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En 1987 se investig&#243; la prevalencia de reacciones de hipersensibilidad &#171;de primer uso&#187; en Reino Unido y se encontr&#243; que 1 de cada 20 a 50 pacientes era susceptible de presentar una reacci&#243;n anafilactoide con un nuevo dializador&#44; lo cual indica la magnitud del problema<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Estas reacciones no se relacionaban con una membrana o tipo de dializador o con una t&#233;cnica de di&#225;lisis determinados&#46; A&#241;os despu&#233;s&#44; otro estudio analiz&#243; la incidencia de reacciones en 1536 pacientes de 30 centros de di&#225;lisis &#40;122&#160;694 sesiones&#41; y se observ&#243; una incidencia anual de 0&#44;17 por 1000 sesiones con membranas celul&#243;sicas y 4&#44;2 por 1000 sesiones con membranas sint&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Esto indica que&#44; aunque no son extremadamente frecuentes&#44; las reacciones aparecen de vez en cuando en todas las unidades de di&#225;lisis y que&#44; aparentemente&#44; es m&#225;s frecuente que est&#233;n asociadas al uso de membranas sint&#233;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TIPOS DE REACCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las reacciones que aparecen durante la HD son el resultado de una respuesta inmunoal&#233;rgica por parte del paciente tras la exposici&#243;n a sustancias extra&#241;as al organismo que est&#225;n presentes en el circuito extracorp&#243;reo y&#47;o por la respuesta inducida por la interacci&#243;n de la sangre con la membrana del dializador<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Pueden ser de dos tipos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo A o reacciones de hipersensibilidad</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se presentan normalmente en los primeros minutos de la di&#225;lisis&#44; aunque pueden aparecer hasta 30 minutos despu&#233;s del inicio&#46; Se caracterizan por urticaria&#44; tos&#44; rinorrea&#44; lagrimeo&#44; calambres abdominales&#44; prurito&#44; sensaci&#243;n de quemaz&#243;n&#44; angioedema&#44; disnea e incluso colapso circulatorio y muerte&#46; Son reacciones graves que obligan a parar inmediatamente la di&#225;lisis&#44; siendo aconsejable no retornar la sangre del circuito extracorp&#243;reo&#46; Estas reacciones de tipo A pueden ser&#44; a su vez&#44; anafil&#225;cticas cuando est&#225;n mediadas por la IgE o anafilactoides si no est&#225;n mediadas por la IgE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las m&#225;s caracter&#237;sticas se han descrito en relaci&#243;n con el &#243;xido de etileno &#40;OE&#41;&#44; el re&#250;so de dializadores y por la combinaci&#243;n de membranas de poliacrilonitrilo &#40;PAN&#44; AN69&#41; e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#225;sica reacci&#243;n al OE se daba exclusivamente durante el primer uso de un dializador esterilizado con OE que no hab&#237;a sido cebado adecuadamente&#46; En la mayor&#237;a de los casos exist&#237;a una IgE frente al OE detectable en el plasma<span class="elsevierStyleBold"> </span>de los pacientes que sufr&#237;an este tipo de reacciones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46; En la actualidad este agente esterilizante ya no se utiliza en los dializadores y ha sido sustituido por radiaci&#243;n gamma o vapor&#46; De todos modos&#44; ante una reacci&#243;n en di&#225;lisis hay que tener presente que el OE a&#250;n se utiliza para esterilizar algunas agujas&#44; jeringas y l&#237;neas de di&#225;lisis&#46; Tambi&#233;n se han descrito reacciones anafilactoides cuando se reutilizan dializadores de polisulfona y acetato de celulosa<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; as&#237; como un aumento del riesgo de aparici&#243;n de reacciones de hipersensibilidad cuando se usaba hipoclorito s&#243;dico o per&#243;xido de hidr&#243;geno para lavar el compartimento sangu&#237;neo de los dializadores<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los a&#241;os noventa se describi&#243; la aparici&#243;n de reacciones anafilactoides en pacientes dializados con membrana de AN69 &#40;PAN&#41; y que recib&#237;an&#44; al mismo tiempo&#44; tratamiento con IECA<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;10&#44;11</span>&#46; Eran reacciones de tipo A&#44; por el momento de su aparici&#243;n &#40;en los primeros minutos de la di&#225;lisis&#41; y por la sintomatolog&#237;a de los pacientes&#46; El mediador de estas reacciones es la bradikinina&#46; La superficie de la membrana de AN69 tiene una carga el&#233;ctrica fuertemente negativa capaz de activar el sistema de contacto e inducir la producci&#243;n de factor de Hageman&#46; Este convierte la prekalicre&#237;na en kalicre&#237;na&#44; que act&#250;a sobre el kinin&#243;geno para liberar bradikinina&#46; Los IECA&#44; que inhiben la degradaci&#243;n de la bradikinina&#44; hacen que esta se acumule en sangre hasta un nivel de 20 a 30 veces superior al normal&#44; facilitando la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas de anafilaxia<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; El recubrimiento de la superficie de la membrana de AN69 con un pol&#237;mero biocompatible &#40;SPAN&#44; AN69 ST&#41; proporciona una neutralizaci&#243;n parcial de la electronegatividad y una reducci&#243;n en la producci&#243;n de bradikinina&#46; Con esta