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es&#160; la asociaci&#243;n entre P y supervivencia en estudios poblacionales&#44; donde&#160; los niveles de P se encuadran dentro del rango establecido como &#171;normal&#187;<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia de&#160; todos estos estudios&#44; amplios en general&#44; viene limitado por su car&#225;cter observacional y retrospectivo&#46; Ninguna de estas observaciones se ha realizado en ensayos prospectivos que otorguen el m&#225;ximo nivel de evidencia&#46; A pesar de ello&#44; esta informaci&#243;n es relevante&#44; y representa un reto para redefinir los valores diana de P en el enfermo renal&#46; A nivel experimental&#44;&#160; tambi&#233;n supone un desaf&#237;o indagar en los mecanismos por los que el P tiene un efecto adverso sobre&#160; la supervivencia en general&#44; y sobre la morbilidad y mortalidad cardiovasculares en particular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente art&#237;culo&#44; revisaremos la asociaci&#243;n descrita entre P y supervivencia en&#160; los sucesivos escenarios y sus implicaciones sobre el establecimiento de nuevos&#160; los niveles diana de P&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASOCIACI&#211;N ENTRE F&#211;SFORO Y SUPERVIVENCIA EN HEMODI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Durante la d&#233;cada de 1980 y gran parte de la de 1990&#44; el objetivo prioritario en las alteraciones del metabolismo mineral era el control del hiperparatiroidismo&#46; Para ello se usaban altas dosis de calcitriol y se recomendaban niveles de P no superiores a 6&#44;5 mg&#47;dl y de hasta 10&#44;5 mg&#47;dl de calcio&#46; El precio que se pag&#243; fue muy caro&#44; puesto que se observ&#243;&#44; ya tarde&#44; que esta pr&#225;ctica conduc&#237;a a un incremento de las calcificaciones de tejidos extraesquel&#233;ticos&#44; especialmente los cardiovasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de la d&#233;cada de 1990 una serie de trabajos describieron una relaci&#243;n adversa entre P y supervivencia&#46; Estos estudios<span class="elsevierStyleSup">1</span> revelaron que el riesgo de muerte aumentaba cuando los valores de P eran superiores a 5&#44;5 mg&#47;dl&#44; y otros posteriores<span class="elsevierStyleSup">2-4</span> pusieron este umbral en 5&#44; 6 y 6&#44;5 mg&#47;dl para riesgo de muerte de origen cardiovascular&#46; Aunque&#160; todos fueron estudios observacionales y retrospectivos&#44; las series de enfermos eran amplias y el meticuloso estudio estad&#237;stico aplicado condujo a aceptar como evidencia que niveles de P superiores a 5&#44;5 mg&#47;dl incrementaban la mortalidad&#46;&#160; Estas&#160; recomendaciones&#160; fueron&#160; divulgadas por&#160; las gu&#237;as KDOQI en 2003<span class="elsevierStyleSup">11</span> y se han aceptado hasta la actualidad&#46; El pasado a&#241;o&#44; las recomendaciones establecidas por nefr&#243;logos espa&#241;oles en la gu&#237;as S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> situaban este umbral en valores de 5 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se han comunicado beneficios de la supervivencia con niveles de P inferiores a 5 mg&#47;dl en pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; M&#225;s bien se ha sugerido que valores relativamente bajos de P se asocian a un&#160; incremento de&#160; la mortalidad&#44; probablemente debido al deterioro del estado nutricional de estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre P y supervivencia&#44; hasta donde alcanza nuestra informaci&#243;n&#44; no ha sido explorada o demostrada espec&#237;ficamente en pacientes en di&#225;lisis peritoneal o en&#160; trasplantados renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASOCIACI&#211;N ENTRE F&#211;SFORO Y SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE CON ERC A&#218;N NO EN DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; los