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genes&#44; PKD1 y PKD2&#44;&#160; codifican&#160; respectivamente unas prote&#237;nas de membrana denominadas poliquistina 1 y poliquistina 2&#44; multifuncionales y esenciales para mantener el fenotipo reabsortivo de las c&#233;lulas epiteliales del t&#250;bulo colector&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MECANISMOS PATOG&#201;NICOS INVOLUCRADOS EN LA FORMACI&#211;N DE LOS QUISTES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Las poliquistinas 1 y 2 &#40;PQ1-PQ2&#41; se localizan&#44; entre otros lugares&#44; en el cilio primario de las c&#233;lulas del epitelio tubular&#46; La PQ2 se comporta como un canal con alta permeabilidad para el calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PQ1 interacciona con la PQ2 favoreciendo la entrada de calcio dentro de la c&#233;lula&#46; Se ha sugerido que el cilio<span class="elsevierStyleSup">2</span> act&#250;a como un sensor de flujo que permite que ambas prote&#237;nas se unan dejando que el calcio entre en la c&#233;lula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El calcio intracelular&#44; en condiciones normales&#44; limita la acumulaci&#243;n de monofosfato de adenosina c&#237;clico &#40;AMPc&#41; en el epitelio tubular inhibiendo la adenilciclasa 6 &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelos animales de poliquistosis han demostrado que el aumento de AMPc intracelular es responsable de dos procesos clave en el inicio y posterior desarrollo de los quistes&#58; 1&#41; secreci&#243;n de l&#237;quido dentro del quiste&#44; y 2&#41; proliferaci&#243;n an&#243;mala de las c&#233;lulas epiteliales<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Secreci&#243;n de l&#237;quido dentro del quiste </span></p><p class="elsevierStylePara">El AMPc activa el canal de cloro CFTR &#40;cystic fibrosis transmembrane conductance regulator&#41; en la membrana apical de las c&#233;lulas epiteliales que recubren los quistes &#40;figura 1&#41; permitiendo la entrada de cloro&#44; sodio y agua<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Proliferaci&#243;n an&#243;mala de las c&#233;lulas epiteliales</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que las c&#233;lulas epiteliales normales y las que recubren los quistes crecen a la misma velocidad en cultivos&#46; En cambio&#44; en presencia de AMPc las c&#233;lulas normales disminuyen&#160; su&#160; tasa de crecimiento&#160; &#40;respuesta antimitog&#233;nica&#41; mientras que las c&#233;lulas qu&#237;sticas aumentan su tasa de proliferaci&#243;n &#40;respuesta mitog&#233;nica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como consecuencia de&#160; la alteraci&#243;n en&#160; la homeostasia del calcio se produce una reprogramaci&#243;n de la v&#237;a Ras-B-Raf-ERK que permite al AMPc activar a B-Raf y a ERK&#44; cinasa reguladora de la se&#241;al extracelular&#44; responsable del aumento de la proliferaci&#243;n celular &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la PQ1 regula m-TOR&#44; por lo que la disfunci&#243;n de PQ1&#160; implica una activaci&#243;n excesiva de m-TOR&#44; cinasa que tiene un papel esencial en el metabolismo&#44; el crecimiento y la proliferaci&#243;n celulares &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; y para resumir&#44; en la c&#233;lula poliqu&#237;stica existe un descenso del calcio&#160; intracelular&#44; un aumento del AMPc y un exceso de actividad m-TOR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No est&#225; del todo aclarado c&#243;mo la alteraci&#243;n en el cilio primario se relaciona con los otros componentes responsables de la formaci&#243;n de los quistes &#40;aumento de AMPc&#44; secreci&#243;n de l&#237;quido dentro del quiste cloro dependiente y exceso de m-TOR&#41;&#44; y adem&#225;s pueden existir otras v&#237;as que participen en la formaci&#243;n de los quistes que se desconocen en el momento actual<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CRISP</span></p><p class="elsevierStylePara">En la poliquistosis&#44; el aumento progresivo de los quistes lleva a un incremento en el volumen renal y al desarrollo de enfermedad renal en la sexta d&#233;cada de la vida<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiperfiltraci&#243;n glomerular se asocia con la expansi&#243;n de los quistes y la p&#233;rdida de nefronas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; se trata de una enfermedad con una larga fase asintom&#225;tica y en la que&#44; una vez iniciada la disfunci&#243;n renal&#44; el descenso&#160; del&#160; filtrado&#160; glomerular&#160; es r&#225;pido&#160; &#40;~&#160; 5&#44;9 ml&#47;min anual&#41;&#44; por lo que las medidas cl&#225;sicas para conocer la progresi&#243;n de la enfermedad son poco efectivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer una medida fidedigna y objetiva de progresi&#243;n de la enfermedad en fases tempranas se cre&#243; el estudio CRISP &#40;Consortium for Radiologic Imaging Studies of PKD&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un estudio prospectivo&#44; multic&#233;ntrico y observacional en el