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con sus continuas&#160; incorporaciones en&#160; la prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de los procesos que afectan a nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el&#160; inicio de nuestra&#160; formaci&#243;n de posgrado&#44; en el periodo de&#160; la&#160; residencia en Medicina&#160; Interna y Nefrolog&#237;a&#44; hasta el ocaso de nuestro ejercicio como tales&#44; hemos de mantenernos en contacto con&#160; los avances&#160; que&#160; se&#160; producen&#160; a&#241;o&#160; tras&#160; a&#241;o&#44;&#160; en&#160; beneficio&#160; de nuestros enfermos&#46; Para ello disponemos de varios elementos&#44; entre&#160; los cuales est&#225;n&#160; los cursos presenciales y on-line y&#160; las actualizaciones en&#160; los diversos campos de&#160; la Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando ya en 2007 se plantearon las primeras &#171;Actualizaciones&#187; pensamos en la necesidad de establecer seis &#225;reas tem&#225;ticas&#58; Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#44; Hipertensi&#243;n arterial&#44; Alteraciones del metabolismo &#243;seo y mineral&#44; Enfermedad renal cr&#243;nica&#44; Di&#225;lisis y Trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para&#160; la metodolog&#237;a seguida en&#160; la&#160; reuni&#243;n se consider&#243; que&#160; tres expertos&#44; coordinados por una autoridad en el grupo de&#160; la patolog&#237;a que&#160; se&#160; tratara&#44; deb&#237;an revisar&#160; la producci&#243;n cient&#237;fica vertida en congresos&#160; importantes &#191;SEN&#44; ASN-Renal Week&#44;&#160; EDTA&#44;&#160; etc&#46;&#191;&#44;&#160; adem&#225;s&#160; de&#160; lo m&#225;s destacable publicado en las revistas generales o espec&#237;ficas de nuestra especialidad&#44; para poner al d&#237;a&#44; en un breve&#160; resumen&#44;&#160; lo m&#225;s&#160; relevante generado en el a&#241;o anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para seleccionar los temas a revisar&#44; los &#171;expertos&#187; proponen una serie de temas que se llevan a votaci&#243;n por los socios de la S&#46;E&#46;N&#46; en el congreso anual&#44; celebrado el a&#241;o anterior&#46; De estos temas propuestos saldr&#237;an los temas de m&#225;s aceptaci&#243;n a tratar en las siguientes &#171;Actualizaciones&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con esta filosof&#237;a&#44; hemos celebrado ya tres ediciones&#44; que han ido incorporando una tras otra mejoras en la calidad de cada reuni&#243;n&#46; Quiz&#225;s&#160; lo m&#225;s destacable de&#160; la&#160; tercera edici&#243;n ha sido la celebraci&#243;n de una sesi&#243;n de &#171;Controversias&#187; como colof&#243;n&#44; que&#44; en opini&#243;n de este autor&#44; ha resultado sumamente enriquecedora para todos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL CASO DE LA DIABETES MELLITUS&#160; Y LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA&#46; &#191;QU&#201; HEMOS APRENDIDO EN 2008&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o 2008 se han producido numerosas aportaciones en forma de comunicaciones&#44; ponencias y publicaciones en los tres congresos m&#225;s importantes para nosotros &#191;S&#46;E&#46;N&#46;&#44; ASN-Renal Week y EDTA-ERA&#191;&#44; as&#237; como en alguna reuni&#243;n monogr&#225;fica&#44; como la del Grupo Europeo de Nefropat&#237;a Diab&#233;tica &#40;EDNSG&#41;&#46; Vamos a resumirlas en seis apartados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Epidemiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La Asociaci&#243;n Americana de Diabetes &#40;ADA&#41; ha calculado los costes atribuibles a la DM en el a&#241;o 2007 en EE&#46;UU&#46; Y ha estimado los costes directos en 174&#46;000 millones de d&#243;lares USA&#44; de los cuales se atribuye el 50&#37; a costes derivados de ingresos hospitalarios&#44; el 12&#37; a costes de medicaci&#243;n&#44; el 11&#37; a&#160; las complicaciones ambulatorias&#44; el 9&#37; a&#160; las visitas m&#233;dicas y el 28&#37; a otros apartados<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En marzo del 2008 The Lancet dedic&#243; uno de sus n&#250;meros habituales a una extensa revisi&#243;n del incremento de la DM en el mundo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Bajo el ep&#237;grafe &#171;El reto global de la diabetes&#187; se estima que en ese momento podr&#237;an existir 240 millones de adultos diab&#233;ticos&#46; La&#160; tasa de mortalidad en&#160; la DM es del 6&#37;&#44; y de ella el 50&#37; es de origen cardiovascular&#46; Emergen nuevos grupos considerados de riesgo de padecer DM&#44; en relaci&#243;n con factores &#233;tnicos &#191;asi&#225;ticos de origen brit&#225;nico&#44; la diabetes tipo 1 en la poblaci&#243;n finlandesa&#191;&#44;&#160; la DM en relaci&#243;n con&#160; la obesidad&#44; especialmente en&#160; los&#160; j&#243;venes&#44; y&#160; la diabetes gestacional&#46; En definitiva&#44; el riesgo global de padecer DM&#44; lejos de disminuir&#44; parece ir en