pacientes que a&#250;n no han iniciado di&#225;lisis tienen niveles de P m&#225;s bajos que el enfermo en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Esto ha conducido a estudiar la asociaci&#243;n del P y la supervivencia dentro de otro rango de valores de P&#46; Kestembaun et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> estudiaron una serie amplia de pacientes con distintos estadios de ERC &#40;creatininemia &#62;1&#44;2 mg&#47;dl y filtraci&#243;n glomerular renal &#91;GFR&#93; media de 50 ml&#47;min&#41; y analizaron la mortalidad en funci&#243;n de categor&#237;as de P&#46; Fue destacable que niveles de P superiores a 3&#44;5 mg&#47;dl incrementaban el riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte y&#47;o infarto de miocardio en un an&#225;lisis de riesgos proporcionales de Cox&#46; Por su parte&#44; Voormolen et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> tambi&#233;n describieron un&#160; incremento del riesgo de muerte en funci&#243;n del incremento de los niveles de P&#44; en este caso en enfermos con ERC en estadios 4 y 5&#46; Cada&#160; incremento de P de 1 mg&#47;dl multiplicaba por 1&#44;6 el riesgo de muerte en un modelo de Cox ajustado para factores de confusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASOCIACI&#211;N ENTRE F&#211;SFORO Y PROGRESI&#211;N&#160; DE LA ERC</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios&#160; antiguos&#160; realizados&#160; en&#160; animales&#160; de&#160; experimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> y en humanos<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> demostraron los beneficios de la restricci&#243;n diet&#233;tica de P sobre la progresi&#243;n de la ERC&#46; Los mecanismos no han sido aclarados&#44; pudiendo relacionarse con incremento de la nefrocalcinosis&#44; hiperparatiroidismo&#44; o simplemente&#44; dada la relaci&#243;n entre la ingesta de prote&#237;nas y de P<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; acompa&#241;ando a los beneficios renoprotectores de la restricci&#243;n proteica de la dieta<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s&#160; recientemente&#44; dos estudios cl&#237;nicos&#44; observacionales&#44; han descrito la asociaci&#243;n entre P y progresi&#243;n de la ERC<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Schwarz S et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> en un estudio realizado en varones con estadios 1-5 de ERC encontraron un deterioro renal acelerado con niveles de P superiores a 3&#44;8 mg&#47;dl&#46; Por su parte&#44; Voormolen et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> describieron que por cada mg&#47;dl de incremento de P&#44; la progresi&#243;n de la ERC se aceleraba 1&#44;8 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros analizamos&#160; la asociaci&#243;n entre P y progresi&#243;n de ERC en pacientes con GFR &#60;50 ml&#47;min&#46; Se estudiaron un total de 333 pacientes que iniciaron consulta de ERC avanzada&#160; durante&#160; el&#160; periodo&#160; 2001-2006&#46;&#160; El&#160; an&#225;lisis&#160; no&#160; ajustado &#40;Kaplan-Meier&#41; y ajustado &#40;modelo de Cox&#41; revel&#243; que el aumento de P es predictor de evoluci&#243;n desfavorable del da&#241;o renal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Con objeto de verificar la robustez de nuestro an&#225;lisis&#44; aplicamos dos modelos multivariados adicionales&#44; controlando para otros factores de riesgo establecidos&#44; especialmente&#160; la&#160; albuminuria&#46;&#160; Empleando&#160; el modelo&#160; de&#160; regresi&#243;n lineal analizamos la pendiente de deterioro renal &#191;estimada por la ecuaci&#243;n MDRD<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#191; en funci&#243;n de los terciles de P&#46; La mediana de p&#233;rdida de funci&#243;n renal fue de -4&#44;6 &#177; 5&#44;7 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#44; siendo significativamente