Riesgo cardiovascular e hipertensión arterial postrasplante renal
F.. Moresoa, R.. Alegreb, C.. Bernisc, I.. Beneytod, J.F.. Crespoe, P.. Delgadof, R.. Gallegog, R.. Guerrah, R.. Romeroi, E.. Solaj
a Hospital Universitario de Bellvitge, L'Hospitalet, Barcelona, España,
b , Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Madrid, España,
c , Hospital Universitario La Princesa; Red de Enfermedades Renales, Madrid, Madrid, España,
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h , Hospital Insular de Canarias, La Palmas, Islas Canarias, España,
i , Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, , España,
j , Hospital Carlos Haya, Málaga, Málaga, España,
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Además, el control de la misma con medidas farmacológicas o no farmacológicas reduce el riesgo cardiovascular de los pacientes.<span class="elsevierStyleSup">1</span> Por otra parte, se ha demostrado que en distintos tipos de nefropatía la progresión de la insuficiencia renal depende del grado de HTA, así como de su control.<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes receptores de un trasplante renal, la HTA es una complicación muy frecuente (70-80%) que puede contribuir a la elevada morbimortalidad cardiovascular que estos pacientes presentan. En esta revisión se analiza el grado de evidencia científica disponible del impacto de la HTA y su control sobre la aparición de eventos cardiovasculares postrasplante, la mortalidad global del paciente y la supervivencia del injerto. Según la guía europea de manejo del paciente trasplantado renal, publicada en 2002, la relación entre HTA postrasplante, riesgo cardiovascular y supervivencia del injerto se sustenta en estudios no controlados que ofrecen un bajo nivel de evidencia clínica.<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">En la población trasplantada renal se ha demostrado que la disfunción del injerto es un factor de riesgo cardiovascular.<span class="elsevierStyleSup">4</span> Por lo tanto, es necesario que el estudio del impacto de la HTA sobre la morbimortalidad cardiovascular o la supervivencia del paciente se ajuste por el grado de función renal (nivel de evidencia B). En la figura 1 se ilustra la relación entre los diversos eventos postrasplante.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La búsqueda se realizó utilizando como restricción artículos publicados a partir de 1995 y siguiendo la metodología general explicada antes. En la figura 2 se muestran las palabras clave utilizadas, así como el número de artículos obtenidos. Finalmente, se seleccionaron 24 artículos para estudiar la evidencia existente de la relación entre HTA y mortalidad cardiovascular (13 artículos), así como de la relación entre hipertensión y supervivencia del injerto (12 artículos). Los artículos seleccionados son estudios observacionales realizados con datos de diversos registros internacionales (4 artículos), con datos multicéntricos (3 artículos) o unicéntricos (16 artículos). El análisis de calidad y clasificación por niveles de evidencia se realizó siguiendo los criterios de Óxford y se expresó como grado de recomendación.<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensión arterial, riesgo cardiovascular y supervivencia del paciente</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad, no se dispone de estudios prospectivos dirigidos a evaluar el impacto de la presión arterial (PA) postrasplante sobre la supervivencia del paciente o la aparición de eventos cardiovasculares. Por ello, se han revisado artículos que utilizan datos extraídos de registros de pacientes (United Network for Organ Sharing [UNOS]; Collaborative Transplant Study [CTS]; Grupo Español Estudio Nefropatía Crónica Trasplante [GEENT]) o estudios unicéntricos.</p><p class="elsevierStylePara">En diversos estudios<span class="elsevierStyleSup">6-11</span> se ha mostrado que la HTA postrasplante se asocia de forma independiente con la morbimortalidad cardiovascular postrasplante y que esta asociación es independiente de la presencia de episodios de rechazo agudo y del grado de función renal (nivel de evidencia C). Debe tenerse en cuenta que algunos estudios con insuficiente poder estadístico o con diseño no específico no han podido mostrar dicha relación.<span class="elsevierStyleSup">12-14</span> En la tabla 1 se resumen los aspectos más relevantes de estos estudios.</p><p class="elsevierStylePara">Además, es importante destacar que el control de la HTA se asocia con una reducción de la mortalidad cardiovascular, especialmente en receptores de trasplante menores de 50 años6 (nivel de evidencia C).