cuestiones&#160; m&#225;s&#160; relevantes&#44; como&#160; ser&#237;an&#160; el&#160; momento&#160; en&#160; el&#160; que empezar el TRS&#44; c&#243;mo medir su adecuaci&#243;n y&#44; quiz&#225;&#44; comparar las t&#233;cnicas continuas con otras m&#225;s innovadoras como la hemodi&#225;lisis diaria de baja eficiencia y larga duraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREVENCI&#211;N DE LA IRA</span></p><p class="elsevierStylePara">En la fisiopatolog&#237;a de la IRA hay unos factores predisponentes y un da&#241;o renal que se produce en un momento muy concreto y que muchas veces es claramente identificable&#44; como ocurre tras la administraci&#243;n de contrastes yodados o ante una cirug&#237;a mayor&#46; Por ello es l&#243;gico que se hayan intentado en los &#250;ltimos a&#241;os diversas estrategias preventivas que pretenden reducir el riesgo de IRA asociado a estos procedimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n de la nefropat&#237;a por contrastes yodados</span></p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de nefropat&#237;a por contrastes est&#225; determinado por factores relacionados con el paciente&#44; fundamentalmente la ERC previa&#44; la diabetes mellitus &#40;DM&#41; y cualquier circunstancia que&#160; implique un bajo gasto&#160; cardiaco o hipovolemia efectiva&#44; y por factores relacionados con el contraste empleado&#44; como son la osmolaridad&#44; la viscosidad y el volumen administrado&#46; La principal medida profil&#225;ctica es la expansi&#243;n de volumen&#44; preferentemente con soluciones salinas&#44; y el tratamiento farmacol&#243;gico m&#225;s popular es la administraci&#243;n de N-acetilciste&#237;na&#44; dada la seguridad de este f&#225;rmaco&#46; Se han publicado m&#225;s de 20 estudios<span class="elsevierStyleSup">16</span> con N-acetilciste&#237;na en la prevenci&#243;n de la nefropat&#237;a por contrastes yodados&#44; siendo m&#225;s numerosos los que no observan efectos beneficiosos que los que s&#237; los hallan&#44; en una proporci&#243;n 2&#58;1&#46; A ra&#237;z de los resultados del estudio REMEDIAL<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; publicado en el 2007&#44; en el que la administraci&#243;n conjunta de bicarbonato y N-acetilciste&#237;na redujo el riesgo de IRA en pacientes con ERC previa &#40;filtrado glomerular &#60;40 ml&#47;min&#41;&#44; esta combinaci&#243;n se ha extendido en muchos centros&#46; En el a&#241;o 2008&#44; se public&#243; un metaan&#225;lisis&#160; de&#160; 7&#160; estudios&#160; aleatorizados&#160; que&#160; incluyen&#160; a&#160; 1&#46;307 pacientes en el que se comparan estrategias basadas en hidrataci&#243;n con&#160; bicarbonato&#160; o&#160; con&#160; suero&#160; salino&#44;&#160; concluy&#233;ndose que&#44; si bien hay una gran heterogeneidad en&#160; los estudios y probablemente muchos sesgos de publicaci&#243;n&#44; existe una menor incidencia de IRA en el grupo pretratado con bicarbonato &#40;5&#44;9 frente al 17&#44;2 &#37;&#44; RR&#58; 0&#44;38&#41;&#44; aunque sin efecto sobre la necesidad de hemodi&#225;lisis o sobre&#160; la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Por otra parte&#44; en un estudio observacional retrospectivo de cohortes de la Cl&#237;nica Mayo&#44; publicado tambi&#233;n en el a&#241;o 2008&#44; y en el que se compara la evoluci&#243;n de 7&#46;988 pacientes de los cuales 268 recibieron bicarbonato s&#243;dico como prehidrataci&#243;n&#44; esta estrategia se asoci&#243; a un mayor riesgo de IRA&#40;OR&#58; 3&#44;1&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; en el momento actual no hay una clara evidencia&#44; aparte de la hidrataci&#243;n&#44; sobre cu&#225;les son las estrategias preventivas de la nefropat&#237;a por contrastes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n de la IRA tras