aumento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismos patog&#233;nicos&#46; Progresi&#243;n de la enfermedad renal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se&#160; han&#160; hecho&#160; nuevas&#160; aproximaciones&#160; a&#160; los mecanismos patog&#233;nicos&#160; de&#160; la&#160; aceleraci&#243;n&#160; de&#160; las&#160; lesiones&#160; vasculares del paciente diab&#233;tico&#46; Se implica a la biolog&#237;a de los macr&#243;fagos en&#160; la&#160; inducci&#243;n de aterosclerosis acelerada&#46; Mediante mecanismos inflamatorios&#44; la inflamaci&#243;n provocar&#237;a&#160; en&#160; los&#160; individuos obesos&#160; diab&#233;ticos&#160; mayor resistencia a&#160; la&#160; insulina y&#160; lesi&#243;n ateroscler&#243;tica generalizada&#44; involucr&#225;ndose a&#160; los macr&#243;fagos en&#160; la g&#233;nesis de dicha progresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las&#160; c&#233;lulas&#160; endoteliales&#160; est&#225;n&#160; expuestas&#160; a&#160; una&#160; elevada presi&#243;n hidr&#225;ulica en el glom&#233;rulo&#44; mecanismo inicial que inactivar&#237;a el efecto de la de proteincinasa C&#44; poniendo en marcha mecanismos de apoptosis y&#44; por&#160; tanto&#44; de&#160; lesi&#243;n glomerular<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleBold">endoglina</span> es una glucoprote&#237;na identificada en el endotelio humano&#44; codificada por un gen&#44; localizado en el cromosoma 9&#44; el 9-p34&#46; Los niveles sangu&#237;neos de endoglina modifican&#160; la expresi&#243;n de prote&#237;nas que&#160; intervienen en el ciclo celular y en la expansi&#243;n mesangial&#46; De esta manera la endoglina podr&#237;a convertirse en una diana terap&#233;utica en el futuro<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleBold">osteopontina</span><span class="elsevierStyleBold">&#40;OPN&#41;</span> es una fosfoprote&#237;na implicada en la inflamaci&#243;n&#160; tubulointersticial&#44; as&#237; como en&#160; la&#160; inducci&#243;n de cambios glomerulares y albuminuria&#46; El rat&#243;n carente &#40;knock-out&#41; de OPN presenta menos excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina que el rat&#243;n nativo o salvaje &#40;wild&#41;&#46; Por ello la OPN podr&#237;a estar implicada en la producci&#243;n de lesiones glomerulares y tubulointersticiales en la rata diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nefrina&#160; y&#160; filtrina&#160; son&#160; dos&#160; prote&#237;nas&#160; constitutivas&#160; de&#160; la membrana basal glomerular&#44;&#160; imprescindibles para el normal funcionamiento de la barrera de filtraci&#243;n glomerular a las prote&#237;nas&#46; Ambas comparten mecanismos reguladores de su actividad&#160; transcripcional&#44;&#160; lo que se ha comprobado estudiando la regulaci&#243;n de sus genes&#44; que se localizan en el cromosoma 19&#44; y podr&#237;an constituir en un futuro dianas terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome metab&#243;lico y riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">Lejos de disminuir su presencia como factor generador de DM-2&#44; el s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;SM&#41; constituye uno de los problemas sociales en determinadas franjas de poblaci&#243;n&#46; El estudio de Ford et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> ha puesto de manifiesto la elevada prevalencia de SM en adolescentes en EE&#46;UU&#46;&#44; en el estudio NHANES III en el periodo 1994-2004&#46; El estudio ha mostrado una prevalencia de obesidad abdominal del 29&#37; en adolescentes afroamericanos y del 34&#44;5&#37; en mexicanos-americanos&#44; as&#237; como de hiperglucemia en el 7&#44;2 y el 14&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bajo una &#243;ptica similar&#44; el estudio de Luk et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> analiza&#160; la evoluci&#243;n de 2&#46;985 pacientes con DM-2&#44; de&#160; los cuales 741 desarrollar&#225;n ERC al cabo de 4&#44;5 a&#241;os de seguimiento&#46; Interesa destacar que aquellos pacientes con m&#225;s criterios de SM ten&#237;an mayor probabilidad de desarrollar ERC &#191;con 2 criterios riesgo relativo &#40;RR&#41; &#61; 1&#44;15&#59; con 5 criterios&#44; RR &#61; 2&#44;34&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dislipemia constituye uno de los factores importantes de riesgo CV en el paciente diab&#233;tico&#46; En el estudio de Cheung et&#160; al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> se&#160; analizan&#160; los&#160; resultados&#160; del tratamiento&#160; hipolipemiante con estatinas en 18&#46;686 pacientes con DM&#46; El riesgo de padecer un episodio CV se incrementaba en 324 veces por cada mmol&#47;l de colesterol de baja densidad &#40;col-LDL&#41;&#44; siendo el descenso en la mortalidad global menor en los pacientes diab&#233;ticos &#40;9&#37;&#41; que en los no diab&#233;ticos &#40;13&#37;&#41; y la reducci&#243;n de la mortalidad por causa CV tambi&#233;n inferior en diab&#233;ticos &#40;13&#37;&#41; que en no diab&#233;ticos &#40;18&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El control de la glucemia y de la presi&#243;n arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos importantes estudios aparecidos en 2008 han presentado resultados en cierto modo discordantes en cuanto a si el estricto control de la glucemia puede disminuir o no la presencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares en el paciente diab&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ADVANCE<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; Intensive Blood Glucose control and Vascular Outcomes&#160; in patients with&#160; type 2 diabetes&#44; valora la evoluci&#243;n de 11&#46;140 diab&#233;ticos tipo 2 durante un periodo de 5 a&#241;os&#46; Dividiendo a los pacientes en dos grupos&#44; control de HbA1c &#60;6&#44;5&#37; &#40;n &#61; 5&#46;541&#41; y HbA1c &#60;7&#44;5&#37; &#40;n &#61; 5&#46;579&#41;&#44; los investigadores observaron una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de las complicaciones microvasculares y macrovasculares en el grupo de control m&#225;s intensivo&#44; junto a una disminuci&#243;n no significativa de la mortalidad&#160; a&#160; expensas de mayores&#160; episodios de hipoglucemia &#40;diferencia significativa&#44; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio ACCORD<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; Effects of Intensive Glucose Lowering in&#160; type 2 diabetes&#44; con un planteamiento similar en 10&#46;251 pacientes con DM-2&#44; seguidos durante 3&#44;5 a&#241;os&#44; fallecieron m&#225;s&#160; pacientes&#160; en&#160; el&#160; grupo&#160; de&#160; control&#160; intensivo&#160; &#40;HbA1c &#60;6&#44;5&#37; frente a 7&#37;&#41;&#44; 257 frente a 203 &#233;xitos &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#44; produci&#233;ndose significativamente m&#225;s episodios de hipoglucemia tambi&#233;n en el grupo de control intensivo &#40;10&#44;5&#37; frente a 3&#44;5&#37;&#44; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la misma l&#237;nea&#44; el estudio de Duckworth et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en 1&#46;791 diab&#233;ticos tipo 2&#44; el 40&#37; de ellos con antecedentes de episodios CV previos&#44; no observ&#243; diferencias significativas en la reducci&#243;n de nuevos episodios CV en el grupo de control intensivo &#40;n &#61; 235&#41; frente a control est&#225;ndar &#40;n &#61; 264&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de seguimiento del estudio UKPDS a largo plazo &#191;m&#225;s de 20 a&#241;os de diabetes o m&#225;s de 10 a&#241;os postobservaci&#243;n&#191; han mostrado que en los pacientes del grupo de control estricto de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; se mantiene el beneficio sobre la vasculopat&#237;a perif&#233;rica y sobre la mortalidad global<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mismo estudio&#44; el efecto mantenido sobre el control de la glucemia produce igualmente efectos beneficiosos sobre la reducci&#243;n significativa en los episodios de infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#44; as&#237; como sobre la mortalidad relacionada con la DM y sobre la mortalidad global por cualquier causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio ACCOMPLISH<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; se ha seguido la evoluci&#243;n de 11&#46;056 pacientes tratados por su HTAcon benazepril-amlodipino frente a benazepril-placebo&#46; No existieron diferencias significativas entre ambos grupos &#40;G-1&#44; el 60&#37; de ellos con DM-2&#44; n &#61; 3&#46;478&#59; G-2&#44; el 61&#37; con DM-2&#44; n &#61; 3&#46;468&#41;&#44; en cuanto a la incidencia de mortalidad CV&#44; necesidad de hospitalizaci&#243;n o de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nuevos m&#233;todos diagn&#243;sticos&#46; Biomarcadores</span></p><p class="elsevierStylePara">Granier et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> han destacado el valor de&#160; la <span class="elsevierStyleBold">prote&#243;mica</span> en orina en el diagn&#243;stico precoz de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Estudiaron la presencia de 1&#46;543 prote&#237;nas podocitarias en orina&#44; viendo los posibles polimorfismos gen&#233;ticos relacionados con la DM y la nefropat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de <span class="elsevierStyleBold">alfa-defensina-</span>1&#44; 2 o 3 se encuentran elevados en pacientes diab&#233;ticos con microalbuminuria o proteinuria&#44; cuando se comparan con pacientes cuyos valores albumin&#250;ricos&#160; son normales y&#160; se correlacionan con niveles igualmente elevados de&#160; interleucina 6 &#40;IL-6&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estado de <span class="elsevierStyleBold">inflamaci&#243;n cr&#243;nica</span> de &#171;bajo grado&#187; y de activaci&#243;n del sistema inmunitario&#44; situaci&#243;n com&#250;n en la DM y en los pacientes afectados de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; puede involucrar&#160; la