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hay que a&#241;adir que el c&#225;ncer en el paciente trasplantado se caracteriza por una progresi&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#44; un pron&#243;stico menos favorable y una peor respuesta al tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPIDEMIOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Las neoplasias &#40;junto a las enfermedades cardiovasculares&#41; constituyen hoy en d&#237;a la principal causa de muerte a largo plazo de los pacientes con injerto renal funcionante&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">Para los pacientes receptores de un injerto de cad&#225;ver&#44; se estima que el riesgo de desarrollar un c&#225;ncer de piel a los diez a&#241;os es mayor del 30&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Seg&#250;n Kasiske et al&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> la incidencia acumulada de c&#225;ncer &#40;excluyendo el de piel no melanoc&#237;tico&#41; es del 1&#44;2&#44; 1&#44;9&#44; 3&#44;3&#44; 5&#44;5 y 7&#44;5&#37; a los meses 3&#44; 6&#44; 12&#44; 24 y 36&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Globalmente&#44; el c&#225;ncer conlleva una mortalidad del 9-12&#37; de los pacientes trasplantados&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">Esto hace que sea imperativa la implementaci&#243;n de medidas para la prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico precoz y el tratamiento de esta patolog&#237;a en los pacientes trasplantados&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de una neoplasia puede producirse por tres v&#237;as diferentes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Por transmisi&#243;n de la enfermedad a partir del donante</span></p><p class="elsevierStylePara">Se produce con una frecuencia extremadamente baja&#46; Seg&#250;n el documento de consenso de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41; de mayo de 2006&#44;<span class="elsevierStyleSup">8</span> en los &#250;ltimos 15 a&#241;os s&#243;lo el 0&#44;02&#37; de los pacientes trasplantados desarroll&#243; un c&#225;ncer transmitido por el donante&#46; Los tumores transmitidos fueron un sarcoma de partes blandas&#44; un carcinoma de c&#233;lulas germinales&#44; una carcinomatosis indiferenciada y dos carcinomas renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la escasez de &#243;rganos&#44; diversos consensos aceptan donantes con ciertas enfermedades neopl&#225;sicas&#44; como tumores de piel de bajo grado o con poca capacidad metastatizante &#40;carcinoma basocelular o espinocelular&#41;&#44; carcinomas in situ&#44; tumores renales de bajo grado de malignidad y ciertos tumores del sistema nervioso central &#40;grados I y II de la OMS y&#44; en ausencia de otros factores de riesgo&#44; los de grado III&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han propuesto estrategias para reducir el riesgo de transmisi&#243;n de tumores&#44; no siempre es posible llevarlas a cabo en la pr&#225;ctica&#44; debido a que la urgencia en la obtenci&#243;n de &#243;rganos no permite realizar a tiempo las determinaciones o pruebas diagn&#243;sticas recomendadas&#46; Por ello&#44; en ocasiones el diagn&#243;stico de un tumor en el donante se hace una vez realizado el trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el paciente trasplantado ha desarrollado un c&#225;ncer&#44; se pueden contemplar diversas opciones&#44; como la trasplantectom&#237;a y el cese de la inmunosupresi&#243;n&#46; En el trasplante renal se podr&#237;a valorar el uso como inmunosupresor de los inhibidores mTOR o de la se&#241;al de proliferaci&#243;n &#40;sirolimus&#47;everolimus&#41;&#44; debido a su actividad antitumoral&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> En general&#44; sin embargo&#44; habr&#225; que considerar el tratamiento espec&#237;fico antitumoral con quimioterapia&#44; radioterapia y&#47;o cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Por recurrencia de una neoplasia previa en el receptor</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la mayor&#237;a de los c&#225;nceres&#44; el porcentaje de recurrencia aumenta en la medida en que disminuye el tiempo entre el tratamiento del mismo y la realizaci&#243;n del trasplante&#46; Si el candidato a trasplante renal tiene historia previa de tumor&#44; se recomienda un cierto per&#237;odo de espera entre la remisi&#243;n del c&#225;ncer y el trasplante&#46; Como veremos m&#225;s adelante&#44; este tiempo depende del tipo y grado de tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se puede considerar la utilizaci&#243;n de inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n&#44; lo que podr&#237;a ser una estrategia profil&#225;ctica para evitar la recidiva de tumores tras el trasplante renal en aquellos enfermos que ya lo presentaban en lista de espera&#46; Sin embargo&#44; se necesitan estudios prospectivos que confirmen estos aspectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; aunque el paciente en espera no tenga antecedentes tumorales&#44; es importante realizar una evaluaci&#243;n cl&#237;nica del mismo &#191;sobre todo en aquellos por encima de los 50 a&#241;os&#191; con el fin de detectar neoplasias no diagnosticadas&#46; En la tabla 1 se establecen posibles estrategias diagn&#243;sticas para el cribado pretrasplante de los tumores m&#225;s frecuentes&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Por aparici&#243;n de un nuevo c&#225;ncer</span></p><p class="elsevierStylePara">Aparte de los casos de c&#225;ncer transmitido por el donante y de las recidivas de neoplasias previas&#44; el trasplante de ri&#241;&#243;n est&#225; relacionado con un marcado aumento del riesgo de desarrollar un nuevo c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el registro ANZDATA&#44;<span class="elsevierStyleSup">7</span> el riesgo relativo estandarizado para todas las neoplasias es del 1&#44;35 para pacientes en di&#225;lisis frente al 3&#44;27 para la poblaci&#243;n trasplantada&#44; y la supervivencia global de los pacientes con c&#225;ncer es de 2&#44;2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al comparar la incidencia de diferentes tipos de c&#225;ncer entre pacientes trasplantados y la poblaci&#243;n general&#44; Kasiske<span class="elsevierStyleSup">5 </span>&#40;tabla 2&#41; observ&#243; que los tumores de piel no melanoc&#237;ticos&#44; el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin tuvieron una incidencia al menos 20 veces superior a la de la poblaci&#243;n general&#46; Por su parte&#44; el c&#225;ncer renal aument&#243; 15 veces&#44; mientras que los de vejiga y test&#237;culo fueron s&#243;lo tres veces m&#225;s frecuentes&#46; El melanoma&#44; la leucemia y los tumores hepatobiliares&#44; de c&#233;rvix y vulvovaginales fueron aproximadamente cinco veces m&#225;s frecuentes&#44; y la mayor&#237;a de los tumores m&#225;s comunes en la poblaci&#243;n general &#40;colon&#44; pulm&#243;n&#44; pr&#243;stata&#44; est&#243;mago&#44; es&#243;fago&#44; ovario y mama&#41; aumentaron dos veces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros autores coinciden en que los receptores de un trasplante renal tienen al menos cuatro veces m&#225;s riesgo de desarrollar otras neoplasias&#44; incluyendo c&#225;nceres de es&#243;fago&#44; h&#237;gado&#44; cavidad nasal&#44; vulva&#44; vagina&#44; c&#233;rvix&#44; pene y otros &#243;rganos genitales masculinos&#44; vejiga&#44; tiroides y otras gl&#225;ndulas endocrinas&#46; Mientras que otras neoplasias s&#243;lo presentan un riesgo moderadamente superior al de la poblaci&#243;n general&#44; como son el c&#225;ncer de mama<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3 </span>o el carcinoma de colon&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10</span></p><p class="elsevierStylePara">Podemos decir&#44; por tanto&#44; que ciertas neoplasias se asocian de una manera mucho m&#225;s significativa al paciente trasplantado&#44; como son los c&#225;nceres de piel &#191;especialmente los no melanoc&#237;ticos&#191;&#44; los linfomas y las enfermedades linfoproliferativas&#44; englobadas en el concepto de &#171;Enfermedad Linfoproliferativa Difusa Postrasplante&#187; &#40;ELDP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;ncer de piel es la neoplasia m&#225;s frecuente en los pacientes con trasplante renal y est&#225; representado fundamentalmente por los tumores no melanoc&#237;ticos&#44; que suponen alrededor del 90&#37; de todas las neoplasias de la piel&#46; Seg&#250;n el registro australiano&#44; su incidencia acumulada es del 30&#37; a los cinco a&#241;os y del 82&#37; a los veinte a&#241;os del trasplante&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos de incidencia&#44; sin embargo&#44; var&#237;an seg&#250;n los estudios y registros realizados&#46; As&#237;&#44; el registro australianoneozeland&#233;s ANZDATA 20024 refiere que entre los receptores de un trasplante de cad&#225;ver&#44; el riesgo de desarrollo de un c&#225;ncer de piel es superior al 30&#37; a los diez a&#241;os&#46; Otro estudio&#44; tambi&#233;n australiano&#44;<span class="elsevierStyleSup">11</span> concluye que la frecuencia aumenta en relaci&#243;n directa a la duraci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#44; de forma que el desarrollo de al menos un tumor no melanoc&#237;tico se produce en un 29&#44;1&#44; 52&#44;2&#44; 72&#44;4 y 82&#44;1&#37; cuando la inmunosupresi&#243;n ha sido &#60;5&#44; 5-10&#44; 10-20 y &#62;20 a&#241;os&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las EDLP constituyen un importante grupo de neoplasias en esta poblaci&#243;n&#44; tanto por su incidencia como por su alta mortalidad&#46; Seg&#250;n diversos autores&#44; el riesgo de padecer este tipo de neoplasias est&#225; aumentado entre 10 y 29 veces con respecto a la poblaci&#243;n general&#46; En los pacientes pedi&#225;tricos&#44; la incidencia var&#237;a con respecto a la poblaci&#243;n adulta&#46; As&#237;&#44; las EDLP son las neoplasias m&#225;s frecuentes&#44; constituyendo el 50&#37; de todos los tumores&#44; mientras que el c&#225;ncer cut&#225;neo aparece en segundo lugar &#40;20&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span></p><p class="elsevierStylePara">El sarcoma de Kaposi&#44; raro en la poblaci&#243;n general&#44; se encuentra entre los c&#225;nceres cuya aparici&#243;n aumenta considerablemente en el paciente trasplantado&#46; Los datos de incidencia var&#237;an seg&#250;n las diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; A pesar de tener un componente cut&#225;neo importante&#44; normalmente se considera dentro de &#171;otros c&#225;nceres&#187;&#44; ya que puede afectar otros &#243;rganos como el pulm&#243;n&#44; los ganglios o el tracto digestivo con un car&#225;cter sist&#233;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FACTORES DE RIESGO</span></p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de desarrollar una neoplasia est&#225; aumentado en el enfermo con insuficiencia renal cr&#243;nica y en el enfermo en di&#225;lisis&#46; La incidencia de c&#225;ncer es a&#250;n mayor en el postrasplante&#46; En el trabajo de Kasiske&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> al comparar con pacientes en lista de espera&#44; se vio que algunos tumores fueron significativamente m&#225;s frecuentes despu&#233;s del trasplante&#58; c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico &#40;2&#44;6 veces&#41;&#44; melanoma &#40;2&#44;2 veces&#41;&#44; sarcoma de Kaposi &#40;9 veces&#41;&#44; linfoma no Hodgkin &#40;3&#44;3 veces&#41;&#44; c&#225;ncer de boca &#40;2&#44;2 veces&#41; y c&#225;ncer renal &#40;39&#37; superior&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto sugiere que la inmunosupresi&#243;n est&#225; implicada de forma importante en este aumento del riesgo&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> La afectaci&#243;n a largo plazo del sistema inmunitario jugar&#237;a un papel importante en el desarrollo tanto de infecciones v&#237;ricas como de enfermedades neopl&#225;sicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> Los c&#225;nceres con mayor riesgo de aparici&#243;n &#40;ELDP&#44; sarcoma de Kaposi&#44; h&#237;gado&#44; es&#243;fago&#44; c&#233;rvix&#44; vulva&#44; vagina y pene&#41; tienen en com&#250;n la presencia o sospecha de un componente v&#237;rico &#40;oncovirus&#41; en