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1&#46;800 pacientes&#41;&#44; urokinasa intraperitoneal &#40;4 ensayos&#44; 229 pacientes&#41;&#44; lavados peritoneales &#40;1 ensayo&#44; 36 pacientes&#41; e inmunoglobulinas intraperitoneales &#40;1 ensayo&#44; 24 pacientes&#41;&#46; Los estudios sobre reg&#237;menes antibi&#243;ticos incluyen comparaciones entre diferentes antibi&#243;ticos o asociaciones&#44; distintas v&#237;as de administraci&#243;n &#40;intravenosa&#44; intraperitoneal&#44; oral&#41; y reg&#237;menes antibi&#243;ticos continuos vs&#46; intermitentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">Fallo de tratamiento&#44; reca&#237;da&#44; necesidad de retirada de cat&#233;ter peritoneal&#44; erradicaci&#243;n bacteriol&#243;gica&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; mortalidad y reacciones adversas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">B&#250;squeda sistem&#225;tica en bases de datos Cochrane Central Registry &#40;2005&#41;&#44; MEDLINE &#40;1966-2006&#41;&#44; EMBASE &#40;1985-2006&#41; y listados de referencias en art&#237;culos cient&#237;ficos&#44; sin restricci&#243;n de idioma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizada a partir de t&#237;tulo y resumen por dos autores del trabajo &#40;KW y GFMS&#41;&#44; con decisiones por consenso en caso de discrepancia&#46; Posteriormente&#44; an&#225;lisis de estudios completos por los mismos autores&#44; en cuatro apartados principales&#58; caracter&#237;sticas de la muestra&#44; tipo de tratamiento&#44; m&#233;todos y caracter&#237;sticas del ensayo y resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Basada principalmente en criterios de calidad en la asignaci&#243;n&#44; uso de procedimientos de enmascaramiento&#44; an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar y duraci&#243;n adecuada del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Resultados presentados como riesgos relativos con Intervalos de Confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46; Agrupamiento de datos mediante modelo de Der Simonian-Laird y modelo de efectos fijos&#46; Cuando se usaron escalas continuas de medida&#44; se aplicaron diferencias medias ponderadas&#46; An&#225;lisis de heterogeneidad usando el estad&#237;stico ji cuadrado con n-1 grados de libertad&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis de subgrupos &#40;pacientes pedi&#225;tricos&#44; sexo&#44; edad&#44; modalidad de di&#225;lisis peritoneal&#44; etc&#46;&#41; para detectar factores modificadores de respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">No se hacen constar conflictos de inter&#233;s&#46; El trabajo est&#225; apoyado por la Colaboraci&#243;n Cochrane y por un instituto australiano de excelencia en investigaci&#243;n&#46; Uno de los autores refiere financiaci&#243;n de proyectos previos por parte de las compa&#241;&#237;as Baxter y Fresenius&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">A partir de un n&#250;mero inicial de 1&#46;681 publicaciones escrutadas&#44; los autores s&#243;lo mantienen 36 ensayos &#40;42 publicaciones&#44; 2&#46;089 pacientes&#41; para su an&#225;lisis&#46; Se incluyen valoraciones exhaustivas sobre peculiaridades y limitaciones metodol&#243;gicas de los diferentes ensayos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se presentan en tablas descriptivas&#44; as&#237; como en gr&#225;ficos cl&#225;sicos de metan&#225;lisis &#40;riesgos relativos con IC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Principales resultados&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">- Vancomicina&#47;tobramicina intraperitoneal es superior al mismo r&#233;gimen por v&#237;a intravenosa &#40;RR 3&#44;52&#44; IC 95&#37;1&#44;26-9&#44;81&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- No se observa superioridad significativa de quinolonas intraperitoneales sobre orales&#44; aunque las tendencias observadas favorecen el uso de la primera v&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> - No se observa superioridad significativa de antibi&#243;ticos intraperitoneales sobre orales &#40;distintos antibi&#243;ticos&#41; en cuanto a incidencia de fracasos terap&#233;uticos&#44; reca&#237;das o retirada de cat&#233;ter peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Ofloxacina oral no es inferior a ofloxacina m&#225;s rifampicina orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Los glicop&#233;ptidos intraperitoneales muestran una clara tendencia a la superioridad sobre cefalosporinas de primera generaci&#243;n intraperitoneales&#44; sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica