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y el &#237;ndice dializante&#47;plasma de f&#243;sforo &#40;D&#47;P P&#41;&#46; Sedlacek et al&#46; encontraron una alta correlaci&#243;n entre el &#237;ndice dializante&#47;plasma de creatinina &#40;D&#47;P Cr&#41; y el D&#47;P P&#44; as&#237; como sus respectivos aclaramientos&#44; concluyendo que el aclaramiento de ambos solutos est&#225; &#237;ntimamente ligado&#44; por lo que el principal determinante para el aclaramiento semanal de creatinina &#40;AclCr&#41; y el AclP es el D&#47;P Cr<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En un estudio en pacientes pedi&#225;tricos en di&#225;lisis peritoneal automatizada encontraron una buena correlaci&#243;n entre ambos D&#47;P&#44; pero el AclP se relacion&#243; mejor con el D&#47;P P que con el D&#47;P Cr&#44; concluyendo que el primero es mejor predictor<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Bernardo et al&#46; clasificaron el transporte de f&#243;sforo mediante su D&#47;P con base en la clasificaci&#243;n para el transporte de creatinina de Twardowski<span class="elsevierStyleSup">13</span> y observaron que la distribuci&#243;n de los pacientes basada en el D&#47;P P en las diferentes categor&#237;as era diferente a la presentada para el D&#47;P Cr&#44; sugiriendo que&#44; a pesar de existir correlaci&#243;n entre el D&#47;P P y el D&#47;P Cr&#44; esta &#250;ltima no es una medida suficientemente adecuada para clasificar a los pacientes de acuerdo con el transporte de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El presente estudio eval&#250;a la concordancia mediante el m&#233;todo de Bland y Altman<span class="elsevierStyleSup">15</span> entre el D&#47;P Cr y el D&#47;P P&#44; as&#237; como entre el AclCr y el AclP&#44; con el objetivo de conocer cu&#225;nto puede diferir una prueba respecto a otra y as&#237; determinar si el D&#47;P Cr y el AclCr pueden seguir siendo subrogados confiables del transporte peritoneal de f&#243;sforo&#46; Adem&#225;s&#44; se eval&#250;a el transporte peritoneal de f&#243;sforo en una poblaci&#243;n en di&#225;lisis con el fin de destacar el papel que tiene en el control de la fosfatemia m&#225;s all&#225; de la restricci&#243;n diet&#233;tica y el uso de quelantes de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIALES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio transversal&#44; observacional y comparativo&#44; en el cual se incluyeron 60 pacientes de la consulta externa de di&#225;lisis peritoneal&#46; Criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes mayores de 16 a&#241;os de edad que se encontraran en terapia sustitutiva de la funci&#243;n renal por al menos un mes mediante di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria o di&#225;lisis peritoneal nocturna automatizada &#40;DPNA&#41;&#46; Criterios de exclusi&#243;n&#58; haber cursado con peritonitis al momento del estudio&#44; consider&#225;ndose como la presencia de 100 o m&#225;s leucocitos por campo en el estudio citol&#243;gico del l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; que hayan concluido tratamiento antibi&#243;tico dentro de los dos meses previos o que cursen o hayan cursado en el mes previo con alg&#250;n evento m&#233;dico incapacitante&#46; Para la prueba de equilibrio peritoneal &#40;PEP&#41; fueron criterios de eliminaci&#243;n falla en el ultrafiltrado definida como menor de 400&#160;ml tras la aplicaci&#243;n de una bolsa de 2000&#160;ml al 4&#44;25&#160;&#37; tras 4 horas de estancia en la cavidad peritoneal&#44; problemas mec&#225;nicos del cat&#233;ter definidos como un tiempo de entrada del l&#237;quido mayor de 10 minutos y de salida mayor de 30 minutos o presentar un D&#47;P P mayor a la unidad&#46; Para la medici&#243;n de aclaramiento de solutos fueron criterios de eliminaci&#243;n&#58; modalidad DPNA &#40;motivos ajenos a los intereses de este estudio&#41;&#44; peritonitis&#44; que el volumen de efluente del l&#237;quido de di&#225;lisis de 24 horas fuera menor al infundido y falta de apego a la prescripci&#243;n de di&#225;lisis&#44; lo cual fue confirmado de manera subjetiva a decir del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realiz&#243; PEP con una soluci&#243;n al 4&#44;25&#160;&#37; para determinar el D&#47;P P y el D&#47;P Cr&#46; Se realiz&#243; citolog&#237;a del l&#237;quido de di&#225;lisis para descartar proceso infeccioso activo&#46; Se calcul&#243; el Kt&#47;V de urea semanal&#44; el AclP y el AclCr semanal expresado en litros por semana ajustado a superficie corporal &#40;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC&#41;&#44; todos ellos en sus formas renal&#44; peritoneal y total mediante los m&#233;todos est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; adem&#225;s del equivalente proteico de aparici&#243;n del nitr&#243;geno ajustado mediante la f&#243;rmula de Randerson<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las muestras de orina se recolectaron solo para aquellos con una diuresis igual o mayor de 200&#160;ml&#47;d&#237;a&#59; de no ser as&#237;&#44; se consideraron an&#250;ricos&#46; El Departamento de Nutrici&#243;n mediante el cuestionario nutricional de frecuencias del Sistema de Evaluaci&#243;n de H&#225;bitos Nutricionales y Consumo de Nutrimentos<span class="elsevierStyleSup">18</span> determin&#243; la ingesta promedio diaria de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS ESTAD&#205;STICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como promedios y desviaciones est&#225;ndar para el caso de variables num&#233;ricas o como proporciones para variables categ&#243;ricas&#46; La comparaci&#243;n de medias entre dos grupos se llev&#243; a cabo con la prueba t de Student para grupos independientes o bien con su alternativa no param&#233;trica &#40;U-Mann-Whitney&#41;&#44; de acuerdo con la distribuci&#243;n de cada variable&#46; La comparaci&#243;n de proporciones se efectu&#243; con la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La b&#250;squeda de asociaci&#243;n entre dos variables se realiz&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; un an&#225;lisis de concordancia entre dos pruebas &#40;D&#47;P Cr y D&#47;P P&#59; AclCr y AclP&#41; con el m&#233;todo de Bland y Altman&#46; Se construy&#243; una gr&#225;fica que muestra la diferencia entre ambos m&#233;todos contra su promedio&#46; El 95&#160;&#37; de las diferencias se ubican en dicha gr&#225;fica entre dos l&#237;mites que definen el intervalo de confianza &#40;IC&#41;&#46; Se muestran los l&#237;mites de concordancia con su respectivo IC al 95&#160;&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el caso de comparaci&#243;n de m&#225;s de dos medias se efectu&#243; la prueba de ANOVA de un factor con test de Bonferroni&#46; Con el fin de segmentar la base de datos de la mejor manera posible en lo que a la variable D&#47;P P se