modificaci&#243;n en la membrana se ha podido dializar con AN69 ST a pacientes tratados con IECA y con historia de reacci&#243;n anafilactoide durante la HD con AN69&#44; sin que presentasen ning&#250;n problema<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; tambi&#233;n pueden causar reacciones de hipersensibilidad otros compuestos utilizados en las unidades de di&#225;lisis como el formaldeh&#237;do<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; el l&#225;tex<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; la heparina<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> y el hierro intravenoso<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Esto hace que&#44; con frecuencia&#44; ante una reacci&#243;n de tipo A durante la HD sea dif&#237;cil encontrar el agente causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo B o inespec&#237;ficas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Son m&#225;s frecuentes y menos graves que las de tipo A&#46; Los s&#237;ntomas son dolor tor&#225;cico&#44; disnea&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos e hipotensi&#243;n&#46; Son m&#225;s tard&#237;as&#44; aparecen a los 15-30 minutos de iniciada la di&#225;lisis&#44; aunque pueden hacerlo incluso m&#225;s tarde&#44; y generalmente se resuelven a medida que transcurre la sesi&#243;n&#44; sin necesidad de desconectar al paciente&#46; Son debidas a una leucostasis pulmonar secundaria a la activaci&#243;n del complemento por la membrana de di&#225;lisis que genera C3a y C5a&#46; Los grupos hidroxilo libres de la membrana de di&#225;lisis activan la v&#237;a alterna del complemento&#44; gener&#225;ndose las anafilotoxinas C3a y C5a&#46; Esta &#250;ltima se une a los receptores de membrana de los leucocitos produciendo activaci&#243;n&#44; agregaci&#243;n y adherencia de estos al endotelio del capilar pulmonar&#44; lo que da lugar a las ya mencionadas leucostasis pulmonar&#44; leucopenia e hipoxemia<span class="elsevierStyleSup">20-23</span>&#46; El nadir de la leucopenia se produce a los 15 minutos de iniciada la sesi&#243;n y posteriormente la cifra de leucocitos en sangre va aumentando y recupera el valor predi&#225;lisis a la hora aproximadamente&#46; Los pacientes que presentan este cuadro tienen una mayor activaci&#243;n del complemento y unas cifras de C3a superiores a las de los pacientes que no lo presentan<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Cuanto menos biocompatible es la membrana de di&#225;lisis&#44; mayor es la activaci&#243;n del complemento&#44; de tal manera que estas reacciones son m&#225;s frecuentes con las membranas celul&#243;sicas que con las sint&#233;ticas&#46; El AN69 induce una m&#237;nima activaci&#243;n del complemento&#44; mientras que la polisulfona s&#237; lo activa&#44; pero las anafilotoxinas quedan adsorbidas por la membrana y su efecto sist&#233;mico es m&#237;nimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras reacciones</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En 2001 se produjo una inesperada alta mortalidad de pacientes en HD&#44; durante un per&#237;odo concreto de tiempo&#44; localizada geogr&#225;ficamente en Croacia&#44; Espa&#241;a y Estados Unidos&#44; asociada al uso de dializadores de la serie Althane &#40;Baxter&#41;&#46; La muerte se produc&#237;a durante la sesi&#243;n de HD o brevemente despu&#233;s de su finalizaci&#243;n y no cumpl&#237;a exactamente los criterios que definen las reacciones de hipersensibilidad&#46; Se denomin&#243; como <span class="elsevierStyleItalic">perfluorocarbon syndrome</span>&#46; En una investigaci&#243;n posterior se demostr&#243; que el l&#237;quido PF-5070&#44; que se utilizaba como un test para detectar fugas capilares durante la fabricaci&#243;n del dializador&#44; era el causante de esta epidemia de mortalidad&#46; Se concluy&#243; que el PF-5070 es un compuesto altamente t&#243;xico cuando se administra por v&#237;a intravenosa&#44; debido a sus propiedades emulsionantes&#46; Su uso o el de cualquiera de los compuestos de fluorocarbono l&#237;quido debe evitarse en dispositivos m&#233;dicos en contacto con la sangre y en particular en la fabricaci&#243;n de dializador<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPERSENSIBILIDAD A MEMBRANAS SINT&#201;TICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente n&#250;mero de la revista se publica una serie de casos cl&#237;nicos de dos hospitales de Madrid&#44; en la que se describe la aparici&#243;n de reacciones de hipersensibilidad a membranas sint&#233;ticas de di&#225;lisis en siete pacientes&#46; Trataremos de dilucidar en este comentario editorial en qu&#233; tipo de reacci&#243;n se pueden encuadrar&#44; qu&#233; tienen en com&#250;n todos los casos y si estamos frente a un nuevo problema o se trata de una mera coincidencia temporal de casos esperables&#44; habida cuenta del alto n&#250;mero de pacientes prevalentes en nuestras unidades de HD y la alta proporci&#243;n de membranas sint&#233;ticas que se utilizan en la actualidad&#46; S&#225;nchez-Villanueva et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> comunican 6 casos&#58; el primer paciente sufre una reacci&#243;n con un dializador de poliamida&#44; que combina pol&#237;meros de poliamida&#44; poliariletersulfona y polivinilpirrolidona &#40;PVP&#41; y con otro dializador de polinefrona &#40;polietersulfona de &#250;ltima generaci&#243;n&#41;&#46; El segundo