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fracturas costales y hundimiento de los huesos de la cara&#46; En los ni&#241;os&#44; adem&#225;s&#44; si se asociaba con d&#233;ficit de vitamina D pod&#237;a dar lugar a osteomalacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los a&#241;os posteriores&#44; la atenci&#243;n se centr&#243; en controlar el P como elemento que desempe&#241;aba un papel fundamental en la aparici&#243;n del HPT y&#44; por tanto&#44; fue prioritario el tratamiento con captores de f&#243;sforo&#44; principalmente carbonato c&#225;lcico e hidr&#243;xido de aluminio&#46; La consecuencia directa del aumento de P era la disminuci&#243;n de la s&#237;ntesis de los metabolitos terminales de la vitamina D y&#44; por tanto&#44; tambi&#233;n estos derivados&#44; primero el alfacalcidol y despu&#233;s el 1&#44;25 &#40;OH&#41;2 D3 fueron&#160; fundamentales&#160; en&#160; la&#160; prevenci&#243;n&#160; de&#160; la&#160; aparici&#243;n y&#160; desarrollo&#160; del HPT secundario&#46; De&#160; la&#160; combinaci&#243;n&#160; 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y c&#41; evitar&#160; las complicaciones cardiovasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para ello&#44; a continuaci&#243;n se revisan los trabajos publicados durante el a&#241;o 2008&#44; dividi&#233;ndolos en cinco apartados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Captores de f&#243;sforo&#46;<br></br>- Vitamina D y derivados&#46;<br></br>- Calcimim&#233;ticos&#46;<br></br>- Tratamientos combinados&#46;<br></br>- Calcifilaxis y su tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Captores de f&#243;sforo</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre los trabajos que revisan la importancia de los niveles de P al&#160; inicio del HPT secundario y de evitar un producto fosfoc&#225;lcico elevado debe destacarse el de Isakova et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> Se&#160; trata de una revisi&#243;n de 10&#46;044 pacientes&#160; incidentes en HD en la que se comparan los que reciben captores y&#160; los que no&#46; La mortalidad es superior en&#160; los que no los reciben&#44; independientemente de los niveles de P basales y a&#160; lo&#160; largo del estudio&#46; Tambi&#233;n es&#160; interesante el trabajo de Yavuz et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; estudio multic&#233;ntrico realizado en 24&#160; centros de Turqu&#237;a&#44;&#160; con 530 pacientes&#44; donde&#160; se demuestra que&#160; la di&#225;lisis peritoneal&#44; si se acompa&#241;a de una dieta adecuada y se elige bien el captor a emplear&#44; puede ser un tratamiento adecuado de la hiperfosforemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez conocidos&#160; los efectos negativos del hidr&#243;xido de aluminio&#44; se empezaron a utilizar con mucha frecuencia los captores&#160; c&#225;lcicos&#58;&#160; carbonato&#160; y&#160; acetato&#46; Ambos&#160; tienen&#160; un gran poder quelante&#44; y el acetato parece m&#225;s aconsejable ya que aporta una cantidad menor de calcio a igualdad de captaci&#243;n del P&#46; No obstante&#44; ambos aportan una cantidad excesiva de calcio si los pacientes presentan un HPT secundario&#160; grave&#44;&#160; con&#160; hipercalcemia&#160; o&#160; si&#160; los&#160; pacientes&#160; reciben excesivas dosis de vitamina D&#44; que aumenta la absorci&#243;n de calcio a nivel intestinal&#44; con un gran riesgo de incrementar el producto fosfoc&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han empezado a utilizar captores c&#225;lcicos como el sevelamer o el carbonato de lantano&#46; Sobre este &#250;ltimo debemos destacar el trabajo de Hutchinson et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> que describe el ensayo cl&#237;nico realizado en 49 centros de Europa&#44; Israel y Canad&#225;&#44; con un total de 367 pacientes incluidos y dosis crecientes de&#160; carbonato de&#160; lantano&#44; donde&#160; se&#160; demuestra&#160; que&#160; este&#160; captor&#160; en&#160; monoterapia consigue un buen control del&#160; f&#243;sforo por&#160; lo menos en tres cuartas partes de los pacientes&#44; con una importante reducci&#243;n en el n&#250;mero de tabletas que los pacientes inger&#237;an en monoterapia o en terapia combinada &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo&#160; largo de 2008 se han publicado varios&#160; trabajos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> que creen que el &#233;xito del carbonato de lantano se debe no tanto a&#160; la capacidad captora del f&#243;sforo&#44; sino a&#160; la facilidad en el cumplimiento del tratamiento&#44; ya que el n&#250;mero de comprimidos diarios que el paciente precisa es menor que con otros captores y esto aumenta la adherencia al tratamiento y&#44; por tanto&#44; la labor del m&#233;dico&#46; Aunque el hidr&#243;xido de aluminio est&#225; hoy contraindicado como quelante del f&#243;sforo por las numerosas&#160; complicaciones que&#160; se describieron&#44;&#160; tanto&#160; a nivel &#243;seo como en otros &#243;rganos&#44; existe un trabajo interesante de Arenas et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> que demuestra que&#44; debido a los bajos contenidos de Al del agua ultrapura que hoy se utiliza en hemodi&#225;lisis&#44; puede contemplarse el&#160; tratamiento con OHAl en casos puntuales&#46; No obstante&#44; en&#160; los 41 pacientes que&#160; recibieron este captor se observ&#243; un aumento progresivo de los niveles de Al en sangre&#44; sin repercusi&#243;n moment&#225;nea sobre los par&#225;metros controlados&#59; concluyen que el tratamiento debe ser vigilado de