su etiolog&#237;a&#44; lo que apoyar&#237;a la interacci&#243;n entre el sistema inmune y los oncovirus en la etiolog&#237;a del c&#225;ncer&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque reconozcamos la mayor importancia de la inmunosupresi&#243;n como factor de riesgo&#44; debemos considerar tambi&#233;n otros factores como la edad en el momento del trasplante&#44; el sexo&#44; el tiempo transcurrido desde el trasplante y el tiempo durante el que el paciente ha permanecido con una enfermedad renal en fase terminal antes del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; el informe del registro ANZDATA&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span> que analiza los factores de riesgo asociados a una mayor incidencia de c&#225;nceres &#40;excluyendo los de piel no melanoc&#237;ticos&#41;&#44; muestra que el sexo y la edad en el momento del trasplante&#44; as&#237; como el tiempo transcurrido desde el mismo&#44; son factores predictores significativos del desarrollo de c&#225;ncer &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el tiempo durante el que el paciente permanece con una enfermedad renal en fase terminal &#191;antes del trasplante&#191; se considera un factor determinante del riesgo de desarrollo de c&#225;ncer renal&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PATOG&#201;NESIS</span></p><p class="elsevierStylePara">El principal factor de riesgo de oncog&#233;nesis postrasplante est&#225; &#237;ntimamente relacionado con la inmunosupresi&#243;n a la que est&#225;n sometidos los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos ser&#237;an los mecanismos principales por los que la inmunosupresi&#243;n puede incidir en el desarrollo del c&#225;ncer&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Por acci&#243;n directa de ciertos f&#225;rmacos inmunosupresores &#40;no ligada al efecto inmunosupresor&#41;&#46; Hay datos que sugieren que tanto la ciclosporina como el tacrolimus podr&#237;an inducir la expresi&#243;n del factor de crecimiento transformante beta1 &#40;TGF &#946;1&#41;&#44; asociado con la invasi&#243;n y diseminaci&#243;n de los tumores&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara">- Por depresi&#243;n sostenida del sistema inmune que&#58;<br></br>- Favorece las infecciones oportunistas por virus con potencial oncog&#233;nico &#40;tabla 4&#41;&#46;<br></br>- Altera ciertos componentes del sistema inmune&#44; como son las c&#233;lulas &#171;natural killer&#187;&#44; involucradas en la vigilancia inmunol&#243;gica y la eliminaci&#243;n temprana de c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la estimulaci&#243;n antig&#233;nica cr&#243;nica a partir de &#243;rganos trasplantados y de infecciones de repetici&#243;n podr&#237;a estimular un sistema inmune parcialmente deprimido&#44; favoreciendo el desarrollo de linfomas asociados al trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANEJO DEL PACIENTE CON C&#193;NCER EN LISTA DE ESPERA</span></p><p class="elsevierStylePara">Todo paciente candidato a trasplante debe ser valorado cl&#237;nicamente con el fin de descartar cualquier neoplasia no diagnosticada&#46; El progresivo aumento de la edad de los pacientes susceptibles de trasplante hace que la posibilidad de desarrollar una neoplasia sea cada vez mayor&#46; Por ello&#44; se recomienda que a los pacientes mayores con cierto tiempo en lista de espera se les eval&#250;e peri&#243;dicamente con el fin de detectar alg&#250;n tumor oculto&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se considera contraindicaci&#243;n para el trasplante la presencia de cualquier enfermedad que condicione una expectativa de vida inferior a dos a&#241;os&#44; las infecciones sist&#233;micas activas y el c&#225;ncer no controlado a pesar del tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara">En principio&#44; contraindican el trasplante el c&#225;ncer metast&#225;tico&#44; el c&#225;ncer de mama o de pr&#243;stata avanzados y el mieloma m&#250;ltiple&#46; El resto de pacientes con antecedentes de c&#225;ncer deber&#237;an ser considerados para su inclusi&#243;n en la lista de espera&#46; Esta decisi&#243;n&#44; sin embargo&#44; debe tener en cuenta dos factores importantes&#58; el tipo de tumor&#44; que condiciona la probabilidad de recurrencia y el tiempo transcurrido desde la cirug&#237;a&#44; diagn&#243;stico o tratamiento&#44; que se correlaciona de forma inversamente proporcional con el riesgo de recurrencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta el tiempo hasta el trasplante&#44; el mayor &#237;ndice de recurrencias &#40;54&#37;&#41; se observa cuando la espera es inferior a dos a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">Considerando cada tumor&#44; la capacidad de recidiva depende del tipo del mismo y de su estadio&#46; As&#237;&#44; el c&#225;ncer de test&#237;culo o de tiroides tienen en general un bajo &#237;ndice de recidivas tras el trasplante &#40;3-12 y 7-8&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; mientras que el mieloma o el c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico recidivan en un alto porcentaje de pacientes &#40;67 y 48-62&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Por otro lado&#44; un mismo tipo de c&#225;ncer puede comportarse de forma diferente seg&#250;n su grado de evoluci&#243;n al diagn&#243;stico&#46; As&#237;&#44; en el c&#225;ncer de mama&#44; el estadio del mismo parece ser el factor determinante de su recurrencia &#40;5&#44;4 y 8&#37; en estadios I y II y hasta el 63&#44;6&#37; en estadio III&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">19</span> y un c&#225;ncer de colon grado A o B1 de Dukes presenta un 14 o un 19&#37; de recidivas&#44; respectivamente&#44; mientras que grados m&#225;s avanzados del mismo tumor llegan hasta un 42&#37; de recurrencias&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta estos factores&#44; podemos encontrarnos con tumores para los que no es preciso ning&#250;n tiempo de espera&#44; como los renales incidentales peque&#241;os&#44; ciertos tumores in situ y los basocelulares&#44; mientras que en otros casos se aconseja un tiempo de espera que&#44; como hemos visto&#44; depender&#225; del tipo y del grado del tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sociedad canadiense de trasplantes ha publicado recientemente unas gu&#237;as en las que analiza las diferentes situaciones cl&#237;nicas y establece el tiempo de espera aconsejable para cada tipo de tumor &#40;tabla 5&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRINCIPALES TIPOS DE TUMORES EN LA POBLACI&#211;N TRASPLANTADA RENAL<br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad Linfoproliferativa Difusa Postrasplante &#40;ELDP&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La ELDP es una grave complicaci&#243;n cuya incidencia var&#237;a seg&#250;n diferentes publicaciones entre un 1 y un 20&#37;&#44; dependiendo del tipo de inmunosupresi&#243;n&#44; del &#243;rgano trasplantado y de la presencia de infecci&#243;n por el Virus Epstein Barr &#40;VEB&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha visto que las enfermedades linfoproliferativas en el postrasplantado ienen una diferente histolog&#237;a&#44; son m&#225;s agresivas y&#44; en general&#44; tienen un peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito casos de aparici&#243;n precoz&#44; en el primer a&#241;o postrasplante&#44; y otros de aparici&#243;n tard&#237;a&#46; La mayor&#237;a de los casos que se presentan durante el primer a&#241;o parecen estar en relaci&#243;n con la infecci&#243;n por el VEB y presentan mayor afectaci&#243;n del &#243;rgano trasplantado&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;23</span> Los de aparici&#243;n tard&#237;a son en general VEB-negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad global es en general alta&#46; Los datos var&#237;an&#44; pero podemos hablar de cifras que oscilan entre un 30 y un 60&#37;&#46; Los factores que se asocian a un mejor pron&#243;stico son la menor edad en el momento de presentaci&#243;n&#44; la enfermedad limitada a un solo sitio o al injerto&#44; lesiones resecables o lesiones que pueden tratarse con reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46; El peor pron&#243;stico lo presentan las formas que afectan el Sistema Nervioso Central &#40;SNC&#41;&#46;1</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a sus elevados &#237;ndices de mortalidad y a que la enfermedad se presenta frecuentemente de forma inespec&#237;fica&#44; es importante llegar a su diagn&#243;stico lo m&#225;s precozmente posible&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span></p><p class="elsevierStylePara">La EDLP se presenta de forma muy variada&#44; desde enfermedades benignas como la mononucleosis o la hiperplasia amigdalar en ni&#241;os hasta formas m&#225;s agresivas&#46; Cualquier manifestaci&#243;n&#44; incluyendo los linfomas&#44; puede presentarse como lesiones &#250;nicas o m&#250;ltiples que pueden afectar tanto a ganglios como a &#243;rganos s&#243;lidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> Para Bakker&#44;<span class="elsevierStyleSup">24</span> debido a la frecuencia de presentaci&#243;n extraganglionar&#44; hay que tener en cuenta manifestaciones cl&#237;nicas que involucren otros &#243;rganos&#44; incluyendo el propio injerto&#46; Ante disfunci&#243;n renal&#44; hidronefrosis por obstrucci&#243;n ureteral y fiebre&#44; una ecograf&#237;a puede detectar f&#225;cilmente la presencia de adenopat&#237;as o de una masa renal mal definida&#46; Del mismo modo&#44; la aparici&#243;n de signos y s&#237;ntomas gastrointestinales como diarrea o sangre en heces debe hacernos sospechar de una afectaci&#243;n a ese nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad puede presentarse con otros signos m&#225;s inespec&#237;ficos&#44; como fiebre de origen desconocido o linfadenopat&#237;a&#44; o m&#225;s localizados&#44; como cefalea o confusi&#243;n &#40;por afectaci&#243;n del SNC&#41;&#44; obstrucci&#243;n nasal &#40;por afectaci&#243;n sinusal&#41; o s&#237;ntomas oculares &#40;por afectaci&#243;n de la &#243;rbita&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la EDLP puede presentarse con perforaci&#243;n intestinal o como enfermedad diseminada en pacientes por otro lado asintom&#225;ticos&#46; La inespecificidad y variedad de s&#237;ntomas y signos frecuentemente hace que se confunda con infecciones o reacciones adversas al tratamiento&#46; Incluso podemos encontrarnos con ausencia total de s&#237;ntomas&#46; Por todo ello&#44; es de gran importancia la utilizaci&#243;n de m&#233;todos de diagn&#243;stico precoz&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- En primer lugar&#44; deben utilizarse m&#233;todos diagn&#243;sticos convencionales con el fin de visualizar la enfermedad&#58; ultrasonidos&#44; Tomograf&#237;a Axial Computarizada &#40;TAC&#41;&#44; endoscopia&#44; resonancia magn&#233;tica y&#44; de uso m&#225;s reciente&#44; la Tomograf&#237;a por Emisi&#243;n de Positrones &#40;PET&#41;&#44; &#250;til sobre todo para la detecci&#243;n de localizaciones extraganglionares y para la evaluaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Tambi&#233;n la determinaci&#243;n de la carga viral del VEB puede tener valor predictivo positivo&#44; aunque su negatividad no excluye el riesgo&#46; Debido al n&#250;mero de variables que influyen en la respuesta individual de los pacientes trasplantados&#44; no es posible definir un punto de corte para determinar una carga de VEB cr&#237;tica para el desarrollo de EDLP&#46; Por ello&#44; se considera m&#225;s apropiado evaluar el incremento de los valores detectados para identificar el riesgo individual de cada paciente&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manejo terap&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la EDLP incluye la cirug&#237;a cuando la enfermedad est&#225; localizada&#44; la trasplantectom&#237;a&#44; la disminuci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n y el uso de f&#225;rmacos espec&#237;ficos&#44; como quimioterapia est&#225;ndar&#44; interfer&#243;n&#44; y m&#225;s recientemente anticuerpos monoclonales como el rituximab&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n del tratamiento de la EDLP depender&#225; de su histolog&#237;a&#44; localizaci&#243;n y actividad