presenta reacciones con polinefrona y helixona &#40;polisulfona&#41;&#46; Los otros cuatro sufren reacciones con un dializador de helixona&#46; Mart&#237;n-Navarro et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> comunican un caso de un paciente que sufre reacciones de hipersensibilidad con diferentes membranas sint&#233;ticas&#58; poliamida&#44; helixona y PMMA&#46; Con un dializador de PAN &#40;AN69&#41; sufre urticaria y eosinofilia y con PAN &#40;AN69&#41; en placas&#44; sin PVP&#44; solamente tiene inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; En todos los casos las reacciones desaparecen cuando se cambia a un dializador de triacetato de celulosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; tipo de reacci&#243;n presentan estos pacientes&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los casos cumple algunos criterios de una reacci&#243;n de tipo A y otros de una reacci&#243;n de tipo B&#46; El momento de su aparici&#243;n es muy variable&#58; desde cinco minutos despu&#233;s de iniciar la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">26</span> hasta una hora antes de finalizarla<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes no presenta signos de angioedema y lo que predomina es la sintomatolog&#237;a respiratoria &#40;disnea y descenso de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#41;&#44; as&#237; como la hipotensi&#243;n arterial&#46; Adem&#225;s&#44; en alg&#250;n caso no fue preciso desconectar al paciente&#44; ya que el cuadro cl&#237;nico tendi&#243; a mejorar a medida que transcurr&#237;a la HD&#44; aunque&#44; en general&#44; se trat&#243; de cuadros graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; tienen en com&#250;n estos casos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos se producen con membranas sint&#233;ticas y no aparecen cuando se utiliza una membrana celul&#243;sica sustituida &#40;triacetato de celulosa&#41;&#46; Da la impresi&#243;n de que los pacientes son sensibles a membranas sint&#233;ticas de diferente composici&#243;n&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos una de las membranas usadas es una polisulfona y casi todas contienen PVP&#44; que se utiliza para hidrofilizar la membrana de polisulfona y otras membranas sint&#233;ticas&#46; En todos los casos se descartaron otras causas de reacci&#243;n de hipersensibilidad en HD&#44; como la alergia al hierro intravenoso&#44; a la heparina o al l&#225;tex&#46; Adem&#225;s&#44; en ambas unidades se utiliza agua ultrapura&#44; con lo que se puede descartar la reacci&#243;n a pir&#243;genos que aparece al principio de la di&#225;lisis por retrofiltraci&#243;n&#44; a trav&#233;s de la membrana&#44; de un l&#237;quido de di&#225;lisis contaminado al compartimento sangu&#237;neo<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En cuanto al m&#233;todo de esterilizaci&#243;n de los dializadores&#44; en ning&#250;n caso se utiliz&#243; el OE&#44; siendo la radiaci&#243;n gamma y el vapor los empleados&#46; Aunque se ha publicado que el agente esterilizante puede afectar a la biocompatibilidad de la membrana<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; no se ha descrito que la radiaci&#243;n gamma o el vapor produzcan reacciones de hipersensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes&#44; la sustituci&#243;n de la membrana sint&#233;tica por otra celul&#243;sica hizo que las reacciones no volvieran a aparecer&#46; En principio&#44; cualquier membrana celul&#243;sica&#44; por su capacidad para generar anafilotoxinas&#44; podr&#237;a producir una reacci&#243;n de tipo B&#46; Sin embargo&#44; la celulosa sustituida es m&#225;s biocompatible que otras celul&#243;sicas&#44; y concretamente el triacetato se comporta como un dializador de alta permeabilidad&#44; con menor capacidad de activar el complemento y con una gran biocompatibilidad&#46; Se ha descrito que la polisulfona&#44; en comparaci&#243;n con el triacetato de celulosa&#44; produce una mayor activaci&#243;n del receptor de membrana de las plaquetas GPIIb&#47;IIIa<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Esta glicoprote&#237;na es el receptor para el fibrin&#243;geno que media en la agregaci&#243;n y la adhesi&#243;n plaquetaria y podr&#237;a ser un marcador de biocompatibilidad&#46; Adem&#225;s&#44; en un estudio reciente se ha demostrado por prote&#243;mica que ambas membranas permiten la adsorci&#243;n de diferentes prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#46; Por otra parte&#44; el triacetato de celulosa es capaz de adsorber una gran cantidad de alb&#250;mina y apolipoprote&#237;nas&#44; lo que incrementar&#237;a su biocompatibilidad y reducir&#237;a la agregaci&#243;n plaquetaria&#46; La polisulfona adsorbe m&#225;s prote&#237;nas que participan en la interacci&#243;n sangre-membrana&#44; como la ficolina-2&#44; fragmentos de fibrin&#243;geno y prote&#237;nas procedentes de los hemat&#237;es &#40;como la anhidrasa carb&#243;nica y la hemoglobina&#41;&#44; que podr&#237;an ser un signo de <span class="elsevierStyleItalic">shear stress</span> de los hemat&#237;es y de hem&#243;lisis parcial<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La ficolina-2&#44; que participa en la v&#237;a del complemento dependiente de la lectina&#44; tambi&#233;n se ha encontrado adsorbida en la membrana de polisulfona por otros autores<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#44; lo