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Cient&#237;fico&#58;<br></br>Dr&#46; Manuel Arias<br></br>Dr&#46; Josep M&#46;&#170; Campistol<br></br>Dr&#46; Josep M&#46;&#170; Griny&#243;<br></br>Dr&#46; Domingo Hern&#225;ndez<br></br>Dr&#46; Jos&#233; M&#46;&#170; Morales<br></br>Dr&#46; Federico Oppenheimer<br></br>Dr&#46; Daniel Ser&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>El objetivo general de este estudio de &#225;mbito nacional ha sido conocer el estado de opini&#243;n del colectivo de nefr&#243;logos espa&#241;oles acerca de cuestiones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas relacionadas con el trasplante renal sin un nivel de evidencia adecuado en aras de optimizar los resultados a trav&#233;s de la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos generales</span></p><p class="elsevierStylePara">Conocer la pr&#225;ctica cl&#237;nica referente a la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en el campo del trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Describir el estado de opini&#243;n acerca de los factores de riesgo en los pacientes trasplantados y su repercusi&#243;n en la evoluci&#243;n del trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Precisar la metodolog&#237;a diagn&#243;stica y terap&#233;utica empleada y conocer la actitud de los especialistas ante situaciones cl&#237;nicas determinadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Detectar el grado de utilizaci&#243;n de medidas preventivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Definir estrategias para nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han estructurado las preguntas siguiendo criterios de aspectos generales&#44; asistenciales&#44; diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; se trata de un corte transversal en el proceso cl&#237;nico del trasplante renal mediante la colaboraci&#243;n de un amplio colectivo de nefr&#243;logos especialistas en trasplante con aportaci&#243;n de su experiencia y opiniones en los temas planteados&#46; Es importante resaltar el car&#225;cter voluntario de la participaci&#243;n y aportaci&#243;n en las encuestas de recogida de datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METODOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional de &#225;mbito nacional&#44; prospectivo&#44; transversal&#44; descriptivo y anal&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de selecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Se seleccion&#243; a priori una poblaci&#243;n de 314 nefr&#243;logos con actividad profesional en el campo del trasplante renal o su seguimiento&#46; Es importante destacar que&#44; no habi&#233;ndose realizado muestreo&#44; las respuestas son voluntarias y que&#44; por tanto&#44; la muestra de la primera y segunda oleada no es superponible&#46; Habiendo sido estrictamente an&#243;nimas y confidenciales las encuestas&#44; no se puede conocer el porcentaje de repetici&#243;n de participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Muestra</span></p><p class="elsevierStylePara">Los especialistas participantes han sido&#44; en la primera oleada&#44; 79&#44; y en la segunda&#44; 61&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recogida de informaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La ejecuci&#243;n log&#237;stica se ha realizado mediante dos oleadas de encuestas que se han planteado durante 2006&#59; la primera oleada de preguntas&#44; en el primer trimestre&#44; y la segunda&#44; en el &#250;ltimo&#46; La explotaci&#243;n estad&#237;stica se ha realizado al finalizar cada uno de los dos procesos de toma de datos&#46; A cada uno de los nefr&#243;logos&#44; en cada una de las oleadas se le hizo llegar una carta de presentaci&#243;n del estudio&#44; un cuestionario en papel y la direcci&#243;n URL de la p&#225;gina web con el mismo cuestionario en formato electr&#243;nico&#44; pudiendo elegir la v&#237;a de respuesta en cualquiera de los dos formatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las preguntas fueron formuladas y preparadas por el Comit&#233; Cient&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cuestionarios &#40;Anexo 1 y Anexo 2&#41; conten&#237;an 29 y 36 preguntas respectivamente&#44; algunas relacionadas con el ejercicio profesional del especialista y la mayor&#237;a relativas a su opini&#243;n o a su pr&#225;ctica cl&#237;nica acerca de aspectos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; Dado que en la primera oleada las respuestas tend&#237;an a ser acad&#233;micas&#44; se insisti&#243; en la segunda oleada en que la orientaci&#243;n fuese eminentemente pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las respuestas se recog&#237;an en forma de variables cuantitativas&#44; cualitativas&#44; de respuesta m&#250;ltiple o en forma de ordinales seg&#250;n la preferencia del especialista&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico ha sido dise&#241;ado para poder cruzar los resultados m&#225;s all&#225; de la descripci&#243;n de respuestas&#44; a trav&#233;s de t&#233;cnicas estad&#237;sticas de comparaci&#243;n y relaci&#243;n univariantes y bivariantes&#46; El an&#225;lisis de datos se ha enriquecido con el cruce a posteriori de todas las variables de las encuestas clasificadas seg&#250;n la actitud terap&#233;utica individualizadora del especialista&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estratificaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una estratificaci&#243;n a posteriori de la muestra que permitiese establecer una variable de comparaci&#243;n de resultados entre subgrupos muestrales&#46; De acuerdo con los objetivos del sondeo&#44; fue la actitud terap&#233;utica individualizadora la variable elegida&#46; Siendo muestras diferentes y no superponibles las de las dos oleadas&#44; hay que tener en cuenta&#44; en primer lugar&#44; que el tama&#241;o muestral de la primera oleada es superior&#44; por lo que en las comparaciones realizadas se han encontrado algunos resultados significativos&#44; mientras que en la segunda no se han encontrado diferencias significativas&#59; y en segundo lugar&#44; parece que el perfil individualizador&#47;no individualizador ha estado m&#225;s equilibrado en cuanto a n&#250;mero de respondedores en la primera oleada&#44; mientras que en la segunda eran m&#225;s frecuentes los individualizadores&#44; lo que supone tambi&#233;n un sesgo diferente entre ambas oleadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Explotaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos&#44; una vez recogidos y procesados&#44; se han analizado mediante t&#233;cnicas estad&#237;sticas automatizadas&#44; utilizando SPSS 12&#46;0&#46; Se han elaborado informes preliminares con todos los resultados descriptivos de variables cualitativas&#44; cuantitativas y ordinales&#44; as&#237; como resultados anal&#237;ticos comparativos y de relaci&#243;n a trav&#233;s de cruces de variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas estad&#237;sticas utilizadas han sido&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Descriptiva de frecuencias&#46;<br></br>- &#205;ndices cuantitativos y de posici&#243;n&#46;<br></br>- Gr&#225;ficos estad&#237;sticos&#46;<br></br>- Test de normalidad &#40;Kolmogorov-Smirnof&#41;&#46;<br></br>- Test de asociaci&#243;n de caracteres &#40;Chi cuadrado&#41;&#46;<br></br>- Comparaci&#243;n de medias independientes &#40;t de Student para muestras independientes&#41;&#46;<br></br>- Comparaci&#243;n de medias no param&#233;trica &#40;U de Mann-Whitney&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comunicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>En la fase de comunicaci&#243;n de la informaci&#243;n se pretende proporcionar a los especialistas cuantos resultados y conclusiones&#44; provisionales y definitivos pueda aportar este estudio para un mayor conocimiento de la evidencia cient&#237;fica y su grado de aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Estos objetivos podr&#225;n ampliarse en sucesivos estudios o aplicarse en forma de procesos informativos o formativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n de la muestra de especialistas que han respondido a las encuestas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n geogr&#225;fica por ciudades de la muestra</span><br></br>Para la poblaci&#243;n seleccionada de 314 nefr&#243;logos&#44; el n&#250;mero de respuestas fue de 79 &#40;25&#44;2&#37;&#41; en la primera encuesta y de 61 &#40;19&#44;4&#37;&#41; en la segunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se muestra la distribuci&#243;n de respuestas obtenidas&#44; clasificadas por ciudades&#44; en cada una de las dos encuestas&#46; La ciudad con mayor tasa de respuestas en ambas es Barcelona&#44; con un 27&#44;8 y un 21&#44;3&#37; de los totales&#44; seguida por Madrid &#40;10&#44;1 y 9&#44;8&#37;&#41; y Valencia &#40;11&#44;4 y 6&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Se hace trasplante renal en tu hospital&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los encuestados trabaja en centros donde se realizan trasplantes &#40;86&#44;1 y 90&#44;2&#37; en la primera y segunda encuesta&#44; respectivamente&#41;&#44; mientras que en el resto &#40;13&#44;9 y 9&#44;8&#37;&#41; &#250;nicamente se realiza el seguimiento de los pacientes trasplantados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;En cu&#225;l de estas &#225;reas dedicas principalmente tu labor asistencial de pacientes trasplantados renales&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las dos encuestas muestran que los nefr&#243;logos ven pacientes preferentemente en consultas externas &#40;40&#44;5 y 42&#44;6&#37;&#41; o simultane&#225;ndolos con la planta &#40;40&#44;5 y 36&#44;1&#37;&#41;&#44; mientras que tan s&#243;lo un 19 y un 21&#44;3&#37; trabajan &#250;nicamente en planta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ N&#250;mero de trasplantes que se realizan anualmente en tu hospital</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se muestran los &#237;ndices del n&#250;mero de injertos procedentes de cad&#225;ver y de donante vivo y la suma de ambos &#40;total&#41; obtenidos en las dos encuestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Cu&#225;les crees que son las &#225;reas m&#225;s importantes que deber&#237;amos analizar en el campo del trasplante renal&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-6&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">El orden de preferencia y la puntuaci&#243;n media obtenida por cada concepto ha sido&#58;&#40;ver tabla 20&#41;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">El &#225;rea que ha quedado en primer lugar&#44; la nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; ha obtenido la puntuaci&#243;n m&#225;xima &#40;6&#41; en el 51&#44;9&#37; de los casos y la segunda puntuaci&#243;n &#40;5&#41; en el 20&#44;3&#37;&#44; representando ambas opciones en conjunto un 72&#44;2&#37; del total&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracterizaci&#243;n de los especialistas en funci&#243;n de su car&#225;cter individualizador de la terapia inmunosupresora</span></p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Crees que est&#225; justificada actualmente la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en el campo del trasplante renal&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera oleada se reparten las respuestas de forma equilibrada entre la opci&#243;n &#171;S&#237;&#44; en todos los casos&#187; &#40;53&#44;2&#37;&#41; y la condicionada a la evoluci&#243;n cl&#237;nica o a las caracter&#237;sticas del donante&#47;receptor &#40;45&#44;6&#37;&#41;&#46; Las respuestas &#171;No&#44; en ning&#250;n caso&#187; y &#171;S&#243;lo en casos excepcionales&#187; representaron el 0 y el 1&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; En la segunda oleada el car&#225;cter individualizador se manifiesta en cifras en torno al 80&#37; de los encuestados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Car&#225;cter individualizador</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de relacionar la tendencia terap&#233;utica hacia la individualizaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#44; se cruz&#243; esta caracter&#237;stica con el car&#225;cter trasplantador del centro&#44; encontr&#225;ndose una relaci&#243;n significativa &#40;p &#60;0&#44;05&#41; tan s&#243;lo en la primera encuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nefr&#243;logos que afirman utilizar la individualizaci&#243;n trabajan principalmente en centros trasplantadores &#40;58&#44;8&#37;&#41;&#44; mientras que los que no la utilizan trabajan preferentemente en centros no trasplantadores &#40;81&#44;8&#37;&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la segunda encuesta&#44; sin embargo&#44; no se ha encontrado relaci&#243;n significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco se encuentra relaci&#243;n entre el car&#225;cter individualizador y el n&#250;mero de trasplantes que se realizan en el centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Aproximadamente en qu&#233; porcentaje de pacientes est&#225;s realmente individualizando la inmunosupresi&#243;n en trasplante renal de novo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de casos en que los nefr&#243;logos afirman individualizar en trasplantes de novo se distribuye equitativamente en tercios aproximados&#58; el 32&#44;9&#37; individualiza menos del 25&#37;&#44; el 30&#44;4&#37; lo hace entre un 25 y un 50&#37;&#44; y el 32&#44;9&#37; por encima del 50&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al cruzar la informaci&#243;n te&#243;rica con la pr&#225;ctica se detecta una asociaci&#243;n significativa p &#60;0&#44;05 &#40;p &#61; 0&#44;03&#41;&#44; interpret&#225;ndose como coherencia interna de la encuesta y del proceso terap&#233;utico la opini&#243;n favorable a la terapia individualizadora y el porcentaje de pacientes tratados consecuentemente&#46; Los individualizadores reconocen individualizar mayoritariamente a m&#225;s de la mitad de sus pacientes&#44; mientras que los que se identifican como individualizadores condicionales&#44; lo hacen con menos de la mitad de sus pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;En qu&#233; fase del trasplante crees que deber&#237;a individualizarse la inmunosupresi&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los especialistas &#40;68&#44;4&#37;&#41; refiere adoptar la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n de forma secuencial a lo largo del trasplante&#46; El 19&#37; dice hacerlo en los primeros 6-12 meses&#44; con cambios significativos a partir de entonces &#40;p&#46; ej&#46; retirar esteroides&#44; retirar anticalcineur&#237;nico&#44; etc&#46;&#41;&#46; Un 8&#44;9&#37; s&#243;lo ante cambios significativos de la funci&#243;n renal&#44; perfil de riesgo vascular del receptor y&#47;o disfunciones inmunol&#243;gicas&#46; Y el 3&#44;8&#37; lo har&#237;a en el postrasplante inmediato&#44; manteniendo la misma inmunosupresi&#243;n del principio y haciendo solamente ajustes de dosis a lo largo del tiempo &#40;p&#46; ej&#46; reducir inhibidor de anticalcineurina&#44; reducir esteroides&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Qu&#233; criterios o grupos de riesgo crees que deben acogerse a la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-5&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">El orden de preferencia y la puntuaci&#243;n media obtenida por cada concepto ha sido &#40;figura 1&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Globalmente&#44; &#191;qu&#233; estrategia