biol&#243;gica&#58;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">- Debido a la &#237;ntima relaci&#243;n entre la EDLP y la inmunosupresi&#243;n&#44; parece clave la restauraci&#243;n del sistema inmune del paciente&#46; Por ello&#44; una primera opci&#243;n de tratamiento debe consistir en la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46; Se ha llegado a producir remisi&#243;n completa con el uso de esta estrategia de forma aislada o en combinaci&#243;n con cirug&#237;a o radioterapia&#44;<span class="elsevierStyleSup">25</span> aunque se ha estimado en un 25&#37; el porcentaje de remisi&#243;n cuando &#250;nicamente se reduce la inmunosupresi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span></p><p class="elsevierStylePara">- Sin embargo la pr&#225;ctica general es&#44; el uso de pautas habituales de quimioterapia &#40;ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; vincristina y prednisona-CHOP&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">- Se ha ensayado el uso de antivirales&#44; aunque parece en general m&#225;s efectivo como prevenci&#243;n que como tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> Se recomendar&#237;a su uso en pacientes VEB-negativo&#44; especialmente si han recibido un trasplante de donante VEB-positivo&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">- El rituximab &#40;anticuerpo anti-CD20&#41; ha mostrado beneficios en la poblaci&#243;n general con linfoma&#46; Aunque la experiencia en trasplantados a&#250;n es limitada&#44; su uso solo o en combinaci&#243;n con quimioterapia ha demostrado beneficios&#46; En una publicaci&#243;n reciente<span class="elsevierStyleSup">25</span> se recomienda su uso en pacientes para los que la reducci&#243;n de la inmunoterapia no sea suficiente&#44; especialmente en aquellos VEB-positivo&#46; La quimioterapia&#44; debido a su mayor toxicidad&#44; deber&#237;a reservarse para pacientes que no responden a rituximab&#44; son VEB-negativo o necesitan una r&#225;pida respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; bas&#225;ndose en la posible acci&#243;n antineopl&#225;sica de los inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n &#40;sirolimus&#47;everolimus&#41;&#44; se han ensayado pautas de inmunosupresi&#243;n con estos f&#225;rmacos&#44; asociando quimioterapia&#44; f&#225;rmacos anti-CD20 &#40;rituximab&#41; o intensificaci&#243;n con trasplante aut&#243;logo de progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; con lo que se permite el mantenimiento del injerto&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inmunosupresi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Como vimos anteriormente&#44; el tipo&#44; duraci&#243;n e intensidad del tratamiento inmunosupresor juegan un importante papel en el desarrollo de la ELDP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de CsA se ha relacionado con un aumento del riesgo&#44; atribuido generalmente a la agresividad de la inmunosupresi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> Los inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n&#44; por el contrario&#44; han mostrado un papel protector antitumoral sin menoscabo de su efecto inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En modelos experimentales in vivo&#44; sirolimus ha mostrado actividad antiangiog&#233;nica ligada a la disminuci&#243;n del factor de crecimiento endotelial vascular y a la inhibici&#243;n de la respuesta del endotelio vascular a la estimulaci&#243;n por el mismo factor&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span></p><p class="elsevierStylePara">Vaysberg et al&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">29</span> por su parte&#44; han estudiado el mecanismo por el que rapamicina inhibe in vitro e in vivo la proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas B infectadas por el VEB procedentes de pacientes con ELDP&#44; demostrando el potencial de estos f&#225;rmacos como opci&#243;n terap&#233;utica en la ELPD&#44; as&#237; como en otros linfomas VEB-positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta acci&#243;n antitumoral puede evidenciarse cl&#237;nicamente en trabajos como los de Kaham et al&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">30</span> que encontraron en una serie de 1&#46;008 pacientes trasplantados renales una incidencia marcadamente inferior de tumores en pacientes tratados con sirolimus&#46; Por otro lado&#44; Ghobrial et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> confirman la alta tasa de respuesta obtenida en pacientes tratados con rapamicina &#40;58-62&#37;&#41;&#46; Pascual&#44;<span class="elsevierStyleSup">27</span> por su parte&#44; publica la experiencia cl&#237;nica de nueve centros europeos en los que se obtuvo una remisi&#243;n del 78&#37; &#40;15 de 19 pacientes con ELDP&#41; tras la conversi&#243;n a inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n y la minimizaci&#243;n o eliminaci&#243;n de inhibidores de la calcineurina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros autores confirman la ausencia de aumento del riesgo de EDLP con el uso del MMF&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> Su posible actividad antitumoral estar&#237;a en relaci&#243;n con su capacidad para reducir la uni&#243;n de las c&#233;lulas tumorales al endotelio&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sarcoma de Kaposi</span></p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n del sarcoma de Kaposi se produce en general en torno al a&#241;o del trasplante&#44; es m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n masculina y est&#225; relacionado con la infecci&#243;n por el Virus Herpes 8 &#40;VHH-8&#41;&#46; Se puede manifestar como lesiones cut&#225;neas&#44; mucosas y viscerales &#40;incluyendo ganglios&#44; tracto gastrointestinal y pulm&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas incluyen la aparici&#243;n de manchas de color rojo&#44; p&#250;rpura o marr&#243;n en piel y&#47;o mucosas &#40;figura 1&#41;&#44; dolor abdominal o intestinal&#44; tos persistente o dificultad para respirar e inflamaci&#243;n de ganglios o vasos linf&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico debe contemplar&#44; aparte de la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la realizaci&#243;n de biopsias de las lesiones mucocut&#225;neas y de estudios de imagen&#44; incluyendo rayos X&#44; CT&#44; resonancia magn&#233;tica y cualquier t&#233;cnica de imagen que pueda detectar el tejido invadido por el sarcoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya que la mortalidad es alta&#44; es importante llevar a cabo evaluaciones peri&#243;dicas de los pacientes con el fin de detectar cualquier lesi&#243;n lo m&#225;s precozmente posible&#46; En general&#44; se recomienda una revisi&#243;n anual de piel y mucosas&#44; aunque en pacientes con mayor riesgo &#40;etnia&#44; &#225;rea geogr&#225;fica o serolog&#237;a positiva para el VHH-8&#41; se pueden hacer estudios m&#225;s frecuentes&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manejo terap&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del sarcoma de Kaposi en el paciente trasplantado no es espec&#237;fico&#46; En general&#44; se recomienda su abordaje local &#40;escisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; radioterapia&#44; quimioterapia intralesional&#41; y el tratamiento sist&#233;mico con quimioterapia espec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; existe consenso al considerar que es prioritario reconstruir el sistema inmune reduciendo la terapia inmunosupresora&#44; en cuyo caso habr&#237;a que tener en cuenta el balance entre el riesgo de diseminaci&#243;n de la enfermedad y el riesgo de rechazo y fallo renal secundario a la disminuci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; estudios recientes han demostrado la implicaci&#243;n de mTOR en la g&#233;nesis del sarcoma&#44; por lo que la utilizaci&#243;n de inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n tendr&#237;a importancia en la inmunosupresi&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; actuar&#237;a directamente en la patog&#233;nesis del tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos trabajos demuestran el beneficio del uso de inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n en pacientes que han desarrollado sarcoma de Kaposi&#46;<span class="elsevierStyleSup">35-37</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inmunosupresi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen evidencias que relacionan el tratamiento inmunosupresor y la infecci&#243;n por el Virus Herpes Humano 8 &#40;VHH-8&#41; con el sarcoma de Kaposi&#46; Sin embargo&#44; no todo tratamiento inmunosupresor tiene el mismo efecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece que los inhibidores de la CsA y los inhibidores de la s&#237;ntesis de nucle&#243;tidos &#40;MMF&#41; favorecer&#237;an su desarrollo&#44; mientras que los ihibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n lo prevendr&#237;an&#46; Este concepto estar&#237;a apoyado por trabajos como los de Stallone et al&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">38</span> que encontraron que pacientes que hab&#237;an desarrollado esta neoplasia durante el tratamiento con CsA&#44; MMF y prednisona&#44; revirtieron cuando se les sustituy&#243; el tratamiento previo con CsA y MMF por sirolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#225;ncer de piel</span></p><p class="elsevierStylePara">La piel es el &#243;rgano m&#225;s susceptible de desarrollar tumores en el paciente trasplantado&#46; Su incidencia var&#237;a dependiendo en gran medida del grado de exposici&#243;n al sol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comparado con la poblaci&#243;n general&#44; su aparici&#243;n es mucho m&#225;s temprana y es frecuente su presentaci&#243;n en forma de tumores m&#250;ltiples&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia de la poblaci&#243;n general&#44; estos c&#225;nceres tienen m&#225;s tendencia a la recidiva &#40;12&#37; tras la ablaci&#243;n&#41; y se comportan de forma m&#225;s agresiva &#40;8&#37; de met&#225;stasis&#41;&#46; Los tumores no melanoc&#237;ticos son el grupo m&#225;s frecuente&#44; especialmente el epitelioma basocelular &#40;figura 2&#41; y el espinocelular&#46; El primero aparece entre 65 y 250 veces m&#225;s frecuentemente que en la poblaci&#243;n general&#44; y el segundo alrededor de 10 veces m&#225;s&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se basa en la detecci&#243;n de lesiones cut&#225;neas caracter&#237;sticas&#58; planas o elevadas&#44; de color nacarado&#44; rojo o rosa&#44; de predominio en zonas expuestas al sol&#44; en el caso del carcinoma basocelular&#46; Y lesiones carnosas de color rojo o rosa&#44; a menudo con escamas blanquecinas sobre la piel&#44; en el caso del espinocelular&#46; Ante una lesi&#243;n sospechosa&#44; el diagn&#243;stico se har&#225; mediante biopsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manejo terap&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">El manejo del c&#225;ncer cut&#225;neo debe incluir la prevenci&#243;n&#44; el cuidado de las lesiones premalignas y el tratamiento del c&#225;ncer ya instaurado&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- En la <span class="elsevierStyleBold">prevenci&#243;n</span>&#44; hay que tener en cuenta los factores claramente relacionados con el desarrollo de lesiones cancerosas&#44; como la exposici&#243;n al sol y otros que&#44; aunque con menor certeza&#44; tambi&#233;n pueden influir&#44; como la dieta&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span></p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; se debe recomendar evitar o limitar la exposici&#243;n al sol&#44; teniendo especial precauci&#243;n en las zonas m&#225;s expuestas &#40;cabeza&#44; cuello&#44; manos&#41;&#46; En cuando a la dieta&#44; aunque la evidencia es menor&#44; se debe recomendar aumentar la ingesta de vegetales y reducir la de grasas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la prevenci&#243;n puede incluir la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en pacientes especialmente susceptibles&#44; valorando siempre el riesgo de rechazo agudo&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span></p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; es