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A estos factores deben a&#241;adirse otros comunes&#44; como la superposici&#243;n del horario de tratamiento sustitutivo con el de las principales comidas&#44; la situaci&#243;n de inmovilizaci&#243;n por amputaciones o la disminuci&#243;n del ejercicio diario&#46; Este cuadro&#44; asimismo&#44; se ve acentuado con la edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en HD presentan un estado constante de microinflamaci&#243;n&#44; lo que les otorga un riesgo elevado de presentar complicaciones CV y&#44; por tanto&#44; mayor mortalidad cuando se comparan con la poblaci&#243;n sin ERC<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>&#46; Este hecho ha condicionado que en la &#250;ltima d&#233;cada la inflamaci&#243;n sea objeto de estudio y se han propuesto potenciales intervenciones para intentar disminuirla&#44; ya que esto podr&#237;a mejorar su pron&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; la inflamaci&#243;n&#44; la composici&#243;n corporal y la hidrataci&#243;n forman parte de un conjunto de factores que&#44; si de forma aislada favorecen el riesgo CV&#44; cuando coexisten en un paciente hacen que el riego se multiplique<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La bioimpedancia espectrosc&#243;pica &#40;BIS&#41; es una herramienta sencilla y fiable para el estudio del estado de hidrataci&#243;n y de composici&#243;n corporal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se basa en las propiedades que tienen los tejidos al paso de un haz de corriente alterna que oscila de 5 a 1000&#160;kHz de frecuencia&#46; Ha sido validada con m&#233;todos de referencia&#59; por tanto&#44; permite obtener datos de precisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal del presente estudio es analizar si la sobrehidrataci&#243;n &#40;OH&#41; en HD se asocia a par&#225;metros de inflamaci&#243;n&#46; El objetivo secundario es analizar si menores grados de sobrehidrataci&#243;n mantienen la misma asociaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de la muestra</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio transversal que incluy&#243; a pacientes prevalentes mayores de 18 a&#241;os en tratamiento renal sustitutivo con HD&#46; Se excluy&#243; a aquellos con amputaciones o portadores de marcapasos o pr&#243;tesis met&#225;lica debido a la contraindicaci&#243;n para realizar el estudio con BIS&#46; Adem&#225;s&#44; fueron excluidos los que no estuvieran en situaci&#243;n cl&#237;nica de estabilidad&#44; definida como ausencia de ingreso hospitalario y de evento infeccioso&#44; inflamatorio o CV en el mes previo a la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizamos las caracter&#237;sticas basales de la poblaci&#243;n&#44; incluyendo edad&#44; sexo&#44; porcentaje de hipertensi&#243;n&#44; porcentaje de diabetes&#44; etiolog&#237;a de la ERC&#44; tiempo en di&#225;lisis y Kt&#47;V monocompartimental por sesi&#243;n&#46; La hipertensi&#243;n fue definida seg&#250;n el Seventh Report of the Joint National Committee<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Se consider&#243; hipertensi&#243;n dependiente de volumen cuando&#44; cumpliendo la definici&#243;n previa&#44; mediante bioimpedancia se encontr&#243; que los pacientes ten&#237;an una OH superior a 2 litros&#44; correspondientes al cuadro superior izquierdo de la gr&#225;fica obtenida por bioimpedancia&#44; en el que se relaciona la hipertensi&#243;n arterial con la sobrecarga de volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mismo d&#237;a se les realiz&#243; un estudio de la composici&#243;n corporal y la hidrataci&#243;n e inflamaci&#243;n mediante BIS y una anal&#237;tica de sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medici&#243;n de composici&#243;n corporal e hidrataci&#243;n</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de la composici&#243;n corporal se utiliz&#243; BIS &#40;BCM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Las medidas fueron tomadas inmediatamente antes del inicio de la sesi&#243;n de di&#225;lisis en la sesi&#243;n intermedia &#40;martes o mi&#233;rcoles&#41;&#46; Para ello&#44; los pacientes permanecieron en dec&#250;bito supino durante 10 minutos&#44; sin objetos met&#225;licos como anillos o pulseras&#46; En los pacientes portadores de f&#237;stula se tuvo en cuenta la colocaci&#243;n de los electrodos&#44; que