participaci&#243;n de diversas citocinas&#44; como&#160; IL-1&#46; IL-6&#44; IL-18&#44; factor de necrosis tisular alfa &#40;TNF-&#945;&#41;&#44; induciendo alteraciones fenot&#237;picas&#46; De ah&#237; el gran inter&#233;s que tiene el estudio de los polimorfismos gen&#233;ticos asociados a los niveles de algunas citocinas implicadas como mediadores patog&#233;nicos en la nefropat&#237;a diab&#233;tica &#40;ND&#41;&#44; que pueden servir como dianas terap&#233;uticas en el futuro<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Niveles&#160; reducidos&#160; de&#160; osteoprotegerina&#160; pueden&#160; predecir&#160; la progresi&#243;n de&#160; la ERC&#160; &#40;incremento del RR 3&#44;00&#41;&#44; as&#237; como mortalidad por cualquier causa &#40;RR 4&#44;32&#41; y de causa CV &#40;RR 4&#44;88&#41; en pacientes con DM-1&#46; As&#237; lo demuestra un estudio de Jorsal et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> realizado en 573 pacientes con DM-1 y proteinuria&#44; con un seguimiento de 11 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nuevos tratamientos en DM y en HTA</span></p><p class="elsevierStylePara">Disponemos&#160; de&#160; nuevos&#160; f&#225;rmacos&#160; hipoglucemiantes&#44;&#160; como exenatida&#44; una incretina que comparte propiedades glucorreguladoras con el p&#233;ptido similar al glucag&#243;n-1 &#40;GLP-1&#41; y que pueden ser administrados a pacientes con insuficiencia renal y filtrado glomerular inferior a 30 ml&#47;min&#46; As&#237; se ha probado en este estudio aleatorizado administrando exenatida en dosis de 2 mg&#47;semana &#40;n &#61; 148&#41; frente a 2 &#181;g&#47;d&#237;a &#40;n &#61; 147&#41;&#44; con mayor porcentaje de pacientes que alcanzaron HbA1c &#60;7&#37; en el grupo de administraci&#243;n semanal que en la dosificaci&#243;n dos veces al d&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;0038&#41;20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha introducido una nueva clase terap&#233;utica en el arsenal terap&#233;utico de la HTA&#46; Se trata de los inhibidores directos de la renina &#40;IDR&#41;&#46; Aliskiren es el primer IDR de la serie&#44; que se ha administrado en numerosos estudios controlados&#160; para&#160; la HTA&#44;&#160; en monoterapia&#160; o&#160; asociado&#160; a&#160; otros agentes antihipertensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muy recientemente se ha publicado el estudio AVOID<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; en el que se han analizado 576 pacientes con DM-2 y proteinuria&#44; que fueron distribuidos aleatoriamente para recibir aliskiren en dosis tituladas desde 150 hasta 300 mg&#47;d&#237;a de aliskiren vo&#46; a&#241;adido a losart&#225;n 100 mg&#47;d&#237;a&#44; frente a 289 tratados con losart&#225;n 100 mg&#47;d&#237;a m&#225;s placebo y tratamiento antihipertensivo convencional&#44; excluyendo los inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina &#40;IECA&#41; y los antagonistas de los receptores de angiotensina II &#40;ARAII&#41;&#46; En el grupo de pacientes tratados con aliskiren se observ&#243;&#44; manteniendo similares niveles de control de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; y diast&#243;lica&#160; &#40;PAD&#41;&#44; un descenso adicional de&#160; la proteinuria en el 18&#37; de los pacientes&#44; mientras que se comprob&#243; un incremento del 2&#37; de pacientes en el grupo losart&#225;n-placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control multifactorial y multidisciplinar en la DM</span></p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; Gaede et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> han publicado los resultados a largo plazo&#44; con un seguimiento de 13&#44;2 a&#241;os&#44; de los pacientes del estudio Steno&#44; control intensivo multifactorial y multidisciplinar de diab&#233;ticos tipo 2 frente a control est&#225;ndar&#46; Tras este seguimiento&#44; los autores muestran que la intervenci&#243;n multifactorial y multidisciplinar&#160; frente a&#160; la&#160; intervenci&#243;n o cuidados&#160; est&#225;ndar&#160; en&#160; el&#160; paciente&#160; con DM-2&#160; disminuye&#160; la progresi&#243;n hacia la ERCT&#46; Un paciente en el grupo intensivo frente a 6 en el grupo est&#225;ndar alcanz&#243; la ERC-5&#44; as&#237; como tambi&#233;n el n&#250;meros de episodios CV &#40;disminuci&#243;n del RR del 59&#37;&#41; y la mortalidad cardiovascular &#40;reducci&#243;n del RR del 57&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10066127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10066127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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Formación continuada en Nefrología. El caso de la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica
Alberto Martínez Castelaoa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Bellvitge. IDIBELL. GEENDIAB, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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con sus continuas&#160; incorporaciones en&#160; la prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de los procesos que afectan a nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el&#160; inicio de nuestra&#160; formaci&#243;n de posgrado&#44; en el periodo de&#160; la&#160; residencia en Medicina&#160; Interna y Nefrolog&#237;a&#44; hasta el ocaso de nuestro ejercicio como tales&#44; hemos de mantenernos en contacto con&#160; los avances&#160; que&#160; se&#160; producen&#160; a&#241;o&#160; tras&#160; a&#241;o&#44;&#160; en&#160; beneficio&#160; de nuestros enfermos&#46; Para ello disponemos de varios elementos&#44; entre&#160; los cuales est&#225;n&#160; los cursos presenciales y on-line y&#160; las actualizaciones en&#160; los diversos campos de&#160; la Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando ya en 2007 se plantearon las primeras &#171;Actualizaciones&#187; pensamos en la necesidad de establecer seis &#225;reas tem&#225;ticas&#58; Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#44; Hipertensi&#243;n arterial&#44; Alteraciones del metabolismo &#243;seo y mineral&#44; Enfermedad renal cr&#243;nica&#44; Di&#225;lisis y Trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para&#160; la metodolog&#237;a seguida en&#160; la&#160; reuni&#243;n se consider&#243; que&#160; tres expertos&#44; coordinados por una autoridad en el grupo de&#160; la patolog&#237;a que&#160; se&#160; tratara&#44; deb&#237;an revisar&#160; la producci&#243;n cient&#237;fica vertida en congresos&#160; importantes &#191;SEN&#44; ASN-Renal Week&#44;&#160; EDTA&#44;&#160; etc&#46;&#191;&#44;&#160; adem&#225;s&#160; de&#160; lo m&#225;s destacable publicado en las revistas generales o espec&#237;ficas de nuestra especialidad&#44; para poner al d&#237;a&#44; en un breve&#160; resumen&#44;&#160; lo m&#225;s&#160; relevante generado en el a&#241;o anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para seleccionar los temas a revisar&#44; los &#171;expertos&#187; proponen una serie de temas que se llevan a votaci&#243;n por los socios de la S&#46;E&#46;N&#46; en el congreso anual&#44; celebrado el a&#241;o anterior&#46; De estos temas propuestos saldr&#237;an los temas de m&#225;s aceptaci&#243;n a tratar en las siguientes &#171;Actualizaciones&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con esta filosof&#237;a&#44; hemos celebrado ya tres ediciones&#44; que han ido incorporando una tras otra mejoras en la calidad de cada reuni&#243;n&#46; Quiz&#225;s&#160; lo m&#225;s destacable de&#160; la&#160; tercera edici&#243;n ha sido la celebraci&#243;n de una sesi&#243;n de &#171;Controversias&#187; como colof&#243;n&#44; que&#44; en opini&#243;n de este autor&#44; ha resultado sumamente enriquecedora para todos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL CASO DE LA DIABETES MELLITUS&#160; Y LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA&#46; &#191;QU&#201; HEMOS APRENDIDO EN 2008&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o 2008 se han producido numerosas aportaciones en forma de comunicaciones&#44; ponencias y publicaciones en los tres congresos m&#225;s importantes para nosotros &#191;S&#46;E&#46;N&#46;&#44; ASN-Renal Week y EDTA-ERA&#191;&#44; as&#237; como en alguna reuni&#243;n monogr&#225;fica&#44; como la del Grupo Europeo de Nefropat&#237;a Diab&#233;tica &#40;EDNSG&#41;&#46; Vamos a resumirlas en seis apartados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Epidemiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La Asociaci&#243;n Americana de Diabetes &#40;ADA&#41; ha calculado los costes atribuibles a la DM en el a&#241;o 2007 en EE&#46;UU&#46; Y ha estimado los costes directos en 174&#46;000 millones de d&#243;lares USA&#44; de los cuales se atribuye el 50&#37; a costes derivados de ingresos hospitalarios&#44; el 12&#37; a costes de medicaci&#243;n&#44; el 11&#37; a&#160; las complicaciones ambulatorias&#44; el 9&#37; a&#160; las visitas m&#233;dicas y el 28&#37; a otros apartados<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En marzo del 2008 The Lancet dedic&#243; uno de sus n&#250;meros habituales a una extensa revisi&#243;n del incremento de la DM en el mundo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Bajo el ep&#237;grafe &#171;El reto global de la diabetes&#187; se estima que en ese momento podr&#237;an existir 240 millones de adultos diab&#233;ticos&#46; La&#160; tasa de mortalidad en&#160; la DM es del 6&#37;&#44; y de ella el 50&#37; es de origen cardiovascular&#46; Emergen nuevos grupos considerados de riesgo de padecer DM&#44; en relaci&#243;n con factores &#233;tnicos &#191;asi&#225;ticos de origen brit&#225;nico&#44; la diabetes tipo 1 en la poblaci&#243;n finlandesa&#191;&#44;&#160; la DM en relaci&#243;n con&#160; la obesidad&#44; especialmente en&#160; los&#160; j&#243;venes&#44; y&#160; la diabetes gestacional&#46; En definitiva&#44; el riesgo global de padecer DM&#44; lejos de disminuir&#44; parece ir en aumento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismos patog&#233;nicos&#46; Progresi&#243;n de la