cerca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que el nivel de P salival se relaciona con los niveles de P plasm&#225;tico&#46; Este hecho parece demostrar que parte del P se elimina por la saliva&#44; lo que dio pie a un trabajo en el que Savica et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> analizan unos chicl&#233;s compuestos por un pol&#237;mero natural&#44; el &#171;chitosan&#187;&#44; que puede quelar el P salival sobre todo en los periodos de ayuno y colaborar con los captores administrados durante&#160; las comidas&#46; Es&#160; interesante saber que es un efecto de gran duraci&#243;n ya que el P salival vuelve a los niveles previos 15 d&#237;as despu&#233;s de&#160; interrumpir el&#160; tratamiento&#44; mientras que el P s&#233;rico puede tardar hasta 30 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado tambi&#233;n estudios comparativos entre diversos captores&#46; Si se considera la comparaci&#243;n entre acetato c&#225;lcico y sevelamer cabr&#237;a destacar dos&#58; en el primero&#44; Barreto et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> distribuyeron aleatoriamente a 101 pacientes de hemodi&#225;lisis a recibir&#160; tratamiento con uno de&#160; los dos captores y les practicaron una coronariograf&#237;a y una biopsia &#243;sea &#40;BO&#41; al&#160; inicio y 12 meses despu&#233;s&#46; El grupo de sevelamer&#160; ten&#237;a m&#225;s elevados&#160; los niveles de PTH&#44; FA y desoxipiridinolina &#40;DOP&#41;&#44; pero la progresi&#243;n de las calcificaciones coronarias y los cambios en la BO fueron similares en ambos grupos&#46; El segundo estudio &#40;CARE-2&#41;&#44; realizado por Qunibi et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; se basa en la suposici&#243;n de que el control del metabolismo lip&#237;dico puede ser responsable de&#160; las diferencias observadas entre captores en estudios anteriores&#46; Se distribuy&#243; aleatoriamente a 203 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; procedentes de 26 centros&#44; en dos grupos&#46; Uno recibe sevelamer y el otro grupo&#44; acetato c&#225;lcico suplementado con atorvastatina&#59;&#160; los pacientes de ambos&#160; grupos&#160; deben&#160; conseguir&#160; niveles&#160; de&#160; colesterol-LDL inferiores a 70 mg&#47;dl&#46; Se valora la progresi&#243;n de las calcificaciones coronarias mediante la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada por haz de electrones al inicio y a los 12 meses de la aleatorizaci&#243;n&#46; El resultado muestra que al disminuir los niveles de colesterol-LDL en ambos grupos la progresi&#243;n de las calcificaciones es tambi&#233;n similar en ambos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar el trabajo de Shigematsu et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; ya que describe el primer estudio doble ciego&#44; multic&#233;ntrico y prospectivo&#44; que compara el carbonato de lantano con carbonato c&#225;lcico&#46; La eficacia como captor del P fue similar entre ambos compuestos pero los cambios en los niveles de Ca y en el Ca x P fueron menores en el grupo de lantano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta todo lo descrito anteriormente sobre estudios comparativos entre diferentes captores&#44; es interesante la revisi&#243;n de Floege<span class="elsevierStyleSup">11</span> de&#160; tres estudios &#40;Treat&#160; to goal study &#91;TTG&#93;&#44; Renagel in new dialysis patients study &#91;RIND&#93; y Calcium acetate renagel evaluation study &#91;CARE-2&#93;&#41;&#44; que comparan los captores c&#225;lcicos con otro no c&#225;lcico como es el sevelamer&#44; y en los que los resultados obtenidos difieren seg&#250;n el laboratorio que &#171;patrocina&#187; el estudio&#46; Los dos patrocinados por el laboratorio que&#160; comercializa&#160; el&#160; sevelamer&#160; afirmanque&#160; &#233;ste produce menos calcificaciones mientras que el tercero&#44; patrocinado por el que comercializa el acetato c&#225;lcico&#44; afirma que no existen diferencias entre las dos ramas del estudio&#46; De los tres se puede deducir que en los pacientes con insuficiencia renal avanzada es importante reducir el aporte de calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la misma l&#237;nea destaca el trabajo de Novak et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> quienes revisan todas las publicaciones actuales sobre la utilizaci&#243;n de captores del P&#44; desde las m&#225;s amplias hasta los casos puntuales&#44; y concluyen que no existe evidencia de que ning&#250;n captor sea superior a los dem&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Vitamina D y derivados</span></p><p class="elsevierStylePara">Shiizaki et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> han demostrado en ratas que la inyecci&#243;n directa&#44; en las gl&#225;ndulas PT&#44; de cualquiera de los derivados de la vitamina D&#44; as&#237; como de etanol&#44; produce apoptosis con la consiguiente&#160; reducci&#243;n&#160; de&#160; PTH&#46;&#160; Este&#160; hecho&#160; parece&#160; apoyar&#160; que existen diversos derivados de la vitamina D que pueden ser de utilidad para controlar el HPT en&#160; los enfermos con ERC&#46; En esta l&#237;nea estar&#237;a el trabajo publicado por Gonz&#225;lez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> que describe un estudio multic&#233;ntrico realizado en Espa&#241;a con dosis progresivas de alfacalcidol seg&#250;n el grado de HPT que presentaban 185 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; de los que 94 hab&#237;an recibido tratamiento previo con alg&#250;n derivado de la vitamina D y los 91 restantes no&#46; Los