terap&#233;utica crees que es m&#225;s importante a la hora de individualizar la inmunosupresi&#243;n en pacientes sin riesgo inmunol&#243;gico&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-5&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente&#44; se presenta el listado de criterios por orden de importancia y la puntuaci&#243;n media obtenida por cada uno de ellos &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estrategia preferida en primer lugar fue elegida como primera opci&#243;n por el 49&#44;4&#37; de los especialistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;En cu&#225;l de estas situaciones te plantear&#237;as la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en un paciente en fase de mantenimiento&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-4&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Los tumores han mostrado ser el principal factor para plantearse la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en la fase de mantenimiento de los pacientes&#44; opci&#243;n elegida como m&#225;s importante por el 55&#44;7&#37; de los encuestados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Si tienes que realizar un cambio en la inmunosupresi&#243;n con el prop&#243;sito de individualizar&#44; &#191;c&#243;mo crees que debes monitorizar esta actitud&#63;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de la mitad &#40;54&#44;4&#37;&#41; de los encuestados &#40;n &#61; 79&#41; respondi&#243; que realizar&#237;an una biopsia antes de hacer un cambio en la inmunosupresi&#243;n con el prop&#243;sito de individualizar&#46; El 31&#44;6&#37; monitorizar&#237;a solamente con par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#59; el 13&#44;9&#37; realizar&#237;a una biopsia antes del cambio y otra despu&#233;s de cierto tiempo para comprobar el efecto del tratamiento&#59; y ninguno de los encuestados respondi&#243; que medir&#237;a el filtrado glomerular con un m&#233;todo isot&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;La biopsia de protocolo te ayudar&#237;a a individualizar la inmunosupresi&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El 46&#44;8&#37; de los nefr&#243;logos participantes &#40;79&#41; opina que la biopsia de protocolo s&#243;lo ayuda para individualizar y realizar cambios de la inmunosupresi&#243;n&#46; Un 32&#44;9&#37; cree que siempre deber&#237;a llevarse a cabo como pr&#225;ctica cl&#237;nica de rutina y un 19&#37; considera que s&#243;lo se deber&#237;a biopsiar ante cambios confirmados de la funci&#243;n renal&#46; Tan s&#243;lo el 1&#44;3&#37; de los participantes opina que no tiene utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Individualizas la inmunosupresi&#243;n teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular pretrasplante &#40;cardi&#243;patas&#44; hipertensi&#243;n grave&#44; hiperlipidemia&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; etc&#46;&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los nefr&#243;logos &#40;78&#44;7&#37;&#44; n &#61; 61&#41; individualiza en la pr&#225;ctica cl&#237;nica tomando en consideraci&#243;n los factores de riesgo cardiovascular pretrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En caso de individualizar la inmunosupresi&#243;n teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas en pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico pretrasplante y riesgo de desarrollar diabetes postrasplante&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los encuestados &#40;68&#44;9&#37;&#41; opt&#243; por evitar o retirar precozmente los esteroides &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es significativa la asociaci&#243;n con el car&#225;cter individualizador con una probabilidad de error p &#60;0&#44;05 &#40;p &#61; 0&#44;033&#41;&#44; prefiriendo los individualizadores las respuestas 1 y 2&#44; mientras que los no individualizadores prefieren la 3&#44; 4 y 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos cl&#237;nicos&#44; diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos</span></p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Crees que deber&#237;a individualizarse la inmunosupresi&#243;n en los pacientes con virus C sin riesgo inmunol&#243;gico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los nefr&#243;logos &#40;65&#37;&#44; n &#61; 79&#41; cree que s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe asociaci&#243;n significativa p &#60;0&#44;05 entre la opini&#243;n contestada y el car&#225;cter individualizador de los especialistas&#44; eligiendo mayoritariamente los individualizadores la respuesta afirmativa&#44; mientras que los no individualizadores prefieren la negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En caso de haber contestado afirmativamente la pregunta anterior&#44; &#191;cu&#225;l crees que deber&#237;a ser la inmunosupresi&#243;n a utilizar en pacientes con virus C sin riesgo inmunol&#243;gico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha encontrado una tasa de respuestas equilibrada entre varias opciones&#44; ya que estando la opci&#243;n &#171;Evitar la administraci&#243;n de anticalcineur&#237;nico&#187;&#44; con un 31&#44;6&#37; de respuestas favorables&#44; empatada con la &#250;ltima alternativa&#44; tambi&#233;n con un 31&#44;6&#37;&#44; &#233;sta contempla las otras tres&#44; por lo que aparece una cierta yuxtaposici&#243;n de opciones&#46; A su vez&#44; las otras dos alternativas de suspensi&#243;n precoz de esteroides y evitar la inducci&#243;n con anticuerpos tambi&#233;n est&#225;n valoradas independientemente&#44; con un 15&#44;2 y un 21&#44;5&#37;&#44; respectivamente &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Crees que est&#225; justificada la inducci&#243;n con anticuerpos anti-CD25 en pacientes sin riesgo inmunol&#243;gico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de la mitad &#40;51&#44;9&#37;&#41; de los encuestados &#40;79&#41; refiere que la inducci&#243;n con anticuerpos en pacientes sin riesgo inmunol&#243;gico s&#243;lo est&#225; justificada en pacientes que reciben &#243;rganos de donantes de edad avanzada para retrasar o minimizar el uso de los anticalcineur&#237;nicos&#44; y un 15&#44;2&#37; piensa que estar&#237;a justificada s&#243;lo en circunstancias especiales como retrasplantes o cuando se evitan los esteroides&#46; Por el contrario&#44; un 22&#44;8&#37; cree que est&#225; justificada siempre&#44; para tratar de disminuir las cifras de rechazo agudo postrasplante y disminuir dosis de anticalcineur&#237;nicos&#44; y un 10&#44;1&#37; no lo considera justificado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe asociaci&#243;n significativa &#40;p &#60;0&#44;05&#41; entre las respuestas y el car&#225;cter individualizador de los especialistas&#44; de forma que los individualizadores apoyan preferentemente el uso de anticuerpos anti-CD25 en pacientes que reciben &#243;rganos de donantes de edad avanzada para retrasar o minimizar el uso de los anticalcineur&#237;nicos&#44; mientras que los no individualizadores se decantan por su uso en circunstancias especiales &#40;como retrasplantes o cuando se evitan los esteroides&#41;&#44; o bien creen que no est&#225; justificado&#46; La opci&#243;n cuarta&#44; que justifica siempre el uso de anti-CD25 se valor&#243; de igual manera en ambos subgrupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Crees que est&#225; justificada la inducci&#243;n con anticuerpos policlonales&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mitad de las respuestas &#40;51&#44;9&#37;&#41; se orient&#243; hacia pacientes de riesgo inmunol&#243;gico y en los que se precise retrasar la administraci&#243;n de anticalcineur&#237;nicos&#46; El 41&#44;8&#37; contest&#243; afirmativamente s&#243;lo en pacientes con riesgo inmunol&#243;gico&#46; Un 6&#44;3&#37; apoy&#243; su uso para retrasar o minimizar el uso de anticalcineur&#237;nicos en situaciones especiales&#44; como donantes a&#241;osos&#46; Ning&#250;n encuestado se decant&#243; por su uso siempre en pacientes con y sin riesgo inmunol&#243;gico para disminuir las tasas de rechazo agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En pacientes sin riesgo inmunol&#243;gico&#44; &#191;qu&#233; inmunosupresi&#243;n de mantenimiento crees que aporta m&#225;s beneficios en cuanto a evitar el rechazo agudo&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-5&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6 se presenta el listado de opciones terap&#233;uticas por orden de importancia&#44; mostrando la puntuaci&#243;n media obtenida por cada una de ellas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n que ha conseguido mayor puntuaci&#243;n ha sido la combinaci&#243;n de prednisona&#44; tacrolimus y MPA&#44; que ha sido votada en primer lugar por el 77&#44;2&#37; de los participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En pacientes sin riesgo inmunol&#243;gico&#44; &#191;qu&#233; inmunosupresi&#243;n de mantenimiento crees que aporta m&#225;s beneficios en cuanto a funci&#243;n renal&#44; aparici&#243;n de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto y riesgo cardiovascular&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-5&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 7 muestra el listado de opciones terap&#233;uticas por orden de importancia y la puntuaci&#243;n media obtenida por cada una de ellas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n con m&#225;s puntuaci&#243;n es la triple terapia combinada de prednisona&#44; anti-mTOR &#40;everolimus&#47;sirolimus&#41; y MPA&#59; ha sido elegida en primer lugar por un 34&#44;2&#37; de los encuestados y en segundo lugar por un 26&#44;6&#37;&#44; lo que entre ambos suma un 60&#44;8&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Con qu&#233; criterios defines la nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#63;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de la mitad &#40;53&#44;2&#37;&#41; opta por los criterios histol&#243;gicos &#40;clasificaci&#243;n de Banff&#41;&#44; mientras que un 35&#44;4&#37; prefiere el criterio funcional del deterioro de la funci&#243;n renal con o sin proteinuria&#46; Los criterios histol&#243;gicos incluyendo la tinci&#243;n con C4d y&#47;o determinaci&#243;n de anticuerpos donante-espec&#237;ficos han sido elegidos por el 10&#44;1&#37;&#44; y tan s&#243;lo un 1&#44;3&#37; ha optado por la funci&#243;n renal con creatinina elevada aunque no exista evidencia de deterioro progresivo de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Crees que es necesaria la biopsia renal despu&#233;s de tratar un rechazo agudo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los encuestados &#40;68&#44;4&#37;&#41; responde que s&#243;lo cuando no se recupera ad integrum la funci&#243;n renal&#46; Un 17&#44;7&#37; opta por la biopsia incondicional en todos los casos &#40;para identificar lesiones histol&#243;gicas subsidiarias de un cambio en la inmunosupresi&#243;n&#41;&#44; y el 13&#44;9&#37; s&#243;lo ante la aparici&#243;n o persistencia de proteinuria&#46; Ning&#250;n encuestado opina que no debe hacerse nunca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Determinas la proteinuria en cada revisi&#243;n ambulatoria de los pacientes con trasplante renal&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a &#40;84&#44;8&#37;&#41; contest&#243; que lo hace siempre&#46; La revisi&#243;n peri&#243;dica cada dos o tres meses fue elegida por el 15&#44;2&#37;&#44; y el resto de opciones &#40;nunca&#44; s&#243;lo ante la sospecha de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto y s&#243;lo ante cambios de la funci&#243;n renal o sospecha de rechazo agudo&#41; fueron rechazadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo con proteinuria leve &#40; 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#41;&#44; &#191;qu&#233; actitud terap&#233;utica tomar&#237;as&#63; &#40;s&#243;lo una respuesta v&#225;lida&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n terap&#233;utica mayoritaria fue la administraci&#243;n de IECA&#47;ARA&#44; con un 59&#44;5&#37;&#46; El 19&#37; eligi&#243; s&#243;lo vigilancia y monitorizaci&#243;n peri&#243;dica&#46; Un control m&#225;s estricto de los l&#237;pidos&#44; tensi&#243;n arterial y glucemia fue la opci&#243;n del 13&#44;9&#37;&#44; y la biopsia en todos los casos la del 7&#44;6&#37;&#46; Ning&#250;n participante apoy&#243; la intensificaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se detecta una relaci&#243;n significativa &#40;p &#60;0&#44;05&#41; entre las respuestas y el car&#225;cter individualizador del especialista&#46; Los perfiles individualizadores eligieron mayoritariamente la administraci&#243;n de IECA&#47;ARA y la biopsia en todos los casos&#44; mientras que los no individualizadores prefirieron las otras dos opciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En un paciente a&#241;oso &#40;&#62;60 a&#241;os&#41; con hipertensi&#243;n arterial pretrasplante y lesi&#243;n en &#243;rganos diana y&#47;o calcificaciones vasculares&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se observaron proporciones similares &#40;n &#61; 61&#41; entre la reducci&#243;n de dosis de anticalcineur&#237;nico m&#225;s anti-mTOR o micofenolato &#40;27&#44;9&#37;&#41; y la evitaci&#243;n o retirada precoz de esteroides &#40;26&#44;2&#37;&#41;&#46; La adopci&#243;n de medidas generales y tratamiento espec&#237;fico de la HTAtambi&#233;n fue considerada por un 21&#44;3&#37; de los especialistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las opciones &#171;Evito la CsA y en su lugar doy tacrolimus &#43; MPA&#187; y &#171;No administro anticalcineur&#237;nicos o los retiro precozmente&#46; En su lugar&#44; doy un anti-mTOR m&#225;s MPA y dosis bajas de esteroides &#187; fueron elegidas por 13&#44;1 y el 11&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo con importante riesgo cardiovascular pretrasplante &#40;cardi&#243;patas&#44; hipertensos graves&#44; hiperlipidemia&#44; diab&#233;ticos&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#191;qu&#233; actitud terap&#233;utica tomar&#237;as&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-4&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Las respuestas &#40;n &#61; 79&#41; mostraron el siguiente orden de preferencia &#40;tabla 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n m&#225;s puntuada fue tambi&#233;n la m&#225;s valorada&#44; considerada la primera preferencia en un 54&#44;4&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han detectado diferencias significativas p &#60;0&#44;05 en cuanto a la elecci&#243;n del anticalcineur&#237;nico a partir de su perfil de riesgo cardiovascular entre los subgrupos de individualizaci&#243;n vs&#46; no individualizaci&#243;n&#44; de forma que los rangos de puntuaci&#243;n fueron significativamente superiores en el primer grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo que desarrolla HTA grave postrasplante&#44; cuyo origen no es una causa corregible como las estenosis vascular&#44; &#191;qu&#233; har&#237;as&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-4&#41; seg&#250;n tu criterio &#40;tabla 9&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron puntuaciones equilibradas&#44; favorables al mantenimiento de la inmunosupresi&#243;n y adopci&#243;n de medidas generales&#44; opci&#243;n elegida en primer lugar por el 50&#44;6&#37; de los participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo que desarrolla diabetes mellitus postrasplante&#44; &#191;qu&#233; actitud terap&#233;utica tomar&#237;as&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-4&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La