que sugiere que esta membrana podr&#237;a&#44; en algunos casos concretos&#44; activar el complemento y&#44; en teor&#237;a&#44; dar lugar a una reacci&#243;n de tipo B&#46; Sin embargo&#44; su gran capacidad adsortiva de las fracciones del complemento hace que una reacci&#243;n por anafilotoxinas sea poco frecuente&#46; Por &#250;ltimo&#44; la PVP que lleva la mayor&#237;a de las membranas de polisulfona &#40;y no la de triacetato de celulosa&#41; podr&#237;a desempe&#241;ar un papel&#46; La PVP es un conocido al&#233;rgeno que se utiliza para hidrolizar la membrana e inhibir su interacci&#243;n con las prote&#237;nas plasm&#225;ticas y las plaquetas&#46; Su liberaci&#243;n al torrente circulatorio durante la HD puede dar lugar a una reacci&#243;n anafil&#225;ctica grave&#46; Recientemente&#44; se ha descrito un caso de reacciones de tipo A&#44; con IgE elevad&#237;sima&#44; en un paciente tratado con dializadores de polisulfona m&#225;s PVP de diferentes fabricantes y con diferentes m&#233;todos de esterilizaci&#243;n&#44; que desaparecieron cuando se cambi&#243; el dializador por otro de diacetato de celulosa<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El caso del paciente de Mart&#237;n-Navarro et al&#46; con un dializador de AN69 con PVP sufre urticaria y eosinofilia y&#44; cuando se cambia a un dializador en placas de AN69 sin PVP&#44; los s&#237;ntomas desaparecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Estamos ante una &#171;epidemia&#187; o es una mera coincidencia temporal de casos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Simon et al&#46;&#44; el riesgo relativo de que ocurriera una reacci&#243;n de hipersensibilidad fue de 10 a 20 veces m&#225;s alto con membranas sint&#233;ticas que con membranas celul&#243;sicas&#46; La prevalencia de una reacci&#243;n severa fue 0&#44;25&#160;&#37; en el total de la poblaci&#243;n en di&#225;lisis&#44; de 0&#44;5&#160;&#37; en pacientes tratados con membranas sint&#233;ticas&#44; de 1&#44;1&#160;&#37; en aquellos con AN69 y de 4&#44;9&#160;&#37; en los tratados con AN69 e IECA<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Esto quiere decir que las reacciones a membranas sint&#233;ticas no son una rareza&#46; El hecho de que en uno de los centros de Madrid el mayor n&#250;mero de casos se concentre en dos a&#241;os puede ser casual&#44; ya que no se comunicaron m&#225;s casos en esa fecha y la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento no hab&#237;a recibido otras notificaciones&#44; como indican los propios autores&#46; Se han descrito casos de reacci&#243;n severa a la polisulfona&#44; con y sin PVP<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#44; tanto de alta como de mediana permeabilidad<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#44; con filtros de polietersulfona de muy alta permeabilidad &#40;PUREMA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">37</span> y con un dializador de polisulfona de un fabricante s&#237; y de otro no<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Tambi&#233;n se han descrito reacciones cruzadas entre polisulfona&#44; PMMA y policarbonato<span class="elsevierStyleSup">39</span> en un mismo paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las sustanciales mejoras en la biocompatibilidad de las membranas&#44; los filtros&#44; los m&#233;todos de esterilizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; la exposici&#243;n repetida de la sangre a sustancias extra&#241;as podr&#237;a producir una sensibilizaci&#243;n en pacientes predispuestos y favorecer la aparici&#243;n de reacciones de hipersensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; se ha descrito la aparici&#243;n de reacciones de hipersensibilidad inespec&#237;ficas con membranas sint&#233;ticas&#44; m&#225;s frecuentemente con polisulfona &#40;que son tambi&#233;n las m&#225;s utilizadas&#41;&#44; durante un per&#237;odo de tiempo concreto y agrupadas en algunos hospitales&#44; cuya etiolog&#237;a no ha sido claramente definida y que est&#225; 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y de tipo B o inespec&#237;ficas &#40;generalmente mediadas por la activaci&#243;n del complemento&#41;&#46;</li><li>Pueden aparecer reacciones tanto con las membranas celul&#243;sicas como con las sint&#233;ticas&#44; siendo hoy en d&#237;a m&#225;s frecuentes con estas &#250;ltimas&#46;</li><li>Es posible que el uso de PVP&#44; una sustancia muy alerg&#233;nica que se usa para hidrofilizar algunas membranas&#44; aumente la probabilidad de sufrir una reacci&#243;n de hipersensibilidad&#46;</li><li>En pacientes que sufran una reacci&#243;n de hipersensibilidad en di&#225;lisis hay que descartar otras causas como el l&#225;tex&#44; el hierro intravenoso&#44; la heparina y el formaldeh&#237;do&#46; </li>"
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Hipersensibilidad a membranas sintéticas de hemodiálisis, ¿un problema emergente?
Hypersensitivity reactions to synthetic haemodialysis membranes ¿ an emerging issue?
M. Antonia Álvarez-de Laraa, Alejandro Martín-Maloa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba,