que a 234 pacientes poliqu&#237;sticos con funci&#243;n renal conservada se les realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; anual durante 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que antes de la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal existe un crecimiento significativo de&#160; los quistes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59;&#160; los pacientes hipertensos tienen mayor volumen qu&#237;stico&#44; existe una relaci&#243;n inversa entre el flujo sangu&#237;neo renal y el volumen renal&#44; y se ha observado que cambios en el volumen renal&#160; se relacionan&#160; inversamente con cambios en el&#160; filtrado glomerular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la RMN es la mejor t&#233;cnica para estimar cambios de volumen de los quistes y para saber si un tratamiento est&#225; siendo eficaz o no&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTUDIOS CL&#205;NICOS EN MARCHA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio HALT-PKD</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n arterial&#44; adem&#225;s de contribuir a la enfermedad cardiovascular&#44; es un predictor de progresi&#243;n de enfermedad renal en la poliquistosis renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s del 70&#37; de los pacientes que inician hemodi&#225;lisis tienen hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HTAocurre de manera precoz y anticipa la p&#233;rdida de funci&#243;n renal&#46; Como consecuencia del crecimiento de los quistes&#44; se produce isquemia renal y se activa el sistema reninaangiotensina-aldolterona &#40;SRAA&#41;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; El SRAA contribuye a la hipertensi&#243;n y puede acelerar de manera independiente el crecimiento de los quistes renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos&#160; datos&#160; sugieren&#160; que&#160; el&#160; bloqueo&#160; intensivo&#160; del&#160; SRAA puede prevenir el deterioro de la funci&#243;n renal en pacientes poliqu&#237;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El HALT es un estudio prospectivo&#44; aleatorizado&#44; dise&#241;ado para determinar el efecto del bloqueo del SRAA con inhibidores de&#160; la enzima convertidora de angiotensina&#160; &#40;IECA&#41; y bloqueadores de los receptores de angiotensina II &#40;ARA II&#41;&#44; en el retraso de la progresi&#243;n de la enfermedad renal independientemente del control de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; y&#44; adem&#225;s&#44; si el control riguroso de la PA &#40;&#60;110&#47;65-75 mmHg&#41; frente al control est&#225;ndar &#40;130-120&#47;80-70 mmHg&#41; es m&#225;s eficaz en retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad renal en fases tempranas de la enfermedad&#44; es decir&#44; cuando el filtrado glomerular &#40;FG&#41; es superior a 60 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se establecen dos grupos&#58; A&#40;FG &#62;60 ml&#47;min&#41; y B &#40;FG&#58; 20-60 ml&#47;min&#41;&#46; El IECA&#44; lisinopril&#44; se administra a todos los pacientes del estudio y lo que se no se sabe es si a&#241;adiendo una ARAII&#44; telmisart&#225;n en este caso&#44; se conseguir&#225; protecci&#243;n cardiovascular y renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo A&#44; se distribuye aleatoriamente a los pacientes a recibir lisinopril &#43; placebo frente a lisinopril &#43; telmisart&#225;n y dos niveles de PA &#40;est&#225;ndar frente a rigurosa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este grupo&#44; el objetivo primario es analizar los cambios en el volumen renal mediante RMN anual durante 4 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo B&#44; los pacientes con FG &#60;60 ml&#47;min se distribuyen aleatoriamente a recibir lisinopril &#43; placebo frente a lisinopril &#43; telmisart&#225;n para conseguir un control est&#225;ndar de la PA y el objetivo primario es el tiempo en doblar la cifra de creatinina&#44; alcanzar la enfermedad renal cr&#243;nica terminal o la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio proporcionar&#225; importante informaci&#243;n sobre la progresi&#243;n de&#160; la enfermedad por el elevado n&#250;mero de pacientes incluidos en el estudio y establecer&#225; el beneficio del control de la PA y la inhibici&#243;n del SRAA en ambos estadios &#40;inicial y avanzado&#41; de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antagonistas de la vasopresina</span></p><p class="elsevierStylePara">El descubrimiento de los distintos mecanismos patog&#233;nicos responsables de la poliquistosis renal &#40;PQ&#41; ha permitido identificar numerosas dianas para distintas intervenciones&#160; terap&#233;uticas que han sido eficaces en modelos animales<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inhibici&#243;n del AMPc ofrecer&#237;a un doble efecto beneficioso al regular dos de los procesos clave en el inicio y crecimiento de los quistes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En numerosos estudios precl&#237;nicos&#44; se ha demostrado que la administraci&#243;n&#160; de&#160; antagonistas&#160; de&#160; la&#160; vasopresina&#160; arginina &#40;ADH&#41;&#44; tolvapt&#225;n&#44; reduc&#237;a el nivel de AMPc&#44; lo que se traduc&#237;a en una reducci&#243;n del volumen renal<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para confirmar que el efecto protector de estas drogas se debe al antagonismo de&#160; la ADH&#44; se han cruzado ratas knock out para el gen de la vasopresina &#40;brattleboro&#41; con ratas poliqu&#237;sticas para generar ratas poliqu&#237;sticas con distintas cantidades de ADH&#46; Y se ha observado que las ratas poliqu&#237;sticas ADH&#191;&#47;&#191; ten&#237;an el nivel m&#225;s bajo de AMPc y casi una completa inhibici&#243;n de la cistog&#233;nesis&#44; y que al a&#241;adir ADH aumentaba el AMPc y se recuperaba el fenotipo qu&#237;stico&#44; agrav&#225;ndose la enfermedad&#44; lo que indica que la ADH es un poderoso modulador de la cistog&#233;nesis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vasopresina se une a los receptores V2 localizados en la membrana basolateral de&#160; las c&#233;lulas principales del&#160; t&#250;bulo colector&#44; que a su vez est&#225;n unidos a la prote&#237;na G activando ambas al AMPc &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bajo el programa TEMPO&#160; &#40;Tolvaptan efficacy and safety&#160; in management and outcomes&#41; se han completado varios estudios cl&#237;nicos y otros siguen desarroll&#225;ndose en el momento actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio TEMPO3&#47;4 finalizar&#225; en el a&#241;o 2010 y es un estudio&#160; fase&#160; III&#44; multic&#233;ntrico doble ciego&#44; placebo-control en pacientes poliqu&#237;sticos con funci&#243;n renal normal y volumen renal &#62;750 ml&#44; indicativo de r&#225;pida progresi&#243;n de la enfermedad&#46; El objetivo primario es el cambio de volumen renal mediante RMN durante 3 a&#241;os&#46; La dosis de inicio de tolvapt&#225;n es 60 mg dividido en dos dosis &#40;45 y 15 mg&#41; para ir aumentando semanalmente hasta una dosis total de 120 mg si se tolera &#40;60 y 30 mg &#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;logos de la somatostatina</span></p><p class="elsevierStylePara">La somatostatina se fija a los receptores sst2 que se localizan en el ri&#241;&#243;n&#44; inhibiendo a la adenilcliclasa y&#44; por tanto&#44; al AMPc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una paciente con poliquistosis y un tumor hipofisario sometida a tratamiento con octreotida&#44; an&#225;logo de la somatostatina&#44; durante 2 a&#241;os&#44; se observ&#243; mediante TAC que se hab&#237;a reducido el tama&#241;o de los quistes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente&#44; Ruggenenti<span class="elsevierStyleSup">20</span> realiz&#243; un estudio aleatorizado&#44; longitudinal&#44;&#160; para&#160; analizar&#160; la&#160; seguridad&#160; y&#160; la&#160; eficacia&#160; de octreotida mensual durante 6 meses en 12 pacientes con poliquistosis y distintos grados de funci&#243;n renal&#44; observ&#225;ndose que fue bien tolerado&#44; seguro y que el porcentaje de cambio en el volumen renal total fue menor respecto al grupo placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; para saber si octreotida tiene un efecto renoprotector ser&#225; necesario realizar estudios de mayor duraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adiferencia de los antagonistas de la vasopresina&#44; &#233;stos s&#237; tienen acci&#243;n sobre los quistes hep&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual&#44; se est&#225;n llevando a cabo varios estudios&#44; entre ellos cabe mencionar un estudio piloto de octreotida en pacientes con poliquistosis hep&#225;tica severa y un estudio fase III llevado a cabo por el Instituto Mario Negri que analiza los efectos de octreotida sobre la progresi&#243;n de la enfermedad renal durante 3 a&#241;os mediante el cambio en el volumen renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sirolimus</span></p><p class="elsevierStylePara">La PQ1 suprime la actividad m-TOR&#44; por lo que al existir una disfunci&#243;n en la poliquistina se produce un exceso de activaci&#243;n de m-TOR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">m-TOR desempa&#241;a un importante papel en el crecimiento de los quistes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que la inhibici&#243;n de m-TOR con rapamicina y everolimus reduce el crecimiento de los quistes y la p&#233;rdida de funci&#243;n renal en modelos animales<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay varios estudios en marcha&#44; entre ellos destaca el estudio SUISSE<span class="elsevierStyleSup">22</span> por ser el primer estudio aleatorizado y controlado que examina la eficacia&#44; la seguridad y la tolerancia del sirolimus en retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad en pacientes j&#243;venes con aclaramiento de creatinina &#62;70 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza una RMN en los meses 0 y 6&#44; y los pacientes en los que se observa una progresi&#243;n en el volumen renal son distribuidos&#160; de&#160; forma&#160; aleatoria&#160; a