resultados muestran que el HPT era m&#225;s severo en mujeres y en individuos j&#243;venes y que&#44; a pesar de ajustar las dosis de alfacalcidol&#44; el HPT fue m&#225;s f&#225;cil de controlar en los pacientes con niveles m&#225;s bajos de PTH&#46; Sin embargo&#44; en todos ellos se consigui&#243; una reducci&#243;n de al menos el 25&#37; de los niveles de PTH y el grado de hipercalcemia que oblig&#243; a reducir o retirar el tratamiento fue similar al publicado anteriormente con otros derivados de la vitamina D &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aparte del efecto directo de la vitamina D como supresor de la proliferaci&#243;n de las GPT&#44; tambi&#233;n se han observado efectos colaterales&#44; como los que describen Kovesdy et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En pacientes en predi&#225;lisis se ha encontrado una disminuci&#243;n de la mortalidad en un grupo tratado con calcitriol frente a otro grupo que no lo recibi&#243;&#46; Incluso parece que el primer grupo tard&#243; m&#225;s en entrar en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los estudios que comparan distintos derivados de la vitamina D cabe destacar el de Noonan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; quienes observaron en ratas que el paricalcitol control&#243; el HPT sin alterar la velocidad de la onda del pulso ni aumentar las calcificaciones a&#243;rticas&#44; mientras que el doxercalciferol produjo un aumento&#160; en&#160; ambos par&#225;metros&#160; con&#160; un&#160; control&#160; similar&#160; del HPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Calcimim&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha escrito mucho en los &#250;ltimos a&#241;os sobre la utilizaci&#243;n de calcimim&#233;ticos en el tratamiento del HPT secundario por lo que cabe destacar algunos trabajos que se apartan de la l&#237;nea de las publicaciones m&#225;s frecuentes&#46; En el raquitismo hipofosfat&#233;mico familiar&#44; enfermedad relacionada con los polimorfismos del sensor del calcio&#44; se sabe que el tratamiento cl&#225;sico con P y vitamina D estimula el FGF 23 y como consecuencia la PTH&#44; mientras que los calcimim&#233;ticos&#44; al reducir la PTH pueden disminuir la excreci&#243;n urinaria de P y&#44; por tanto&#44; los pacientes necesitar&#237;an menos dosis de los f&#225;rmacos cl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Coen et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en la ERC se pueden prevenir las calcificaciones vasculares al disminuir la PTH y el turnover &#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En HD&#44; autores como Hanba et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> destacan la utilidad de cinacalcet en casos de HPT refractario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es tambi&#233;n interesante la controversia que existe sobre la utilizaci&#243;n de calciomim&#233;ticos despu&#233;s del trasplante renal &#40;TR&#41;&#46; Seg&#250;n algunos autores&#44; como Evenepoel et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; en casos de HPT persistente pueden estar indicados para disminuir el turnover &#243;seo&#44; prevenir la desmineralizaci&#243;n y evitar la nefrocalcinosis del injerto&#44; mientras que Serra et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> opinan que la hipercalciuria&#160; transitoria&#160; que&#160; provocan&#160; podr&#237;a&#160; favorecer&#160; la nefrocalcinosis y&#160; la reducci&#243;n de&#160; la masa &#243;sea y&#44; por&#160; tanto&#44; aconsejan utilizar dosis peque&#241;as en caso de ser necesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un 5&#37; de los pacientes trasplantados requieren paratiroidectom&#237;a por HPT refractario&#46; Seg&#250;n Komaba et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; pueden ser buenos candidatos a calcimim&#233;ticos&#44; pero no existen trabajos suficientes para descartar efectos cardiovasculares o renales negativos&#44; as&#237; como para conocer el momento de interrumpir el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos combinados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que en la mayor&#237;a de los casos deben combinarse varios de estos tratamientos para alcanzar los objetivos de las gu&#237;as KDOQI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Lopez I et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; la utilizaci&#243;n conjunta de calcitriol o paricalcitol y calcimim&#233;tico controla el HPT secundario sin aumentar las calcificaciones extra&#243;seas y aumentando la supervivencia en ratas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Block et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> publicaron un estudio multic&#233;ntrico con un n&#250;mero elevado de pacientes &#40;444&#41; que compara la eficacia de cinacalcet&#44; solo o en combinaci&#243;n con paricalcitol&#44; para conseguir&#160; los par&#225;metros&#160; recomendados&#160; en&#160; las gu&#237;as KDOQI&#46; Los resultados muestran que la asociaci&#243;n de calcimim&#233;tico y vitamina D consigue una mayor proporci&#243;n de pacientes que alcanzan estos par&#225;metros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos combinados&#47;Controversias</span></p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n en este tema existen controversias&#44; unas veces derivadas del n&#250;mero de pacientes o de los m&#233;todos empleados&#44; y otras de la situaci&#243;n econ&#243;mica de los centros o de los pa&#237;ses en los que se realizan los estudios&#46; As&#237;&#44; mientras autores como Spasovski et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; de