cirug&#237;a mayor</span></p><p class="elsevierStylePara">El fracaso renal agudo es muy frecuente y var&#237;a seg&#250;n las series y el tipo de cirug&#237;a desde un 1 a un 30&#37; de los procedimientos&#44; con un 1-7&#37; de los pacientes que requerir&#225;n t&#233;cnicas de TRS&#44; lo que implica un aumento en la mortalidad de m&#225;s del 60&#37;&#46; Los&#160; factores predisponentes no&#160; relacionados con la cirug&#237;a incluyen la ERC previa&#44; la DM&#44; la edad superior a 65 a&#241;os&#44; la sepsis y la disfunci&#243;n cardiaca&#44; entre otros&#46; La cirug&#237;a per se induce otros factores precipitantes de IRA&#44; como son la hipovolemia&#44; la isquemia renal&#44; la toxicidad renal por determinados anest&#233;sicos y el aumento de la presi&#243;n intraabdominal en algunas cirug&#237;as&#46; Dada la elevada prevalencia de la IRA se han probado muchas estrategias preventivas&#44; especialmente en cirug&#237;a cardiaca&#46; Entre ellas&#44; las m&#225;s prometedoras&#44; aparte de una adecuada hidrataci&#243;n&#44; son el fenoldopam &#40;agonista de la dopamina de acci&#243;n corta que aumenta el flujo sangu&#237;neo renal&#41; y los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos como el BNP &#40;p&#233;ptido natriur&#233;tico tipo B&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La utilidad de la n-acetilciste&#237;na es un tema controvertido&#46; Un metaan&#225;lisis publicado&#160; en&#160; el&#160; a&#241;o&#160; 2008&#44; de&#160; 10&#160; estudios&#160; aleatorizados&#160; con 1&#46;193 pacientes&#44; no pudo demostrar efecto beneficioso alguno de este abordaje profil&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Da la impresi&#243;n de que las estrategias que no han demostrado claramente su utilidad en la prevenci&#243;n de la nefropat&#237;a por contrastes tampoco lo hacen en la prevenci&#243;n de la IRA poscirug&#237;a&#46; De hecho&#44; en el mes de enero de 2009 se public&#243; un estudio controlado sobre la utilidad de la infusi&#243;n perioperatoria de bicarbonato en 100 pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca en los que hubo menos pacientes en el grupo tratado con bicarbonato que presentaron incrementos en la Crs &#62;25&#37; de la basal &#40;8 frente al 13&#37;&#59; OR&#58; 0&#44;43 &#91;0&#44;19-0&#44;98&#93;&#59; p &#61; 0&#44;043&#41;&#46; Los propios autores afirman que se trata de un estudio piloto que precisa de validaci&#243;n en un estudio m&#225;s amplio<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La estrecha relaci&#243;n entre la IRA y la ERC ha sido objeto en los &#250;ltimos meses de estudios epidemiol&#243;gicos muy interesantes&#46; Es bien sabido que la evoluci&#243;n natural de la IRA es variable&#58; recuperaci&#243;n completa&#44; evoluci&#243;n a la ERC&#44; agravamiento de una ERC preexistente&#44; o entrada en un programa de di&#225;lisis cr&#243;nica&#44; sin que se conozca&#44; a priori&#44; la evoluci&#243;n que seguir&#225; cada paciente concreto<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La edad avanzada y la ERC preexistente se han implicado como factores de mal pron&#243;stico&#46; Este concepto de IRAsobrea&#241;adido a ERC&#44; tan conocido por los nefr&#243;logos&#44; se ha analizado en un estudio observacional del registro permanente Kaiser de Carolina del Norte&#44; y publicado en 2008&#46; Se compararon 1&#46;746 pacientes hospitalizados con el diagn&#243;stico de &#171;IRA que precis&#243; di&#225;lisis&#187; con 600&#46;820 pacientes que estuvieron hospitalizados en el mismo periodo de tiempo y que no tuvieron ese diagn&#243;stico&#44; y se analiza el riesgo de IRAen funci&#243;n del grado de ERC previa seg&#250;n la clasificaci&#243;n KDOQI&#46; Los resultados&#160; indican claramente que el riesgo de desarrollar IRAque precisa di&#225;lisis