importante instruir al paciente sobre c&#243;mo realizar autoex&#225;menes peri&#243;dicos y recomendar revisiones peri&#243;dicas por un dermat&#243;logo para su seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que la mayor parte de los epiteliomas espinocelulares se desarrollan a partir de lesiones premalignas &#40;carcinoma in situ&#44; queratosis act&#237;nica&#41;&#44; es importante que todo paciente trasplantado sea evaluado precozmente por un especialista ante la aparici&#243;n de cualquier lesi&#243;n sospechosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la frecuencia con que estas lesiones pueden recidivar y&#47;o malignizar&#44; su tratamiento debe realizarse precozmente&#46; En general&#44; se recomienda utilizar medios f&#237;sicos&#44; como la crioterapia&#44; la terapia fotodin&#225;mica o la electrocoagulaci&#243;n&#46; Los retinoides t&#243;picos o por v&#237;a oral pueden usarse en lesiones extensas o como prevenci&#243;n de recidivas locales&#46; M&#225;s reciente es el uso t&#243;pico de f&#225;rmacos modificadores de la respuesta inmune&#44; como el imiquimod o el resiquimod&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span></p><p class="elsevierStylePara">- El tratamiento del carcinoma cut&#225;neo&#44; cuando se trata de lesiones superficiales o iniciales&#44; puede realizarse con curetaje&#44; radioterapia&#44; criocirug&#237;a&#44; l&#225;ser o terapia fotodin&#225;mica&#46; Tambi&#233;n est&#225; indicado el uso de f&#225;rmacos inmunomoduladores t&#243;picos &#40;como imiquimod o el resiquimod&#41;&#44; ensayados con buenos resultados en el epitelioma basocelular superficial&#46;<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></p><p class="elsevierStylePara">Para carcinomas m&#225;s avanzados&#44; el tratamiento de elecci&#243;n sigue siendo la cirug&#237;a&#44; que incluye la escisi&#243;n del tumor y la reconstrucci&#243;n de la piel afectada&#46; La histolog&#237;a de la pieza confirmar&#225; el diagn&#243;stico e indicar&#225; el grado de invasi&#243;n y de agresividad&#46; Cuando las lesiones son grandes&#44; recurrentes o afectan la piel de la cara&#44; se recomienda la cirug&#237;a de Mohs&#44; que consiste en la resecci&#243;n de la lesi&#243;n capa a capa y en su evaluaci&#243;n histol&#243;gica intraoperatoria&#46; La resecci&#243;n contin&#250;a hasta que la imagen histol&#243;gica muestra ausencia de c&#233;lulas malignas&#46;<span class="elsevierStyleSup">43</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando hay afectaci&#243;n linf&#225;tica&#44; puede bastar con la linfadenectom&#237;a o puede ser necesaria la radioterapia adyuvante &#40;si hay varios ganglios afectados o hay diseminaci&#243;n extracapsular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los c&#225;nceres invasivos requerir&#225;n tratamiento quimioter&#225;pico con las pautas est&#225;ndar &#40;bleomicina&#44; fluorouracilo y cisplatino&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; se recomienda la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en epiteliomas espinocelulares m&#250;ltiples y recidivantes y&#44; sobre todo&#44; en aquellos que han metastatizado&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; disponemos de datos que demuestran el efecto antitumoral de everolimus&#47;sirolimus&#44; por lo que la conversi&#243;n a estos f&#225;rmacos tendr&#237;a un efecto beneficioso antitumoral manteniendo un estado de inmunosupresi&#243;n adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inmunosupresi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre inmunosupresi&#243;n y tumores cut&#225;neos se conoce desde que Walter et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span> comunicaron en 1971 un aumento en la incidencia de tumores cut&#225;neos en pacientes trasplantados renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la incidencia del c&#225;ncer cut&#225;neo aumenta con la duraci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#44; lo que sugiere una relaci&#243;n dosis-respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha relacionado el uso de CsA con el aumento del riesgo de tumores cut&#225;neos&#44; incluso de forma dosis-dependiente&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> La azatioprina&#44; por su parte&#44; parece que reduce la reparaci&#243;n del ADN&#44; especialmente en c&#233;lulas expuestas a la irradiaci&#243;n ultravioleta&#46;<span class="elsevierStyleSup">47</span></p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; las propiedades antitumorales del MMF han sido demostradas in vitro&#44; si bien no han sido validadas en modelos animales o humanos&#46;<span class="elsevierStyleSup">47</span></p><p class="elsevierStylePara">Otros f&#225;rmacos&#44; como los inhibidores la se&#241;al de proliferaci&#243;n&#44; parecen estar relacionados con una menor incidencia e incluso mejor evoluci&#243;n de tumores cut&#225;neos&#46; Aunque a&#250;n la experiencia es escasa&#44; diversos estudios empiezan a demostrar que la conversi&#243;n de ciclosporina a everolimus o sirolimus se acompa&#241;a de remisi&#243;n de las lesiones cut&#225;neas en un alto porcentaje de pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">48-51</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#225;ncer de &#243;rgano s&#243;lido</span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos visto&#44; los pacientes trasplantados tienen adem&#225;s un mayor riesgo de padecer otros tipos de c&#225;ncer&#46; Seg&#250;n Kasiske&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> el c&#225;ncer renal podr&#237;a producirse hasta 15 veces m&#225;s frecuentemente que en la poblaci&#243;n general&#46; Los tumores hepatobiliares&#44; de c&#233;rvix y vulvovaginales pueden estar aumentados hasta cinco veces&#59; los tumores testiculares y de vejiga&#44; tres veces m&#225;s&#59; y los tumores de colon&#44; pulm&#243;n&#44; pr&#243;stata&#44; est&#243;mago&#44; p&#225;ncreas&#44; ovario y mama&#44; alrededor de dos veces m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta la amplia variedad de tumores que podr&#237;an afectar a los pacientes trasplantados&#44; es importante considerar la prevenci&#243;n&#44; as&#237; como el diagn&#243;stico precoz y su tratamiento temprano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El European Code Against Cancer &#40;disponible en http&#58;&#47;&#47;www&#46;cancercode&#46;org&#47;&#41; establece recomendaciones tanto para la prevenci&#243;n como para el diagn&#243;stico precoz de la enfermedad&#44; e incluso para el tratamiento del c&#225;ncer en sus estadios m&#225;s iniciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de tumores en el paciente trasplantado es cada vez m&#225;s frecuente&#44; debido a factores como la edad &#191;cada vez mayor&#191; del paciente trasplantado&#44; su mayor esperanza de vida y el uso de tratamientos inmunosupresores eficaces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo relativo de padecer un tumor est&#225; aumentado respecto a la poblaci&#243;n general&#44; desde dos veces para los tumores m&#225;s comunes en la poblaci&#243;n general &#40;colon&#44; pulm&#243;n&#44; pr&#243;stata&#44; etc&#46;&#41; o cinco veces para el melanoma&#44; los tumores hepatobiliares&#44; de c&#233;rvix y vulvovaginales&#44; hasta m&#225;s de 20 veces para los de piel no melanoc&#237;tico&#44; sarcoma de Kaposi y linfoma no Hodgkin&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> La mortalidad global debida al c&#225;ncer es del 9-12&#37;&#44; y la supervivencia media de los pacientes con c&#225;ncer es de 2&#44;2 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">De todo ello la importancia de la prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico precoz y el tratamiento adecuado de esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la prevenci&#243;n&#44; es preciso reconocer los factores de riesgo asociados al desarrollo de distintos tumores con el fin de evitarlos o minimizarlos en la medida de lo posible&#46; En este punto&#44; la terapia inmunosupresora juega un importante papel&#44; ya que hemos visto c&#243;mo ciertos inmunosupresores pueden favorecer el desarrollo de determinados tumores&#44; mientras que otros pudieran prevenirlo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico precoz debe intentarse sometiendo tanto al paciente en di&#225;lisis como al ya trasplantado a evaluaciones cl&#237;nicas peri&#243;dicas&#44; con el fin de detectar lo m&#225;s precozmente posible cualquier tumor en sus estadios m&#225;s iniciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; hemos visto la importancia tanto de la aplicaci&#243;n de pautas espec&#237;ficas para cada tipo de tumor como la del manejo adecuado de la terapia inmunosupresora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la mTOR en la g&#233;nesis tumoral convierte a los inhibidores mTOR en f&#225;rmacos de uso potencial en el tratamiento de las neoplasias en el paciente trasplantado&#46; Tambi&#233;n hemos visto su papel en la inhibici&#243;n de la replicaci&#243;n de oncovirus&#44; como el VEB&#46; Estudios in vitro e in vivo han demostrado este efecto antineopl&#225;sico&#44; que est&#225; siendo corroborado cl&#237;nicamente en un n&#250;mero cada vez mayor de publicaciones que demuestran los beneficios del uso de mTOR en pacientes con c&#225;ncer&#46; Estos estudios demuestran una menor incidencia de tumores&#44; as&#237; como un alto &#237;ndice de remisiones tras la conversi&#243;n a tirolimus&#47;everolimus&#46; En general&#44; esta actitud implica la supresi&#243;n del CsA y&#47;o la minimizaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor previo y puede llevar a&#241;adida la terapia antitumoral espec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los trabajos destacan que este cambio de terapia mantiene su eficacia frente al rechazo del injerto y&#44; adem&#225;s&#44; es bien tolerado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque es pronto para hacer recomendaciones basadas en la a&#250;n escasa experiencia&#44; s&#237; podemos decir que el grupo de f&#225;rmacos everolimus&#47;sirolimus aparece como una terapia prometedora en el manejo de los pacientes trasplantados en general&#44; en aquellos con mayor riesgo de desarrollar un c&#225;ncer y&#44; especialmente&#44; en los pacientes que ya lo han desarrollado&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_tabla1.gif" alt="Posibles estrategias diagn&#243;sticas para el cribado pretrasplante de los tumores m&#225;s frecuentes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Posibles estrategias diagn&#243;sticas para el cribado pretrasplante de los tumores m&#225;s frecuentes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_tabla2.gif" alt="Relaci&#243;n de la incidencia de c&#225;ncer entre pacientes trasplantados y la poblaci&#243;n general &#40;EE&#46; UU&#46;&#41; por a&#241;os postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Relaci&#243;n de la incidencia de c&#225;ncer entre pacientes trasplantados y la poblaci&#243;n general &#40;EE&#46; UU&#46;&#41; por a&#241;os postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_tabla3.gif" alt="Riesgo absoluto de c&#225;ncer &#40;excluyendo c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico&#41; seg&#250;n el tiempo transcurrido desde el primer trasplante renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Riesgo absoluto de c&#225;ncer &#40;excluyendo c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico&#41; seg&#250;n el tiempo transcurrido desde el primer trasplante renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_tabla4.gif" alt="Virus relacionados con el desarrollo de enfermedades neopl&#225;sicas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Virus relacionados con el desarrollo de enfermedades neopl&#225;sicas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;tabla5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_tabla5.gif" alt="Tiempo de espera recomendado para incluir en la lista de trasplante para cada tipo de tumor"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Tiempo de espera recomendado para incluir en la lista de trasplante para cada tipo de tumor</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_figura2.jpg" alt="Carcinoma basocelular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Carcinoma basocelular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;otro&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_otro.jpg" alt="RECOMENDACIONES"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">RECOMENDACIONES</p>"