refiere&#44; se emple&#243; un &#225;rbol de clasificaci&#243;n tomando el m&#233;todo CHAID &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Chi Squared Automatic Interaction Detector</span>&#41; como forma de crecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; un valor estad&#237;sticamente significativo una <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#46; Se emple&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 60 pacientes&#44; de los cuales fueron eliminados 4 PEP por presentar un D&#47;P P mayor a la unidad y se eliminaron 10 mediciones de aclaramiento de solutos por los siguientes motivos&#58; uno por inadecuada colecci&#243;n de muestras&#44; uno por no requerir di&#225;lisis tras recuperaci&#243;n de da&#241;o renal agudo&#44; cuatro por volumen de ultrafiltrado de 24 horas menor a la infundida&#44; dos por estar en modalidad de DPNA y dos por no tener una dosis de di&#225;lisis estable por mal apego a su prescripci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&#44; y los par&#225;metros bioqu&#237;micos y de tratamiento pueden observarse en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">F&#243;sforo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El promedio de f&#243;sforo s&#233;rico en nuestra poblaci&#243;n fue de 5&#44;3&#160;&#177;&#160;1&#44;7&#160;mg&#47;dl &#40;2&#44;6-9&#44;7&#160;mg&#47;dl&#41;&#44; con 21 &#40;31&#44;3&#160;&#37;&#41; casos de hiperfosfatemia&#44; encontr&#225;ndose una baja correlaci&#243;n inversa entre los niveles de f&#243;sforo y el D&#47;P P&#44; r&#160;&#61;&#160;&#8722;0&#44;273&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;04&#44; y una diferencia estad&#237;sticamente significativa en el D&#47;P P en aquellos con normofosfatemia al compararse con los pacientes hiperfosfat&#233;micos&#44; 0&#44;61&#160;&#177;&#160;0&#44;13&#160;mg&#47;dl frente a 0&#44;54&#160;&#177;&#160;0&#44;10&#160;mg&#47;dl &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;035&#41;&#46; La ingesta de f&#243;sforo diaria promedio estimada fue de 1290&#160;&#177;&#160;472&#160;mg&#47;d&#237;a &#40;522-2794&#160;mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Se encontr&#243; que quienes consumieron una cantidad menor o igual a 1000&#160;mg&#47;d&#237;a &#40;n&#160;&#61;&#160;18&#44; 32&#160;&#37;&#41; tuvieron un f&#243;sforo s&#233;rico menor de manera significativa cuando se compararon con quienes consum&#237;an m&#225;s de 1000&#160;mg&#47;d&#237;a &#40;4&#44;8&#160;&#177;&#160;1&#44;6&#160;mg&#47;dl frente a 5&#44;6&#160;&#177;&#160;1&#44;7&#160;mg&#47;dl&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;039&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndice dializante&#47;plasma de f&#243;sforo y de creatinina</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El promedio del D&#47;P Cr para nuestra poblaci&#243;n fue de 0&#44;70&#160;&#177;&#160;0&#44;10 &#40;0&#44;51-0&#44;92&#41; y del D&#47;P P de 0&#44;58&#160;&#177;&#160;0&#44;12 &#40;0&#44;28-0&#44;85&#41;&#44; observ&#225;ndose una adecuada correlaci&#243;n entre ambas&#44; con una r&#160;&#61;&#160;0&#44;90&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05 &#40;figura 1&#41;&#46; Sin embargo&#44; se observ&#243; una pobre concordancia entre ambos m&#233;todos con unos l&#237;mites inferior y superior del D&#47;P Cr respecto al D&#47;P P de &#8722;0&#44;17 &#40;&#8722;0&#44;21 a &#8722;0&#44;13 IC 95&#160;&#37;&#41; y 0&#44;47 &#40;0&#44;35-0&#44;59 IC 95&#160;&#37;&#41;&#44; respectivamente &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aclaramiento de f&#243;sforo&#44; aclaramiento de creatinina y Kt&#47;V de urea</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se observ&#243; una correlaci&#243;n baja entre el AclP y el D&#47;P P &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;33&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;02&#41;&#44; as&#237; como entre el AclP y el D&#47;P Cr &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;30&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;03&#41;&#46; Sin embargo&#44; al realizarse un suban&#225;lisis que incluy&#243; solo aquellos con Kt&#47;V de urea &#8805;&#160;1&#44;7&#44; se encontr&#243; correlaci&#243;n entre el AclP y el D&#47;P P &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;384&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;04&#41;&#44; no as&#237; entre el AclP y el D&#47;P Cr &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;348&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;06&#41;&#46; Se explor&#243; tambi&#233;n dicha asociaci&#243;n en pacientes an&#250;ricos&#44; donde de igual manera se observ&#243; que el AclP se relacion&#243; de manera significativa con el D&#47;P P &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;392&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;04&#41;&#44; no as&#237; con el D&#47;P Cr &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;358&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;52&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se busc&#243; asociaci&#243;n entre el Kt&#47;V de urea&#44; el AclCr y el AclP en sus mediciones total&#44; peritoneal y renal&#44; encontr&#225;ndose lo siguiente&#58; el Kt&#47;V de urea tuvo correlaciones significativas con el AclCr en sus mediciones total&#44; peritoneal y renal &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;68&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#59; r&#160;&#61;&#160;0&#44;78&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#59; r&#160;&#61;&#160;0&#44;47&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;03&#44; respectivamente&#41;&#59; el AclP mostr&#243; correlaciones significativas con el AclCr en sus mediciones total&#44; peritoneal y renal &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;45&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#44; r&#160;&#61;&#160;0&#44;59&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05 y r&#160;&#61;&#160;0&#44;67&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#44; respectivamente&#41;&#46; No obstante&#44; el an&#225;lisis de concordancia mostr&#243; que esta es pobre&#44; con unos l&#237;mites de concordancia inferior y superior de &#8722;13&#44;54&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC &#40;IC 95&#160;&#37; &#8722;21&#44;68 a &#8722;5&#44;4&#41; y de 58&#44;98&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC &#40;IC 95&#160;&#37; 50&#44;84-67&#44;12&#41;&#44; respectivamente&#44; del AclCr total respecto al AclP total &#40;figura 3&#41;&#46; Por otro lado&#44; el AclP renal mostr&#243; una asociaci&#243;n casi significativa con el Kt&#47;V de urea renal &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;43&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;05&#41;&#44; mientras que los AclP total y peritoneal no mostraron asociaci&#243;n significativa con el Kt&#47;V de