Skopje &#40;R&#46; Macedonia&#41;&#44; cuestiona la utilizaci&#243;n de calcimim&#233;ticos &#40;teniendo en cuenta la relaci&#243;n coste-efectividad&#41;&#44; excepto en pacientes en los que los tratamientos previos con captores del f&#243;sforo &#40;entre los que preconiza el&#160; lantano&#41; y con derivados de&#160; la vitamina D no sean&#160; efectivos&#160; para&#160; reducir&#160; la&#160; PTH&#44;&#160; otros&#160; autores&#44;&#160; como Wetmore et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; de la Kansas University&#44; argumentan que los calcimim&#233;ticos deben ser la primera elecci&#243;n despu&#233;s de reducir el P con captores porque en la c&#233;lula paratiroidea es m&#225;s sensible el sensor del calcio que el receptor de vitamina D&#46; Se trata de una interesante revisi&#243;n de los mecanismos fisiopatog&#233;nicos del HPT&#44; incluyendo el FGF23&#44; y de la secuencia de utilizaci&#243;n de los distintos tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como colof&#243;n a estas propuestas de tratamiento con un producto &#250;nico o con la combinaci&#243;n de varios de ellos es interesante la revisi&#243;n histopatol&#243;gica publicada por Malluche et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; que cabr&#237;a resumir de la siguiente forma&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Los captores con Al son t&#243;xicos para el hueso&#44; reducen la mineralizaci&#243;n y el volumen &#243;seo&#46;<br></br>- Los&#160; captores&#160; de&#160; f&#243;sforo&#160; c&#225;lcicos&#160; producen&#160; enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#44; p&#233;rdida de masa &#243;sea y aumento de las calcificaciones&#46;<br></br>- Los nuevos captores de f&#243;sforo no c&#225;lcicos &#40;sevelamer y Ca lantano&#41; parecen favorecer la recuperaci&#243;n de la masa &#243;sea&#46;<br></br>- El calcidiol y el calcitriol parecen necesarios ya que los pacientes&#160; con&#160; ERC&#160; son&#160; deficitarios&#160; en&#160; estas&#160; hormonas pero su aporte favorece las calcificaciones extra&#243;seas y la disminuci&#243;n del turnover &#243;seo&#46; En cambio existen datos experimentales de que el paricalcitol&#44; el doxercalciferol y el maxacalcitol pueden controlar la PTH sin suprimir el turnover &#243;seo&#46;<br></br>- Los calcimim&#233;ticos disminuyen la PTH&#44; pero tambi&#233;n el turnover &#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Calcifilaxis y su tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">En &#250;ltimo lugar&#44; pero no menos importante&#44; cabe destacar un tema que ha sido objeto de atenci&#243;n en la literatura cient&#237;ficaen los &#250;ltimos a&#241;os&#58; el aumento de la frecuencia de la calcifilaxis&#44; fen&#243;meno relacionado con una importante morbilidad del paciente y que&#44; en muchos casos&#44; comporta tambi&#233;n una elevada mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre este&#160; tema cabe destacar&#160; la publicaci&#243;n de Rogers et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; quienes definen la calcifilaxis como una calcificaci&#243;n de la media de las arteriolas que se asocia con fibrosis endovascular y trombosis del tejido adiposo subcut&#225;neo&#46; Se caracteriza por isquemia grave&#44; dolor intenso&#44; &#250;lceras necr&#243;ticas y una mortalidad elevada&#46; Su frecuencia va en aumento&#44; tanto en los casos de HPT secundario grave como en pacientes no ur&#233;micos&#46; Los nuevos tratamientos&#44; como los calcim&#233;ticos y los captores de f&#243;sforo no c&#225;lcicos&#44; pueden ser &#250;tiles&#59; si fallan&#44; se debe considerar la posibilidad de la c&#225;mara hiperb&#225;rica y del tiosulfato s&#243;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hayden et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> describen la experiencia con este &#250;ltimo f&#225;rmaco&#44; conocido desde hace muchos a&#241;os&#46; Tambi&#233;n es interesante la utilizaci&#243;n de combinaciones con varios de los f&#225;rmacos de los que se dispone en la actualidad&#44; como la descrita por Raymond et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; que utilizan tiosulfato s&#243;dico asociado a bifosfonatos y calcimim&#233;ticos&#44; o la de Kyritsis et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; quienes abogan por la combinaci&#243;n del tiosulfato s&#243;dico con paricalcitol y calciomim&#233;ticos&#44; observ&#225;ndose buenos resultados en pacientes diab&#233;ticas&#44; en HD&#44; con HPT grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Como resumen de la revisi&#243;n sobre los tratamientos del hiperparatiroidismo secundario con los nuevos f&#225;rmacos cabe destacar que el f&#243;sforo es uno de los principales factores responsables de la aparici&#243;n del HPT secundario y de la mortalidad cardiovascular de los enfermos renales y&#44; por tanto&#44; debemos quelarlo desde el inicio de la ERC&#44; con el captor que mejor tolere el paciente para favorecer el cumplimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vitamina D y derivados deben ser utilizados siempre ya que&#160; en&#160; la ERC&#160; existe&#160; un&#160; d&#233;ficit&#160; de&#160; vitamina D&#160; que&#160; puede comprometer la supervivencia del paciente&#46; Hay que emplear el derivado que mejor&#160; se ajuste a&#160; la&#160; situaci&#243;n del paciente considerando sus niveles de PTH&#44; la calcemia&#44; la fosforemia y el turnover &#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los calciomim&#233;ticos ayudan a la utilizaci&#243;n de los anteriores disminuyendo los niveles