global&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La vancomicina y la teicoplanina por v&#237;a intavenosa son equivalentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La asociaci&#243;n ciprofloxacina intraperitoneal-rifampicina oral es superior a cefradina intraperitoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El imipenem intraperitoneal a dosis altas es superior al mismo antibi&#243;tico a dosis m&#225;s bajas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La administraci&#243;n antibi&#243;tica intermitente es b&#225;sicamente equivalente en resultados a la continua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La retirada&#47;sustituci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal es superior al uso de urokinasa en peritonitis recurrente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El uso de lavados peritoneales no mejora los resultados inmediatos del tratamiento ni la supervivencia de la membrana peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El uso de inmunoglobulinas intraperitoneales acorta el plazo de remisi&#243;n de peritonitis&#46; El &#250;nico estudio disponible no permite la valoraci&#243;n de las variables principales de resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El uso de antibi&#243;ticos orales genera m&#225;s efectos secundarios digestivos que la v&#237;a intraperitoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n realizada no permite establecer un r&#233;gimen &#243;ptimo universal de tratamiento emp&#237;rico de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal&#46; Los reg&#237;menes antibi&#243;ticos intermitentes y continuos son equivalentes&#46; Los procedimientos auxiliares analizados &#40;urokinasa&#44; lavados&#41; no modifican el pron&#243;stico de estas infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica constituye un intento loable&#44; pero esencialmente est&#233;ril&#44; de recabar informaci&#243;n fiable sobre la mejor aproximaci&#243;n global al tratamiento emp&#237;rico de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal&#46; Huelga resaltar la relevancia del tema tratado y la conveniencia de disponer de informaci&#243;n fiable para orientar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; El dise&#241;o del an&#225;lisis es correcto y revela la experiencia de los autores &#40;que&#44; entre otros&#44; ya produjeron un an&#225;lisis sistem&#225;tico previo de pautas de prevenci&#243;n de peritonitis&#41; &#40;Strippoli et al&#46; J Am Soc Nephrol 2004&#59;15&#58;2735-46&#41;&#46; El trabajo est&#225; bien organizado&#44; y la informaci&#243;n aportada se presenta de manera exhaustiva y ordenada&#44; lo que lo hace de f&#225;cil lectura a pesar de su gran extensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema fundamental es la escasez y baja fiabilidad de las fuentes disponibles &#40;ensayos aleatorizados&#41; para este tipo de an&#225;lisis sistem&#225;tico&#46; Apenas 36 ensayos para un tema que destaca por su complejidad&#44; dada la enorme cantidad de protocolos y variantes existentes para el manejo de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal&#46; Esta variedad viene determinada por m&#250;ltiples factores&#44; tanto m&#233;dicos como no m&#233;dicos&#44; incluyendo consideraciones econ&#243;micas&#44; pr&#225;cticas m&#233;dicas antiinfecciosas generales heterog&#233;neas&#44; diversificaci&#243;n de procedimientos de di&#225;lisis peritoneal &#40;especialmente pautas automatizadas&#41; y&#44; sobre todo&#44; enormes diferencias en la <span class="elsevierStyleBold">epidemiolog&#237;a de las peritonitis</span> en diferentes partes del mundo &#40;y en diferentes centros de cada &#225;rea&#41;&#44; que hacen pr&#225;cticamente inviable validar externamente los resultados de tratamiento emp&#237;rico observados en un centro o &#225;rea determinada&#46; Incluso en el campo de la mera opini&#243;n ha sido dif&#237;cil el acuerdo respecto a medidas concretas en los comit&#233;s de expertos ad hoc&#44; que han debido limitarse a describir pautas gen&#233;ricas que pudieran gozar de f&#225;cil &#40;aunque no universal&#41; aceptaci&#243;n&#46; Est&#225; claro que algunas preguntas &#40;&#191;Cu&#225;l es la mejor asociaci&#243;n antibi&#243;tica emp&#237;rica&#63;&#41; simplemente no tienen una respuesta universal&#46; Por otra parte&#44; el presente estudio deja clara &#40;por omisi&#243;n&#41; la ausencia de evidencias controladas para el abordaje de importantes contextos pr&#225;cticos &#40;por ejemplo&#44; mejores pautas de tratamiento