Trombocitopenia inducida por heparina en hemodiálisis tratada con argatroban
Heparin-induced thrombocytopenia in haemodialysis treated with argatroban
Leído
21197
Vecesse ha leído el artículo
3136
Total PDF
18061
Total HTML
Compartir estadísticas
array:21 [ "pii" => "X0211699514054522" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.May.12317" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-09-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2014;34:670-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 11750 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 323 "HTML" => 10591 "PDF" => 836 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:17 [ "pii" => "X201325141405452X" "issn" => "20132514" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.May.12317" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-09-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia (English Version). 2014;34:670-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 7897 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 322 "HTML" => 6759 "PDF" => 816 ] ] "en" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Heparin-induced thrombocytopenia in haemodialysis treated with argatroban" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "670" "paginaFinal" => "674" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Trombocitopenia inducida por heparina en hemodiálisis tratada con argatroban" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12317_16025_59923_en_t1.12317_3.jpg" "Alto" => 461 "Ancho" => 2161 "Tamanyo" => 215957 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "4T scoring systems for suspected heparin-induced thrombocytopenia" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Luis Quiñones-Ortiz, Ana Suárez-Laurés, Montserrat Pablos-de Pablo, Verónica Robles, Cristina Calzón-Blanco, Sara Quiñones-Pérez, Aitor Ayausty-Ruiz" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Quiñones-Ortiz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Suárez-Laurés" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Montserrat" "apellidos" => "Pablos-de Pablo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Verónica" "apellidos" => "Robles" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Calzón-Blanco" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Sara" "apellidos" => "Quiñones-Pérez" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Aitor" "apellidos" => "Ayausty-Ruiz" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "X0211699514054522" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.May.12317" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514054522?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X201325141405452X?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20132514/0000003400000005/v0_201502091605/X201325141405452X/v0_201502091606/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:17 [ "pii" => "X0211699514054514" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.May.12496" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-09-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2014;34:675-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5088 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 302 "HTML" => 4178 "PDF" => 608 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Comentario a «El síndrome metabólico se asocia con eventos cardiovasculares en hemodiálisis»" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "675" "paginaFinal" => "676" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Comment on ¿Metabolic syndrome is associated with cardiovascular events in haemodialysis¿" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Vicent Esteve-Simo, Mònica Pou-Potau, Miquel Fulquet-Nicolas, Manel Ramírez-de Arellano" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Vicent" "apellidos" => "Esteve-Simo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Mònica" "apellidos" => "Pou-Potau" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Miquel" "apellidos" => "Fulquet-Nicolas" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Manel" "apellidos" => "Ramírez-de Arellano" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "X2013251414054511" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.May.12496" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251414054511?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514054514?