</p><p class="elsevierStylePara">En todos los estudios revisados que analizan el impacto de la presión de pulso<span class="elsevierStyleSup">9,12,14,15</span> se observa que el aumento de la presión de pulso (>60-65 mmHg) se asocia de forma independiente con un mayor riesgo cardiovascular (nivel de evidencia C).</p><p class="elsevierStylePara">La HTA postrasplante es un factor de riesgo independiente de insuficiencia cardíaca congestiva postrasplante<span class="elsevierStyleSup">16,17</span> y tiene un impacto significativo sobre la supervivencia del paciente trasplantado (nivel de evidencia C).</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes trasplantados renales se ha sugerido que la HTA contribuye a la progresión de la calcificación arterial coronaria, ya que en un estudio longitudinal la PA diastólica fue un predictor independiente de la progresión de calcificación coronaria.<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, la HTAse asocia de forma inversa con el número de progenitores endoteliales circulantes, un recientemente conocido marcador de riesgo cardiovascular.<span class="elsevierStyleSup">19</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensión arterial, función renal, proteinuria y supervivencia del injerto</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes trasplantados renales, la HTA se asocia con el grado de función renal y con la aparición de proteinuria. Por lo tanto, en este contexto clínico no se puede dilucidar si la HTA es causa o consecuencia de la disfunción del injerto renal (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara">El primer estudio que sugirió la asociación entre HTA y fracaso del injerto se realizó utilizando los datos del Collaborative Transplant Study, pero dicho estudio tenía la importante limitación de no estar ajustado al grado de función renal.<span class="elsevierStyleSup">20</span> Posteriormente, la revisión de los datos ajustados por función renal,6 así como los resultados de distintos trabajos unicéntricos,<span class="elsevierStyleSup">7,21-23</span> han permitido confirmar que existe una asociación entre la presencia de HTA postrasplante y su control y el fracaso del injerto de forma independiente del rechazo agudo y la función renal (nivel de evidencia C).</p><p class="elsevierStylePara">Se ha sugerido que la HTA postrasplante puede ser un mecanismo de daño progresivo sobre el injerto, ya sea a través de favorecer la aparición de episodios de rechazo<span class="elsevierStyleSup">24</span> o de asociarse con el grado de proteinuria.<span class="elsevierStyleSup">25</span> Además, desde el punto de vista histológico, se ha mostrado que factores no inmunes como la HTA contribuyen a la aparición de un mayor grado de lesión renal crónica en pacientes estables, analizando el índice de cronicidad (índice de daño crónico del aloinjerto [CADI]) en biopsias de protocolo.<span class="elsevierStyleSup">26</span></p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, uno de los pocos trabajos realizados en trasplante renal utilizando el registro de la PAde 24 horas muestra que el patrón non-dipper se asocia con una peor función renal y un mayor índice de resistencia en el estudio del injerto mediante eco-doppler.<span class="elsevierStyleSup">27</span></p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10063127_figura1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10063127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10063127_figura2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10063127_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10063127_tabla1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10063127_tabla1.gif" alt="Estudios revisados que valoran la relación entre HTA, supervivencia del paciente y eventos cardiovasculares"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Estudios revisados que valoran la relación entre HTA, supervivencia del paciente y eventos cardiovasculares</p>" "pdfFichero" => "P5-E34-S1433-A10063.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10063127_figura1.jpg" "Alto" => 292 "Ancho" => 748 "Tamanyo" => 24126 ] ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10063127_figura2.jpg" "Alto" => 398 "Ancho" => 748 "Tamanyo" => 39146 ] ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "10063127_tabla1.jpg" "imagenAlto" => 466 "imagenAncho" => 756 "imagenTamanyo" => 70614 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios revisados que valoran la relación entre HTA, supervivencia del paciente y eventos cardiovasculares" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 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