fue en el hemicuerpo contralateral al acceso vascular&#46; Recogimos datos de hidrataci&#243;n y de composici&#243;n corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros de composici&#243;n corporal fueron &#237;ndice de tejido graso &#40;ITG&#41; e &#237;ndice de tejido magro &#40;ITM&#41;&#44; definidos respectivamente como tejido graso y magro ajustado a la superficie corporal del paciente &#40;kg&#47;m&#178;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros de hidrataci&#243;n fueron&#58; agua corporal total &#40;l&#41;&#59; agua intracelular &#40;AIC&#44; &#91;l&#93;&#41;&#59; agua extracelular &#40;AEC&#44; &#91;l&#93;&#41;&#59; y OH &#40;l&#41;&#44; definida como agua no incluida en el tejido magro ni el tejido graso&#46; Consideramos como hiperhidrataci&#243;n extracelular el cociente entre OH&#47;AEC mayor del 15&#160;&#37;&#44; de acuerdo con lo aceptado en la literatura&#44; y adem&#225;s estimamos una segunda hiperhidrataci&#243;n extracelular a criterio cl&#237;nico como el cociente entre OH&#47;AEC mayor del 10&#160;&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables anal&#237;ticas</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La toma de las muestras anal&#237;ticas se realiz&#243; antes de iniciar la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fueron recogidos par&#225;metros anal&#237;ticos de inflamaci&#243;n como&#58; hemoglobina &#40;g&#47;l&#41;&#44; alb&#250;mina &#40;g&#47;dl&#41;&#44; prealb&#250;mina &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; fibrin&#243;geno &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;mm&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;mg&#47;dl&#41;&#46; Adem&#225;s se estim&#243; el &#237;ndice de resistencia a eritropoyetina a partir de la f&#243;rmula&#58; dosis de eritropoyetina semanal expresada en unidades internacionales por cada kilogramo de peso del paciente entre la hemoglobina &#40;UI&#47;kg&#47;semana&#47;&#91;g&#47;dl&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El procesamiento y el an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; mediante el programa estad&#237;stico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> v&#46; 17&#46;0 &#40;Chicago&#44; Illinois&#41;&#46; Las variables cuantitativas de distribuci&#243;n normal se interpretaron como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las variables que no siguieron distribuci&#243;n normal se interpretaron como mediana y rango intercuart&#237;lico&#46; Las variables cualitativas se expresaron como porcentaje&#46; El estudio de relaci&#243;n entre composici&#243;n corporal e hidrataci&#243;n se realiz&#243; mediante correlaci&#243;n de Pearson&#46; El estudio de asociaci&#243;n entre variables cuantitativas se realiz&#243; mediante regresi&#243;n log&#237;stica binaria univariante&#46; Se consider&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica cuando p era menor de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas descriptivas</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Analizamos un total de 128 pacientes con una edad media de 65&#160;&#177;&#160;16 a&#241;os&#44; de los que el 58&#160;&#37; era varones&#46; En la tabla 1 se muestran las caracter&#237;sticas basales&#44; los par&#225;metros medios anal&#237;ticos referentes a inflamaci&#243;n y los par&#225;metros medios de composici&#243;n corporal e hidrataci&#243;n medidos por BIS&#46; El 75&#160;&#37; de los pacientes cumpl&#237;an criterios de hipertensi&#243;n&#46; De ellos&#44; el 85&#160;&#37; estaban hiperhidratados&#44; y por tanto presentaban una hipertensi&#243;n dependiente de volumen&#46; El 10&#160;&#37; recib&#237;a tratamiento con f&#225;rmacos antihipertensivos&#46; El 8&#160;&#37; manten&#237;a funci&#243;n renal residual que permit&#237;a no ultrafiltrar en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre composici&#243;n corporal e hidrataci&#243;n</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Demostramos una correlaci&#243;n fuerte y positiva entre el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y el ITG &#40;coeficiente de correlaci&#243;n &#91;CC&#93; 0&#44;8&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;001&#41;&#46; En la correlaci&#243;n entre la composici&#243;n corporal y el estado de hidrataci&#243;n&#44; encontramos que los pacientes con mayor ITM ten&#237;an m&#225;s AEC &#40;CC 