Enfermedad renal crónica y acromegalia: cuando las apariencias engañan
Chronic kidney disease and acromegaly: when appearances are deceptive
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Leve déficit cognitivo. Fenotipo corporal corpulento. Facies con prognatismo y macroglosia. Labios gruesos, arcos superciliares prominentes (figura 1), voz grave. Auscultación normal. Fondo de ojo normal. El paciente no refería cambios en su morfología corporal.</p><p class="elsevierStylePara">La ecografía mostraba riñones de dimensiones en el límite inferior de la normalidad, con espesor del parénquima renal bilateral marcadamente adelgazado, prácticamente inexistente.</p><p class="elsevierStylePara">En la analítica al ingreso presentaba parámetros bioquímicos propios de la uremia con serologías víricas negativas y pruebas inmunológicas normales. También se practicaron determinaciones hormonales:</p><p class="elsevierStylePara">-         Cortisol: 23 mcg/dl (6-28), TSH: 1,01 mcUI/ml (0,27-4,2).</p><p class="elsevierStylePara">-         Renina: 29,7 microUI/ml (2,8-39,9).</p><p class="elsevierStylePara">-         Aldosterona: 152,8 pg/ml (10-160).</p><p class="elsevierStylePara">-         FSH: 12,4 mUI/ml (1,5-12,4), LH: 8,4 mUI/ml (1,7-8,6).</p><p class="elsevierStylePara">-         Prolactina: 553 mUI/l (86-324), testosterona total: 1,99 ng/ml (2,5-8,4).</p><p class="elsevierStylePara">-         GH: 4,24 ng/ml (0-1).</p><p class="elsevierStylePara">-         Somatomedina C (IGF1): 670 ng/ml (100-358).</p><p class="elsevierStylePara">-         IGF1-BP3: 7,59 micro/ml (3,3-6,7).</p><p class="elsevierStylePara">-         ACTH: 39 pg/ml (8-46).</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensión se controló con tratamiento médico. Ante el deterioro de la función renal, cuya etiología no se pudo filiar, se inició tratamiento mediante hemodiálisis crónica.</p><p class="elsevierStylePara">Se practicó un primer test de sobrecarga oral a glucosa (TSOG) (figura 2).</p><p class="elsevierStylePara">Llegados a este punto, los clínicos sospechábamos, en función del fenotipo y del perfil hormonal (aumento de GH, IGF-1 y IGF1-BP3; TSOG sin supresión clara de la GH), una acromegalia. No pudo practicarse una resonancia magnética nuclear (RMN) hipofisaria ante la negativa del paciente y su familia.</p><p class="elsevierStylePara">Cuatro meses después se realizó finalmente la RMN sin contraste paramagnético. La hipófisis presentaba un tamaño dentro de los límites de la normalidad, con un tallo hipofisario centrado. Se practicó un nuevo TSOG, mostrando una GH basal normal, con aumento paradójico a los 30 minutos, pero con adecuada supresión a las dos horas (figura 2).</p><p class="elsevierStylePara">En esa fecha los niveles de IGF-1 (340 ng/ml) y de IGF1-BP3 (6,3 mcg/ml) se habían normalizado también. La prolactina continuaba elevada y la testosterona era normal. Actualmente el paciente sigue controles periódicos en endocrinología y continúa en hemodiálisis.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Las apariencias pueden resultar engañosas cuando se trata de diagnosticar una acromegalia en un paciente urémico. Nuestro enfermo finalmente no presentaba esta enfermedad, aunque sus rasgos morfológicos y las primeras determinaciones hormonales fueran compatibles con ella.</p><p class="elsevierStylePara">Tras revisar la literatura, hemos encontrado dos precedentes similares<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. En nuestro paciente la incertidumbre se mantuvo hasta que se pudo realizar la RMN.</p><p class="elsevierStylePara">La repetición de las pruebas funcionales una vez iniciada la hemodiálisis durante varios meses mostró su normalización.