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En 1987 se investig&#243; la prevalencia de reacciones de hipersensibilidad &#171;de primer uso&#187; en Reino Unido y se encontr&#243; que 1 de cada 20 a 50 pacientes era susceptible de presentar una reacci&#243;n anafilactoide con un nuevo dializador&#44; lo cual indica la magnitud del problema<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Estas reacciones no se relacionaban con una membrana o tipo de dializador o con una t&#233;cnica de di&#225;lisis determinados&#46; A&#241;os despu&#233;s&#44; otro estudio analiz&#243; la incidencia de reacciones en 1536 pacientes de 30 centros de di&#225;lisis &#40;122&#160;694 sesiones&#41; y se observ&#243; una incidencia anual de 0&#44;17 por 1000 sesiones con membranas celul&#243;sicas y 4&#44;2 por 1000 sesiones con membranas sint&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Esto indica que&#44; aunque no son extremadamente frecuentes&#44; las reacciones aparecen de vez en cuando en todas las unidades de di&#225;lisis y que&#44; aparentemente&#44; es m&#225;s frecuente que est&#233;n asociadas al uso de membranas sint&#233;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TIPOS DE REACCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las reacciones que aparecen durante la HD son el resultado de una respuesta inmunoal&#233;rgica por parte del paciente tras la exposici&#243;n a sustancias extra&#241;as al organismo que est&#225;n presentes en el circuito extracorp&#243;reo y&#47;o por la respuesta inducida por la interacci&#243;n de la sangre con la membrana del dializador<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Pueden ser de dos tipos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo A o reacciones de hipersensibilidad</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se presentan normalmente en los primeros minutos de la di&#225;lisis&#44; aunque pueden aparecer hasta 30 minutos despu&#233;s del inicio&#46; Se caracterizan por urticaria&#44; tos&#44; rinorrea&#44; lagrimeo&#44; calambres abdominales&#44; prurito&#44; sensaci&#243;n de quemaz&#243;n&#44; angioedema&#44; disnea e incluso colapso circulatorio y muerte&#46; Son reacciones graves que obligan a parar inmediatamente la di&#225;lisis&#44; siendo aconsejable no retornar la sangre del circuito extracorp&#243;reo&#46; Estas reacciones de tipo A pueden ser&#44; a su vez&#44; anafil&#225;cticas cuando est&#225;n mediadas por la IgE o anafilactoides si no est&#225;n mediadas por la IgE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las m&#225;s caracter&#237;sticas se han descrito en relaci&#243;n con el &#243;xido de etileno &#40;OE&#41;&#44; el re&#250;so de dializadores y por la combinaci&#243;n de membranas de poliacrilonitrilo &#40;PAN&#44; AN69&#41; e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina &#40;IECA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#225;sica reacci&#243;n al OE se daba exclusivamente durante el primer uso de un dializador esterilizado con OE que no hab&#237;a sido cebado adecuadamente&#46; En la mayor&#237;a de los casos exist&#237;a una IgE frente al OE detectable en el plasma<span class="elsevierStyleBold"> </span>de los pacientes que sufr&#237;an este tipo de reacciones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46; En la actualidad este agente esterilizante ya no se utiliza en los dializadores y ha sido sustituido por radiaci&#243;n gamma o vapor&#46; De todos modos&#44; ante una reacci&#243;n en di&#225;lisis hay que tener presente que el OE a&#250;n se utiliza para esterilizar algunas agujas&#44; jeringas y l&#237;neas de di&#225;lisis&#46; Tambi&#233;n se han descrito reacciones anafilactoides cuando se reutilizan dializadores de polisulfona y acetato de celulosa<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; as&#237; como un aumento del riesgo de aparici&#243;n de reacciones de hipersensibilidad cuando se usaba hipoclorito s&#243;dico o per&#243;xido de hidr&#243;geno para lavar el compartimento sangu&#237;neo de los dializadores<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los a&#241;os noventa se describi&#243; la aparici&#243;n de reacciones anafilactoides en pacientes dializados con membrana de AN69 &#40;PAN&#41; y que recib&#237;an&#44; al mismo tiempo&#44; tratamiento con IECA<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;10&#44;11</span>&#46; Eran reacciones de tipo A&#44; por el momento de su aparici&#243;n &#40;en los primeros minutos de la di&#225;lisis&#41; y por la sintomatolog&#237;a de los pacientes&#46; El mediador de estas reacciones es la bradikinina&#46; La superficie de la membrana de AN69 tiene una carga el&#233;ctrica fuertemente negativa capaz de activar el sistema de contacto e inducir la producci&#243;n de factor de Hageman&#46; Este convierte la prekalicre&#237;na en kalicre&#237;na&#44; que act&#250;a sobre el kinin&#243;geno para liberar bradikinina&#46; Los IECA&#44; que inhiben la degradaci&#243;n de la bradikinina&#44; hacen que esta se acumule en sangre hasta un nivel de 20 a 30 veces superior al normal&#44; facilitando la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas de anafilaxia<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; El recubrimiento de la superficie de la membrana de AN69 con un pol&#237;mero biocompatible &#40;SPAN&#44; AN69 ST&#41; proporciona una neutralizaci&#243;n parcial de la electronegatividad y una reducci&#243;n en la producci&#243;n de bradikinina&#46; Con esta modificaci&#243;n en la membrana se ha podido dializar con AN69 ST a pacientes tratados con IECA y con historia de reacci&#243;n anafilactoide durante la HD con AN69&#44; sin que presentasen ning&#250;n