0&#44;50&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;001&#41; y AIC &#40;CC 0&#44;20&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;02&#41;&#46; Los pacientes con m&#225;s tejido graso presentaban menos tejido magro &#40;CC -0&#44;51&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;001&#41;&#44; sin hallar relaci&#243;n con el AIC y el AEC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores asociados a hiperhidrataci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La OH media &#40;OH&#47;AEC&#41; fue de 7&#44;5&#160;&#177;&#160;1&#44;3&#160;&#37;&#46; El porcentaje de pacientes con hiperhidrataci&#243;n definida como OH&#47;AEC mayor del 15&#160;&#37; fue de 23&#160;&#37;&#46; El porcentaje de pacientes con hiperhidrataci&#243;n definida como OH&#47;AEC mayor del 10&#160;&#37; fue de 48&#160;&#37;&#46; El porcentaje de pacientes que cumpl&#237;an criterios de hipertensi&#243;n en OH&#47;AEC&#160;&#62;&#160;15&#160;&#37; y en OH&#47;AEC&#160;&#62;&#160;10&#160;&#37; fue del 100&#160;&#37; y del 96&#160;&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ambos casos se encontr&#243; una asociaci&#243;n entre hiperhidrataci&#243;n y bajo ITG y de prealb&#250;mina&#44; como se muestra en la tabla 2&#46; Esta asociaci&#243;n no se demostr&#243; con la OH media &#40;OH&#47;AEC&#160;&#61;&#160;7&#44;5&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo analiza el estado de hidrataci&#243;n de los pacientes en di&#225;lisis&#46; Tradicionalmente&#44; el &#171;peso seco&#187; estaba sujeto a factores de interpretaci&#243;n meramente cl&#237;nica que conduc&#237;an a una estimaci&#243;n subjetiva y condicionada por el m&#237;nimo peso que toleraba un paciente sin que apareciesen fen&#243;menos como la hipotensi&#243;n arterial o los calambres&#46; El desarrollo de herramientas como la BIS ha permitido que el c&#225;lculo del peso seco sea una estimaci&#243;n objetiva&#44; m&#225;s precisa&#44; que posibilita monitorizar a lo largo del tiempo las oscilaciones en el estado de hidrataci&#243;n y los factores asociados que repercutan en ella&#44; sin evitar&#44; al tiempo&#44; que el cl&#237;nico pueda modificar el peso seco en funci&#243;n del beneficio individual del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es aceptado que los pacientes hiperhidratados se definan como aquellos que presentan un cociente OH&#47;AEC mayor del 15&#160;&#37;&#44; basado en estudios previos en los que esta condici&#243;n correspond&#237;a al cuartil superior de hiperhidrataci&#243;n y en los que a su vez se demostr&#243; un aumento de todas las causas de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Atendiendo a la necesidad de mantener a nuestros pacientes con el mejor estado de hidrataci&#243;n posible&#44; proponemos disminuir el l&#237;mite del cociente al 10&#160;&#37;&#44; ya que en el presente trabajo encontramos los mismos factores de asociaci&#243;n cuando planteamos el punto de corte en el 15&#160;&#37; que cuando lo fijamos en el 10&#160;&#37;&#59; esto es&#44; hallamos precozmente una asociaci&#243;n con inflamaci&#243;n y con disminuci&#243;n del tejido graso&#46; Cabe destacar que&#44; aunque los pacientes incluidos en nuestro estudio presenten un adecuado estado de hidrataci&#243;n con una ganancia de agua media sobre el peso seco de 1&#44;2 litros y un cociente OH&#47;AEC medio de 7&#44;5&#44; hay una prevalencia elevada de OH&#47;AEC&#160;&#62;&#160;10 &#40;48&#160;&#37;&#41;&#46; Este hallazgo nos obliga a plantearnos la necesidad de establecer criterios m&#225;s estrictos en la definici&#243;n de la hiperhidrataci&#243;n y mantener a los pacientes con un peso m&#225;s ajustado e instarles a un mejor cumplimiento terap&#233;utico para conseguir menor ganancia interdial&#237;tica&#46; Teniendo en cuenta el elevado porcentaje de hipertensi&#243;n arterial de nuestra muestra&#44; consideramos que elevaciones sensibles de la OH condicionan un riesgo de hipertensi&#243;n volumen dependiente&#44; pese a que revierta una vez finalizada la sesi&#243;n y alcanzado el peso seco&#46; Aunque nuestros datos simplemente son un corte transversal&#44; tras comprobar que los factores asociados a la hiperhidrataci&#243;n son los mismos marcando uno u otro punto de corte &#40;10&#160;&#37; frente a 15&#160;&#37;&#41;&#44; es probable que su disminuci&#243;n ejerza influencia pron&#243;stica en los pacientes de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la