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000003400000005/v0_201502091337/X0211699514054514/v0_201502091338/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:17 [ "pii" => "X0211699514054530" "issn" => "02116995" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.Jun.12379" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-09-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2014;34:658-69" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 10079 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 361 "HTML" => 8642 "PDF" => 1076 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Calcio sérico y huesos: efectos de la hormona paratiroidea, del fosfato, de la vitamina D y de la uremia" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => 0 "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "658" "paginaFinal" => "669" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Serum calcium and bone: effect of PTH, phosphate, vitamin D and uremia" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Barton S. Levine, Mariano Rodríguez, Arnold J. Felsenfeld" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Barton S." "apellidos" => "Levine" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Mariano" "apellidos" => "Rodríguez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Arnold J." "apellidos" => "Felsenfeld" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "X2013251414054538" "doi" => "10.3265/Nefrologia.pre2014.Jun.12379" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251414054538?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514054530?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000003400000005/v0_201502091337/X0211699514054530/v0_201502091338/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Trombocitopenia inducida por heparina en hemodiálisis tratada con argatroban" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "670" "paginaFinal" => "674" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Luis Quiñones-Ortiz, Ana Suárez-Laurés, Montserrat Pablos-de Pablo, Verónica Robles, Cristina Calzón-Blanco, Sara Quiñones-Pérez, Aitor Ayausty-Ruiz" "autores" => array:7 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Quiñones-Ortiz" "email" => array:1 [ 0 => "luysquio@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Suárez-Laurés" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Montserrat" "apellidos" => "Pablos-de Pablo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Verónica" "apellidos" => "Robles" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Calzón-Blanco" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Sara" "apellidos" => "Quiñones-Pérez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "Aitor" "apellidos" => "Ayausty-Ruiz" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => " Servicio de Nefrología, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Hematología, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Heparin-induced thrombocytopenia in haemodialysis treated with argatroban" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12317_19904_51939_es_12317_t1.jpg" "Alto" => 152 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 117966 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sistema de puntuación de las 4 T en sospecha de trombocitopenia por heparina" ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">INTRODUCCIÓN</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) en hemodiálisis puede ser de dos tipos: la tipo I (TIH I), de carácter leve, autolimitada, aparece tras 1-4 días de su administración, con una incidencia del 10-20 %; el segundo tipo (TIH II), de carácter grave, aparece entre 5-15 días tras la primera exposición a heparina y se manifiesta por un descenso de la cifra de plaquetas mayor de un 30-50 % sobre el valor basal, con un recuento plaquetario generalmente menor de 100 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Es de naturaleza inmune y puede ser mortal, por acompañarse con frecuencia de fenómenos tromboembólicos, como infarto de miocardio, necrosis cutánea, embolismo pulmonar o gangrena. Su incidencia es de alrededor del 1-2 %.</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia consiste en la formación de anticuerpos, generalmente de clase Ig G, contra el complejo antigénico formado por el complejo heparina-factor plaquetario 4 con activación plaquetaria y de forma incontrolada de trombina. Su diagnóstico de certeza exige la realización de test funcionales de detección de anticuerpos contra dicho antígeno<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El tratamiento debe ser inmediato, ya que se describe una mortalidad de hasta un 30 %<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Asistimos a un caso con características propias del proceso según se recoge en la escala de probabilidad del suceso (4T)<span class="elsevierStyleSup">4</span> (tabla 1), decidiendo ya tratamiento empírico antes de recibir los resultados del test de ELISA (<span class="elsevierStyleItalic">enzyme-linked immunosorbent assay</span>), al