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Manejo de tumores tras el trasplante renal
Josep Maria Campistol Planaa, J.M.. Moralesb
a Servicio de Nefrología y Unidad de Trasplante Renal, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona, Barcelona, España,
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hay que a&#241;adir que el c&#225;ncer en el paciente trasplantado se caracteriza por una progresi&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#44; un pron&#243;stico menos favorable y una peor respuesta al tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPIDEMIOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Las neoplasias &#40;junto a las enfermedades cardiovasculares&#41; constituyen hoy en d&#237;a la principal causa de muerte a largo plazo de los pacientes con injerto renal funcionante&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">Para los pacientes receptores de un injerto de cad&#225;ver&#44; se estima que el riesgo de desarrollar un c&#225;ncer de piel a los diez a&#241;os es mayor del 30&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Seg&#250;n Kasiske et al&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> la incidencia acumulada de c&#225;ncer &#40;excluyendo el de piel no melanoc&#237;tico&#41; es del 1&#44;2&#44; 1&#44;9&#44; 3&#44;3&#44; 5&#44;5 y 7&#44;5&#37; a los meses 3&#44; 6&#44; 12&#44; 24 y 36&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Globalmente&#44; el c&#225;ncer conlleva una mortalidad del 9-12&#37; de los pacientes trasplantados&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">Esto hace que sea imperativa la implementaci&#243;n de medidas para la prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico precoz y el tratamiento de esta patolog&#237;a en los pacientes trasplantados&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de una neoplasia puede producirse por tres v&#237;as diferentes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Por transmisi&#243;n de la enfermedad a partir del donante</span></p><p class="elsevierStylePara">Se produce con una frecuencia extremadamente baja&#46; Seg&#250;n el documento de consenso de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41; de mayo de 2006&#44;<span class="elsevierStyleSup">8</span> en los &#250;ltimos 15 a&#241;os s&#243;lo el 0&#44;02&#37; de los pacientes trasplantados desarroll&#243; un c&#225;ncer transmitido por el donante&#46; Los tumores transmitidos fueron un sarcoma de partes blandas&#44; un carcinoma de c&#233;lulas germinales&#44; una carcinomatosis indiferenciada y dos carcinomas renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la escasez de &#243;rganos&#44; diversos consensos aceptan donantes con ciertas enfermedades neopl&#225;sicas&#44; como tumores de piel de bajo grado o con poca capacidad metastatizante &#40;carcinoma basocelular o espinocelular&#41;&#44; carcinomas in situ&#44; tumores renales de bajo grado de malignidad y ciertos tumores del sistema nervioso central &#40;grados I y II de la OMS y&#44; en ausencia de otros factores de riesgo&#44; los de grado III&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han propuesto estrategias para reducir el riesgo de transmisi&#243;n de tumores&#44; no siempre es posible llevarlas a cabo en la pr&#225;ctica&#44; debido a que la urgencia en la obtenci&#243;n de &#243;rganos no permite realizar a tiempo las determinaciones o pruebas diagn&#243;sticas recomendadas&#46; Por ello&#44; en ocasiones el diagn&#243;stico de un tumor en el donante se hace una vez realizado el trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el paciente trasplantado ha desarrollado un c&#225;ncer&#44; se pueden contemplar diversas opciones&#44; como la trasplantectom&#237;a y el cese de la inmunosupresi&#243;n&#46; En el trasplante renal se podr&#237;a valorar el uso como inmunosupresor de los inhibidores mTOR o de la se&#241;al de proliferaci&#243;n &#40;sirolimus&#47;everolimus&#41;&#44; debido a su actividad antitumoral&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> En general&#44; sin embargo&#44; habr&#225; que considerar el tratamiento espec&#237;fico antitumoral con quimioterapia&#44; radioterapia y&#47;o cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Por recurrencia de una neoplasia previa en el receptor</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la mayor&#237;a de los c&#225;nceres&#44; el porcentaje de recurrencia aumenta en la medida en que disminuye el tiempo entre el tratamiento del mismo y la realizaci&#243;n del trasplante&#46; Si el candidato a trasplante renal tiene historia previa de tumor&#44; se recomienda un cierto per&#237;odo de espera entre la remisi&#243;n del c&#225;ncer y el trasplante&#46; Como veremos m&#225;s adelante&#44; este tiempo depende del tipo y grado de tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se puede considerar la utilizaci&#243;n de inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n&#44; lo que podr&#237;a ser una estrategia profil&#225;ctica para evitar la recidiva de tumores tras el trasplante renal en aquellos enfermos que ya lo presentaban en lista de espera&#46; Sin embargo&#44; se necesitan estudios prospectivos que confirmen estos aspectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; aunque el paciente en espera no tenga antecedentes tumorales&#44; es importante realizar una evaluaci&#243;n cl&#237;nica del mismo &#191;sobre todo en aquellos por encima de los 50 a&#241;os&#191; con el fin de detectar neoplasias no diagnosticadas&#46; En la tabla 1 se establecen posibles estrategias diagn&#243;sticas para el cribado pretrasplante de los tumores m&#225;s frecuentes&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Por aparici&#243;n de un nuevo c&#225;ncer</span></p><p class="elsevierStylePara">Aparte de los casos de c&#225;ncer transmitido por el donante y de las recidivas de neoplasias previas&#44; el trasplante de ri&#241;&#243;n est&#225; relacionado con un marcado aumento del riesgo de desarrollar un nuevo c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el registro ANZDATA&#44;<span class="elsevierStyleSup">7</span> el riesgo relativo estandarizado para todas las neoplasias es del 1&#44;35 para pacientes en di&#225;lisis frente al 3&#44;27 para la poblaci&#243;n trasplantada&#44; y la supervivencia global de los pacientes con c&#225;ncer es de 2&#44;2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al comparar la incidencia de diferentes tipos de c&#225;ncer entre pacientes trasplantados y la poblaci&#243;n general&#44; Kasiske<span class="elsevierStyleSup">5 </span>&#40;tabla 2&#41; observ&#243; que los tumores de piel no melanoc&#237;ticos&#44; el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin tuvieron una incidencia al menos 20 veces superior a la de la poblaci&#243;n general&#46; Por su parte&#44; el c&#225;ncer renal aument&#243; 15 veces&#44; mientras que los de vejiga y test&#237;culo fueron s&#243;lo tres veces m&#225;s frecuentes&#46; El melanoma&#44; la leucemia y los tumores hepatobiliares&#44; de c&#233;rvix y vulvovaginales fueron aproximadamente cinco veces m&#225;s frecuentes&#44; y la mayor&#237;a de los tumores m&#225;s comunes en la poblaci&#243;n general &#40;colon&#44; pulm&#243;n&#44; pr&#243;stata&#44; est&#243;mago&#44; es&#243;fago&#44; ovario y mama&#41; aumentaron dos veces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros autores coinciden en que los receptores de un trasplante renal tienen al menos cuatro veces m&#225;s riesgo de desarrollar otras neoplasias&#44; incluyendo c&#225;nceres de es&#243;fago&#44; h&#237;gado&#44; cavidad nasal&#44; vulva&#44; vagina&#44; c&#233;rvix&#44; pene y otros &#243;rganos genitales masculinos&#44; vejiga&#44; tiroides y otras gl&#225;ndulas endocrinas&#46; Mientras que otras neoplasias s&#243;lo presentan un riesgo moderadamente superior al de la poblaci&#243;n general&#44; como son el c&#225;ncer de mama<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3 </span>o el carcinoma de colon&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10</span></p><p class="elsevierStylePara">Podemos decir&#44; por tanto&#44; que ciertas neoplasias se asocian de una manera mucho m&#225;s significativa al paciente trasplantado&#44; como son los c&#225;nceres de piel &#191;especialmente los no melanoc&#237;ticos&#191;&#44; los linfomas y las enfermedades linfoproliferativas&#44; englobadas en el concepto de &#171;Enfermedad Linfoproliferativa Difusa Postrasplante&#187; &#40;ELDP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;ncer de piel es la neoplasia m&#225;s frecuente en los pacientes con trasplante renal y est&#225; representado fundamentalmente por los tumores no melanoc&#237;ticos&#44; que suponen alrededor del 90&#37; de todas las neoplasias de la piel&#46; Seg&#250;n el registro australiano&#44; su incidencia acumulada es del 30&#37; a los cinco a&#241;os y del 82&#37; a los veinte a&#241;os del trasplante&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos de incidencia&#44; sin embargo&#44; var&#237;an seg&#250;n los estudios y registros realizados&#46; As&#237;&#44; el registro australianoneozeland&#233;s ANZDATA 20024 refiere que entre los receptores de un trasplante de cad&#225;ver&#44; el riesgo de desarrollo de un c&#225;ncer de piel es superior al 30&#37; a los diez a&#241;os&#46; Otro estudio&#44; tambi&#233;n australiano&#44;<span class="elsevierStyleSup">11</span> concluye que la frecuencia aumenta en relaci&#243;n directa a la duraci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#44; de forma que el desarrollo de al menos un tumor no melanoc&#237;tico se produce en un 29&#44;1&#44; 52&#44;2&#44; 72&#44;4 y 82&#44;1&#37; cuando la inmunosupresi&#243;n ha sido &#60;5&#44; 5-10&#44; 10-20 y &#62;20 a&#241;os&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las EDLP constituyen un importante grupo de neoplasias en esta poblaci&#243;n&#44; tanto por su incidencia como por su alta mortalidad&#46; Seg&#250;n diversos autores&#44; el riesgo de padecer este tipo de neoplasias est&#225; aumentado entre 10 y 29 veces con respecto a la poblaci&#243;n general&#46; En los pacientes pedi&#225;tricos&#44; la incidencia var&#237;a con respecto a la poblaci&#243;n adulta&#46; As&#237;&#44; las EDLP son las neoplasias m&#225;s frecuentes&#44; constituyendo el 50&#37; de todos los tumores&#44; mientras que el c&#225;ncer cut&#225;neo aparece en segundo lugar &#40;20&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span></p><p class="elsevierStylePara">El sarcoma de Kaposi&#44; raro en la poblaci&#243;n general&#44; se encuentra entre los c&#225;nceres cuya aparici&#243;n aumenta considerablemente en el paciente trasplantado&#46; Los datos de incidencia var&#237;an seg&#250;n las diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; A pesar de tener un componente cut&#225;neo importante&#44; normalmente se considera dentro de &#171;otros c&#225;nceres&#187;&#44; ya que puede afectar otros &#243;rganos como el pulm&#243;n&#44; los ganglios o el tracto digestivo con un car&#225;cter sist&#233;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FACTORES DE RIESGO</span></p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de desarrollar una neoplasia est&#225; aumentado en el enfermo con insuficiencia renal cr&#243;nica y en el enfermo en di&#225;lisis&#46; La incidencia de c&#225;ncer es a&#250;n mayor en el postrasplante&#46; En el trabajo de Kasiske&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> al comparar con pacientes en lista de espera&#44; se vio que algunos tumores fueron significativamente m&#225;s frecuentes despu&#233;s del trasplante&#58; c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico &#40;2&#44;6 veces&#41;&#44; melanoma &#40;2&#44;2 veces&#41;&#44; sarcoma de Kaposi &#40;9 veces&#41;&#44; linfoma no Hodgkin &#40;3&#44;3 veces&#41;&#44; c&#225;ncer de boca &#40;2&#44;2 veces&#41; y c&#225;ncer renal &#40;39&#37; superior&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto sugiere que la inmunosupresi&#243;n est&#225; implicada de forma importante en este aumento del riesgo&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> La afectaci&#243;n