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Estudios epidemiol&#243;gicos de grandes bases de datos apuntan a que la supervivencia del injerto renal a los 10 a&#241;os de seguimiento ronda el 60&#37;&#46; La muerte prematura del enfermo con un injerto funcionante y la p&#233;rdida progresiva de funci&#243;n renal por el desarrollo de la Nefropat&#237;a Cr&#243;nica del Injerto &#40;NCI&#41; representan las causas m&#225;s importantes de esta alarmante situaci&#243;n&#46; Al mismo tiempo&#44; han aflorado otros retos cl&#237;nicos&#44; como la presencia de nuevos virus o el incremento de procesos tumorales en el marco de una poblaci&#243;n m&#225;s envejecida que recibe injertos m&#225;s a&#241;osos&#46; De ah&#237; que en los &#250;ltimos a&#241;os muchos de los estudios en el campo del trasplante renal se hayan centrado en conocer el origen y la magnitud de estos problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es muy posible que la medicaci&#243;n inmunosupresora contribuya sustancialmente a esta situaci&#243;n&#46; Estos f&#225;rmacos no est&#225;n exentos de efectos colaterales indeseables que los convierten en un arma de doble filo en estos pacientes&#46; La nefrotoxicidad cr&#243;nica inducida por anticalcineur&#237;nicos es un fen&#243;meno pr&#225;cticamente universal tras el trasplante renal&#44; aun en las mejores condiciones cl&#237;nicas&#44; que condiciona disfunci&#243;n renal y p&#233;rdida cr&#243;nica de los injertos a largo plazo&#46; Asimismo&#44; el riesgo cardiovascular asociado a la hipertensi&#243;n arterial&#44; Diabetes Mellitus &#40;DM&#41;&#44; dislipemia o la anemia se magnifica tras el trasplante renal con el concurso de la inmunosupresi&#243;n&#46; Desde esta perspectiva&#44; se infiere que la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n constituye un objetivo cl&#237;nico inexcusable a largo plazo&#44; entendiendo por individualizaci&#243;n la capacidad de adaptar la terapia inmunosupresora a las caracter&#237;sticas del donante&#47;receptor durante la evoluci&#243;n del trasplante para obtener mayores supervivencias de injerto y paciente con la mejor calidad de vida posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Obviamente&#44; con estas premisas es f&#225;cil entender que la Medicina Basada en la Evidencia &#40;MBE&#41; constituye una buena herramienta cl&#237;nica para lograr tal objetivo&#46; Conceptualmente&#44; la MBE nos permite el empleo de las mejores aportaciones cient&#237;ficas con la finalidad de mejorar los resultados en el diagn&#243;stico y tratamiento de las enfermedades&#46; En otras palabras&#44; nos ayuda a optimizar la pr&#225;ctica cl&#237;nica mediante la aplicaci&#243;n de la mejor evidencia resultante de los estudios cient&#237;ficos m&#225;s contundentes&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> La MBE no pretende que los Ensayos Cl&#237;nicos &#40;EC&#41; aleatorizados y los metaan&#225;lisis sean la &#250;nica forma de proceder en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; S&#243;lo intenta evitar actitudes terap&#233;uticas ineficaces basadas en aportaciones o procedimientos que carecen del apoyo cient&#237;fico suficiente&#46; Desde esta perspectiva&#44; se ha jerarquizado el nivel de evidencia de los estudios publicados a partir de la calidad cient&#237;fica de los mismos&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Los metaan&#225;lisis de EC y aquellos EC de gran n&#250;mero de pacientes y estrecho intervalo de confianza lideran la clasificaci&#243;n en la vertiente terap&#233;utica&#44; mientras que las revisiones sistem&#225;ticas lo hacen en el &#225;mbito diagn&#243;stico y pron&#243;stico &#40;tabla 1&#41;&#46; De esta manera&#44; se han desarrollado gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica o recomendaciones terap&#233;uticas&#44; pron&#243;sticas y diagn&#243;sticas en diversas facetas del trasplante renal&#44; expresadas como niveles decrecientes de evidencia en funci&#243;n de la relativa calidad cient&#237;fica de dichos estudios&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></p><p class="elsevierStylePara">Con todo&#44; es posible que no tengamos una respuesta contundente a cada una de las cuestiones que se plantean en la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46; A t&#237;tulo de ejemplo&#44; a&#250;n no sabemos con claridad si la suspensi&#243;n de los esteroides o la sustituci&#243;n de los anticalcineur&#237;nicos por los inhibidores de la