no disponer de test funcionales. En este momento se revisaron todas las formas de heparinización y esterilización del circuito, sin advertir que en el informe de fábrica del catéter constaba la utilización de óxido de etileno para su esterilización, además de su impregnación con heparina. La elección de argatroban se basó en su conveniente perfil farmacocinético en la insuficiencia renal y en hemodiálisis<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLÍNICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 71 años diagnosticado de insuficiencia renal crónica avanzada secundaria a nefroangioesclerosis, siendo aconsejable inicio de hemodiálisis por astenia progresiva y una tasa de filtrado glomerular inferior a 10 ml/min. Recibe tratamiento con acenocumarol, por antecedentes de fibrilación auricular y accidente cerebrovascular isquémico. No fue posible realizar fístula arteriovenosa por escaso desarrollo arterial y venoso en los miembros superiores.</p><p class="elsevierStylePara">Tres días antes de la primera sesión de diálisis se inicia la administración de heparina de bajo peso molecular en sustitución de su anticoagulante habitual. Se inserta catéter tunelizado yugular izquierdo, recibiendo dosis habituales de heparina para prevenir la coagulación del circuito y de heparina no fraccionada para sellado del catéter. El recuento plaquetario es de 210 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l. Las primeras sesiones son poco satisfactorias por bajos rendimientos del catéter. Nueve días tras la primera administración de heparina, en su cuarta sesión de diálisis, asistimos a un primer evento agudo: disnea súbita y dolor precordial al inicio de la sesión sin hipotensión, hemoptisis ni fiebre. Tensión arterial: 180/100 mmHg, taquipnea, sin fiebre, ingurgitación yugular ni cianosis, y con frecuencia cardíaca de 90 por minutos, con soplo sistólico eyectivo II/VI, sin extratonos ni roce pericárdico, broncoespasmo sin crepitantes, no edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con coloración y temperatura pedia normales. No <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cutáneo. Hemoglobina: 9,6 g/dl, leucocitos: 7200. Plaquetas: 44 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l (figura 1), láctico deshidrogenasa (LDH): 510 U/l, troponina 1 cardíaca (cTnI): 2,6 ng/ml. Sin signos de isquemia o lesión en el electrocardiograma. El paciente permanece en observación 24 horas con normalización clínica (ya durante el transcurso de la sesión) y con descenso significativo de la cifra de cTnI a 1,2 ng/ml. La radiología no aportó datos de interés.</p><p class="elsevierStylePara">El filtro utilizado fue de polisulfona esterilizado con vapor. La hemodiálisis fue convencional con control volumétrico. No recibió terapia con bloqueadores del sistema renina-<br></br> angiotensina, sino betabloqueantes y calcioantagonistas. En este momento no se percibió que en la información de fábrica sobre el catéter constaba la esterilización con óxido de etileno y la impregnación de este con heparina.</p><p class="elsevierStylePara">Se decide suspender la heparina ante la sospecha de TIH II, transcurriendo las sesiones sucesivas con múltiples problemas de flujos y resistencias del catéter, aparte de coagulaciones repetidas del circuito. A la espera de tratamiento con argatroban, se recambia el catéter yugular tunelizado por otro de similares características, sin mejorar el rendimiento, por lo que se realiza tomografía axial computarizada cervical, informando como trombosis parcial de la vena yugular izquierda (figura 2 y figura 3). Dos días más tarde el paciente acude asintomático a la unidad, pero a los 10 minutos de su conexión experimenta un nuevo episodio de disnea súbita con p0<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 78 %, de la que se recupera con medidas de soporte habituales en el transcurso de 1 hora, no precisando ingreso hospitalario. El recuento de plaquetas es de 101 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, inferior al de los días previos. Cuarenta y ocho horas más tarde las plaquetas son 162 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l. Finalmente se consigue disponer de argatroban, que se administra a la dosis descrita previamente de 2590 mic/kg en bolo al iniciar la sesión y en perfusión posterior de 2 mic/kg/min, finalizando 1 hora antes de la desconexión. Los controles de : tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) se mantuvieron en los márgenes recomendados de 1,5 a 2,5 sobre el basal. A partir de ahí desaparecieron las coagulaciones del circuito y el rendimiento del mismo catéter fue excelente. Durante la espera al inicio del tratamiento con el inhibidor de trombina, así