problema<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; tambi&#233;n pueden causar reacciones de hipersensibilidad otros compuestos utilizados en las unidades de di&#225;lisis como el formaldeh&#237;do<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; el l&#225;tex<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; la heparina<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> y el hierro intravenoso<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Esto hace que&#44; con frecuencia&#44; ante una reacci&#243;n de tipo A durante la HD sea dif&#237;cil encontrar el agente causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo B o inespec&#237;ficas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Son m&#225;s frecuentes y menos graves que las de tipo A&#46; Los s&#237;ntomas son dolor tor&#225;cico&#44; disnea&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos e hipotensi&#243;n&#46; Son m&#225;s tard&#237;as&#44; aparecen a los 15-30 minutos de iniciada la di&#225;lisis&#44; aunque pueden hacerlo incluso m&#225;s tarde&#44; y generalmente se resuelven a medida que transcurre la sesi&#243;n&#44; sin necesidad de desconectar al paciente&#46; Son debidas a una leucostasis pulmonar secundaria a la activaci&#243;n del complemento por la membrana de di&#225;lisis que genera C3a y C5a&#46; Los grupos hidroxilo libres de la membrana de di&#225;lisis activan la v&#237;a alterna del complemento&#44; gener&#225;ndose las anafilotoxinas C3a y C5a&#46; Esta &#250;ltima se une a los receptores de membrana de los leucocitos produciendo activaci&#243;n&#44; agregaci&#243;n y adherencia de estos al endotelio del capilar pulmonar&#44; lo que da lugar a las ya mencionadas leucostasis pulmonar&#44; leucopenia e hipoxemia<span class="elsevierStyleSup">20-23</span>&#46; El nadir de la leucopenia se produce a los 15 minutos de iniciada la sesi&#243;n y posteriormente la cifra de leucocitos en sangre va aumentando y recupera el valor predi&#225;lisis a la hora aproximadamente&#46; Los pacientes que presentan este cuadro tienen una mayor activaci&#243;n del complemento y unas cifras de C3a superiores a las de los pacientes que no lo presentan<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Cuanto menos biocompatible es la membrana de di&#225;lisis&#44; mayor es la activaci&#243;n del complemento&#44; de tal manera que estas reacciones son m&#225;s frecuentes con las membranas celul&#243;sicas que con las sint&#233;ticas&#46; El AN69 induce una m&#237;nima activaci&#243;n del complemento&#44; mientras que la polisulfona s&#237; lo activa&#44; pero las anafilotoxinas quedan adsorbidas por la membrana y su efecto sist&#233;mico es m&#237;nimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras reacciones</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En 2001 se produjo una inesperada alta mortalidad de pacientes en HD&#44; durante un per&#237;odo concreto de tiempo&#44; localizada geogr&#225;ficamente en Croacia&#44; Espa&#241;a y Estados Unidos&#44; asociada al uso de dializadores de la serie Althane &#40;Baxter&#41;&#46; La muerte se produc&#237;a durante la sesi&#243;n de HD o brevemente despu&#233;s de su finalizaci&#243;n y no cumpl&#237;a exactamente los criterios que definen las reacciones de hipersensibilidad&#46; Se denomin&#243; como <span class="elsevierStyleItalic">perfluorocarbon syndrome</span>&#46; En una investigaci&#243;n posterior se demostr&#243; que el l&#237;quido PF-5070&#44; que se utilizaba como un test para detectar fugas capilares durante la fabricaci&#243;n del dializador&#44; era el causante de esta epidemia de mortalidad&#46; Se concluy&#243; que el PF-5070 es un compuesto altamente t&#243;xico cuando se administra por v&#237;a intravenosa&#44; debido a sus propiedades emulsionantes&#46; Su uso o el de cualquiera de los compuestos de fluorocarbono l&#237;quido debe evitarse en dispositivos m&#233;dicos en contacto con la sangre y en particular en la fabricaci&#243;n de dializador<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPERSENSIBILIDAD A MEMBRANAS SINT&#201;TICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente n&#250;mero de la revista se publica una serie de casos cl&#237;nicos de dos hospitales de Madrid&#44; en la que se describe la aparici&#243;n de reacciones de hipersensibilidad a membranas sint&#233;ticas de di&#225;lisis en siete pacientes&#46; Trataremos de dilucidar en este comentario editorial en qu&#233; tipo de reacci&#243;n se pueden encuadrar&#44; qu&#233; tienen en com&#250;n todos los casos y si estamos frente a un nuevo problema o se trata de una mera coincidencia temporal de casos esperables&#44; habida cuenta del alto n&#250;mero de pacientes prevalentes en nuestras unidades de HD y la alta proporci&#243;n de membranas sint&#233;ticas que se utilizan en la actualidad&#46; S&#225;nchez-Villanueva et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> comunican 6 casos&#58; el primer paciente sufre una reacci&#243;n con un dializador de poliamida&#44; que combina pol&#237;meros de poliamida&#44; poliariletersulfona y polivinilpirrolidona &#40;PVP&#41; y con otro dializador de polinefrona &#40;polietersulfona de &#250;ltima generaci&#243;n&#41;&#46; El segundo presenta reacciones con polinefrona y helixona &#40;polisulfona&#41;&#46; Los otros cuatro sufren reacciones con un dializador de helixona&#46; Mart&#237;n-Navarro et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> comunican un