de Ca y P y&#44; sobre todo&#44; incidiendo de forma directa sobre el sensor del calcio en las GPT&#46; Excepto en las primeras fases de la ERC&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes ser&#225; necesario aplicar tratamientos combinados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; cabe destacar la importancia que ha adquirido el tiosulfato como tratamiento de rescate de la calcifilaxis&#44; solo o asociado con algunos de&#160; los f&#225;rmacos que revisados a&#160; lo largo de este trabajo&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10074127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10074127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10074127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10074127_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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Manejo del hiperparatiroidismo secundario con los fármacos actuales
María T. González Álvareza
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Bellvitge, L´Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España,
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fracturas costales y hundimiento de los huesos de la cara&#46; En los ni&#241;os&#44; adem&#225;s&#44; si se asociaba con d&#233;ficit de vitamina D pod&#237;a dar lugar a osteomalacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los a&#241;os posteriores&#44; la atenci&#243;n se centr&#243; en controlar el P como elemento que desempe&#241;aba un papel fundamental en la aparici&#243;n del HPT y&#44; por tanto&#44; fue prioritario el tratamiento con captores de f&#243;sforo&#44; principalmente carbonato c&#225;lcico e hidr&#243;xido de aluminio&#46; La consecuencia directa del aumento de P era la disminuci&#243;n de la s&#237;ntesis de los metabolitos terminales de la vitamina D y&#44; por tanto&#44; tambi&#233;n estos derivados&#44; primero el alfacalcidol y despu&#233;s el 1&#44;25 &#40;OH&#41;2 D3 fueron&#160; fundamentales&#160; en&#160; la&#160; prevenci&#243;n&#160; de&#160; la&#160; aparici&#243;n y&#160; desarrollo&#160; del HPT secundario&#46; De&#160; la&#160; combinaci&#243;n&#160; 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los que no los reciben&#44; independientemente de los niveles de P basales y a&#160; lo&#160; largo del estudio&#46; Tambi&#233;n es&#160; interesante el trabajo de Yavuz et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; estudio multic&#233;ntrico realizado en 24&#160; centros de Turqu&#237;a&#44;&#160; con 530 pacientes&#44; donde&#160; se demuestra que&#160; la di&#225;lisis peritoneal&#44; si se acompa&#241;a de una dieta adecuada y se elige bien el captor a emplear&#44; puede ser un tratamiento adecuado de la hiperfosforemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez conocidos&#160; los efectos negativos del hidr&#243;xido de aluminio&#44; se empezaron a utilizar con mucha frecuencia los captores&#160; c&#225;lcicos&#58;&#160; carbonato&#160; y&#160; acetato&#46; Ambos&#160; tienen&#160; un gran poder quelante&#44; y el acetato parece m&#225;s aconsejable ya que aporta una cantidad menor de calcio a igualdad de captaci&#243;n del P&#46; No obstante&#44; ambos aportan una cantidad excesiva de calcio si los pacientes presentan un HPT secundario&#160; grave&#44;&#160; con&#160; hipercalcemia&#160; o&#160; si&#160; los&#160; pacientes&#160; reciben excesivas dosis de vitamina D&#44; que aumenta la absorci&#243;n de calcio a nivel intestinal&#44; con un gran riesgo de incrementar el producto fosfoc&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han empezado a utilizar captores c&#225;lcicos como el sevelamer o el carbonato de lantano&#46; Sobre este &#250;ltimo debemos destacar el trabajo de Hutchinson et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> que describe el ensayo cl&#237;nico realizado en 49 centros de Europa&#44; Israel y Canad&#225;&#44; con un total de 367 pacientes incluidos y dosis crecientes de&#160; carbonato de&#160; lantano&#44; donde&#160; se&#160; demuestra&#160; que&#160; este&#160; captor&#160; en&#160; monoterapia consigue un buen control del&#160; f&#243;sforo por&#160; lo menos en tres cuartas partes de los pacientes&#44; con una importante reducci&#243;n en el n&#250;mero de tabletas que los pacientes inger&#237;an en monoterapia o en terapia combinada &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo&#160; largo de 2008 se han publicado varios&#160; trabajos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> que creen que el &#233;xito del carbonato de lantano se debe no tanto a&#160; la capacidad captora del f&#243;sforo&#44; sino a&#160; la facilidad en el cumplimiento del tratamiento&#44; ya que el n&#250;mero de comprimidos diarios que el paciente precisa es menor que con otros captores y esto aumenta la adherencia al tratamiento y&#44; por tanto&#44; la labor del m&#233;dico&#46; Aunque el hidr&#243;xido de aluminio est&#225; hoy contraindicado como quelante del f&#243;sforo por las numerosas&#160; complicaciones que&#160; se describieron&#44;&#160; tanto&#160; a nivel &#243;seo como en otros &#243;rganos&#44; existe un trabajo interesante de Arenas et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> que demuestra que&#44; debido a los bajos contenidos de Al del agua ultrapura que hoy se utiliza en hemodi&#225;lisis&#44; puede contemplarse el&#160; tratamiento con OHAl en casos puntuales&#46; 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tratamiento&#44; mientras que el P s&#233;rico puede tardar hasta 30 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado tambi&#233;n estudios comparativos