aumenta de forma muy llamativa con el estadio de ERC basal&#44; y que ya est&#225; incrementado incluso con filtrados glomerulares entre 45-60 ml&#47;min&#46; Adem&#225;s de la ERC&#44; la DM&#44; la proteinuria&#44; la hipertensi&#243;n y la edad avanzada tambi&#233;n se asociaron a un mayor riesgo de IRA<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; en otro estudio muy reciente se analiza la otra cara de la moneda&#44; la evoluci&#243;n en el tiempo de los pacientes&#160; que&#160; han&#160; presentado&#160; IRA&#46;&#160; Se analiz&#243;&#160; una&#160; cohorte&#160; de 233&#46;803 pacientes beneficiarios del Medicare estadounidense&#44; todos con edad superior a 67 a&#241;os y que hab&#237;an tenido un ingreso hospitalario en el a&#241;o 2000 y del que fueron dados de alta vivos&#46; Se analiz&#243; el riesgo a los 2 a&#241;os de evolucionar a ERC estadio 5 en tratamiento sustitutivo&#44; y su relaci&#243;n con el diagn&#243;stico de IRA durante el ingreso del a&#241;o 2000 &#40;3&#44;1&#37; de los pacientes&#41;&#44; y con la existencia previa de ERC &#40;34&#44;3&#37; de los pacientes&#41;&#46; En los pacientes con IRA en el a&#241;o 2000&#44; el riesgo de desarrollar ERC-E5 a los 2 a&#241;os fue del 6&#44;9&#37;&#59; si presentaban ERC previa a la IRA&#44; el riesgo fue del 14&#44;3&#37;&#44; y si ten&#237;an previamente una funci&#243;n renal normal el riesgo fue del 3&#44;7&#37;&#46; Por otra parte&#44; en ausencia de IRA&#44; el riesgo fue del 0&#44;25&#37; si no exist&#237;a ERC previa al ingreso del a&#241;o 2000&#44; y del 2&#44;54&#37; si exist&#237;a<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Estos datos confirman el enorme impacto de la IRAsobre el riesgo de desarrollar ERC avanzada&#44; y desmitifican la idea de que es una entidad de buen pron&#243;stico tras el alta hospitalaria&#46; Se confirma&#44; igualmente&#44; que los pacientes en mayor riesgo de evolucionar a ERC-E-5 tras un episodio de IRAson aquellos que presentaban alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal antes del episodio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos dos estudios epidemiol&#243;gicos permiten profundizar m&#225;s en la estrecha interrelaci&#243;n existente entre estas dos entidades&#44; IRA y ERC&#44; y tiene claras implicaciones terap&#233;uticas&#44; en forma de estrategias m&#225;s cautas en el paciente con ERC a la hora de indicar t&#233;cnicas diagn&#243;sticas &#40;exploraciones con contrastes&#41; o tratamientos farmacol&#243;gicos &#40;antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#44; que puedan favorecer la aparici&#243;n de un fracaso renal agudo&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10079127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10079127_tabla1.gif" alt="Criterios diagn&#243;sticos de la IRA seg&#250;n las clasificaciones RIFLE"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Criterios diagn&#243;sticos de la IRA seg&#250;n las clasificaciones RIFLE</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10079127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10079127_tabla2.gif" alt="Biomarcadores propuestos para la IRA"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Biomarcadores propuestos para la IRA</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 1 8
2024 Octubre 72 34 106
2024 Septiembre 47 26 73
2024 Agosto 65 59 124
2024 Julio 41 32 73
2024 Junio 81 25 106
2024 Mayo 84 29 113
2024 Abril 59 20 79
2024 Marzo 30 15 45
2024 Febrero 51 22 73
2024 Enero 47 11 58
2023 Diciembre 45 14 59
2023 Noviembre 38 17 55
2023 Octubre 40 18 58
2023 Septiembre 41 14 55
2023 Agosto 54 11 65
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2023 Abril 27 12 39
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Nefrología
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