urea total y peritoneal &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;18&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;31 para ambos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aclaramiento de f&#243;sforo&#44; niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo y funci&#243;n renal residual</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al dividir los pacientes seg&#250;n la diuresis y subdividir cada grupo en normofosfatemia e hiperfosfatemia &#40;tabla 2&#41;&#44; se puede observar que el promedio de f&#243;sforo s&#233;rico para pacientes an&#250;ricos con hiperfosfatemia fue significativamente superior a aquellos con hiperfosfatemia que conservaban diuresis &#40;7&#44;4&#160;&#177;&#160;1&#44;4&#160;mg&#47;dl frente a 6&#44;3&#160;&#177;&#160;0&#44;8&#160;mg&#47;dl&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;03&#41;&#46; El D&#47;P P fue significativamente menor en los pacientes an&#250;ricos con hiperfosfatemia&#44; comparados con quienes ten&#237;an niveles de f&#243;sforo s&#233;ricos normales &#40;0&#44;51&#160;&#177;&#160;0&#44;8 frente a 0&#44;62&#160;&#177;&#160;0&#44;14&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;006&#41;&#46; Aunque el AclP total fue mayor en los pacientes con diuresis&#44; comparados con el subgrupo de pacientes an&#250;ricos &#40;40&#44;2&#160;&#177;&#160;10&#44;4&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC frente a 35&#44;6&#160;&#177;&#160;9&#44;6&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;12&#41;&#44; esta no alcanz&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; Sin embargo&#44; el AclP peritoneal en an&#250;ricos fue significativamente mayor al compararlo con aquellos casos que conservaban diuresis &#40;35&#44;5&#160;&#177;&#160;9&#44;8&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC frente a 28&#44;3&#160;&#177;&#160;10&#44;25&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;01&#41;&#46; La funci&#243;n renal residual fue significativamente menor en quienes ten&#237;an hiperfosfatemia&#44; comparados con los normofosfat&#233;micos &#40;3&#44;2&#160;&#177;&#160;1&#44;2&#160;ml&#47;min frente a 4&#44;8&#160;&#177;&#160;2&#44;0&#160;ml&#47;min&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;048&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Excreci&#243;n de f&#243;sforo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se evalu&#243; tambi&#233;n la posible asociaci&#243;n entre la excreci&#243;n total y peritoneal de f&#243;sforo con los AclCr y AclP total y peritoneal&#44; encontr&#225;ndose lo siguiente&#58; la excreci&#243;n de f&#243;sforo total mostr&#243; mejor correlaci&#243;n con el AclP total &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;62&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41; que con el AclCr total &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;360&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41;&#46; La excreci&#243;n de f&#243;sforo peritoneal tuvo tambi&#233;n una mejor correlaci&#243;n con el AclP peritoneal &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;687&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41; en comparaci&#243;n con el AclCr peritoneal &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;466&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41;&#46; Finalmente&#44; en pacientes con un Kt&#47;V de urea &#8805;&#160;1&#44;7 la correlaci&#243;n entre el AclP total y la excreci&#243;n de f&#243;sforo total fue significativa &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;643&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41;&#44; no as&#237; entre el AclCr total y la excreci&#243;n de f&#243;sforo total &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;222&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Categorizaci&#243;n del transporte de f&#243;sforo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con base en la distribuci&#243;n del D&#47;P P mediante el m&#233;todo CHAID&#44; se realiz&#243; un &#225;rbol de clasificaci&#243;n&#44; obteni&#233;ndose los siguientes nodos con sus respectivos rangos&#58; nodo 1&#58; &#8804;&#160;0&#44;5&#44; nodo 2&#58; 0&#44;51-0&#44;55&#44; nodo 3&#58; 0&#44;56-0&#44;66&#44; nodo 4&#58; 0&#44;67-0&#44;76&#44; nodo 5&#58; &#62;&#160;0&#44;76&#44; encontr&#225;ndose diferencias estad&#237;sticamente significativas entre nodos en cuanto a niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo&#44; AclP total y peritoneal&#44; as&#237; como Kt&#47;V de urea &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D</span><span class="elsevierStyleBold">ISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La remoci&#243;n de f&#243;sforo es resultado de la compleja interacci&#243;n entre difusi&#243;n&#44; convecci&#243;n&#44; factores osm&#243;ticos y qu&#237;micos&#44; gradientes el&#233;ctricos&#44; as&#237; como por transportadores activos de f&#243;sforo transmemabrana<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Se ha demostrado que la absorci&#243;n por convecci&#243;n linf&#225;tica no tiene impacto y que las soluciones con mayor concentraci&#243;n remueven mayor cantidad de f&#243;sforo&#44; atribuy&#233;ndose al factor convecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no se ha podido establecer de manera cierta si el ultrafiltrado influye en la remoci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Messa et al&#46; demostraron en 35 pacientes que la concentraci&#243;n de glucosa era uno de los predictores para remoci&#243;n de f&#243;sforo y este era independiente del volumen de ultrafiltrado<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; mientras que Granja et al&#46; calcularon que el 11&#160;&#37; del f&#243;sforo removido era debido al ultrafiltrado<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra poblaci&#243;n encontramos que la frecuencia de hiperfosfatemia es del 31&#44;3&#160;&#37;&#44; lo cual es similar a lo comunicado en la literatura<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En estudios previos se encontr&#243; adecuada correlaci&#243;n entre D&#47;P Cr y D&#47;P P&#44; as&#237; como entre AclCr y AclP&#44; sugiriendo equivalencia entre ellos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; En este estudio demostramos que&#44; aunque el D&#47;P Cr y el D&#47;P P muestran adecuada correlaci&#243;n&#44; la concordancia es pobre&#44; puesto que los l&#237;mites de concordancia son muy amplios&#44; por lo que&#44; al tener una variabilidad tan grande del D&#47;P Cr o el AclCr respecto a los par&#225;metros de f&#243;sforo&#44; se tendr&#237;a un impacto muy importante en el aclaramiento&#44; la excreci&#243;n y por ende los niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo&#44; por lo cual dichas mediciones no pueden considerarse como equivalentes&#46; Por ejemplo&#44; un paciente con un D&#47;P P de 0&#44;4 podr&#237;a