mTOR puede traducirse en una reducci&#243;n de la mortalidad cardiovascular o en una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en estos enfermos&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> Ni siquiera estamos seguros de los beneficios de individualizar la inmunosupresi&#243;n antes del trasplante para mejorar el pron&#243;stico&#46; Desde esta visi&#243;n&#44; se vislumbra que en pocas &#225;reas de la medicina se hace tan necesaria la integraci&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica con la mejor evidencia posible como en el trasplante renal&#46; Es posible que la gran variabilidad en el manejo cl&#237;nico de estos pacientes se deba a un desequilibrio entre un abundante nivel de evidencia en algunas &#225;reas frente a otras como el riesgo cardiovascular postrasplante o la NCI&#44; que obviamente carecen de este respaldo cient&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Preocupados por estas cuestiones&#44; se ha constituido un foro de trabajo para la Individualizaci&#243;n de la Terapia Inmunosupresora &#40;FITI&#41;&#44; con el fin de abordar y optimizar los problemas de la inmunosupresi&#243;n con los que nos enfrentamos en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; El primer paso ha sido recabar la opini&#243;n de la comunidad nefrol&#243;gica mediante la elaboraci&#243;n de una encuesta an&#243;nima &#40;cuyos resultados se adjuntan en esta monograf&#237;a&#41; sobre aquellos aspectos m&#225;s relevantes en estas cuestiones&#46; En segundo lugar&#44; el grupo de trabajo tambi&#233;n se ha propuesto la elaboraci&#243;n de un documento donde se analice en profundidad las evidencias cient&#237;ficas m&#225;s importantes en relaci&#243;n con la individualizaci&#243;n de la terapia inmunosupresora&#46; En esencia&#44; se trata de proporcionar una visi&#243;n global de la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n y de proponer alternativas terap&#233;uticas que buscan el equilibrio entre la eficacia y la baja toxicidad a partir del m&#225;ximo nivel de evidencia de diversos estudios que apoyen algunas de las siguientes l&#237;neas de actuaci&#243;n&#58; 1&#41; establecer la mejor estrategia para evitar la disfunci&#243;n inmunol&#243;gica&#59; 2&#41; individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n de mantenimiento para minimizar el riesgo cardiovascular o evitar la NCI&#59; 3&#41; profundizar en el papel de los anti-mTOR en la optimizaci&#243;n de la funci&#243;n del injerto y la prevenci&#243;n de la NCI&#59; 4&#41; b&#250;squeda de los reg&#237;menes m&#225;s id&#243;neos para minimizar la aparici&#243;n de nuevos virus y tumores&#59; y 5&#41; establecer la inmunosupresi&#243;n ideal en la poblaci&#243;n m&#225;s longeva que recibe injertos de m&#225;s edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; las reflexiones aportadas no deben considerarse como definitivas&#44; sino que deben estar abiertas a modificaciones futuras que se generen mediante nuevas aportaciones cient&#237;ficas en este campo&#46; Por ello&#44; deben revisarse y adaptarse regularmente a medida que surjan nuevos EC en el transcurso del tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el grupo FITI quiere agradecer la colaboraci&#243;n de la comunidad nefrol&#243;gica y del panel de expertos que ha contribuido a la elaboraci&#243;n de estas recomendaciones&#46; Esperamos que este esfuerzo haya valido la pena y suponga dar un peque&#241;o paso m&#225;s en el camino de optimizar el pron&#243;stico del mejor tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#58; el trasplante renal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10054127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10054127_tabla1.gif" alt="Niveles de evidencia modificados del Centro de &#211;xford de Medicina basada en la Evidencia &#40;Centre for Evidence Based Medicine 2001&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Niveles de evidencia modificados del Centro de &#211;xford de Medicina basada en la Evidencia &#40;Centre for Evidence Based Medicine 2001&#41;</p>"
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Introducción a la individualización de la terapia inmunosupresora
Domingo Hernández Marreroa
a Servicio de Nefrología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, Málaga, España,