de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica&#41;&#44; mientras que para otras cuestiones s&#243;lo se dispone de uno&#44; dos o&#44; en el mejor de los casos&#44; unos pocos ensayos de peque&#241;o tama&#241;o&#46; Claramente insuficiente para una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las consideraciones anteriores&#44; el presente estudio proporciona algunas informaciones interesantes&#58; la tan denostada v&#237;a oral no es tan inferior en resultados a la parenteral como a menudo se afirma&#44; la administraci&#243;n intermitente de antibi&#243;ticos es tan eficiente como la continua&#44; los glicop&#233;ptidos son f&#225;rmacos muy fiables para el manejo emp&#237;rico de peritonitis &#40;por su excelente cobertura de grampositivos&#41;&#44; y el uso de urokinasa y lavados peritoneales no parece ofrecer nada al terreno del tratamiento de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal&#46; Para varias de estas conclusiones ser&#237;a m&#225;s pr&#225;ctico acudir al &#250;nico ensayo de referencia que a un metan&#225;lisis frustrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de buena calidad&#44; pero basada en evidencias patentemente insuficientes&#46; La mejor conclusi&#243;n del estudio es la clamorosa necesidad de evidencias cl&#237;nicas para responder a las cuestiones planteadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPIDEMIOLOG&#205;A DE LAS PERITONITIS</span></p><p class="elsevierStylePara">Miguel P&#233;rez Font&#225;n&#44; Ana Rodr&#237;guez Carmona</p><p class="elsevierStylePara">Las marcadas peculiaridades en cuanto al espectro etiol&#243;gico de peritonitis en diferentes &#225;reas&#44; y en cada centro en un &#225;rea determinada&#44; obligan a individualizar los protocolos de tratamiento emp&#237;rico en cada centro&#46; As&#237;&#44; factores como la sensibilidad de los estafilococos aislados a los betalact&#225;micos y quinolonas&#44; la incidencia de infecciones por enterococos&#44; Staphylococcus aureus o bacilos gramnegativos no fermentadores &#40;incluyendo Pseudomona aeruginosa&#41; y sus espectros de sensibilidad&#44; o la presencia en el espectro de g&#233;rmenes productores de betalactamasas extendidas&#44; entre otros&#44; condicionan de manera clara los protocolos emp&#237;ricos a utilizar y sus resultados&#46; En estas condiciones&#44; cualquier ensayo sobre tratamiento emp&#237;rico de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal adolecer&#225; de graves problemas de validez externa&#44; a menos que incluya un gran n&#250;mero de pacientes en diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas representativas &#40;este ensayo no existe&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante lo expresado en el p&#225;rrafo anterior&#44; s&#237; existen unas pautas generales de tratamiento emp&#237;rico de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal que se deben respetar&#44; ya que han sido consagradas por la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Como ejemplos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Cualquier r&#233;gimen debe proporcionar cobertura de cocos grampositivos y enterobacterias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La duraci&#243;n m&#237;nima del tratamiento debe ser de dos semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Se debe tener en cuenta la funci&#243;n renal residual &#40;tanto para dosificar como para evitar la nefrotoxicidad del tratamiento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Se deben utilizar reg&#237;menes que garanticen niveles adecuados de antibi&#243;tico tanto a nivel sist&#233;mico como en dializado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La ausencia de respuesta al tratamiento antibi&#243;tico &#40;peritonitis refractaria&#41; demanda un comportamiento activo &#40;medidas diagn&#243;sticas adicionales&#44; retirada de cat&#233;ter peritoneal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Disponemos de informaci&#243;n fragmentaria sobre el espectro etiol&#243;gico global de peritonitis en diferentes partes del mundo&#44; ya que los principales registros &#40;USRDS&#44; ANZDATA&#44; registros brit&#225;nico&#44; italiano y franc&#233;s&#44; etc&#46;&#41; hacen poco o ning&#250;n hincapi&#233; en esta cuesti&#243;n&#44; y a menudo la informaci&#243;n se ha de recuperar&#44; de manera indirecta&#44; de publicaciones derivadas de los propios registros&#46;</p>"
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¿Hay diferencias entre los tratamientos empíricos de las peritonitis bacterianas en la diálisis peritoneal?