entre diversos captores&#46; Si se considera la comparaci&#243;n entre acetato c&#225;lcico y sevelamer cabr&#237;a destacar dos&#58; en el primero&#44; Barreto et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> distribuyeron aleatoriamente a 101 pacientes de hemodi&#225;lisis a recibir&#160; tratamiento con uno de&#160; los dos captores y les practicaron una coronariograf&#237;a y una biopsia &#243;sea &#40;BO&#41; al&#160; inicio y 12 meses despu&#233;s&#46; El grupo de sevelamer&#160; ten&#237;a m&#225;s elevados&#160; los niveles de PTH&#44; FA y desoxipiridinolina &#40;DOP&#41;&#44; pero la progresi&#243;n de las calcificaciones coronarias y los cambios en la BO fueron similares en ambos grupos&#46; El segundo estudio &#40;CARE-2&#41;&#44; realizado por Qunibi et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; se basa en la suposici&#243;n de que el control del metabolismo lip&#237;dico puede ser responsable de&#160; las diferencias observadas entre captores en estudios anteriores&#46; Se distribuy&#243; aleatoriamente a 203 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; procedentes de 26 centros&#44; en dos grupos&#46; Uno recibe sevelamer y el otro grupo&#44; acetato c&#225;lcico suplementado con atorvastatina&#59;&#160; los pacientes de ambos&#160; grupos&#160; deben&#160; conseguir&#160; niveles&#160; de&#160; colesterol-LDL inferiores a 70 mg&#47;dl&#46; Se valora la progresi&#243;n de las calcificaciones coronarias mediante la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada por haz de electrones al inicio y a los 12 meses de la aleatorizaci&#243;n&#46; El resultado muestra que al disminuir los niveles de colesterol-LDL en ambos grupos la progresi&#243;n de las calcificaciones es tambi&#233;n similar en ambos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar el trabajo de Shigematsu et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; ya que describe el primer estudio doble ciego&#44; multic&#233;ntrico y prospectivo&#44; que compara el carbonato de lantano con carbonato c&#225;lcico&#46; La eficacia como captor del P fue similar entre ambos compuestos pero los cambios en los niveles de Ca y en el Ca x P fueron menores en el grupo de lantano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta todo lo descrito anteriormente sobre estudios comparativos entre diferentes captores&#44; es interesante la revisi&#243;n de Floege<span class="elsevierStyleSup">11</span> de&#160; tres estudios &#40;Treat&#160; to goal study &#91;TTG&#93;&#44; Renagel in new dialysis patients study &#91;RIND&#93; y Calcium acetate renagel evaluation study &#91;CARE-2&#93;&#41;&#44; que comparan los captores c&#225;lcicos con otro no c&#225;lcico como es el sevelamer&#44; y en los que los resultados obtenidos difieren seg&#250;n el laboratorio que &#171;patrocina&#187; el estudio&#46; Los dos patrocinados por el laboratorio que&#160; comercializa&#160; el&#160; sevelamer&#160; afirmanque&#160; &#233;ste produce menos calcificaciones mientras que el tercero&#44; patrocinado por el que comercializa el acetato c&#225;lcico&#44; afirma que no existen diferencias entre las dos ramas del estudio&#46; De los tres se puede deducir que en los pacientes con insuficiencia renal avanzada es importante reducir el aporte de calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la misma l&#237;nea destaca el trabajo de Novak et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> quienes revisan todas las publicaciones actuales sobre la utilizaci&#243;n de captores del P&#44; desde las m&#225;s amplias hasta los casos puntuales&#44; y concluyen que no existe evidencia de que ning&#250;n captor sea superior a los dem&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Vitamina D y derivados</span></p><p class="elsevierStylePara">Shiizaki et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> han demostrado en ratas que la inyecci&#243;n directa&#44; en las gl&#225;ndulas PT&#44; de cualquiera de los derivados de la vitamina D&#44; as&#237; como de etanol&#44; produce apoptosis con la consiguiente&#160; reducci&#243;n&#160; de&#160; PTH&#46;&#160; Este&#160; hecho&#160; parece&#160; apoyar&#160; que existen diversos derivados de la vitamina D que pueden ser de utilidad para controlar el HPT en&#160; los enfermos con ERC&#46; En esta l&#237;nea estar&#237;a el trabajo publicado por Gonz&#225;lez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> que describe un estudio multic&#233;ntrico realizado en Espa&#241;a con dosis progresivas de alfacalcidol seg&#250;n el grado de HPT que presentaban 185 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; de los que 94 hab&#237;an recibido tratamiento previo con alg&#250;n derivado de la vitamina D y los 91 restantes no&#46; Los resultados muestran que el HPT era m&#225;s severo en mujeres y en individuos j&#243;venes y que&#44; a pesar de ajustar las dosis de alfacalcidol&#44; el HPT fue m&#225;s f&#225;cil de controlar en los pacientes con niveles m&#225;s bajos de PTH&#46; Sin embargo&#44; en todos ellos se consigui&#243; una reducci&#243;n de al menos el 25&#37; de los niveles de PTH y el grado de hipercalcemia que oblig&#243; a reducir o retirar el tratamiento fue similar al publicado anteriormente con otros derivados de la vitamina D &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aparte del efecto directo de la vitamina D como supresor de la proliferaci&#243;n de las GPT&#44; tambi&#233;n se han observado efectos colaterales&#44; como los que describen Kovesdy et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En pacientes en predi&#225;lisis se ha encontrado una disminuci&#243;n