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Estudios epidemiol&#243;gicos de grandes bases de datos apuntan a que la supervivencia del injerto renal a los 10 a&#241;os de seguimiento ronda el 60&#37;&#46; La muerte prematura del enfermo con un injerto funcionante y la p&#233;rdida progresiva de funci&#243;n renal por el desarrollo de la Nefropat&#237;a Cr&#243;nica del Injerto &#40;NCI&#41; representan las causas m&#225;s importantes de esta alarmante situaci&#243;n&#46; Al mismo tiempo&#44; han aflorado otros retos cl&#237;nicos&#44; como la presencia de nuevos virus o el incremento de procesos tumorales en el marco de una poblaci&#243;n m&#225;s envejecida que recibe injertos m&#225;s a&#241;osos&#46; De ah&#237; que en los &#250;ltimos a&#241;os muchos de los estudios en el campo del trasplante renal se hayan centrado en conocer el origen y la magnitud de estos problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es muy posible que la medicaci&#243;n inmunosupresora contribuya sustancialmente a esta situaci&#243;n&#46; Estos f&#225;rmacos no est&#225;n exentos de efectos colaterales indeseables que los convierten en un arma de doble filo en estos pacientes&#46; La nefrotoxicidad cr&#243;nica inducida por anticalcineur&#237;nicos es un fen&#243;meno pr&#225;cticamente universal tras el trasplante renal&#44; aun en las mejores condiciones cl&#237;nicas&#44; que condiciona disfunci&#243;n renal y p&#233;rdida cr&#243;nica de los injertos a largo plazo&#46; Asimismo&#44; el riesgo cardiovascular asociado a la hipertensi&#243;n arterial&#44; Diabetes Mellitus &#40;DM&#41;&#44; dislipemia o la anemia se magnifica tras el trasplante renal con el concurso de la inmunosupresi&#243;n&#46; Desde esta perspectiva&#44; se infiere que la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n constituye un objetivo cl&#237;nico inexcusable a largo plazo&#44; entendiendo por individualizaci&#243;n la capacidad de adaptar la terapia inmunosupresora a las caracter&#237;sticas del donante&#47;receptor durante la evoluci&#243;n del trasplante para obtener mayores supervivencias de injerto y paciente con la mejor calidad de vida posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Obviamente&#44; con estas premisas es f&#225;cil entender que la Medicina Basada en la Evidencia &#40;MBE&#41; constituye una buena herramienta cl&#237;nica para lograr tal objetivo&#46; Conceptualmente&#44; la MBE nos permite el empleo de las mejores aportaciones cient&#237;ficas con la finalidad de mejorar los resultados en el diagn&#243;stico y tratamiento de las enfermedades&#46; En otras palabras&#44; nos ayuda a optimizar la pr&#225;ctica cl&#237;nica mediante la aplicaci&#243;n de la mejor evidencia resultante de los estudios cient&#237;ficos m&#225;s contundentes&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> La MBE no pretende que los Ensayos Cl&#237;nicos &#40;EC&#41; aleatorizados y los metaan&#225;lisis sean la &#250;nica forma de proceder en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; S&#243;lo intenta evitar actitudes terap&#233;uticas ineficaces basadas en aportaciones o procedimientos que carecen del apoyo cient&#237;fico suficiente&#46; Desde esta perspectiva&#44; se ha jerarquizado el nivel de evidencia de los estudios publicados a partir de la calidad cient&#237;fica de los mismos&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Los metaan&#225;lisis de EC y aquellos EC de gran n&#250;mero de pacientes y estrecho intervalo de confianza lideran la clasificaci&#243;n en la vertiente terap&#233;utica&#44; mientras que las revisiones sistem&#225;ticas lo hacen en el &#225;mbito diagn&#243;stico y pron&#243;stico &#40;tabla 1&#41;&#46; De esta manera&#44; se han desarrollado gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica o recomendaciones terap&#233;uticas&#44; pron&#243;sticas y diagn&#243;sticas en diversas facetas del trasplante renal&#44; expresadas como niveles decrecientes de evidencia en funci&#243;n de la relativa calidad cient&#237;fica de dichos estudios&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></p><p class="elsevierStylePara">Con todo&#44; es posible que no tengamos una respuesta contundente a cada una de las cuestiones que se plantean en la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46; A t&#237;tulo de ejemplo&#44; a&#250;n no sabemos con claridad si la suspensi&#243;n de los esteroides o la sustituci&#243;n de los anticalcineur&#237;nicos por los inhibidores de la mTOR puede traducirse en una reducci&#243;n de la mortalidad cardiovascular o en una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en estos