composici&#243;n corporal&#44; hemos encontrado&#44; al igual que en estudios previos&#44; que en los pacientes en HD un mayor IMC es a expensas de presentar mayor ITG<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Si bien es cierto que se ha descrito una &#171;epidemiolog&#237;a inversa&#187; en los pacientes en di&#225;lisis&#44; en los cuales la obesidad o el sobrepeso no se asocia con una mayor mortalidad&#44; comparados con los pacientes malnutridos&#44; es llamativo y alarmante que los pacientes con mayor ITG sean los que presenten menor proporci&#243;n de tejido magro&#44; probablemente condicionado por la falta de ejercicio&#46; El objetivo ideal de nuestros pacientes deber&#237;a ser el mismo que en la poblaci&#243;n general&#44; es decir&#44; un IMC en rango&#44; sobre todo a expensas de mayor ITM&#44; y con ello disminuir el desarrollo de eventos CV y de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">18-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que pr&#225;cticamente todos los par&#225;metros anal&#237;ticos inflamatorios analizados se encuentran en l&#237;mites normales de referencia&#44; hallamos una asociaci&#243;n entre el estado de hidrataci&#243;n y los niveles bajos de prealb&#250;mina&#46; Este dato llamativo confirma la existencia de microinflamaci&#243;n virtualmente en todos los pacientes de HD&#44; y su repercusi&#243;n&#44; en este caso&#44; sobre la composici&#243;n corporal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; las intervenciones llevadas a cabo con objeto de disminuir dicha microinflamaci&#243;n presentan resultados contradictorios y&#44; por el momento&#44; poco prometedores&#44; al menos en lo que a pron&#243;stico a largo plazo se refiere<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Al ser la prealb&#250;mina el &#250;nico marcador inflamatorio de asociaci&#243;n con la sobrecarga de volumen&#44; es posible que implique que los pacientes sobrehidratados est&#233;n peor nutridos y no necesariamente m&#225;s inflamados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro trabajo tiene una serie de limitaciones&#44; entre las que destacan en primer lugar las propias de un estudio transversal sin posibilidad de seguimiento&#46; Sin embargo&#44; de estos datos y con la bibliograf&#237;a disponible actualmente se pueden extrapolar conclusiones en cuanto a la importancia de la OH que deben ser confirmadas en estudios prospectivos&#46; No disponemos de un grupo control de sujetos sanos no en di&#225;lisis para comparar las diferencias en la composici&#243;n corporal&#46; Por dicha raz&#243;n hemos combinado los criterios de OH bas&#225;ndonos en los estudios actualmente disponibles &#40;OH&#47;AEC&#160;&#62;&#160;15&#160;&#37;&#41; y un nuevo criterio m&#225;s estricto &#40;OH&#47;AEC&#160;&#62;&#160;10&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la disminuci&#243;n del criterio de hiperhidrataci&#243;n al 10&#160;&#37; se asocia con los mismos factores que manteni&#233;ndolo en el 15&#160;&#37;&#44; es decir&#44; disminuci&#243;n de prealb&#250;mina y de tejido graso&#46; Por dicha raz&#243;n&#44; y a la espera de estudios prospectivos controlados&#44; proponemos disminuir el l&#237;mite de hiperhidrataci&#243;n medido por BIS asumiendo menores complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12422&#95;19904&#95;54462&#95;es&#95;12422&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12422_19904_54462_es_12422_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas basales descriptivas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas basales descriptivas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12422&#95;19904&#95;54463&#95;es&#95;12422&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12422_19904_54463_es_12422_t2.jpg" alt="An&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica binaria para el estudio de asociaci&#243;n de sobrehidrataci&#243;n mayor de 15 &#37; y mayor de 10 &#37;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; An&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica binaria para el estudio de asociaci&#243;n de sobrehidrataci&#243;n mayor de 15 &#37; y mayor de 10 &#37;</p>"
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Estudio de sobrehidratación en los pacientes en diálisis y su relación con la inflamación
Study on overhydration in dialysis patients and its association with inflammation