a largo plazo del sistema inmunitario jugar&#237;a un papel importante en el desarrollo tanto de infecciones v&#237;ricas como de enfermedades neopl&#225;sicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> Los c&#225;nceres con mayor riesgo de aparici&#243;n &#40;ELDP&#44; sarcoma de Kaposi&#44; h&#237;gado&#44; es&#243;fago&#44; c&#233;rvix&#44; vulva&#44; vagina y pene&#41; tienen en com&#250;n la presencia o sospecha de un componente v&#237;rico &#40;oncovirus&#41; en su etiolog&#237;a&#44; lo que apoyar&#237;a la interacci&#243;n entre el sistema inmune y los oncovirus en la etiolog&#237;a del c&#225;ncer&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque reconozcamos la mayor importancia de la inmunosupresi&#243;n como factor de riesgo&#44; debemos considerar tambi&#233;n otros factores como la edad en el momento del trasplante&#44; el sexo&#44; el tiempo transcurrido desde el trasplante y el tiempo durante el que el paciente ha permanecido con una enfermedad renal en fase terminal antes del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; el informe del registro ANZDATA&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span> que analiza los factores de riesgo asociados a una mayor incidencia de c&#225;nceres &#40;excluyendo los de piel no melanoc&#237;ticos&#41;&#44; muestra que el sexo y la edad en el momento del trasplante&#44; as&#237; como el tiempo transcurrido desde el mismo&#44; son factores predictores significativos del desarrollo de c&#225;ncer &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el tiempo durante el que el paciente permanece con una enfermedad renal en fase terminal &#191;antes del trasplante&#191; se considera un factor determinante del riesgo de desarrollo de c&#225;ncer renal&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PATOG&#201;NESIS</span></p><p class="elsevierStylePara">El principal factor de riesgo de oncog&#233;nesis postrasplante est&#225; &#237;ntimamente relacionado con la inmunosupresi&#243;n a la que est&#225;n sometidos los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos ser&#237;an los mecanismos principales por los que la inmunosupresi&#243;n puede incidir en el desarrollo del c&#225;ncer&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Por acci&#243;n directa de ciertos f&#225;rmacos inmunosupresores &#40;no ligada al efecto inmunosupresor&#41;&#46; Hay datos que sugieren que tanto la ciclosporina como el tacrolimus podr&#237;an inducir la expresi&#243;n del factor de crecimiento transformante beta1 &#40;TGF &#946;1&#41;&#44; asociado con la invasi&#243;n y diseminaci&#243;n de los tumores&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara">- Por depresi&#243;n sostenida del sistema inmune que&#58;<br></br>- Favorece las infecciones oportunistas por virus con potencial oncog&#233;nico &#40;tabla 4&#41;&#46;<br></br>- Altera ciertos componentes del sistema inmune&#44; como son las c&#233;lulas &#171;natural killer&#187;&#44; involucradas en la vigilancia inmunol&#243;gica y la eliminaci&#243;n temprana de c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la estimulaci&#243;n antig&#233;nica cr&#243;nica a partir de &#243;rganos trasplantados y de infecciones de repetici&#243;n podr&#237;a estimular un sistema inmune parcialmente deprimido&#44; favoreciendo el desarrollo de linfomas asociados al trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANEJO DEL PACIENTE CON C&#193;NCER EN LISTA DE ESPERA</span></p><p class="elsevierStylePara">Todo paciente candidato a trasplante debe ser valorado cl&#237;nicamente con el fin de descartar cualquier neoplasia no diagnosticada&#46; El progresivo aumento de la edad de los pacientes susceptibles de trasplante hace que la posibilidad de desarrollar una neoplasia sea cada vez mayor&#46; Por ello&#44; se recomienda que a los pacientes mayores con cierto tiempo en lista de espera se les eval&#250;e peri&#243;dicamente con el fin de detectar alg&#250;n tumor oculto&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se considera contraindicaci&#243;n para el trasplante la presencia de cualquier enfermedad que condicione una expectativa de vida inferior a dos a&#241;os&#44; las infecciones sist&#233;micas activas y el c&#225;ncer no controlado a pesar del tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara">En principio&#44; contraindican el trasplante el c&#225;ncer metast&#225;tico&#44; el c&#225;ncer de mama o de pr&#243;stata avanzados y el mieloma m&#250;ltiple&#46; El resto de pacientes con antecedentes de c&#225;ncer deber&#237;an ser considerados para su inclusi&#243;n en la lista de espera&#46; Esta decisi&#243;n&#44; sin embargo&#44; debe tener en cuenta dos factores importantes&#58; el tipo de tumor&#44; que condiciona la probabilidad de recurrencia y el tiempo transcurrido desde la cirug&#237;a&#44; diagn&#243;stico o tratamiento&#44; que se correlaciona de forma inversamente proporcional con el riesgo de recurrencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta el tiempo hasta el trasplante&#44; el mayor &#237;ndice de recurrencias &#40;54&#37;&#41; se observa cuando la espera es inferior a dos a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">Considerando cada tumor&#44; la capacidad de recidiva depende del tipo del mismo y de su estadio&#46; As&#237;&#44; el c&#225;ncer de test&#237;culo o de tiroides tienen en general un bajo &#237;ndice de recidivas tras el trasplante &#40;3-12 y 7-8&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; mientras que el mieloma o el c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico recidivan en un alto porcentaje de pacientes &#40;67 y 48-62&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Por otro lado&#44; un mismo tipo de c&#225;ncer puede comportarse de forma diferente seg&#250;n su grado de evoluci&#243;n al diagn&#243;stico&#46; As&#237;&#44; en el c&#225;ncer de mama&#44; el estadio del mismo parece ser el factor determinante de su recurrencia &#40;5&#44;4 y 8&#37; en estadios I y II y hasta el 63&#44;6&#37; en estadio III&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">19</span> y un c&#225;ncer de colon grado A o B1 de Dukes presenta un 14 o un 19&#37; de recidivas&#44; respectivamente&#44; mientras que grados m&#225;s avanzados del mismo tumor llegan hasta un 42&#37; de recurrencias&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta estos factores&#44; podemos encontrarnos con tumores para los que no es preciso ning&#250;n tiempo de espera&#44; como los renales incidentales peque&#241;os&#44; ciertos tumores in situ y los basocelulares&#44; mientras que en otros casos se aconseja un tiempo de espera que&#44; como hemos visto&#44; depender&#225; del tipo y del grado del tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sociedad canadiense de trasplantes ha publicado recientemente unas gu&#237;as en las que analiza las diferentes situaciones cl&#237;nicas y establece el tiempo de espera aconsejable para cada tipo de tumor &#40;tabla 5&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRINCIPALES TIPOS DE TUMORES EN LA POBLACI&#211;N TRASPLANTADA RENAL<br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad Linfoproliferativa Difusa Postrasplante &#40;ELDP&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La ELDP es una grave complicaci&#243;n cuya incidencia var&#237;a seg&#250;n diferentes publicaciones entre un 1 y un 20&#37;&#44; dependiendo del tipo de inmunosupresi&#243;n&#44; del &#243;rgano trasplantado y de la presencia de infecci&#243;n por el Virus Epstein Barr &#40;VEB&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha visto que las enfermedades linfoproliferativas en el postrasplantado ienen una diferente histolog&#237;a&#44; son m&#225;s agresivas y&#44; en general&#44; tienen un peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito casos de aparici&#243;n precoz&#44; en el primer a&#241;o postrasplante&#44; y otros de aparici&#243;n tard&#237;a&#46; La mayor&#237;a de los casos que se presentan durante el primer a&#241;o parecen estar en relaci&#243;n con la infecci&#243;n por el VEB y presentan mayor afectaci&#243;n del &#243;rgano trasplantado&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;23</span> Los de aparici&#243;n tard&#237;a son en general VEB-negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad global es en general alta&#46; Los datos var&#237;an&#44; pero podemos hablar de cifras que oscilan entre un 30 y un 60&#37;&#46; Los factores que se asocian a un mejor pron&#243;stico son la menor edad en el momento de presentaci&#243;n&#44; la enfermedad limitada a un solo sitio o al injerto&#44; lesiones resecables o lesiones que pueden tratarse con reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46; El peor pron&#243;stico lo presentan las formas que afectan el Sistema Nervioso Central &#40;SNC&#41;&#46;1</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a sus elevados &#237;ndices de mortalidad y a que la enfermedad se presenta frecuentemente de forma inespec&#237;fica&#44; es importante llegar a su diagn&#243;stico lo m&#225;s precozmente posible&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span></p><p class="elsevierStylePara">La EDLP se presenta de forma muy variada&#44; desde enfermedades benignas como la mononucleosis o la hiperplasia amigdalar en ni&#241;os hasta formas m&#225;s agresivas&#46; Cualquier manifestaci&#243;n&#44; incluyendo los linfomas&#44; puede presentarse como lesiones &#250;nicas o m&#250;ltiples que pueden afectar tanto a ganglios como a &#243;rganos s&#243;lidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> Para Bakker&#44;<span class="elsevierStyleSup">24</span> debido a la frecuencia de presentaci&#243;n extraganglionar&#44; hay que tener en cuenta manifestaciones cl&#237;nicas que involucren otros &#243;rganos&#44; incluyendo el propio injerto&#46; Ante disfunci&#243;n renal&#44; hidronefrosis por obstrucci&#243;n ureteral y fiebre&#44; una ecograf&#237;a puede detectar f&#225;cilmente la presencia de adenopat&#237;as o de una masa renal mal definida&#46; Del mismo modo&#44; la aparici&#243;n de signos y s&#237;ntomas gastrointestinales como diarrea o sangre en heces debe hacernos sospechar de una afectaci&#243;n a ese nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad puede presentarse con otros signos m&#225;s inespec&#237;ficos&#44; como fiebre de origen desconocido o linfadenopat&#237;a&#44; o m&#225;s localizados&#44; como cefalea o confusi&#243;n &#40;por afectaci&#243;n del SNC&#41;&#44; obstrucci&#243;n nasal &#40;por afectaci&#243;n sinusal&#41; o s&#237;ntomas oculares &#40;por afectaci&#243;n de la &#243;rbita&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la EDLP puede presentarse con perforaci&#243;n intestinal o como enfermedad diseminada en pacientes por otro lado asintom&#225;ticos&#46; La inespecificidad y variedad de s&#237;ntomas y signos frecuentemente hace que se confunda con infecciones o reacciones adversas al tratamiento&#46; Incluso podemos encontrarnos con ausencia total de s&#237;ntomas&#46; Por todo ello&#44; es de gran importancia la utilizaci&#243;n de m&#233;todos de diagn&#243;stico precoz&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- En primer lugar&#44; deben utilizarse m&#233;todos diagn&#243;sticos convencionales con el fin de visualizar la enfermedad&#58; ultrasonidos&#44; Tomograf&#237;a Axial Computarizada &#40;TAC&#41;&#44; endoscopia&#44; resonancia magn&#233;tica y&#44; de uso m&#225;s reciente&#44; la Tomograf&#237;a por Emisi&#243;n de Positrones &#40;PET&#41;&#44; &#250;til sobre todo para la detecci&#243;n de localizaciones extraganglionares y para la evaluaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Tambi&#233;n la determinaci&#243;n de la carga viral del VEB puede tener valor predictivo positivo&#44; aunque su negatividad no excluye el riesgo&#46; Debido al n&#250;mero de variables que influyen en la respuesta individual de los pacientes trasplantados&#44; no es posible definir un punto de corte para determinar una carga de VEB cr&#237;tica para el desarrollo de EDLP&#46; Por ello&#44; se considera m&#225;s apropiado evaluar el incremento de los valores detectados para identificar el riesgo individual de cada paciente&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manejo terap&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la EDLP incluye la cirug&#237;a cuando la enfermedad