enfermedad renal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se&#160; han&#160; hecho&#160; nuevas&#160; aproximaciones&#160; a&#160; los mecanismos patog&#233;nicos&#160; de&#160; la&#160; aceleraci&#243;n&#160; de&#160; las&#160; lesiones&#160; vasculares del paciente diab&#233;tico&#46; Se implica a la biolog&#237;a de los macr&#243;fagos en&#160; la&#160; inducci&#243;n de aterosclerosis acelerada&#46; Mediante mecanismos inflamatorios&#44; la inflamaci&#243;n provocar&#237;a&#160; en&#160; los&#160; individuos obesos&#160; diab&#233;ticos&#160; mayor resistencia a&#160; la&#160; insulina y&#160; lesi&#243;n ateroscler&#243;tica generalizada&#44; involucr&#225;ndose a&#160; los macr&#243;fagos en&#160; la g&#233;nesis de dicha progresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las&#160; c&#233;lulas&#160; endoteliales&#160; est&#225;n&#160; expuestas&#160; a&#160; una&#160; elevada presi&#243;n hidr&#225;ulica en el glom&#233;rulo&#44; mecanismo inicial que inactivar&#237;a el efecto de la de proteincinasa C&#44; poniendo en marcha mecanismos de apoptosis y&#44; por&#160; tanto&#44; de&#160; lesi&#243;n glomerular<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleBold">endoglina</span> es una glucoprote&#237;na identificada en el endotelio humano&#44; codificada por un gen&#44; localizado en el cromosoma 9&#44; el 9-p34&#46; Los niveles sangu&#237;neos de endoglina modifican&#160; la expresi&#243;n de prote&#237;nas que&#160; intervienen en el ciclo celular y en la expansi&#243;n mesangial&#46; De esta manera la endoglina podr&#237;a convertirse en una diana terap&#233;utica en el futuro<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleBold">osteopontina</span><span class="elsevierStyleBold">&#40;OPN&#41;</span> es una fosfoprote&#237;na implicada en la inflamaci&#243;n&#160; tubulointersticial&#44; as&#237; como en&#160; la&#160; inducci&#243;n de cambios glomerulares y albuminuria&#46; El rat&#243;n carente &#40;knock-out&#41; de OPN presenta menos excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina que el rat&#243;n nativo o salvaje &#40;wild&#41;&#46; Por ello la OPN podr&#237;a estar implicada en la producci&#243;n de lesiones glomerulares y tubulointersticiales en la rata diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nefrina&#160; y&#160; filtrina&#160; son&#160; dos&#160; prote&#237;nas&#160; constitutivas&#160; de&#160; la membrana basal glomerular&#44;&#160; imprescindibles para el normal funcionamiento de la barrera de filtraci&#243;n glomerular a las prote&#237;nas&#46; Ambas comparten mecanismos reguladores de su actividad&#160; transcripcional&#44;&#160; lo que se ha comprobado estudiando la regulaci&#243;n de sus genes&#44; que se localizan en el cromosoma 19&#44; y podr&#237;an constituir en un futuro dianas terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome metab&#243;lico y riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">Lejos de disminuir su presencia como factor generador de DM-2&#44; el s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;SM&#41; constituye uno de los problemas sociales en determinadas franjas de poblaci&#243;n&#46; El estudio de Ford et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> ha puesto de manifiesto la elevada prevalencia de SM en adolescentes en EE&#46;UU&#46;&#44; en el estudio NHANES III en el periodo 1994-2004&#46; El estudio ha mostrado una prevalencia de obesidad abdominal del 29&#37; en adolescentes afroamericanos y del 34&#44;5&#37; en mexicanos-americanos&#44; as&#237; como de hiperglucemia en el 7&#44;2 y el 14&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bajo una &#243;ptica similar&#44; el estudio de Luk et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> analiza&#160; la evoluci&#243;n de 2&#46;985 pacientes con DM-2&#44; de&#160; los cuales 741 desarrollar&#225;n ERC al cabo de 4&#44;5 a&#241;os de seguimiento&#46; Interesa destacar que aquellos pacientes con m&#225;s criterios de SM ten&#237;an mayor probabilidad de desarrollar ERC &#191;con 2 criterios riesgo relativo &#40;RR&#41; &#61; 1&#44;15&#59; con 5 criterios&#44; RR &#61; 2&#44;34&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dislipemia constituye uno de los factores importantes de riesgo CV en el paciente diab&#233;tico&#46; En el estudio de Cheung et&#160; al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> se&#160; analizan&#160; los&#160; resultados&#160; del tratamiento&#160; hipolipemiante con estatinas en 18&#46;686 pacientes con DM&#46; El riesgo de padecer un episodio CV se incrementaba en 324 veces por cada mmol&#47;l de colesterol de baja densidad &#40;col-LDL&#41;&#44; siendo el descenso en la mortalidad global menor en los pacientes diab&#233;ticos &#40;9&#37;&#41; que en los no diab&#233;ticos &#40;13&#37;&#41; y la reducci&#243;n de la mortalidad por causa CV tambi&#233;n inferior en diab&#233;ticos &#40;13&#37;&#41; que en no diab&#233;ticos &#40;18&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El control de la glucemia y de la