caso de un paciente que sufre reacciones de hipersensibilidad con diferentes membranas sint&#233;ticas&#58; poliamida&#44; helixona y PMMA&#46; Con un dializador de PAN &#40;AN69&#41; sufre urticaria y eosinofilia y con PAN &#40;AN69&#41; en placas&#44; sin PVP&#44; solamente tiene inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; En todos los casos las reacciones desaparecen cuando se cambia a un dializador de triacetato de celulosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; tipo de reacci&#243;n presentan estos pacientes&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los casos cumple algunos criterios de una reacci&#243;n de tipo A y otros de una reacci&#243;n de tipo B&#46; El momento de su aparici&#243;n es muy variable&#58; desde cinco minutos despu&#233;s de iniciar la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">26</span> hasta una hora antes de finalizarla<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes no presenta signos de angioedema y lo que predomina es la sintomatolog&#237;a respiratoria &#40;disnea y descenso de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#41;&#44; as&#237; como la hipotensi&#243;n arterial&#46; Adem&#225;s&#44; en alg&#250;n caso no fue preciso desconectar al paciente&#44; ya que el cuadro cl&#237;nico tendi&#243; a mejorar a medida que transcurr&#237;a la HD&#44; aunque&#44; en general&#44; se trat&#243; de cuadros graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; tienen en com&#250;n estos casos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos se producen con membranas sint&#233;ticas y no aparecen cuando se utiliza una membrana celul&#243;sica sustituida &#40;triacetato de celulosa&#41;&#46; Da la impresi&#243;n de que los pacientes son sensibles a membranas sint&#233;ticas de diferente composici&#243;n&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos una de las membranas usadas es una polisulfona y casi todas contienen PVP&#44; que se utiliza para hidrofilizar la membrana de polisulfona y otras membranas sint&#233;ticas&#46; En todos los casos se descartaron otras causas de reacci&#243;n de hipersensibilidad en HD&#44; como la alergia al hierro intravenoso&#44; a la heparina o al l&#225;tex&#46; Adem&#225;s&#44; en ambas unidades se utiliza agua ultrapura&#44; con lo que se puede descartar la reacci&#243;n a pir&#243;genos que aparece al principio de la di&#225;lisis por retrofiltraci&#243;n&#44; a trav&#233;s de la membrana&#44; de un l&#237;quido de di&#225;lisis contaminado al compartimento sangu&#237;neo<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En cuanto al m&#233;todo de esterilizaci&#243;n de los dializadores&#44; en ning&#250;n caso se utiliz&#243; el OE&#44; siendo la radiaci&#243;n gamma y el vapor los empleados&#46; Aunque se ha publicado que el agente esterilizante puede afectar a la biocompatibilidad de la membrana<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; no se ha descrito que la radiaci&#243;n gamma o el vapor produzcan reacciones de hipersensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes&#44; la sustituci&#243;n de la membrana sint&#233;tica por otra celul&#243;sica hizo que las reacciones no volvieran a aparecer&#46; En principio&#44; cualquier membrana celul&#243;sica&#44; por su capacidad para generar anafilotoxinas&#44; podr&#237;a producir una reacci&#243;n de tipo B&#46; Sin embargo&#44; la celulosa sustituida es m&#225;s biocompatible que otras celul&#243;sicas&#44; y concretamente el triacetato se comporta como un dializador de alta permeabilidad&#44; con menor capacidad de activar el complemento y con una gran biocompatibilidad&#46; Se ha descrito que la polisulfona&#44; en comparaci&#243;n con el triacetato de celulosa&#44; produce una mayor activaci&#243;n del receptor de membrana de las plaquetas GPIIb&#47;IIIa<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Esta glicoprote&#237;na es el receptor para el fibrin&#243;geno que media en la agregaci&#243;n y la adhesi&#243;n plaquetaria y podr&#237;a ser un marcador de biocompatibilidad&#46; Adem&#225;s&#44; en un estudio reciente se ha demostrado por prote&#243;mica que ambas membranas permiten la adsorci&#243;n de diferentes prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#46; Por otra parte&#44; el triacetato de celulosa es capaz de adsorber una gran cantidad de alb&#250;mina y apolipoprote&#237;nas&#44; lo que incrementar&#237;a su biocompatibilidad y reducir&#237;a la agregaci&#243;n plaquetaria&#46; La polisulfona adsorbe m&#225;s prote&#237;nas que participan en la interacci&#243;n sangre-membrana&#44; como la ficolina-2&#44; fragmentos de fibrin&#243;geno y prote&#237;nas procedentes de los hemat&#237;es &#40;como la anhidrasa carb&#243;nica y la hemoglobina&#41;&#44; que podr&#237;an ser un signo de <span class="elsevierStyleItalic">shear stress</span> de los hemat&#237;es y de hem&#243;lisis parcial<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La ficolina-2&#44; que participa en la v&#237;a del complemento dependiente de la lectina&#44; tambi&#233;n se ha encontrado adsorbida en la membrana de polisulfona por otros autores<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#44; lo que sugiere que esta membrana podr&#237;a&#44; en algunos casos concretos&#44; activar el complemento y&#44; en teor&#237;a&#44; dar lugar a una reacci&#243;n de tipo B&#46; Sin embargo&#44; su gran capacidad adsortiva de las