como después hasta que el paciente finalmente inició diálisis peritoneal, se prescribió tratamiento antiagregante con clopidogrel. Se explica por la amenaza de nuevas punciones de vasos centrales y dos intervenciones quirúrgicas pendientes: catéter peritoneal y resección transuretral de pequeño tumor vesical, si bien esta última se realizó ya iniciada la diálisis peritoneal. En ningún momento antes de su transferencia al centro de referencia para el cambio de la terapia sustitutiva se administraron conjuntamente argatroban y dicumarínicos. Hay que señalar la ausencia de datos de trombosis venosa aguda y que la frecuencia cardíaca estaba controlada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos clínicos y de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">La TIH II se define como una caída del 50 % de la cifra de plaquetas con un recuento inferior a 100 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l que ocurre entre 5 y 15 días de la primera exposición. En nuestro ámbito esta entidad no ha pasado inadvertida<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>. El considerable riesgo trombótico obliga a actuar con rapidez. El diagnóstico se establece mediante pruebas funcionales y antigénicas. Las primeras, de mayor especificidad: STRA (14C <span class="elsevierStyleItalic">serotonin release assay</span>), HIPA (<span class="elsevierStyleItalic">heparin induced platelet activation assay</span>) y PAT (test de agregación plaquetaria)<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>, tienen el inconveniente de no estar disponibles en todos los centros, siendo SRA el principal por su gran especificidad (99 %). Las pruebas antigénicas por ELISA y el test PaGIA (<span class="elsevierStyleItalic">particle gel immuno assay</span>) no alcanzan ese porcentaje de especificidad<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">El proceso clínico admite otros supuestos: la reacción alérgica al óxido de etileno<span class="elsevierStyleSup">12</span> se suele manifestar con reacción cutánea y no explica la trombocitopenia ni la rápida recuperación sin antihistamínicos. No se realizó determinación de anticuerpos antióxido de etileno. Otra entidad de presentación clínica similar es la reacción anafilactoide al utilizarse filtros de carga negativa en pacientes tratados con bloqueantes del sistema renina-angiotensina por activación de la bradiquinina<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>, fármacos que el paciente no recibía. Otros contaminantes o esterilizantes en el circuito parecen muy improbables en la hemodiálisis con los sistemas de control actuales. La determinación programada de endotoxinas en el líquido dializante fue siempre normal.</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento extracorpóreo es obligado descartar embolismo aéreo, hemólisis y anemización aguda. La zona visible del catéter estaba intacta y no se detectaron fugas en el circuito. No hubo datos de hemólisis, con una determinación de LDH de 501 U/l.</p><p class="elsevierStylePara">Situaciones inherentes a la patología del paciente, como edema pulmonar, infarto agudo de miocardio, embolismo o taponamiento pericárdico, son descartables en el contexto clínico, biológico y radiológico. Sí es cierto que existió cierto sufrimiento miocárdico a la vista de la elevación de la cifra de cTnI, pero sin repercusión electrocardiográfica. En cuanto a la posibilidad de proceso séptico, parece improbable sin fiebre ni leucocitos, por lo que no se determinó la procalcitonina.</p><p class="elsevierStylePara">La trombocitopenia no se explica por la farmacología habitual del paciente, ni por secuestro pulmonar con filtros biocompatibles, sepsis, coagulación intravascular diseminada (CID), confirmándose por el servicio de Hematología que no se trataba de una forma espúrea.</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta la cronopatología del suceso y siguiendo los parámetros del test mencionado (tabla 1) con una puntuación subjetiva de 7, decidimos ajustarnos a un diagnóstico de presunción de TIH II, apoyado más tarde por un test de ELISA positivo (tabla 2), todo ello sopesando riesgos y beneficios.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">No debe esperarse confirmación diagnóstica por pruebas de laboratorio ante una sospecha clínica fuerte. El primer paso es retirar la heparina. Los fármacos indicados son los inhibidores de trombina: lepidurina, bivalirudina y argatroban. El primero tiene el inconveniente de producir anafilaxis y su eliminación es renal. Hoy en día no está disponible, aunque en nuestro entorno se ha utilizado ya con éxito<span class="elsevierStyleSup">6</span>. El uso de la bivalirudina está generalizado en las salas de hemodinámica por su corta vida media, no obstante también es de eliminación renal<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Argatroban no tiene eliminación renal y por tanto parece más adecuado en Nefrología; se adquiere como medicamento extranjero.