presi&#243;n arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos importantes estudios aparecidos en 2008 han presentado resultados en cierto modo discordantes en cuanto a si el estricto control de la glucemia puede disminuir o no la presencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares en el paciente diab&#233;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ADVANCE<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; Intensive Blood Glucose control and Vascular Outcomes&#160; in patients with&#160; type 2 diabetes&#44; valora la evoluci&#243;n de 11&#46;140 diab&#233;ticos tipo 2 durante un periodo de 5 a&#241;os&#46; Dividiendo a los pacientes en dos grupos&#44; control de HbA1c &#60;6&#44;5&#37; &#40;n &#61; 5&#46;541&#41; y HbA1c &#60;7&#44;5&#37; &#40;n &#61; 5&#46;579&#41;&#44; los investigadores observaron una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de las complicaciones microvasculares y macrovasculares en el grupo de control m&#225;s intensivo&#44; junto a una disminuci&#243;n no significativa de la mortalidad&#160; a&#160; expensas de mayores&#160; episodios de hipoglucemia &#40;diferencia significativa&#44; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio ACCORD<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; Effects of Intensive Glucose Lowering in&#160; type 2 diabetes&#44; con un planteamiento similar en 10&#46;251 pacientes con DM-2&#44; seguidos durante 3&#44;5 a&#241;os&#44; fallecieron m&#225;s&#160; pacientes&#160; en&#160; el&#160; grupo&#160; de&#160; control&#160; intensivo&#160; &#40;HbA1c &#60;6&#44;5&#37; frente a 7&#37;&#41;&#44; 257 frente a 203 &#233;xitos &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#44; produci&#233;ndose significativamente m&#225;s episodios de hipoglucemia tambi&#233;n en el grupo de control intensivo &#40;10&#44;5&#37; frente a 3&#44;5&#37;&#44; p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la misma l&#237;nea&#44; el estudio de Duckworth et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en 1&#46;791 diab&#233;ticos tipo 2&#44; el 40&#37; de ellos con antecedentes de episodios CV previos&#44; no observ&#243; diferencias significativas en la reducci&#243;n de nuevos episodios CV en el grupo de control intensivo &#40;n &#61; 235&#41; frente a control est&#225;ndar &#40;n &#61; 264&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de seguimiento del estudio UKPDS a largo plazo &#191;m&#225;s de 20 a&#241;os de diabetes o m&#225;s de 10 a&#241;os postobservaci&#243;n&#191; han mostrado que en los pacientes del grupo de control estricto de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; se mantiene el beneficio sobre la vasculopat&#237;a perif&#233;rica y sobre la mortalidad global<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mismo estudio&#44; el efecto mantenido sobre el control de la glucemia produce igualmente efectos beneficiosos sobre la reducci&#243;n significativa en los episodios de infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#44; as&#237; como sobre la mortalidad relacionada con la DM y sobre la mortalidad global por cualquier causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio ACCOMPLISH<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; se ha seguido la evoluci&#243;n de 11&#46;056 pacientes tratados por su HTAcon benazepril-amlodipino frente a benazepril-placebo&#46; No existieron diferencias significativas entre ambos grupos &#40;G-1&#44; el 60&#37; de ellos con DM-2&#44; n &#61; 3&#46;478&#59; G-2&#44; el 61&#37; con DM-2&#44; n &#61; 3&#46;468&#41;&#44; en cuanto a la incidencia de mortalidad CV&#44; necesidad de hospitalizaci&#243;n o de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nuevos m&#233;todos diagn&#243;sticos&#46; Biomarcadores</span></p><p class="elsevierStylePara">Granier et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> han destacado el valor de&#160; la <span class="elsevierStyleBold">prote&#243;mica</span> en orina en el diagn&#243;stico precoz de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Estudiaron la presencia de 1&#46;543 prote&#237;nas podocitarias en orina&#44; viendo los posibles polimorfismos gen&#233;ticos relacionados con la DM y la nefropat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de <span class="elsevierStyleBold">alfa-defensina-</span>1&#44; 2 o 3 se encuentran elevados en pacientes diab&#233;ticos con microalbuminuria o proteinuria&#44; cuando se comparan con pacientes cuyos valores albumin&#250;ricos&#160; son normales y&#160; se correlacionan con niveles igualmente elevados de&#160; interleucina 6 &#40;IL-6&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estado de <span class="elsevierStyleBold">inflamaci&#243;n cr&#243;nica</span> de &#171;bajo grado&#187; y de activaci&#243;n del sistema inmunitario&#44; situaci&#243;n com&#250;n en la DM y en los pacientes afectados de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; puede involucrar&#160; la participaci&#243;n de diversas citocinas&#44; como&#160; IL-1&#46; IL-6&#44; IL-18&#44; factor