m&#225;s r&#225;pida en pacientes con P m&#225;s elevado &#40;figura 1&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; exploramos la influencia del P sobre la supervivencia sin necesidad de di&#225;lisis&#44; empleando en este caso la calcemia&#44; la fosforemia y el cociente alb&#250;mina&#58;creatinina en orina como indicadores dependientes de tiempo&#44; es decir&#44; considerando las variaciones de estos par&#225;metros durante el periodo de seguimiento&#46; Los estudios previos hab&#237;an examinado la asociaci&#243;n entre P basal y deterioro&#160; renal&#44;&#160; sin&#160; considerar&#160; los&#160; cambios&#160; bioqu&#237;micos&#160; en&#160; el tiempo&#46; De esta forma investigamos la influencia del P en un escenario temporal&#44; m&#225;s real que si restringimos el an&#225;lisis a los datos basales&#46; Aplicando este modelo&#44; cada incremento de 1 mg&#47;dl de P se asoci&#243; a un HR &#40;IC 95&#37;&#41; ajustado de 2&#44;1 &#40;1&#44;6-2&#44;8&#41;&#59; p&#60;0&#44;0001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASOCIACI&#211;N ENTRE F&#211;SFORO Y SUPERVIVENCIA&#160; EN ESTUDIOS POBLACIONALES</span></p><p class="elsevierStylePara">Tres art&#237;culos recientes han destacado la asociaci&#243;n entre P y supervivencia en estudios poblacionales&#46; El primero fue publicado por Tonelli et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> en un an&#225;lisis post hoc del estudio CARE<span class="elsevierStyleSup">23</span> donde&#160; demuestran&#160; una&#160; asociaci&#243;n&#160; independiente entre P y riesgo de muerte o episodios cardiovasculares&#44; en una poblaci&#243;n con infarto de miocardio previo&#46; Result&#243; destacable que el riesgo aumentaba con niveles de P superiores a 3&#44;5 mg&#47;dl&#44; es decir&#44; dentro del rango alto de la normalidad&#46; El segundo estudio pertenece a Dhingra et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> y fue realizado en una poblaci&#243;n sin enfermedad renal&#44; ni riesgo cardiovascular&#46; Los autores tambi&#233;n encontraron una asociaci&#243;n entre niveles de P superiores a 3&#44;5 mg&#47;dl y episodios cardiovasculares&#46; En el tercer estudio&#44; realizado por Foley et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; estudiaron la asociaci&#243;n de P y calcificaciones coronarias en una serie amplia de adultos&#160; j&#243;venes procedentes del estudio CARDIA<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Los autores describen una asociaci&#243;n independiente entre niveles de P superiores a 3&#44;9 mg&#47;dl y calcificaciones coronarias&#46; Aunque todos los autores coinciden en que estos datos deben ser confirmados en estudios prospectivos&#44; todo indica que niveles de P incluso en el rango alto de la normalidad se asocian a riesgo de calcificaciones vasculares&#44; episodios cardiovasculares y muerte en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;CU&#193;LES SON LOS NIVELES &#211;PTIMOS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">A la luz de la reciente informaci&#243;n&#44; los cl&#225;sicos niveles &#243;ptimos recomendados para el enfermo renal en las gu&#237;as DOQI<span class="elsevierStyleSup">11</span> quedan en entredicho&#46; Los valores de P considerados como normales por los laboratorios de referencia y la bibliograf&#237;a consultada est&#225;n en un rango de 2&#44;5-4&#44;5 mg&#47;dl&#46; Sin embargo&#44; la&#160; informaci&#243;n reciente obtenida de estudios poblacionales sugiere que valores superiores a 3&#44;5 mg&#47;dl aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares y muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as KDOQI<span class="elsevierStyleSup">11</span> han recomendado niveles &#243;ptimos de P entre 2&#44;7-4&#44;6 mg&#47;dl para ERC en estadios 3 y 4&#44; y niveles entre 3&#44;5-5&#44;5 mg&#47;dl para estadios 5 y 5D&#44; es decir&#44; GFR &#60;15 ml&#47;min