tener un D&#47;P Cr desde 0&#44;16 y hasta 0&#44;94&#44; valores que difieren por mucho del valor del D&#47;P P&#46; Asimismo&#44; un paciente con un AclP de 35&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC podr&#237;a tener un AclCr desde 13&#44;32&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC y hasta 102&#44;12&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC&#46; Dada la pobre concordancia que existe entre los valores estudiados y que no pueden tomarse como subrogados&#44; proponemos un &#225;rbol de clasificaci&#243;n del transporte de f&#243;sforo de cinco nodos con base en su D&#47;P P&#44; entre los que se identificaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre grupos para el AclP total y peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros resultados se confirma el papel de la diuresis para mantener los niveles de f&#243;sforo en valores menores comparados con los an&#250;ricos&#46; Es en los an&#250;ricos&#44; en quienes el peritoneo tiene el papel exclusivo en la remoci&#243;n del f&#243;sforo&#44; en quienes es especialmente importante la determinaci&#243;n de los indicadores del transporte de f&#243;sforo por dos factores&#58; 1&#41; el D&#47;P P es significativamente menor en los pacientes hiperfosfat&#233;micos&#59; 2&#41; el AclP peritoneal es significativamente mayor comparado con los que conservan diuresis &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones actuales para la prescripci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal de acuerdo con las gu&#237;as cl&#237;nicas K&#47;DOQI 2006<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; basadas en los resultados de tres grandes estudios<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#44; fijan una meta de Kt&#47;V de urea &#8805;&#160;1&#44;7&#44; que no ha logrado reducir la mortalidad en esta poblaci&#243;n&#46; Por ello&#44; la b&#250;squeda de nuevos marcadores o metas es de suma importancia&#46; Las recomendaciones actuales son mantener el nivel de f&#243;sforo en los l&#237;mites normales<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; aunque esto resulta un reto arduo para el paciente y el m&#233;dico&#44; pues&#44; m&#225;s all&#225; de la restricci&#243;n diet&#233;tica y el uso de quelantes de manera adecuada&#44; el cl&#237;nico debe conocer el papel que la di&#225;lisis ejerce sobre el AclP&#46; Este estudio demuestra la independencia que tiene el transporte de f&#243;sforo del mostrado por urea y creatinina y abre una serie de interrogantes como la dosis de AclP necesaria para acercar a los pacientes a las metas de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; si difiere este valor en pacientes con diuresis y an&#250;ricos&#44; si el ajuste de la di&#225;lisis para lograr una meta establecida de AclP mejora la mortalidad comparado con las metas de Kt&#47;V de urea actuales&#44; o si un D&#47;P P bajo est&#225; asociado a mayor mortalidad&#44; entre otras&#46; Por ello deben realizarse estudios para determinar los beneficios de la adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis peritoneal basados en el D&#47;P P con diferentes dosis de AclP&#44; establecer la morbimortalidad a mediano y largo plazo&#44; y as&#237; compararlos con las actuales recomendaciones de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio demuestra que las mediciones de D&#47;P P y AclP no concuerdan con las de D&#47;P Cr y AclCr&#44; respectivamente&#44; a pesar de tener una adecuada correlaci&#243;n&#46; Por ello&#44; ante el actual desconocimiento del transporte de f&#243;sforo en di&#225;lisis peritoneal en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; en un grupo de pacientes en el que el control de la fosfatemia es imperativo&#44; es necesario dar continuidad a la investigaci&#243;n de estos indicadores&#44; puesto que son herramientas &#250;tiles para el cl&#237;nico y pueden guiar la prescripci&#243;n de di&#225;lisis en la b&#250;squeda de un mejor control del f&#243;sforo s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12281&#95;19904&#95;50802&#95;en&#95;12281&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12281_19904_50802_en_12281_t1_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&#58; manejo m&#233;dico y dial&#237;tico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&#58; manejo m&#233;dico y dial&#237;tico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12281&#95;19904&#95;50803&#95;es&#95;12281&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12281_19904_50803_es_12281_t2.jpg" alt="Transporte de solutos&#44; dosis de di&#225;lisis y fosfatemia seg&#250;n uresis residual"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Transporte de solutos&#44; dosis de di&#225;lisis y fosfatemia seg&#250;n uresis residual</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12281&#95;19904&#95;50804&#95;es&#95;12281&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12281_19904_50804_es_12281_t3.jpg" alt="F&#243;sforo y caracter&#237;sticas de aclaramiento entre nodos de transporte"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; F&#243;sforo y caracter&#237;sticas de aclaramiento entre nodos de transporte</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12281&#95;19904&#95;50805&#95;es&#95;12281&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12281_19904_50805_es_12281_f1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre el &#237;ndice dializante&#47;plasma de creatinina y el &#237;ndice dializante&#47;plasma de f&#243;sforo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Correlaci&#243;n entre el &#237;ndice dializante&#47;plasma de creatinina y el &#237;ndice dializante&#47;plasma de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12281&#95;19904&#95;50807&#95;es&#95;12281&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12281_19904_50807_es_12281_f3.jpg" alt="Concordancia entre el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento de f&#243;sforo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Concordancia entre el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12281&#95;19904&#95;50808&#95;es&#95;12281&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12281_19904_50808_es_12281_f2_copy1.jpg" alt="Concordancia entre el &#237;ndice dializante&#47;plasma de creatinina y el &#237;ndice dializante&#47;plasma de f&#243;sforo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Concordancia entre el &#237;ndice dializante&#47;plasma de creatinina y el &#237;ndice dializante&#47;plasma de f&#243;sforo&#46;</p>"
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Determinación del transporte peritoneal de fósforo como herramienta para el control del fósforo sérico
Determination of peritoneal phosphate transport as a tool for controlling serum phosphorus
Eduardo A. López-Guerraa, Eduardo A. López-Guerraa, Víctor H. Rodríguez-Garcíab, Francisco E. Rodríguez-Castellanosb