est&#225; localizada&#44; la trasplantectom&#237;a&#44; la disminuci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n y el uso de f&#225;rmacos espec&#237;ficos&#44; como quimioterapia est&#225;ndar&#44; interfer&#243;n&#44; y m&#225;s recientemente anticuerpos monoclonales como el rituximab&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n del tratamiento de la EDLP depender&#225; de su histolog&#237;a&#44; localizaci&#243;n y actividad biol&#243;gica&#58;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">- Debido a la &#237;ntima relaci&#243;n entre la EDLP y la inmunosupresi&#243;n&#44; parece clave la restauraci&#243;n del sistema inmune del paciente&#46; Por ello&#44; una primera opci&#243;n de tratamiento debe consistir en la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46; Se ha llegado a producir remisi&#243;n completa con el uso de esta estrategia de forma aislada o en combinaci&#243;n con cirug&#237;a o radioterapia&#44;<span class="elsevierStyleSup">25</span> aunque se ha estimado en un 25&#37; el porcentaje de remisi&#243;n cuando &#250;nicamente se reduce la inmunosupresi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span></p><p class="elsevierStylePara">- Sin embargo la pr&#225;ctica general es&#44; el uso de pautas habituales de quimioterapia &#40;ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; vincristina y prednisona-CHOP&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">- Se ha ensayado el uso de antivirales&#44; aunque parece en general m&#225;s efectivo como prevenci&#243;n que como tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> Se recomendar&#237;a su uso en pacientes VEB-negativo&#44; especialmente si han recibido un trasplante de donante VEB-positivo&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">- El rituximab &#40;anticuerpo anti-CD20&#41; ha mostrado beneficios en la poblaci&#243;n general con linfoma&#46; Aunque la experiencia en trasplantados a&#250;n es limitada&#44; su uso solo o en combinaci&#243;n con quimioterapia ha demostrado beneficios&#46; En una publicaci&#243;n reciente<span class="elsevierStyleSup">25</span> se recomienda su uso en pacientes para los que la reducci&#243;n de la inmunoterapia no sea suficiente&#44; especialmente en aquellos VEB-positivo&#46; La quimioterapia&#44; debido a su mayor toxicidad&#44; deber&#237;a reservarse para pacientes que no responden a rituximab&#44; son VEB-negativo o necesitan una r&#225;pida respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; bas&#225;ndose en la posible acci&#243;n antineopl&#225;sica de los inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n &#40;sirolimus&#47;everolimus&#41;&#44; se han ensayado pautas de inmunosupresi&#243;n con estos f&#225;rmacos&#44; asociando quimioterapia&#44; f&#225;rmacos anti-CD20 &#40;rituximab&#41; o intensificaci&#243;n con trasplante aut&#243;logo de progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; con lo que se permite el mantenimiento del injerto&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inmunosupresi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Como vimos anteriormente&#44; el tipo&#44; duraci&#243;n e intensidad del tratamiento inmunosupresor juegan un importante papel en el desarrollo de la ELDP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de CsA se ha relacionado con un aumento del riesgo&#44; atribuido generalmente a la agresividad de la inmunosupresi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> Los inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n&#44; por el contrario&#44; han mostrado un papel protector antitumoral sin menoscabo de su efecto inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En modelos experimentales in vivo&#44; sirolimus ha mostrado actividad antiangiog&#233;nica ligada a la disminuci&#243;n del factor de crecimiento endotelial vascular y a la inhibici&#243;n de la respuesta del endotelio vascular a la estimulaci&#243;n por el mismo factor&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span></p><p class="elsevierStylePara">Vaysberg et al&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">29</span> por su parte&#44; han estudiado el mecanismo por el que rapamicina inhibe in vitro e in vivo la proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas B infectadas por el VEB procedentes de pacientes con ELDP&#44; demostrando el potencial de estos f&#225;rmacos como opci&#243;n terap&#233;utica en la ELPD&#44; as&#237; como en otros linfomas VEB-positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta acci&#243;n antitumoral puede evidenciarse cl&#237;nicamente en trabajos como los de Kaham et al&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">30</span> que encontraron en una serie de 1&#46;008 pacientes trasplantados renales una incidencia marcadamente inferior de tumores en pacientes tratados con sirolimus&#46; Por otro lado&#44; Ghobrial et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> confirman la alta tasa de respuesta obtenida en pacientes tratados con rapamicina &#40;58-62&#37;&#41;&#46; Pascual&#44;<span class="elsevierStyleSup">27</span> por su parte&#44; publica la experiencia cl&#237;nica de nueve centros europeos en los que se obtuvo una remisi&#243;n del 78&#37; &#40;15 de 19 pacientes con ELDP&#41; tras la conversi&#243;n a inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n y la minimizaci&#243;n o eliminaci&#243;n de inhibidores de la calcineurina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros autores confirman la ausencia de aumento del riesgo de EDLP con el uso del MMF&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> Su posible actividad antitumoral estar&#237;a en relaci&#243;n con su capacidad para reducir la uni&#243;n de las c&#233;lulas tumorales al endotelio&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sarcoma de Kaposi</span></p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n del sarcoma de Kaposi se produce en general en torno al a&#241;o del trasplante&#44; es m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n masculina y est&#225; relacionado con la infecci&#243;n por el Virus Herpes 8 &#40;VHH-8&#41;&#46; Se puede manifestar como lesiones cut&#225;neas&#44; mucosas y viscerales &#40;incluyendo ganglios&#44; tracto gastrointestinal y pulm&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas incluyen la aparici&#243;n de manchas de color rojo&#44; p&#250;rpura o marr&#243;n en piel y&#47;o mucosas &#40;figura 1&#41;&#44; dolor abdominal o intestinal&#44; tos persistente o dificultad para respirar e inflamaci&#243;n de ganglios o vasos linf&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico debe contemplar&#44; aparte de la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la realizaci&#243;n de biopsias de las lesiones mucocut&#225;neas y de estudios de imagen&#44; incluyendo rayos X&#44; CT&#44; resonancia magn&#233;tica y cualquier t&#233;cnica de imagen que pueda detectar el tejido invadido por el sarcoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya que la mortalidad es alta&#44; es importante llevar a cabo evaluaciones peri&#243;dicas de los pacientes con el fin de detectar cualquier lesi&#243;n lo m&#225;s precozmente posible&#46; En general&#44; se recomienda una revisi&#243;n anual de piel y mucosas&#44; aunque en pacientes con mayor riesgo &#40;etnia&#44; &#225;rea geogr&#225;fica o serolog&#237;a positiva para el VHH-8&#41; se pueden hacer estudios m&#225;s frecuentes&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manejo terap&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del sarcoma de Kaposi en el paciente trasplantado no es espec&#237;fico&#46; En general&#44; se recomienda su abordaje local &#40;escisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; radioterapia&#44; quimioterapia intralesional&#41; y el tratamiento sist&#233;mico con quimioterapia espec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; existe consenso al considerar que es prioritario reconstruir el sistema inmune reduciendo la terapia inmunosupresora&#44; en cuyo caso habr&#237;a que tener en cuenta el balance entre el riesgo de diseminaci&#243;n de la enfermedad y el riesgo de rechazo y fallo renal secundario a la disminuci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; estudios recientes han demostrado la implicaci&#243;n de mTOR en la g&#233;nesis del sarcoma&#44; por lo que la utilizaci&#243;n de inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n tendr&#237;a importancia en la inmunosupresi&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; actuar&#237;a directamente en la patog&#233;nesis del tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos trabajos demuestran el beneficio del uso de inhibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n en pacientes que han desarrollado sarcoma de Kaposi&#46;<span class="elsevierStyleSup">35-37</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inmunosupresi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen evidencias que relacionan el tratamiento inmunosupresor y la infecci&#243;n por el Virus Herpes Humano 8 &#40;VHH-8&#41; con el sarcoma de Kaposi&#46; Sin embargo&#44; no todo tratamiento inmunosupresor tiene el mismo efecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece que los inhibidores de la CsA y los inhibidores de la s&#237;ntesis de nucle&#243;tidos &#40;MMF&#41; favorecer&#237;an su desarrollo&#44; mientras que los ihibidores de la se&#241;al de proliferaci&#243;n lo prevendr&#237;an&#46; Este concepto estar&#237;a apoyado por trabajos como los de Stallone et al&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">38</span> que encontraron que pacientes que hab&#237;an desarrollado esta neoplasia durante el tratamiento con CsA&#44; MMF y prednisona&#44; revirtieron cuando se les sustituy&#243; el tratamiento previo con CsA y MMF por sirolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#225;ncer de piel</span></p><p class="elsevierStylePara">La piel es el &#243;rgano m&#225;s susceptible de desarrollar tumores en el paciente trasplantado&#46; Su incidencia var&#237;a dependiendo en gran medida del grado de exposici&#243;n al sol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comparado con la poblaci&#243;n general&#44; su aparici&#243;n es mucho m&#225;s temprana y es frecuente su presentaci&#243;n en forma de tumores m&#250;ltiples&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia de la poblaci&#243;n general&#44; estos c&#225;nceres tienen m&#225;s tendencia a la recidiva &#40;12&#37; tras la ablaci&#243;n&#41; y se comportan de forma m&#225;s agresiva &#40;8&#37; de met&#225;stasis&#41;&#46; Los tumores no melanoc&#237;ticos son el grupo m&#225;s frecuente&#44; especialmente el epitelioma basocelular &#40;figura 2&#41; y el espinocelular&#46; El primero aparece entre 65 y 250 veces m&#225;s frecuentemente que en la poblaci&#243;n general&#44; y el segundo alrededor de 10 veces m&#225;s&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se basa en la detecci&#243;n de lesiones cut&#225;neas caracter&#237;sticas&#58; planas o elevadas&#44; de color nacarado&#44; rojo o rosa&#44; de predominio en zonas expuestas al sol&#44; en el caso del carcinoma basocelular&#46; Y lesiones carnosas de color rojo o rosa&#44; a menudo con escamas blanquecinas sobre la piel&#44; en el caso del espinocelular&#46; Ante una lesi&#243;n sospechosa&#44; el diagn&#243;stico se har&#225; mediante biopsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manejo terap&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">El manejo del c&#225;ncer cut&#225;neo debe incluir la prevenci&#243;n&#44; el cuidado de las lesiones premalignas y el tratamiento del c&#225;ncer ya instaurado&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- En la <span class="elsevierStyleBold">prevenci&#243;n</span>&#44; hay que tener en cuenta los factores claramente relacionados con el desarrollo de lesiones cancerosas&#44; como la exposici&#243;n al sol y otros que&#44; aunque con menor certeza&#44; tambi&#233;n pueden influir&#44; como la dieta&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span></p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; se debe recomendar evitar o limitar la exposici&#243;n al sol&#44; teniendo especial precauci&#243;n en las zonas m&#225;s expuestas &#40;cabeza&#44; cuello&#44; manos&#41;&#46; En cuando a la