o&#160; en&#160; di&#225;lisis&#46; Asimismo&#44;&#160; las&#160; recomendaciones&#160; establecidas por la S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> recomiendan mantener valores inferiores a 5 mg&#47;dl&#46; Sin embargo&#44; los estudios realizados en pacientes con ERC a&#250;n no en di&#225;lisis&#44; sugieren que valores entre 3&#44;5 y 4&#44;5 mg&#47;dl aumentan el riesgo de muerte y progresi&#243;n de la ERC&#46; Resulta&#160; parad&#243;jico&#160; constatar&#160; que&#160; valores&#160; de&#160; P entre&#160; 3&#44;5-5 mg&#47;dl hayan demostrado peor supervivencia en el enfermo en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y que&#44; a su vez&#44; muestren beneficios en estudios poblacionales<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span> y en pacientes con ERC a&#250;n no en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Advertidos por&#160; la&#160; informaci&#243;n&#160; reciente&#44;&#160; las gu&#237;as KDIGO&#44; que se publicar&#225;n de forma oficial pr&#243;ximamente&#44; recomendar&#225;n alcanzar valores pr&#243;ximos al rango normal en todos los estadios de ERC&#44; sin se&#241;alar valores concretos&#46; Aunque la informaci&#243;n previa se ha basado en estudios retrospectivos y observacionales&#44; a falta de mayor nivel de evidencia parece razonable recomendar llevar los niveles de P en el enfermo renal&#44;&#160; independientemente del estadio&#44; a par&#225;metros pr&#243;ximos al rango normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10067127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10067127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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Fósforo y supervivencia
Víctor Lorenzo Sellaresa
a Médico Adjunto de Nefrología. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, Islas Canarias, España,
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es&#160; la asociaci&#243;n entre P y supervivencia en estudios poblacionales&#44; donde&#160; los niveles de P se encuadran dentro del rango establecido como &#171;normal&#187;<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia de&#160; todos estos estudios&#44; amplios en general&#44; viene limitado por su car&#225;cter observacional y retrospectivo&#46; Ninguna de estas observaciones se ha realizado en ensayos prospectivos que otorguen el m&#225;ximo nivel de evidencia&#46; A pesar de ello&#44; esta informaci&#243;n es relevante&#44; y representa un reto para redefinir los valores diana de P en el enfermo renal&#46; A nivel experimental&#44;&#160; tambi&#233;n supone un desaf&#237;o indagar en los mecanismos por los que el P tiene un efecto adverso sobre&#160; la supervivencia en general&#44; y sobre la morbilidad y mortalidad cardiovasculares en particular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente art&#237;culo&#44; revisaremos la asociaci&#243;n descrita entre P y supervivencia en&#160; los sucesivos escenarios y sus implicaciones sobre el establecimiento de nuevos&#160; los niveles diana de P&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASOCIACI&#211;N ENTRE F&#211;SFORO Y SUPERVIVENCIA EN HEMODI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Durante la d&#233;cada de 1980 y gran parte de la de 1990&#44; el objetivo prioritario en las alteraciones del metabolismo mineral era el control del hiperparatiroidismo&#46; Para ello se usaban altas dosis de calcitriol y se recomendaban niveles de P no superiores a 6&#44;5 mg&#47;dl y de hasta 10&#44;5 mg&#47;dl de calcio&#46; El precio que se pag&#243; fue muy caro&#44; puesto que se observ&#243;&#44; ya tarde&#44; que esta pr&#225;ctica conduc&#237;a a un incremento de las calcificaciones de tejidos extraesquel&#233;ticos&#44; especialmente los cardiovasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de la d&#233;cada de 1990 una serie de trabajos describieron una relaci&#243;n adversa entre P y supervivencia&#46; Estos estudios<span