eliminaci&#243;n o reducci&#243;n de esteroides fue elegida mayoritariamente&#44; por un 59&#44;5&#37; de los participantes &#40;n &#61; 79&#41;&#44; como primera opci&#243;n &#40;tabla 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo que desarrolla hiperlipidemia importante postrasplante&#44; &#191;qu&#233; actitud terap&#233;utica tomar&#237;as&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se han obtenido puntuaciones equilibradas&#44; aunque ligeramente superiores en la opci&#243;n &#171;Tratamiento adecuado con hipolipemiante sin cambiar la inmunosupresi&#243;n&#187;&#44; que fue elegida en primer lugar por el 45&#44;6&#37; de los participantes &#40;tabla 11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se detectaron diferencias significativas p &#61; 0&#44;001 en la opci&#243;n &#171;Si tomase ciclosporina&#44; reducir dosis o conversi&#243;n a tacrolimus&#187;&#44; m&#225;s puntuada en el grupo de individualizadores que en el de no individualizadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En un paciente joven &#40;&#60;45 a&#241;os&#41; con hipertensi&#243;n grave pretrasplante renal&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Pr&#225;cticamente la mitad &#40;45&#44;9&#37;&#41; de los encuestados &#40;n &#61; 61&#41; evita CsA y&#44; en su lugar&#44; da tacrolimus m&#225;s micofenolato&#46; El 19&#44;7&#37; s&#243;lo adopta medidas generales&#46; Un 16&#44;4&#37; da dosis reducidas de cualquier anticalcineur&#237;nico m&#225;s MPA&#44; el 11&#44;5&#37; evita esteroides o hace una reducci&#243;n r&#225;pida&#44; y s&#243;lo un 6&#44;6&#37; hace una inmunosupresi&#243;n con dosis bajas de esteroides&#44; un antimTOR y MPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo con hiperlipemia pretrasplante&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los nefr&#243;logos distribuyen sus opciones terap&#233;uticas de forma equilibrada entre todas las presentadas&#44; con un ligero predominio de la evitaci&#243;n o reducci&#243;n r&#225;pida de esteroides &#40;figura 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Individualizas o modificas la inmunosupresi&#243;n en pacientes que desarrollan complicaciones cardiovasculares o metab&#243;licas postrasplante&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de complicaciones cardiovasculares o metab&#243;licas postrasplante es motivo de individualizaci&#243;n o modificaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en un 88&#44;5&#37; de los especialistas &#40;n &#61; 61&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han encontrado diferencias significativas p &#60;0&#44;001 en la asociaci&#243;n del car&#225;cter individualizado del especialista y su respuesta a esta pregunta&#44; contestando mayoritariamente de forma afirmativa los individualizadores &#40;87&#44;0&#37;&#41; y de forma negativa los no individualizadores &#40;85&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo que desarrolla diabetes mellitus postrasplante&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La combinaci&#243;n de las respuestas B y C es la elecci&#243;n preferida por un 59&#44;0&#37; de los encuestados&#44; siendo la opci&#243;n de reducci&#243;n o eliminaci&#243;n de esteroides la &#250;nica opci&#243;n individual relevante &#40;32&#44;8&#37;&#41; &#40;tabla 12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Si individualizas la inmunosupresi&#243;n en pacientes con complicaciones metab&#243;licas o vasculares postrasplante&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas inicialmente en un enfermo que desarrolla hipertensi&#243;n arterial grave no condicionada por una estenosis de la arteria del injerto renal&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Como es habitual en respuestas combinadas&#44; la opci&#243;n elegida por pr&#225;cticamente la mitad de los encuestados &#40;49&#44;2&#37;&#41; es la suma de B y C&#46; La segunda opci&#243;n considerada &#40;31&#44;1&#37;&#41; es la adopci&#243;n de medidas generales y antihipertensivos habituales&#44; sin cambios en la inmunosupresi&#243;n &#40;tabla 13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En un enfermo que desarrolla hiperlipemia grave postrasplante&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Vuelve a ser mayoritaria &#40;44&#44;3&#37;&#41; una combinaci&#243;n de opciones&#44; la B y C&#46; La alternativa de opci&#243;n individual &#40;26&#44;2&#37;&#41; es la adopci&#243;n de medidas generales y tratamiento hipolipemiante&#44; sin cambios en la inmunosupresi&#243;n &#40;tabla 14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En un enfermo que sufre un infarto agudo de miocardio postrasplante renal&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">De forma casi equiparable&#44; un 31&#44;1&#37; adoptar&#237;a medidas generales posinfarto sin cambios en la inmunosupresi&#243;n &#40;opci&#243;n A&#41;&#59; un 27&#44;9&#37; minimizar&#237;a o retirar&#237;a los esteroides &#40;opci&#243;n B&#41;&#59; y un 29&#44;5&#37; optar&#237;a por la respuesta combinada B y C&#44; que incluye la minimizaci&#243;n o retirada de los esteroides y&#44; en caso de que el paciente tomase CsA&#44; cambiarle a tacrolimus m&#225;s MMF por su mejor perfil cardiovascular&#46; Tan s&#243;lo el 9&#44;8&#37; optar&#237;a por retirar el anticalcineur&#237;nico y administrar un antimTOR m&#225;s MPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Qu&#233; importancia te merece la diabetes mellitus como factor de riesgo para la indicaci&#243;n del trasplante&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Las tres primeras opciones no han sido elegidas en ning&#250;n caso&#44; siendo la mayoritaria &#40;80&#44;3&#37;&#41; la &#250;ltima alternativa&#44; de trasplante combinado &#40;tabla 15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Individualizas la inmunosupresi&#243;n teniendo en cuenta los antecedentes de diabetes mellitus&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a &#40;80&#44;3&#37;&#41; de los nefr&#243;logos &#40;n &#61; 61&#41; tiene en cuenta los antecedentes de diabetes de cara a la individualizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encuentra relaci&#243;n significativa p &#60;0&#44;001 entre el car&#225;cter individualizador y las respuestas a esta pregunta&#44; respondiendo &#171;s&#237;&#187; mayoritariamente los individualizadores &#40;97&#44;9&#37;&#41; y respondiendo &#171;no&#187; los no individualizadores &#40;84&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Si as&#237; fuera&#44; en los pacientes que acuden a trasplantarse&#44; &#191;cu&#225;l es tu criterio para considerar a un paciente como diab&#233;tico a los efectos de individualizar el tratamiento&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n de cualquiera de las tres primeras es la preferida &#40;68&#44;9&#37;&#41; &#40;tabla 16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encuentra relaci&#243;n significativa p &#60;0&#44;05 entre las respuestas y el car&#225;cter individualizador&#58; los especialistas no individualizadores escogieron preferentemente las opciones 1 y 5&#44; mientras que los individualizadores prefirieron las opciones 3 y 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Cu&#225;l de estas afirmaciones refleja mejor tu actitud ante la DMPT&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Hay reparto de opiniones&#44; siendo la preferida la administraci&#243;n de un tratamiento inmunosupresor individualizado &#40;tabla 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encuentra asociaci&#243;n significativa p &#60;0&#44;01 &#40;p &#61; 0&#44;008&#41; con el car&#225;cter individualizador respondiendo preferentemente los no individualizadores la opci&#243;n 2 y los individualizadores las opciones 1&#44; 3 y 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Cu&#225;l de estos f&#225;rmacos te parece que es m&#225;s diabetog&#233;nico en pacientes trasplantados&#63;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo han obtenido respuestas positivas los corticosteroides &#40;55&#44;7&#37;&#41; y el tacrolimus &#40;44&#44;3&#37;&#41;&#46; El &#225;cido micofen&#243;lico&#44; la ciclosporina y los inhibidores de mTOR &#40;sirolimus&#47;everolimus&#41; no fueron elegidos por ning&#250;n encuestado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En los pacientes con diabetes mellitus en el momento del trasplante&#44; &#191;cu&#225;l es tu actitud respecto a una posible individualizaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a &#40;70&#44;5&#37;&#41; afirm&#243; dar corticosteroides&#44; pero retir&#225;ndolos de forma precoz&#46; El 14&#44;8&#37; respondi&#243; que sus pacientes diab&#233;ticos reciben el mismo tratamiento inmunosupresor que el resto de pacientes&#46; Un 6&#44;6&#37; evita los corticosteroides&#44; el 4&#44;9&#37; da ciclosporina s&#243;lo en pacientes mayores y tacrolimus en los diab&#233;ticos j&#243;venes&#44; y el 3&#44;3&#37; da ciclosporina pero no tacrolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Se&#241;ala cu&#225;l es para ti el r&#233;gimen inmunosupresor ideal en fase de mantenimiento para el paciente con antecedentes de diabetes mellitus</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo un 3&#44;3&#37; seleccion&#243; la opci&#243;n de AMF en monoterapia&#46; El resto se reparti&#243; entre las tres opciones que inclu&#237;an AMF sin corticosteroides&#58; el 37&#44;7&#37; asociado a anti-mTOR&#44; un 31&#44;1&#37; a tacrolimus&#44; y el 27&#44;9&#37; a ciclosporina&#46; Ning&#250;n participante eligi&#243; la opci&#243;n de anti-mTOR en monoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En los pacientes sin antecedentes de diabetes mellitus pero que desarrollan diabetes mellitus postrasplante&#44; &#191;cu&#225;l es tu actitud respecto a una posible codificaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor que mejore el control metab&#243;lico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Un 6&#44;6&#37; nunca modifica el tratamiento inmunosupresor para corregir un problema de diabetes mellitus postrasplante&#46; El 72&#44;1&#37; consider&#243; que cualquiera de las dem&#225;s medidas podr&#237;a ser &#250;til &#40;tabla 18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encontr&#243; asociaci&#243;n significativa p &#61; 0&#44;001 con el car&#225;cter individualizador&#46; Los especialistas no individualizadores respondieron preferentemente las opciones 1 y 4 y los individualizadores las opciones 2&#44; 3 y 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Se&#241;ala en qu&#233; orden &#40;1-5&#41; seg&#250;n tus preferencias adoptas las posibles medidas encaminadas a corregir la diabetes mellitus postrasplante en pacientes que reciben terapia triple tacrolimus-&#225;cido micofen&#243;licocorticosteroides&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n m&#225;s valorada fue la retirada de corticosteroides&#44; elegida en primer lugar por el 67&#44;2&#37; de los participantes &#40;n &#61; 61&#41; &#40;figura 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han encontrado diferencias significativas en las respuestas 3 y 5&#44; otorgando una mayor puntuaci&#243;n con p &#60;0&#44;05 en la 3 los individualizadores&#44; mientras que en la 5 son los no individualizadores los que punt&#250;an m&#225;s alto&#44; con p &#61; 0&#44;010&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Se&#241;ala en qu&#233; orden &#40;1-5&#41; seg&#250;n tus preferencias adoptas las posibles medidas encaminadas a corregir la diabetes mellitus postrasplante en pacientes que reciben terapia triple ciclosporina-&#225;cido micofen&#243;lico-corticosteroides</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n m&#225;s valorada fue la retirada de los corticosteroides&#44; elegida como primera opci&#243;n por el 72&#44;1&#37; de los participantes &#40;tabla 19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han encontrado diferencias significativas en las puntuaciones de las respuestas I y II&#44; con p &#60;0&#44;05 en ambas&#44; siendo en la I mayores las de los individualizadores y en la II las de los no individualizadores&#46; En las respuestas IV y V se encuentran diferencias casi significativas &#40;p &#60;0&#44;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Para tu pr&#225;ctica diaria en trasplante renal&#44; &#191;c&#243;mo valoras la importancia del c&#225;ncer en tus pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El 59&#37; de los nefr&#243;logos considera el c&#225;ncer como un problema muy importante para sus pacientes&#46; El 34&#44;4&#37; lo considera importante y el 6&#44;6&#37; poco importante&#46; Ning&#250;n participante contest&#243; que no le preocupa el tema del c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encuentran diferencias significativas con p &#60;0&#44;05 &#40;p &#61; 0&#44;023&#41; en las respuestas en individualizadores&#44; que han respondido preferentemente &#171;Muy importante&#187; o &#171;Importante&#187;&#44; mientras que los no individualizadores han respondido mayoritariamente &#171;Poco importante&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Consideras que el tratamiento inmunosupresor participa de manera directa en el desarrollo de c&#225;ncer en los pacientes trasplantados renales&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta ha sido &#171;S&#237;&#187; de forma un&#225;nime &#40;100&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ De los siguientes f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; &#191;cu&#225;l consideras que tiene un impacto m&#225;s negativo en el desarrollo de c&#225;ncer&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos peor conceptuados por tener un impacto m&#225;s negativo en el desarrollo del c&#225;ncer son los inhibidores de la calcineurina &#40;85&#44;2&#37;&#41;&#46; Azatioprina fue elegida por el 11&#44;5&#37;&#44; y MMF por el 3&#44;3&#37;&#46; Ning&#250;n participante seleccion&#243; los esteroides ni los inhibidores de mTOR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Cu&#225;l de los siguientes procesos neopl&#225;sicos observas con mayor frecuencia en tu consulta diaria&#63;</p><p class="elsevierStylePara">De entre las opciones que se ofrec&#237;an&#58;<br></br>- C&#225;ncer de piel&#46;<br></br>- Sarcoma de Kaposi&#46;<br></br>- C&#225;ncer de pulm&#243;n&#46;<br></br>- C&#225;ncer de colon&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo se ha respondido el c&#225;ncer de piel &#40;100&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Respecto al papel etiopatog&#233;nico del tratamiento inmunosupresor en el desarrollo de c&#225;ncer&#44; &#191;cu&#225;l de los siguientes factores consideras de mayor importancia&#63;</p><p class="elsevierStylePara">De las distintas opciones ofrecidas&#58;<br></br>- Tipo de inmunosupresi&#243;n&#46;<br></br>- Dosis de inmunosupresi&#243;n&#46;<br></br>- Tratamiento acumulado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 90&#44;2&#37; respondi&#243; que &#171;Todas las respuestas son correctas&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Consideras que los inhibidores de m-TOR tienen un papel preventivo en el desarrollo de c&#225;ncer&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El 73&#44;8&#37; de los nefr&#243;logos respondi&#243; afirmativamente&#44; aunque s&#243;lo en algunos c&#225;nceres&#44; y el 19&#44;7&#37; respondi&#243; que s&#237; en todos los casos&#46; Un 4&#44;9&#37; contest&#243; que no y s&#243;lo un 1&#44;6&#37; se abstuvo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Consideras que el tratamiento con inhibidores de m-TOR puede