</p><p class="elsevierStylePara">La hiperprolactinemia que también presentaba nuestro paciente es un hallazgo común en la ERC en ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La acromegalia es rara, con una incidencia estimada en España de 3-4 casos por millón de habitantes y año y una prevalencia de 36 casos por millón<span class="elsevierStyleSup">4</span>. El TSOG constituye la prueba que confirma el diagnóstico. Da lugar a la supresión, dentro de las dos horas posteriores, de los valores séricos de GH por debajo de 1 ng/ml en individuos sanos. No obstante, se ha descrito que diversas patologías, entre las que se incluye la insuficiencia renal, pueden dar lugar a falsos positivos en el TSOG<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">No hay muchos trabajos que hayan evaluado la función renal en acromegálicos. En un estudio reciente se analizó una amplia serie de pacientes, concluyendo que la acromegalia se caracteriza por modificaciones significativas en la estructura y la función renales<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Se puede conjeturar que quizá a través de un mecanismo de hiperfiltración podría deteriorarse a la larga la función renal en estas personas.</p><p class="elsevierStylePara">Con frecuencia los estudios sobre la secreción de la GH en la ERC no han sido concluyentes o han arrojado resultados contradictorios, posiblemente debido a la naturaleza pulsátil de la GH, el aumento de retención y catabolismo en la uremia, la actividad variable de las proteínas transportadoras y el efecto del estrés, la desnutrición y otras influencias no del todo conocidas<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Existen evidencias de que la uremia provoca un estado de resistencia a las hormonas del crecimiento<span class="elsevierStyleSup">3,8,9</span> y esto explicaría por qué la acromegalia es tan rara en los enfermos renales. En algunos estudios se ha mostrado como el tratamiento con diálisis puede disminuir significativamente los niveles de GH, llegando a normalizarlos<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>, como sucedió en nuestro paciente.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, nuestro caso ilustra la dificultad que entraña la interpretación de los resultados del eje GH/IGF-1 en la uremia. Creemos preciso recordar a los clínicos estas alteraciones a la hora de valorar la presencia de una posible acromegalia en un paciente con ERC. La realización de un estudio hormonal completo, incluyendo pruebas de imagen, y el seguimiento de los niveles hormonales una vez iniciada la diálisis ayudarán a establecer el diagnóstico correcto.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12000_19904_43836_es_12657_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12000_19904_43836_es_12657_f1.jpg" alt="Paciente cuyas características fenotípicas al ingreso hicieron sospechar una acromegalia"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Paciente cuyas características fenotípicas al ingreso hicieron sospechar una acromegalia</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12000_19904_43850_es_12657_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12000_19904_43850_es_12657_f2.jpg" alt="Cambios en los niveles de hormona del crecimiento en ng/ml del paciente en respuesta a una sobrecarga oral de glucosa de 75 g"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 5 | 11 |
| 2024 Octubre | 109 | 40 | 149 |
| 2024 Septiembre | 130 | 32 | 162 |
| 2024 Agosto | 119 | 82 | 201 |
| 2024 Julio | 127 | 35 | 162 |
| 2024 Junio | 188 | 53 | 241 |
| 2024 Mayo | 187 | 46 | 233 |
| 2024 Abril | 160 | 49 | 209 |
| 2024 Marzo | 140 | 30 | 170 |