</p><p class="elsevierStylePara">Argatroban<span class="elsevierStyleSup">16</span> es un inhibidor sintético de la trombina, a la que se une selectiva y reversiblemente. Posee una vida media corta, por lo que su efecto desaparece rápidamente tras su suspensión. No es inmunógeno y no precisa modificación de dosis en la insuficiencia renal. Es capaz de inhibir tanto la trombina libre como la unida a coágulos. Es de metabolización hepática y excreción biliar, y finalmente en heces. Se alcanzan concentraciones de equilibrio entre 1 y 3 horas y su efecto desaparece a las 1-2 horas del cese de su administración. Exige reducción de dosis en insuficiencia hepática y en fallo multiorgánico (0,5 mic/kg/min): una cuarta parte de la dosis habitual de 2 mic/kg/min. Dos estudios prospectivos probaron su eficacia y seguridad<span class="elsevierStyleSup">3,17</span> en cuanto poder antitrombótico sin aumento de hemorragias. Ensayos llevados a cabo en hemodiálisis<span class="elsevierStyleSup">18-20</span> y hemofiltración<span class="elsevierStyleSup">21</span> demostraron una eliminación de hasta un 20 %, dato a tener en cuenta al no existir antídoto al medicamento.</p><p class="elsevierStylePara">La transición a menudo necesaria de argatroban a dicumarínicos debe ser cuidadosa por el riesgo de necrosis, gangrena y amputación de los miembros inferiores propiciado por el efecto de los dicumarínicos de disminuir los niveles de proteínas S y C<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>. Los inhibidores de trombina alteran los valores de <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span> (INR) por su alta concentración osmolar. En la práctica se admite que, una vez normalizada la cifra de plaquetas, se administre conjuntamente argatroban y acenocumarol durante un mínimo de 4-5 días hasta alcanzar INR > 4. Se suspende entonces argatroban y se realiza nuevo control de INR a las 6 horas. Se ha comprobado que durante la administración conjunta de ambos fármacos con INR > 4 se altera la relación entre INR y riesgo de hemorragia, siendo mayor el riesgo trombótico. Incluso, si un paciente estaba tomando anticoagulante dicumarínico y se advierte TIH II, debería administrarse vitamina K para revertir el mayor riesgo trombótico en este contexto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Sirva este caso para advertir sobre la aparición de TIH II, detectable muchas veces solo por la trombopenia en el intervalo de tiempo citado tras la primera administración de heparina. En nuestro caso el cese de heparina y la administración de argatroban fueron seguros y efectivos, consiguiéndose diálisis adecuadas a la espera del traslado del paciente al centro de referencia para diálisis peritoneal, donde continúa este tratamiento sin incidencias. En el diagnóstico diferencial deben considerarse todos los detalles, que no fue nuestro caso, por olvidar comprobar la información de fábrica sobre los métodos de esterilización e impregnación del catéter con heparina.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12317_19904_51939_es_12317_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12317_19904_51939_es_12317_t1.jpg" alt="Sistema de puntuación de las 4 T en sospecha de trombocitopenia por heparina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Sistema de puntuación de las 4 T en sospecha de trombocitopenia por heparina</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12317_19904_51940_es_12317_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12317_19904_51940_es_12317_f2.jpg" alt="Trombosis de vena yugular (vista transversal)."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Trombosis de vena yugular (vista transversal).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12317_19904_51945_es_12317_f3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12317_19904_51945_es_12317_f3.jpg" alt="Trombosis de vena yugular (vista frontal)."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Trombosis de vena yugular (vista frontal).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12317_19904_51947_es_12317_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12317_19904_51947_es_12317_f1.jpg" alt="Recuento de cifra de plaquetas en relación con el tiempo y el tratamiento anticoagulante."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Recuento de cifra de plaquetas en relación con el tiempo y el tratamiento anticoagulante.