class="elsevierStyleSup">1</span> revelaron que el riesgo de muerte aumentaba cuando los valores de P eran superiores a 5&#44;5 mg&#47;dl&#44; y otros posteriores<span class="elsevierStyleSup">2-4</span> pusieron este umbral en 5&#44; 6 y 6&#44;5 mg&#47;dl para riesgo de muerte de origen cardiovascular&#46; Aunque&#160; todos fueron estudios observacionales y retrospectivos&#44; las series de enfermos eran amplias y el meticuloso estudio estad&#237;stico aplicado condujo a aceptar como evidencia que niveles de P superiores a 5&#44;5 mg&#47;dl incrementaban la mortalidad&#46;&#160; Estas&#160; recomendaciones&#160; fueron&#160; divulgadas por&#160; las gu&#237;as KDOQI en 2003<span class="elsevierStyleSup">11</span> y se han aceptado hasta la actualidad&#46; El pasado a&#241;o&#44; las recomendaciones establecidas por nefr&#243;logos espa&#241;oles en la gu&#237;as S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> situaban este umbral en valores de 5 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se han comunicado beneficios de la supervivencia con niveles de P inferiores a 5 mg&#47;dl en pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; M&#225;s bien se ha sugerido que valores relativamente bajos de P se asocian a un&#160; incremento de&#160; la mortalidad&#44; probablemente debido al deterioro del estado nutricional de estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre P y supervivencia&#44; hasta donde alcanza nuestra informaci&#243;n&#44; no ha sido explorada o demostrada espec&#237;ficamente en pacientes en di&#225;lisis peritoneal o en&#160; trasplantados renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASOCIACI&#211;N ENTRE F&#211;SFORO Y SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE CON ERC A&#218;N NO EN DI&#193;LISIS</span></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; los pacientes que a&#250;n no han iniciado di&#225;lisis tienen niveles de P m&#225;s bajos que el enfermo en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Esto ha conducido a estudiar la asociaci&#243;n del P y la supervivencia dentro de otro rango de valores de P&#46; Kestembaun et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> estudiaron una serie amplia de pacientes con distintos estadios de ERC &#40;creatininemia &#62;1&#44;2 mg&#47;dl y filtraci&#243;n glomerular renal &#91;GFR&#93; media de 50 ml&#47;min&#41; y analizaron la mortalidad en funci&#243;n de categor&#237;as de P&#46; Fue destacable que niveles de P superiores a 3&#44;5 mg&#47;dl incrementaban el riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte y&#47;o infarto de miocardio en un an&#225;lisis de riesgos proporcionales de Cox&#46; Por su parte&#44; Voormolen et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> tambi&#233;n describieron un&#160; incremento del riesgo de muerte en funci&#243;n del incremento de los niveles de P&#44; en este caso en enfermos con ERC en estadios 4 y 5&#46; Cada&#160; incremento de P de 1 mg&#47;dl multiplicaba por 1&#44;6 el riesgo de muerte en un modelo de Cox ajustado para factores de confusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASOCIACI&#211;N ENTRE F&#211;SFORO Y PROGRESI&#211;N&#160; DE LA ERC</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios&#160; antiguos&#160; realizados&#160; en&#160; animales&#160; de&#160; experimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> y en humanos<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> demostraron los beneficios de la restricci&#243;n diet&#233;tica de P sobre la progresi&#243;n de la ERC&#46; Los mecanismos no han sido aclarados&#44; pudiendo relacionarse con incremento de la nefrocalcinosis&#44; hiperparatiroidismo&#44; o simplemente&#44; dada la relaci&#243;n entre la ingesta de prote&#237;nas y de P<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; acompa&#241;ando a los beneficios renoprotectores de la restricci&#243;n proteica de la