Miguel Pérez Fontána, Ana Rodríguez-Carmonab
a Servicio de Nefrología; Departamento de Medicina, Hospital Universitario Juan Canalejo; Instituto de Ciencias da Saúde. Universidad de A Coruña, A Coruña, , España,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Juan Canalejo, A Coruña, , España,
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MEDLINE &#40;1966-2006&#41;&#44; EMBASE &#40;1985-2006&#41; y listados de referencias en art&#237;culos cient&#237;ficos&#44; sin restricci&#243;n de idioma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizada a partir de t&#237;tulo y resumen por dos autores del trabajo &#40;KW y GFMS&#41;&#44; con decisiones por consenso en caso de discrepancia&#46; Posteriormente&#44; an&#225;lisis de estudios completos por los mismos autores&#44; en cuatro apartados principales&#58; caracter&#237;sticas de la muestra&#44; tipo de tratamiento&#44; m&#233;todos y caracter&#237;sticas del ensayo y resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Basada principalmente en criterios de calidad en la asignaci&#243;n&#44; uso de procedimientos de enmascaramiento&#44; an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar y duraci&#243;n adecuada del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Resultados presentados como riesgos relativos con Intervalos de Confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46; Agrupamiento de datos mediante modelo de Der Simonian-Laird y modelo de efectos fijos&#46; Cuando se usaron escalas continuas de medida&#44; se aplicaron diferencias medias ponderadas&#46; An&#225;lisis de heterogeneidad usando el estad&#237;stico ji cuadrado con n-1 grados de libertad&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis de subgrupos &#40;pacientes pedi&#225;tricos&#44; sexo&#44; edad&#44; modalidad de di&#225;lisis peritoneal&#44; etc&#46;&#41; para detectar factores modificadores de respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">No se hacen constar conflictos de inter&#233;s&#46; El trabajo est&#225; apoyado por la Colaboraci&#243;n Cochrane y por un instituto australiano de excelencia en investigaci&#243;n&#46; Uno de los autores refiere financiaci&#243;n de proyectos previos por parte de las compa&#241;&#237;as Baxter y Fresenius&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">A partir de un n&#250;mero inicial de 1&#46;681 publicaciones escrutadas&#44; los autores s&#243;lo mantienen 36 ensayos &#40;42 publicaciones&#44; 2&#46;089 pacientes&#41; para su an&#225;lisis&#46; Se incluyen valoraciones exhaustivas sobre peculiaridades y limitaciones metodol&#243;gicas de los diferentes ensayos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se presentan en tablas descriptivas&#44; as&#237; como en gr&#225;ficos cl&#225;sicos de metan&#225;lisis &#40;riesgos relativos con IC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Principales resultados&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">- Vancomicina&#47;tobramicina intraperitoneal es superior al mismo r&#233;gimen por v&#237;a intravenosa &#40;RR 3&#44;52&#44; IC 95&#37;1&#44;26-9&#44;81&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- No se observa superioridad significativa de quinolonas intraperitoneales sobre orales&#44; aunque las tendencias observadas favorecen el uso de la primera v&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> - No se observa superioridad significativa de antibi&#243;ticos intraperitoneales sobre orales &#40;distintos antibi&#243;ticos&#41; en cuanto a incidencia de fracasos terap&#233;uticos&#44; reca&#237;das o retirada de cat&#233;ter peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Ofloxacina oral no es inferior a ofloxacina m&#225;s rifampicina orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Los glicop&#233;ptidos intraperitoneales muestran una clara tendencia a la superioridad sobre cefalosporinas de primera generaci&#243;n intraperitoneales&#44; sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica global&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La vancomicina y la teicoplanina por v&#237;a intavenosa son equivalentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La asociaci&#243;n ciprofloxacina intraperitoneal-rifampicina oral es superior a cefradina intraperitoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El imipenem intraperitoneal a dosis altas es superior al mismo antibi&#243;tico a dosis m&#225;s bajas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La administraci&#243;n