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12317_19904_51951_es_12317_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12317_19904_51951_es_12317_t2.jpg" alt="Probabilidad diagnóstica en trombopenia inducida por heparina en hemodiálisis (tres factores clínicos y ELISA)7"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Probabilidad diagnóstica en trombopenia inducida por heparina en hemodiálisis (tres factores clínicos y ELISA)7</p>" "pdfFichero" => "P1-E574-S4697-A12317.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431743" "palabras" => array:1 [ 0 => "Trombopenia inducida por heparina" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431745" "palabras" => array:1 [ 0 => "Trombopenia inducida por heparina en hemodiálisis" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431747" "palabras" => array:1 [ 0 => "Factor plaquetario 4" ] ] ] "en" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431744" "palabras" => array:1 [ 0 => "Heparin-induced thrombocytopenia" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431746" "palabras" => array:1 [ 0 => "Heparin-induced thrombocytopenia in haemodialysis" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431748" "palabras" => array:1 [ 0 => "Platelet factor 4" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Se presenta el caso de un paciente con un diagnóstico de probabilidad de trombocitopenia inmune inducida por heparina (TIH II) con base en criterios clínicos y test de ELISA positivo, en que la urgencia terapéutica fue determinante ante la gravedad del proceso. La suspensión de heparina y la administración de argatroban solventaron la ineficacia de la diálisis debida a coagulación repetida del circuito y catéter, permitiendo el paso a diálisis peritoneal sin mayores contratiempos. Consideramos prioritaria la toma de decisiones antes de certificar la seguridad diagnóstica.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">We present the case of a patient diagnosed with likely immune heparin-induced thrombocytopenia (HIT II) based on clinical criteria and a positive ELISA test, in which emergency treatment was crucial, given the seriousness of the process. The discontinuation of heparin and administration of argatroban resolved inefficiency of dialysis resulting from repeated coagulation of the circuit and catheter, allowing peritoneal dialysis without further setbacks. We consider decision-making to be a priority before certifying diagnostic confidence.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12317_19904_51939_es_12317_t1.jpg" "Alto" => 152 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 117966 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sistema de puntuación de las 4 T en sospecha de trombocitopenia por heparina" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12317_19904_51940_es_12317_f2.jpg" "Alto" => 296 "Ancho" => 421 "Tamanyo" => 57701 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Trombosis de vena yugular (vista transversal)." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12317_19904_51945_es_12317_f3.jpg" "Alto" => 299 "Ancho" => 420 "Tamanyo" => 72921 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Trombosis de vena yugular (vista frontal)." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12317_19904_51947_es_12317_f1.jpg" "Alto" => 370 "Ancho" => 421 "Tamanyo" => 96311 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recuento de cifra de plaquetas en relación con el tiempo y el tratamiento anticoagulante." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "fig5" "etiqueta" => "Tab. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12317_19904_51951_es_12317_t2.jpg" "Alto" => 125 "Ancho" => 700 "Tamanyo" => 86183 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Probabilidad diagnóstica en trombopenia inducida por heparina en hemodiálisis (tres factores clínicos y ELISA)7" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP. Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):311S-337S." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Matsuo T, Wanaka K. Heparin-induced thrombocytopenia and hemodialysis. J Blood Disord Transfus 2011:S2:002." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lewis BE, Wallis DE, Berkowitz SD, Matthai WH, Fareed J, Walenga JM, et al. Argatroban anticoagulant therapy in patients with heparin-induced thrombocytopenia. Circulation 2001;103:1838-43. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11294800" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lo GK, Juhl D, Warkenin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T´s) for the diagnosis of heparin-induced thormbocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006;4:759-65. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16634744" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Murray P, Reddy B, Grossman E. A prospective comparison of three argatroban treatment regimens during hemodialysis in end-stage renal disease. Kidney Int 2004;66:2446-53. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15569338" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Benítez M, González Gómez I, González Carmelo I, Palma A, Cruz S, Rodríguez E, et al. Trombopenia inmune inducida por heparina en hemodiálisis. A propósito de un caso. Revisión de la literatura. Nefrologia 2007;27(6):756-60. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18336108" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "César JM, Candela A, Tenorio MT, Chinea A, Sáiz R, Liaño F. Manejo de trombopenia inducida por heparina en una paciente en hemodiálisis complicada con trombosis del circuito extracorpóreo. Nefrologia 2008;28(4):462-3. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18662159" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Henríquez F, Rodríguez A, Mora C. Trombopenia inducida por heparina en hemodiálisis. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Nefrologia 2006;26(6):734-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Reilly RF. The pathophysiology of immune-mediated heparin induced thrombocytopenia. Semin Dial 2003;16(1):54-60. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12535302" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Watson H, Davidson S, Keeling D. Guidelines on the diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia. Br J Haematol 2012;159:528-40. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23043677" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Warkentin TE, Sheppard JI, Moore JC, Sigouin CS, Kelton JG. Quantitative interpretation of optical density measurements using PF4-dependent enzyme immunoassays. J Thromb Haemost 2008;6:1304-12. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18489711" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Caruana RJ, Hamilton RW, Pearson FC. Dialyzer hypersensivity syndrome: possible role of allergy to ethylene oxide. Report of 4 cases and review of literature. Am J Nephrol 1985;5(4):271-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Verresen L, Fink E, Lenke H, Vanrenterghem Y. Bradykinin is a mediator of anaphylactoid reactions during hemodialysis with AN69 membranes. Kidney Int 1994;45(5):1497-503. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8072263" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Arenas MD, Gil MT, Carreton MA, Moledous A, Albiach B. Efectos adversos a polisulfona durante la sesión de hemodiálisis. Nefrologia 2007;27(5):638-42. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18045043" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cruz González I, Sánchez-Ledesma M, Sánchez PL, Jang I. Trombocitopenia inducida por heparina. Rev Esp Cardiol 2007;60:1071-82. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17953929" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Koster A, Fischer KG, Harder S, Mertzlufft. The direct thrombin inhibitor argatroban: a review of its use in patients with and without HIT. Biologics 2007;1(2):105-12. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19707320" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lewis BE, Wallis DE, Leya F, Hursting MJ, Kelton JG; Argatroban-915 Investigators. Argatroban anticoagulation therapy in patients with heparin-induced thrombocytopenia. Arch Intern Med 2003;163:1849-56. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12912723" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Vanholder R, Camez A, Veys N, Van Loo A, Dhondt AM, Ringoir S. Pharmacokinetics of recombinant hirudin in hemodialyzed end-stage renal failure patients. Thromb Haemost 1997;77:650-5. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9134637" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tang I, Cox D, Patel K, Reddy BV, Nahlik L, Trevino S, et al. Argartroban and renal replacement therapy in patients with heparin-induced thrombocytopenia. Ann Pharmacother 2005;39:231-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15632219" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Murray P, Husting M. Heparin-induced thrombocytopenia administered heparin solely form hemodialysis. Ren Fail 2006;28:537-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17050234" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Krieger D, Geisen U, Is A, et al. Hemodialysis membranes allow for removal of argatroban. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl1):P-S 669." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Jang IK, Husting MJ. When heparins promote thrombosis: review of heparin-induced thrombocytopenia. Circulation 2005;111:2671-83. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15911718" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bartholomew JR. Transition to an oral anticoagulant in patients with heparin-induced thrombocytopenia. Chest 2005;127(2 Suppl):27S-34S. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15706028" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000003400000005/v0_201502091337/X0211699514054522/v0_201502091338/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35352" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Casos Clínicos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003400000005/v0_201502091337/X0211699514054522/v0_201502091338/es/P1-E574-S4697-A12317.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699514054522?idApp=UINPBA000064" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Octubre | 163 | 42 | 205 |
| 2024 Septiembre | 139 | 25 | 164 |
| 2024 Agosto | 139 | 51 | 190 |
| 2024 Julio | 126 | 41 | 167 |
| 2024 Junio | 140 | 71 | 211 |
| 2024 Mayo | 172 | 45 | 217 |
| 2024 Abril | 159 | 35 | 194 |
| 2024 Marzo | 139 | 33 | 172 |
| 2024 Febrero | 161 | 25 | 186 |
| 2024 Enero | 128 | 38 | 166 |
| 2023 Diciembre | 162 | 38 | 200 |
| 2023 Noviembre | 162 | 31 | 193 |
| 2023 Octubre | 148 | 38 | 186 |
| 2023 Septiembre | 186 | 35 | 221 |
| 2023 Agosto | 158 | 31 | 189 |
| 2023 Julio | 244 | 33 | 277 |
| 2023 Junio | 190 | 33 | 223 |
| 2023 Mayo | 190 | 35 | 225 |
| 2023 Abril | 99 | 21 | 120 |
| 2023 Marzo | 153 | 33 | 186 |
| 2023 Febrero | 96 | 33 | 129 |
| 2023 Enero | 87 | 50 | 137 |
| 2022 Diciembre | 126 | 46 | 172 |
| 2022 Noviembre | 136 | 49 | 185 |
| 2022 Octubre | 110 | 50 | 160 |
| 2022 Septiembre | 87 | 49 | 136 |
| 2022 Agosto | 110 | 47 | 157 |
| 2022 Julio | 117 | 53 | 170 |
| 2022 Junio | 99 | 47 | 146 |
| 2022 Mayo | 93 | 44 | 137 |
| 2022 Abril | 87 | 53 | 140 |
| 2022 Marzo | 109 | 58 | 167 |
| 2022 Febrero | 132 | 45 | 177 |
| 2022 Enero | 99 | 44 | 143 |
| 2021 Diciembre | 105 | 61 | 166 |
| 2021 Noviembre | 116 | 42 | 158 |
| 2021 Octubre | 178 | 64 | 242 |
| 2021 Septiembre | 165 | 57 | 222 |
| 2021 Agosto | 156 | 58 | 214 |
| 2021 Julio | 133 | 47 | 180 |
| 2021 Junio | 128 | 38 | 166 |
| 2021 Mayo | 126 | 72 | 198 |
| 2021 Abril | 295 | 77 | 372 |
| 2021 Marzo | 121 | 47 | 168 |
| 2021 Febrero | 133 | 22 | 155 |
| 2021 Enero | 119 | 30 | 149 |
| 2020 Diciembre | 88 | 30 | 118 |
| 2020 Noviembre | 107 | 29 | 136 |
| 2020 Octubre | 105 | 28 | 133 |
| 2020 Septiembre | 103 | 23 | 126 |
| 2020 Agosto | 119 | 27 | 146 |
| 2020 Julio | 97 | 13 | 110 |
| 2020 Junio | 86 | 25 | 111 |
| 2020 Mayo | 116 | 35 | 151 |
| 2020 Abril | 86 | 24 | 110 |
| 2020 Marzo | 96 | 28 | 124 |
| 2020 Febrero | 111 | 39 | 150 |
| 2020 Enero | 111 | 30 | 141 |
| 2019 Diciembre | 100 | 33 | 133 |
| 2019 Noviembre | 108 | 33 | 141 |
| 2019 Octubre | 112 | 27 | 139 |
| 2019 Septiembre | 147 | 20 | 167 |
| 2019 Agosto | 125 | 21 | 146 |
| 2019 Julio | 141 | 27 | 168 |
| 2019 Junio | 116 | 27 | 143 |
| 2019 Mayo | 173 | 27 | 200 |
| 2019 Abril | 202 | 34 | 236 |
| 2019 Marzo | 128 | 38 | 166 |
| 2019 Febrero | 112 | 27 | 139 |
| 2019 Enero | 108 | 18 | 126 |
| 2018 Diciembre | 185 | 48 | 233 |
| 2018 Noviembre | 198 | 22 | 220 |
| 2018 Octubre | 253 | 30 | 283 |
| 2018 Septiembre | 255 | 13 | 268 |
| 2018 Agosto | 164 | 12 | 176 |
| 2018 Julio | 124 | 15 | 139 |
| 2018 Junio | 129 | 12 | 141 |
| 2018 Mayo | 126 | 10 | 136 |
| 2018 Abril | 107 | 18 | 125 |
| 2018 Marzo | 109 | 11 | 120 |
| 2018 Febrero | 80 | 9 | 89 |
| 2018 Enero | 102 | 4 | 106 |
| 2017 Diciembre | 84 | 12 | 96 |
| 2017 Noviembre | 137 | 15 | 152 |
| 2017 Octubre | 89 | 12 | 101 |
| 2017 Septiembre | 91 | 7 | 98 |
| 2017 Agosto | 125 | 21 | 146 |
| 2017 Julio | 128 | 18 | 146 |
| 2017 Junio | 146 | 14 | 160 |
| 2017 Mayo | 158 | 17 | 175 |
| 2017 Abril | 126 | 11 | 137 |
| 2017 Marzo | 98 | 18 | 116 |
| 2017 Febrero | 230 | 8 | 238 |
| 2017 Enero | 91 | 17 | 108 |
| 2016 Diciembre | 124 | 12 | 136 |
| 2016 Noviembre | 269 | 17 | 286 |
| 2016 Octubre | 223 | 21 | 244 |
| 2016 Septiembre | 296 | 8 | 304 |
| 2016 Agosto | 388 | 12 | 400 |
| 2016 Julio | 283 | 10 | 293 |
| 2016 Junio | 220 | 0 | 220 |
| 2016 Mayo | 181 | 0 | 181 |
| 2016 Abril | 198 | 0 | 198 |
| 2016 Marzo | 185 | 0 | 185 |
| 2016 Febrero | 207 | 0 | 207 |
| 2016 Enero | 214 | 0 | 214 |
| 2015 Diciembre | 207 | 0 | 207 |
| 2015 Noviembre | 208 | 0 | 208 |
| 2015 Octubre | 215 | 0 | 215 |
| 2015 Septiembre | 191 | 0 | 191 |
| 2015 Agosto | 207 | 0 | 207 |
| 2015 Julio | 197 | 0 | 197 |
| 2015 Junio | 143 | 0 | 143 |
| 2015 Mayo | 207 | 0 | 207 |
| 2015 Abril | 44 | 0 | 44 |
| 2015 Febrero | 1100 | 0 | 1100 |
Mostrar todo