tratamiento&#160; con&#160; sirolimus&#160; 2 mg&#47;d&#237;a o a tratamiento est&#225;ndar durante 18 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario es observar si existe cambio en el volumen renal mediante RMN y&#44; como objetivo secundario&#44; analizar los posibles cambios en la funci&#243;n renal&#44; la tolerancia y la seguridad del f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha demostrado que sirolimus tambi&#233;n reduce el volumen de los quistes hep&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha publicado el efecto del &#225;cido eicosapentanoico en la funci&#243;n y el volumen renal en pacientes poliqu&#237;sticos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este &#225;cido &#969;3 poliinsaturado redujo el tama&#241;o de los quistes y retras&#243; el deterioro de la funci&#243;n renal en un modelo animal mediante un mecanismo antiinflamatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; aleatorizado y multic&#233;ntrico para examinar la eficacia del &#225;cido eicosapentanoico durante 2 a&#241;os&#44; sin que se haya podido demostrar ning&#250;n efecto preventivo en el descenso de la funci&#243;n renal ni en el incremento del volumen renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTUDIOS REALIZADOS EN MODELOS ANIMALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Triptolida</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un producto derivado de hierbas chinas usadas tradicionalmente como antiinflamatorio y en procesos autoinmunitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Favorece&#160; la&#160; liberaci&#243;n&#160; de&#160; calcio&#160; intracelular&#44;&#160; se&#160; comporta como un agonista de la PQ2 y frena el crecimiento celular en modelos animales embrionarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Leuenroth<span class="elsevierStyleSup">25</span> ha demostrado in vivo un efecto antiproliferativo en el epitelio qu&#237;stico y una reducci&#243;n significativa del n&#250;mero de quistes en estadios tempranos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mol&#233;culas peque&#241;as &#40;Small molecules&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tiazolidinonas</span></p><p class="elsevierStylePara">Modelos in vitro e in vivo han demostrado una reducci&#243;n significativa en el crecimiento de los quistes al inhibir el canal de cloro CFTR&#44; localizado en la membrana apical de las c&#233;lulas epiteliales que revisten los quistes&#44; por lo que&#44; en el futuro&#44; puede ser una herramienta terap&#233;utica &#250;til<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gamendazol </span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente est&#225; en investigaci&#243;n por ser un inhibidor de la espermatog&#233;nesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En modelos animales poliqu&#237;sticos se ha observado una dr&#225;stica reducci&#243;n de los quistes<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Apoptosis y caspasas</span></p><p class="elsevierStylePara">La apoptosis est&#225; aumentada en modelos animales y humanos de poliquistosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; mediada por una&#160; familia de 14 proteasas&#160; llamadas caspasas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que la inhibici&#243;n de caspasas en un modelo animal atenuaba la formaci&#243;n de quistes<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han hecho avances significativos en el conocimiento de la patogenia de la enfermedad&#44; y estamos cada vez m&#225;s cerca de poder enlentecer su progresi&#243;n&#44; a&#250;n existen muchas preguntas sin respuesta&#44; como plantea Chapman en una excelente revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- &#191;Deber&#237;an ser tratados s&#243;lo los pacientes con m&#225;s riesgo&#44; es decir&#44; aquellos con vol&#250;menes renales elevados&#63;<br></br>- &#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar el tratamiento&#63;<br></br>- &#191;Ser&#225; necesario el tratamiento de por vida o s&#243;lo durante cortos periodos de tiempo&#63;<br></br>- &#191;Cu&#225;l ser&#225; la combinaci&#243;n m&#225;s adecuada para tratar una enfermedad con manifestaciones sist&#233;micas &#40;enfermedad hep&#225;tica&#44; hipertensi&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Tendremos que esperar a que finalicen los distintos estudios cl&#237;nicos ya iniciados&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10080127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10080127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; 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Nuevas opciones terapéuticas en la poliquistosis renal
Henar Santana Zapateroa, R.. Alcázarb, M.. de la Torrec
a ervicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Valladolid, Valladolid, Valladolid, España,
b Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Leonor, Madrid, Madrid, España,
c Servicio de Nefrología, Hospital San Agustín, Avilés, Asturias, España,