| 2024 Febrero | 128 | 35 | 163 |
| 2024 Enero | 190 | 31 | 221 |
| 2023 Diciembre | 195 | 24 | 219 |
| 2023 Noviembre | 302 | 38 | 340 |
| 2023 Octubre | 302 | 34 | 336 |
| 2023 Septiembre | 270 | 32 | 302 |
| 2023 Agosto | 202 | 20 | 222 |
| 2023 Julio | 208 | 28 | 236 |
| 2023 Junio | 256 | 26 | 282 |
| 2023 Mayo | 280 | 43 | 323 |
| 2023 Abril | 275 | 38 | 313 |
| 2023 Marzo | 200 | 32 | 232 |
| 2023 Febrero | 238 | 37 | 275 |
| 2023 Enero | 234 | 43 | 277 |
| 2022 Diciembre | 176 | 39 | 215 |
| 2022 Noviembre | 241 | 49 | 290 |
| 2022 Octubre | 232 | 64 | 296 |
| 2022 Septiembre | 185 | 52 | 237 |
| 2022 Agosto | 155 | 54 | 209 |
| 2022 Julio | 154 | 53 | 207 |
| 2022 Junio | 173 | 54 | 227 |
| 2022 Mayo | 191 | 58 | 249 |
| 2022 Abril | 192 | 69 | 261 |
| 2022 Marzo | 167 | 64 | 231 |
| 2022 Febrero | 158 | 75 | 233 |
| 2022 Enero | 197 | 43 | 240 |
| 2021 Diciembre | 180 | 51 | 231 |
| 2021 Noviembre | 141 | 62 | 203 |
| 2021 Octubre | 142 | 55 | 197 |
| 2021 Septiembre | 111 | 84 | 195 |
| 2021 Agosto | 163 | 92 | 255 |
| 2021 Julio | 147 | 79 | 226 |
| 2021 Junio | 121 | 56 | 177 |
| 2021 Mayo | 193 | 110 | 303 |
| 2021 Abril | 256 | 147 | 403 |
| 2021 Marzo | 180 | 70 | 250 |
| 2021 Febrero | 169 | 30 | 199 |
| 2021 Enero | 118 | 33 | 151 |
| 2020 Diciembre | 100 | 26 | 126 |
| 2020 Noviembre | 103 | 25 | 128 |
| 2020 Octubre | 109 | 17 | 126 |
| 2020 Septiembre | 90 | 23 | 113 |
| 2020 Agosto | 89 | 26 | 115 |
| 2020 Julio | 96 | 18 | 114 |
| 2020 Junio | 127 | 30 | 157 |
| 2020 Mayo | 110 | 24 | 134 |
| 2020 Abril | 134 | 20 | 154 |
| 2020 Marzo | 124 | 21 | 145 |
| 2020 Febrero | 140 | 33 | 173 |
| 2020 Enero | 108 | 34 | 142 |
| 2019 Diciembre | 125 | 35 | 160 |
| 2019 Noviembre | 122 | 25 | 147 |
| 2019 Octubre | 118 | 24 | 142 |
| 2019 Septiembre | 150 | 26 | 176 |
| 2019 Agosto | 126 | 27 | 153 |
| 2019 Julio | 141 | 15 | 156 |
| 2019 Junio | 101 | 31 | 132 |
| 2019 Mayo | 138 | 23 | 161 |
| 2019 Abril | 206 | 30 | 236 |
| 2019 Marzo | 131 | 36 | 167 |
| 2019 Febrero | 86 | 29 | 115 |
| 2019 Enero | 102 | 23 | 125 |
| 2018 Diciembre | 229 | 39 | 268 |
| 2018 Noviembre | 310 | 19 | 329 |
| 2018 Octubre | 372 | 27 | 399 |
| 2018 Septiembre | 331 | 12 | 343 |
| 2018 Agosto | 238 | 14 | 252 |
| 2018 Julio | 192 | 16 | 208 |
| 2018 Junio | 286 | 14 | 300 |
| 2018 Mayo | 312 | 16 | 328 |
| 2018 Abril | 203 | 17 | 220 |
| 2018 Marzo | 145 | 13 | 158 |
| 2018 Febrero | 137 | 13 | 150 |
| 2018 Enero | 165 | 7 | 172 |
| 2017 Diciembre | 197 | 7 | 204 |
| 2017 Noviembre | 183 | 17 | 200 |
| 2017 Octubre | 136 | 11 | 147 |
| 2017 Septiembre | 191 | 10 | 201 |
| 2017 Agosto | 230 | 14 | 244 |
| 2017 Julio | 217 | 8 | 225 |
| 2017 Junio | 162 | 27 | 189 |
| 2017 Mayo | 168 | 15 | 183 |
| 2017 Abril | 135 | 11 | 146 |
| 2017 Marzo | 195 | 22 | 217 |
| 2017 Febrero | 155 | 12 | 167 |
| 2017 Enero | 68 | 23 | 91 |
| 2016 Diciembre | 142 | 16 | 158 |
| 2016 Noviembre | 230 | 51 | 281 |
| 2016 Octubre | 287 | 40 | 327 |
| 2016 Septiembre | 459 | 39 | 498 |
| 2016 Agosto | 665 | 43 | 708 |
| 2016 Julio | 455 | 38 | 493 |
| 2016 Junio | 286 | 0 | 286 |
| 2016 Mayo | 346 | 0 | 346 |
| 2016 Abril | 252 | 0 | 252 |
| 2016 Marzo | 203 | 0 | 203 |
| 2016 Febrero | 225 | 0 | 225 |
| 2016 Enero | 266 | 0 | 266 |
| 2015 Diciembre | 193 | 0 | 193 |
| 2015 Noviembre | 230 | 0 | 230 |
| 2015 Octubre | 249 | 0 | 249 |
| 2015 Septiembre | 184 | 0 | 184 |
| 2015 Agosto | 179 | 0 | 179 |
| 2015 Julio | 198 | 0 | 198 |
| 2015 Junio | 110 | 0 | 110 |
| 2015 Mayo | 190 | 0 | 190 |
| 2015 Abril | 39 | 0 | 39 |
| 2015 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Febrero | 251 | 0 | 251 |
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