Almudena Vegaa, Borja Quirogaa, Soraya Abada, Caridad Ruiza, Juan M. López-Gómeza
a Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid,
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A estos factores deben a&#241;adirse otros comunes&#44; como la superposici&#243;n del horario de tratamiento sustitutivo con el de las principales comidas&#44; la situaci&#243;n de inmovilizaci&#243;n por amputaciones o la disminuci&#243;n del ejercicio diario&#46; Este cuadro&#44; asimismo&#44; se ve acentuado con la edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en HD presentan un estado constante de microinflamaci&#243;n&#44; lo que les otorga un riesgo elevado de presentar complicaciones CV y&#44; por tanto&#44; mayor mortalidad cuando se comparan con la poblaci&#243;n sin ERC<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>&#46; Este hecho ha condicionado que en la &#250;ltima d&#233;cada la inflamaci&#243;n sea objeto de estudio y se han propuesto potenciales intervenciones para intentar disminuirla&#44; ya que esto podr&#237;a mejorar su pron&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; la inflamaci&#243;n&#44; la composici&#243;n corporal y la hidrataci&#243;n forman parte de un conjunto de factores que&#44; si de forma aislada favorecen el riesgo CV&#44; cuando coexisten en un paciente hacen que el riego se multiplique<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La bioimpedancia espectrosc&#243;pica &#40;BIS&#41; es una herramienta sencilla y fiable para el estudio del estado de hidrataci&#243;n y de composici&#243;n corporal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se basa en las propiedades que tienen los tejidos al paso de un haz de corriente alterna que oscila de 5 a 1000&#160;kHz de frecuencia&#46; Ha sido validada con m&#233;todos de referencia&#59; por tanto&#44; permite obtener datos de precisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal del presente estudio es analizar si la sobrehidrataci&#243;n &#40;OH&#41; en HD se asocia a par&#225;metros de inflamaci&#243;n&#46; El objetivo secundario es analizar si menores grados de sobrehidrataci&#243;n mantienen la misma asociaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de la muestra</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio transversal que incluy&#243; a pacientes prevalentes mayores de 18 a&#241;os en tratamiento renal sustitutivo con HD&#46; Se excluy&#243; a aquellos con amputaciones o portadores de marcapasos o pr&#243;tesis met&#225;lica debido a la contraindicaci&#243;n para realizar el estudio con BIS&#46; Adem&#225;s&#44; fueron excluidos los que no estuvieran en situaci&#243;n cl&#237;nica de estabilidad&#44; definida como ausencia de ingreso hospitalario y de evento infeccioso&#44; inflamatorio o CV en el mes previo a la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizamos las caracter&#237;sticas basales de la poblaci&#243;n&#44; incluyendo edad&#44; sexo&#44; porcentaje de hipertensi&#243;n&#44; porcentaje de diabetes&#44; etiolog&#237;a de la ERC&#44; tiempo en di&#225;lisis y Kt&#47;V monocompartimental por sesi&#243;n&#46; La hipertensi&#243;n fue definida seg&#250;n el Seventh Report of the Joint National Committee<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Se consider&#243; hipertensi&#243;n dependiente de volumen cuando&#44; cumpliendo la definici&#243;n previa&#44; mediante bioimpedancia se encontr&#243; que los pacientes ten&#237;an una OH superior a 2 litros&#44; correspondientes al cuadro superior izquierdo de la gr&#225;fica obtenida por bioimpedancia&#44; en el que se relaciona la hipertensi&#243;n arterial con la sobrecarga de volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mismo d&#237;a se les realiz&#243; un estudio de la composici&#243;n corporal y la hidrataci&#243;n e inflamaci&#243;n mediante BIS y una anal&#237;tica de sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medici&#243;n de composici&#243;n corporal e hidrataci&#243;n</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de la composici&#243;n corporal se utiliz&#243; BIS &#40;BCM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Las medidas fueron tomadas inmediatamente antes del inicio de la sesi&#243;n de di&#225;lisis en la sesi&#243;n intermedia &#40;martes o mi&#233;rcoles&#41;&#46; Para ello&#44; los pacientes permanecieron en dec&#250;bito supino durante 10 minutos&#44; sin objetos met&#225;licos como