antibi&#243;tica intermitente es b&#225;sicamente equivalente en resultados a la continua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La retirada&#47;sustituci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal es superior al uso de urokinasa en peritonitis recurrente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El uso de lavados peritoneales no mejora los resultados inmediatos del tratamiento ni la supervivencia de la membrana peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El uso de inmunoglobulinas intraperitoneales acorta el plazo de remisi&#243;n de peritonitis&#46; El &#250;nico estudio disponible no permite la valoraci&#243;n de las variables principales de resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El uso de antibi&#243;ticos orales genera m&#225;s efectos secundarios digestivos que la v&#237;a intraperitoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n realizada no permite establecer un r&#233;gimen &#243;ptimo universal de tratamiento emp&#237;rico de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal&#46; Los reg&#237;menes antibi&#243;ticos intermitentes y continuos son equivalentes&#46; Los procedimientos auxiliares analizados &#40;urokinasa&#44; lavados&#41; no modifican el pron&#243;stico de estas infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica constituye un intento loable&#44; pero esencialmente est&#233;ril&#44; de recabar informaci&#243;n fiable sobre la mejor aproximaci&#243;n global al tratamiento emp&#237;rico de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal&#46; Huelga resaltar la relevancia del tema tratado y la conveniencia de disponer de informaci&#243;n fiable para orientar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; El dise&#241;o del an&#225;lisis es correcto y revela la experiencia de los autores &#40;que&#44; entre otros&#44; ya produjeron un an&#225;lisis sistem&#225;tico previo de pautas de prevenci&#243;n de peritonitis&#41; &#40;Strippoli et al&#46; J Am Soc Nephrol 2004&#59;15&#58;2735-46&#41;&#46; El trabajo est&#225; bien organizado&#44; y la informaci&#243;n aportada se presenta de manera exhaustiva y ordenada&#44; lo que lo hace de f&#225;cil lectura a pesar de su gran extensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema fundamental es la escasez y baja fiabilidad de las fuentes disponibles &#40;ensayos aleatorizados&#41; para este tipo de an&#225;lisis sistem&#225;tico&#46; Apenas 36 ensayos para un tema que destaca por su complejidad&#44; dada la enorme cantidad de protocolos y variantes existentes para el manejo de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal&#46; Esta variedad viene determinada por m&#250;ltiples factores&#44; tanto m&#233;dicos como no m&#233;dicos&#44; incluyendo consideraciones econ&#243;micas&#44; pr&#225;cticas m&#233;dicas antiinfecciosas generales heterog&#233;neas&#44; diversificaci&#243;n de procedimientos de di&#225;lisis peritoneal &#40;especialmente pautas automatizadas&#41; y&#44; sobre todo&#44; enormes diferencias en la <span class="elsevierStyleBold">epidemiolog&#237;a de las peritonitis</span> en diferentes partes del mundo &#40;y en diferentes centros de cada &#225;rea&#41;&#44; que hacen pr&#225;cticamente inviable validar externamente los resultados de tratamiento emp&#237;rico observados en un centro o &#225;rea determinada&#46; Incluso en el campo de la mera opini&#243;n ha sido dif&#237;cil el acuerdo respecto a medidas concretas en los comit&#233;s de expertos ad hoc&#44; que han debido limitarse a describir pautas gen&#233;ricas que pudieran gozar de f&#225;cil &#40;aunque no universal&#41; aceptaci&#243;n&#46; Est&#225; claro que algunas preguntas &#40;&#191;Cu&#225;l es la mejor asociaci&#243;n antibi&#243;tica emp&#237;rica&#63;&#41; simplemente no tienen una respuesta universal&#46; Por otra parte&#44; el presente estudio deja clara &#40;por omisi&#243;n&#41; la ausencia de evidencias controladas para el abordaje de importantes contextos pr&#225;cticos &#40;por ejemplo&#44; mejores pautas de tratamiento de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica&#41;&#44; mientras que para otras cuestiones s&#243;lo se dispone de uno&#44; dos o&#44; en el mejor de los casos&#44; unos pocos ensayos de peque&#241;o tama&#241;o&#46; Claramente insuficiente para una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las consideraciones anteriores&#44; el presente estudio proporciona algunas informaciones interesantes&#58; la tan denostada