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genes&#44; PKD1 y PKD2&#44;&#160; codifican&#160; respectivamente unas prote&#237;nas de membrana denominadas poliquistina 1 y poliquistina 2&#44; multifuncionales y esenciales para mantener el fenotipo reabsortivo de las c&#233;lulas epiteliales del t&#250;bulo colector&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MECANISMOS PATOG&#201;NICOS INVOLUCRADOS EN LA FORMACI&#211;N DE LOS QUISTES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Las poliquistinas 1 y 2 &#40;PQ1-PQ2&#41; se localizan&#44; entre otros lugares&#44; en el cilio primario de las c&#233;lulas del epitelio tubular&#46; La PQ2 se comporta como un canal con alta permeabilidad para el calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PQ1 interacciona con la PQ2 favoreciendo la entrada de calcio dentro de la c&#233;lula&#46; Se ha sugerido que el cilio<span class="elsevierStyleSup">2</span> act&#250;a como un sensor de flujo que permite que ambas prote&#237;nas se unan dejando que el calcio entre en la c&#233;lula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El calcio intracelular&#44; en condiciones normales&#44; limita la acumulaci&#243;n de monofosfato de adenosina c&#237;clico &#40;AMPc&#41; en el epitelio tubular inhibiendo la adenilciclasa 6 &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelos animales de poliquistosis han demostrado que el aumento de AMPc intracelular es responsable de dos procesos clave en el inicio y posterior desarrollo de los quistes&#58; 1&#41; secreci&#243;n de l&#237;quido dentro del quiste&#44; y 2&#41; proliferaci&#243;n an&#243;mala de las c&#233;lulas epiteliales<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Secreci&#243;n de l&#237;quido dentro del quiste </span></p><p class="elsevierStylePara">El AMPc activa el canal de cloro CFTR &#40;cystic fibrosis transmembrane conductance regulator&#41; en la membrana apical de las c&#233;lulas epiteliales que recubren los quistes &#40;figura 1&#41; permitiendo la entrada de cloro&#44; sodio y agua<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Proliferaci&#243;n an&#243;mala de las c&#233;lulas epiteliales</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que las c&#233;lulas epiteliales normales y las que recubren los quistes crecen a la misma velocidad en cultivos&#46; En cambio&#44; en presencia de AMPc las c&#233;lulas normales disminuyen&#160; su&#160; tasa de crecimiento&#160; &#40;respuesta antimitog&#233;nica&#41; mientras que las c&#233;lulas qu&#237;sticas aumentan su tasa de proliferaci&#243;n &#40;respuesta mitog&#233;nica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como consecuencia de&#160; la alteraci&#243;n en&#160; la homeostasia del calcio se produce una reprogramaci&#243;n de la v&#237;a Ras-B-Raf-ERK que permite al AMPc activar a B-Raf y a ERK&#44; cinasa reguladora de la se&#241;al extracelular&#44; responsable del aumento de la proliferaci&#243;n celular &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la PQ1 regula m-TOR&#44; por lo que la disfunci&#243;n de PQ1&#160; implica una activaci&#243;n excesiva de m-TOR&#44; cinasa que tiene un papel esencial en el metabolismo&#44; el crecimiento y la proliferaci&#243;n celulares &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; y para resumir&#44; en la c&#233;lula poliqu&#237;stica existe un descenso del calcio&#160; intracelular&#44; un aumento del AMPc y un exceso de actividad m-TOR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No est&#225; del todo aclarado c&#243;mo la alteraci&#243;n en el cilio primario se relaciona con los otros componentes responsables de la formaci&#243;n de los quistes &#40;aumento de AMPc&#44; secreci&#243;n de l&#237;quido dentro del quiste cloro dependiente y exceso de m-TOR&#41;&#44; y adem&#225;s pueden existir otras v&#237;as que participen en la formaci&#243;n de los quistes que se desconocen en el momento actual<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CRISP</span></p><p class="elsevierStylePara">En la poliquistosis&#44; el aumento progresivo de los quistes lleva a un incremento en el volumen renal y al desarrollo de enfermedad renal en la sexta d&#233;cada de la vida<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiperfiltraci&#243;n glomerular se asocia con la expansi&#243;n de los quistes y la p&#233;rdida de nefronas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; se trata de una enfermedad con una larga fase asintom&#225;tica y en la que&#44; una vez iniciada la disfunci&#243;n renal&#44; el descenso&#160; del&#160; filtrado&#160; glomerular&#160; es r&#225;pido&#160; &#40;~&#160; 5&#44;9 ml&#47;min anual&#41;&#44; por lo que las medidas cl&#225;sicas para conocer la progresi&#243;n de la enfermedad son poco efectivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer una medida fidedigna y objetiva de progresi&#243;n de la enfermedad en fases tempranas se cre&#243; el estudio CRISP &#40;Consortium for Radiologic Imaging Studies of PKD&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un estudio prospectivo&#44; multic&#233;ntrico y observacional en el que a 234 pacientes poliqu&#237;sticos con funci&#243;n renal conservada se les realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; anual durante 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que antes de la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal existe un crecimiento significativo de&#160; los quistes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59;&#160; los pacientes hipertensos tienen mayor volumen qu&#237;stico&#44; existe una relaci&#243;n inversa entre el flujo sangu&#237;neo renal y el volumen renal&#44; y se ha observado que cambios en el volumen renal&#160; se relacionan&#160; inversamente con cambios en el&#160; filtrado glomerular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la RMN es la mejor t&#233;cnica para estimar cambios de volumen de los quistes y para saber si un tratamiento est&#225; siendo eficaz o no&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTUDIOS CL&#205;NICOS EN MARCHA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio HALT-PKD</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n arterial&#44; adem&#225;s de contribuir a la enfermedad cardiovascular&#44; es un predictor de progresi&#243;n de enfermedad renal en la poliquistosis renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s del 70&#37; de los pacientes que inician hemodi&#225;lisis tienen hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HTAocurre de manera precoz y anticipa la p&#233;rdida de funci&#243;n renal&#46; Como consecuencia del crecimiento de los quistes&#44; se produce isquemia renal y se activa el sistema reninaangiotensina-aldolterona &#40;SRAA&#41;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; El SRAA contribuye a la hipertensi&#243;n y puede acelerar de manera independiente el crecimiento de los quistes renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos&#160; datos&#160; sugieren&#160; que&#160; el&#160; bloqueo&#160; intensivo&#160; del&#160; SRAA puede prevenir el deterioro de la funci&#243;n renal en pacientes poliqu&#237;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El HALT es un estudio prospectivo&#44; aleatorizado&#44; dise&#241;ado para determinar el efecto del bloqueo del SRAA con inhibidores de&#160; la enzima convertidora de angiotensina&#160; &#40;IECA&#41; y bloqueadores de los receptores de angiotensina II &#40;ARA II&#41;&#44; en el retraso de la progresi&#243;n de la enfermedad renal independientemente del control de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; y&#44; adem&#225;s&#44; si el control riguroso de la PA &#40;&#60;110&#47;65-75 mmHg&#41; frente al control est&#225;ndar &#40;130-120&#47;80-70 mmHg&#41; es m&#225;s eficaz en retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad renal en fases tempranas de la enfermedad&#44; es decir&#44; cuando el filtrado glomerular &#40;FG&#41; es superior a 60 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se establecen dos grupos&#58; A&#40;FG &#62;60 ml&#47;min&#41; y B &#40;FG&#58; 20-60 ml&#47;min&#41;&#46; El IECA&#44; lisinopril&#44; se administra a todos los pacientes del estudio y lo que se no se sabe es si a&#241;adiendo una ARAII&#44; telmisart&#225;n en este caso&#44; se conseguir&#225; protecci&#243;n cardiovascular y renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo A&#44; se distribuye aleatoriamente a los pacientes a recibir lisinopril &#43; placebo frente a lisinopril &#43; telmisart&#225;n y dos niveles de PA &#40;est&#225;ndar frente a rigurosa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este grupo&#44; el objetivo primario es analizar los cambios en el volumen renal mediante RMN anual durante 4 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo B&#44; los pacientes con FG &#60;60 ml&#47;min se distribuyen aleatoriamente a recibir lisinopril &#43; placebo frente a lisinopril &#43; telmisart&#225;n para conseguir un control est&#225;ndar de la PA y el objetivo primario es el tiempo en doblar la cifra de creatinina&#44; alcanzar la enfermedad renal cr&#243;nica terminal o la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio proporcionar&#225; importante informaci&#243;n sobre la progresi&#243;n de&#160; la enfermedad por el elevado n&#250;mero de pacientes incluidos en el estudio y establecer&#225; el beneficio del control de la PA y la inhibici&#243;n del SRAA en ambos estadios &#40;inicial y avanzado&#41; de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antagonistas de la vasopresina</span></p><p class="elsevierStylePara">El descubrimiento de los distintos mecanismos patog&#233;nicos responsables de la poliquistosis renal &#40;PQ&#41; ha permitido identificar numerosas dianas para distintas intervenciones&#160; terap&#233;uticas que han sido eficaces en modelos animales<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inhibici&#243;n del AMPc ofrecer&#237;a un doble efecto beneficioso al regular dos de los procesos clave en el inicio y crecimiento de los quistes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En numerosos estudios precl&#237;nicos&#44; se ha demostrado que la administraci&#243;n&#160; de&#160; antagonistas&#160; de&#160; la&#160; vasopresina&#160; arginina &#40;ADH&#41;&#44; tolvapt&#225;n&#44; reduc&#237;a