jugar alg&#250;n papel en el tratamiento de los procesos neopl&#225;sicos&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El 67&#44;2&#37; de los nefr&#243;logos respondi&#243; afirmativamente&#44; aunque s&#243;lo en algunos c&#225;nceres&#44; y el 29&#44;5&#37; respondi&#243; que s&#237; en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Cuando alg&#250;n paciente en tu consulta presenta el desarrollo de un c&#225;ncer&#44; &#191;lo conviertes autom&#225;ticamente a un inhibidor de m-TOR&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Las respuestas son mayoritariamente afirmativas&#58; un 50&#44;8&#37; lo hace en algunas ocasiones&#44; y un 45&#44;9&#37; siempre&#46; S&#243;lo un 3&#44;3&#37; lo hace excepcionalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Consideras que los inhibidores de m-TOR podr&#237;an disminuir el tiempo de exclusi&#243;n de lista de espera a los pacientes con c&#225;ncer&#63;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo el 1&#44;6&#37; contest&#243; que siempre&#46; La mayor&#237;a &#40;68&#44;9&#37;&#41; respondi&#243; que s&#237;&#44; en algunos casos&#44; y un 29&#44;5&#37; dijo que nunca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Cu&#225;l de los siguientes f&#225;rmacos de inducci&#243;n consideras relacionado con el desarrollo de c&#225;ncer&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El OKT3 se considera el de mayor riesgo &#40;60&#44;7&#37;&#41; seguido del ATG &#40;37&#44;7&#37;&#41;&#46; Los anticuerpos anti-IL-2R y el rituximab fueron pr&#225;cticamente descartados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span><span class="elsevierStyleBold">Encuesta de trasplante renal</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Las &#225;reas que m&#225;s preocupan en el campo del trasplante son la NCI&#44; la enfermedad CV y la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Est&#225; justificada la individualizaci&#243;n de la IS &#40;para un 50&#37; siempre&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; S&#243;lo un 30&#37; de los encuestados lleva a cabo la individualizaci&#243;n en &#62;50&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La individualizaci&#243;n debe realizarse secuencialmente &#40;68&#37;&#41; a lo largo de las diferentes fases del trasplante&#44; priorizando en la eficacia a largo plazo y en el perfil de riesgo vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Los criterios a seguir deben ser escalonados por orden de importancia&#58; riesgo inmunol&#243;gico&#44; caracter&#237;sticas del donante y perfil del receptor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Debe individualizarse la IS en pacientes con VHC&#58; reducci&#243;n de esteroides&#44; reducci&#243;n del AC&#44; no anticuerpos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Anticuerpos mono y policlonales s&#243;lo justificados en pacientes de riesgo inmunol&#243;gico y riesgo de funci&#243;n renal retrasada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Mayor eficacia</p><p class="elsevierStylePara">¿ Rechazo agudo&#58; P m&#225;s TAC m&#225;s MAP<br></br>¿ NCI&#44; supervivencia y riesgo vascular&#58; P m&#225;s anti-mTOR m&#225;s MPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; En fase de mantenimiento&#44; diferentes criterios para individualizar&#58; NCI&#44; riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Biopsia del injerto para definir NCI&#44; realizar un cambio de IS o no recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal tras Rx&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; La proteinuria se determina regularmente&#44; e IECA&#47;ARA tratamiento de inicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Ante riesgo vascular pretrasplante o complicaciones postrasplante &#40;HTA&#44; diabetes&#44; l&#237;pidos&#41;&#44; en un 75&#37; de los casos ¿ individualizar la IS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en la enfermedad cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Se deber&#237;a individualizar la terapia inmunosupresora en funci&#243;n del riesgo cardiovascular pretrasplante&#44; principalmente evitando o reduciendo precozmente los corticoides &#40;80&#37; resp&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En pacientes j&#243;venes con HTA grave pretrasplante la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es la administraci&#243;n de tacrolimus m&#225;s MPA&#44; evitando CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Igualmente&#44; se deber&#237;a individualizar la inmunosupresi&#243;n en pacientes con complicaciones cardiovasculares o metab&#243;licas postrasplante&#46; Las pr&#225;cticas cl&#237;nicas m&#225;s habituales son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Diabetes mellitus&#58; retirada&#47;minimizaci&#243;n de esteroides&#44; con o sin cambio tacrolimus ¿ CsA&#46;<br></br>- HTA&#40;no estenosis arteria renal&#41;&#58; retirada&#47;minimizaci&#243;n esteroides&#44; con o sin cambio CsA¿ tacrolimus&#46;<br></br>- Hiperlipemia grave&#58; retirada&#47;minimizaci&#243;n esteroides&#44; con o sin cambio CsA¿ tacrolimus&#46;<br></br>- IAM&#58; retirada&#47;minimizaci&#243;n esteroides&#44; con o sin cambio CSA tacrolimus m&#225;s MMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en la diabetes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se aconseja el trasplante combinado p&#225;ncreas-ri&#241;&#243;n a los diab&#233;ticos tipo 1 y el trasplante renal aislado a los diab&#233;ticos tipo 2 sin secuelas graves de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se sigue un perfil individualizador en la inmunosupresi&#243;n &#40;80&#37; resp&#46;&#41; en los pacientes en tratamiento actual con insulina&#47;ADO&#44; o que hayan tenido antecedentes previos &#40;tratamientos previos prolongados con insulina&#47;ADO&#44; diabetes gestacional&#44; intolerancia carbohidratos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los corticoides son los f&#225;rmacos m&#225;s diabetog&#233;nicos &#40;56&#37; resp&#46;&#41;&#44; seguidos por el tacrolimus &#40;44&#37; resp&#46;&#41;&#46; No obstante&#44; la pr&#225;ctica m&#225;s habitual es la continuaci&#243;n del uso de corticoides en el tratamiento individualizador de la inmunosupresi&#243;n &#40;70&#37; resp&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DMPT retirada de los corticoides&#44; con o sin retirada&#47;sustituci&#243;n de tacrolimus &#40;CsA&#44; sirolimus&#47;everolimus m&#225;s AMF&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en el c&#225;ncer</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>El c&#225;ncer es un problema muy importante para la pr&#225;ctica del trasplante renal &#40;59&#37; resp&#46;&#41;&#46; Se considera que la inmunosupresi&#243;n participa directamente en su desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de la calcineurina son los f&#225;rmacos que tienen un impacto m&#225;s negativo en el desarrollo del c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;ncer de piel es el m&#225;s frecuente en las consultas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de m-TOR tienen un papel preventivo en algunos c&#225;nceres &#40;78&#37; resp&#41;&#46; La pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es la introducci&#243;n de inhibidores de m-TOR en pacientes con c&#225;ncer postrasplante&#46; Adicionalmente&#44; se considera que los inhibidores de m-TOR pueden disminuir el tiempo de exclusi&#243;n de la lista de espera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El OKT3 es el f&#225;rmaco que est&#225; m&#225;s relacionado con el desarrollo de c&#225;ncer&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_figura3.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;figura4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_figura4.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;figura5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_figura5.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla1.gif" alt="Riesgo absoluto de c&#225;ncer &#40;excluyendo c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico&#41; seg&#250;n el tiempo transcurrido desde el primer trasplante renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Riesgo absoluto de c&#225;ncer &#40;excluyendo c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico&#41; seg&#250;n el tiempo transcurrido desde el primer trasplante renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla2.gif" alt="&#205;ndice de trasplantes procedentes de cad&#225;ver y de donante vivo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; &#205;ndice de trasplantes procedentes de cad&#225;ver y de donante vivo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla3.gif" alt="Relaci&#243;n entre especialista individualizador y centro trasplantador"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Relaci&#243;n entre especialista individualizador y centro trasplantador</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla4.gif" alt="Actitud individualizadora en relaci&#243;n con el riesgo cardiovascular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Actitud individualizadora en relaci&#243;n con el riesgo cardiovascular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla5.gif" alt="Inmunosupresi&#243;n en pacientes con virus C sin riesgo inmunol&#243;gico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Inmunosupresi&#243;n en pacientes con virus C sin riesgo inmunol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla6.gif" alt="Opciones terap&#233;uticas de mantenimiento m&#225;s beneficiosas en cuanto a evitar el rechazo agudo &#40;n &#61; 79&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Opciones terap&#233;uticas de mantenimiento m&#225;s beneficiosas en cuanto a evitar el rechazo agudo &#40;n &#61; 79&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla7.gif" alt="Opciones terap&#233;uticas de mantenimiento m&#225;s beneficiosas en cuanto a funci&#243;n renal&#44; aparici&#243;n de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto y riesgo cardiovascular &#40;n &#61; 79&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7&#46; Opciones terap&#233;uticas de mantenimiento m&#225;s beneficiosas en cuanto a funci&#243;n renal&#44; aparici&#243;n de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto y riesgo cardiovascular &#40;n &#61; 79&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla8&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla8.gif" alt="Opciones terap&#233;uticas ante pacientes con importante riesgo cardiovascular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 8&#46; Opciones terap&#233;uticas ante pacientes con importante riesgo cardiovascular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla9&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla9.gif" alt="Opciones terap&#233;uticas en pacientes que desarrollan HTA grave postrasplante &#40;n &#61; 79&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 9&#46; Opciones terap&#233;uticas en pacientes que desarrollan HTA grave postrasplante &#40;n &#61; 79&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla10&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla10.gif" alt="Opciones terap&#233;uticas en pacientes que desarrollan diabetes mellitus postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 10&#46; Opciones terap&#233;uticas en pacientes que desarrollan diabetes mellitus postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla11&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla11.gif" alt="Opciones terap&#233;uticas en pacientes que desarrollan hiperlipidemia postrasplante &#40;n &#61; 79&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 11&#46; Opciones terap&#233;uticas en pacientes que desarrollan hiperlipidemia postrasplante &#40;n &#61; 79&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla12&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla12.gif" alt="Actitud terap&#233;utica preferida ante un paciente con diabetes mellitus postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 12&#46; Actitud terap&#233;utica preferida ante un paciente con diabetes mellitus postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla13&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla13.gif" alt="Actitud terap&#233;utica preferida ante un paciente con diabetes mellitus postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 13&#46; Actitud terap&#233;utica preferida ante un paciente con diabetes mellitus postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla14&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla14.gif" alt="Actitud terap&#233;utica preferida ante un paciente con hiperlipemia grave postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 14&#46; Actitud terap&#233;utica preferida ante un paciente con hiperlipemia grave postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla15&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla15.gif" alt="Consideraci&#243;n de la diabetes mellitus como factor de riesgo para el trasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 15&#46; Consideraci&#243;n de la diabetes mellitus como factor de riesgo para el trasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla16&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla16.gif" alt="Criterios para considerar a un paciente diab&#233;tico de cara a la individualizaci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 16&#46; Criterios para considerar a un paciente diab&#233;tico de cara a la individualizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla17&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla17.gif" alt="Actitud ante la diabetes mellitus postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 17&#46; Actitud ante la diabetes mellitus postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla18&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla18.gif" alt="Modificaci&#243;n del tratamiento ante la diabetes mellitus postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 18&#46; Modificaci&#243;n del tratamiento ante la diabetes mellitus postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla19&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla19.gif" alt="Medidas adoptadas ante la diabetes mellitus postrasplante en pacientes con terapia triple&#58; ciclosporina&#225;cido micofen&#243;lico-corticosteroides &#40;n &#61; 61&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 19&#46; Medidas adoptadas ante la diabetes mellitus postrasplante en pacientes con terapia triple&#58; ciclosporina&#225;cido micofen&#243;lico-corticosteroides &#40;n &#61; 61&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla&#95;x&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla_x.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 20&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="10060127&#95;anexo&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">10060127&#95;anexo&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Anexo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="10060127&#95;cuestionario&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">10060127&#95;cuestionario&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Cuestionario</p>"
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Análisis de datos de las encuestas: «trasplante renal» e «individualización en enfermedad cardiovascular, diabetes y cáncer»
Foro Individualización Terapia Inmunosupresora (FITI)a