v&#237;a oral no es tan inferior en resultados a la parenteral como a menudo se afirma&#44; la administraci&#243;n intermitente de antibi&#243;ticos es tan eficiente como la continua&#44; los glicop&#233;ptidos son f&#225;rmacos muy fiables para el manejo emp&#237;rico de peritonitis &#40;por su excelente cobertura de grampositivos&#41;&#44; y el uso de urokinasa y lavados peritoneales no parece ofrecer nada al terreno del tratamiento de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal&#46; Para varias de estas conclusiones ser&#237;a m&#225;s pr&#225;ctico acudir al &#250;nico ensayo de referencia que a un metan&#225;lisis frustrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de buena calidad&#44; pero basada en evidencias patentemente insuficientes&#46; La mejor conclusi&#243;n del estudio es la clamorosa necesidad de evidencias cl&#237;nicas para responder a las cuestiones planteadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPIDEMIOLOG&#205;A DE LAS PERITONITIS</span></p><p class="elsevierStylePara">Miguel P&#233;rez Font&#225;n&#44; Ana Rodr&#237;guez Carmona</p><p class="elsevierStylePara">Las marcadas peculiaridades en cuanto al espectro etiol&#243;gico de peritonitis en diferentes &#225;reas&#44; y en cada centro en un &#225;rea determinada&#44; obligan a individualizar los protocolos de tratamiento emp&#237;rico en cada centro&#46; As&#237;&#44; factores como la sensibilidad de los estafilococos aislados a los betalact&#225;micos y quinolonas&#44; la incidencia de infecciones por enterococos&#44; Staphylococcus aureus o bacilos gramnegativos no fermentadores &#40;incluyendo Pseudomona aeruginosa&#41; y sus espectros de sensibilidad&#44; o la presencia en el espectro de g&#233;rmenes productores de betalactamasas extendidas&#44; entre otros&#44; condicionan de manera clara los protocolos emp&#237;ricos a utilizar y sus resultados&#46; En estas condiciones&#44; cualquier ensayo sobre tratamiento emp&#237;rico de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal adolecer&#225; de graves problemas de validez externa&#44; a menos que incluya un gran n&#250;mero de pacientes en diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas representativas &#40;este ensayo no existe&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante lo expresado en el p&#225;rrafo anterior&#44; s&#237; existen unas pautas generales de tratamiento emp&#237;rico de peritonitis en di&#225;lisis peritoneal que se deben respetar&#44; ya que han sido consagradas por la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Como ejemplos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Cualquier r&#233;gimen debe proporcionar cobertura de cocos grampositivos y enterobacterias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La duraci&#243;n m&#237;nima del tratamiento debe ser de dos semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Se debe tener en cuenta la funci&#243;n renal residual &#40;tanto para dosificar como para evitar la nefrotoxicidad del tratamiento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Se deben utilizar reg&#237;menes que garanticen niveles adecuados de antibi&#243;tico tanto a nivel sist&#233;mico como en dializado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La ausencia de respuesta al tratamiento antibi&#243;tico &#40;peritonitis refractaria&#41; demanda un comportamiento activo &#40;medidas diagn&#243;sticas adicionales&#44; retirada de cat&#233;ter peritoneal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Disponemos de informaci&#243;n fragmentaria sobre el espectro etiol&#243;gico global de peritonitis en diferentes partes del mundo&#44; ya que los principales registros &#40;USRDS&#44; ANZDATA&#44; registros brit&#225;nico&#44; italiano y franc&#233;s&#44; etc&#46;&#41; hacen poco o ning&#250;n hincapi&#233; en esta cuesti&#243;n&#44; y a menudo la informaci&#243;n se ha de recuperar&#44; de manera indirecta&#44; de publicaciones derivadas de los propios registros&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 6 16
2024 Octubre 86 40 126
2024 Septiembre 57 27 84
2024 Agosto 74 65 139
2024 Julio 55 36 91
2024 Junio 53 39 92
2024 Mayo 77 33 110
2024 Abril 50 50 100
2024 Marzo 38 19 57
2024 Febrero 53 23 76
2024 Enero 32 22 54
2023 Diciembre 30 13 43
2023 Noviembre 55 18 73
2023 Octubre 61 25 86
2023 Septiembre 84 12 96
2023 Agosto 44 12 56
2023 Julio 57 22 79
2023 Junio 52 14 66
2023 Mayo 35 10 45
2023 Abril 27 16 43
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