el nivel de AMPc&#44; lo que se traduc&#237;a en una reducci&#243;n del volumen renal<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para confirmar que el efecto protector de estas drogas se debe al antagonismo de&#160; la ADH&#44; se han cruzado ratas knock out para el gen de la vasopresina &#40;brattleboro&#41; con ratas poliqu&#237;sticas para generar ratas poliqu&#237;sticas con distintas cantidades de ADH&#46; Y se ha observado que las ratas poliqu&#237;sticas ADH&#191;&#47;&#191; ten&#237;an el nivel m&#225;s bajo de AMPc y casi una completa inhibici&#243;n de la cistog&#233;nesis&#44; y que al a&#241;adir ADH aumentaba el AMPc y se recuperaba el fenotipo qu&#237;stico&#44; agrav&#225;ndose la enfermedad&#44; lo que indica que la ADH es un poderoso modulador de la cistog&#233;nesis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vasopresina se une a los receptores V2 localizados en la membrana basolateral de&#160; las c&#233;lulas principales del&#160; t&#250;bulo colector&#44; que a su vez est&#225;n unidos a la prote&#237;na G activando ambas al AMPc &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bajo el programa TEMPO&#160; &#40;Tolvaptan efficacy and safety&#160; in management and outcomes&#41; se han completado varios estudios cl&#237;nicos y otros siguen desarroll&#225;ndose en el momento actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio TEMPO3&#47;4 finalizar&#225; en el a&#241;o 2010 y es un estudio&#160; fase&#160; III&#44; multic&#233;ntrico doble ciego&#44; placebo-control en pacientes poliqu&#237;sticos con funci&#243;n renal normal y volumen renal &#62;750 ml&#44; indicativo de r&#225;pida progresi&#243;n de la enfermedad&#46; El objetivo primario es el cambio de volumen renal mediante RMN durante 3 a&#241;os&#46; La dosis de inicio de tolvapt&#225;n es 60 mg dividido en dos dosis &#40;45 y 15 mg&#41; para ir aumentando semanalmente hasta una dosis total de 120 mg si se tolera &#40;60 y 30 mg &#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;logos de la somatostatina</span></p><p class="elsevierStylePara">La somatostatina se fija a los receptores sst2 que se localizan en el ri&#241;&#243;n&#44; inhibiendo a la adenilcliclasa y&#44; por tanto&#44; al AMPc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una paciente con poliquistosis y un tumor hipofisario sometida a tratamiento con octreotida&#44; an&#225;logo de la somatostatina&#44; durante 2 a&#241;os&#44; se observ&#243; mediante TAC que se hab&#237;a reducido el tama&#241;o de los quistes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente&#44; Ruggenenti<span class="elsevierStyleSup">20</span> realiz&#243; un estudio aleatorizado&#44; longitudinal&#44;&#160; para&#160; analizar&#160; la&#160; seguridad&#160; y&#160; la&#160; eficacia&#160; de octreotida mensual durante 6 meses en 12 pacientes con poliquistosis y distintos grados de funci&#243;n renal&#44; observ&#225;ndose que fue bien tolerado&#44; seguro y que el porcentaje de cambio en el volumen renal total fue menor respecto al grupo placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; para saber si octreotida tiene un efecto renoprotector ser&#225; necesario realizar estudios de mayor duraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adiferencia de los antagonistas de la vasopresina&#44; &#233;stos s&#237; tienen acci&#243;n sobre los quistes hep&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual&#44; se est&#225;n llevando a cabo varios estudios&#44; entre ellos cabe mencionar un estudio piloto de octreotida en pacientes con poliquistosis hep&#225;tica severa y un estudio fase III llevado a cabo por el Instituto Mario Negri que analiza los efectos de octreotida sobre la progresi&#243;n de la enfermedad renal durante 3 a&#241;os mediante el cambio en el volumen renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sirolimus</span></p><p class="elsevierStylePara">La PQ1 suprime la actividad m-TOR&#44; por lo que al existir una disfunci&#243;n en la poliquistina se produce un exceso de activaci&#243;n de m-TOR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">m-TOR desempa&#241;a un importante papel en el crecimiento de los quistes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que la inhibici&#243;n de m-TOR con rapamicina y everolimus reduce el crecimiento de los quistes y la p&#233;rdida de funci&#243;n renal en modelos animales<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay varios estudios en marcha&#44; entre ellos destaca el estudio SUISSE<span class="elsevierStyleSup">22</span> por ser el primer estudio aleatorizado y controlado que examina la eficacia&#44; la seguridad y la tolerancia del sirolimus en retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad en pacientes j&#243;venes con aclaramiento de creatinina &#62;70 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza una RMN en los meses 0 y 6&#44; y los pacientes en los que se observa una progresi&#243;n en el volumen renal son distribuidos&#160; de&#160; forma&#160; aleatoria&#160; a tratamiento&#160; con&#160; sirolimus&#160; 2 mg&#47;d&#237;a o a tratamiento