anillos o pulseras&#46; En los pacientes portadores de f&#237;stula se tuvo en cuenta la colocaci&#243;n de los electrodos&#44; que fue en el hemicuerpo contralateral al acceso vascular&#46; Recogimos datos de hidrataci&#243;n y de composici&#243;n corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros de composici&#243;n corporal fueron &#237;ndice de tejido graso &#40;ITG&#41; e &#237;ndice de tejido magro &#40;ITM&#41;&#44; definidos respectivamente como tejido graso y magro ajustado a la superficie corporal del paciente &#40;kg&#47;m&#178;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros de hidrataci&#243;n fueron&#58; agua corporal total &#40;l&#41;&#59; agua intracelular &#40;AIC&#44; &#91;l&#93;&#41;&#59; agua extracelular &#40;AEC&#44; &#91;l&#93;&#41;&#59; y OH &#40;l&#41;&#44; definida como agua no incluida en el tejido magro ni el tejido graso&#46; Consideramos como hiperhidrataci&#243;n extracelular el cociente entre OH&#47;AEC mayor del 15&#160;&#37;&#44; de acuerdo con lo aceptado en la literatura&#44; y adem&#225;s estimamos una segunda hiperhidrataci&#243;n extracelular a criterio cl&#237;nico como el cociente entre OH&#47;AEC mayor del 10&#160;&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables anal&#237;ticas</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La toma de las muestras anal&#237;ticas se realiz&#243; antes de iniciar la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fueron recogidos par&#225;metros anal&#237;ticos de inflamaci&#243;n como&#58; hemoglobina &#40;g&#47;l&#41;&#44; alb&#250;mina &#40;g&#47;dl&#41;&#44; prealb&#250;mina &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; fibrin&#243;geno &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;mm&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;mg&#47;dl&#41;&#46; Adem&#225;s se estim&#243; el &#237;ndice de resistencia a eritropoyetina a partir de la f&#243;rmula&#58; dosis de eritropoyetina semanal expresada en unidades internacionales por cada kilogramo de peso del paciente entre la hemoglobina &#40;UI&#47;kg&#47;semana&#47;&#91;g&#47;dl&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El procesamiento y el an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; mediante el programa estad&#237;stico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> v&#46; 17&#46;0 &#40;Chicago&#44; Illinois&#41;&#46; Las variables cuantitativas de distribuci&#243;n normal se interpretaron como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las variables que no siguieron distribuci&#243;n normal se interpretaron como mediana y rango intercuart&#237;lico&#46; Las variables cualitativas se expresaron como porcentaje&#46; El estudio de relaci&#243;n entre composici&#243;n corporal e hidrataci&#243;n se realiz&#243; mediante correlaci&#243;n de Pearson&#46; El estudio de asociaci&#243;n entre variables cuantitativas se realiz&#243; mediante regresi&#243;n log&#237;stica binaria univariante&#46; Se consider&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica cuando p era menor de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas descriptivas</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Analizamos un total de 128 pacientes con una edad media de 65&#160;&#177;&#160;16 a&#241;os&#44; de los que el 58&#160;&#37; era varones&#46; En la tabla 1 se muestran las caracter&#237;sticas basales&#44; los par&#225;metros medios anal&#237;ticos referentes a inflamaci&#243;n y los par&#225;metros medios de composici&#243;n corporal e hidrataci&#243;n medidos por BIS&#46; El 75&#160;&#37; de los pacientes cumpl&#237;an criterios de hipertensi&#243;n&#46; De ellos&#44; el 85&#160;&#37; estaban hiperhidratados&#44; y por tanto presentaban una hipertensi&#243;n dependiente de volumen&#46; El 10&#160;&#37; recib&#237;a tratamiento con f&#225;rmacos antihipertensivos&#46; El 8&#160;&#37; manten&#237;a funci&#243;n renal residual que permit&#237;a no ultrafiltrar en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre composici&#243;n corporal e hidrataci&#243;n</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Demostramos una correlaci&#243;n fuerte y positiva entre el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y el ITG &#40;coeficiente de correlaci&#243;n &#91;CC&#93; 0&#44;8&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;001&#41;&#46; En la correlaci&#243;n entre la composici&#243;n corporal y el estado de