a Servicio de Nefrología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Ciudad de México, Distrito Federal, México,
b Servicio de Nefrología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chavez Ciudad de México, Distrito Federal, México,
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y el &#237;ndice dializante&#47;plasma de f&#243;sforo &#40;D&#47;P P&#41;&#46; Sedlacek et al&#46; encontraron una alta correlaci&#243;n entre el &#237;ndice dializante&#47;plasma de creatinina &#40;D&#47;P Cr&#41; y el D&#47;P P&#44; as&#237; como sus respectivos aclaramientos&#44; concluyendo que el aclaramiento de ambos solutos est&#225; &#237;ntimamente ligado&#44; por lo que el principal determinante para el aclaramiento semanal de creatinina &#40;AclCr&#41; y el AclP es el D&#47;P Cr<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En un estudio en pacientes pedi&#225;tricos en di&#225;lisis peritoneal automatizada encontraron una buena correlaci&#243;n entre ambos D&#47;P&#44; pero el AclP se relacion&#243; mejor con el D&#47;P P que con el D&#47;P Cr&#44; concluyendo que el primero es mejor predictor<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Bernardo et al&#46; clasificaron el transporte de f&#243;sforo mediante su D&#47;P con base en la clasificaci&#243;n para el transporte de creatinina de Twardowski<span class="elsevierStyleSup">13</span> y observaron que la distribuci&#243;n de los pacientes basada en el D&#47;P P en las diferentes categor&#237;as era diferente a la presentada para el D&#47;P Cr&#44; sugiriendo que&#44; a pesar de existir correlaci&#243;n entre el D&#47;P P y el D&#47;P Cr&#44; esta &#250;ltima no es una medida suficientemente adecuada para clasificar a los pacientes de acuerdo con el transporte de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El presente estudio eval&#250;a la concordancia mediante el m&#233;todo de Bland y Altman<span class="elsevierStyleSup">15</span> entre el D&#47;P Cr y el D&#47;P P&#44; as&#237; como entre el AclCr y el AclP&#44; con el objetivo de conocer cu&#225;nto puede diferir una prueba respecto a otra y as&#237; determinar si el D&#47;P Cr y el AclCr pueden seguir siendo subrogados confiables del transporte peritoneal de f&#243;sforo&#46; Adem&#225;s&#44; se eval&#250;a el transporte peritoneal de f&#243;sforo en una poblaci&#243;n en di&#225;lisis con el fin de destacar el papel que tiene en el control de la fosfatemia m&#225;s all&#225; de la restricci&#243;n diet&#233;tica y el uso de quelantes de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIALES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio transversal&#44; observacional y comparativo&#44; en el cual se incluyeron 60 pacientes de la consulta externa de di&#225;lisis peritoneal&#46; Criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes mayores de 16 a&#241;os de edad que se encontraran en terapia sustitutiva de la funci&#243;n renal por al menos un mes mediante di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria o di&#225;lisis peritoneal nocturna automatizada &#40;DPNA&#41;&#46; Criterios de exclusi&#243;n&#58; haber cursado con peritonitis al momento del estudio&#44; consider&#225;ndose como la presencia de 100 o m&#225;s leucocitos por campo en el estudio citol&#243;gico del l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; que hayan concluido tratamiento antibi&#243;tico dentro de los dos meses previos o que cursen o hayan cursado en el mes previo con alg&#250;n evento m&#233;dico incapacitante&#46; Para la prueba de equilibrio peritoneal &#40;PEP&#41; fueron criterios de eliminaci&#243;n falla en el ultrafiltrado definida como menor de 400&#160;ml tras la aplicaci&#243;n de una bolsa de 2000&#160;ml al 4&#44;25&#160;&#37; tras 4 horas de estancia en la cavidad peritoneal&#44; problemas mec&#225;nicos del cat&#233;ter definidos como un tiempo de entrada del l&#237;quido mayor de 10 minutos y de salida mayor de 30 minutos o presentar un D&#47;P P mayor a la unidad&#46; Para la medici&#243;n de aclaramiento de solutos fueron criterios de eliminaci&#243;n&#58; modalidad DPNA &#40;motivos ajenos a los intereses de este estudio&#41;&#44; peritonitis&#44; que el volumen de efluente del l&#237;quido de di&#225;lisis de 24 horas fuera menor al infundido y falta de apego a la prescripci&#243;n de di&#225;lisis&#44; lo cual fue confirmado de manera subjetiva a decir del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realiz&#243; PEP con una soluci&#243;n al 4&#44;25&#160;&#37; para determinar el D&#47;P P y el D&#47;P Cr&#46; Se realiz&#243; citolog&#237;a del l&#237;quido de di&#225;lisis para descartar proceso infeccioso activo&#46; Se calcul&#243; el Kt&#47;V de urea semanal&#44; el AclP y el AclCr semanal expresado en litros por semana ajustado a superficie corporal &#40;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC&#41;&#44; todos ellos en sus formas renal&#44; peritoneal y total mediante los m&#233;todos est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; adem&#225;s del equivalente proteico de aparici&#243;n del nitr&#243;geno ajustado mediante la f&#243;rmula de Randerson<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las muestras de orina se recolectaron solo para aquellos con una diuresis igual o mayor de 200&#160;ml&#47;d&#237;a&#59; de no ser as&#237;&#44; se consideraron an&#250;ricos&#46; El Departamento de Nutrici&#243;n mediante el cuestionario nutricional de frecuencias del Sistema de Evaluaci&#243;n de H&#225;bitos Nutricionales y Consumo de Nutrimentos<span class="elsevierStyleSup">18</span> determin&#243; la ingesta promedio diaria de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS ESTAD&#205;STICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como promedios y desviaciones est&#225;ndar para el caso de variables num&#233;ricas o como proporciones para variables categ&#243;ricas&#46; La comparaci&#243;n de medias entre dos grupos se llev&#243; a cabo con la prueba t de Student para grupos independientes o bien con su alternativa no param&#233;trica &#40;U-Mann-Whitney&#41;&#44; de acuerdo con la distribuci&#243;n de cada variable&#46; La comparaci&#243;n de proporciones se efectu&#243; con la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La b&#250;squeda de asociaci&#243;n entre dos variables se realiz&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; un an&#225;lisis de concordancia entre dos pruebas &#40;D&#47;P Cr y D&#47;P P&#59; AclCr y AclP&#41; con el m&#233;todo de Bland y Altman&#46; Se construy&#243; una gr&#225;fica que muestra la diferencia entre ambos m&#233;todos contra su promedio&#46; El 95&#160;&#37; de las diferencias se ubican en dicha gr&#225;fica entre dos l&#237;mites que definen el intervalo de confianza &#40;IC&#41;&#46; Se muestran los l&#237;mites de concordancia con su respectivo IC al 95&#160;&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el