est&#225;ndar durante 18 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario es observar si existe cambio en el volumen renal mediante RMN y&#44; como objetivo secundario&#44; analizar los posibles cambios en la funci&#243;n renal&#44; la tolerancia y la seguridad del f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha demostrado que sirolimus tambi&#233;n reduce el volumen de los quistes hep&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha publicado el efecto del &#225;cido eicosapentanoico en la funci&#243;n y el volumen renal en pacientes poliqu&#237;sticos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este &#225;cido &#969;3 poliinsaturado redujo el tama&#241;o de los quistes y retras&#243; el deterioro de la funci&#243;n renal en un modelo animal mediante un mecanismo antiinflamatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; aleatorizado y multic&#233;ntrico para examinar la eficacia del &#225;cido eicosapentanoico durante 2 a&#241;os&#44; sin que se haya podido demostrar ning&#250;n efecto preventivo en el descenso de la funci&#243;n renal ni en el incremento del volumen renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTUDIOS REALIZADOS EN MODELOS ANIMALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Triptolida</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un producto derivado de hierbas chinas usadas tradicionalmente como antiinflamatorio y en procesos autoinmunitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Favorece&#160; la&#160; liberaci&#243;n&#160; de&#160; calcio&#160; intracelular&#44;&#160; se&#160; comporta como un agonista de la PQ2 y frena el crecimiento celular en modelos animales embrionarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Leuenroth<span class="elsevierStyleSup">25</span> ha demostrado in vivo un efecto antiproliferativo en el epitelio qu&#237;stico y una reducci&#243;n significativa del n&#250;mero de quistes en estadios tempranos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mol&#233;culas peque&#241;as &#40;Small molecules&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tiazolidinonas</span></p><p class="elsevierStylePara">Modelos in vitro e in vivo han demostrado una reducci&#243;n significativa en el crecimiento de los quistes al inhibir el canal de cloro CFTR&#44; localizado en la membrana apical de las c&#233;lulas epiteliales que revisten los quistes&#44; por lo que&#44; en el futuro&#44; puede ser una herramienta terap&#233;utica &#250;til<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gamendazol </span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente est&#225; en investigaci&#243;n por ser un inhibidor de la espermatog&#233;nesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En modelos animales poliqu&#237;sticos se ha observado una dr&#225;stica reducci&#243;n de los quistes<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Apoptosis y caspasas</span></p><p class="elsevierStylePara">La apoptosis est&#225; aumentada en modelos animales y humanos de poliquistosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; mediada por una&#160; familia de 14 proteasas&#160; llamadas caspasas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que la inhibici&#243;n de caspasas en un modelo animal atenuaba la formaci&#243;n de quistes<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han hecho avances significativos en el conocimiento de la patogenia de la enfermedad&#44; y estamos cada vez m&#225;s cerca de poder enlentecer su progresi&#243;n&#44; a&#250;n existen muchas preguntas sin respuesta&#44; como plantea Chapman en una excelente revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- &#191;Deber&#237;an ser tratados s&#243;lo los pacientes con m&#225;s riesgo&#44; es decir&#44; aquellos con vol&#250;menes renales elevados&#63;<br></br>- &#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar el tratamiento&#63;<br></br>- &#191;Ser&#225; necesario el tratamiento de por vida o s&#243;lo durante cortos periodos de tiempo&#63;<br></br>- &#191;Cu&#225;l ser&#225; la combinaci&#243;n m&#225;s adecuada para tratar una enfermedad con manifestaciones sist&#233;micas &#40;enfermedad hep&#225;tica&#44; hipertensi&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Tendremos que esperar a que finalicen los distintos estudios cl&#237;nicos ya iniciados&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10080127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10080127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; 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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 11 6 17
2024 Octubre 125 44 169
2024 Septiembre 127 27 154
2024 Agosto 182 71 253
2024 Julio 155 35 190
2024 Junio 176 38 214
2024 Mayo 206 29 235
2024 Abril 216 33 249
2024 Marzo 209 21 230
2024 Febrero 166 17 183
2024 Enero 136 18 154
2023 Diciembre 138 20 158
2023 Noviembre 152 30 182
2023 Octubre 159 20 179
2023 Septiembre 151 35 186
2023 Agosto 253 14 267
2023 Julio 276 40 316
2023 Junio 291 24 315
2023 Mayo 276 21 297
2023 Abril 129 19 148
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