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Cient&#237;fico&#58;<br></br>Dr&#46; Manuel Arias<br></br>Dr&#46; Josep M&#46;&#170; Campistol<br></br>Dr&#46; Josep M&#46;&#170; Griny&#243;<br></br>Dr&#46; Domingo Hern&#225;ndez<br></br>Dr&#46; Jos&#233; M&#46;&#170; Morales<br></br>Dr&#46; Federico Oppenheimer<br></br>Dr&#46; Daniel Ser&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>El objetivo general de este estudio de &#225;mbito nacional ha sido conocer el estado de opini&#243;n del colectivo de nefr&#243;logos espa&#241;oles acerca de cuestiones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas relacionadas con el trasplante renal sin un nivel de evidencia adecuado en aras de optimizar los resultados a trav&#233;s de la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos generales</span></p><p class="elsevierStylePara">Conocer la pr&#225;ctica cl&#237;nica referente a la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en el campo del trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Describir el estado de opini&#243;n acerca de los factores de riesgo en los pacientes trasplantados y su repercusi&#243;n en la evoluci&#243;n del trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Precisar la metodolog&#237;a diagn&#243;stica y terap&#233;utica empleada y conocer la actitud de los especialistas ante situaciones cl&#237;nicas determinadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Detectar el grado de utilizaci&#243;n de medidas preventivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Definir estrategias para nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han estructurado las preguntas siguiendo criterios de aspectos generales&#44; asistenciales&#44; diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; se trata de un corte transversal en el proceso cl&#237;nico del trasplante renal mediante la colaboraci&#243;n de un amplio colectivo de nefr&#243;logos especialistas en trasplante con aportaci&#243;n de su experiencia y opiniones en los temas planteados&#46; Es importante resaltar el car&#225;cter voluntario de la participaci&#243;n y aportaci&#243;n en las encuestas de recogida de datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METODOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional de &#225;mbito nacional&#44; prospectivo&#44; transversal&#44; descriptivo y anal&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de selecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Se seleccion&#243; a priori una poblaci&#243;n de 314 nefr&#243;logos con actividad profesional en el campo del trasplante renal o su seguimiento&#46; Es importante destacar que&#44; no habi&#233;ndose realizado muestreo&#44; las respuestas son voluntarias y que&#44; por tanto&#44; la muestra de la primera y segunda oleada no es superponible&#46; Habiendo sido estrictamente an&#243;nimas y confidenciales las encuestas&#44; no se puede conocer el porcentaje de repetici&#243;n de participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Muestra</span></p><p class="elsevierStylePara">Los especialistas participantes han sido&#44; en la primera oleada&#44; 79&#44; y en la segunda&#44; 61&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recogida de informaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La ejecuci&#243;n log&#237;stica se ha realizado mediante dos oleadas de encuestas que se han planteado durante 2006&#59; la primera oleada de preguntas&#44; en el primer trimestre&#44; y la segunda&#44; en el &#250;ltimo&#46; La explotaci&#243;n estad&#237;stica se ha realizado al finalizar cada uno de los dos procesos de toma de datos&#46; A cada uno de los nefr&#243;logos&#44; en cada una de las oleadas se le hizo llegar una carta de presentaci&#243;n del estudio&#44; un cuestionario en papel y la direcci&#243;n URL de la p&#225;gina web con el mismo cuestionario en formato electr&#243;nico&#44; pudiendo elegir la v&#237;a de respuesta en cualquiera de los dos formatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las preguntas fueron formuladas y preparadas por el Comit&#233; Cient&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cuestionarios &#40;Anexo 1 y Anexo 2&#41; conten&#237;an 29 y 36 preguntas respectivamente&#44; algunas relacionadas con el ejercicio profesional del especialista y la mayor&#237;a relativas a su opini&#243;n o a su pr&#225;ctica cl&#237;nica acerca de aspectos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; Dado que en la primera oleada las respuestas tend&#237;an a ser acad&#233;micas&#44; se insisti&#243; en la segunda oleada en que la orientaci&#243;n fuese eminentemente pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las respuestas se recog&#237;an en forma de variables cuantitativas&#44; cualitativas&#44; de respuesta m&#250;ltiple o en forma de ordinales seg&#250;n la preferencia del especialista&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico ha sido dise&#241;ado para poder cruzar los resultados m&#225;s all&#225; de la descripci&#243;n de respuestas&#44; a trav&#233;s de t&#233;cnicas estad&#237;sticas de comparaci&#243;n y relaci&#243;n univariantes y bivariantes&#46; El an&#225;lisis de datos se ha enriquecido con el cruce a posteriori de todas las variables de las encuestas clasificadas seg&#250;n la actitud terap&#233;utica individualizadora del especialista&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estratificaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una estratificaci&#243;n a posteriori de la muestra que permitiese establecer una variable de comparaci&#243;n de resultados entre subgrupos muestrales&#46; De acuerdo con los objetivos del sondeo&#44; fue la actitud terap&#233;utica individualizadora la variable elegida&#46; Siendo muestras diferentes y no superponibles las de las dos oleadas&#44; hay que tener en cuenta&#44; en primer lugar&#44; que el tama&#241;o muestral de la primera oleada es superior&#44; por lo que en las comparaciones realizadas se han encontrado algunos resultados significativos&#44; mientras que en la segunda no se han encontrado diferencias significativas&#59; y en segundo lugar&#44; parece que el perfil individualizador&#47;no individualizador ha estado m&#225;s equilibrado en cuanto a n&#250;mero de respondedores en la primera oleada&#44; mientras que en la segunda eran m&#225;s frecuentes los individualizadores&#44; lo que supone tambi&#233;n un sesgo diferente entre ambas oleadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Explotaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos&#44; una vez recogidos y procesados&#44; se han analizado mediante t&#233;cnicas estad&#237;sticas automatizadas&#44; utilizando SPSS 12&#46;0&#46; Se han elaborado informes preliminares con todos los resultados descriptivos de variables cualitativas&#44; cuantitativas y ordinales&#44; as&#237; como resultados anal&#237;ticos comparativos y de relaci&#243;n a trav&#233;s de cruces de variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas estad&#237;sticas utilizadas han sido&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Descriptiva de frecuencias&#46;<br></br>- &#205;ndices cuantitativos y de posici&#243;n&#46;<br></br>- Gr&#225;ficos estad&#237;sticos&#46;<br></br>- Test de normalidad &#40;Kolmogorov-Smirnof&#41;&#46;<br></br>- Test de asociaci&#243;n de caracteres &#40;Chi cuadrado&#41;&#46;<br></br>- Comparaci&#243;n de medias independientes &#40;t de Student para muestras independientes&#41;&#46;<br></br>- Comparaci&#243;n de medias no param&#233;trica &#40;U de Mann-Whitney&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comunicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>En la fase de comunicaci&#243;n de la informaci&#243;n se pretende proporcionar a los especialistas cuantos resultados y conclusiones&#44; provisionales y definitivos pueda aportar este estudio para un mayor conocimiento de la evidencia cient&#237;fica y su grado de aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Estos objetivos podr&#225;n ampliarse en sucesivos estudios o aplicarse en forma de procesos informativos o formativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n de la muestra de especialistas que han respondido a las encuestas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n geogr&#225;fica por ciudades de la muestra</span><br></br>Para la poblaci&#243;n seleccionada de 314 nefr&#243;logos&#44; el n&#250;mero de respuestas fue de 79 &#40;25&#44;2&#37;&#41; en la primera encuesta y de 61 &#40;19&#44;4&#37;&#41; en la segunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se muestra la distribuci&#243;n de respuestas obtenidas&#44; clasificadas por ciudades&#44; en cada una de las dos encuestas&#46; La ciudad con mayor tasa de respuestas en ambas es Barcelona&#44; con un 27&#44;8 y un 21&#44;3&#37; de los totales&#44; seguida por Madrid &#40;10&#44;1 y 9&#44;8&#37;&#41; y Valencia &#40;11&#44;4 y 6&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Se hace trasplante renal en tu hospital&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los encuestados trabaja en centros donde se realizan trasplantes &#40;86&#44;1 y 90&#44;2&#37; en la primera y segunda encuesta&#44; respectivamente&#41;&#44; mientras que en el resto &#40;13&#44;9 y 9&#44;8&#37;&#41; &#250;nicamente se realiza el seguimiento de los pacientes trasplantados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;En cu&#225;l de estas &#225;reas dedicas principalmente tu labor asistencial de pacientes trasplantados renales&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las dos encuestas muestran que los nefr&#243;logos ven pacientes preferentemente en consultas externas &#40;40&#44;5 y 42&#44;6&#37;&#41; o simultane&#225;ndolos con la planta &#40;40&#44;5 y 36&#44;1&#37;&#41;&#44; mientras que tan s&#243;lo un 19 y un 21&#44;3&#37; trabajan &#250;nicamente en planta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ N&#250;mero de trasplantes que se realizan anualmente en tu hospital</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se muestran los &#237;ndices del n&#250;mero de injertos procedentes de cad&#225;ver y de donante vivo y la suma de ambos &#40;total&#41; obtenidos en las dos encuestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Cu&#225;les crees que son las &#225;reas m&#225;s importantes que deber&#237;amos analizar en el campo del trasplante renal&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-6&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">El orden de preferencia y la puntuaci&#243;n media obtenida por cada concepto ha sido&#58;&#40;ver tabla 20&#41;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">El &#225;rea que ha quedado en primer lugar&#44; la nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; ha obtenido la puntuaci&#243;n m&#225;xima &#40;6&#41; en el 51&#44;9&#37; de los casos y la segunda puntuaci&#243;n &#40;5&#41; en el 20&#44;3&#37;&#44; representando ambas opciones en conjunto un 72&#44;2&#37; del total&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracterizaci&#243;n de los especialistas en funci&#243;n de su car&#225;cter individualizador de la terapia inmunosupresora</span></p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Crees que est&#225; justificada actualmente la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en el campo del trasplante renal&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera oleada se reparten las respuestas de forma equilibrada entre la opci&#243;n &#171;S&#237;&#44; en todos los casos&#187; &#40;53&#44;2&#37;&#41; y la condicionada a la evoluci&#243;n cl&#237;nica o a las caracter&#237;sticas del donante&#47;receptor &#40;45&#44;6&#37;&#41;&#46; Las respuestas &#171;No&#44; en ning&#250;n caso&#187; y &#171;S&#243;lo en casos excepcionales&#187; representaron el 0 y el 1&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; En la segunda oleada el car&#225;cter individualizador se manifiesta en cifras en torno al 80&#37; de los encuestados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Car&#225;cter individualizador</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de relacionar la tendencia terap&#233;utica hacia la individualizaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#44; se cruz&#243; esta caracter&#237;stica con el car&#225;cter trasplantador del centro&#44; encontr&#225;ndose una relaci&#243;n significativa &#40;p &#60;0&#44;05&#41; tan s&#243;lo en la primera encuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nefr&#243;logos que afirman utilizar la individualizaci&#243;n trabajan principalmente en centros trasplantadores &#40;58&#44;8&#37;&#41;&#44; mientras que los que no la utilizan trabajan preferentemente en centros no trasplantadores &#40;81&#44;8&#37;&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la segunda encuesta&#44; sin embargo&#44; no se ha encontrado relaci&#243;n significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco se encuentra relaci&#243;n entre el car&#225;cter individualizador y el n&#250;mero de trasplantes que se realizan en el centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Aproximadamente en qu&#233; porcentaje de pacientes est&#225;s realmente individualizando la inmunosupresi&#243;n en trasplante renal de novo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de casos en que los nefr&#243;logos afirman individualizar en trasplantes de novo se distribuye equitativamente en tercios aproximados&#58; el 32&#44;9&#37; individualiza menos del 25&#37;&#44; el 30&#44;4&#37; lo hace entre un 25 y un 50&#37;&#44; y el 32&#44;9&#37; por encima del 50&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al cruzar la informaci&#243;n te&#243;rica con la pr&#225;ctica se detecta una asociaci&#243;n significativa p &#60;0&#44;05 &#40;p &#61; 0&#44;03&#41;&#44; interpret&#225;ndose como coherencia interna de la encuesta y del proceso terap&#233;utico la opini&#243;n favorable a la terapia individualizadora y el porcentaje de pacientes tratados consecuentemente&#46; Los individualizadores reconocen individualizar mayoritariamente a m&#225;s de la mitad de sus pacientes&#44; mientras que los que se identifican como individualizadores condicionales&#44; lo hacen con menos de la mitad de sus pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;En qu&#233; fase del trasplante crees que deber&#237;a individualizarse la inmunosupresi&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los especialistas &#40;68&#44;4&#37;&#41; refiere adoptar la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n de forma secuencial a lo largo del trasplante&#46; El 19&#37; dice hacerlo en los primeros 6-12 meses&#44; con cambios significativos a partir de entonces &#40;p&#46; ej&#46; retirar esteroides&#44; retirar anticalcineur&#237;nico&#44; etc&#46;&#41;&#46; Un 8&#44;9&#37; s&#243;lo ante cambios significativos de la funci&#243;n renal&#44; perfil de riesgo vascular del receptor y&#47;o disfunciones inmunol&#243;gicas&#46; Y el 3&#44;8&#37; lo har&#237;a en el postrasplante inmediato&#44; manteniendo la misma inmunosupresi&#243;n del principio y haciendo solamente ajustes de dosis a lo largo del tiempo &#40;p&#46; ej&#46; reducir inhibidor de anticalcineurina&#44; reducir esteroides&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Qu&#233; criterios o grupos de riesgo crees que deben acogerse a la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-5&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">El orden de preferencia y la puntuaci&#243;n media obtenida por cada concepto ha sido &#40;figura 1&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Globalmente&#44; &#191;qu&#233; estrategia terap&#233;utica crees que es m&#225;s importante a la hora de individualizar la inmunosupresi&#243;n en pacientes sin riesgo