caso de comparaci&#243;n de m&#225;s de dos medias se efectu&#243; la prueba de ANOVA de un factor con test de Bonferroni&#46; Con el fin de segmentar la base de datos de la mejor manera posible en lo que a la variable D&#47;P P se refiere&#44; se emple&#243; un &#225;rbol de clasificaci&#243;n tomando el m&#233;todo CHAID &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Chi Squared Automatic Interaction Detector</span>&#41; como forma de crecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; un valor estad&#237;sticamente significativo una <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#46; Se emple&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 60 pacientes&#44; de los cuales fueron eliminados 4 PEP por presentar un D&#47;P P mayor a la unidad y se eliminaron 10 mediciones de aclaramiento de solutos por los siguientes motivos&#58; uno por inadecuada colecci&#243;n de muestras&#44; uno por no requerir di&#225;lisis tras recuperaci&#243;n de da&#241;o renal agudo&#44; cuatro por volumen de ultrafiltrado de 24 horas menor a la infundida&#44; dos por estar en modalidad de DPNA y dos por no tener una dosis de di&#225;lisis estable por mal apego a su prescripci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&#44; y los par&#225;metros bioqu&#237;micos y de tratamiento pueden observarse en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">F&#243;sforo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El promedio de f&#243;sforo s&#233;rico en nuestra poblaci&#243;n fue de 5&#44;3&#160;&#177;&#160;1&#44;7&#160;mg&#47;dl &#40;2&#44;6-9&#44;7&#160;mg&#47;dl&#41;&#44; con 21 &#40;31&#44;3&#160;&#37;&#41; casos de hiperfosfatemia&#44; encontr&#225;ndose una baja correlaci&#243;n inversa entre los niveles de f&#243;sforo y el D&#47;P P&#44; r&#160;&#61;&#160;&#8722;0&#44;273&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;04&#44; y una diferencia estad&#237;sticamente significativa en el D&#47;P P en aquellos con normofosfatemia al compararse con los pacientes hiperfosfat&#233;micos&#44; 0&#44;61&#160;&#177;&#160;0&#44;13&#160;mg&#47;dl frente a 0&#44;54&#160;&#177;&#160;0&#44;10&#160;mg&#47;dl &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;035&#41;&#46; La ingesta de f&#243;sforo diaria promedio estimada fue de 1290&#160;&#177;&#160;472&#160;mg&#47;d&#237;a &#40;522-2794&#160;mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Se encontr&#243; que quienes consumieron una cantidad menor o igual a 1000&#160;mg&#47;d&#237;a &#40;n&#160;&#61;&#160;18&#44; 32&#160;&#37;&#41; tuvieron un f&#243;sforo s&#233;rico menor de manera significativa cuando se compararon con quienes consum&#237;an m&#225;s de 1000&#160;mg&#47;d&#237;a &#40;4&#44;8&#160;&#177;&#160;1&#44;6&#160;mg&#47;dl frente a 5&#44;6&#160;&#177;&#160;1&#44;7&#160;mg&#47;dl&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;039&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndice dializante&#47;plasma de f&#243;sforo y de creatinina</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El promedio del D&#47;P Cr para nuestra poblaci&#243;n fue de 0&#44;70&#160;&#177;&#160;0&#44;10 &#40;0&#44;51-0&#44;92&#41; y del D&#47;P P de 0&#44;58&#160;&#177;&#160;0&#44;12 &#40;0&#44;28-0&#44;85&#41;&#44; observ&#225;ndose una adecuada correlaci&#243;n entre ambas&#44; con una r&#160;&#61;&#160;0&#44;90&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05 &#40;figura 1&#41;&#46; Sin embargo&#44; se observ&#243; una pobre concordancia entre ambos m&#233;todos con unos l&#237;mites inferior y superior del D&#47;P Cr respecto al D&#47;P P de &#8722;0&#44;17 &#40;&#8722;0&#44;21 a &#8722;0&#44;13 IC 95&#160;&#37;&#41; y 0&#44;47 &#40;0&#44;35-0&#44;59 IC 95&#160;&#37;&#41;&#44; respectivamente &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aclaramiento de f&#243;sforo&#44; aclaramiento de creatinina y Kt&#47;V de urea</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se observ&#243; una correlaci&#243;n baja entre el AclP y el D&#47;P P &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;33&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;02&#41;&#44; as&#237; como entre el AclP y el D&#47;P Cr &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;30&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;03&#41;&#46; Sin embargo&#44; al realizarse un suban&#225;lisis que incluy&#243; solo aquellos con Kt&#47;V de urea &#8805;&#160;1&#44;7&#44; se encontr&#243; correlaci&#243;n entre el AclP y el D&#47;P P &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;384&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;04&#41;&#44; no as&#237; entre el AclP y el D&#47;P Cr &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;348&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;06&#41;&#46; Se explor&#243; tambi&#233;n dicha asociaci&#243;n en pacientes an&#250;ricos&#44; donde de igual manera se observ&#243; que el AclP se relacion&#243; de manera significativa con el D&#47;P P &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;392&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;04&#41;&#44; no as&#237; con el D&#47;P Cr &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;358&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;52&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se busc&#243; asociaci&#243;n entre el Kt&#47;V de urea&#44; el AclCr y el AclP en sus mediciones total&#44; peritoneal y renal&#44; encontr&#225;ndose lo siguiente&#58; el Kt&#47;V de urea tuvo correlaciones significativas con el AclCr en sus mediciones total&#44; peritoneal y renal &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;68&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#59; r&#160;&#61;&#160;0&#44;78&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#59; r&#160;&#61;&#160;0&#44;47&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;03&#44; respectivamente&#41;&#59; el AclP mostr&#243; correlaciones significativas con el AclCr en sus mediciones total&#44; peritoneal y renal &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;45&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#44; r&#160;&#61;&#160;0&#44;59&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05 y r&#160;&#61;&#160;0&#44;67&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#44; respectivamente&#41;&#46; No obstante&#44; el an&#225;lisis de concordancia mostr&#243; que esta es pobre&#44; con unos l&#237;mites de concordancia inferior y superior de &#8722;13&#44;54&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC &#40;IC 95&#160;&#37; &#8722;21&#44;68 a &#8722;5&#44;4&#41; y de 58&#44;98&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC &#40;IC 95&#160;&#37; 50&#44;84-67&#44;12&#41;&#44; respectivamente&#44; del AclCr total respecto al AclP total &#40;figura 3&#41;&#46; Por otro lado&#44; el AclP renal mostr&#243; una asociaci&#243;n casi significativa