hidrataci&#243;n&#44; encontramos que los pacientes con mayor ITM ten&#237;an m&#225;s AEC &#40;CC 0&#44;50&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;001&#41; y AIC &#40;CC 0&#44;20&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;02&#41;&#46; Los pacientes con m&#225;s tejido graso presentaban menos tejido magro &#40;CC -0&#44;51&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;001&#41;&#44; sin hallar relaci&#243;n con el AIC y el AEC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores asociados a hiperhidrataci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La OH media &#40;OH&#47;AEC&#41; fue de 7&#44;5&#160;&#177;&#160;1&#44;3&#160;&#37;&#46; El porcentaje de pacientes con hiperhidrataci&#243;n definida como OH&#47;AEC mayor del 15&#160;&#37; fue de 23&#160;&#37;&#46; El porcentaje de pacientes con hiperhidrataci&#243;n definida como OH&#47;AEC mayor del 10&#160;&#37; fue de 48&#160;&#37;&#46; El porcentaje de pacientes que cumpl&#237;an criterios de hipertensi&#243;n en OH&#47;AEC&#160;&#62;&#160;15&#160;&#37; y en OH&#47;AEC&#160;&#62;&#160;10&#160;&#37; fue del 100&#160;&#37; y del 96&#160;&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ambos casos se encontr&#243; una asociaci&#243;n entre hiperhidrataci&#243;n y bajo ITG y de prealb&#250;mina&#44; como se muestra en la tabla 2&#46; Esta asociaci&#243;n no se demostr&#243; con la OH media &#40;OH&#47;AEC&#160;&#61;&#160;7&#44;5&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo analiza el estado de hidrataci&#243;n de los pacientes en di&#225;lisis&#46; Tradicionalmente&#44; el &#171;peso seco&#187; estaba sujeto a factores de interpretaci&#243;n meramente cl&#237;nica que conduc&#237;an a una estimaci&#243;n subjetiva y condicionada por el m&#237;nimo peso que toleraba un paciente sin que apareciesen fen&#243;menos como la hipotensi&#243;n arterial o los calambres&#46; El desarrollo de herramientas como la BIS ha permitido que el c&#225;lculo del peso seco sea una estimaci&#243;n objetiva&#44; m&#225;s precisa&#44; que posibilita monitorizar a lo largo del tiempo las oscilaciones en el estado de hidrataci&#243;n y los factores asociados que repercutan en ella&#44; sin evitar&#44; al tiempo&#44; que el cl&#237;nico pueda modificar el peso seco en funci&#243;n del beneficio individual del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es aceptado que los pacientes hiperhidratados se definan como aquellos que presentan un cociente OH&#47;AEC mayor del 15&#160;&#37;&#44; basado en estudios previos en los que esta condici&#243;n correspond&#237;a al cuartil superior de hiperhidrataci&#243;n y en los que a su vez se demostr&#243; un aumento de todas las causas de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Atendiendo a la necesidad de mantener a nuestros pacientes con el mejor estado de hidrataci&#243;n posible&#44; proponemos disminuir el l&#237;mite del cociente al 10&#160;&#37;&#44; ya que en el presente trabajo encontramos los mismos factores de asociaci&#243;n cuando planteamos el punto de corte en el 15&#160;&#37; que cuando lo fijamos en el 10&#160;&#37;&#59; esto es&#44; hallamos precozmente una asociaci&#243;n con inflamaci&#243;n y con disminuci&#243;n del tejido graso&#46; Cabe destacar que&#44; aunque los pacientes incluidos en nuestro estudio presenten un adecuado estado de hidrataci&#243;n con una ganancia de agua media sobre el peso seco de 1&#44;2 litros y un cociente OH&#47;AEC medio de 7&#44;5&#44; hay una prevalencia elevada de OH&#47;AEC&#160;&#62;&#160;10 &#40;48&#160;&#37;&#41;&#46; Este hallazgo nos obliga a plantearnos la necesidad de establecer criterios m&#225;s estrictos en la definici&#243;n de la hiperhidrataci&#243;n y mantener a los pacientes con un peso m&#225;s ajustado e instarles a un mejor cumplimiento terap&#233;utico para conseguir menor ganancia interdial&#237;tica&#46; Teniendo en cuenta el elevado porcentaje de hipertensi&#243;n arterial de nuestra muestra&#44; consideramos que elevaciones sensibles de la OH condicionan un riesgo de hipertensi&#243;n volumen dependiente&#44; pese a que revierta una vez finalizada la sesi&#243;n y alcanzado el peso seco&#46; Aunque nuestros datos simplemente son un corte transversal&#44; tras comprobar que los factores asociados a la hiperhidrataci&#243;n son los mismos marcando uno u otro punto de corte &#40;10&#160;&#37; frente a 15&#160;&#37;&#41;&#44; es probable que