inmunol&#243;gico&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-5&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente&#44; se presenta el listado de criterios por orden de importancia y la puntuaci&#243;n media obtenida por cada uno de ellos &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estrategia preferida en primer lugar fue elegida como primera opci&#243;n por el 49&#44;4&#37; de los especialistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;En cu&#225;l de estas situaciones te plantear&#237;as la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en un paciente en fase de mantenimiento&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-4&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Los tumores han mostrado ser el principal factor para plantearse la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en la fase de mantenimiento de los pacientes&#44; opci&#243;n elegida como m&#225;s importante por el 55&#44;7&#37; de los encuestados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Si tienes que realizar un cambio en la inmunosupresi&#243;n con el prop&#243;sito de individualizar&#44; &#191;c&#243;mo crees que debes monitorizar esta actitud&#63;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de la mitad &#40;54&#44;4&#37;&#41; de los encuestados &#40;n &#61; 79&#41; respondi&#243; que realizar&#237;an una biopsia antes de hacer un cambio en la inmunosupresi&#243;n con el prop&#243;sito de individualizar&#46; El 31&#44;6&#37; monitorizar&#237;a solamente con par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#59; el 13&#44;9&#37; realizar&#237;a una biopsia antes del cambio y otra despu&#233;s de cierto tiempo para comprobar el efecto del tratamiento&#59; y ninguno de los encuestados respondi&#243; que medir&#237;a el filtrado glomerular con un m&#233;todo isot&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;La biopsia de protocolo te ayudar&#237;a a individualizar la inmunosupresi&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El 46&#44;8&#37; de los nefr&#243;logos participantes &#40;79&#41; opina que la biopsia de protocolo s&#243;lo ayuda para individualizar y realizar cambios de la inmunosupresi&#243;n&#46; Un 32&#44;9&#37; cree que siempre deber&#237;a llevarse a cabo como pr&#225;ctica cl&#237;nica de rutina y un 19&#37; considera que s&#243;lo se deber&#237;a biopsiar ante cambios confirmados de la funci&#243;n renal&#46; Tan s&#243;lo el 1&#44;3&#37; de los participantes opina que no tiene utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Individualizas la inmunosupresi&#243;n teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular pretrasplante &#40;cardi&#243;patas&#44; hipertensi&#243;n grave&#44; hiperlipidemia&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; etc&#46;&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los nefr&#243;logos &#40;78&#44;7&#37;&#44; n &#61; 61&#41; individualiza en la pr&#225;ctica cl&#237;nica tomando en consideraci&#243;n los factores de riesgo cardiovascular pretrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En caso de individualizar la inmunosupresi&#243;n teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas en pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico pretrasplante y riesgo de desarrollar diabetes postrasplante&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los encuestados &#40;68&#44;9&#37;&#41; opt&#243; por evitar o retirar precozmente los esteroides &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es significativa la asociaci&#243;n con el car&#225;cter individualizador con una probabilidad de error p &#60;0&#44;05 &#40;p &#61; 0&#44;033&#41;&#44; prefiriendo los individualizadores las respuestas 1 y 2&#44; mientras que los no individualizadores prefieren la 3&#44; 4 y 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos cl&#237;nicos&#44; diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos</span></p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Crees que deber&#237;a individualizarse la inmunosupresi&#243;n en los pacientes con virus C sin riesgo inmunol&#243;gico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los nefr&#243;logos &#40;65&#37;&#44; n &#61; 79&#41; cree que s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe asociaci&#243;n significativa p &#60;0&#44;05 entre la opini&#243;n contestada y el car&#225;cter individualizador de los especialistas&#44; eligiendo mayoritariamente los individualizadores la respuesta afirmativa&#44; mientras que los no individualizadores prefieren la negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En caso de haber contestado afirmativamente la pregunta anterior&#44; &#191;cu&#225;l crees que deber&#237;a ser la inmunosupresi&#243;n a utilizar en pacientes con virus C sin riesgo inmunol&#243;gico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha encontrado una tasa de respuestas equilibrada entre varias opciones&#44; ya que estando la opci&#243;n &#171;Evitar la administraci&#243;n de anticalcineur&#237;nico&#187;&#44; con un 31&#44;6&#37; de respuestas favorables&#44; empatada con la &#250;ltima alternativa&#44; tambi&#233;n con un 31&#44;6&#37;&#44; &#233;sta contempla las otras tres&#44; por lo que aparece una cierta yuxtaposici&#243;n de opciones&#46; A su vez&#44; las otras dos alternativas de suspensi&#243;n precoz de esteroides y evitar la inducci&#243;n con anticuerpos tambi&#233;n est&#225;n valoradas independientemente&#44; con un 15&#44;2 y un 21&#44;5&#37;&#44; respectivamente &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Crees que est&#225; justificada la inducci&#243;n con anticuerpos anti-CD25 en pacientes sin riesgo inmunol&#243;gico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de la mitad &#40;51&#44;9&#37;&#41; de los encuestados &#40;79&#41; refiere que la inducci&#243;n con anticuerpos en pacientes sin riesgo inmunol&#243;gico s&#243;lo est&#225; justificada en pacientes que reciben &#243;rganos de donantes de edad avanzada para retrasar o minimizar el uso de los anticalcineur&#237;nicos&#44; y un 15&#44;2&#37; piensa que estar&#237;a justificada s&#243;lo en circunstancias especiales como retrasplantes o cuando se evitan los esteroides&#46; Por el contrario&#44; un 22&#44;8&#37; cree que est&#225; justificada siempre&#44; para tratar de disminuir las cifras de rechazo agudo postrasplante y disminuir dosis de anticalcineur&#237;nicos&#44; y un 10&#44;1&#37; no lo considera justificado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe asociaci&#243;n significativa &#40;p &#60;0&#44;05&#41; entre las respuestas y el car&#225;cter individualizador de los especialistas&#44; de forma que los individualizadores apoyan preferentemente el uso de anticuerpos anti-CD25 en pacientes que reciben &#243;rganos de donantes de edad avanzada para retrasar o minimizar el uso de los anticalcineur&#237;nicos&#44; mientras que los no individualizadores se decantan por su uso en circunstancias especiales &#40;como retrasplantes o cuando se evitan los esteroides&#41;&#44; o bien creen que no est&#225; justificado&#46; La opci&#243;n cuarta&#44; que justifica siempre el uso de anti-CD25 se valor&#243; de igual manera en ambos subgrupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Crees que est&#225; justificada la inducci&#243;n con anticuerpos policlonales&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mitad de las respuestas &#40;51&#44;9&#37;&#41; se orient&#243; hacia pacientes de riesgo inmunol&#243;gico y en los que se precise retrasar la administraci&#243;n de anticalcineur&#237;nicos&#46; El 41&#44;8&#37; contest&#243; afirmativamente s&#243;lo en pacientes con riesgo inmunol&#243;gico&#46; Un 6&#44;3&#37; apoy&#243; su uso para retrasar o minimizar el uso de anticalcineur&#237;nicos en situaciones especiales&#44; como donantes a&#241;osos&#46; Ning&#250;n encuestado se decant&#243; por su uso siempre en pacientes con y sin riesgo inmunol&#243;gico para disminuir las tasas de rechazo agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En pacientes sin riesgo inmunol&#243;gico&#44; &#191;qu&#233; inmunosupresi&#243;n de mantenimiento crees que aporta m&#225;s beneficios en cuanto a evitar el rechazo agudo&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-5&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6 se presenta el listado de opciones terap&#233;uticas por orden de importancia&#44; mostrando la puntuaci&#243;n media obtenida por cada una de ellas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n que ha conseguido mayor puntuaci&#243;n ha sido la combinaci&#243;n de prednisona&#44; tacrolimus y MPA&#44; que ha sido votada en primer lugar por el 77&#44;2&#37; de los participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En pacientes sin riesgo inmunol&#243;gico&#44; &#191;qu&#233; inmunosupresi&#243;n de mantenimiento crees que aporta m&#225;s beneficios en cuanto a funci&#243;n renal&#44; aparici&#243;n de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto y riesgo cardiovascular&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-5&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 7 muestra el listado de opciones terap&#233;uticas por orden de importancia y la puntuaci&#243;n media obtenida por cada una de ellas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n con m&#225;s puntuaci&#243;n es la triple terapia combinada de prednisona&#44; anti-mTOR &#40;everolimus&#47;sirolimus&#41; y MPA&#59; ha sido elegida en primer lugar por un 34&#44;2&#37; de los encuestados y en segundo lugar por un 26&#44;6&#37;&#44; lo que entre ambos suma un 60&#44;8&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Con qu&#233; criterios defines la nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#63;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de la mitad &#40;53&#44;2&#37;&#41; opta por los criterios histol&#243;gicos &#40;clasificaci&#243;n de Banff&#41;&#44; mientras que un 35&#44;4&#37; prefiere el criterio funcional del deterioro de la funci&#243;n renal con o sin proteinuria&#46; Los criterios histol&#243;gicos incluyendo la tinci&#243;n con C4d y&#47;o determinaci&#243;n de anticuerpos donante-espec&#237;ficos han sido elegidos por el 10&#44;1&#37;&#44; y tan s&#243;lo un 1&#44;3&#37; ha optado por la funci&#243;n renal con creatinina elevada aunque no exista evidencia de deterioro progresivo de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Crees que es necesaria la biopsia renal despu&#233;s de tratar un rechazo agudo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los encuestados &#40;68&#44;4&#37;&#41; responde que s&#243;lo cuando no se recupera ad integrum la funci&#243;n renal&#46; Un 17&#44;7&#37; opta por la biopsia incondicional en todos los casos &#40;para identificar lesiones histol&#243;gicas subsidiarias de un cambio en la inmunosupresi&#243;n&#41;&#44; y el 13&#44;9&#37; s&#243;lo ante la aparici&#243;n o persistencia de proteinuria&#46; Ning&#250;n encuestado opina que no debe hacerse nunca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Determinas la proteinuria en cada revisi&#243;n ambulatoria de los pacientes con trasplante renal&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a &#40;84&#44;8&#37;&#41; contest&#243; que lo hace siempre&#46; La revisi&#243;n peri&#243;dica cada dos o tres meses fue elegida por el 15&#44;2&#37;&#44; y el resto de opciones &#40;nunca&#44; s&#243;lo ante la sospecha de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto y s&#243;lo ante cambios de la funci&#243;n renal o sospecha de rechazo agudo&#41; fueron rechazadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo con proteinuria leve &#40; 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#41;&#44; &#191;qu&#233; actitud terap&#233;utica tomar&#237;as&#63; &#40;s&#243;lo una respuesta v&#225;lida&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n terap&#233;utica mayoritaria fue la administraci&#243;n de IECA&#47;ARA&#44; con un 59&#44;5&#37;&#46; El 19&#37; eligi&#243; s&#243;lo vigilancia y monitorizaci&#243;n peri&#243;dica&#46; Un control m&#225;s estricto de los l&#237;pidos&#44; tensi&#243;n arterial y glucemia fue la opci&#243;n del 13&#44;9&#37;&#44; y la biopsia en todos los casos la del 7&#44;6&#37;&#46; Ning&#250;n participante apoy&#243; la intensificaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se detecta una relaci&#243;n significativa &#40;p &#60;0&#44;05&#41; entre las respuestas y el car&#225;cter individualizador del especialista&#46; Los perfiles individualizadores eligieron mayoritariamente la administraci&#243;n de IECA&#47;ARA y la biopsia en todos los casos&#44; mientras que los no individualizadores prefirieron las otras dos opciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En un paciente a&#241;oso &#40;&#62;60 a&#241;os&#41; con hipertensi&#243;n arterial pretrasplante y lesi&#243;n en &#243;rganos diana y&#47;o calcificaciones vasculares&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se observaron proporciones similares &#40;n &#61; 61&#41; entre la reducci&#243;n de dosis de anticalcineur&#237;nico m&#225;s anti-mTOR o micofenolato &#40;27&#44;9&#37;&#41; y la evitaci&#243;n o retirada precoz de esteroides &#40;26&#44;2&#37;&#41;&#46; La adopci&#243;n de medidas generales y tratamiento espec&#237;fico de la HTAtambi&#233;n fue considerada por un 21&#44;3&#37; de los especialistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las opciones &#171;Evito la CsA y en su lugar doy tacrolimus &#43; MPA&#187; y &#171;No administro anticalcineur&#237;nicos o los retiro precozmente&#46; En su lugar&#44; doy un anti-mTOR m&#225;s MPA y dosis bajas de esteroides &#187; fueron elegidas por 13&#44;1 y el 11&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo con importante riesgo cardiovascular pretrasplante &#40;cardi&#243;patas&#44; hipertensos graves&#44; hiperlipidemia&#44; diab&#233;ticos&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#191;qu&#233; actitud terap&#233;utica tomar&#237;as&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-4&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Las respuestas &#40;n &#61; 79&#41; mostraron el siguiente orden de preferencia &#40;tabla 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n m&#225;s puntuada fue tambi&#233;n la m&#225;s valorada&#44; considerada la primera preferencia en un 54&#44;4&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han detectado diferencias significativas p &#60;0&#44;05 en cuanto a la elecci&#243;n del anticalcineur&#237;nico a partir de su perfil de riesgo cardiovascular entre los subgrupos de individualizaci&#243;n vs&#46; no individualizaci&#243;n&#44; de forma que los rangos de puntuaci&#243;n fueron significativamente superiores en el primer grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo que desarrolla HTA grave postrasplante&#44; cuyo origen no es una causa corregible como las estenosis vascular&#44; &#191;qu&#233; har&#237;as&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-4&#41; seg&#250;n tu criterio &#40;tabla 9&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron puntuaciones equilibradas&#44; favorables al mantenimiento de la inmunosupresi&#243;n y adopci&#243;n de medidas generales&#44; opci&#243;n elegida en primer lugar por el 50&#44;6&#37; de los participantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo que desarrolla diabetes mellitus postrasplante&#44; &#191;qu&#233; actitud terap&#233;utica tomar&#237;as&#63; Por favor&#44; ordena de mayor a menor importancia &#40;1-4&#41; seg&#250;n tu criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La eliminaci&#243;n o reducci&#243;n de esteroides fue elegida mayoritariamente&#44; por un 59&#44;5&#37; de los