con el Kt&#47;V de urea renal &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;43&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;05&#41;&#44; mientras que los AclP total y peritoneal no mostraron asociaci&#243;n significativa con el Kt&#47;V de urea total y peritoneal &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;18&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;31 para ambos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aclaramiento de f&#243;sforo&#44; niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo y funci&#243;n renal residual</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al dividir los pacientes seg&#250;n la diuresis y subdividir cada grupo en normofosfatemia e hiperfosfatemia &#40;tabla 2&#41;&#44; se puede observar que el promedio de f&#243;sforo s&#233;rico para pacientes an&#250;ricos con hiperfosfatemia fue significativamente superior a aquellos con hiperfosfatemia que conservaban diuresis &#40;7&#44;4&#160;&#177;&#160;1&#44;4&#160;mg&#47;dl frente a 6&#44;3&#160;&#177;&#160;0&#44;8&#160;mg&#47;dl&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;03&#41;&#46; El D&#47;P P fue significativamente menor en los pacientes an&#250;ricos con hiperfosfatemia&#44; comparados con quienes ten&#237;an niveles de f&#243;sforo s&#233;ricos normales &#40;0&#44;51&#160;&#177;&#160;0&#44;8 frente a 0&#44;62&#160;&#177;&#160;0&#44;14&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;006&#41;&#46; Aunque el AclP total fue mayor en los pacientes con diuresis&#44; comparados con el subgrupo de pacientes an&#250;ricos &#40;40&#44;2&#160;&#177;&#160;10&#44;4&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC frente a 35&#44;6&#160;&#177;&#160;9&#44;6&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;12&#41;&#44; esta no alcanz&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; Sin embargo&#44; el AclP peritoneal en an&#250;ricos fue significativamente mayor al compararlo con aquellos casos que conservaban diuresis &#40;35&#44;5&#160;&#177;&#160;9&#44;8&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC frente a 28&#44;3&#160;&#177;&#160;10&#44;25&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;01&#41;&#46; La funci&#243;n renal residual fue significativamente menor en quienes ten&#237;an hiperfosfatemia&#44; comparados con los normofosfat&#233;micos &#40;3&#44;2&#160;&#177;&#160;1&#44;2&#160;ml&#47;min frente a 4&#44;8&#160;&#177;&#160;2&#44;0&#160;ml&#47;min&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;048&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Excreci&#243;n de f&#243;sforo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se evalu&#243; tambi&#233;n la posible asociaci&#243;n entre la excreci&#243;n total y peritoneal de f&#243;sforo con los AclCr y AclP total y peritoneal&#44; encontr&#225;ndose lo siguiente&#58; la excreci&#243;n de f&#243;sforo total mostr&#243; mejor correlaci&#243;n con el AclP total &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;62&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41; que con el AclCr total &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;360&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41;&#46; La excreci&#243;n de f&#243;sforo peritoneal tuvo tambi&#233;n una mejor correlaci&#243;n con el AclP peritoneal &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;687&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41; en comparaci&#243;n con el AclCr peritoneal &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;466&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41;&#46; Finalmente&#44; en pacientes con un Kt&#47;V de urea &#8805;&#160;1&#44;7 la correlaci&#243;n entre el AclP total y la excreci&#243;n de f&#243;sforo total fue significativa &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;643&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41;&#44; no as&#237; entre el AclCr total y la excreci&#243;n de f&#243;sforo total &#40;r&#160;&#61;&#160;0&#44;222&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Categorizaci&#243;n del transporte de f&#243;sforo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con base en la distribuci&#243;n del D&#47;P P mediante el m&#233;todo CHAID&#44; se realiz&#243; un &#225;rbol de clasificaci&#243;n&#44; obteni&#233;ndose los siguientes nodos con sus respectivos rangos&#58; nodo 1&#58; &#8804;&#160;0&#44;5&#44; nodo 2&#58; 0&#44;51-0&#44;55&#44; nodo 3&#58; 0&#44;56-0&#44;66&#44; nodo 4&#58; 0&#44;67-0&#44;76&#44; nodo 5&#58; &#62;&#160;0&#44;76&#44; encontr&#225;ndose diferencias estad&#237;sticamente significativas entre nodos en cuanto a niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo&#44; AclP total y peritoneal&#44; as&#237; como Kt&#47;V de urea &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D</span><span class="elsevierStyleBold">ISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La remoci&#243;n de f&#243;sforo es resultado de la compleja interacci&#243;n entre difusi&#243;n&#44; convecci&#243;n&#44; factores osm&#243;ticos y qu&#237;micos&#44; gradientes el&#233;ctricos&#44; as&#237; como por transportadores activos de f&#243;sforo transmemabrana<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Se ha demostrado que la absorci&#243;n por convecci&#243;n linf&#225;tica no tiene impacto y que las soluciones con mayor concentraci&#243;n remueven mayor cantidad de f&#243;sforo&#44; atribuy&#233;ndose al factor convecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no se ha podido establecer de manera cierta si el ultrafiltrado influye en la remoci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Messa et al&#46; demostraron en 35 pacientes que la concentraci&#243;n de glucosa era uno de los predictores para remoci&#243;n de f&#243;sforo y este era independiente del volumen de ultrafiltrado<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; mientras que Granja et al&#46; calcularon que el 11&#160;&#37; del f&#243;sforo removido era debido al ultrafiltrado<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra poblaci&#243;n encontramos que la frecuencia de hiperfosfatemia es del 31&#44;3&#160;&#37;&#44; lo cual es similar a lo comunicado en la literatura<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En estudios previos se encontr&#243; adecuada correlaci&#243;n entre D&#47;P Cr y D&#47;P P&#44; as&#237; como entre AclCr y AclP&#44; sugiriendo equivalencia entre ellos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; En este estudio demostramos que&#44; aunque el D&#47;P Cr y el D&#47;P P muestran adecuada correlaci&#243;n&#44; la concordancia es pobre&#44; puesto que los l&#237;mites de concordancia son muy amplios&#44; por lo que&#44; al tener una variabilidad tan grande del D&#47;P Cr o el AclCr respecto a los par&#225;metros de f&#243;sforo&#44; se tendr&#237;a un impacto muy importante en el aclaramiento&#44; la