de necrosis tisular alfa &#40;TNF-&#945;&#41;&#44; induciendo alteraciones fenot&#237;picas&#46; De ah&#237; el gran inter&#233;s que tiene el estudio de los polimorfismos gen&#233;ticos asociados a los niveles de algunas citocinas implicadas como mediadores patog&#233;nicos en la nefropat&#237;a diab&#233;tica &#40;ND&#41;&#44; que pueden servir como dianas terap&#233;uticas en el futuro<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Niveles&#160; reducidos&#160; de&#160; osteoprotegerina&#160; pueden&#160; predecir&#160; la progresi&#243;n de&#160; la ERC&#160; &#40;incremento del RR 3&#44;00&#41;&#44; as&#237; como mortalidad por cualquier causa &#40;RR 4&#44;32&#41; y de causa CV &#40;RR 4&#44;88&#41; en pacientes con DM-1&#46; As&#237; lo demuestra un estudio de Jorsal et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> realizado en 573 pacientes con DM-1 y proteinuria&#44; con un seguimiento de 11 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nuevos tratamientos en DM y en HTA</span></p><p class="elsevierStylePara">Disponemos&#160; de&#160; nuevos&#160; f&#225;rmacos&#160; hipoglucemiantes&#44;&#160; como exenatida&#44; una incretina que comparte propiedades glucorreguladoras con el p&#233;ptido similar al glucag&#243;n-1 &#40;GLP-1&#41; y que pueden ser administrados a pacientes con insuficiencia renal y filtrado glomerular inferior a 30 ml&#47;min&#46; As&#237; se ha probado en este estudio aleatorizado administrando exenatida en dosis de 2 mg&#47;semana &#40;n &#61; 148&#41; frente a 2 &#181;g&#47;d&#237;a &#40;n &#61; 147&#41;&#44; con mayor porcentaje de pacientes que alcanzaron HbA1c &#60;7&#37; en el grupo de administraci&#243;n semanal que en la dosificaci&#243;n dos veces al d&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;0038&#41;20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha introducido una nueva clase terap&#233;utica en el arsenal terap&#233;utico de la HTA&#46; Se trata de los inhibidores directos de la renina &#40;IDR&#41;&#46; Aliskiren es el primer IDR de la serie&#44; que se ha administrado en numerosos estudios controlados&#160; para&#160; la HTA&#44;&#160; en monoterapia&#160; o&#160; asociado&#160; a&#160; otros agentes antihipertensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muy recientemente se ha publicado el estudio AVOID<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; en el que se han analizado 576 pacientes con DM-2 y proteinuria&#44; que fueron distribuidos aleatoriamente para recibir aliskiren en dosis tituladas desde 150 hasta 300 mg&#47;d&#237;a de aliskiren vo&#46; a&#241;adido a losart&#225;n 100 mg&#47;d&#237;a&#44; frente a 289 tratados con losart&#225;n 100 mg&#47;d&#237;a m&#225;s placebo y tratamiento antihipertensivo convencional&#44; excluyendo los inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina &#40;IECA&#41; y los antagonistas de los receptores de angiotensina II &#40;ARAII&#41;&#46; En el grupo de pacientes tratados con aliskiren se observ&#243;&#44; manteniendo similares niveles de control de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; y diast&#243;lica&#160; &#40;PAD&#41;&#44; un descenso adicional de&#160; la proteinuria en el 18&#37; de los pacientes&#44; mientras que se comprob&#243; un incremento del 2&#37; de pacientes en el grupo losart&#225;n-placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control multifactorial y multidisciplinar en la DM</span></p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; Gaede et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> han publicado los resultados a largo plazo&#44; con un seguimiento de 13&#44;2 a&#241;os&#44; de los pacientes del estudio Steno&#44; control intensivo multifactorial y multidisciplinar de diab&#233;ticos tipo 2 frente a control est&#225;ndar&#46; Tras este seguimiento&#44; los autores muestran que la intervenci&#243;n multifactorial y multidisciplinar&#160; frente a&#160; la&#160; intervenci&#243;n o cuidados&#160; est&#225;ndar&#160; en&#160; el&#160; paciente&#160; con DM-2&#160; disminuye&#160; la progresi&#243;n hacia la ERCT&#46; Un paciente en el grupo intensivo frente a 6 en el grupo est&#225;ndar alcanz&#243; la ERC-5&#44; as&#237; como tambi&#233;n el n&#250;meros de episodios CV &#40;disminuci&#243;n del RR del 59&#37;&#41; y la mortalidad cardiovascular &#40;reducci&#243;n del RR del 57&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10066127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10066127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 5 10
2024 Octubre 66 36 102
2024 Septiembre 36 24 60
2024 Agosto 68 54 122
2024 Julio 44 27 71
2024 Junio 49 24 73
2024 Mayo 59 21 80
2024 Abril 43 20 63
2024 Marzo 43 18 61
2024 Febrero 43 19 62
2024 Enero 23 18 41
2023 Diciembre 30 20 50
2023 Noviembre 30 23 53
2023 Octubre 26 14 40
2023 Septiembre 31 17 48
2023 Agosto 43 15 58
2023 Julio 35 14 49
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2023 Mayo 30 8 38
2023 Abril 20 8 28
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