participantes &#40;n &#61; 79&#41;&#44; como primera opci&#243;n &#40;tabla 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo que desarrolla hiperlipidemia importante postrasplante&#44; &#191;qu&#233; actitud terap&#233;utica tomar&#237;as&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se han obtenido puntuaciones equilibradas&#44; aunque ligeramente superiores en la opci&#243;n &#171;Tratamiento adecuado con hipolipemiante sin cambiar la inmunosupresi&#243;n&#187;&#44; que fue elegida en primer lugar por el 45&#44;6&#37; de los participantes &#40;tabla 11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se detectaron diferencias significativas p &#61; 0&#44;001 en la opci&#243;n &#171;Si tomase ciclosporina&#44; reducir dosis o conversi&#243;n a tacrolimus&#187;&#44; m&#225;s puntuada en el grupo de individualizadores que en el de no individualizadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En un paciente joven &#40;&#60;45 a&#241;os&#41; con hipertensi&#243;n grave pretrasplante renal&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Pr&#225;cticamente la mitad &#40;45&#44;9&#37;&#41; de los encuestados &#40;n &#61; 61&#41; evita CsA y&#44; en su lugar&#44; da tacrolimus m&#225;s micofenolato&#46; El 19&#44;7&#37; s&#243;lo adopta medidas generales&#46; Un 16&#44;4&#37; da dosis reducidas de cualquier anticalcineur&#237;nico m&#225;s MPA&#44; el 11&#44;5&#37; evita esteroides o hace una reducci&#243;n r&#225;pida&#44; y s&#243;lo un 6&#44;6&#37; hace una inmunosupresi&#243;n con dosis bajas de esteroides&#44; un antimTOR y MPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo con hiperlipemia pretrasplante&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los nefr&#243;logos distribuyen sus opciones terap&#233;uticas de forma equilibrada entre todas las presentadas&#44; con un ligero predominio de la evitaci&#243;n o reducci&#243;n r&#225;pida de esteroides &#40;figura 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Individualizas o modificas la inmunosupresi&#243;n en pacientes que desarrollan complicaciones cardiovasculares o metab&#243;licas postrasplante&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de complicaciones cardiovasculares o metab&#243;licas postrasplante es motivo de individualizaci&#243;n o modificaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en un 88&#44;5&#37; de los especialistas &#40;n &#61; 61&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han encontrado diferencias significativas p &#60;0&#44;001 en la asociaci&#243;n del car&#225;cter individualizado del especialista y su respuesta a esta pregunta&#44; contestando mayoritariamente de forma afirmativa los individualizadores &#40;87&#44;0&#37;&#41; y de forma negativa los no individualizadores &#40;85&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Ante un enfermo que desarrolla diabetes mellitus postrasplante&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La combinaci&#243;n de las respuestas B y C es la elecci&#243;n preferida por un 59&#44;0&#37; de los encuestados&#44; siendo la opci&#243;n de reducci&#243;n o eliminaci&#243;n de esteroides la &#250;nica opci&#243;n individual relevante &#40;32&#44;8&#37;&#41; &#40;tabla 12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Si individualizas la inmunosupresi&#243;n en pacientes con complicaciones metab&#243;licas o vasculares postrasplante&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas inicialmente en un enfermo que desarrolla hipertensi&#243;n arterial grave no condicionada por una estenosis de la arteria del injerto renal&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Como es habitual en respuestas combinadas&#44; la opci&#243;n elegida por pr&#225;cticamente la mitad de los encuestados &#40;49&#44;2&#37;&#41; es la suma de B y C&#46; La segunda opci&#243;n considerada &#40;31&#44;1&#37;&#41; es la adopci&#243;n de medidas generales y antihipertensivos habituales&#44; sin cambios en la inmunosupresi&#243;n &#40;tabla 13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En un enfermo que desarrolla hiperlipemia grave postrasplante&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Vuelve a ser mayoritaria &#40;44&#44;3&#37;&#41; una combinaci&#243;n de opciones&#44; la B y C&#46; La alternativa de opci&#243;n individual &#40;26&#44;2&#37;&#41; es la adopci&#243;n de medidas generales y tratamiento hipolipemiante&#44; sin cambios en la inmunosupresi&#243;n &#40;tabla 14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En un enfermo que sufre un infarto agudo de miocardio postrasplante renal&#44; &#191;qu&#233; actitud tomas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">De forma casi equiparable&#44; un 31&#44;1&#37; adoptar&#237;a medidas generales posinfarto sin cambios en la inmunosupresi&#243;n &#40;opci&#243;n A&#41;&#59; un 27&#44;9&#37; minimizar&#237;a o retirar&#237;a los esteroides &#40;opci&#243;n B&#41;&#59; y un 29&#44;5&#37; optar&#237;a por la respuesta combinada B y C&#44; que incluye la minimizaci&#243;n o retirada de los esteroides y&#44; en caso de que el paciente tomase CsA&#44; cambiarle a tacrolimus m&#225;s MMF por su mejor perfil cardiovascular&#46; Tan s&#243;lo el 9&#44;8&#37; optar&#237;a por retirar el anticalcineur&#237;nico y administrar un antimTOR m&#225;s MPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Qu&#233; importancia te merece la diabetes mellitus como factor de riesgo para la indicaci&#243;n del trasplante&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Las tres primeras opciones no han sido elegidas en ning&#250;n caso&#44; siendo la mayoritaria &#40;80&#44;3&#37;&#41; la &#250;ltima alternativa&#44; de trasplante combinado &#40;tabla 15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Individualizas la inmunosupresi&#243;n teniendo en cuenta los antecedentes de diabetes mellitus&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a &#40;80&#44;3&#37;&#41; de los nefr&#243;logos &#40;n &#61; 61&#41; tiene en cuenta los antecedentes de diabetes de cara a la individualizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encuentra relaci&#243;n significativa p &#60;0&#44;001 entre el car&#225;cter individualizador y las respuestas a esta pregunta&#44; respondiendo &#171;s&#237;&#187; mayoritariamente los individualizadores &#40;97&#44;9&#37;&#41; y respondiendo &#171;no&#187; los no individualizadores &#40;84&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Si as&#237; fuera&#44; en los pacientes que acuden a trasplantarse&#44; &#191;cu&#225;l es tu criterio para considerar a un paciente como diab&#233;tico a los efectos de individualizar el tratamiento&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n de cualquiera de las tres primeras es la preferida &#40;68&#44;9&#37;&#41; &#40;tabla 16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encuentra relaci&#243;n significativa p &#60;0&#44;05 entre las respuestas y el car&#225;cter individualizador&#58; los especialistas no individualizadores escogieron preferentemente las opciones 1 y 5&#44; mientras que los individualizadores prefirieron las opciones 3 y 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Cu&#225;l de estas afirmaciones refleja mejor tu actitud ante la DMPT&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Hay reparto de opiniones&#44; siendo la preferida la administraci&#243;n de un tratamiento inmunosupresor individualizado &#40;tabla 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encuentra asociaci&#243;n significativa p &#60;0&#44;01 &#40;p &#61; 0&#44;008&#41; con el car&#225;cter individualizador respondiendo preferentemente los no individualizadores la opci&#243;n 2 y los individualizadores las opciones 1&#44; 3 y 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Cu&#225;l de estos f&#225;rmacos te parece que es m&#225;s diabetog&#233;nico en pacientes trasplantados&#63;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo han obtenido respuestas positivas los corticosteroides &#40;55&#44;7&#37;&#41; y el tacrolimus &#40;44&#44;3&#37;&#41;&#46; El &#225;cido micofen&#243;lico&#44; la ciclosporina y los inhibidores de mTOR &#40;sirolimus&#47;everolimus&#41; no fueron elegidos por ning&#250;n encuestado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En los pacientes con diabetes mellitus en el momento del trasplante&#44; &#191;cu&#225;l es tu actitud respecto a una posible individualizaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a &#40;70&#44;5&#37;&#41; afirm&#243; dar corticosteroides&#44; pero retir&#225;ndolos de forma precoz&#46; El 14&#44;8&#37; respondi&#243; que sus pacientes diab&#233;ticos reciben el mismo tratamiento inmunosupresor que el resto de pacientes&#46; Un 6&#44;6&#37; evita los corticosteroides&#44; el 4&#44;9&#37; da ciclosporina s&#243;lo en pacientes mayores y tacrolimus en los diab&#233;ticos j&#243;venes&#44; y el 3&#44;3&#37; da ciclosporina pero no tacrolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Se&#241;ala cu&#225;l es para ti el r&#233;gimen inmunosupresor ideal en fase de mantenimiento para el paciente con antecedentes de diabetes mellitus</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo un 3&#44;3&#37; seleccion&#243; la opci&#243;n de AMF en monoterapia&#46; El resto se reparti&#243; entre las tres opciones que inclu&#237;an AMF sin corticosteroides&#58; el 37&#44;7&#37; asociado a anti-mTOR&#44; un 31&#44;1&#37; a tacrolimus&#44; y el 27&#44;9&#37; a ciclosporina&#46; Ning&#250;n participante eligi&#243; la opci&#243;n de anti-mTOR en monoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ En los pacientes sin antecedentes de diabetes mellitus pero que desarrollan diabetes mellitus postrasplante&#44; &#191;cu&#225;l es tu actitud respecto a una posible codificaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor que mejore el control metab&#243;lico&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Un 6&#44;6&#37; nunca modifica el tratamiento inmunosupresor para corregir un problema de diabetes mellitus postrasplante&#46; El 72&#44;1&#37; consider&#243; que cualquiera de las dem&#225;s medidas podr&#237;a ser &#250;til &#40;tabla 18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encontr&#243; asociaci&#243;n significativa p &#61; 0&#44;001 con el car&#225;cter individualizador&#46; Los especialistas no individualizadores respondieron preferentemente las opciones 1 y 4 y los individualizadores las opciones 2&#44; 3 y 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Se&#241;ala en qu&#233; orden &#40;1-5&#41; seg&#250;n tus preferencias adoptas las posibles medidas encaminadas a corregir la diabetes mellitus postrasplante en pacientes que reciben terapia triple tacrolimus-&#225;cido micofen&#243;licocorticosteroides&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n m&#225;s valorada fue la retirada de corticosteroides&#44; elegida en primer lugar por el 67&#44;2&#37; de los participantes &#40;n &#61; 61&#41; &#40;figura 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han encontrado diferencias significativas en las respuestas 3 y 5&#44; otorgando una mayor puntuaci&#243;n con p &#60;0&#44;05 en la 3 los individualizadores&#44; mientras que en la 5 son los no individualizadores los que punt&#250;an m&#225;s alto&#44; con p &#61; 0&#44;010&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Se&#241;ala en qu&#233; orden &#40;1-5&#41; seg&#250;n tus preferencias adoptas las posibles medidas encaminadas a corregir la diabetes mellitus postrasplante en pacientes que reciben terapia triple ciclosporina-&#225;cido micofen&#243;lico-corticosteroides</p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n m&#225;s valorada fue la retirada de los corticosteroides&#44; elegida como primera opci&#243;n por el 72&#44;1&#37; de los participantes &#40;tabla 19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han encontrado diferencias significativas en las puntuaciones de las respuestas I y II&#44; con p &#60;0&#44;05 en ambas&#44; siendo en la I mayores las de los individualizadores y en la II las de los no individualizadores&#46; En las respuestas IV y V se encuentran diferencias casi significativas &#40;p &#60;0&#44;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Para tu pr&#225;ctica diaria en trasplante renal&#44; &#191;c&#243;mo valoras la importancia del c&#225;ncer en tus pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El 59&#37; de los nefr&#243;logos considera el c&#225;ncer como un problema muy importante para sus pacientes&#46; El 34&#44;4&#37; lo considera importante y el 6&#44;6&#37; poco importante&#46; Ning&#250;n participante contest&#243; que no le preocupa el tema del c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encuentran diferencias significativas con p &#60;0&#44;05 &#40;p &#61; 0&#44;023&#41; en las respuestas en individualizadores&#44; que han respondido preferentemente &#171;Muy importante&#187; o &#171;Importante&#187;&#44; mientras que los no individualizadores han respondido mayoritariamente &#171;Poco importante&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Consideras que el tratamiento inmunosupresor participa de manera directa en el desarrollo de c&#225;ncer en los pacientes trasplantados renales&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta ha sido &#171;S&#237;&#187; de forma un&#225;nime &#40;100&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ De los siguientes f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; &#191;cu&#225;l consideras que tiene un impacto m&#225;s negativo en el desarrollo de c&#225;ncer&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos peor conceptuados por tener un impacto m&#225;s negativo en el desarrollo del c&#225;ncer son los inhibidores de la calcineurina &#40;85&#44;2&#37;&#41;&#46; Azatioprina fue elegida por el 11&#44;5&#37;&#44; y MMF por el 3&#44;3&#37;&#46; Ning&#250;n participante seleccion&#243; los esteroides ni los inhibidores de mTOR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Cu&#225;l de los siguientes procesos neopl&#225;sicos observas con mayor frecuencia en tu consulta diaria&#63;</p><p class="elsevierStylePara">De entre las opciones que se ofrec&#237;an&#58;<br></br>- C&#225;ncer de piel&#46;<br></br>- Sarcoma de Kaposi&#46;<br></br>- C&#225;ncer de pulm&#243;n&#46;<br></br>- C&#225;ncer de colon&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo se ha respondido el c&#225;ncer de piel &#40;100&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Respecto al papel etiopatog&#233;nico del tratamiento inmunosupresor en el desarrollo de c&#225;ncer&#44; &#191;cu&#225;l de los siguientes factores consideras de mayor importancia&#63;</p><p class="elsevierStylePara">De las distintas opciones ofrecidas&#58;<br></br>- Tipo de inmunosupresi&#243;n&#46;<br></br>- Dosis de inmunosupresi&#243;n&#46;<br></br>- Tratamiento acumulado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 90&#44;2&#37; respondi&#243; que &#171;Todas las respuestas son correctas&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Consideras que los inhibidores de m-TOR tienen un papel preventivo en el desarrollo de c&#225;ncer&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El 73&#44;8&#37; de los nefr&#243;logos respondi&#243; afirmativamente&#44; aunque s&#243;lo en algunos c&#225;nceres&#44; y el 19&#44;7&#37; respondi&#243; que s&#237; en todos los casos&#46; Un 4&#44;9&#37; contest&#243; que no y s&#243;lo un 1&#44;6&#37; se abstuvo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Consideras que el tratamiento con inhibidores de m-TOR puede jugar alg&#250;n papel en el tratamiento de los procesos neopl&#225;sicos&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El 