de la mortalidad en un grupo tratado con calcitriol frente a otro grupo que no lo recibi&#243;&#46; Incluso parece que el primer grupo tard&#243; m&#225;s en entrar en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los estudios que comparan distintos derivados de la vitamina D cabe destacar el de Noonan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; quienes observaron en ratas que el paricalcitol control&#243; el HPT sin alterar la velocidad de la onda del pulso ni aumentar las calcificaciones a&#243;rticas&#44; mientras que el doxercalciferol produjo un aumento&#160; en&#160; ambos par&#225;metros&#160; con&#160; un&#160; control&#160; similar&#160; del HPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Calcimim&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha escrito mucho en los &#250;ltimos a&#241;os sobre la utilizaci&#243;n de calcimim&#233;ticos en el tratamiento del HPT secundario por lo que cabe destacar algunos trabajos que se apartan de la l&#237;nea de las publicaciones m&#225;s frecuentes&#46; En el raquitismo hipofosfat&#233;mico familiar&#44; enfermedad relacionada con los polimorfismos del sensor del calcio&#44; se sabe que el tratamiento cl&#225;sico con P y vitamina D estimula el FGF 23 y como consecuencia la PTH&#44; mientras que los calcimim&#233;ticos&#44; al reducir la PTH pueden disminuir la excreci&#243;n urinaria de P y&#44; por tanto&#44; los pacientes necesitar&#237;an menos dosis de los f&#225;rmacos cl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Coen et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en la ERC se pueden prevenir las calcificaciones vasculares al disminuir la PTH y el turnover &#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En HD&#44; autores como Hanba et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> destacan la utilidad de cinacalcet en casos de HPT refractario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es tambi&#233;n interesante la controversia que existe sobre la utilizaci&#243;n de calciomim&#233;ticos despu&#233;s del trasplante renal &#40;TR&#41;&#46; Seg&#250;n algunos autores&#44; como Evenepoel et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; en casos de HPT persistente pueden estar indicados para disminuir el turnover &#243;seo&#44; prevenir la desmineralizaci&#243;n y evitar la nefrocalcinosis del injerto&#44; mientras que Serra et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> opinan que la hipercalciuria&#160; transitoria&#160; que&#160; provocan&#160; podr&#237;a&#160; favorecer&#160; la nefrocalcinosis y&#160; la reducci&#243;n de&#160; la masa &#243;sea y&#44; por&#160; tanto&#44; aconsejan utilizar dosis peque&#241;as en caso de ser necesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un 5&#37; de los pacientes trasplantados requieren paratiroidectom&#237;a por HPT refractario&#46; Seg&#250;n Komaba et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; pueden ser buenos candidatos a calcimim&#233;ticos&#44; pero no existen trabajos suficientes para descartar efectos cardiovasculares o renales negativos&#44; as&#237; como para conocer el momento de interrumpir el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos combinados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado que en la mayor&#237;a de los casos deben combinarse varios de estos tratamientos para alcanzar los objetivos de las gu&#237;as KDOQI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Lopez I et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; la utilizaci&#243;n conjunta de calcitriol o paricalcitol y calcimim&#233;tico controla el HPT secundario sin aumentar las calcificaciones extra&#243;seas y aumentando la supervivencia en ratas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Block et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> publicaron un estudio multic&#233;ntrico con un n&#250;mero elevado de pacientes &#40;444&#41; que compara la eficacia de cinacalcet&#44; solo o en combinaci&#243;n con paricalcitol&#44; para conseguir&#160; los par&#225;metros&#160; recomendados&#160; en&#160; las gu&#237;as KDOQI&#46; Los resultados muestran que la asociaci&#243;n de calcimim&#233;tico y vitamina D consigue una mayor proporci&#243;n de pacientes que alcanzan estos par&#225;metros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos combinados&#47;Controversias</span></p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n en este tema existen controversias&#44; unas veces derivadas del n&#250;mero de pacientes o de los m&#233;todos empleados&#44; y otras de la situaci&#243;n econ&#243;mica de los centros o de los pa&#237;ses en los que se realizan los estudios&#46; As&#237;&#44; mientras autores como Spasovski et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; de Skopje &#40;R&#46; Macedonia&#41;&#44; cuestiona la utilizaci&#243;n de calcimim&#233;ticos &#40;teniendo en cuenta la relaci&#243;n coste-efectividad&#41;&#44; excepto en pacientes en los que los tratamientos previos con captores del f&#243;sforo &#40;entre los que preconiza el&#160; lantano&#41; y con derivados de&#160; la vitamina D no sean&#160; efectivos&#160; para&#160; reducir&#160; la&#160; PTH&#44;&#160; otros&#160; autores&#44;&#160; como Wetmore et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; de la Kansas University&#44; argumentan que los calcimim&#233;ticos deben ser la primera elecci&#243;n despu&#233;s de reducir el P con captores porque en la c&#233;lula paratiroidea es m&#225;s sensible el sensor del calcio que el receptor de vitamina D&#46; Se trata de una interesante revisi&#243;n de los mecanismos fisiopatog&#233;nicos