dieta&#44; aunque la evidencia es menor&#44; se debe recomendar aumentar la ingesta de vegetales y reducir la de grasas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la prevenci&#243;n puede incluir la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en pacientes especialmente susceptibles&#44; valorando siempre el riesgo de rechazo agudo&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span></p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; es importante instruir al paciente sobre c&#243;mo realizar autoex&#225;menes peri&#243;dicos y recomendar revisiones peri&#243;dicas por un dermat&#243;logo para su seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que la mayor parte de los epiteliomas espinocelulares se desarrollan a partir de lesiones premalignas &#40;carcinoma in situ&#44; queratosis act&#237;nica&#41;&#44; es importante que todo paciente trasplantado sea evaluado precozmente por un especialista ante la aparici&#243;n de cualquier lesi&#243;n sospechosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la frecuencia con que estas lesiones pueden recidivar y&#47;o malignizar&#44; su tratamiento debe realizarse precozmente&#46; En general&#44; se recomienda utilizar medios f&#237;sicos&#44; como la crioterapia&#44; la terapia fotodin&#225;mica o la electrocoagulaci&#243;n&#46; Los retinoides t&#243;picos o por v&#237;a oral pueden usarse en lesiones extensas o como prevenci&#243;n de recidivas locales&#46; M&#225;s reciente es el uso t&#243;pico de f&#225;rmacos modificadores de la respuesta inmune&#44; como el imiquimod o el resiquimod&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span></p><p class="elsevierStylePara">- El tratamiento del carcinoma cut&#225;neo&#44; cuando se trata de lesiones superficiales o iniciales&#44; puede realizarse con curetaje&#44; radioterapia&#44; criocirug&#237;a&#44; l&#225;ser o terapia fotodin&#225;mica&#46; Tambi&#233;n est&#225; indicado el uso de f&#225;rmacos inmunomoduladores t&#243;picos &#40;como imiquimod o el resiquimod&#41;&#44; ensayados con buenos resultados en el epitelioma basocelular superficial&#46;<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></p><p class="elsevierStylePara">Para carcinomas m&#225;s avanzados&#44; el tratamiento de elecci&#243;n sigue siendo la cirug&#237;a&#44; que incluye la escisi&#243;n del tumor y la reconstrucci&#243;n de la piel afectada&#46; La histolog&#237;a de la pieza confirmar&#225; el diagn&#243;stico e indicar&#225; el grado de invasi&#243;n y de agresividad&#46; Cuando las lesiones son grandes&#44; recurrentes o afectan la piel de la cara&#44; se recomienda la cirug&#237;a de Mohs&#44; que consiste en la resecci&#243;n de la lesi&#243;n capa a capa y en su evaluaci&#243;n histol&#243;gica intraoperatoria&#46; La resecci&#243;n contin&#250;a hasta que la imagen histol&#243;gica muestra ausencia de c&#233;lulas malignas&#46;<span class="elsevierStyleSup">43</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando hay afectaci&#243;n linf&#225;tica&#44; puede bastar con la linfadenectom&#237;a o puede ser necesaria la radioterapia adyuvante &#40;si hay varios ganglios afectados o hay diseminaci&#243;n extracapsular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los c&#225;nceres invasivos requerir&#225;n tratamiento quimioter&#225;pico con las pautas est&#225;ndar &#40;bleomicina&#44; fluorouracilo y cisplatino&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; se recomienda la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en epiteliomas espinocelulares m&#250;ltiples y recidivantes y&#44; sobre todo&#44; en aquellos que han metastatizado&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; disponemos de datos que demuestran el efecto antitumoral de everolimus&#47;sirolimus&#44; por lo que la conversi&#243;n a estos f&#225;rmacos tendr&#237;a un efecto beneficioso antitumoral manteniendo un estado de inmunosupresi&#243;n adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inmunosupresi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre inmunosupresi&#243;n y tumores cut&#225;neos se conoce desde que Walter et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span> comunicaron en 1971 un aumento en la incidencia de tumores cut&#225;neos en pacientes trasplantados renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la incidencia del c&#225;ncer cut&#225;neo aumenta con la duraci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#44; lo que sugiere una relaci&#243;n dosis-respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha relacionado el uso de CsA con el aumento del riesgo de tumores cut&#225;neos&#44; incluso de forma dosis-dependiente&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> La azatioprina&#44; por su parte&#44; parece que reduce la reparaci&#243;n del ADN&#44; especialmente en c&#233;lulas expuestas a la irradiaci&#243;n ultravioleta&#46;<span class="elsevierStyleSup">47</span></p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; las propiedades antitumorales del MMF han sido demostradas in vitro&#44; si bien no han sido validadas en modelos animales o humanos&#46;<span class="elsevierStyleSup">47</span></p><p class="elsevierStylePara">Otros f&#225;rmacos&#44; como los inhibidores la se&#241;al de proliferaci&#243;n&#44; parecen estar relacionados con una menor incidencia e incluso mejor evoluci&#243;n de tumores cut&#225;neos&#46; Aunque a&#250;n la experiencia es escasa&#44; diversos estudios empiezan a demostrar que la conversi&#243;n de ciclosporina a everolimus o sirolimus se acompa&#241;a de remisi&#243;n de las lesiones cut&#225;neas en un alto porcentaje de pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">48-51</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#225;ncer de &#243;rgano s&#243;lido</span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos visto&#44; los pacientes trasplantados tienen adem&#225;s un mayor riesgo de padecer otros tipos de c&#225;ncer&#46; Seg&#250;n Kasiske&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> el c&#225;ncer renal podr&#237;a producirse hasta 15 veces m&#225;s frecuentemente que en la poblaci&#243;n general&#46; Los tumores hepatobiliares&#44; de c&#233;rvix y vulvovaginales pueden estar aumentados hasta cinco veces&#59; los tumores testiculares y de vejiga&#44; tres veces m&#225;s&#59; y los tumores de colon&#44; pulm&#243;n&#44; pr&#243;stata&#44; est&#243;mago&#44; p&#225;ncreas&#44; ovario y mama&#44; alrededor de dos veces m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta la amplia variedad de tumores que podr&#237;an afectar a los pacientes trasplantados&#44; es importante considerar la prevenci&#243;n&#44; as&#237; como el diagn&#243;stico precoz y su tratamiento temprano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El European Code Against Cancer &#40;disponible en http&#58;&#47;&#47;www&#46;cancercode&#46;org&#47;&#41; establece recomendaciones tanto para la prevenci&#243;n como para el diagn&#243;stico precoz de la enfermedad&#44; e incluso para el tratamiento del c&#225;ncer en sus estadios m&#225;s iniciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de tumores en el paciente trasplantado es cada vez m&#225;s frecuente&#44; debido a factores como la edad &#191;cada vez mayor&#191; del paciente trasplantado&#44; su mayor esperanza de vida y el uso de tratamientos inmunosupresores eficaces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo relativo de padecer un tumor est&#225; aumentado respecto a la poblaci&#243;n general&#44; desde dos veces para los tumores m&#225;s comunes en la poblaci&#243;n general &#40;colon&#44; pulm&#243;n&#44; pr&#243;stata&#44; etc&#46;&#41; o cinco veces para el melanoma&#44; los tumores hepatobiliares&#44; de c&#233;rvix y vulvovaginales&#44; hasta m&#225;s de 20 veces para los de piel no melanoc&#237;tico&#44; sarcoma de Kaposi y linfoma no Hodgkin&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> La mortalidad global debida al c&#225;ncer es del 9-12&#37;&#44; y la supervivencia media de los pacientes con c&#225;ncer es de 2&#44;2 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">De todo ello la importancia de la prevenci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico precoz y el tratamiento adecuado de esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la prevenci&#243;n&#44; es preciso reconocer los factores de riesgo asociados al desarrollo de distintos tumores con el fin de evitarlos o minimizarlos en la medida de lo posible&#46; En este punto&#44; la terapia inmunosupresora juega un importante papel&#44; ya que hemos visto c&#243;mo ciertos inmunosupresores pueden favorecer el desarrollo de determinados tumores&#44; mientras que otros pudieran prevenirlo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico precoz debe intentarse sometiendo tanto al paciente en di&#225;lisis como al ya trasplantado a evaluaciones cl&#237;nicas peri&#243;dicas&#44; con el fin de detectar lo m&#225;s precozmente posible cualquier tumor en sus estadios m&#225;s iniciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; hemos visto la importancia tanto de la aplicaci&#243;n de pautas espec&#237;ficas para cada tipo de tumor como la del manejo adecuado de la terapia inmunosupresora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la mTOR en la g&#233;nesis tumoral convierte a los inhibidores mTOR en f&#225;rmacos de uso potencial en el tratamiento de las neoplasias en el paciente trasplantado&#46; Tambi&#233;n hemos visto su papel en la inhibici&#243;n de la replicaci&#243;n de oncovirus&#44; como el VEB&#46; Estudios in vitro e in vivo han demostrado este efecto antineopl&#225;sico&#44; que est&#225; siendo corroborado cl&#237;nicamente en un n&#250;mero cada vez mayor de publicaciones que demuestran los beneficios del uso de mTOR en pacientes con c&#225;ncer&#46; Estos estudios demuestran una menor incidencia de tumores&#44; as&#237; como un alto &#237;ndice de remisiones tras la conversi&#243;n a tirolimus&#47;everolimus&#46; En general&#44; esta actitud implica la supresi&#243;n del CsA y&#47;o la minimizaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor previo y puede llevar a&#241;adida la terapia antitumoral espec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los trabajos destacan que este cambio de terapia mantiene su eficacia frente al rechazo del injerto y&#44; adem&#225;s&#44; es bien tolerado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque es pronto para hacer recomendaciones basadas en la a&#250;n escasa experiencia&#44; s&#237; podemos decir que el grupo de f&#225;rmacos everolimus&#47;sirolimus aparece como una terapia prometedora en el manejo de los pacientes trasplantados en general&#44; en aquellos con mayor riesgo de desarrollar un c&#225;ncer y&#44; especialmente&#44; en los pacientes que ya lo han desarrollado&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_tabla1.gif" alt="Posibles estrategias diagn&#243;sticas para el cribado pretrasplante de los tumores m&#225;s frecuentes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Posibles estrategias diagn&#243;sticas para el cribado pretrasplante de los tumores m&#225;s frecuentes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_tabla2.gif" alt="Relaci&#243;n de la incidencia de c&#225;ncer entre pacientes trasplantados y la poblaci&#243;n general &#40;EE&#46; UU&#46;&#41; por a&#241;os postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Relaci&#243;n de la incidencia de c&#225;ncer entre pacientes trasplantados y la poblaci&#243;n general &#40;EE&#46; 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Tiempo de espera recomendado para incluir en la lista de trasplante para cada tipo de tumor</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_figura2.jpg" alt="Carcinoma basocelular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Carcinoma basocelular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10059127&#95;otro&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10059127_otro.jpg" alt="RECOMENDACIONES"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">RECOMENDACIONES</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 15 7 22
2024 Octubre 299 74 373
2024 Septiembre 224 43 267
2024 Agosto 265 71 336
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2024 Marzo 296 37 333
2024 Febrero 242 31 273
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