fracciones del complemento hace que una reacci&#243;n por anafilotoxinas sea poco frecuente&#46; Por &#250;ltimo&#44; la PVP que lleva la mayor&#237;a de las membranas de polisulfona &#40;y no la de triacetato de celulosa&#41; podr&#237;a desempe&#241;ar un papel&#46; La PVP es un conocido al&#233;rgeno que se utiliza para hidrolizar la membrana e inhibir su interacci&#243;n con las prote&#237;nas plasm&#225;ticas y las plaquetas&#46; Su liberaci&#243;n al torrente circulatorio durante la HD puede dar lugar a una reacci&#243;n anafil&#225;ctica grave&#46; Recientemente&#44; se ha descrito un caso de reacciones de tipo A&#44; con IgE elevad&#237;sima&#44; en un paciente tratado con dializadores de polisulfona m&#225;s PVP de diferentes fabricantes y con diferentes m&#233;todos de esterilizaci&#243;n&#44; que desaparecieron cuando se cambi&#243; el dializador por otro de diacetato de celulosa<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El caso del paciente de Mart&#237;n-Navarro et al&#46; con un dializador de AN69 con PVP sufre urticaria y eosinofilia y&#44; cuando se cambia a un dializador en placas de AN69 sin PVP&#44; los s&#237;ntomas desaparecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Estamos ante una &#171;epidemia&#187; o es una mera coincidencia temporal de casos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Simon et al&#46;&#44; el riesgo relativo de que ocurriera una reacci&#243;n de hipersensibilidad fue de 10 a 20 veces m&#225;s alto con membranas sint&#233;ticas que con membranas celul&#243;sicas&#46; La prevalencia de una reacci&#243;n severa fue 0&#44;25&#160;&#37; en el total de la poblaci&#243;n en di&#225;lisis&#44; de 0&#44;5&#160;&#37; en pacientes tratados con membranas sint&#233;ticas&#44; de 1&#44;1&#160;&#37; en aquellos con AN69 y de 4&#44;9&#160;&#37; en los tratados con AN69 e IECA<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Esto quiere decir que las reacciones a membranas sint&#233;ticas no son una rareza&#46; El hecho de que en uno de los centros de Madrid el mayor n&#250;mero de casos se concentre en dos a&#241;os puede ser casual&#44; ya que no se comunicaron m&#225;s casos en esa fecha y la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento no hab&#237;a recibido otras notificaciones&#44; como indican los propios autores&#46; Se han descrito casos de reacci&#243;n severa a la polisulfona&#44; con y sin PVP<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#44; tanto de alta como de mediana permeabilidad<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#44; con filtros de polietersulfona de muy alta permeabilidad &#40;PUREMA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">37</span> y con un dializador de polisulfona de un fabricante s&#237; y de otro no<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Tambi&#233;n se han descrito reacciones cruzadas entre polisulfona&#44; PMMA y policarbonato<span class="elsevierStyleSup">39</span> en un mismo paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las sustanciales mejoras en la biocompatibilidad de las membranas&#44; los filtros&#44; los m&#233;todos de esterilizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; la exposici&#243;n repetida de la sangre a sustancias extra&#241;as podr&#237;a producir una sensibilizaci&#243;n en pacientes predispuestos y favorecer la aparici&#243;n de reacciones de hipersensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; se ha descrito la aparici&#243;n de reacciones de hipersensibilidad inespec&#237;ficas con membranas sint&#233;ticas&#44; m&#225;s frecuentemente con polisulfona &#40;que son tambi&#233;n las m&#225;s utilizadas&#41;&#44; durante un per&#237;odo de tiempo concreto y agrupadas en algunos hospitales&#44; cuya etiolog&#237;a no ha sido claramente definida y que est&#225; a&#250;n pendiente de tipificar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran los siguientes conflictos de inter&#233;s potenciales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Alejandro Mart&#237;n-Malo ha recibido honorarios de Abbie&#44; Amgen&#44; Bellco&#44; Fresenius Medical Care&#44; Gambro y Shire y M&#170; Antonia &#193;lvarez de Lara ha recibido honorarios de Abbie&#44; Amgen&#44; Bellco&#44; Fresenius Medical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><li>Las reacciones adversas en di&#225;lisis son el resultado de la interacci&#243;n entre la sangre y los diferentes materiales que forman el dializador y los dem&#225;s componentes del circuito extracorp&#243;reo&#46; Pueden ser de tipo A o de hipersensibilidad &#40;anafil&#225;cticas o anafilactoides&#41; y de tipo B o inespec&#237;ficas &#40;generalmente mediadas por la activaci&#243;n del complemento&#41;&#46;</li><li>Pueden aparecer reacciones tanto con las membranas celul&#243;sicas como con las sint&#233;ticas&#44; siendo hoy en d&#237;a m&#225;s frecuentes con estas &#250;ltimas&#46;</li><li>Es posible que el uso de PVP&#44; una sustancia muy alerg&#233;nica que se usa para hidrofilizar algunas membranas&#44; aumente la probabilidad de sufrir una reacci&#243;n de hipersensibilidad&#46;</li><li>En pacientes que sufran una reacci&#243;n de hipersensibilidad en di&#225;lisis hay que descartar otras causas como el l&#225;tex&#44; el hierro intravenoso&#44; la heparina y el formaldeh&#237;do&#46; </li>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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