dieta<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s&#160; recientemente&#44; dos estudios cl&#237;nicos&#44; observacionales&#44; han descrito la asociaci&#243;n entre P y progresi&#243;n de la ERC<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Schwarz S et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> en un estudio realizado en varones con estadios 1-5 de ERC encontraron un deterioro renal acelerado con niveles de P superiores a 3&#44;8 mg&#47;dl&#46; Por su parte&#44; Voormolen et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> describieron que por cada mg&#47;dl de incremento de P&#44; la progresi&#243;n de la ERC se aceleraba 1&#44;8 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros analizamos&#160; la asociaci&#243;n entre P y progresi&#243;n de ERC en pacientes con GFR &#60;50 ml&#47;min&#46; Se estudiaron un total de 333 pacientes que iniciaron consulta de ERC avanzada&#160; durante&#160; el&#160; periodo&#160; 2001-2006&#46;&#160; El&#160; an&#225;lisis&#160; no&#160; ajustado &#40;Kaplan-Meier&#41; y ajustado &#40;modelo de Cox&#41; revel&#243; que el aumento de P es predictor de evoluci&#243;n desfavorable del da&#241;o renal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Con objeto de verificar la robustez de nuestro an&#225;lisis&#44; aplicamos dos modelos multivariados adicionales&#44; controlando para otros factores de riesgo establecidos&#44; especialmente&#160; la&#160; albuminuria&#46;&#160; Empleando&#160; el modelo&#160; de&#160; regresi&#243;n lineal analizamos la pendiente de deterioro renal &#191;estimada por la ecuaci&#243;n MDRD<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#191; en funci&#243;n de los terciles de P&#46; La mediana de p&#233;rdida de funci&#243;n renal fue de -4&#44;6 &#177; 5&#44;7 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#44; siendo significativamente m&#225;s r&#225;pida en pacientes con P m&#225;s elevado &#40;figura 1&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; exploramos la influencia del P sobre la supervivencia sin necesidad de di&#225;lisis&#44; empleando en este caso la calcemia&#44; la fosforemia y el cociente alb&#250;mina&#58;creatinina en orina como indicadores dependientes de tiempo&#44; es decir&#44; considerando las variaciones de estos par&#225;metros durante el periodo de seguimiento&#46; Los estudios previos hab&#237;an examinado la asociaci&#243;n entre P basal y deterioro&#160; renal&#44;&#160; sin&#160; considerar&#160; los&#160; cambios&#160; bioqu&#237;micos&#160; en&#160; el tiempo&#46; De esta forma investigamos la influencia del P en un escenario temporal&#44; m&#225;s real que si restringimos el an&#225;lisis a los datos basales&#46; Aplicando este modelo&#44; cada incremento de 1 mg&#47;dl de P se asoci&#243; a un HR &#40;IC 95&#37;&#41; ajustado de 2&#44;1 &#40;1&#44;6-2&#44;8&#41;&#59; p&#60;0&#44;0001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASOCIACI&#211;N ENTRE F&#211;SFORO Y SUPERVIVENCIA&#160; EN ESTUDIOS POBLACIONALES</span></p><p class="elsevierStylePara">Tres art&#237;culos recientes han destacado la asociaci&#243;n entre P y supervivencia en estudios poblacionales&#46; El primero fue publicado por Tonelli et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> en un an&#225;lisis post hoc del estudio CARE<span class="elsevierStyleSup">23</span> donde&#160; demuestran&#160; una&#160; asociaci&#243;n&#160; independiente entre P y riesgo de muerte o episodios cardiovasculares&#44; en una poblaci&#243;n con infarto de miocardio previo&#46; Result&#243; destacable que el riesgo aumentaba con niveles de P superiores a 3&#44;5 mg&#47;dl&#44; es decir&#44; dentro del rango alto de la normalidad&#46; El segundo estudio pertenece a Dhingra et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> y fue realizado en una poblaci&#243;n sin enfermedad renal&#44; ni riesgo cardiovascular&#46; Los autores tambi&#233;n encontraron una asociaci&#243;n