del HPT&#44; incluyendo el FGF23&#44; y de la secuencia de utilizaci&#243;n de los distintos tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como colof&#243;n a estas propuestas de tratamiento con un producto &#250;nico o con la combinaci&#243;n de varios de ellos es interesante la revisi&#243;n histopatol&#243;gica publicada por Malluche et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; que cabr&#237;a resumir de la siguiente forma&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Los captores con Al son t&#243;xicos para el hueso&#44; reducen la mineralizaci&#243;n y el volumen &#243;seo&#46;<br></br>- Los&#160; captores&#160; de&#160; f&#243;sforo&#160; c&#225;lcicos&#160; producen&#160; enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#44; p&#233;rdida de masa &#243;sea y aumento de las calcificaciones&#46;<br></br>- Los nuevos captores de f&#243;sforo no c&#225;lcicos &#40;sevelamer y Ca lantano&#41; parecen favorecer la recuperaci&#243;n de la masa &#243;sea&#46;<br></br>- El calcidiol y el calcitriol parecen necesarios ya que los pacientes&#160; con&#160; ERC&#160; son&#160; deficitarios&#160; en&#160; estas&#160; hormonas pero su aporte favorece las calcificaciones extra&#243;seas y la disminuci&#243;n del turnover &#243;seo&#46; En cambio existen datos experimentales de que el paricalcitol&#44; el doxercalciferol y el maxacalcitol pueden controlar la PTH sin suprimir el turnover &#243;seo&#46;<br></br>- Los calcimim&#233;ticos disminuyen la PTH&#44; pero tambi&#233;n el turnover &#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Calcifilaxis y su tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">En &#250;ltimo lugar&#44; pero no menos importante&#44; cabe destacar un tema que ha sido objeto de atenci&#243;n en la literatura cient&#237;ficaen los &#250;ltimos a&#241;os&#58; el aumento de la frecuencia de la calcifilaxis&#44; fen&#243;meno relacionado con una importante morbilidad del paciente y que&#44; en muchos casos&#44; comporta tambi&#233;n una elevada mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre este&#160; tema cabe destacar&#160; la publicaci&#243;n de Rogers et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; quienes definen la calcifilaxis como una calcificaci&#243;n de la media de las arteriolas que se asocia con fibrosis endovascular y trombosis del tejido adiposo subcut&#225;neo&#46; Se caracteriza por isquemia grave&#44; dolor intenso&#44; &#250;lceras necr&#243;ticas y una mortalidad elevada&#46; Su frecuencia va en aumento&#44; tanto en los casos de HPT secundario grave como en pacientes no ur&#233;micos&#46; Los nuevos tratamientos&#44; como los calcim&#233;ticos y los captores de f&#243;sforo no c&#225;lcicos&#44; pueden ser &#250;tiles&#59; si fallan&#44; se debe considerar la posibilidad de la c&#225;mara hiperb&#225;rica y del tiosulfato s&#243;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hayden et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> describen la experiencia con este &#250;ltimo f&#225;rmaco&#44; conocido desde hace muchos a&#241;os&#46; Tambi&#233;n es interesante la utilizaci&#243;n de combinaciones con varios de los f&#225;rmacos de los que se dispone en la actualidad&#44; como la descrita por Raymond et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; que utilizan tiosulfato s&#243;dico asociado a bifosfonatos y calcimim&#233;ticos&#44; o la de Kyritsis et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; quienes abogan por la combinaci&#243;n del tiosulfato s&#243;dico con paricalcitol y calciomim&#233;ticos&#44; observ&#225;ndose buenos resultados en pacientes diab&#233;ticas&#44; en HD&#44; con HPT grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Como resumen de la revisi&#243;n sobre los tratamientos del hiperparatiroidismo secundario con los nuevos f&#225;rmacos cabe destacar que el f&#243;sforo es uno de los principales factores responsables de la aparici&#243;n del HPT secundario y de la mortalidad cardiovascular de los enfermos renales y&#44; por tanto&#44; debemos quelarlo desde el inicio de la ERC&#44; con el captor que mejor tolere el paciente para favorecer el cumplimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vitamina D y derivados deben ser utilizados siempre ya que&#160; en&#160; la ERC&#160; existe&#160; un&#160; d&#233;ficit&#160; de&#160; vitamina D&#160; que&#160; puede comprometer la supervivencia del paciente&#46; Hay que emplear el derivado que mejor&#160; se ajuste a&#160; la&#160; situaci&#243;n del paciente considerando sus niveles de PTH&#44; la calcemia&#44; la fosforemia y el turnover &#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los calciomim&#233;ticos ayudan a la utilizaci&#243;n de los anteriores disminuyendo los niveles de Ca y P y&#44; sobre todo&#44; incidiendo de forma directa sobre el sensor del calcio en las GPT&#46; Excepto en las primeras fases de la ERC&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes ser&#225; necesario aplicar tratamientos combinados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; cabe destacar la importancia que ha adquirido el tiosulfato como tratamiento de rescate de la calcifilaxis&#44; solo o asociado con algunos de&#160; los f&#225;rmacos que revisados a&#160; lo largo de este trabajo&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10074127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10074127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10074127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10074127_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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