excreci&#243;n y por ende los niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo&#44; por lo cual dichas mediciones no pueden considerarse como equivalentes&#46; Por ejemplo&#44; un paciente con un D&#47;P P de 0&#44;4 podr&#237;a tener un D&#47;P Cr desde 0&#44;16 y hasta 0&#44;94&#44; valores que difieren por mucho del valor del D&#47;P P&#46; Asimismo&#44; un paciente con un AclP de 35&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC podr&#237;a tener un AclCr desde 13&#44;32&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC y hasta 102&#44;12&#160;l&#47;sem&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC&#46; Dada la pobre concordancia que existe entre los valores estudiados y que no pueden tomarse como subrogados&#44; proponemos un &#225;rbol de clasificaci&#243;n del transporte de f&#243;sforo de cinco nodos con base en su D&#47;P P&#44; entre los que se identificaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre grupos para el AclP total y peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros resultados se confirma el papel de la diuresis para mantener los niveles de f&#243;sforo en valores menores comparados con los an&#250;ricos&#46; Es en los an&#250;ricos&#44; en quienes el peritoneo tiene el papel exclusivo en la remoci&#243;n del f&#243;sforo&#44; en quienes es especialmente importante la determinaci&#243;n de los indicadores del transporte de f&#243;sforo por dos factores&#58; 1&#41; el D&#47;P P es significativamente menor en los pacientes hiperfosfat&#233;micos&#59; 2&#41; el AclP peritoneal es significativamente mayor comparado con los que conservan diuresis &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones actuales para la prescripci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal de acuerdo con las gu&#237;as cl&#237;nicas K&#47;DOQI 2006<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; basadas en los resultados de tres grandes estudios<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#44; fijan una meta de Kt&#47;V de urea &#8805;&#160;1&#44;7&#44; que no ha logrado reducir la mortalidad en esta poblaci&#243;n&#46; Por ello&#44; la b&#250;squeda de nuevos marcadores o metas es de suma importancia&#46; Las recomendaciones actuales son mantener el nivel de f&#243;sforo en los l&#237;mites normales<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; aunque esto resulta un reto arduo para el paciente y el m&#233;dico&#44; pues&#44; m&#225;s all&#225; de la restricci&#243;n diet&#233;tica y el uso de quelantes de manera adecuada&#44; el cl&#237;nico debe conocer el papel que la di&#225;lisis ejerce sobre el AclP&#46; Este estudio demuestra la independencia que tiene el transporte de f&#243;sforo del mostrado por urea y creatinina y abre una serie de interrogantes como la dosis de AclP necesaria para acercar a los pacientes a las metas de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; si difiere este valor en pacientes con diuresis y an&#250;ricos&#44; si el ajuste de la di&#225;lisis para lograr una meta establecida de AclP mejora la mortalidad comparado con las metas de Kt&#47;V de urea actuales&#44; o si un D&#47;P P bajo est&#225; asociado a mayor mortalidad&#44; entre otras&#46; Por ello deben realizarse estudios para determinar los beneficios de la adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis peritoneal basados en el D&#47;P P con diferentes dosis de AclP&#44; establecer la morbimortalidad a mediano y largo plazo&#44; y as&#237; compararlos con las actuales recomendaciones de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio demuestra que las mediciones de D&#47;P P y AclP no concuerdan con las de D&#47;P Cr y AclCr&#44; respectivamente&#44; a pesar de tener una adecuada correlaci&#243;n&#46; Por ello&#44; ante el actual desconocimiento del transporte de f&#243;sforo en di&#225;lisis peritoneal en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; en un grupo de pacientes en el que el control de la fosfatemia es imperativo&#44; es necesario dar continuidad a la investigaci&#243;n de estos indicadores&#44; puesto que son herramientas &#250;tiles para el cl&#237;nico y pueden guiar la prescripci&#243;n de di&#225;lisis en la b&#250;squeda de un mejor control del f&#243;sforo s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12281&#95;19904&#95;50802&#95;en&#95;12281&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12281_19904_50802_en_12281_t1_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&#58; manejo m&#233;dico y dial&#237;tico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&#58; manejo m&#233;dico y dial&#237;tico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12281&#95;19904&#95;50803&#95;es&#95;12281&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12281_19904_50803_es_12281_t2.jpg" alt="Transporte de solutos&#44; dosis de di&#225;lisis y fosfatemia seg&#250;n uresis residual"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Transporte de solutos&#44; dosis de di&#225;lisis y fosfatemia seg&#250;n uresis residual</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12281&#95;19904&#95;50804&#95;es&#95;12281&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12281_19904_50804_es_12281_t3.jpg" alt="F&#243;sforo y caracter&#237;sticas de aclaramiento entre nodos de transporte"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; F&#243;sforo y caracter&#237;sticas de aclaramiento entre nodos de transporte</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12281&#95;19904&#95;50805&#95;es&#95;12281&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12281_19904_50805_es_12281_f1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre el &#237;ndice dializante&#47;plasma de creatinina y el &#237;ndice dializante&#47;plasma de f&#243;sforo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Correlaci&#243;n entre el &#237;ndice dializante&#47;plasma de creatinina y el &#237;ndice dializante&#47;plasma de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12281&#95;19904&#95;50807&#95;es&#95;12281&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12281_19904_50807_es_12281_f3.jpg" alt="Concordancia entre el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento de f&#243;sforo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Concordancia entre el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12281&#95;19904&#95;50808&#95;es&#95;12281&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12281_19904_50808_es_12281_f2_copy1.jpg" alt="Concordancia entre el &#237;ndice dializante&#47;plasma de creatinina y el &#237;ndice dializante&#47;plasma de f&#243;sforo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Concordancia entre el &#237;ndice dializante&#47;plasma de creatinina y el &#237;ndice dializante&#47;plasma de f&#243;sforo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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