entre niveles de P superiores a 3&#44;5 mg&#47;dl y episodios cardiovasculares&#46; En el tercer estudio&#44; realizado por Foley et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; estudiaron la asociaci&#243;n de P y calcificaciones coronarias en una serie amplia de adultos&#160; j&#243;venes procedentes del estudio CARDIA<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Los autores describen una asociaci&#243;n independiente entre niveles de P superiores a 3&#44;9 mg&#47;dl y calcificaciones coronarias&#46; Aunque todos los autores coinciden en que estos datos deben ser confirmados en estudios prospectivos&#44; todo indica que niveles de P incluso en el rango alto de la normalidad se asocian a riesgo de calcificaciones vasculares&#44; episodios cardiovasculares y muerte en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;CU&#193;LES SON LOS NIVELES &#211;PTIMOS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">A la luz de la reciente informaci&#243;n&#44; los cl&#225;sicos niveles &#243;ptimos recomendados para el enfermo renal en las gu&#237;as DOQI<span class="elsevierStyleSup">11</span> quedan en entredicho&#46; Los valores de P considerados como normales por los laboratorios de referencia y la bibliograf&#237;a consultada est&#225;n en un rango de 2&#44;5-4&#44;5 mg&#47;dl&#46; Sin embargo&#44; la&#160; informaci&#243;n reciente obtenida de estudios poblacionales sugiere que valores superiores a 3&#44;5 mg&#47;dl aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares y muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as KDOQI<span class="elsevierStyleSup">11</span> han recomendado niveles &#243;ptimos de P entre 2&#44;7-4&#44;6 mg&#47;dl para ERC en estadios 3 y 4&#44; y niveles entre 3&#44;5-5&#44;5 mg&#47;dl para estadios 5 y 5D&#44; es decir&#44; GFR &#60;15 ml&#47;min o&#160; en&#160; di&#225;lisis&#46; Asimismo&#44;&#160; las&#160; recomendaciones&#160; establecidas por la S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> recomiendan mantener valores inferiores a 5 mg&#47;dl&#46; Sin embargo&#44; los estudios realizados en pacientes con ERC a&#250;n no en di&#225;lisis&#44; sugieren que valores entre 3&#44;5 y 4&#44;5 mg&#47;dl aumentan el riesgo de muerte y progresi&#243;n de la ERC&#46; Resulta&#160; parad&#243;jico&#160; constatar&#160; que&#160; valores&#160; de&#160; P entre&#160; 3&#44;5-5 mg&#47;dl hayan demostrado peor supervivencia en el enfermo en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y que&#44; a su vez&#44; muestren beneficios en estudios poblacionales<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span> y en pacientes con ERC a&#250;n no en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Advertidos por&#160; la&#160; informaci&#243;n&#160; reciente&#44;&#160; las gu&#237;as KDIGO&#44; que se publicar&#225;n de forma oficial pr&#243;ximamente&#44; recomendar&#225;n alcanzar valores pr&#243;ximos al rango normal en todos los estadios de ERC&#44; sin se&#241;alar valores concretos&#46; Aunque la informaci&#243;n previa se ha basado en estudios retrospectivos y observacionales&#44; a falta de mayor nivel de evidencia parece razonable recomendar llevar los niveles de P en el enfermo renal&#44;&#160; independientemente del estadio&#44; a par&#225;metros pr&#243;ximos al rango normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10067127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10067127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 2 10
2024 Octubre 35 36 71
2024 Septiembre 32 24 56
2024 Agosto 65 59 124
2024 Julio 82 23 105
2024 Junio 48 24 72
2024 Mayo 78 17 95
2024 Abril 84 21 105
2024 Marzo 45 13 58
2024 Febrero 44 23 67
2024 Enero 33 14 47
2023 Diciembre 54 14 68
2023 Noviembre 37 14 51
2023 Octubre 31 20 51
2023 Septiembre 53 15 68
2023 Agosto 46 21 67
2023 Julio 66 14 80
2023 Junio 56 12 68
2023 Mayo 42 9 51
2023 Abril 31 7 38
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