su disminuci&#243;n ejerza influencia pron&#243;stica en los pacientes de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la composici&#243;n corporal&#44; hemos encontrado&#44; al igual que en estudios previos&#44; que en los pacientes en HD un mayor IMC es a expensas de presentar mayor ITG<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Si bien es cierto que se ha descrito una &#171;epidemiolog&#237;a inversa&#187; en los pacientes en di&#225;lisis&#44; en los cuales la obesidad o el sobrepeso no se asocia con una mayor mortalidad&#44; comparados con los pacientes malnutridos&#44; es llamativo y alarmante que los pacientes con mayor ITG sean los que presenten menor proporci&#243;n de tejido magro&#44; probablemente condicionado por la falta de ejercicio&#46; El objetivo ideal de nuestros pacientes deber&#237;a ser el mismo que en la poblaci&#243;n general&#44; es decir&#44; un IMC en rango&#44; sobre todo a expensas de mayor ITM&#44; y con ello disminuir el desarrollo de eventos CV y de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">18-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que pr&#225;cticamente todos los par&#225;metros anal&#237;ticos inflamatorios analizados se encuentran en l&#237;mites normales de referencia&#44; hallamos una asociaci&#243;n entre el estado de hidrataci&#243;n y los niveles bajos de prealb&#250;mina&#46; Este dato llamativo confirma la existencia de microinflamaci&#243;n virtualmente en todos los pacientes de HD&#44; y su repercusi&#243;n&#44; en este caso&#44; sobre la composici&#243;n corporal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; las intervenciones llevadas a cabo con objeto de disminuir dicha microinflamaci&#243;n presentan resultados contradictorios y&#44; por el momento&#44; poco prometedores&#44; al menos en lo que a pron&#243;stico a largo plazo se refiere<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Al ser la prealb&#250;mina el &#250;nico marcador inflamatorio de asociaci&#243;n con la sobrecarga de volumen&#44; es posible que implique que los pacientes sobrehidratados est&#233;n peor nutridos y no necesariamente m&#225;s inflamados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro trabajo tiene una serie de limitaciones&#44; entre las que destacan en primer lugar las propias de un estudio transversal sin posibilidad de seguimiento&#46; Sin embargo&#44; de estos datos y con la bibliograf&#237;a disponible actualmente se pueden extrapolar conclusiones en cuanto a la importancia de la OH que deben ser confirmadas en estudios prospectivos&#46; No disponemos de un grupo control de sujetos sanos no en di&#225;lisis para comparar las diferencias en la composici&#243;n corporal&#46; Por dicha raz&#243;n hemos combinado los criterios de OH bas&#225;ndonos en los estudios actualmente disponibles &#40;OH&#47;AEC&#160;&#62;&#160;15&#160;&#37;&#41; y un nuevo criterio m&#225;s estricto &#40;OH&#47;AEC&#160;&#62;&#160;10&#160;&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la disminuci&#243;n del criterio de hiperhidrataci&#243;n al 10&#160;&#37; se asocia con los mismos factores que manteni&#233;ndolo en el 15&#160;&#37;&#44; es decir&#44; disminuci&#243;n de prealb&#250;mina y de tejido graso&#46; Por dicha raz&#243;n&#44; y a la espera de estudios prospectivos controlados&#44; proponemos disminuir el l&#237;mite de hiperhidrataci&#243;n medido por BIS asumiendo menores complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12422&#95;19904&#95;54462&#95;es&#95;12422&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12422_19904_54462_es_12422_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas basales descriptivas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas basales descriptivas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12422&#95;19904&#95;54463&#95;es&#95;12422&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12422_19904_54463_es_12422_t2.jpg" alt="An&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica binaria para el estudio de asociaci&#243;n de sobrehidrataci&#243;n mayor de 15 &#37; y mayor de 10 &#37;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; An&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica binaria para el estudio de asociaci&#243;n de sobrehidrataci&#243;n mayor de 15 &#37; y mayor de 10 &#37;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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