67&#44;2&#37; de los nefr&#243;logos respondi&#243; afirmativamente&#44; aunque s&#243;lo en algunos c&#225;nceres&#44; y el 29&#44;5&#37; respondi&#243; que s&#237; en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Cuando alg&#250;n paciente en tu consulta presenta el desarrollo de un c&#225;ncer&#44; &#191;lo conviertes autom&#225;ticamente a un inhibidor de m-TOR&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Las respuestas son mayoritariamente afirmativas&#58; un 50&#44;8&#37; lo hace en algunas ocasiones&#44; y un 45&#44;9&#37; siempre&#46; S&#243;lo un 3&#44;3&#37; lo hace excepcionalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Consideras que los inhibidores de m-TOR podr&#237;an disminuir el tiempo de exclusi&#243;n de lista de espera a los pacientes con c&#225;ncer&#63;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo el 1&#44;6&#37; contest&#243; que siempre&#46; La mayor&#237;a &#40;68&#44;9&#37;&#41; respondi&#243; que s&#237;&#44; en algunos casos&#44; y un 29&#44;5&#37; dijo que nunca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ &#191;Cu&#225;l de los siguientes f&#225;rmacos de inducci&#243;n consideras relacionado con el desarrollo de c&#225;ncer&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El OKT3 se considera el de mayor riesgo &#40;60&#44;7&#37;&#41; seguido del ATG &#40;37&#44;7&#37;&#41;&#46; Los anticuerpos anti-IL-2R y el rituximab fueron pr&#225;cticamente descartados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span><span class="elsevierStyleBold">Encuesta de trasplante renal</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Las &#225;reas que m&#225;s preocupan en el campo del trasplante son la NCI&#44; la enfermedad CV y la individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Est&#225; justificada la individualizaci&#243;n de la IS &#40;para un 50&#37; siempre&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; S&#243;lo un 30&#37; de los encuestados lleva a cabo la individualizaci&#243;n en &#62;50&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La individualizaci&#243;n debe realizarse secuencialmente &#40;68&#37;&#41; a lo largo de las diferentes fases del trasplante&#44; priorizando en la eficacia a largo plazo y en el perfil de riesgo vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Los criterios a seguir deben ser escalonados por orden de importancia&#58; riesgo inmunol&#243;gico&#44; caracter&#237;sticas del donante y perfil del receptor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Debe individualizarse la IS en pacientes con VHC&#58; reducci&#243;n de esteroides&#44; reducci&#243;n del AC&#44; no anticuerpos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Anticuerpos mono y policlonales s&#243;lo justificados en pacientes de riesgo inmunol&#243;gico y riesgo de funci&#243;n renal retrasada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Mayor eficacia</p><p class="elsevierStylePara">¿ Rechazo agudo&#58; P m&#225;s TAC m&#225;s MAP<br></br>¿ NCI&#44; supervivencia y riesgo vascular&#58; P m&#225;s anti-mTOR m&#225;s MPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; En fase de mantenimiento&#44; diferentes criterios para individualizar&#58; NCI&#44; riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Biopsia del injerto para definir NCI&#44; realizar un cambio de IS o no recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal tras Rx&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; La proteinuria se determina regularmente&#44; e IECA&#47;ARA tratamiento de inicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Ante riesgo vascular pretrasplante o complicaciones postrasplante &#40;HTA&#44; diabetes&#44; l&#237;pidos&#41;&#44; en un 75&#37; de los casos ¿ individualizar la IS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en la enfermedad cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Se deber&#237;a individualizar la terapia inmunosupresora en funci&#243;n del riesgo cardiovascular pretrasplante&#44; principalmente evitando o reduciendo precozmente los corticoides &#40;80&#37; resp&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; En pacientes j&#243;venes con HTA grave pretrasplante la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es la administraci&#243;n de tacrolimus m&#225;s MPA&#44; evitando CsA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Igualmente&#44; se deber&#237;a individualizar la inmunosupresi&#243;n en pacientes con complicaciones cardiovasculares o metab&#243;licas postrasplante&#46; Las pr&#225;cticas cl&#237;nicas m&#225;s habituales son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Diabetes mellitus&#58; retirada&#47;minimizaci&#243;n de esteroides&#44; con o sin cambio tacrolimus ¿ CsA&#46;<br></br>- HTA&#40;no estenosis arteria renal&#41;&#58; retirada&#47;minimizaci&#243;n esteroides&#44; con o sin cambio CsA¿ tacrolimus&#46;<br></br>- Hiperlipemia grave&#58; retirada&#47;minimizaci&#243;n esteroides&#44; con o sin cambio CsA¿ tacrolimus&#46;<br></br>- IAM&#58; retirada&#47;minimizaci&#243;n esteroides&#44; con o sin cambio CSA tacrolimus m&#225;s MMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en la diabetes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se aconseja el trasplante combinado p&#225;ncreas-ri&#241;&#243;n a los diab&#233;ticos tipo 1 y el trasplante renal aislado a los diab&#233;ticos tipo 2 sin secuelas graves de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se sigue un perfil individualizador en la inmunosupresi&#243;n &#40;80&#37; resp&#46;&#41; en los pacientes en tratamiento actual con insulina&#47;ADO&#44; o que hayan tenido antecedentes previos &#40;tratamientos previos prolongados con insulina&#47;ADO&#44; diabetes gestacional&#44; intolerancia carbohidratos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los corticoides son los f&#225;rmacos m&#225;s diabetog&#233;nicos &#40;56&#37; resp&#46;&#41;&#44; seguidos por el tacrolimus &#40;44&#37; resp&#46;&#41;&#46; No obstante&#44; la pr&#225;ctica m&#225;s habitual es la continuaci&#243;n del uso de corticoides en el tratamiento individualizador de la inmunosupresi&#243;n &#40;70&#37; resp&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DMPT retirada de los corticoides&#44; con o sin retirada&#47;sustituci&#243;n de tacrolimus &#40;CsA&#44; sirolimus&#47;everolimus m&#225;s AMF&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en el c&#225;ncer</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>El c&#225;ncer es un problema muy importante para la pr&#225;ctica del trasplante renal &#40;59&#37; resp&#46;&#41;&#46; Se considera que la inmunosupresi&#243;n participa directamente en su desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de la calcineurina son los f&#225;rmacos que tienen un impacto m&#225;s negativo en el desarrollo del c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;ncer de piel es el m&#225;s frecuente en las consultas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de m-TOR tienen un papel preventivo en algunos c&#225;nceres &#40;78&#37; resp&#41;&#46; La pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es la introducci&#243;n de inhibidores de m-TOR en pacientes con c&#225;ncer postrasplante&#46; Adicionalmente&#44; se considera que los inhibidores de m-TOR pueden disminuir el tiempo de exclusi&#243;n de la lista de espera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El OKT3 es el f&#225;rmaco que est&#225; m&#225;s relacionado con el desarrollo de c&#225;ncer&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_figura3.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;figura4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_figura4.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;figura5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_figura5.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla1.gif" alt="Riesgo absoluto de c&#225;ncer &#40;excluyendo c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico&#41; seg&#250;n el tiempo transcurrido desde el primer trasplante renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Riesgo absoluto de c&#225;ncer &#40;excluyendo c&#225;ncer de piel no melanoc&#237;tico&#41; seg&#250;n el tiempo transcurrido desde el primer trasplante renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla2.gif" alt="&#205;ndice de trasplantes procedentes de cad&#225;ver y de donante vivo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; &#205;ndice de trasplantes procedentes de cad&#225;ver y de donante vivo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla3.gif" alt="Relaci&#243;n entre especialista individualizador y centro trasplantador"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Relaci&#243;n entre especialista individualizador y centro trasplantador</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla4.gif" alt="Actitud individualizadora en relaci&#243;n con el riesgo cardiovascular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Actitud individualizadora en relaci&#243;n con el riesgo cardiovascular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla5.gif" alt="Inmunosupresi&#243;n en pacientes con virus C sin riesgo inmunol&#243;gico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Inmunosupresi&#243;n en pacientes con virus C sin riesgo inmunol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla6.gif" alt="Opciones terap&#233;uticas de mantenimiento m&#225;s beneficiosas en cuanto a evitar el rechazo agudo &#40;n &#61; 79&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Opciones terap&#233;uticas de mantenimiento m&#225;s beneficiosas en cuanto a evitar el rechazo agudo &#40;n &#61; 79&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla7.gif" alt="Opciones terap&#233;uticas de mantenimiento m&#225;s beneficiosas en cuanto a funci&#243;n renal&#44; aparici&#243;n de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto y riesgo cardiovascular &#40;n &#61; 79&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7&#46; Opciones terap&#233;uticas de mantenimiento m&#225;s beneficiosas en cuanto a funci&#243;n renal&#44; aparici&#243;n de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto y riesgo cardiovascular &#40;n &#61; 79&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla8&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla8.gif" alt="Opciones terap&#233;uticas ante pacientes con importante riesgo cardiovascular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 8&#46; Opciones terap&#233;uticas ante pacientes con importante riesgo cardiovascular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla9&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla9.gif" alt="Opciones terap&#233;uticas en pacientes que desarrollan HTA grave postrasplante &#40;n &#61; 79&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 9&#46; Opciones terap&#233;uticas en pacientes que desarrollan HTA grave postrasplante &#40;n &#61; 79&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla10&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla10.gif" alt="Opciones terap&#233;uticas en pacientes que desarrollan diabetes mellitus postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 10&#46; Opciones terap&#233;uticas en pacientes que desarrollan diabetes mellitus postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla11&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla11.gif" alt="Opciones terap&#233;uticas en pacientes que desarrollan hiperlipidemia postrasplante &#40;n &#61; 79&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 11&#46; Opciones terap&#233;uticas en pacientes que desarrollan hiperlipidemia postrasplante &#40;n &#61; 79&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla12&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla12.gif" alt="Actitud terap&#233;utica preferida ante un paciente con diabetes mellitus postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 12&#46; Actitud terap&#233;utica preferida ante un paciente con diabetes mellitus postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla13&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla13.gif" alt="Actitud terap&#233;utica preferida ante un paciente con diabetes mellitus postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 13&#46; Actitud terap&#233;utica preferida ante un paciente con diabetes mellitus postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla14&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla14.gif" alt="Actitud terap&#233;utica preferida ante un paciente con hiperlipemia grave postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 14&#46; Actitud terap&#233;utica preferida ante un paciente con hiperlipemia grave postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla15&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla15.gif" alt="Consideraci&#243;n de la diabetes mellitus como factor de riesgo para el trasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 15&#46; Consideraci&#243;n de la diabetes mellitus como factor de riesgo para el trasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla16&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla16.gif" alt="Criterios para considerar a un paciente diab&#233;tico de cara a la individualizaci&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 16&#46; Criterios para considerar a un paciente diab&#233;tico de cara a la individualizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla17&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla17.gif" alt="Actitud ante la diabetes mellitus postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 17&#46; Actitud ante la diabetes mellitus postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla18&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla18.gif" alt="Modificaci&#243;n del tratamiento ante la diabetes mellitus postrasplante"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 18&#46; Modificaci&#243;n del tratamiento ante la diabetes mellitus postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla19&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla19.gif" alt="Medidas adoptadas ante la diabetes mellitus postrasplante en pacientes con terapia triple&#58; ciclosporina&#225;cido micofen&#243;lico-corticosteroides &#40;n &#61; 61&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 19&#46; Medidas adoptadas ante la diabetes mellitus postrasplante en pacientes con terapia triple&#58; ciclosporina&#225;cido micofen&#243;lico-corticosteroides &#40;n &#61; 61&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10060127&#95;tabla&#95;x&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10060127_tabla_x.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 20&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="10060127&#95;anexo&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">10060127&#95;anexo&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Anexo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="10060127&#95;cuestionario&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">10060127&#95;cuestionario&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Cuestionario</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 4 3 7
2024 Octubre 41 32 73
2024 Septiembre 37 19 56
2024 Agosto 82 46 128
2024 Julio 43 23 66
2024 Junio 62 19 81
2024 Mayo 67 24 91
2024 Abril 54 28 82
2024 Marzo 50 14 64
2024 Febrero 58 24 82
2024 Enero 40 17 57
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2023 Noviembre 32 18 50
2023 Octubre 50 18 68
2023 Septiembre 39 13 52
2023 Agosto 41 14 55
2023 Julio 73 18 91
2023 Junio 82 16 98
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