enfermos&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> Ni siquiera estamos seguros de los beneficios de individualizar la inmunosupresi&#243;n antes del trasplante para mejorar el pron&#243;stico&#46; Desde esta visi&#243;n&#44; se vislumbra que en pocas &#225;reas de la medicina se hace tan necesaria la integraci&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica con la mejor evidencia posible como en el trasplante renal&#46; Es posible que la gran variabilidad en el manejo cl&#237;nico de estos pacientes se deba a un desequilibrio entre un abundante nivel de evidencia en algunas &#225;reas frente a otras como el riesgo cardiovascular postrasplante o la NCI&#44; que obviamente carecen de este respaldo cient&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Preocupados por estas cuestiones&#44; se ha constituido un foro de trabajo para la Individualizaci&#243;n de la Terapia Inmunosupresora &#40;FITI&#41;&#44; con el fin de abordar y optimizar los problemas de la inmunosupresi&#243;n con los que nos enfrentamos en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; El primer paso ha sido recabar la opini&#243;n de la comunidad nefrol&#243;gica mediante la elaboraci&#243;n de una encuesta an&#243;nima &#40;cuyos resultados se adjuntan en esta monograf&#237;a&#41; sobre aquellos aspectos m&#225;s relevantes en estas cuestiones&#46; En segundo lugar&#44; el grupo de trabajo tambi&#233;n se ha propuesto la elaboraci&#243;n de un documento donde se analice en profundidad las evidencias cient&#237;ficas m&#225;s importantes en relaci&#243;n con la individualizaci&#243;n de la terapia inmunosupresora&#46; En esencia&#44; se trata de proporcionar una visi&#243;n global de la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n y de proponer alternativas terap&#233;uticas que buscan el equilibrio entre la eficacia y la baja toxicidad a partir del m&#225;ximo nivel de evidencia de diversos estudios que apoyen algunas de las siguientes l&#237;neas de actuaci&#243;n&#58; 1&#41; establecer la mejor estrategia para evitar la disfunci&#243;n inmunol&#243;gica&#59; 2&#41; individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n de mantenimiento para minimizar el riesgo cardiovascular o evitar la NCI&#59; 3&#41; profundizar en el papel de los anti-mTOR en la optimizaci&#243;n de la funci&#243;n del injerto y la prevenci&#243;n de la NCI&#59; 4&#41; b&#250;squeda de los reg&#237;menes m&#225;s id&#243;neos para minimizar la aparici&#243;n de nuevos virus y tumores&#59; y 5&#41; establecer la inmunosupresi&#243;n ideal en la poblaci&#243;n m&#225;s longeva que recibe injertos de m&#225;s edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; las reflexiones aportadas no deben considerarse como definitivas&#44; sino que deben estar abiertas a modificaciones futuras que se generen mediante nuevas aportaciones cient&#237;ficas en este campo&#46; Por ello&#44; deben revisarse y adaptarse regularmente a medida que surjan nuevos EC en el transcurso del tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el grupo FITI quiere agradecer la colaboraci&#243;n de la comunidad nefrol&#243;gica y del panel de expertos que ha contribuido a la elaboraci&#243;n de estas recomendaciones&#46; Esperamos que este esfuerzo haya valido la pena y suponga dar un peque&#241;o paso m&#225;s en el camino de optimizar el pron&#243;stico del mejor tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#58; el trasplante renal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10054127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10054127_tabla1.gif" alt="Niveles de evidencia modificados del Centro de &#211;xford de Medicina basada en la Evidencia &#40;Centre for Evidence Based Medicine 2001&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Niveles de evidencia modificados del Centro de &#211;xford de Medicina basada en la Evidencia &#40;Centre for Evidence Based Medicine 2001&#41;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 4 4 8
2024 Octubre 51 33 84
2024 Septiembre 28 22 50
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2024 Julio 41 21 62
2024 Junio 35 21 56
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2024 Abril 33 22 55
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2024 Febrero 43 22 65
2024 Enero 42 16 58
2023 Diciembre 44 16 60
2023 Noviembre 31 15 46
2023 Octubre 67 14 81
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2023 Julio 61 15 76
2023 Junio 43 16 59
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